könyv

Országok listájaHungarySemmelweis EgyetemÁltalános Orvostudományi KarÁltalános orvosPszichológiakönyv

Orvosi pszichológia tankönyv
(Szerk. Kopp, M., Berghammer, R.)

Orvosi pszichológia tankönyv részletes tartalma

I. fejezet
Orvosi pszichológia
Kopp Mária
I. I.1. Az orvosi pszichológia helye az orvosképzésben
I.1.1. Az orvosi pszichológia meghatározása
I.1.2. Az orvosi pszichológia oktatásának célja
I.1.3. Melyek az alapvetQ orvosi készségek?
I.1.4. Az orvosi pszichológia magyar megalapozói

II. fejezet
Az orvoslás szemléleti modelljei - a biopszichoszociális modell
Túry Ferenc
II.1. Történet
II.2. A biomedicinális szemlélet
II.3. Az általános rendszerelmélet
II.4. A biopszichoszociális modell

III. fejezet
Az alapvetQ pszichés funkciók
Kopp Mária, Bódizs Róbert, Hajnal Ágnes, Bagdy György, Rigó Péter, Kovács Kristóf
III.1. Éberség, tudat, normál és megváltozott tudatállapotok
III.1.1. Éberség, tudat, tudatállapotok
Bódizs Róbert
III.1.1.1. Tudat, tudatállapotok, tudományos megközelítések
III.1.1.2. Alvásciklusok, alvásfázisok és alvásstádiumok
III.1.1.3. Az ébrenlét mint tudatállapot
III.1.1.4. NREM alvás és tudat
III.1.1.5. A harmadik tudatállapot: a REM alvás és álmodás jelensége
III.1.1.6. Disszociált és átmeneti alvás-ébrenlét állapotok
III.1.2. Hipnózis és agymqködés
Szendi Gábor
III.1.2.1. A hipnotikus fogékonyság neurofiziológiai jellemzQi
III.1.2.2. A figyelmi folyamatok szerepe
III.1.2.3. Valóban módositja-e a hipnózis a perceptuális élményt?
III.2. Memória és hippocampus
Bódizs Bóbert
III.2.1. A mediotemporális léziók hatása a memóriára
III.2.2. Hippocampus-függQ és hippocampus-független memóriafolyamatok dualizmusai
III.2.2.1. Rövid- és hosszú távú memória
III.2.2.2. Explicit és implicit memória
III.2.2.3. Epizodikus és szemantikus memória
III.2.3. A hippocampus-függQ memóriafolyamatok lateralitása
III.2.4. Adatok és feltevések az emlékezés fiziológiájáról
III.2.4.1. A hosszú távú potencírozás
III.2.4.2. A hippocampo-neokortikális párbeszéd
III.2.4.3. Glucocorticoid-indukált piramissejtpusztulás és felnQttkori szemcsesejtképzQdés
III.2.4.4. Neurális hálózatok és emlékezés a hippocampuson túl
III.3. Gondolkodás és intelligencia
Rigó Péter
III.3.1. Gondolkodás
III.3.1.1. A gondolkodás evolúciós gyökerei
III.3.1.2. A problémamegoldással kapcsolatos állatkísérletek
III.3.1.3. A két félteke eltérQ feldolgozási módjai
III.3.2. Intelligencia
III.3.2.1. Pszichometria
III.3.2.2. Konvergens és divergens gondolkodás (intelligencia és kreativitás)
III.3.2.3. Kapjuk vagy szerezzük? Az öröklés és a környezet hatása
III.3.2.4. Az intelligencia elméletei
III.4. Motiváció, érzelmek
Kopp Mária
III.4.1. A pszichológiai és élettani egyensúly (homeosztázis-allosztázis), alkalmazkodás, motiváció, szükségletek
III.4.2. Motiváció, szükségletek
III.4.3. Az emberi homeosztázis jellemzQi - allosztázis
III.4.4. Érzelmek
III.4.5. Az érzelmi információfeldolgozás két alapvetQ típusa
III.4.6. Az érzelmek kognitív komponense
III.4.7. Érzelmek és fiziológia
III.4.8. A szorongás meghatározása
III.4.8.1. A szorongás
III.4.8.2. A szorongás társadalmi szerepe
III.5. Az agresszivitás-impulzivitás problémái
Hajnal Ágnes, Bagdy György
III.5.1. Az agresszió megjelenési formái
III.5.2. Az agresszió-impulzivitás fogalmának definiciós lehetQségei
III.5.3. Agresszió-elméletek
III.5.3.1. Biológiai elméletek
III.5.3.1.1. Neuroanatómia
III.5.3.1.2. Neurokémmmia
III.5.3.1.3. Szociokulturális hatások befolyása a szerotonerg rendszer fejlQdésére
III.5.3.1.4. Egyéb neurotranszmitterek szerepe
III.5.3.1.5. Farmakológiai tapasztalatok
III.5.3.2. Szociológiai, szociálpszichológiai és szociálpszichiátriai megközelitések
III.5.3.3. Pszichológiai agressziókutatás
III.5.3.3.1. Pszichoanalitikusmelmélet
III.5.3.3.2. A frusztráció-agresszió hipotézis
III.5.3.3.3. Viselkedéslélektani ill. szociális tanuláselméleti megközelitések
III.5.3.3.4. Az agresszió kognitiv felfogása
III.5.3.3.5. Az agresszivitás mint személyiségvonás
III.5.3.3.6. Az agresszivitás mint aktuális, átmeneti domináns reakciómód
III.5.4. Az impulzivitás-agresszivitás kérdései és a betegségek
III.5.4.1. Ellenségesség és szivbetegségek
III.5.4.2. Agresszió és mentális zavarok
III.5.4.2.1. Agresszió és személyiségzavarok
III.5.4.2.2. Visszaélés és elhanyagolás
III.5.4.2.3. Autoagresszió-heteroagresszió jelenléte pszichiátriai kórképekben
IV. fejezet
FejlQdéslélektan. Gyermek- és serdülQkori pszichoszomatikus és magatartási zavarok
Lázár Imre, Léder Rózsa, Pikó Bettina
IV.1. FejlQdéslélektan
Lázár Imre
IV.1.1. Az idQ a gyógyításban
IV.1.2. FejlQdésmodellek
IV.1.3. KötQdéselmélet és személyiségmodellek
IV.1.4. Pszichopatológia kötQdési háttérrel
IV.1.4.1. Drogbetegek és kötQdészavarok
IV.1.4.2. Stressz és kötQdés
IV.1.5. A szociális kompetencia fejlQdése
IV.1.6. Személyiség és kultúra
IV.1.7. A családfejlQdés elmélete
IV.1.8. Életesemények, változás, válság, fejlQdés
IV.1.9. A személyiség erkölcsi fejlQdése
IV.1.10. A személyiség transzcendens fejlQdése
IV.2. A gyermekkori fejlQdés zavarai, pszichoszomatikus zavarok
Léder Rózsa
IV.2.1. Gyermekkori sajátosságok
IV.2.2. A leggyakrabban elQforduló tünetek az egyes életszakaszokban
IV.3. A serdülQkor orvosi pszichológiai problémái
Pikó Bettina
IV.3.1. A serdülQkori identitás pszichológiai értelmezése
IV.3.2. Problémaviselkedés és konfliktusmegoldás
IV.3.3. A serdülQkori problémaviselkedés rizikó- és protektív elmélete
V. fejezet
Személyiség és személyiségzavarok
Hajnal Ágnes, Kopp Mária
V.1. A személyiségrQl általában
V.1.1. Hétköznapi tapasztalataink és a személyiség
V.1.2. A személyiség fogalma, a személyiségelméletek célja
V.1.2.1. A személyiség definiciói
V.1.2.2. A személyiség egyedisége, a személyiségelméletek célja
V.1.3. A magatartás szervezQdésének alapvetQ tényezQi: a szituáció és az organizmus
V.1.3.1. A szituativ változók
V.1.4. Személyiség: öröklés vagy környezet?
V.1.5. Differenciáció és integráció
V.1.6. A személyiség folytonossága (kontinuitása) és következetessége (konzisztenciája)
V.2. Személyiségelméletek
V.2.1. A személyiség pszichoanalitikus, dinamikus felfogása
V.2.1.1. A személyiség topográfikus modellje
V.2.1.2. A személyiség strukturális modellje
V.2.1.3. Az énvédQ mechanizmusok
V.2.2. A személyiség tanuláselméleti felfogásai: kondicionálási elméletek, szociális-kognitív tanuláselméletek
V.2.3. A kognitív nézQpont: a helyzet értékelése, jelentése. Az érzelmek kognitív elmélete.
V.2.4. A negatív érzelmek és megküzdés a stresszel
V.2.5. A viselkedéslélektani és kognitív irányzat személyiségvizsgáló módszerei
V.3. Az általános vonások elmélete (típustanok)
V.3.1. A típus kategoriális felfogása
V.3.2. A típus (vonás)-fogalom kontinuális felfogása
V.3.3. A személyiségvonások száma és a vonások statisztikai megközelítése
V.3.4. A vonáselmélet vitatott kérdései
V.3.5. A vonások faktoranalitikus megközelítése
V.4. A humanisztikus elméletekrQl
V.5. A személyiség pszichobiológiai modellje
V.6. A személyiségzavarok fogalma
V.6.1. A különc személyiségzavarok
V.6.2. A teátrális személyiségzavarok
V.6.3. A szorongásos tipusú személyiségzavarok
V.7. Személyiségtípusok, amelyek a a pszichoszomatikus betegségek kutatásából fejlQdtek ki
VI. fejezet
Hivatás és személyiség. Az orvostanhallgatók és orvosok pszichológiai problémái
Túry Ferenc
VI.1. Az egyetemi stresszorok
VI.2. Az orvoslás mint életmód
VI.3. Hogyan hat az orvosegyetem a személyiségre?
VI.4. Az orvosi házasságok
VI.5. Az orvostanhallgatók és orvosok pszichológiai problémái
VI.6. Kiégési (burnout) szindróma

VII. fejezet
Az orvos-beteg kapcsolat
Lázár Imre, Túry Ferenc
VII.1. A kapcsolatközpontú ellátás
VII.2. Az orvos-beteg találkozás kommunikációelméleti modellje
VII.2.1. A betegészlelés
VII.2.2. Az orvosi beszélgetés
VII.2.3. Az orvos-beteg kapcsolat narratív megközelítése
VII.3. Az akadályozott orvos-beteg kapcsolat
VII.4. A szenvedés és az orvos-beteg kapcsolat
VII.5. A betegtájékoztatás
VII.6. Az orvos és beteg családja
VII.7. A compliance
VII.8. Az orvosi döntés és az orvos-beteg kapcsolat
VII.9. Az orvos-beteg kapcsolat szereplélektani szemszögbQl
VII.10. Az orvos-beteg kapcsolat a plurális gyógyítás világában
VIII. fejezet
Egészséglélektan
Kopp Mária
VIII.1. Az egészséglélektan meghatározása
VIII.2. Ember-környezeti döntéselméleti modell
VIII.3. A pszichés és élettani jelenségek kapcsolódási pontja
VIII.4. A magatartásszabályozás központi idegrendszeri mechanizmusa
VIII.5. Stressz modell - a helyzetek feletti kontrolll szerepe magatartási döntéseinkben
VIII.5.1. A stressz három összetevQje
VIII.6. Milyen mechanizmusokon keresztül vezet a stressz, illetve a nem megfelelQ megbirkózási készségek jelenléte a megbetegedések és a halálozás emelkedéséhez?
VIII.6.1. Tanult tehetetlenség, depresszió
VIII.6.2. A depresszió legfontosabb pszichológiai háttértényezQi
VIII.6.3. A kontrolllvesztés élettani következményei: a szív-légzQrendszeri (kardiorespiratorikus) és anyagcsere (metabolikus) rendszer egyensúlyának felborulása
VIII.6.4. A légzés központi szerepe a vegetatív szabályozásban
VIII.6.5. A pszichológiai és fizikai igénybevétel hatása
VIII.7. A megbirkózás, az adaptív attitqdök és a társas támogatás orvosi pszichológiai jelentQsége
VIII.7.1. CélravezetQ (adaptív) megbirkózási, konfliktusmegoldási stratégiák
VIII.7.2. CélravezetQ, adaptív attitqdök, beállítottság
VIII.7.3. A társas támogatás, szociális háló, társadalmi kohézió, társadalmi tQke
VIII.7.3.1. A társadalmi tQke
VIII.8. Nem adaptív aktív kontrolllszerzési stratégiák
VIII.9. A testi-lelki egészség, alkalmazkodási képesség
VIII.10. A pszichés és magatartási betegségek és zavarok gyakorisága és orvosi jelentQsége
VIII.10.1. Depresszió és szorongás vizsgálata diagnosztikai kritériumok szerint
VIII.10.2. A pszichiátriai gondozókban nyilvántartott betegek száma
VIII.10.3. A depressziós tünetegyüttes gyakorisága a magyar népesség körében
VIII.10.4. Öngyilkossági magatartás
VIII.10.5. A kezeletlen szorongás, depresszió következményei
VIII.10.6.A társadalmi különbségek, viszonylagos lemaradás kockázati szerepe, ennek orvosi pszichológiai háttértényezQi
VIII.10.6.1. Nemi különbségek és viszonylagos társadalmi lemaradás
IX. fejezet
Pszichoneuroimmunológia
Lázár Imre
IX.1. A stressz immunbiológiája
IX.1.2. Állatkísérletes adatok
IX.1.3. Az akut stressz
IX.1.4. IsmétlQdQ és elhúzódó stresszhatások az immunvédekezés tükrében
IX.1.5. Az aspecifikus stresszoroktól a jelentésérzékeny stresszfelfogásig
IX.2. A kontrolll
IX.2.1. Gyász, veszteség és kontrolllvesztés
IX.3. Társas támogatás
IX.4. Mentális stressz, vizsgastressz
IX.5. A megküzdés, affektivitás és az immunfolyamatok
IX.6. SzemélyiségtényezQk
IX.6.1. SzemélyiségtényezQk és pszichoimmunológiai változók
IX.6.2. Tartós személyiségjellemzQk
IX.7. A korai trauma stresszbiológiája és pszichoimmunológiai sérülékenység
IX.8. Az elfojtó érzelmi munkamód
IX.9. Immunkockázati csoportok
IX.10. A pszichoimmunológiai kezelés lehetQségei
IX.10.1. Kognitív terápia
IX.10.2. A traumafeltáró pszichoterápia
IX.10.3. Családterápiás szempontok
IX.10.4. Hipnoterápia
IX.10.5. Masszázs
IX.11. Az immunkondicionálás jelensége
X. fejezet
Pszichoszomatika, magatartásorvoslás
Kopp Mária, Túry Ferenc, Szendi Gábor, Lázár Imre, Novák Márta, Cziegler Orsolya, Berghammer Rita, Réthelyi János
X.1. Szorongásos és depressziós tünetegyüttesek és megbetegedések
Kopp Mária, Hajnal Ágnes
X.1.1. Szorongásos megbetegedések
X.1.1.2. A szorongó betegekre jellemzQ kognitiv sémák és automatikus gondolatok
X.1.1.3. A szorongásos rohamok (pánikrohamok) szqrése pozitiv kritériumok alapján
X.1.1.4. A pánikszindróma gyanúja esetén a következQ kiegészitQ vizsgálatok elvégzése szükséges
X.1.1.5. Kardiális pánikszindróma, funkcionális sziv-érrendszeri megbetegedések
X.1.2. Depressziós tünetegyüttes és következményei
X.1.2.1. A depresszióra jellemzQ téves kognitiv sémák
X.1.2.2. A depresszió mint kardiovaszkuláris és más élettani veszélyeztetQ tényezQ
X.2. A fájdalomszindrómák magatartásorvolási szemlélete
Kopp Mária, Berghammer Rita, Réthelyi János
X.2.1. A fájdalomszindrómák magatartásorvoslási szempontból
X.2.2. A krónikus fájdalomszindrómák
X.2.3. Fejfájás
X.2.4. A krónikus fájdalom-problémák és a depressziós tünetegyüttes kapcsolata
X.3. A gyakorlati pszichoimmunológia. Immunrendszeri megbetegedések
Lázár Imre
X.4. Sziv-érrendszeri megbetegedések
Kopp Mária
X.4.1. Pszichés tényezQk szerepe az akut miokardiális infarktus kialakulásában, kiújulásában és fenntartásában
X.4.2. Pszichés tényezQk szerepe az esszenciális magas vérnyomás betegség kialakulásában, kiújulásában és fenntartásában
X.5. A gastrointestinális rendszer pszichoszomatikája
X.5.1. A peptikus fekély kialakulásának pszichoszomatikus modellje
Szendi Gábor
X.5.2. Az irritábilis bél szindróma
Túry Ferenc
X.6. NQgyógyászati pszichoszomatika
Szendi Gábor
X.7. A táplálkozási magatartás zavarai
Túry Ferenc
X.8. Alvászavarok és terápiájuk
Novák Márta
X.9. Pszichológiai gondozás a gyermekgyógyászatban
Cziegler Orsolya
XI. fejezet
A haldoklás és a gyász lélektana
Pilling János
XI.1. A haldoklás lélektana
XI.1.1. Haldokló betegek és hozzátartozóik pszichés segítése
XI.2. A gyász lélektana
XI.2.1. A normál gyász
XI.2.2. A gyász pszichés folyamata
XI.2.3. A komplikált gyász
XI.2.3.1. A komplikált gyászra hajlamositó tényezQk
XI.2.3.2. A komplikált gyász típusai
XI.2.3.3. A komplikált gyász általános jegyei
XI.2.4. Gyászolók segítésének lehetQségei
XII. fejezet
Pszichoterápia
Túry Ferenc, Hajnal Ágnes,Kopp Mária, Berghammer Rita, Szendi Gábor
XII.1. A gyógyítás pszichológiai vetülete
XII.2. A pszichoterápia definíciója
XII.3. A pszichoterápia keretei
XII.4. A pszichoterápia nemspecifikus tényezQi
XII.5. Pszichoterápiás megalapozottságú segítQ eljárások
XII.6. FQbb pszichoterápiás módszerek
XII.7. Integrativ modellek
XII.8. A pszicho- és farmakoterápiák közös pontjai
XII.9. Összefoglalás a pszichoterápiás módszerekrQl
XII.10. Egy modell eset pszichoterápiás lehetQségei
XIII. fejezet
Munka, egészség-betegség
Harrach Andor, Kopp Mária
XIII.1. Emberi tevékenység és teljesítmény
XIII.2. Munka és személyiség
XIII.3. Történelmi emberképek a munkáról
XIII.4. Teljesítménymotiváció és munkahelyi elégedettség
XIII.5. A munkavégzQ individuum: igénybevétel
XIII.6. A munkatudományi pszichoszomatika elméleti koncepciói
XIII.7. Terápiás vonatkozások
XIV. fejezet
Vizsgálati módszerek. A viselkedés megfigyelése, interjú, teszt- és kérdQíves módszerek
Berghammer Rita, Szumska Irena
XIV.1. A viselkedés megfigyelése
XIV.2. Az orvosi interjú diagnosztikai része és a pszichológiai exploráció
XIV.3. Tesztek
XIV.3.1. A tesztek általános jellemzQi
XIV.3.2. Személyiségvizsgáló kérdQíves eljárások
XIV.3.3. Projektív tesztek
XIV.3.4. Teljesítménytesztek
XIV.3.5. TünetbecslQ kérdQívek és skálák

Függelékek


Bevezetés


Az elsQ olyan magyar nyelvq orvosi pszichológia tankönyvet tartja kezében az olvasó, amely a magatartásorvoslás szemléletére épül. Korábban, 1994-ben Molnár Péter és Csabai Márta kitqnQ kötete, Az orvoslás pszichológiája , elsQsorban a családorvoslás szempontjából tekintette át az orvos-beteg találkozás történéseit, az orvos-beteg kapcsolat kritikus helyzeteit és az orvos-lét alapvetQ lélektani aspektusait. Az ezt követQ Egészség, betegség., gyógyítás 1999-ben magyarul, majd angol nyelven is megjelent kötet, Csabai Márta és Molnár Péter újabb könyve, szintén elsQsorban az orvoslás lélektanára koncentrál, azonban ebbQl a szempontból az orvosi pszichológia teljes panorámáját áttekinti. A jelen tankönyv írásakor azoknak a kérdésköröknek a megbeszélésére helyeztünk különös hangsúlyt, amelyek kiegészítik ezt a két korábbi „ikerkötetet”. Továbbra is úgy gondoljuk, hogy a Magyarországon Molnár Péter munkásságával fémjelzett tudományos iskola, és az általunk elkészített kötet együttesen alapvetQ az orvosképzésben.

A test és lélek egysége QsidQk óta az orvoslás lényegi felismerése, a modern természettudományos szemlélet megjelenése elQtt a gyógyítás igen gyakran elsQsorban a lélektani tényezQk befolyásolását jelentette. Éppen ennek ellenhatása lehet, hogy a XX. század során a természettudományos orvoslás rendkívüli fejlQdésének eredményeképp átmenetileg szinte megfeledkeztek arról, hogy az emberi agy, tudat, psziché minden életjelenségünket alapvetQen befolyásolja.

A elmúlt évszázad során az agykutatás, a pszichológia jelentQsen fejlQdött, a XX. század utolsó évtizedét az agy évtizedének nevezték. Világszerte rendkívüli és újszerq eredményeket értek el az orvoslás pszichológiai, agykutatási összefüggéseinek tanulmányozása és klinikai, megelQzési alkalmazása terén. Igen fontos hangsúlyoznunk, hogy az orvosi pszichológia híd szerepet tölt be a természettudományok és a társadalomtudományok között. Ez adja a tudományterület egyedülálló szépségét és egyben nehézségét is. Ideális esetben a terület kutatójának és alkalmazójának mindkét területen egyformán otthon kell lennie, meg kell értenie a lélektani folyamatok társadalomtudományi összefüggéseit és azt is, hogy ezek a tényezQk milyen mechanizmusokon keresztül vezethetnek testi tünetekhez és megbetegedésekhez. Kötetünk az orvostudomány ezen kettQs gyökereit mutatja be, mivel az orvoslás maga is nyilvánvalóan legalább annyira társadalomtudomány, mint természettudomány. Nagyon sokan azért választják az orvosi hivatást, mert úgy érzik, hogy ennek keretében foglalkozhatnak leginkább az emberi jelenséggel, annak teljességével. Az orvoslást korábban a mqvészetek egy fontos ágának tekintették, Bernard Lown Nobel díjas kardiológus The lost art of healing címq könyvében elemzi, hogy mi az oka annak, hogy a modern orvoslás szinte elvesztette ezt a mqvészi, lelki, kapcsolati dimenziót.

A könyv elsQ két fejezete az orvosi pszichológia helyét mutatja be az orvosképzésben, illetve azt a szemléleti modellt, amely lehetQvé teszi a biológiai, pszichológiai és a szociális tényezQk összefüggéseinek rendszerszemléletq elemzését. A bio-pszicho-szociális modell az az interdiszciplináris szemléleti keret, amely az egész könyv és a modern orvosi pszichológia alapját képezi. Egy orvosi pszichológia tankönyv keretében nincs mód az általános pszichológiai alapfogalmak teljeskörq bemutatására. A III. fejezetben az orvosi szempontból legfontosabb pszichológia alapfogalmakat, és különösképpen azok központi idegrendszeri összefüggéseit mutatjuk be. Igy a hallgatóknak lehetQségük van arra, hogy az anatómiában, élettanban, biokémiában megismert jelenségek pszichológiai vetületeit ismerjék meg és tekintsék át. A IV. - fejlQdéslélektani - fejezet az élettani és pszichológiai fejlQdést összefüggéseiben, szoros egymásra hatásában mutatja be. Az V. fejezet a személyiségelméletek és személyiségzavarok, az ezzel szorosan összefüggQ VI. fejezet a hivatás és személyiség, az orvosi szocializáció kérdésköreit tárgyalja, ehhez kapcsolódik a VII. az orvos-beteg kapcsolat, a kapcsolatközpontú ellátás bemutatásával. Az Egészséglélektan és a Pszichoneuroimmunológia (VII. és VIII. fejezet) az ember-környezet rendszerben a megbirkózás, az adaptáció, a stresszel való megküzdés és a krónikus stressz következményeit tárgyalja az egyén és a társadalom szintjén. A X. és a XII. fejezetek a pszichoszomatika, magatartásorvoslás modelljeit, a pszichológiai tényezQk szerepét tárgyalja az egyes legnagyobb népegészségügyi megbetegedések kialakulásában és fenntartásában, illetve a hatékony pszichoterápiás módszereket tekinti át. Az orvos számára különösen fontos a haldoklás, a gyász lélektanának megismerése, ez még gyakran tabutéma a képzésben. (XI. fejezet) Végül a mindennapok, életünk igen fontos aspektusával, a munka-egészség, betegségek összefüggéseivel foglalkozik a XIII. fejezet. A könyv fejezeteit a pszichológiai vizsgálati módszerek áttekintése zárja. (XIV. fejezet) Minden fejezet elején összefoglaló, végén kérdések segítik a jobb megértést, a lényeges ismeretek kiemelését, és ajánljuk a magyar nyelven megjelent alapozó irodalmat is.

Az orvostanhallgatók számára gyakran újszerq pszichológiai fogalmak abc-be rendezett jegyzéke és igen bQ, a legújabb tudományos eredményeket áttekintQ irodalomjegyzék zárja a kötetet. A tankönyv készítése során igen sok fontos, tudományos szempontból újszerq olyan eredményt is tárgyalunk, amelyek az érdeklQdQ hallgatók szélesebb látókörét biztosítják, ugyanakkor a vizsgára nem kell feltétlenül megtanulniuk. Ezeket a szövegrészeket dQlt (apró) betqvel szedtük.

Abban a reményben bocsátjuk útjára ezt a tankönyvet, hogy az orvostanhallgatók szakmai identitását, hivatástudatát, elkötelezettségét fogja erQsíteni. Reméljük, hogy a hallgatók, kollégák visszajelzései alapján tovább csiszolódik ez a rendkívül gazdag, sokrétq ismeretanyag.

A könyv megirását a NKFP 1/002/2001 és az OTKA TS040889 pályázatok támogatták.Köszönetet mondunk a könyv belsQ lektorálásában való részvételért Dr. Túry Ferencnek, Dr Hajnal Ágnesnek, Ress Katalin PhD hallgatónak, a szerkesztési munkában való jelentQs segítségért Szendi Gábornak, a technikai segítségért Csizmadia Gábornak, Jónás Zsoltnak, Bíróné Szabó Editnek, Dévainé Hajdu Katalinnak és Raduch Csillának.

2003. március 31.


Kopp Mária, Berghammer Rita



























I. fejezet
Kopp Mária

Orvosi pszichológia

Összefoglalás
Az orvosi pszichológia azokkal a jelenségekkel foglalkozik, amelyek a külsQ és belsQ környezeti hatások, személyközi kapcsolatok, valamint a személyiségfejlQdés adott szintjén az emberi agy, központi idegrendszer közvetítésével befolyásolják az egészségi állapotot és a betegségek kialakulását és lefolyását. A gyógyításhoz elengedhetetlen pszichológiai alapfogalmakkal és mechanizmusokkal, az egészség megQrzésében és a tünetek, megbetegedések kialakulásában jelentQs pszichológiai és fiziológiai jelenségek összefüggéseivel, a gyógyítás lélektanával, az orvos-beteg kapcsolat fejlesztésének lehetQségeivel foglalkozik. Két fQ területe: az egészségmegQrzés, megelQzés pszichológiája - egészséglélektan, valamint a pszichoszomatikus orvoslás, magatartásorvoslás.
A mai orvoslásban leggyakoribb krónikus betegségek kompetens ellátásához különösen fontos a pszichológiai ismeretek és készségek megszerzése. Az orvosképzéssel foglalkozó nemzetközi bizottságok megállapításai szerint az orvosi kompetencia számos alapvetQ, azonban az oktatásban kevéssé figyelembe vett területe az orvosi pszichológia elsajátításával érhetQ el legeredményesebben. Magyarországon azért is különösen fontos ezen ismeretek és készségek szerepének hangsúlyozása, mert a tudományterület nemzetközileg elismert megalapozói közül többen magyarok voltak, mint Selye János, Franz Alexander, Ferenczi Sándor, Bálint Mihály és Bálint Alice.


I.1. Az orvosi pszichológia helye az orvosképzésben

I.1.1. Az orvosi pszichológia meghatározása

Az orvosképzés során rendkívül nagy ismeretanyag vonatkozik az emberi testre, az életmqködések megértésére, elemzésére. Érdekes módon viszonylag sokkal ritkábban hangzik el az a kérdés, hogy hol van testünk mqködése mögött az emberi elme, a lélek, a psziché? A gondolkodókat, a kutatókat Arisztotelesz óta foglalkoztatja az emberi elme, emberi lélek megismerése. (Vizi, 2002) Mi magyarázza, hogy az egyik ember a legsúlyosabb szenvedés megpróbáltatásai közben sem veszíti el tartását, érdeklQdését, míg mások sokkal kisebb nehézségek súlya alatt is összetörnek. Miért vállalja egy fiatal az orvosképzés embert próbáló hat évét, ha más területen esetleg sokkal könnyebben érvényesülhetne? Milyen lélektani hatások játszanak szerepet abban, hogy valaki az orvosi egyetemre jelentkezik és a képzés mennyire felel meg ezeknek az elképzeléseknek? Családi indíttatás, gyermekkori élmények, a segítés motivációja, az orvoslás magas presztizse, vagy az indítja el az embert az orvosi hivatás felé, hogy jobban megértse az „emberi jelenséget”. A pályaszocializáció, a hivatással való azonosulás hosszú pszichológiai folyamat végeredménye. Az orvostanhallgatói szocializáció nem azonos az orvossá válással. Lehet valaki kitünQ tanuló, évfolyamelsQ, de ettQl még nem biztos, hogy jó és kiegyensúlyozott orvos válik belQle. Az orvosi pszichológiai tanulmányok nem csupán alapvetQ ismereteket közvetítenek a motivációról, érzelmekrQl, a személyiségrQl, mindezek orvosi jelentQségérQl, hanem segítenek önmagunk jobb megismerésében is.

Van némi paradoxon a mai orvoslás felfogásában. Számos orvost érdekelnek a humán területek, a mqvészettQl az irodalmon át a kultúráig. Ugyanakkor az orvoskarok javarészt eltekintenek ezektQl az emberi dimenzióktól, és csupán a test fiziológiájára és kórtanára összpontosítanak.E hagyomány végeredménye az, hogy szinte teljesen negligálják az elmét, mint a szervezet funkcióját. Mindmáig kevés orvoskaron kapnak hivatalos órákat a diákok a normális elmérQl. Ezt az oktatást csak a pszichológia erQs tananyaga adhatná meg.
Több oka van ennek a ténynek, ami az ember mivolt kartéziánus felfogásából származik. Az utóbbi három évszázadban a biológiai és orvosi vizsgálódások célja a test fiziológiájának és kórtanának megértése volt. Mindennek az lett az eredménye, hogy amputálták az emberségnek azt a fogalmát, amellyel az orvoslásnak dolgoznia kellene.” (Antonio R. Damasio: Descartes’ Error, 1994.)

Antonio Damasio, az egyik legelismertebb agykutató írta "Descartes
tévedése" címq, magyarul is megjelent könyvében a fentieket.

Az agykutatás rendkívüli eredményei ellenére az orvoslás gyakran nem veszi figyelembe, hogy valamennyi pszichés funkció az emberi agy közvetítésével befolyásolja minden életjelenségünket, élettani állapotunkat. Ez fordítva is igaz, az élettani változások szintén az agy közvetítésével hatnak vissza pszichés állapotunkra.

Az ember környezetével folyamatos kölcsönhatásban van. Az orvosi pszichológia alapvetQ célja annak megértése, hogy a külsQ és belsQ környezeti hatások, személyközi kapcsolatok az agy, a központi idegrendszer közvetítésével hogyan, milyen mechanizmusokon keresztül vezethetnek szervezeti változásokhoz. Ennek a folyamatnak az egyéni mintázatai a személyiségfejlQdés, a szocializáció során alakulnak ki. Környezetünk, életeseményeink befolyásolják személyiségünk fejlQdését, de személyiségünk is meghatározza azt, hogy hogyan minQsítjük élethelyzeteinket. Ezért alapvetQ az orvosi pszichológiában a személyiségfejlQdés és a személyiség fogalma.

Az orvos-beteg kapcsolatban mindig az orvos személyisége találkozik egy másik személlyel, a találkozás fókuszában ez a személyközpontú szemlélet kell álljon. Ebben az esetben az orvos a hozzá forduló beteget egész élettörténete összefüggéseiben, a biológiai, pszichológiai és szociális tényezQk kölcsönhatásában látja, így képes hatékony, kompetens kommunikációra.

Az orvosi pszichológia ezt a jelenségkört két fQ aspektusból vizsgálja, az egyik az egészségmegQrzésre, a betegségek kialakulására és kezelésére koncentrál, a másik az orvoslás lélektanára.

Az elsQ orvosi pszichológia tankönyv 1852-ben jelent meg, szerzQje R.H. Lotze, orvos és filozófus volt. Az orvosi pszichológia tudományos megalapozása Wilhelm Wundt (1832-1920) lipcsei orvosprofesszor nevéhez fqzQdik, akit elQször a filozófia, majd az orvosi pszichológia tanárává neveztek ki. 1873-74-ben írta meg a Grundzüge der Physiologischen Psychologie címq könyvét, amelyben már a kísérleti orvosi pszichológia alapjait fektette le. Érdemes hangsúlyozni, hogy az orvosi pszichológia forrásai a filozófia, a társadalomtudományok és az élettan. A természettudományos és a társadalomtudományi szemlélet együttes alkalmazása ma is alapvetQ az orvosi pszichológia eredményes mqveléséhez.(Pikó, 2002)

I.1.2. Az orvosi pszichológia oktatásának célja:

Az orvosi pszichológia a gyógyításhoz elengedhetetlen pszichológiai alapfogalmakkal és mechanizmusokkal, az egészség megQrzésében és a tünetek, megbetegedések kialakulásában jelentQs pszichológiai és fiziológiai jelenségek összefüggéseivel, a gyógyítás lélektanával, az orvos-beteg kapcsolat fejlesztésének lehetQségeivel foglalkozik.

Az orvosi pszichológia tematikájának két fQ iránya:

1. Az egészségmegQrzés, megelQzés pszichológiája - egészséglélektan, klinikai pszichológia.
2. A pszichológiai tényezQk szerepe és jelentQsége a gyógyítás folyamatában -pszichoszomatikus orvoslás, magatartásorvoslás.


Egészséglélektan: a testi- lelki egészség lélektani törvényszerqségeinek megismerése és alkalmazása, ezen belül az orvosképzésben a segítQ foglalkozásúak testi-lelki egészsége, ennek szerepe a segítQ kapcsolatban. FejlQdéselmélet, személyiség, személyközi kapcsolatok. A stressz és azzal való adaptív megbirkózás, a krónikus stressz és az élettani folyamatok összefüggései. Pszichofiziológiai összefüggések elemzése.Önkárosító magatartásformák kialakulása, megelQzése. A lelki egészség és zavarok epidemiológiája.


Pszichoszomatikus orvoslás. A pszichoszomatikus orvoslás elsQ nagyhatású irányzata a XX. század elsQ felében alakult ki, pszichoanalitikus indíttatású volt. A "pszichoszomatika atyjának" tekintik Franz Alexandert (1891-1964). A klasszikus hét pszichoszomatikus betegség az esszenciális magas vérnyomás, nyombélfekély, colitis ulcerosa, asthma bronchiale, rheumatoid arthritis, atópiás ekcéma és anorexia nervosa. Ma már ezt a felosztást nem alkalmazzuk, hiszen a bio-pszicho-szociális szemlélet értelmében a környezeti hatások és pszichés állapotunk minden testi jelenséget alapvetQen befolyásolnak, és maguk a megbetegedések, tünetek is jelentQsen visszahatnak lelkiállapotunkra. A pszichoszomatikából származó igen fontos fogalom a "locus minoris resistentiae", a legkisebb ellenállást mutató szerv, szervrendszer. Mind a pszichológiai, mind a biológiai sérülékenység magyarázza, hogy különbözQ emberek stresszhelyzetekben milyen betegségekre fogékonyabbak nagyobb valószínqséggel. A pszichoszomatikus orvoslás egyrészt a pszichés tényezQk szerepét elemzi a betegségek kialakulásában, fenntartásában, másrészt azokat a terápiás módszereket jelenti, amelyek a pszichológiai eredetq zavarok kezelésére alkalmasak. Hosszú idQn keresztül ez elsQsorban a pszichoanalitikus, dinamikus pszichoterápiás módszereket jelentette, ma azonban a további hatékony pszichoterápiás módszerek alkalmazása is beletartozik a pszichoszomatikus orvoslás eszköztárába. (lsd pszichoterápia fejezet)
Magatartásorvoslás. Ma már a pszichoszomatikus orvoslás és magatartásorvoslás kifejezéseket szinonímának tekinthetjük, egyre csökkenQ szemléleti különbség van a kétféle megközelítés között. Korábban a pszichoszomatikus orvoslás, a kezdeti igen ígéretes indítás után eltávolodott a természettudományos alapoktól. A magatartásorvoslás ennek ellensúlyozására a XX. század második felében célul tqzte ki, hogy természettudományos módszerekkel vizsgálja a lelki tényezQk szerepét a megbetegedések kialakulásában és lefolyásában, valamint a terápiában. A magatartásorvoslás (behavioural medicine) a pszichoszomatikához hasonlóan szintén a pszichés kóreredet összetevQit vizsgálja, azonban igen nagy hangsúlyt fektet a központi idegrendszeri szabályozási zavarok, az agykutatás eredményeinek alkalmazására az elméletalkotásban és a terápiában egyaránt. A magatartásorvoslás elsQsorban azokat a pszichoterápiás módszereket jelenti, amelyek az általános orvosi gyakorlatban is jól alkalmazhatóak, viszonylag rövidek, a tünetek, panaszok kezelésére koncentrálnak, és nem a személyiség mélyebb átstruktúrálására törekszenek. A magatartásorvoslási módszereket összefoglalóan szokták stressz kezelési eljárásoknak is nevezni, amelyek leginkább a kognitív-viselkedésterápiát, valamint az interperszonális kezelést jelentik. A magatartásorvoslás igen nagy a hangsúlyt fektet a bizonyítottan hatékony módszerek alkalmazására. (Mostofsky, Barlow, 2000, Stansfeld, Marmot,2002, Feldman, Christensen, 1997, Wedding, 2001) A magatartásorvoslási szemlélet célja, hogy az orvosok legalább annyira tisztában legyenek a pszichoterápiás alapelvekkel, mint a gyógyszeres vagy mqtéti eljárások alkalmazási lehetQségeivel és módszereivel.

Az utóbbi években a kétféle szemlélet jelentQsen közeledett egymáshoz, a pszichoszomatika legjelentQsebb nemzetközi folyóirata, a Psychosomatic Medicine ugyanolyan tudományosan megalapozott cikkeket közöl, mint az International Journal of Behavioral Medicine.
A magatartásorvoslás, pszichoszomatika legfontosabb területei: a betegség, a fogyatékosság, hospitalizáció pszichológiai következményei és az ezzel való megbirkózás. Lélektani kockázati tényezQk szerepe nagy a népegészségügyi jelentQségq megbetegedések kialakulásában, lefolyásában, megelQzésében. Bizonyítottan hatékony magatartásorvoslási, pszichoterápiás módszerek.

Az orvosi pszichológia alapvetQ célja tehát a szomatikus és pszichológiai kezelési módok integrálása, annak bemutatása, hogy a pszichológiai tényezQk élettani mechanizmusokon keresztül milyen módon játszanak szerepet a tünetek kialakulásában, megelQzésében és kezelésében.


I.1.3. Melyek az alapvetQ orvosi készségek?

Az Institute for International Medical Education nemzetközi bizottsága áttekintQ tanulmányt készített arról, hogy melyek a XXI. század orvosának alapvetQ kompetenciái, milyen készségekre van szüksége egy orvosnak a mai, folyton változó világban. Ezeknek az alapkészségeknek az elsajátítása érdekében az orvosképzés legfontosabb hét területe a bizottság szerint a következQ (Schwarz,Wojtczak, 2002):

szakmai értékek, attitqdök, magatartás és etika,
az orvoslás tudományos alapjai,
klinikai készségek,
kommunikációs készségek,
a népesség egészségi állapota és az egészségügyi rendszer ismerete,
információ kezelés,
kritikus gondolkozás és kutatás.

A hagyományos orvosképzés igen nagy súlyt fektet a 2. és 3. terület oktatására, hiszen ezek a hatékony gyógyításhoz elengedhetetlenek. Az orvosi pszichológia tudományos alapjainak megismerése szintén alapvetQ ahhoz, hogy a többi orvosi diszciplínához kapcsolódhassék. A klinikai készségek közül a pszichológiai, kommunikációs készségek, az érzelmi intelligencia alapvetQek. Ezeken a szempontokon túl azonban még az alábbi négy területen is meghatározó szerepet tölt be az orvosi pszichológia az orvosképzésben:
Ad 1. Szakmai értékek, attitqdök, magatartás és etika
Annak ellenére, hogy az orvoslás soha nem ért el annyi eredményt, mint az elmúlt évszázad során, az élettartam meghosszabbításával, a korábbi legnagyobb gyilkosok, a fertQzQ megbetegedések számos formájának visszaszorításával, az orvoslással való elégedetlenség soha nem volt olyan kifejezett, mint a mai korban. Ennek alapvetQ oka, hogy az orvos feladatai lényegileg változtak meg, éppen a fejlQdés eredményeképp. Míg korábban az akut ellátás volt a legfQbb feladat, ma a páciensek többsége krónikus betegséggel küzd, akinek az együttmqködése, bizalma meghatározó a gyógyulás folyamatában. Ennek eredményessége újfajta készségeket kíván az orvos részérQl.

Ad 4. Kommunikációs készségek
Az orvos leggyakoribb tevékenysége az orvos-beteg találkozás, egy gyakorló orvos élete során több százezer orvos-beteg találkozás részese. Mindegyik lehet elQrevivQ, mind az orvos, mind a páciens számára megerQsítQ, de lehet frusztráció forrása. Ez nem a ráfordított idQn , hanem a kommunikációs készségeken múlik, hiszen az orvos valódi odafordulása néhány perc alatt is megteremti a kölcsönös bizalom légkörét. Az orvosi kommunikáció az orvosi pszichológiával igen szorosan összefüggQ alaptárgy kell legyen az orvosképzésben, hiszen a hatékony kommunikáció tanítható, tanulható és fejleszthetQ.

Ad 5. A népesség egészségi állapota és az egészségügyi rendszer ismerete
Az orvosképzésben egyre nagyobb szerepet kell kapjon az egészség megQrzése, ennek egyik legfontosabb összetevQje a lelki egészség. Az Egészségügyi Világszervezet 2001. évi világjelentésének témája a lelki egészség (World Health Report, 2001, WHO), mivel ez az a terület, amelynek jelentQsége a XXI. században egyre meghatározóbbá válik. Az 50 évnél fiatalabb népességben már ma is a legfontosabb problémák a lelki egészség zavaraival összefüggQ állapotok, mint az alkohol, drogfogyasztás, öngyilkosság, depresszió, szorongás. Ezek a pszichológiai problémák a legnagyobb népegészségügyi jelentQségq megbetegedések kockázati tényezQinek, a dohányzásnak, kóros alkoholfogyasztásnak, általában az egészséget károsító magatartásformáknak kóroki tényezQi, a mai orvoslás és ezen belül az orvosi pszichológia alapvetQ célja ezek megismerése, megelQzése és kezelése.

Ad 7. Kritikus gondolkozás és kutatás.
Az orvostudomány az egyik leggyorsabban fejlQdQ tudományterület, ezért az orvostanhallgatónak és az orvosnak is szüksége van arra, hogy folyamatosan és kritikusan értékelje a meglévQ ismereteket, az óriási adattömegbQl ki tudja emelni a lényeget, azt, amire az eredményes gyógyításhoz valóban szüksége van. A rendelkezésre álló keretek és lehetQségek végesek, az orvosnak ilyen körülmények között kell alkalmaznia a bizonyítottan hatékony módszereket. A hagyományos orvosképzés a különleges, rendkívüli eseteket gyakran nagyobb súllyal elemzi, mint azokat a problémákat, panaszokat, amelyektQl a legtöbb páciens szenved - ilyenek például az alvászavarok, fejfájás, funkcionális hasi panaszok, krónikus fájdalom szindrómák.

A hatékony orvoslás érdekében integrált szomatikus és pszichológiai kezelésre van szükség, hiszen a szomatikus tüneteket is szubjektíven éljük meg, a beteg félelmei, hiedelmei jelentQsen súlyosbíthatják az állapotát, életminQségét. Képletesen fogalmazhatnánk úgy is, hogy az orvosnak mindkét fülével egyszerre kell odafigyelnie a páciens panaszaira, az egyikkel a biomedikális, a másikkal a pszichoszociális összetevQkre, amelyeket azután együtt kell megértenie.



I.1.4.Az orvosi pszichológia magyar megalapozói

Magyarországon különösen indokolt az orvosi pszichológia jelentQségének hangsúlyozása, hiszen ennek a tudományterületnek máig is elismert megalapozói magyar származásúak, mint Selye János, Franz Alexander, Ferenczi Sándor, Bálint Mihály. Korábban a tudományegyetemeken a magyar orvosok érdeklQdésüknek megfelelQen magas szintq pszichológiai ismeretekre is szert tehettek.

Selye János (1907-1982) az általános adaptációs szindróma felfedezQje, a stresszelmélet megalapítója. A modern stresselmélet Selye felismeréseire támaszkodik, késQbb részletesen ismeretetni fogjuk.

Franz Alexandert (1891-1964) a pszichoszomatika atyjaként szokták idézni. "Psychosomatic Medicine" címq kötete (Alexander, 1950, 1987) részletesen elemzi a pszichoszomatikus megbetegedések kialakulásában szerepet játszó vegetatív szabályozási zavarok, az egyes megbetegedésekre legjellemzQbb locus minoris resistentiae és a pszichológiai sérülékenység összefüggéseit. Egyes megbetegedéseket, amelyeket a paraszimpatikus túlsúly jellemez, mint az asthma bronchialet, nyombélfekélyt, colitis ulcerosát, az önfeladás, a segítségkérés lelkiállapotával hozta kapcsolatba, míg másokat az állandó fokozott alarmreakcióval, szimpatikus túlsúllyal, mint az esszenciális hipertóniát. Franz Alexander édesapja, Alexander Bernát a Pázmány Péter Tudományegyetem kitqnQ filozófia professzora volt Budapesten.

Ferenczi Sándor (1873-1933) Sigmund Freudnak, a pszichoanalízis megalapítójának barátja és közeli munkatársa, a pszichoanalízis nagyhatású továbbfejlesztQje volt. P alapította meg a világon az elsQ pszichoanalitikus tanszéket a budapesti egyetemen 1919-ben. Tanítása ma reneszánszát éli, különösen a francia pszichoterapeuták értékelik nagyra munkásságát. Freuddal szemben hangsúlyozta, hogy a terapeuta magatartásának igen nagy jelentQsége van a gyógyulás szempontjából.

A Ferenczi Sándor körül szervezQdött, de halála után is igen aktív ún. "Budapesti iskola" nemzetközi hírq képviselQje volt Bálint Mihály (1896-1970) és felesége, Alice (1889-1939). Az orvos személyiségének, magatartásának, az orvos-beteg kapcsolatnak tudományos igényq elemzésével váltak világhírqvé. Pk tették ismertté "az orvos, mint gyógyszer" megfogalmazást, ami azt jelenti, hogy az orvos személyiségének ugyanúgy van gyógyító hatása, ha megfelelQ módon alkalmazza, mint a gyógyszereknek. Ma a világ legtöbb országában mqködik Bálint társaság, a Bálint- csoportokat az orvos-beteg kapcsolat, az orvosi kommunikáció fejlesztésének, a segítQ foglalkozásúakat fenyegetQ kiégettség, burnout szindróma legeredményesebb megelQzési módszereként tartják számon.

A fenti felsorolás természetesen nem teljes, a Budapest iskola híres képviselQi Róheim Géza (1884-1982), aki a pszichológiai néprajz egyik legismertebb képviselQje. Szondi Lipót (1893-1986) endokrinológusként a genetikai, biológiai tényezQk és az ösztönkésztetések összefüggései alapján dolgozta ki nemzetközileg ismert tesztjét. Hermann Imrét (1889-1984) méltatlanul alig emlegetik, pedig az Ember Qsi ösztönei címq könyvében, a megkapaszkodási ösztönnel kapcsolatban a kötQdéselmélet alapjait rakta le. P az egyetlen a felsoroltak közül, aki végig itthon élt és halt meg.

Kérdések:

Miért vált az orvosi pszichológia különösen fontossá a XXI. századi orvoslás számára?

Melyek az orvosi pszichológia fQ területei?

Mi a kapcsolat a pszichoszomatikus orvoslás és a magatartásorvoslás között?

Melyek az alapvetQ orvosi készségek, kompetenciák?

Kik az orvosi pszichológia magyar megalapozói?

Ajánlott olvasmány:
Agy és tudat, (Szerk: Vizi E sz, Altrichter F, Nyíri K, Pléh Cs) BIP Budapest
Csabai M, Molnár P (1999) Egészség, betegség, gyógyítás, Springer Budapest

II. fejezet
Az orvoslás szemléleti modelljei – a biopszichoszociális modell
Túry Ferenc

Összefoglalás
A test és lélek kapcsolatát magyarázó legfontosabb elméleti-filozófiai elképzelések a 17. században jelentek meg: a paralellizmus, a dualizmus, a materializmus és a test-lélek identitás elve. A modern orvoslási modellek között az utóbbi évtizedekben a hagyományos biomedicinális szemlélet után a biopszichoszociális modell vált általánosan elfogadottá. Ez a modern tudományos gondolkodást átható általános rendszerelméleten alapul. Ennek szabályszerqségei a cirkuláris okság, a nonszummativitás elve, az ekvifinalitás, a kommunikáció szükségszerq volta, a homeosztázis és az adaptációt szolgáló morfogenezis. A biopszichoszociális modell a betegségfolyamat komplex, többoldalú elemzését teszi lehetQvé, amelyben egyaránt lényeges szerepe van a biológiai, a pszichológiai és a szociális tényezQknek.

II.1. Történet
Az orvosi pszichológia tulajdonképpen az élettan, az általános pszichológia és a filozófia közötti interface -t jelenti, amely lehetQséget nyújt e területek szintézisére is. Az elméleti keretek kialakításában ennek messzemenQ következményei vannak mind a klinikai gyakorlatot, mind a kutatást tekintve. A legfontosabb elméleti alapkérdések egyike a test és lélek, a mentális és fizikai tartomány viszonya. Ezt a viszonyt történetileg különbözQképpen ragadták meg. A legfontosabb filozófiai-elméleti tételek a 17. századi filozófiában jelentek meg; négy ilyen elképzelést foglalunk össze (Goodman, 1991).
Gottfried Wilhelm Leibniz (1646-1716) a testi-lelki paralellizmust hirdette, amely szerint a test és a lélek a fennálló valóság különbözQ végsQ formáit jelenti, amelyek harmóniában vannak egymással és nem befolyásolják egymást. Ez az elmélet tehát tagadja a lelki folyamatok hatását a viselkedésre és az élettani folyamatokra, továbbá fordított kapcsolatot sem tételez fel.
A test-lélek dualizmusának fQ elméletalkotója René Descartes (1596-1650) volt: a paralellizmusnak megfelelQen a test és lélek a létezés különbözQ formái, de befolyásolják egymást.
Thomas Hobbes (1588-1679) a materializmus elméletének talaján állva úgy vélte, hogy a valóság fizikai természetq; mentális jelenségekbQl álló nem-fizikai realitás pedig nem létezik. Az elmélet szerint a mentális jelenségek fizikaira redukálhatók, megérthetQk az alapvetQ fizikai folyamatok elemzésével. A lelki folyamatok járulékos jelenségek, epifenomének.
A test-lélek identitás elvét Baruch de Spinoza (1632-1677) képviselte. Szerinte az agyi folyamatok és lelki jelenségek ugyanannak a dolognak különbözQ értelmezését jelentik.

II.2. A biomedicinális szemlélet
A történeti gyökerek után tekintsük át, hogy a jelenkori orvostudomány hogyan képzeli el a testi és lelki folyamatok kapcsolatát. A különbözQ elméleti modellek kiindulási támpontot nyújtanak, részei az oktatásnak, kultúrának. A hagyományosnak tekinthetQ modell a biomedikális vagy biomedicinális szemlélet, mely az utóbbi évszázad intenzív természettudományos fejlQdésének eredménye. ElsQbbséget ad a biológiai tudományoknak, a különbözQ zavarok mögött biológiai-biokémiai-élettani eltéréseket vizsgál, ezek korrekciójára törekszik. Eszerint az orvosnak ismernie kell az emberi test mqködését, megtalálnia a hibát, korrigálnia az eltéréseket. A pszichés zavarokat is inkább fizikai-biológiai szemlélet alapján értékelték. A pszichés tényezQk csak járulékos elemként voltak az orvosok gondolkodásában, a társadalmi tényezQk befolyása pedig még távolabb állt az orvosi gyakorlattól.
Ha a klasszikus pszichoanalízisre gondolunk: Freud  mint pályája elején kitqnQ természettudós, szövettani kutató  fizikai modellek alapján képzelte el az emberi lélek mqködését. ErQket, dinamikát tételezett fel, energiában gondolkodott. Vannak, akik éppen ilyen szemléleti alapjai miatt „a lélek biológusá”-nak tartják.
A biomedikális modell betegséget, zavart tételez fel. Az orvos tüneteket keres, gyógykezel, gyógyszert használ. Normalizálásra törekszik, a normalitás fogalma explicit vagy implicit módon benne van a modellben. A passzív és dependens szerepben lévQ beteg alig rendelkezik felnQtt felelQsséggel kezelésével kapcsolatban, ennek java részét az orvosnak adja át. A probléma megoldása fQleg a tudományos tekintélyt képviselQ személyben van, nem pedig a beteg belsQ erQforrásaiban (Brown és Mowbray, 2002).
E gondolkodásnak az a következménye, hogy az orvos szemléletében elsQsorban a negatívumok, a korrigálandó jelenségek állnak, és nem tud figyelemmel lenni a beteg pozitívumaira, erQforrásaira, ezeket nem tudja a gyógyulás szolgálatába állítani. Ugyanaz a csapda, mint például a gyermeknevelésben: ha csupán nyesegetik a nem tetszQ viselkedéseket és nem jutalmazzák az elért eredményeket, akkor a gyermek kudarckerülQ lesz, akibQl a kreativitás, azaz az adaptáció egyik fontos kelléke hiányozni fog. A modern nevelési módszerek már a pozitív gondolkodáson alapulnak. Ha az eredményeket erQsítjük meg, akkor a negatívumok szinte maguktól elhalnak. Ez a pozitív gondolkodás a modern egészséglélektan egyik elméleti, egyben pragmatikus sarokköve (Sarafino, 1997).
A redukcionista, azaz a biológiai okokra redukáló biomedicinális szemlélet korlátaira a 20. század második felében egyre inkább rádöbbent az orvostudomány: felmerült a hagyományos orvosi gondolkodási sémák megújításának igénye. Ma ún. folk modell -nek tekinthetQ (ilyen például az influenza oki magyarázatára a megfázás), amely a dogmatikus gondolkodás kialakulását segíti elQ: a dogmák pedig ellenállnak a változásnak. A biomedicinális modell legfQbb hiányosságai:
a beteg szétdarabolása ;
a személyt testrészek és szervek összességének tartja;
a beteget gyakran akadálynak tekinti a hibás mqködés kijavításában, ami technicista mentalitást jelent.
A tudományos modell kritériuma azonban a gyakorlati alkalmazhatóság  ha ez sikertelen, akkor módosítani kell a modellt. A biomedicinális szemlélet mellett kiderült, hogy a pszichés, vagy a társadalmi és kulturális tényezQk is igen lényegesek lehetnek a betegségek kialakulásában. A kategoriális, merev határú gondolkodási sémák helyett más igények merültek fel, új elméleti mintákra, azaz paradigmaváltásra volt szükség (Kuhn, 1962). Ez vezetett a tudományelméletben fontos lépésnek tartható általános rendszerelmélethez.

II.3. Az általános rendszerelmélet
Az általános rendszerelmélet a matematikusok, fizikusok, mérnökök gondolkodásában jelent meg az 1940-50-es években, amikor a technikai fejlettség lehetQvé tette, hogy mechanikai modellekkel közelítsék meg az emberi agy mqködésének bizonyos sajátságait. Felismerték, hogy sok különbözQ jelenség  biológiai és nem-biológiai egyaránt (azaz például molekula, élQ szervezet, család, vagy társadalmi csoport)  leírható a rendszer fogalmaival (a fQ elméletalkotók Ludwig von Bertalanffy, Buckley, valamint Weiss voltak  áttekintés: Guttman, 1991).
A rendszer részeknek egésszé váló bármilyen rendezQdése vagy kombinációja. Egységes egész, mely kölcsönös kapcsolatban álló részekbQl áll, ezért több, mint a részek összege, és bármely rész megváltoztatása megváltoztatja a rendszer egészét is. Az általános rendszerelmélet azokkal a funkcionális és strukturális szabályokkal foglalkozik, amelyek érvényesek minden rendszer leírására, bármilyen legyen annak összetétele. Ilyen általános jellemzQk az információfeldolgozás, a megváltozott körülményekhez való alkalmazkodás, az önszervezQdés, az önfenntartás. A kommunikáció és az önszabályozás igen lényeges a rendszerek mqködéséhez. A múltbeli teljesítmények eredményeire vonatkozó információk visszaépülnek a rendszerbe és befolyásolják annak jövQbeli viselkedését. Ez a folyamat az önkorrekciós feedback. Az önszabályozás két alaptípusa a pozitív feedback: olyan információ, amely növeli a rendszer deviációját az eredeti állapotból és egyre nagyobb lesz az eltérés, a másik pedig a negatív feedback: ez a rendszert visszahozza eredeti állapotába és csökkenti a deviációt (erre példa lehet a termosztát, amely megszakítja a fqtést, ha túl meleg van, és hideg esetén bekapcsolja azt). Wiener ezeknek az önkorrekciós jelenségeknek a tudományát kibernetikának nevezte el. Ez magába foglalja az önszabályozás, önreprodukció, információfeldolgozás és -raktározás, valamint a célirányos viselkedés tanulmányozását. Ez a gondolkodás alapvetQ változást jelentett a jelenségek tartalmára, anyagi összetevQire való koncentrálásról a minták, folyamatok és a kommunikáció vizsgálata felé.
A rendszerek alapvetQ szabályai a következQk.
Cirkuláris okság. Szemben a hagyományos lineáris oksági gondolkodással, amely szerint a megértés az okok és következmények kapcsolatának feltárásán alapul, más gondolkodási típusok is vannak. A cirkuláris okság bonyolultabb, körkörös szabályozási viszonyokon alapul. Ebben az elQre- és visszacsatolások fontos szerepet játszanak: a következmény visszahat az okra, ugyanaz a jelenség egyszer ok, másszor következmény.
A cirkuláris okság megértésének a legjobb példája a tyúk-tojás probléma, a lineáris oksági gondolkodás csapdája. A dilemmát csak úgy oldhatjuk fel, ha fejlQdésében tekintjük a madár kialakulását: fokozatosan jelent meg az elevenszülés helyett a kemény burokban született utód, s a pikkelyek helyett tollszerq képzQdménnyel fedett állat. Ez tehát a koevolúció fogalmát vezeti be: az együtt való fejlQdésbQl érthetünk meg komplex jelenségeket. Ilyen jelenségeket látunk például krónikus betegségekben, amikor is aránytalannak látjuk a kórfolyamat szubjektív és objektív oldalát: a panaszok és laboratóriumi értékek nincsenek összhangban. A másik tipikus példa a család mqködése. Klasszikus cirkuláris oksági helyzet például, hogy a feleség elhidegül, a férj pedig inni kezd. Melyik volt elQbb, hogyan alakult ki ez a házastársi viszony? Egy dalszövegre utalva: iszom, mert elhagyott  elhagyott, mert iszom .
A lineáris és cirkuláris okság összehasonlításakor érdemes felfigyelnünk arra is, hogy másféle gondolkodásmódok is vannak. Az asszociatív gondolkodás hasonlóságokon alapuló társításokkal operál, ezek segítik a megértést. Asszociatív gondolkodást alkalmaz az a tapasztalt orvos, aki egy nehéz eset kapcsán felidézi: „valamikor volt egy hasonló betegem” – és ez jelenti az aktuális beteg megértésének kulcsát. Hajlamosak vagyunk lebecsülni ezt a gondolkodási típust, holott a napi gyakorlatban igen sokat tanulunk e mechanizmussal. Ez jelenti az orvoslás intuitív, a mqvészetekhez közelebb álló aspektusát.
A nonszummativitás elve azt jelenti, hogy az egész több, mint a részek összessége. Nem lehet pusztán a részek összeadásával megérteni az egészet. A sejt több, mint alkotó elemeinek összessége, a család több, mint az együtt élQ 3-4 emberi lény.
Az ekvifinalitás elve szerint ugyanazt a végeredményt különbözQ folyamatok is létrehozhatják, illetve azonos folyamatok különbözQ kimenetelqek lehetnek. Egy szorongásos állapotot meg lehet szüntetni gyógyszeres kezeléssel, de pszichoterápiával is. Ugyanakkor a szorongást keltQ élmény az egyik személyben az ellenállás fokozódásához vezet, a másikban pedig fóbiát okozhat.
A kommunikáció szükségszerq volta a rendszerek alapjellemzQje. Érvényes a kommunikációs alapszabály: nem lehet nem kommunikálni.
A homeosztázis az állandóságra törekvést jelenti, a normáktól való eltérés negatív visszacsatolást, az eltérések csökkentését indítja be. Ennek a klasszikus, Claude Bernard által leírt élettani jelenségnek az élet különbözQ területén vannak megnyilvánulási formái. Stabilitásra törekszik a vércukorszint, a házaspár kapcsolata, a társadalmi rétegzQdés, stb.
Morfogenezis: a rendszernek szerkezetében is változnia kell az adaptáció jegyében. A változás mentén krízisek léphetnek fel (ez nem feltétlenül destruktív helyzet, a krízis oldódása után fejlQdés, továbblépés következik). Gondoljunk a családi életciklusokra: a gyermekek házasságkötése például a családszerkezet megváltozásához, elköltözéshez vezet.
A rendszer lehet nyitott vagy zárt. A zárt rendszer nem kommunikál környezetével, ezért továbbfejlQdésre, túlélésre képtelenné válik.

II.4. A biopszichoszociális modell
A rendszerelmélet talaján alakult ki az orvoslásban a biopszichoszociális modell (Engel, 1977). Ez számít ma a legátfogóbb, koherens elméleti keretnek a betegségek értelmezésében. Lényege az, hogy a betegségek kialakulásában nem csupán biológiai tényezQket kell keresnünk, hanem a pszichológiai és társadalmi összetevQk is kulcsfontosságúak (II.1. táblázat). A lelki szféra még általában belekerül a mindennapos orvoslás látókörébe, a társas környezet jelentQsége azonban kevésbé. Az orvostudománynak a társadalomtudományokkal, különösen a filozófiával való kapcsolata pedig nagyon közeli kellene legyen (Bracken és Thomas, 2002).



II/1. táblázat ide


II/1. táblázat

A biopszichoszociális modell vázlata
Sarafino (1997) nyomán





A világ A személy

Társadalmi rendszerek Pszichológiai rendszerek Biológiai rendszerek
(élmény és viselkedés) (genetika és élettan)

a benne lévQ rendszerekre a benne lévQ rendszerekre a benne lévQ rendszerekre
példák: példák: példák:

társadalom kogníció szervek
közösség emóció szövetek
család motiváció sejtek




Az elmélet alapvetQ tézise, hogy a természet hierarchikus rendben szervezett, amelyben a komplexebb, nagyobb egységek az alacsonyabb szervezQdésq szintre épülnek. E hierarchiában minden szinten dinamikus egész, azaz rendszer áll és minden rendszer megkülönböztethetQ az adott szervezQdési szint minQségeivel és kapcsolataival. Semmi nem jelenik meg izoláltan, s minden rendszert befolyásol azon rendszerek konfigurációja, amelynek részét képezi. A szervezQdési szintek kapcsolatban vannak egymással, s az egyiknek a változása változást okoz a többiekben is. Ez azt is jelenti, hogy egy eseményt, ami akármelyik szinten is jelenik meg, megközelíthetünk egy másik szint vizsgálatával is. A test és a lélek közötti hasítás nem a természet belülrQl jövQ, lényegi jelensége, hanem az egyes szintek közötti különbségbQl adódik. A rendszernek, mint egésznek a sajátságai és mqködése a komponensek dinamikus kölcsönhatásából adódóan, újként bukkannak fel. Láthatjuk tehát, hogy a biopszichoszociális modell a rendszerelméletbQl nQtt ki.
Éppen ez az indíttatás magyarázza, hogy a szokványos kérdésre, mi okoz egy adott betegséget, általában nem lehet egy okot kiemelni. El kell viszont különíteni prediszponáló (hajlamosító), precipitáló (kiváltó, trigger ) és fenntartó tényezQket. Ezek együttjárása alakítja ki a betegséget (Garner, 1993).
Egy hasonlattal: a puska ravasza váltja ki azt, hogy a lövedék kirepül, de nem mindegy, hogy mivel van megtöltve a fegyver. Nem mindegy, milyen érzékenységekre, hajlamokra, locus minoris resistentiae -kre épülnek rá a kiváltó tényezQk. Továbbá: lehet, hogy e két tényezQt jól átlátja és kezeli az orvos. A fenntartó tényezQk viszont önmagukban is elegendQek ahhoz, hogy a tünetek fennmaradjanak.
Egy tenziós fejfájással küszködQ beteg esetében a fejfájásra hajlamosító tényezQ a nyakizmok kóros feszültségi állapota, precipitáló tényezQket jelentenek a napi feszültségek, és betegségfenntartó tényezQ lehet a betegségelQny: a tünetnek manipulatív értéke lesz a házastársi kapcsolatban (el lehet kerülni vele a szexuális közeledést), vagy táppénzre lehet menni és így tovább.
Sadler és Hulgus (1990; 1992) felhívják arra is a figyelmet, hogy a biopszichoszociális modell inkább kutatásorientált fogalomként jelent meg. A klinikai döntéshozatali folyamatban azonban szükségesnek látják még három kulcsfontosságú szempont bevonását: 1. a megismerés/tudás ismeretelméleti problémáit; 2. az etikai kérdéseket; valamint 3. a pragmatizmust (amely leginkább a klinikai események megjóslását, a jövQre való felkészülést jelenti). Ezek explicit vagy implicit módon mindig benne vannak a klinikai helyzetekben. A biopszichoszociális modell alaptudományai mellett egyéb tudományágak is szerepet kapnak (például az etika), ha a klinikai helyzetek helyes megoldása a feladat (II.2. táblázat).
Egy beteg ellátásának fontos problémája lehet az, hogy milyen ismereteknek vannak birtokában a kezelQorvosok, milyen eljárásokban képzettek. Emellett az is lényeges, hogy milyen gyakorlati, pragmatikus nehézségeket jelent a vizsgálat adekvát megejtése, vagy a kiszemelt kezelés elindítása. Nehéz lehet például laborvizsgálatok céljából a vérvétel rossz perifériás keringésq betegnél. Továbbá igen fontos  és etikai  szempont lehet az, hogy ki részesedjen a szqkös forrásokból (például katasztrófa, vagy szervtranszplantáció esetén).




II/2. táblázat ide

II/2. táblázat

A biopszichoszociális modell alapjait képezQ fQbb résztudományok
Sadler és Hulgus (1992) nyomán



Biopszichoszociális modell Biopszichoszociális modell
kiegészítve a három szempontú
klinikai döntési modellel

Általános rendszerelmélet Általános rendszerelmélet
Biológia Biológia
Pszichológia Pszichológia
Szociológia Szociológia
Antropológia Antropológia
Egészségügyi jog
Etika
Más filozófiai irányzatok
Informatika
Kommunikációelmélet
Közgazdaság




A biopszichoszociális modell továbbfejlesztéseként más elképzelések is megjelentek, amelyek különbözQ filozófiai elméletek integrációját kísérelték meg, például az élettudományokba bevezetve a Spinoza nyomán továbbfejlesztett mentális-fizikai identitás elméletet. Eszerint a jelenségek önmagukban sem nem mentálisak, sem nem fizikaiak, a leírásuk módja, a megfogalmazásuk, a megtapasztalásuk formája alapján helyezik Qket ilyen vagy olyan fogalmakkal jelölt osztályba. Így a mentális és a fizikai dolgok nem a valóság különbözQ formáiként értelmezhetQk, hanem a megismerés különbözQ nyelvi-fogalmi leírásaként (Weiner, 1994; Freedman, 1995).
Az egymás folyamatos megértésén alapuló párbeszéd képzetét az orvosi munkában (illetve ezen túlmenQen a különbözQ társadalomtudományokban és mqvészetekben is) a narratív megközelítés szemlélteti. Ez tehát a folyamat, a lépésrQl lépésre egymásra hangolódó megértés, az összefüggQ történet (narratívum) konstruálásának fontosságát emeli ki (ld. az orvos-beteg kapcsolat fejezetében). Sok a félreértés és bizalmatlanság a orvos-beteg interakciókban, amelyet a párbeszéden alapuló kapcsolatkezelés csökkent (Bartz, 1999). E modell leginkább az orvos-beteg kapcsolat elemzését segíti.
Az egészségpszichológia szempontjából az egészség megQrzésének és a jövQbeni egészségesség biztosításának különös fontossága van. Ezt emeli ki az életidQtartam perspektívája, amelyet nem komplex modellnek tekinthetünk, inkább az idQbeli aspektusokat hangsúlyozó megközelítésként említjük itt. A fejlQdés folyamatában az élet eseményeit a korábbiak befolyásolják. A különbözQ rendszerek, az egészség és a betegség változik az élet folyamán. Ez a megközelítés tehát a biopszichoszociális modellnek kölcsönöz új dimenziót, melynek szem elQtt tartásával könnyebb megértenünk, hogyan bánnak az emberek az egészség és a betegség kérdéseivel (Sarafino, 1997).
A biopszichoszociális modellt továbbfejlesztQ hasonló elképzelés az élet-kontextus megközelítés, amely az egészség és betegség közötti folyamatos átmenetet szem elQtt tartva a személyes életet tartja alapvetQ szervezQ elvnek, amelynek folyamatába, az egyén életének összefüggéseibe illeszkedQen kell értékelnünk az egészség és betegség fogalmát  sokkal inkább, mint elvont egészségi ideálokban gondolkodva (Davidson és Strauss, 1995). Négy területet tartanak a betegség megértése és a betegségbQl való felépülés szempontjából fontosnak:
Intencionalitás, a betegnek a szándékok alapján történQ vezéreltsége (ide tartozik a compliance, a kezeléssel való együttmqködés problémája). Kérdés lehet, hogy mennyire akarja a változást a beteg.
IdQbeli kiterjedés: az egyén életének hosszmetszetében milyen szerepet játszik az adott betegség. Ez a betegségek csupán keresztmetszeti képének értékelésére vonatkozó csapdára is utal: gyakori hiba.
Jelentés: az emberi viselkedés és élmény szimbolikus természetére vonatkozik. Az élmények, események egymáshoz is kapcsolódnak, nem elkülönült formában zajlanak egymás után  jelentéssel vannak felruházva, amely összeköti Qket. Ugyanannak a betegségnek más jelentése lehet a személyes életben: az egyik beteg számára a kompetencia csökkenését, a másik számára pedig a leszázalékolás vonzó perspektíváját jelenti.
A kompetencia és a diszfunkció együttes volta. Az erQforrások és a gyengeségek egyszerre vannak jelen. Nem csupán zavar, tünet, probléma látható meg a betegségben, hanem a személy és környezetének erQforrásai is, amelyeket a változás, gyógyulás szolgálatába lehet állítani. Egy nehéz betegség átvészelése érettebbé teheti a személyt.
Sok beteg csodálkozik, amikor az orvos ilyen kérdéseket tesz fel: mit tesz a saját felépülése érdekében? Mintha sokan kívülrQl, passzívan várnák a csodaszerq gyógyulást.
Az emberi viselkedés, egészség-betegség fenomenológiai értékelése mindezek alapján kétféle lehet: objektív-leíró, amely a szakmai ismérveknek, szabályoknak való megfeleltetés, valamint a szubjektív-leíró, amely az egyén életének mélyebb megismerésén alapul.
A modell továbbgondolását jelentQ elméleti megfontolások mellett ma a biopszichoszociális modell az, amelyet az orvosszakma hétköznapi mqvelésében meghatározó szemléleti keretként ajánlhatunk.



Kérdések
A test és lélek kapcsolatát a különbözQ filozófiai iskolák hogyan képzelték el?
Mi a biomedicinális és a biopszichoszociális modell közötti lényeges különbség?
Mik az általános rendszerelmélet elméleti gyökerei?
Milyen alapvetQ szabályok jellemzik a rendszereket?
Milyen tudományágak jelentik az alapját a biopszichoszociális modellnek?

Ajánlott olvasmányok:
Buser, K., Kaul-Hecker, U.: Orvosi pszichológia, orvosi szociológia. Medicina, Budapest, 1998.
Csabai M., Molnár P.: Egészség, betegség, gyógyítás. Springer, Budapest, 1999.







III. fejezet
AlapvetQ pszichés funkciók
Kopp Mária, Bódizs Róbert, Hajnal Ágnes, Bagdy György, Rigó Péter, Szendi Gábor


III.1. Éberség, tudat, normál és megváltozott tudatállapotok

III.1.1. Éberség, tudat, tudatállapotok
Bódizs Róbert

Összefoglalás

A tudat a pszichológia egyik alapkérdése, amellyel kapcsolatban mindezidáig nem sikerült megnyugtatóan egységes, megfelelQen átfogó, ugyanakkor a közös lényegi elemeket kiemelQ meghatározásra jutni. A tudatállapotok leíró és az agy-elme összefüggésben történQ értelmezQ kutatása azonban a tudat alapvetQ megjelenési formáinak mélyebb megértésével kecsegtet, ami a tudomány elQrehaladottabb fokán elvezethet egy átfogó tudatelmélethez is. A tudatállapotokat több viselkedéses, kognitív és élettani jellemzQ többé-kevésbé szabályszerq együttállása határozza meg. Életünk három alapvetQ tudatállapot, az ébrenlét, a NREM alvás és a REM alvás váltakozásából áll. A fenti tudatállapotokban töltött idQt számszerqsítve egy 70 éves ember esetében ez átlagosan 47 év ébrenlétet, 18 év NREM alvást és 6 év REM alvást jelent. Az ébrenlét állapotát az éberség, a tudattartalmak viszonylagos gazdagsága, a külsQ ingerekkel szembeni fogékonyság és a tudati folyamatok sajátos kérgi szervezési szintje jellemzi. NREM alvásban ezzel szemben csökkent éberség, csökkent tartalmi telítettség, a külsQ ingerek fokozott kirekesztése és a kérgi organizációs folyamatok globális háttérbe szorulása jellemzQek. REM alvásban a kérgi serkentettség és az éberség nQ, ez azonban az ébrenléttQl eltérQen nem jelenti a motoros kimenet és az izomtónus arányos részvételét az aktivitásfokozódásban. A tudat tartalmilag gazdag, szerkezetileg viszont feltqnQen eltér az éber szervezQdéstQl: a narratív-konfabulatív struktúrák, a bizarrság és az erQteljes emocionális részvétel válnak dominánssá. A külsQ ingerek nem kapnak jelentQs szerepet a tudattartalmak meghatározásában. E három tudatállapot különbözQ jegyeit tekintve átmeneti és disszociált állapotok során átfedést mutathat. A hipnagóg hallucinációk elalvás közbeni miniatqr REM kezdeményként, míg az egyes patológiás tünetek (narkolepsziában, REM alvásos viselkedészavarban, alvajárásban, stb.) a NREM és az ébrenlét, a REM és az ébrenlét, a NREM és a REM, valamint mindhárom tudatállapot részleges kontaminálódásaként értelmezhetQ.

III.1.1.1. Tudat, tudatállapotok, tudományos megközelítések
A tudat problémája és annak megoldására irányuló törekvések végigkísérik a pszichológia történetét. Valamennyi pszichológiai folyamat és jelenség kapcsán felmerül a tudat, a tudatosság vagy a tudatállapot kérdése, mégis mindmáig nem sikerült egységes szemléleti keretet és minden területen alkalmazható meghatározást adni a kérdéssel kapcsolatban. Ez hasonló a fizikában tapasztalható fogalomzavarhoz, ami az energia mibenlétének meghatározásával és általános jegyeinek tisztázásával kapcsolatos. Ellenben nagyon sok hasznos, és az általánosítás lehetQségével kecsegtetQ összefüggést sikerül feltárni az energia megjelenési formáiról (atomenergia, mágneses energia, stb.). Ez elvezethet az energia általános jelenségének mélyebb megértéséhez is. Hasonlóképpen egyre többet tudunk a tudat alapvetQ megjelenési formáiról, a tudatállapotokról akkor is, ha még nem tudjuk ezt egy átfogó tudatelmélet kereteiben szintetizálni. Ezért a tudat kérdésének aktuális megközelítései között egyre nagyobb hangsúlyt kap a tudatállapotok vizsgálata.
A tudat alapvetQ megjelenési formái mindennapjaink során az alvás-ébrenlét állapotok váltakozásait kísérik. Ezen változások során a környezettel való kapcsolatunk és szubjektív élményeink gyökeres módosulásokon mennek keresztül. A pszichológia hagyományos bemenet-információfeldolgozás-kimenet paradigmája tulajdonképpen csak az ébrenlét alatti tudatállapot esetében alkalmazható. Alvás ideje alatt az ingerektQl való nagyfokú függetlenség mellett, hiányzó motoros kimenet jellemzQ, ami felértékeli a neurobiológiai megközelítéseket a tudatállapotok jelenségének tudományos vizsgálatában. Ennek az az oka, hogy alvás alatt az agymqködésben bekövetkezQ, és a tudomány elQrehaladásával egyre inkább mérhetQvé váló módosulásokat, az elme módosulásai kísérik. Ezért az alváskutatás az agy-elme kérdés egy sarokköve is egyben, ami elvezetett az alváskutatás eredményeinek a hagyományos alvásmedicina keretein túlmutató és az agy-elme kérdésben gyökerezQ értelmezési kísérleteihez (Hobson és mtsai, 2000; Bódizs, 2000a, b). Az alábbiakban az alvásállapotok rövid leírását követQen rámutatunk az alváskutatás eredményeibQl származtatható legfontosabb agy-elme összefüggésekre.

III.1.1.2. Alvásciklusok, alvásfázisok és alvásstádiumok
Az EEG és a poligráfiás mutatók alapján az alvás két fázisa különböztethetQ meg: a NREM és a REM alvás. Az elnevezés az angol rapid eye movement (gyors szemmozgások) kezdQbetqibQl származtatott rövidítés, a két fázis pedig a szemmozgások hiányát (NREM  non-REM) illetve jelenlétét (REM) jelöli. A két fázis egymásutánjából állnak az alvásciklusok, amelyeknek átlagos idQtartama 90 perc, és éjszakánként 4-5-ször ismétlQdnek. FelnQttkorban, fiziológiás körülmények között az alvásciklusok mindig NREM fázissal indulnak. A NREM alvás szinonimájaként gyakran használják a lassú-hullámú alvás kifejezést, mivel ebben az alvásfázisban az EEG-képben uralkodó elektromos tevékenység dominánsan a lassú frekvenciatartománnyal jellemezhetQ. A lassú hullámok a kérgi neuronok ritmikus gátlásának jelei. A gátlás részben a talamusz és a kéreg közötti kölcsönhatás eredménye, ami gátolja az érzékszervi bemenetet, illetve annak feldolgozását. NREM alvásban az agyi vérátáramlás és az anyagcsere csökken. A csökkenés a homloklebenyek területén, a bazális ganglionokban és a talamuszban a legkifejezettebb.
Az EEG delta hullámok (1-4 Hz) mennyisége alapján a NREM fázist felszínes stádiumokra (1. és 2. – kevés delta hullám), valamint mély stádiumokra (3. és 4. – sok delta hullám) lehet felosztani (III/1. ábra). Az éjszaka elsQ felében több mély NREM alvás van az alvásciklusokban. Ez nehezebb ébreszthetQséggel jár, mint a sekély NREM alvás.
Az alvásciklusok második fele a REM fázis. A REM alvást kísérQ szemmozgások némileg különböznek az ébrenlét alatti szemmozgásoktól: azoknál lassúbbak és nagyobb amplitúdójúak. Az EEG alapján fokozott agyi aktiváció valószínqsíthetQ: a talamokortikális gátlást tükrözQ delta hullámok és alvási orsók helyett az ébrenlétre jellemzQ, béta és gamma hullámok jelennek meg. EEG jegyek alapján a REM fázis nagyfokú hasonlóságot mutat a szendergéssel vagy a NREM alvás 1. stádiumával. Az EEG aktivációval egybehangzóak azok a megfigyelések, amelyek szerint az agyi véráramlás és az anyagcsere az alvásciklusok REM fázisában globálisan nQnek. Az izomtónus viszont teljesen megszqnik, és a vázizmokban gyakorlatilag atónia alakul ki (ld. III/1. ábra).

III/1. ábra ide
Az átlagosan 90 perces alvásciklusokon belül a NREM és a REM alvás részaránya ciklusról-ciklusra változik. Az éjszaka elsQ felében az alvásciklusok NREM fázisainak részaránya nagyobb és a NREM alvás mély stádiumai is megjelennek, míg az éjszaka második felében a REM fázisok válnak egyre hosszabbakká és a mély NREM alvás már nem jelentkezik (Rechtschaffen és Kales, 1968; Halász, 1982; 2000; Bódizs, 2000a; Halász és Bódizs, 2001).

III.1.1.3. Az ébrenlét mint tudatállapot
Az ébrenlét számos különbözQ pszichobiológiai folyamat háttérállapota. Az ébrenlétre jellemzQ tudatállapot szubjektív minQsége folyamatos és közös valamennyi ébren töltött pillanatunkban. Az alábbiakban kísérletet teszünk a normál éber tudatállapot leíró jellemzésére. Elemzésünk nagyrészt az ébrenlét és az alvásállapotok közötti különbségekre fog támaszkodni, vagyis az éber tudatállapot azon jellemzQit igyekszünk kiemelni, amelyek pszichobiológiai összefüggésekben megkülönböztetik azt a mindennapi módosult tudatállapotainktól, a NREM és a REM alvástól.

Az éberség
Az éberség a tudat energetikai jellemzQje. Önmagában semleges jellegq általános pszichés aktivitásszint, ami a kómától, a mély és a felszínes alváson keresztül a fokozott pszichés és/vagy mozgásos készenlétig terjed. Az ébrenlét állapota feltételez bizonyos fokú éberséget, amit az agytörzs felszálló aktiváló retikuláris rendszere egy általános kérgi serkentettség elQidézése révén biztosít. Az agytörzsi retikuláris rendszer állatkísérletes ingerlése fokozza az éberség élettani és viselkedéses jegyeit, irtása pedig, az éberség csökkentésével együtt az éber tudatállapotot is megszünteti. Bár az éberség fenntartása egy autonóm folyamat, az érzékszervi ingerek a felszálló pályák kollaterálisain keresztül serkentik az agytörzsi retikuláris rendszert és ezáltal az éberséget is fokozzák (Magoun, 1963; III/2. ábra).

III/2. ábra ide

A tudattartalmak és az egységes tudatos élmény
A tudat külsQ ingerekre és/vagy belsQ élményekre (emlékek, gondolatok, képzeleti képek) vonatkozhat, amik a tudattartalmakat vagy a tudat tárgyát képezik. A tudattartalmak ébrenlét állapotában egységes tudatos élményt képeznek, vagyis az egyes ingerek és/vagy emlékképek nem önállóan válnak szubjektivitásunk tárgyává, hanem összefüggésükben. A külvilág ingereit tárgyak, helyszínek, stb. tudatos élményeiként és nem színek, hangok, tapintásérzetek összességeként tudatosítjuk. A tudat tartalmi vonatkozását Llinás és Ribary (1993) a talamusszal és a talamokortikális oszcillációkkal hozzák öszefüggésbe. Magnetoencefalográfián alapuló vizsgálataikban megfigyelték, hogy a tudattartalmakban gazdag állapotokat (az ébrenlétet és a REM alvást) egy koherens 40 Hz-es oszcilláció jellemzi. Feltételezik, hogy ez a 40 Hz-es koherens oszcilláció a kogníció mutatója, és a tudattartalmakat kódoló specifikus talamokortikális hurkokat és az azok szinkronizált együttmqködését biztosító nem-specifikus talamokortikális hurkokat involválja. Elméletük szerint tehát az éber tudatosság állapotában a nem-specifikus talamokortikális hurkok szinkronizálják az egyedi tartalmi összetevQket kódoló specifikus talamokortikális hurkok mqködését. A szinkronizáció következménye az egységes tudatos élmény, amennyiben a tartalmi összetevQk egyidejqleg lépnek kölcsönhatásba egymással. Llinás és Ribary (1993) azt is megfigyelték, hogy a külsQ ingerek magukhoz igazítják a 40 Hz-es oszcilláció fázisát, vagyis befolyással vannak az oszcilláció idQi viszonyaira. Ez a jelenség az éber tudatosság sajátossága. REM alvásban az ingerek hatására kialakuló fázis-átállás nem figyelhetQ meg. Ebben annak a leképezQdését fedezhetjük fel, hogy az ébrenlét, mint tudatállapot a külsQ ingerek irányába nyitott, és a külsQ ingerek alapvetQen befolyásolják a tudattartalmakat. A talamikus neuronok kisülésmintázatainak elemzése, illetve számos más neurobiológiai adat szintén arra utal, hogy a talamusz és a talamokortikális kapcsolatok az ébrenlétet jellemzQ tudatállapot neuroanatómiájának lényeges elemei (Steriade, 2000; Tassi és Muzet, 2001; III/2. ábra).

3. A munkamemória és a figyelem
Az éber tudat tartalmi összetevQjét ugyanakkor állandó dinamikus változás jellemzi. Ez a tudat vagy a figyelem fókuszának változását tükrözi, amint éppen az aktuális viselkedés szempontjából jelentQséggel bíró tartalmakra reflektál. Ezek a tartalmak néhány másodpercig vagy percig rendelkezésre kell álljanak ahhoz, hogy a viselkedés irányításában szerepet kaphassanak és a tudatos élmény folytonosságát biztosíthassák. Autóvezetés közben például nem mindig támaszkodhatunk az aktuálisan észlelt ingerekre, tudatos viselkedésszervezésünk a néhány másodperccel ezelQtt (esetleg a visszapillantó tükörben) látott állapotokat is figyelembe veszi. Az írott vagy a hangos beszéd megértése szintén elképzelhetetlen lenne a néhány másodperccel korábban olvasott vagy hallott szavak átmeneti megjegyzése (tudatban tartása) nélkül. A tudattartalmakat a figyelem fókusza válogatja és átmenetileg a munkamemória tárolja (bQvebben ld. a memória fejezetben). Ez a normál éber tudatállapot elidegeníthetetlen sajátja. Funkcionális agyi képalkotó vizsgálatokkal ki lehet mutatni, hogy a munkamemória terhelésekor bizonyos kérgi mezQk véráramlása megnQ, vagyis ezek a kérgi területek feltehetQleg aktívabbá válnak. Ilyenek a prefrontális területek és a hátsó parietális (Brodmann 39 és 40) területek. Ugyanezek a területek ébrenlét idején általában nagyobb fokú helyi véráramlást mutatnak, mint alvásban (Maquet, 2000), ami azt jelentheti, hogy a munkamemória bizonyos fokú mqködése vagy készenléti állapota az éber tudatállapot alapvetQ sajátosságai közé tartozik (III/3. ábra). A hátsó parietális kéreg mqködése szorosan összefügghet a tudatosság élményével, mivel az mqvi altatásban és kómában is erQsen a tudatmódosulással összefüggQ véráramlást és/vagy glükóz anyagcserét mutat. Gusnard és Raichle (2001) feltételezik, hogy a hátsó parietális kéreg a kiugró környezeti ingerek irányába megvalósuló orientáció lehetQségét tartja tónusosan készenlétben (III/3. ábra).

III/3. ábra ide
A befelé forduló figyelem
A fenti folyamatokat elemezve fölmerült a saját belsQ mozgatórugóink tudatosításával kapcsolatos problémakör, vagyis az introspekció jelenségköre. Ez a befelé forduló, önreflektív figyelem, illetve ennek a lehetQsége szintén a normál éber tudatállapot alapvetQ sajátossága. Alvás és álmodás közben a befelé forduló figyelem nagymértékben háttérbe szorul, veszít a jelentQségébQl, még azokban a viszonylag magas éberségi szinttel jellemezhetQ állapotokban is, amikor a REM alvást kísérQ álmokat éljük át. Az ember önmagára irányuló figyelmét a dorzomediális prefrontális kéreg aktivitásával hozzák összefüggésbe. Ezen a területen a véráramlás nQ, ha az ember figyelme önmagára vagy saját belsQ gondolataira, állapotára irányul, és csökken, ha más, külsQ dolgokra figyel. Ez összhangban van azzal a megfigyeléssel, miszerint a célirányos viselkedés csökkenti az emberek önmagukra irányuló figyelmét. Ugyanakkor az adatok arra engednek következtetni, hogy az éber alapállapotban, amikor a kísérleti személyeket semmilyen feladat elvégzésére nem szólítják fel, szintén tartalmaz bizonyos mennyiségq befelé forduló figyelmet, illetve arra utaló agyi aktivitásmintázatot (amely nagyobb, mint a kifelé irányított figyelmet igénylQ feladatok közben). A befelé forduló figyelem bizonyos szintje tehát, a normál éber tudatállapotot jellemzQ általános tulajdonságnak tqnik. A reflektív éntudatosság állapotában (az ember önmaga pszichés folyamataira irányuló figyelme közben) a dorzomediális prefrontális kéreg mellett a precuneust és az angularis gyrust is aktívnak találták a véráramlás-változásokon alapuló PET vizsgálatok (Kjaer és mtsai, 2002). Ez összhangban van azzal az adattal, miszerint REM alvásban, amikor az álmok csökkent reflektív tudatossága dominál, a precuneust szignifikánsan csökkent véráramlással jellemezhetQ területként írták le (Maquet, 2000; III/4. ábra).

III/4. ábra ide

Kognitív viselkedésszabályozás és akarati kontrolll
A viselkedés szabályozásában váltakozó mértékq, de a normál, éber tudatállapotban mindvégig fönnálló kognitív kontroll érvényesül. Vagyis a viselkedés nem csak az aktuális helyzet fizikai paramétereinek, a feltételes és a feltétlen reflexeknek illetve a hasonló környezetben szerzett korábbi ismereteknek a függvénye. Az éber tudat sajátja a tudás bonyolult, többszempontú feldolgozása és állandó alkalmazása az aktuálisan észlelt helyzet paramétereinek függvényében. A mindennapi élet szinte valamennyi mozzanata példával szolgálhat erre. A hosszú távú tervek követésének képessége és ezzel együtt a jelen helyzet által kínált elQnyökrQl való lemondás (a kielégülés késleltetése), személyes interakciókban a másik ember feltételezett lelki állapotának és motivációjának figyelembevétele, fel- illetve kihasználása vagy a több megfontolandó szempont alapján történQ döntések mind olyan helyzetek, amelyekben a tudat többet tartalmaz, mint amit a helyzet és a hasonló korábbi helyzetekkel kapcsolatosan felidézett emlékek tartalmaznak. Ezek a jelenségek általában az akarati kontrolllt is involválják és többnyire a prefrontális területekkel hozhatóak kapcsolatba. A mindennapos szóhasználatban is a tudatos tervezés, a tudatos döntés vagy a tudatos kontrolll kifejezésekkel illetjük a fenti jelenségeket. A frontális lebenyek magasabb rendq viselkedéskontrolllt biztosító funkcióit a végrehajtó (executív) funkciók gyqjtQ fogalmával írják le. Ezek a sajátosságok ugyanakkor az ébrenlét specifikumai: nyugodt éber pihenés közben a prefrontális kéreg véráramlása magasabb, mint alvás alatt (Maquet, 2000; III/3. ábra). Továbbá az alvást kísérQ kognitív tevékenység formai jegyei arra utalnak, hogy NREM és REM alvásban a tervezés és az akarati kontrolll erQteljesen csökkennek az ébrenléthez képest. Az álmokat jellemzQ illogikus, bizarr kognitív stílus és a különös társítások ugyanakkor neurokémiai meghatározottságúak is lehetnek. Az ébrenlétet ugyanis a monoaminerg (noradrenerg és szerotoninerg) neurotranszmisszió tónusosan magas szintje jellemzi, míg REM alvásban az említett neurotranszmitterek felszabadulása igen alacsony szintre csökken, gyakorlatilag megszqnik (Hobson és mtsai, 2000; III/1. ábra). A noradrenalin központi idegrendszeri szerepét többek között a szelektív figyelemben és az ingerek szqrésében vélik fölfedezni. Mindkét tulajdonság az éber tudat jellemzQje, és feltételezhetQen kapcsolatban áll azzal, hogy az ébrenlét alatti szellemi tevékenység többnyire logikus és progresszív jellegq, kizárva vagy nagymértékben csökkentve az álomszerqen csapongó asszociációk lehetQségét. Az ébrenlét alatti és az álombeli szellemi tevékenység közötti különbség akkor is fennáll, ha az ébrenlétbQl csak a fantáziálást (a képzeleti tevékenységrQl szóló beszámolókat) vesszük figyelembe.
A szerotonin a másik olyan biogén amin, amely neurotranszmitterként ébrenlét alatt jellemezhetQ a legerQteljesebb felszabadulással. A nagyszámú szerotonin receptor sok, különbözQ központi idegrendszeri funkciót lát el, amelyeket egyelQre távolról sem látjuk tisztán. FeltételezhetQ, hogy a szerotonin gátolja a limbikus rendszert és ezáltal az emocionális folyamatokat. A csökkent szerotonin szint ugyanis gátolatlanságot, impulzív agressziót vagy fokozottan negatív hangulatot, depressziót okozhat. Ez azonban egy a REM alvásban tapasztalthoz képest kisebb mértékq és a tartósabb szerotoninszint csökkenést jelent. Ébrenlét állapotában elQidézett átmeneti, erQteljes szerotoninerg aktivitáscsökkenést idéz elQ az LSD és más, hozzá hasonló molekulaszerkezetq vegyületek, aminek hatására, némileg az álmokra emlékeztetQ, színes, tartalmilag gazdag és szenzorosan élénk hallucinációk lépnek fel, de az ehhez társuló erQteljes hangulatingadozások sem ritkák. FeltételezhetQ ezek alapján, hogy az álombeli bizarr (emocionálisan vezérelt) asszociációk képi megjelenítésének folyamatát az éber tudat a szerotoninerg aktivitás révén tartja kontroll alatt (ld. III/1. ábra).


6. Tér- és idQérzékelés
Az idQbeli tájékozódás képessége szintén a normál éber tudat sajátja, ami jelentQs változást szenved elalváskor. Az idQészlelés bonyolult kérdéskörét ehelyütt csak, mint alvásébrenlét-függQ jelenséget mutatjuk be, és nem térünk ki azokra a tényezQkre, amelyek ébrenlét alatt is ingadozásokat idéznek elQ az idQtartamok becslésében (például hangulat). Elfogadhatónak látszik az az általánosítás miszerint az ébrenlét alatti idQészlelésünk pontosabb, mint az alvás közbeni. Az alvás alatti szubjektív élmények (álmok, hipnagóg hallucinációk) valós ideje gyakran bizonyíthatóan nagymértékben eltér (általában rövidebb), mint a becsült vagy szubjektíven átélt idQ. Az idQészlelésben a kisagy, a bazális ganglionok és a jobb prefrontális kéreg játszanak meghatározó szerepet. A jobb prefrontális kéreg ébrenlét állapotában nagyobb mértékq véráramlással jellemezhetQ, ami az idQészlelés pontosságára magyarázattal szolgálhat, fQleg ha figyelembe vesszük azt, hogy az események sorrendjére való emlékezés is a prefrontális kéreg funkciói közé tartozik. A jobb prefrontális kéreg sérülése ugyanakkor az idQtartamok becslésének zavarát idézheti elQ. Az idQészlelés a figyelemmel és az éberséggel is összefüggésben áll. MindkettQ jelentQs mértékben az alvás-ébrenlét állapotok függvénye is egyben (III/3. és III/4. ábra).
A téri orientáltság az éber tudatosság másik fQ vonásának tekinthetQ. Többnyire a vizuális, az auditoros, a vesztibuláris és a taktilis ingereken alapuló globális tájékozódási keret meglétét jelenti. E tekintetben a legnagyobb jelentQséggel mindenképpen a látási ingerek bírnak. A téri tudatosság élménye, vagyis az, hogy a külsQ eredetq tudattartalmaimat térben elhelyezem, átvitt értelemben a hol kérdésre adott választ jelenti. Ezt neurális szinten a vizuális rendszer úgynevezett dorzális ága biztosítja, amely a parietális lebenyben reprezentálja a primer vizuális inputokat (szemben az azonosítást szolgáló ventrális, temporális rendszerrel). A parietális lebenyek aktivitása ugyanakkor a téri-vizuális munkamemória letéteményese, ami azt jelenti, hogy az ingerek rövid távú emlékezetben tartása téri összefüggésekben (is) történik. A téri tudatosság az ébrenlétet és valamelyest a REM alvást kísérQ álmokat is jellemzi.

III/1. táblázat ide

III/1. táblázat. Az ébrenlét tudatállapoti sajátosságai agy-elme összefüggésekben
Elme-sajátosságok Agyi sajátosságok éberség agytörzsi retikuláris rendszer aktivitása egységes élménnyé szintetizált specifikus tudattartalmak koherens 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció az ingerekkel szembeni fogadókészség 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció ingerérzékenysége, hátsó parietális (B. 39, 40) aktivitás ébrenlét-specifikussága a munkamemória mqködése (külsQ és belsQ eredetq tudattartalmak néhány másodpercig-percig tartó fokozott hozzáférhetQsége) hátsó parietális (B. 39, 40) és prefrontális aktivitás ébrenlét-specifikussága introspekció képessége dorzomediális prefrontális kéreg aktivitásának ébrenlétspecifikussága kognitív viselkedésszabályozási elemek és akarati kontrolll prefrontális kéreg aktivitása csapongó asszociációktól mentes, logikus, progresszív gondolkodási folyamat tónusos monoaminerg (noradrenerg és szerotoninerg) kontrolll idQészlelés kisagy, bazális ganglionok, jobb prefrontális kéreg téri tájékozódás parietális lebenyi aktivitás, a vizuális rendszer dorzális ága
III.1.1.4. NREM alvás és tudat
A REM alvás felfedezését követQen általánosan elterjedt nézetté vált, hogy NREM alvásban nem keletkeznek álmok, és hogy NREM alvásban nincs semmilyen megragadható pszichés tevékenység. KésQbb ezt az álláspontot megcáfolták, kimutatva, hogy NREM alvás alatti ébresztésekkor is gyakran kaphatunk mentális tartalmakra utaló beszámolókat a vizsgálati személyektQl. Ha a NREM alvásból ébresztett személyektQl megkérdezzük, hogy mi futott át az agyukon mielQtt fölébredtek, az ébresztések átlagosan 50%-ában kapunk valamilyen konkrét tartalmi beszámolót (Nielsen, 2000). Világosan kitqnik ebbQl, hogy a NREM alvásra nem tekinthetünk úgy, mint egy teljesen tudatvesztett vagy tudat nélküli állapotra. Ehelyett a NREM alvás is az alapvetQ tudatállapotok egyike, amely a kognitív és a neurobiológiai tényezQk együttállásának jellegzetes mintázatát mutatja.
A tudat energetikai dimenziója, az éberség, NREM alvásban jelentQsen csökkent. Ez csökkent pszichés és mozgásos készenlétben, a nehéz ébreszthetQségben és csökkent motoros aktivitásban jut kifejezésre. Gyakorlatilag azonban a csökkent éberség a tudat szinte valamennyi egyéb aspektusát befolyásolja. Az éberségszintben meghatározó jelentQségqnek ismert agytörzsi retikuláris aktiváló rendszer aktivitása NREM alvásban csökkent. Az ébrenlétbQl a NREM alvásba való átmenet megvalósulásában egyes vélemények szerint az agytörzsi kolinerg és monoaminerg neuronok tüzelési gyakoriságának csökkenése meghatározó jelentQségq (Steriade, 2000). Amíg tehát az ébrenlét elQfeltétele bizonyos fokú éberség megléte volt, addig a NREM alvás elQfeltétele az éberségi szint megfelelQen alacsony volta.
Tartalmilag a NREM alvást jellemzQ tudatállapot szegényes és ismétlQdQ jellegq. A beszámolók 20%-a teljesen nélkülözi a vizuális modalitást. Ilyenkor csak emlékek és gondolatok töltik be az alvó ember tudatát (ld. 1. számú példa). A vizuálisan kifejezésre jutó tartalmak pedig csökkent szenzoros élénkséggel jellemezhetQek, az álmokhoz és az éber percepcióhoz viszonyítva. Ébredést nem okozó auditoros ingerek NREM alvás alatti alkalmazása állatkísérletekben a REM alvásra jellemzQ agytörzsi kolinerg aktivitást, a ponto-genikulo-okcipitális (PGO) hullámokat válthatja ki. Humán vizsgálatokban a PGO-hullámoknak inkább csak a perifériás jelei, a szemmozgások regisztrálhatóak. Az állatkísérletekben alkalmazottakhoz hasonló, NREM alvás alatti szemmozgásokat kiváltó auditoros ingerek hatására emberekben a vizuális, álom-szerq élmények fölerQsödését tapasztalták (Conduit és mtsai, 1997). Ez arra utal, hogy az agytörzsi kolinerg izgalmi folyamatok, feltehetQleg a talamokortikális és a kérgi neuronok ingerlése révén hozzájárulnak a vizuális álomtartalmak megjelenéséhez.
A képek gondolatok és emlékek szubjektív átélését a NREM alvásból ébresztett személyek esetenként úgy fejezik ki, hogy ébresztés elQtt éppen valamire gondoltak, és nem úgy hogy valamin gondolkodtak (ld. 1. számú példa). Mindazonáltal a NREM alvást nagyon sokféle szubjektív élmény jellemzi, mivel az éberségi szint is nagymértékq ingadozást mutat. Egyes NREM alvás közbeni élmények álomszerqbbek, jobban hasonlítanak a REM alvás alatti narrativitással jellemezhetQ pszichés tevékenységre (ld. 2. számú példa). Az éberebben alvó (könnyebben ébreszthetQ) személyek NREM alvás alatti tudattartalmai változatosabbak és élénkebbek, mint a kevésbé éberen alvó személyeké. A tudattartalmakkal összefüggésbe hozott 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció NREM alvásban háttérbe szorul (Llinás és Ribary, 1993). A talamikus neuronok ritmikus gátlás alá kerülnek, amit a gátló hatású talamikus retikuláris mag NREM alvás alatti aktivitásával magyaráznak (Steriade, 2000). Látható tehát, hogy a csökkent tartalmi telítettség csökkent talamikus és talamokortikális aktivitással párosul, ami megerQsíti a két jelenségcsoport (tudattartalmak, talamokortikális rendszer) közötti összefüggést.

Példák NREM alvás alatti pszichés aktivitásra:
1. KísérletvezetQ: Mi futott át az agyán mielQtt fölébredt?” Kísérleti személy: „Éppen a mai vizsgámra gondoltam és csak úgy átvillant néhány gondolat a fejemben ezzel kapcsolatban” (Fosse és mtsai, 2001).
Foulkes (1985) egyik kísérleti személye a NREM alvásból fölébresztve arról számolt be, hogy „álmában” egy kalapácsot kért az egyik barátjától, azért hogy rögzíthessen valamit a szobájában.

A munkamemória, a kifelé- és a befelé forduló figyelem, valamint az olyan magasabb rendq folyamatok, mint az emocionális és a kognitív folyamatok integrációja, a kognitív szabályozás, az akarati kontrolll, a téri tájékozódás, az idQészlelés és a testérzékelés mind háttérbe szorulnak, mert ezek többnyire a NREM alvásban inaktív prefrontális és parietális asszociációs területekhez kötöttek. Mindazonáltal az igen alacsony éberségi szint, a tudattartalmak szegényessége és a mozgásos kimenet hiánya nem teszik lehetQvé azt, hogy ezeknek a magasabbrendq folyamatoknak a hatékonyságát NREM alvásban számottevQen értékelni lehessen. Mindenesetre a NREM alvásból nyert beszámolókban kevés eséllyel találhatunk önreflexióra, akarati kontrolllra és még kevésbé figyelemre utaló jeleket. Érzelmileg a NREM alvást jellemzQ tudatállapotban többnyire nyugodtabb és kellemesebb élmények dominálnak, mint a REM alvásban keletkezQ álmokban. Formai sajátosságokat tekintve azonban kevesebb és sokkal kisebb mértékq bizarrság figyelhetQ meg a NREM alvást jellemzQ mentális tevékenységben. A viszonylagos tartalmi szegényesség tehát egyfajta megtartott logikával párosul, vagyis nem uralkodnak el olyan mértékben a csapongó asszociációk, mint REM alvásban. Feltételezik, hogy ennek a magyarázata a NREM alvás neurokémiájában keresendQ. Utóbbi tekintetben ugyanis a monoaminerg és a kolinerg neurotranszmisszió kiegyensúlyozott csökkenése jellemzQ a NREM alvásra (III/1. ábra). Lehetséges, hogy ez elegendQ a csapongó asszociációkból építkezQ, bizarr kogníció bizonyos mértékq féken tartásához NREM alvásban (Hobson és mtsai, 2000).

III/2. táblázat ide

III/2. táblázat. A NREM alvás tudatállapoti sajátosságai agy-elme összefüggésekben
Elme sajátosságok Agyi sajátosságok éberségi szint csökkenése agytörzsi aktivitás csökkenése ingerfelvétel szünetel vagy szegényes retikuláris talamusz rekurrens gátlása a talamokortikális neuronokban tudattartalom szegényessége és ismétlQdQ jellege talamokortikális rendszer gátoltsága gondolatszerqség, csökkent vizualitás kolinerg PGO kisülések hiánya munkamemória, kifelé- és befelé forduló figyelem, emocionális és kognitív folyamatok integrációja, kognitív szabályozás, akarati kontrolll, téri tájékozódás, idQészlelés és testérzékelés háttérbe szorulnak inaktív prefrontális és parietális asszociációs területek bizarr társítások viszonylagos hiánya (REM alváshoz képest) viszonylagosan megtartott monoaminerg neuromoduláció
III.1.1.5. A harmadik tudatállapot: a REM alvás és az álmodás jelensége
Az alvás REM fázisait az ébrenlét-szerq EEG jegyek, a hiányzó vázizom-tónus, a szemmozgások és az álmodás sajátos együttállása jellemzi. A REM alvás jellegében és minQségében különbözik az ébrenléttQl és a NREM alvástól. Emiatt gyakorlatilag az agy harmadik állapotának tekinthetQ (Jouvet, 1998/2001; Hobson és mtsai, 2000; Gottesmann, 1999). A REM alvás szinonimájaként a Michel Jouvet által bevezetett paradox alvás megnevezést is használják, ami az ébrenlétre jellemzQ kérgi aktivitásszint és az alvásszerq viselkedés közötti látszólagos ellentmondást fejezi ki (Jouvet, 1998/2001).
A REM alvás már az éberség tekintetében is ellentmondásos állapot. Az agytörzsi felszálló serkentés kolinerg neuronjai igen erQteljes aktivitást mutatnak REM-ben, míg a noradrenerg és a szerotoninerg neuronok a REM alvásban egyedülálló módon inaktívakká válnak (Hobson és mtsai, 2000; III/1. ábra). Az éberség kérgi jegyei egyértelmqen tettenérhetQek az EEG-ben és a funkcionális (III/1. ábra) agyi képalkotó eljárásokkal kimutatott globális véráramlás- és anyagcserefokozódásban (Maquet, 2000; Hobson és mtsai, 2000). A vegetatív paraméterek (szívritmus, vérnyomás, légzés) szintén fokozott éberségre utaló aktiválódást és szabálytalanná válást mutatnak. Ezzel szemben az ingerekkel szembeni fogadókészség csökkent: az ébreszthetQség és az ingerek feldolgozása alacsony szinten vannak. A személy számára jelentéssel bíró ingerekkel szemben azonban alacsony ébresztési küszöb jellemzi a REM alvást (Broughton, 1986). A mozgásos jegyek tekintetében a vázizmok tónusvesztett állapota jellemzQ, ami a pszichés jelenségek motoros kimenetének teljes gátlását vonja maga után. IdQnként mégis mioklónusos rángások figyelhetQek meg az izmokban, amelyek áttörik a globális izomatónia állapotát (III/1. ábra). A fenti ellentmondásos jellemzQket összegezve elmondható, hogy a REM alvás a NREM alváshoz képest fokozott éberséggel jellemezhetQ állapot, amelynek számos jegye az ébrenléttel megegyezQ vagy azt meghaladó aktivitásra utal (például globális agyi véráramlás és anyagcsere), más jegyek pedig specifikusak (például szemmozgások, izomatónia és mioklónusok, stb.).
A tudat tartalmi vonatkozása több tekintetben hasonlít az ébrenléthez. A REM alvás, mint tudatállapot élményszintq megfelelQjét ugyanis az álmok képezik, amelyek tartalmilag gazdagak és sokszínqek, továbbá szenzorosan élénkek. A tudattartalmak legnagyobbrészt vizuális modalitásban jutnak kifejezésre (ld. az 1. és 2. példákat). Ezt követik a hallás, a saját mozgás érzékelése és az egyensúlyérzékelés, valamint elenyészQ arányban a hQérzékelés, a tapintásérzékelés, a szagérzékelés és az ízérzékelés. Gyakorlatilag sohasem vagy csak kivételesen jelenik meg fájdalomérzékelés az álmokban. A tudattartalmak azonban a szenzoros élénkségük és sokszínqségük szintézise révén egységes tudatos élményeket képeznek. A tartalmi gazdagsággal összhangban vannak azok a tények, amelyek a talamusz fokozott véráramlását (III/4. ábra), valamint a koherens 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció REM alvás közbeni megjelenését (Llinás és Ribary, 1993) támasztják alá. Látható, hogy a talamusz aktiválódása a tudattartalmak gazdagságát vonja maga után (III/2. ábra). A 40 Hz-es oszcilláció azonban másképpen viselkedik, mint ébrenlét közben: a külsQ ingerek nincsenek hatással a fázisviszonyaira. Ez megegyezik azzal a mindennapi megfigyeléssel, hogy a szenzoros ingerektQl független tudattartalmak uralják az álmodó tudatát. Ennek alapján a REM alvás olyan figyelmi állapotként könyvelhetQ el, amelyben az érzékszervi bemenet nem fér hozzá a tudatos élmények kialakulásáért felelQs rendszerekhez (Llinás és Ribary, 1993). A külvilágtól való elszigetelQdés megfosztja a talamokortikális rendszert a reális horgonypontoktól, és a 40 Hz-es koherens oszcilláció által szinkronizált tudattartalmak kombinációi ilyen horgonypontok nélkül esetlegessé válhatnak, nem felelnek meg a valós idQi realitással bíró társításoknak. Például amikor ébren egy személyt látunk, egyszerre érnek bennünket ingerek az arcáról, a hajáról, a felsQtestérQl stb, amit feltehetQleg a talamokortikális rendszer 40 Hz-es oszcillációja szinkronizál egységes tudatos élménnyé. Álmodás közben azonban megtörténhet, hogy egy személy arcához egy másik személy teste tartozik, mert az egységes tudatos élménnyé szintetizált tudattartalmak esetlegesen felmerült képzetek társításai (Tassi és Muzet, 2001).
A tudattartalmak döntQen vizuális modalitása több tényezQvel is összefüggésben állhat. Egyrészt, mint említettük, álomszerq vizuális képeket NREM alvásban is megtapasztalhatunk, ezeknek a gyakoriságát azonban a szemmozgásokat kiváltó ingerléssel fokozható. Másrészt a REM alvás alatti tudattartalmak gazdagsága és élénksége korrelál a szemmozgások gyakoriságával. Úgy látszik tehát, hogy a szemmozgások keletkezése és a vizuális tudattartalmak kialakulása egy tQrQl fakadnak . Ellentmondásos és egyelQre nem bizonyítható az az álláspont, amely szerint a szemmozgások a vizuális képek pásztázásának a jelei (scanning-hipotézis), vagyis hogy a sok vizuális kép indukálná a sok szemmozgást. Neurofiziológiailag is jobban alátámasztható egy másik elképzelés, amely szerint a szemmozgások és az álomképek egyaránt a REM alvást generáló hídi kolinerg neuroncsoportok tüzelésének következményei. A szemmozgásokat állatkísérletekben PGO hullámok is jelzik, és bár ezeket közvetlenül nem sikerült emberben is kimutatni, közvetett adatok arra engednek következtetni, hogy hasonló folyamatok emberben is megfigyelhetQek. A PGO hullámok ugyanakkor egy neurokémiai állapotot is jeleznek, mivel a szerotonin-átvitel kísérleti csökkentése fokozza a számukat és ébrenlétben is gyakoribbá teszi azok megjelenését. Lehetséges tehát, hogy a PGO-hullámok és a vizualitás egyaránt a REM alvás lényegi vonását érintQ agyi folyamatokat tükrözik: a monoaminerg ingerületátvitel átmeneti és erQteljes háttérbe szorulását a kolinerggel szemben (Bódizs, 2000a). Ezzel az értelmezéssel egybevágnak a szerotoninerg neuronokat feedback-mechanizmus révén gátló hallucinogének (LSD, meszkalin, pszilocibin) hatásai is. Eszerint a vizualitás a kolinerg rendszernek a szerotoninerggel szembeni dominanciájából következik. Ugyanakkor a regionális agyi véráramlás a vizuális asszociációs áreák erQteljes és állapotfüggQ aktivitására enged következtetni REM-ben (Maquet, 2000; Braun és mtsai, 1998; Schwartz és Maquet, 2002), ami a vizuális álmodás végsQ neuroanatómiai szubsztrátuma lehet (III/4. ábra).
Valószínq, hogy a munkamemória és a figyelem REM alvás közben csökkent szinten mqködnek. Nyilvánvaló, hogy ezt csak közvetett megfigyelésekre alapozva lehet vizsgálni, hiszen az álmodó személy figyelmét közvetlenül nem követhetjük nyomon. A munkamemória háttérbe szorulását azonban jelzi az a gyakori álombeli jelenség, ami a tartalmi folytonosság hiányában jut kifejezésre (bizonyos személyek, tárgyak, helyszínek, sQt néha az egész történet hirtelen kicserélQdhetnek vagy eltqnhetnek, és más személyekkel, tárgyakkal, helyszínekkel vagy történettel folytatódhat az álom, ld. az egyik személy eltqnése a 2. példában). JellemzQ módon álmunkban ezen nem csodálkozunk, sQt észre sem vesszük, ami azt jelentheti, hogy az aktuális élményeinket közvetlenül megelQzQ élmények és képek az összehasonlítást lehetQvé tevQ munkamemóriánkban nem rögzülnek. A figyelem szintén beszqkült és kizárólag az álomtörténet aktuális képei által van kitöltve illetve lekötve. Ébren szinte sohasem fordulhat elQ, hogy figyelmünk bizonyos mértékben ne terjedne ki az éppen észlelt és átélt eseményeken kívüliekre is. Valamely esemény vagy történet kapcsán egyidejqleg azon kívüli dolgokra is gondolhatunk, idQben elQretekinthetünk, végiggondolhatjuk a múltbéli eseményeket vagy az aktuális történéssorra mintegy kívülrQl is reflektálhatunk. Álomban ezek csak ritkán fordulhatnak elQ. A figyelem ezen korlátozott voltát a szakirodalomban Rechtschaffen (1978) nyomán single-mindedness-nek, egyágú tudatosságnak vagy magában álló gondolkodásmódnak nevezik. A munkamemória és a figyelem háttérbe szorulása illetve csökkent szerepe egybecseng azokkal a funkcionális agyi képalkotó vizsgálatokkal, amelyek a prefrontális kéreg és a hátsó parietális területek REM alvás közbeni inaktivitását jelzik (III/4. ábra), valamint azokkal a neurokémiai adatokkal, amelyek a REM alatti alacsony noradrenalinszintet és a noradrenalinnak a szelektív figyelemben játszott szerepét támasztják alá (III/1. ábra).
A befelé forduló figyelem álmodás közben szintén kevésbé meghatározó, mint ébrenlét közben. Az önreflexió és az introspekció nem tartozik a tipikus álombeli pszichológiai folyamatok közé. A jelenséggel összefüggésbe hozott kérgi területek közül mindkettQ, úgy a dorzomediális prefrontális kéreg, mint a precuneus REM alvás közben csökkent véráramlással jellemezhetQek (III/4. ábra).
A viselkedés kognitív szabályozása és az akarati kontroll REM alvásban szintén háttérbe szorulnak. MindkettQ döntQen a prefrontális kéreggel összefüggésbe hozható funkció, így csökkent részvétele neurobiológiailag értelmezhetQ. A munkamemória és a figyelem hathatós részvétele nélkül, azonban nem is valósítható meg magasabb rendq viselkedésszabályozás. Az álmodó tudatban gyakran a szándékos viselkedésindításra irányuló erQfeszítések kudarcát is megéljük: például nem tudunk mozdulni, pedig szeretnénk. Ezek az epizódok közvetlenül jelzik a viselkedésirányításban bekövetkezQ és a REM alvásra jellemzQ gyökeres változást. Az említett példa azonban arra is rávilágít, hogy a mozgás egyébként nem ritka az álmodó tudatában (ami a perifériás izomatónia miatt természetesen nem kivitelezQdik). Ennek megfelelQen a mozgatókéreg REM alvásban szignifikánsan aktívabb, mint NREM alvásban, és ezzel a párhuzamosan a mozgásélmények is gyakoribbak a REM alvást jellemzQ tudatállapotban, mint a NREM alvást jellemzQ tudatállapotban (III/4. ábra).
A kognitív viselkedésszervezés tudatállapottól-függQ sajátosságaival egybehangzóan a kognitív folyamatok a magasabbrendq szabályozásának is vannak REM-függQ specifikumai: a bizarr, valószínqtlen társításokat az álmodó tudat a konfabulációs szindrómára jellemzQ narratív szerkezetekben szintetizálja, amelyek valóságossága ráadásul nem kérdQjelezQdik meg az álmodó számára. A bizarr társításokat a monoaminerg szabályozás kimaradásával magyarázzák (Hobson és mtsai, 2000). A konfabulációs szindrómára jellemzQ narratív szerkezetek és a belátás hiánya szintén a prefrontális kéreg inaktivitását tükrözheti (ld. III/4 ábra).
A tudat REM alvás alatti jellegzetességeinek egyik kiugró sajátossága a fokozott emocionális tónus. A funkcionális képalkotó vizsgálatok ennek megfelelQen a limbikus-paralimbikus véráramlás fokozódását találták REM alvásban (III/4. ábra). Mélyrehatóbb elemzések azt sugallják, hogy a limbikus rendszer meghatározó a REM alvás alatti agyi aktiváció tekintetében. Így például a temporális lebeny aktivitását REM-ben az amygdala aktivitásszintje határozza meg, míg ébrenlét közben nincs ilyen összefüggés (Maquet, 2000). A vizuális asszociációs területek pedig a limbikus rendszerrel kölcsönhatásban aktiválódnak REM-ben, szemben az ébrenlét alatti üzemmóddal, amikor az elsQdleges vizuális kéreggel mutatható ki párhuzamos véráramlás-változás (Braun és mtsai, 1998). Ezek az eredmények sugallták azt a feltételezést, amely szerint az érzelmek meghatározó jelentQségqek az álomtartalmak alakulásában. Ilyen szempontból némileg tudományosan is alátámasztható az álmok személyes jelentQségének feltárása a klinikai gyakorlatban, amely Freud álomfejtés módszerével vette kezdetét (Freud, 1900/1986). De ezek az eredmények egyszersmind támpontul szolgálhatnak a REM alvást jellemzQ agyi üzemmód lényegi elemeinek meghatározásához és a tudatállapottal való kapcsolatuk tisztázásához. Eszerint az álmodás az emocionálisan vezérelt (limbikus meghatározottságú) agymqködés pszichés vetülete, amelyben a magasabb rendq viselkedéskontrolllt biztosító prefrontális asszociációs területek nem játszanak szerepet. A REM alvást generáló agytörzsi kolinerg idegsejtek (amelyek a híd szintjén helyezkednek el) valószínqleg a limbikus rendszeren keresztül aktiválják az agy többi részét. A limbikus rendszer kolinerg izgalmának jele állatkísérletekben a hippokampális theta hullám vagy ritmikus hippokampális lassú aktivitás, amelyhez hasonlót a parahippokampális terület közelébe terápiás céllal beültetett elektródák segítségével emberi REM alvásban is észleltünk (Bódizs és mtsai, 2001). A neurokémiai sajátosságok szintén összefüggésbe hozhatóak a fenti elképzeléssel, mivel a REM-ben inaktív szerotoninerg rendszer többek között szerepet játszhat a limbikus rendszer gátolatlanságában, valamint a PGO-hullámokhoz vezetQ kolinerg folyamatok és ezáltal a vizuális tudattartalmak létrejöttében. A noradrenalin és a szerotonin alacsony szintje a kérgi folyamatok szabályozásának módosulása mellett relatív kolinerg túlsúlyhoz vezet. Az acetilkolinról feltételezik, hogy gátolja a prefrontális neuronokat, magyarázattal szolgálva ily módon a REM alvás alatti prefrontális véráramláscsökkenésre és a magasabb rendq tudati elemek háttérbe szorulására (Muzur és mtsai, 2002; III/5. ábra).

III/5. ábra ide

III/3. táblázat ide

III/3. táblázat. A REM alvás tudatállapoti sajátosságai agy-elme összefüggésekben
Elme sajátosságok Agyi sajátosságok Éberség fokozott agytörzsi kolinerg rendszer (retikuláris ébresztQ rendszer része) intenzív aktivitása Tartalmi gazdagság talamusz aktivitása, koherens 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció Vizuális képek kolinerg PGO aktivitás, alacsony szerotonin (?, ld. LSD hasonló hatása), vizuális asszociációs területek aktivitása munkamemória és figyelem csökkent részvétele csökkent prefrontális és hátsó parietális véráramlás, csökkent agyi noradrenalin-transzmisszió mozgásélmények, vesztibuláris élmények mozgatókéreg és vesztibuláris rendszer aktivitása valószerqtlen tartalmi kombinációk, bizarrság 40 Hz-es talamokortikális oszcilláció ingerérzéketlensége, monoaminerg szabályozás hiánya belátás hiánya, konfabulatív narratív struktúrák, idQészlelés módosulásai dorzolaterális prefrontális kéreg csökkent aktivitása fokozott emocionális tónus limbikus-paralimbikus aktiváció
Példák álmokra:
1. Mindent és mindenkit kifelé húznak. Mint minden más ember körülöttem, én is pánikba esek és próbálok megfogózni bármiben, ami még a földhöz van rögzítve… Egy keménykalapban és kis szívekkel díszített fehérnemqben levQ férfi elrepül fölöttem, és én megkérdezem tQle, hogy mi történik. P azt feleli: a nagy mágnes eljött (Williams és mtsai, 1992).
2. A téren voltam, ahol gyümölcsöket és zöldségeket árultak, és akartam venni valami paradicsomot, csak úgy hogy egyek& Volt egy csomó, de mind zöldek voltak& Aztán, némi keresgélés után, találtam néhányat, amik jobban néztek ki& Fölvettem Qket, mind meglehetQsen piszkos volt. Amíg én ezeket a paradicsomokat kerestem, megérkeztél egy barátoddal és te is akartál venni érett paradicsomot. Aztán ilyeneket mondtunk: Nem, ezek közül a paradicsomok közül én veszem meg ezt, ez érett ; Nem, én láttam meg elQször (mondtam én); Nem, én láttam meg elQször (mondtad te)& Akkor megvetted és beleharaptál, pedig én nem kezdtem volna el enni. Egy pillanatra volt egy kis összezördülés, de aztán én felhagytam a nyugtalankodással. Te azt mondtad: Ha veszel néhány zöldebbet, a nQvéred ugyanúgy meg fogja enni. , és én azt mondtam: Honnan veszed? A nQvérem már férjhez ment, így nem én vásárolok neki (Cipolli és Poli, 1992).

III.1.1.6. Disszociált és átmeneti alvás-ébrenlét állapotok
Elalváskori hipnagóg hallucinációk
A NREM alvás 1-es stádiuma és a REM alvás közötti EEG hasonlóságára alapozva a REM-et elQször felszálló 1-es stádiumú alvásnak nevezték. KésQbb a REM alvást jellemzQ izomatónia felfedezésekor a REM-et önálló alvásstádiumnak és az agy harmadik állapotának tekintették, ami azóta is uralja a szakirodalmat (Jouvet, 1998/2001). Lehetséges azonban, hogy a NREM alvás 1-es stádiumát képezQ szendergés tulajdonképpen egy rövid néhány másodpercig tartó kezdetleges REM alvás, vagyis az azonosítás fordított irányú (Nielsen, 2000). Erre utal az a következetesen megfigyelt jelenség, miszerint elalváskor az emberek nagyon élénk, vizuális hipnagóg hallucinációkat élnek át. Ezeket a hallucinációkat rendszeresen elfelejtjük, mivel az alvás további fázisai megakadályozzák az emlékezeti rögzülését. Az elalváskori bizarr hipnagóg hallucinációk elsQsorban az érzelemmentesség tekintetében különböznek az álmoktól, erQs érzelmek átélése ugyanis lehetetlenné tenné az elalvást vagy az álomba zuhanást. További sajátosság az aktív énábrázolás viszonylagos hiánya, ami azt jelenti, hogy gyakran passzív szemlélQi vagyunk hipnagóg hallucinációinknak. Ez szintén megfelel az elalvás követelményének, mivel a valamelyest megtartott izomtónus mozgásokat idézhetne elQ az alvó végtagjaiban. Viszonylag gyakran elQfordul, hogy a hipnagóg hallucinációk csak színeket, formákat, azok váltakozását és keveredését jelenítik meg, és még egy lazán szervezQdQ vizuális reprezentációnak megfelelQen sem rendezQdnek (Foulkes, 1985; Bódizs, 2000a, b; Halász és Bódizs, 2001).
A neurofiziológiai és a pszichológiai hasonlóságok alapján tehát nem zárható ki, hogy az elalvás tulajdonképpen egy néhány másodpercig tartó kezdetleges REM-szerq folyamaton való átcsúszás után következik be (Nielsen, 2000). A hipnagóg hallucinációk patológiás formában olyan fokozottak, hogy megnehezítik az elalvást, és az emlékezetben is rögzülnek. Ezekben az esetekben az elalvás egy teljesen intakt, teljesen kifejlett REM fázissal veszi kezdetét. Alváskezdeti REM-ek narkolepsziában, egyes esetekben depresszióban vagy gyógyszerhatásra is elQfordulhatnak.
Az ébrenlét alatti tapasztalatok megjelenhetnek a hipnagóg hallucinációkban. Ennek egyik példája a Silberer-jelenség, ami azt jelenti, hogy az elalvás elQtti gondolatok szimbolikus képi utalásokban folytatódnak a hipnagóg hallucinációk során (Legewie és Ehlers, 1972). Az ébrenlét alatti pszichés tevékenység hipnagóg hallucinációkban való megjelenésének egy másik példája az, amikor az ébrenlét ideje alatt bizonyos ingerek nagyon sokáig fennállnak vagy sokszor ismétlQdnek, majd elalvás közben érzékszervi benyomások formájában újra megjelennek. Ilyen az egész napos vonaton való utazás zakatoló hangjának megjelenése a hipnagóg hallucinációkban (ami napjainkban egyre ritkább), vagy az órákon át játszott számítógépes játékok képi elemeinek megjelenése elalváskor. A Tetris nevq játék gyakorlását követQen kimutatták, hogy amnéziában szenvedQ páciensek (kétoldali hippokampusz károsodást szenvedett személyek) hipnagóg hallucinációiban is megjelennek a játékból származó képek, akkor is, ha a személyek nem emlékeznek ara, hogy ilyet játszottak volna, vagyis az eredeti helyzetet elfelejtették (Stickgold és mtsai, 2000).

Példák hipnagóg hallucinációkra:
1. Ez egyszerqen csak egy teljesen értelmetlen folytatása volt a kottákról való gondolataimnak, azokról a kottákról, amelyeket meg akartam szerezni ma estére a quartetthez...Egyidejqleg láttam a hegedqtartómat és ezeket a kottákat, teljesen értelmetlenül jelentek meg, körülbelül úgy, ahogy az ember egy lexikon felütésekor tapasztalja (Legewie és Ehlers, 1972).
2. Egy erQs napfényben úszó, különös fényhatású, narancssárga színq tengerpartot láttam. A levegQben, nem túl magasan a homok fölött egy kígyónak vastag, de mégis kígyószerq mozgásokkal haladó lény szállt el (saját példa).
3. Foulkes (1985) egyik kísérleti személye az elalvást néhány másodperccel követQ ébresztéskor arról számol be, hogy egy várost látott, ami fölött egy hatalmas kéz integetett, beárnyékolva azt.

A NREM alvás és az ébrenlét keveredései
A NREM alvás és az ébrenlét átfedésébQl eredQ sajátos tudatállapotok az alvajárás, a félelmes éjszakai felriadás, valamint az ébredési zavartság formájában öltenek testet (Mahowald és Schenck, 2001). Közös jellegzetességük, hogy a mély NREM alvásból való részleges ébredés állapotának idQben elnyúló változatai. A kéreg ezekben az állapotokban a NREM alvásra jellemzQ vagy a NREM alvás és az ébrenlét közötti átmenetet képezQ mqködésmóddal jellemezhetQ (az EEG-ben többnyire lassú hullámok jelentkeznek). Feltételezik, hogy az alvajárást az agytörzs primitív mozgásprogramokat tartalmazó rendszerének az aktiválódása jellemzi, ami nem társul a kérgi befolyás ébrenlétre jellemzQ sajátosságaival (Mahowald és Schenck, 2001). Egy alvajárásos epizódot sikerült funkcionális agyi képalkotó eljárással (SPECT) rögzíteni. Ennek során a fronto-parietális asszociációs kéreg NREM alvásra jellemzQ inaktivitása mellett, a hátsó cinguláris kéregben és a vermisben figyeltek meg aktivációt, ami egy egyelQre ismeretlen jelentQségq talamo-cinguláris pályarendszernek az alvajárásban játszott szerepére utal (Basetti és mtsai, 2000).
Alvajárásos epizódok közben a tudat disszociálódik a mozgatórendszer egyes elemeitQl (Mahowald és Schenck, 2001), és neurofiziológiailag egy primitív, a hüllQk ébrenlétére jellemzQ agymqködési mintázat valószínqsíthetQ (Nicolau és mtsai, 2000). Több olyan esetet leírtak, amelynek során az alvajáró személy agresszíven viselkedett vagy a hálótársának az életére tört. A tragikusan végzQdQ esetek egyik közös jellegzetessége, hogy a támadó nemcsak hogy teljes mértékben amnéziás volt cselekedetére, hanem az indítékok is teljesen hiányoztak tettei mögül. Néha fennáll egy nagyon elmosódott benyomás egy meghatározhatatlan, képzelt veszélyhelyzetre vonatkozóan, ami az agresszív cselekedeteket motiválja. A támadás gyakran olyan személy ellen irányult, akivel az alvajárónak kifejezetten jó a kapcsolata és ébren sohasem ártana neki (Cartwright, 2000).

A REM alvás és az ébrenlét keveredései
A REM alvás és az ébrenlét állapotának átfedésébQl származó módosult tudatállapotok közül a REM alvásos viselkedészavar, a narkolepsziában fennálló izomtónus vesztéssel járó kataplexiás rohamok, a delírium tremenst jellemzQ hallucináció (éber álom), valamint a megtartott önreflexióval jellemezhetQ világos álmodás a legismertebbek (Mahowald és Schenck, 2001).
A REM alvásos viselkedészavar az izomatónia REM alatti kialakulásáért felelQs mechanizmus károsodása következtében elQálló viharos mozgássorozatot jelent. A mozgások az álomtartalomnak illetve a megálmodott mozgásoknak felelnek meg, és nem illeszkednek az alvó valós környezetéhez (Mahowald és Schenck, 2001).

A NREM-REM keveredések és a status dissociatus
A NREM és a REM alvás keveredésével jellemezhetQ tudatállapotnak nincsenek klinikai tünetei, és az állapot egyedül az alvásdiagnosztikai eszközökkel regisztrálható. Az ébrenlét, a NREM alvás és a REM alvás állapotainak egyidejq keveredésével jellemezhetQ status dissociatus állapota viszont a REM alvásos viselkedészavar legsúlyosabb formája, ami az állapotok közötti határvonalak teljes elmosódásával jellemezhetQ. Viselkedéses kritériumok alapján a status dissociatusban levQ páciens lehet ébren vagy alhat, elektrofiziológiailag azonban a három állapot jellemzQinek folyamatos keveredését észlelhetjük nála. Viselkedésesen definiált alvási periódusokban is állandó motoros nyugtalanság és vokalizáció jelentkezik. Súlyos alkohol megvonási szindrómák, olivo-ponto-cerebelláris degeneráció, a narkolepszia egyes esetei vezethetnek status dissociatushoz (Mahowald és Schenck, 2001). (ld. III/6. ábra)

III/6. ábra ide

EllenQrzQ kérdések
Melyek az ébrenlét alatti tudatállapot legfontosabb tulajdonságai agy-elme összefüggésekben?
Milyen neurokémiai sajátosságok különböztetik meg a REM alvást az ébrenléttQl és ezek hogyan függhetnek össze az álmodással?
Mik a legfontosabb különbségek a NREM és a REM alvás alatti mentális tevékenységek között?
Milyen bizonyítékok támogatják a tudat tartalmi vonatkozása és a talamusz közötti kapcsolatot?
Mely kérgi területek inaktívak REM alvásban?
Hogyan függhet össze az álmodás a limbikus rendszerrel?
Milyen formákat ölthetnek az alapvetQ tudatállapotok disszociációi?

Ajánlott olvasmányok
Bódizs R.: Alvás, álom, bioritmusok. Medicina: Budapest, 2000.
Vizi E. Sz. et al. (szerk.): Agy és tudat. BIP: Budapest, 2002.


III.1.2. A hipnózis és az agymqködés
Szendi Gábor

Összefoglalás

A hipnóziskutatás modern eredményei egyértelmqen bizonyítják, hogy a hipnotikus jelenségek nem magyarázhatók meg pusztán a szociális elvárásoknak való megfeleléssel, vagy szerepjátszással, hanem az egyre jobban kirajzolódó specifikus agyi aktivitásmintázatokkal írható le. A hipnózist csupán szimuláló, mégoly motivált személyek sem képesek azokat a specifikus agyi regionális aktivitásokat produkálni, amit erQsen hipnábilis személyek hipnózisban mutatnak.

A hipnotikus állapotot módosult tudatállapotként definiáljuk. Ennek az állapotnak a fQbb jellemzQi az élményekbe való intenzív bevonódás, a disszociációs jelenségek és a szuggesztibilitás (Spiegel, 1991). Mások ezt kiegészítik még a mély mentális ellazultság élményével, a kritikai érzék csökkenésével, a megszokott tér- és idQészlelés megváltozásával, az énérzés módosulásával, és a saját mozgások idegenként való megélésével (Rainville és mtsi., 2002).
Az intenzív bevonódás azt a képességet jelzi, hogy a személy mélyen involválódik perceptuális, képzeleti vagy eszmei élményekbe. A disszociáció képessége azt jelenti, hogy a személy képes vagy hajlamos a normál tudati állapotban együtt járó élmények komponenseit külön-külön is megélni, például a kar felemelkedése akarattól függetlenül. A szuggesztibilitás egy fokozott fogékonyságot jelent a szuggesztiók végrehajtására vagy szociális elvárásoknak való megfelelésre. Ezek a képességek általában jellemzik az erQsen hipnábilis személyeket.
A hipnózis kutatás egyik nagy kihívása, hogy a hipnózisban feltételezett megváltozott tudatállapot agyi aktivitásmintázatát feltárja. Ez olyan kérdéseket vet fel, mint hogy
a, miben különbözik az alacsony és az erQs hipnábilitást mutató személyek agymqködése,
b, milyen neurális történések zajlanak a hipnózisindukció során az agyban
c, vannak-e specifikus neurobiológiai jellemzQi a hipnotikus állapotnak, melyek alapján elkülöníthetQ más módosult tudatállapotoktól, ill. a hipnózist csak szimulálóktól
Ez utóbbi szempont különösen fontos a az eredmények elemzése során, hiszen hipnózisindukció mindig valamilyen feladat kapcsán történik, ezért el kell különíteni a feladat megoldására tett mentális erQfeszítések agyi folyamatait a hipnózis specifikus jellemzQitQl.

A hipnotikus fogékonyság neurofiziológiai jellemzQi

A 60-as évek vége, hetvenes évek közepéig a féltekei dominancia viselkedéses megnyilvánulásai alapján többen arra következtettek, hogy a fokozott hipnábilitás a jobbfélteke dominanciát mutatókra jellemzQ. Ezeket az eredményeket késQbb megkérdQjelezték.
Az EEG technika fejlQdése kezdetben nagy reményeket keltettek a hipnózis kutatásban. Kezdetben az alfaaktivitást hozták kapcsolatba a hipnábilitással, de ma a fokozott theta aktivitást tekintik a hipnábilitás jó mutatójának (Crawford és Gruzelier, 1992). A fokozott theta-tevékenységet mutató személy képes figyelmét erQsen egy dologra, például a hipnotizQr szuggesztióira összpontosítani és kizárni minden más zavaró ingert.

A figyelmi folyamatok szerepe

A figyelmi folyamatok vizsgálata rámutatott arra, hogy a bal- és jobbfélteke eltérQ figyelmi folyamatokkal jellemezhetQ. A fókuszált figyelem a bal frontális területek funkciója, összhangban a balfélteke finom motoros funkciókra való specializálódásával, míg a jobbféltekét a széleskörq, fenntartott figyelem funkciója jellemzi, összhangban azzal, hogy a jobbfélteke folyamatosan monitorozza a külvilágot, alacsonyabb az ingerküszöbe (Szendi 2001). Posner (1992) három figyelmi rendszert írt le, az anterior figyelmi rendszert, amely a bal frontális kéregbe lokalizálható, a poszterior figyelmi rendszert, amelyet a parietális lebeny és bizonyos talamusz magvak alkotnak, valamint vigilancia rendszert, amely a jobb frontális kéreg funkciója. A figyelmi rendszerekben kitüntetett szerepet játszik az anterior cinguláris kéreg. A bal frontális figyelmi rendszer a célinger felismerésébe és azonosításában, a poszterior rendszer a téri lokalizálásban, a jobb frontális rendszer pedig a figyelem fenntartásában játszik döntQ szerepet.
Mivel a hipnózis indukció beszqkült és koncentrált figyelmet igényel, Gruzelier (Crawford és Gruzelier, 1992; Gruzelier, 1998) felvetette, hogy ehhez fokozott balféltekei dominancia szükséges. Crawford és Gruzelier számos vizsgálatot, köztük saját vizsgálataikat is áttekintve, igazolták ezt.
A hipnábilitás és a balféltekei dominanciát számos más olyan vizsgálat is jelzi, amelyben a jobbféltekei aktiváció csökkentésével, ill. a bal növelésével fokozható volt a hipnábilitás. Így például a fokozott jobbféltekei dominanciát mutató szorongó betegek (Kopp és Gruzelier, 1991; Szendi, 2001) hipnábilitása anxiolitikumokkal javítható, mivel ez a balfélteke irányába tolja el az aktivációs dominanciát (Davidson, 1994), fokozza a hipnábilitást a balféltekei dominanciát mutató dopaminerg transzmisszió fokozása (Spiegel, 1991).
A hipnábilitás másik érdekes korrelátuma, hogy az erQsen hipnábilisak feladatfüggQen, flexibilisebben tudnak féltekei aktivitás-eltolódással is reagálni (Crawford és Gruzelier, 1992).

III.1.2.1. A hipnotikus állapot jobbféltekei elmélete: a kezdetek

A kezdeti feltevéseket, hogy a hipnózis egy jobbféltekei állapot Bakan (1969) Ornstein (1973), és Gur és Gur (1974) fogalmazták meg.
A jobbfélteke hipotézis újabb alátámasztást kapott olyan vizsgálatokból, melyek különféle módszerekkel mérték a féltekei aktivációs dominancia eltolódását hipnózisban. Ilyen jelek hipnotikus állapotban a bal fül teljesítményfölénye (Frumkin és mtsi., 1978; Pagano és mtsi., 1988), a magasabb bal középfül hQmérséklet (Zeig, 1978), a bal kéz tapintási észlelésének és ügyességének jobbhoz képesti fokozott javulása (Gruzelier és mtsi., 1984), a verbális teljesítmény romlása (Gruzelier és mtsi., 1991), ill. a két kézen mért bQrvezetési jellemzQ aszimmetrikus megváltozása (Gruzelier és Brown, 1985). A jobbféltekei hipotézist támasztja alá az is, hogy Tiller és Persinger (1994) az elQször a jobbféltekére adott transzkraniális mágneses ingerléssel fokozni tudták a hipnábilitást.
A pozitron emissziós tomográfiás vizsgálatok is a jobbfélteke bizonyos struktúráinak kiemelt szerepére utalnak (Rainville és mtsi., 2002)

III.1.2.2. A hipnózis neuropszichofiziológiai modellje

Gruzelier és Crawford (1992), majd Gruzelier (1998) az addig felgyqlt eredmények, ill. éber és hipnotikus állapotban neuropszichológiai tesztekkel végzett vizsgálataik eredményét a következQképen foglalták össze:
Az indukció kezdetén a bal thalamo-fronto-limbikus figyelmi rendszer fokozottan aktív, majd a hipnózisba lépve egy fokozott balféltekei teljesítményromlást és fQként baloldali hangsúlyú defrontalizációt mutatható ki, miközben bal temporális funkciók lényegesen nem romlanak, ami azzal függ össze hogy az alany verbális kapcsolatot tart a hipnotizQrrel. A hangsúlyosabban baloldalon, de a mindkét frontális lebenyben megfigyelhetQ funkciócsökkenés összefüggésben áll a hipnózisban tapasztalható kritikai érzék, a realitás kontroll, az éntudatosság és az akarati funkciók megváltozásával. Az anterior és poszterior cinguláris-thalamikus körök meghatározó szerepet játszanak a kezdeti figyelmi folyamatokban, majd az anterior folyamatok gátlódásában. További fontos dinamikai jelenség, hogy a jobb poszterior területek aktivitása megnQ, amit viselkedésesen a felerQsödQ szomatoszenzoros érzékelés és az emocionális ingerek fokozottabb elérhetQsége jelez, továbbá a vizuális képzeleti képességek is javulnak hipnózisban.
A modell egy mondatban úgy foglalható össze, hogy az erQsen hipnábilis személyeknél az indukciós folyamat, majd a hipnotikus állapot kialakulása során egy fokozatos balról jobbra és egy anterior irányból poszterior irányba haladó aktivitás-eltolódás figyelhetQ meg.

A vérátfolyásos vizsgálatok és a hipnózis

A regionális vérátfolyásos vizsgálatok jelentQs áttörést hoztak az agy mqködésének folyamatos monitorozásában hipnózisban. A vizsgálatok általában a nyugalmi és a hipnotikus állapot agyi aktivitásmintázatát hasonlítják össze, s közös eredménye e vizsgálatoknak, hogy hipnózisban jellegzetes módosulások figyelhetQk meg az egyes agyterületek aktivitásában az éber állapothoz képest.
Maquet és mtsi. (1999) például kimutatták, hogy ugyanaz a feladat  élettörténeti emlékképek felidézése  eltérQ agyi aktivitásmintázattal járt éber és hipnotikus állapotban.
Több pozitron emissziós tomográfiás vizsgálat egybehangzóan bilaterálisan a poszterior területek, valamint a jobb oldali anterior cinguláris kéreg aktivitásfokozódását mutatta ki (Jasiukaitis és mtsi., 1996; Maquet és mtsi., 1999; Rainville és mtsi., 1999; 2002). Ez egyrészt a részleges "defrontalizáció" jelenség létezését igazolja, melynek együtt járói az éber állapotra jellemzQ akarati és tudati funkciók megváltozása, másrészt az anterior cinguláris kéreg döntQ szerepet játszik a figyelmi, az emocionális és az akarati folyamatokban is. Több vizsgálat megerQsítette azt is, hogy hipnózisban a jobb inferior parietális gyrus aktivitása lecsökken (Rainville és mtsi., 1999; 2002). Ennek a területnek döntQ szerepe van az éber állapotra jellemzQ énérzések fenntartásában.
Fontos elQrelépést jelent Rainville és mtsi. (2002) vizsgálata, amelyben pszichés állapotjellemzQket korreláltattak az egyes agyterületek aktivitásával. Így például az ellazulás mértéke az occipitális kéreg aktivitásával, a fájdalom elnyomására irányuló szuggesztió hatására prefrontális területek és az anterior cinguláris kéreg bizonyos területe aktiválódott, továbbá a hipnotikus élménybe való bevonódás mértéke az anterior cinguláris kéreg , a thalamusz és a prefrontális kéreg egyes területeinek fokozott aktivitásával járt, ami a tudati és figyelmi folyamatok szerepét emeli ki a hipnózisban.
Összességében a regionális vérátfolyást mérQ vizsgálatok is megerQsítik, hogy a hipnotikus állapot egy sajátságos agyi aktivitásmintázattal különíthetQ el más módosult tudatállapotoktól és az éber állapottól, s az eredmények összecsengenek a pszichofiziológiai és neuropszichológiai vizsgálatok eredményeivel.

Valóban módosítja-e a hipnózis a perceptuális élményt?

A hipnózissal szembeni szkepticizmus gyakori érve, hogy a perceptuális élmények hipnózisbeli megváltozása valójában csupán a szociális elvárásnak való megfelelés, és nem tettenérhetQ neurális folyamatok következménye.

A szisztematikus hipnóziskutatás kezdetén Hilgard és mtsi. (1974) már kimutatták, hogy a jegesvíz tesztben, melyben az alany karját jeges vízbe meríti, hipnotikus analgéziás szuggesztióval nem jelenik meg az éber állapotban megfigyelhetQ szívfrekvencia növekedés.
A hipnoanalgéziás és -anesztéziás vizsgálatok azt mutatják, hogy az alanyok valóban képesek aktívan befolyásolni fájdalomélményüket.
A fájdalom centrálisan két rendszerben dolgozódik fel (Jones, 1997), a mediálisban, amely az anterior cinguláris kéreg és egyéb prefrontális területekhez, valamint az insulához kapcsolódik (Hofbauer és mtsi., 2001), míg a laterálisban szomatotopikusan képezQdik le az elsQdleges és másodlagos szomatoszenzoros kérgen. A fájdalomra irányuló figyelem és a fájdalom kínzó élménye az anterior cinguláris kéreg eltérQ területeinek aktivitásához köthetQ (Hofbauer és mtsi., 2001), vagyis az anterior cinguláris kéreg eltérQ neuronjai aktiválódnak figyelmi folyamatokban és fájdalomérzetre. (lsd fájdalom fejezet)
Rainville és mtsi. (1997) vizsgálatában a fájdalomingerléssel átellenes jobb anterior cinguláris kéreg, az I-es és II-s szomatoszenzoros kéreg és a jobb inzuláris kéreg aktiválódott. A hipnózis önmagában nem befolyásolta sem a fájdalom intenzitását, sem annak kellemetlenségét. A fájdalom kellemetlenségére vonatkozó fokozó vagy csökkentQ szuggesztiók szignifikáns különbséget viszont csak az anterior cinguláris kéregben idéztek elQ, míg az SI és SII nem változott. Ez azt bizonyítja, hogy a fájdalom affektív komponenséért az anterior cinguláris kéreg aktivitása a felelQs, és ezt szuggesztióval sikeresen lehetett módosítani. Ez egybecseng azokkal az eredményekkel, hogy krónikus fájdalomban végzett prefrontális lobotomia után a betegek továbbra is észlelik a fájdalmat, de megszqnik a fájdalom szenvedés komponense. Fontos megjegyezni, hogy hipnózisindukcióra, ill. fájdalomra az anterior cinguláris kéreg két eltérQ területe aktiválódik!
Hofbauer és mtsi. (2001) vizsgálták a fájdalom agyi neurális aktivitását éber és hipnotikus állapotban, és hipnózison belül mérték az analgéziás szuggesztió hatását is. Eredményük szerint az éber és fájdalomcsökkentést nem célzó hipnotikus állapotban az említett két fájdalomrendszer aktiválódott. Amikor hipnózisban a fájdalom intenzitását növelQ majd csökkentQ szuggesztiót alkalmaztak, mind az I-s, mind a II-s szomatoszenzoros áreában növekedett a regionális vérátfolyást, de a anterior cinguláris kéregben, bár a fájdalom aktiválta a kérget, a kétféle szuggesztió nem okozott szignifikáns változást.
Utóbbi két vizsgálat azt is bizonyította, hogy hipnózisban lehetséges a fájdalom két dimenziójának külön-külön való módosítása.

Kosslyn és mtsi. (2000) színes ill. szürke árnyalatú téglalapokkal borított mintázatot mutatott be erQsen hipnábilis alanyainak éber ill. hipnotikus állapotban. A "színelemzQ" agyi területeket éber állapotban azonosították be. Amikor az alanyok hipnózisban voltak, mindkét féltekében azon területek aktiválódtak, melyek a színes mezQk észlelésekor aktiválódtak éberen, ha úgy szólt a szuggesztió, hogy színes ábrát látnak, függetlenül attól, hogy a színes vagy a szürke foltokat ábrázoló táblát látták-e. Hasonló instrukció hatására éberen csak a jobbféltekei "színmezQk" aktiválódtak, ami az alanyok igyekezetét és fantáziáját tükrözte. A kísérlet jól demonstrálja a "szerepjátszás" és a valódi hipnotikus állapot közti különbséget is, tovább demonstrálja azt a tényt, hogy a perceptuális élmény már feldolgozás elQtti szinten módosul.
Hasonló eredményt jelez Jasiukaitis és mtsi. (1996) eredménye, amelyben egy vizuális akadály szuggesztiója valóban lecsökkentette az így "eltakart" látvány kiváltotta vizuális kérgi potenciált.

A hipnotikus hallási hallucinációk vizsgálata (Szechtman és mtsi., 1998) szintén arra mutat, hogy a hipnózisban elképzelt, hallott és hallucinált hangok eltérQ kérgi területeket aktiválnak. Az elképzelt hangok szubjektíve abban különböznek a hallucinált hangoktól, hogy elQbbieket úgy éli meg a személy, hogy azt Q generálja, utóbbiakat viszont úgy észleli, mint externális ingereket. A hallott és hallucinált hangok egyaránt a jobb anterior cinguláris kérget aktiválták, míg az elképzelt hangok esetén ilyen aktivitás nem volt megfigyelhetQ. Hasonló aktiválódás figyelhetQ meg szkizofrén betegek hallásos hallucinációi alatt, és anterior cinguláris kéreg roncsolása kezelt kényszerbetegek kezdeti tünetként nem tudták megkülönböztetni a realitást és a képzeleti képeket (Woody és Szechtman., 2000). Woody és Szechtman eredményük értelmezése alapján arra következtetnek, hogy mivel az anterior cinguláris kéreg fontos szerepet játszik a bizonyosság és tudás érzésének átélésében (ami például kényszerbetegeknél a cselekvés kivitelezésének ill. befejezésének bizonytalanságában jelenik meg), az a tény, hogy hipnózisban általában is, és hipnotikus auditoros hallucinációban is aktiválódik a jobb anterior cinguláris kéreg, ez arra utal, hogy az akaratélmény és a realitásélmény változása a hipnotikus állapot sajátsága.

Összességében az agyi vérátfolyásos vizsgálatok meggyQzQen igazolják, hogy a hipnózisban kialakuló/kialakított perceptuális élménymódosulások nem viselkedéses szinten, hanem neuronális szinten valósulnak meg, vagyis hipnózisban az alany valóban olyan neurális aktivitást mutat, mintha a szuggesztiónak megfelelQ élményt tapasztalná, élné át.

Fokozható-e a hipnábilitás?

A hipnábilitás általában egy élethosszon át tartó személyiségvonásnak szokták tekinteni (Piccione és mtsi,1989), ugyanakkor, mivel a hipnábilitás neurobiológiailag meghatározott, elvárható, hogy az agymqködést befolyásoló állapotok és beavatkozások hatással legyenek a hipnábilitásra.
Mint idéztük, a dopaminerg rendszer transzmisszióját befolyásoló, vagy a globális szorongást, és így a jobb frontális globális figyelmi folyamatokat gátló szerek alkalmazása növeli a hipnábilitást (Spiegel, 1991). A szenzoros deprivációs helyzetek, mint például a "csökkentett környezeti ingerek" módszere is jelentQs fokozódást idéz elQ a hipnábilitásban (Crawford és Barabasz, 1994). A hipnábilitás növelésére számos más technikát is kipróbáltak, például a hipnózishoz szükséges kognitív képességek gyakorlását (Kirsch és Council, 1992)


EllenQrzQ kérdések:
1, Mi jellemzi az erQsen hipnábilis személyeket?
2, Mi a hipnózis "jobbféltekei elmélete"?
3, Mit állít a hipnózis neuropszichofiziológiai elmélete?
4, Van-e jellegzetes regionális agyi aktivitásváltozás hipnózis alatt?
5, Hipnózisban milyen szinten változik meg az élmény és a percepció?



III.2. A MEMÓRIA ÉS A HIPPOCAMPUS
Bódizs Róbert

Összefoglalás
A memória a pszichés folyamatok és az én-élmény kontinuitását biztosító funkció, amelynek többféle módozatát különböztetjük meg. A hippokampusz és a meditemporális régiók kétoldali károsodása súlyos, irreverzibilis anterográd amnéziás szindrómát idéz elQ. Az a megfigyelés, hogy a szóban forgó esetekben egyes memóriafunkciók épek maradnak, fölvetette a különbözQ, egymástól függetlenül mqködQ memóriarendszerek kérdését. E tekintetben a rövid- és a hosszú távú memória elkülönítése a leginkább kézenfekvQ, amelyek a hippokampusztól független és az attól függQ emlékezeti folyamatok eklatáns példái. Rövid távú memória helyett ma inkább a munkamemória fogalma terjedt el, ami a kogníció és az emlékezés közötti kapcsolatot biztosító, több külön alrendszerbQl felépülQ funkció. A hippokampusz-független memóriamqködések másik példáját az implicit memóriafolyamatok képezik, amelyek felidézhetetlen, de a viselkedést befolyásoló vagy a viselkedésben benne rejlQ tudást jelentenek, automatizálódott mozgás- és mqveletsorok, priming vagy elQfeszítés és feltételes reflexek formájában. Az explicit memória a hippokampusztól függQ, deklarálható és felidézhetQ tudásra alapozó emlékeket tároló rendszer. Ezen belül elkülöníthetQ egy téri és idQi kontextussal együtt tárolódott rész, ami az epizodikus memóriát jelenti, és egy általános fogalomrendszerbe épülQ rész, ami a szemantikus memória. Utóbbi általában az epizodikus memóriából táplálkozik, de egyes megfigyelések szerint attól részben függetlenül is létrejöhet, ami a parahippokampális kéreg funkciójával állhat összefüggésben. A hippokampusz-függQ memóriafolyamatok féltekei lateralizációnak is engedelmeskednek, amennyiben a verbális ingeranyagok megQrzése inkább a bal, a vizuális-téri információk megQrzése pedig inkább a jobb oldali hippokampusszal illetve mediotemporális régióval kapcsolatosak. A hosszú távú emlékezeti megQrzés feltételezhetQen a hosszú távú potencírozás sejtszintq folyamatával magyarázható, amennyiben ez utóbbi a szinapszis hatékonyságának módosulását évekre fenntarthatja akár egyetlen preszinaptikus történés hatására. A stressz a hippokampusz piramissejtjeinek pusztulását idézheti elQ a tartósan magas glukokortikoid szintek révén, ami károsan hat az emlékezésre. Ezzel szemben a tanulás a gyrus dentatus szemcsesejtjeinek szaporulatát fokozza oly módon, hogy növeli az ezen a területen egyedülálló módon születés után is keletkezQ neuronok túlélési idejét. Rendszerszinten a hippokampusz a hippokampo-neokortikális dialógusnak nevezett folyamat révén kezdetben tárhelyévé és hosszú távú megQrzésre alkalmas szervezQjévé válik a neokortexbQl kapott információknak, majd sqrített neurális kódok formájában kiterjedt neokortikális hálózatokba ülteti át ezt az információt. EttQl kezdve az emléknyom a felejtésnek ellenálló, hippokampusztól független tartós jelleget ölt magára.

Bevezetés
A memória folyamata biztosítja a pszichés identitásélmény folytonosságát és a környezethez való alkalmazkodás számos formáját, a legalacsonyabb szintq feltételes reflexekkel kezdQdQen a humánspecifikus adaptáció különbözQ módozataival bezárólag. Az ember, más élQlényekhez hasonlóan, nem csak a pillanatnyi ingerekre reagál, hanem egyidejqleg a korábbi ingerek hatását is értékeli. A múltbeli ingereknek, eseményeknek és pszichés folyamatoknak a jelenlegi viselkedésre és pszichés folyamatokra gyakorolt hatását a memória biztosítja. A memória folyamataiban a hippokampális formációnak és a hippokampo-neokortikális interakciónak kiemelt szerep jut. A kurrens emlékezéselméletek legnagyobb része kapcsolatos a mediotemporális területek kulcsfontosságú neuroanatómiai struktúrájával, a hippokampusszal. Más memóriafolyamatok ugyanakkor a hippokampusztól függetlenül játszódnak le, és itt a legmagasabb rendq, humánspecifikus funkcióktól a feltételes reflexekig több példával szemléltethetQ ez a kettQsség. Az alábbi rövid összefoglaló a hippokampusz részvétele szempontjából elemzi a memória jelenségkörét és az emlékezés idegélettani mechanizmusait.

III.2.1. A mediotemporális léziók hatása a memóriára
A mediotemporális régióknak a memórianyomok rögzülésében játszott szerepére Scoville és Milner (1957) hívták fel a figyelmet. Egy betegüknél epilepszisebészeti céllal kétoldali temporális lobektómiát hajtottak végre. A mqtét után a betegnél súlyos emlékezet-károsodás alakult ki. A beteg epilepsziás rohamai megritkultak és kognitív funkciói a memória kivételével teljesen épek voltak. Élete során felhalmozott ismereteinek birtokában volt, ezeket az ismereteket felidézte és használta. Rövid távú memóriája, amely napi teendQi véghezvitele közben, az ingerek pillanatnyi megjegyzését kívánta meg, szintén érintetlen volt. A mqtét után tapasztalt eseményeket azonban, néhány másodpercnél hosszabb ideig nem tudta megjegyezni, vagyis teljes anterográd amnéziás tünetegyüttes alakult ki. A memóriavizsgálatok alkalmával nemcsak a bemutatott ingereket, hanem a bemutatás körülményeit és tényét is minden alkalommal elfelejtette, tehát saját amnéziája sem tudatosulhatott benne a szó szoros értelmében. Ez az állapot évtizedek óta változatlanul fennáll, ahogy ezt ismételt vizsgálatok igazolták.
Ez a váratlanul súlyos mellékhatás hívta fel a figyelmet a hippokampusznak és az azzal szoros neuroanatómiai és neurofiziológiai kapcsolatban álló struktúráknak az emléknyomok megQrzésében vagy konszolidációjában játszott nélkülözhetetlen szerepére. KésQbb virális encephalitis, posterior cerebrális artéria elzáródás, Alzheimer kór, ischemia és ismétlQdQ generalizált epilepsziás rohamok kapcsán kialakult neuronpusztulás esetében is leírták a bilaterális hippokampusz károsodás hatására kialakuló súlyos anterográd amnéziát (Squire és Zola-Morgan, 1991, Vargha-Khadem és mtsai, 1997).
Kétségtelen, hogy a már tartóssá vált emléknyomok felidézése, használata és további tárolása ezektQl a mediotemporális kérgi területektQl függetlenül valósul meg. De az emléknyomok kialakulásának kezdeti szakaszában a hippokampusz és a környezQ kérgi területek alapvetQ szerepet játszanak. Az állatkísérleti léziók rámutattak, hogy a hippokampuszon kívül az amygdalának és a hippokampuszt övezQ kérgi területeknek (az entorhinális vagy parahippokampális kéregnek) van kritikus szerepe ebben a folyamatban. Utóbbi területek a hippokampusz neokortikális bemenetét szolgálják, ezért léziójuk állatkísérletekben tovább rontja a hippokampális léziók által elQidézett memóriazavart, sQt szelektív irtásuk önmagában is elQidézi az amnéziát. Ez a megfigyelés a folyamatról is sokat elárul, hiszen a hippokampusz kéregalatti inputjának kiiktatása (a fornix léziója révén) a neokortikális input kiiktatásával ellentétben nem idéz elQ ilyen súlyos amnéziát (Squire és Zola-Morgan, 1991). Vagyis a neokortex irányából a hippokampuszba érkezQ inputok képezik a memóriarögzülés folyamatának egyik döntQ láncszemét, illetQleg a neokortex és a hippokampusz funkcionális kapcsolata a memóriarögzülés folyamatának egyik legfontosabb központi idegrendszeri korrelátuma (Squire és Zola-Morgan, 1991; Zola-Morgan és Squire, 1993; Hasselmo és McClelland, 1999; Eichenbaum, 2000). (ld. III/7. ábra)

III/7. ábra ide

III.2.2. Hippokampusz-függQ és hippokampusz-független memóriafolyamatok dualizmusai
Az információelméleti és idegélettani kutatások egybehangzó eredményei nyomán a memóriamqködésben több, egymástól többé-kevésbé független rendszert különítünk el. A memóriarendszerek taxonómiájának alapvetQ kérdéseiben  az említett diszciplínák eredményeinek konvergenciája miatt  az utóbbi években egyetértés alakult ki (Willingham, 1997; Milner, Squire és Kandel, 1998; Ungerleider, 1995).

III.2.2.1. Rövid- és hosszú távú memória
A rövid távú memória és a hosszú távú memória elkülönítése kezdetben, teljes mértékben elméleti igénnyel merült fel a szakirodalomban. A rövid távú memória terminussal a nem ismételt ingeranyag rövid távú megQrzését kívánták leírni, és elkülönítették az ismételt vagy jelentQséggel bíró ingeranyag megQrzésétQl, amely a hosszú távú memória részévé válik és a felejtéssel szemben sokkal ellenállóbb (Atkinson és Shiffrin, 1968). A H.M. nevq beteggel és a hasonló esetekkel, valamint a bilaterális mediotemporális léziós kísérletekkel szerzett tapasztalatok reális alapot adtak ennek az elkülönítésnek. Ezekben az esetekben és kísérletekben ugyanis az ingerek rövid távú felidézése érintetlen, míg a hosszú távú megQrzés szinte teljesen hiányzik (Baddeley és Warrington, 1970; Squire és Zola-Morgan, 1991; Cave és Squire, 1992). KésQbb némileg paradox módon olyan esetekrQl is beszámoltak, amelyekben a fonetikus alapú, rövid távú memória károsodott és a hosszú távú memória érintetlen volt. Ilyenkor az éppen elhangzott számok, nevek, szavak, stb. sorozatát a személyek csak igen korlátozott mértékben tudták elismételni, de ugyanezeknek az ingereknek a hosszú távú megjegyzése viszonylag magas szinten megvalósult. Ez a kettQs disszociáció, valamint számos kísérleti pszichológiai eredmény megalapozta, de némileg módosította is az elkülönítést. Eszerint, ma rövid távú memória helyett munkamemóriáról beszélnek, amely a kogníció és az emlékezés közötti legfontosabb kapcsolódási pont, hiszen az aktuális viselkedés és kogníció szempontjából fontos információk rövid távú megQrzését biztosítja (Baddeley, 1992; 1996). Egyre több bizonyíték támogatja azt a nézetet, hogy a munkamemória egyik fQ koordinátora a prefrontális kéreg (Goldman-Rakic, 1994, Ungerleider, 1995).
Baddeley ugyanakkor megkérdQjelezte a munkamemória egységes felfogását, és több, a kogníció szolgálatában álló alrendszert különböztetett meg e vonatkozásban. Az egyik egy központi végrehajtó rendszer, ami a prefrontális területekhez kötött és több alrendszer mqködését koordinálja. A két alrendszer Baddeley szerint a fonológiai hurok és a téri-vizuális vázlattömb. A fonológiai hurok a verbális információk rövid távú megtartására és manipulációjára szakosodott. A téri-vizuális vázlattömb a képi információk rövid idejq megtartásáért felel. A fonológiai hurok lényeges összetevQi a fonológiai tár és az artikulációs kontrolllfolyamat. A fonológiai tár a megtartásban, az artikulációs kontrolllfolyamat az anyag ismételgetésében játszik szerepet. Kimutatták, hogy azonos információmennyiség rövid idejq megQrzése sikeresebb azokban az esetekben, amikor az anyag könnyebben ismételgethetQ, még akkor is ha ez az ismételgetés vélhetQen az introspekció számára hozzáférhetetlen belsQ beszéd útján, a másodpercek tört részei alatt valósul meg.
A memória neuroanatómiáját és neuropszichológiáját tekintve kétségtelen, hogy a rövid távú- vagy munkamemória a hippokampusztól független folyamat, míg a hosszú távú memória szempontjából a hippokampusz nélkülözhetetlen.

III.2.2.2. Explicit és implicit memória
Az implicit memória jelenségkörének felfedezése a memóriakutatás legfontosabb eredményei közé tartozik. Implicit memóriának tulajdoníthatjuk azokat az ismereteket, amelyek lényegesen befolyásolják ugyan a viselkedést, anélkül azonban hogy felidézésük megtörténne (Schacter Chiou és Ochsner, 1993). Tárgyak bemutatását követQen például, rövidebb idQn belül sikerül felismerni a tárgyakat ábrázoló hiányos ábrákat (tárgy-priming) vagy szavak bemutatása után hatékonyabban lehet kiegészíteni a szavak szótöveit (verbális priming), akkor is, ha az eredeti tárgyakra vagy szavakra már nem emlékszünk. A priming tehát a tapasztalatoknak a válaszkészségre gyakorolt hatását jelenti. Ezeket a hatásokat meglepQ módon amnéziás betegeknél is sikerült kimutatni, pedig ezek a betegek sokszor elenyészQ mértékben sem voltak képesek beszámolni az eredeti ingerekrQl (Warrington és Weiskrantz, 1968; 1974; Schacter, Chiou és Ochsner, 1993; Schacter és Buckner, 1998). A motoros készségek, a kondicionált reflexek, sQt az automatizálódott mqveletsorok szintén elsajátíthatóak az amnéziás páciensek számára, ezért ezek egy hippokampusz-független memóriarendszert, az implicit memóriát körvonalazó jelenségcsoport tagjai (Schacter, Chiou és Ochsner, 1993; Thompson és Kim, 1996; Milner Squire és Kandel, 1998). Az implicit-explicit elkülönítés egyébként a felelevenítés módjából adódik. Az implicit memória által hordozott tapasztalat benne rejlik a cselekvésben vagy a feladat végrehajtásának módjában, míg az explicit memória esetében a személy tudatában van ismereteinek és azokról szóban, írásban, rajzolva, stb. be tud számolni. Ha valaki megtanul teniszezni, akkor a játékra vonatkozó tudása hosszú gyakorlás eredménye, amelynek során az ingerek függvényében változó, finoman összehangolt izommqködésre képes. Itt tehát a gyakorlásnak a mozgáskoordinációra irányuló hatása rögzül. ErrQl a tudásról azonban a személy nem tud beszámolni, nem tudja elmondani, hogy hogyan kell teniszezni, ezt lerajzolni vagy leírni sem tudja. Ez a tudása csak játék, vagyis cselekvés közben juthat kifejezésre, vagyis ebben az esetben az implicit memória egyik példájával van dolgunk. Ezzel szemben memóriájában megQrizhet olyan tényeket is, mint például azt, hogy mikor kivel játszott, mi lett az eredmény vagy a pálya melyik oldalán állt. Ezeket az emléknyomokat felidézheti, és el tudja mondani szóban, másnak is át tudja adni, anélkül hogy újra játszana. Ez az explicit memória folyamatához tartozik. Fontos megjegyezni, hogy az explicit memória nem csak szóban vagy írásban kifejezhetQ, és a viselkedés szempontjából irreleváns lexikális tudással dolgozik. Ha valakinek ismeretei vannak a tQzsdét befolyásoló tényezQkrQl, akkor ez az explicit memóriájában rögzített tapasztalat felidézhetQ és verbalizálható, de ugyanakkor a viselkedésére is hatással van, hiszen tQzsdeügynökként másként fog viselkedni, mint az a kollégája, akinek a memóriájában nincsenek meg ezek az ismeretek.
A magukra a memórianyomokra, és nem a felidézés mikéntjére vonatkozó elkülönítést deklaratív és procedurális jelzQkkel illetik. A deklaratív (explicit) memórianyomok, deklarálható tudást rejtenek, amit szándékosan fel lehet eleveníteni, míg a procedurális ismeretanyagban rejlQ automatizmusok a végrehajtás vagy a cselekvés mikéntjére vonatkozó, sokszor tudatosíthatatlan tapasztalatokat tartalmaznak. A deklaratív és az explicit memória-, valamint a procedurális és az implicit memória kifejezések tehát ugyanannak a két jelenségnek a különbözQ aspektusait ragadják meg: a deklaratív és a procedurális memória az ismeretekre az explicit és az implicit memória pedig az ismeretek elQhívásának módjára vonatkoznak.
A készségek és szokások elsajátítását a striatum, a motoros kéreg és a cerebellum, a priming hatást a neocortex modalitás-specifikus régiói, míg a kondicionált válaszokat az amygdala és a reflexpályák közvetítik (Thompson és Kim, 1996; Milner, Squire és Kandel, 1998).
Az explicit memória eszerint események és tények rögzítésére szakosodott memóriarendszer, amely a hippokampusz közremqködésével tárolja az információt, míg az implicit memória a hippokampusztól függetlenül a kognitív és motoros automatizmusok, valamint a tapasztalatoknak a viselkedésre gyakorolt tudattalan hatásával kapcsolatos folyamatok letéteményese.

III.2.2.3. Epizodikus és szemantikus memória
A hosszú távú memórián belül az explicit memória tekinthetQ a hippokampusztól függQ emlékezeti rendszernek. Ezen belül egy újabb kézenfekvQ felosztás adódik, amely a konkrét, téri-idQi összefüggésben Qrzött ismeretek és az általános tudásrendszer között tesz különbséget. Emlékezhetünk például az utolsó születésnapunkon történt eseményekre vagy esetleg a tíz évvel ezelQtt történt eseményekre. Ebben az esetben konkrét, téri-idQi összefüggésekkel tárolt ismeretekrQl az ún. epizodikus memóriáról beszélünk. Arra viszont, hogy mikor van a születésnapunk, általában nem téri és idQi összefüggésekben emlékszünk, vagyis nem tudjuk, hogyan, hol és mi módon jutottunk e tudás birtokában. Egyszerqen egy tényszerq tudásról van szó, amely valaha lehetett epizodikus, de jelenleg szemantikus memórianyom. Számos más ismeretünk is a szemantikus memória része. Így például a szemantikus memória kísérleti vizsgálatában használatos kérdések, amelyekben valamely fogalom hovatartozására kérdeznek rá (pl.: Az asztal bútor?). Tudásrendszerünk nagy része a szemantikus memóriához tartozik. A szemantikus-epizodikus memória elkülönítést Tulving (1972) vezette be a szakirodalomba. AlapvetQ különbség van a két memóriarendszer szervezQdésében: az epizódikus memórianyomok téri-idQi szempontok szerint szervezQdnek, míg a szemantikus memórianyomok többnyire a konkréttQl az elvont felé és az egyeditQl az általános felé tartó hierarchikus fogalomrendszerekbe ágyazottak. Utóbbira példa a szemantikus visszakeresés paradigmája, ahol a reprezentációk közötti távolsággal változik a visszakeresés sebessége (rövidebb idQ alatt képesek vagyunk eldönteni, hogy a veréb madár-e mint azt, hogy a veréb állat, és az ilyen különbségek a szemantikus memória szervezQdésére világítanak rá).
Nyilvánvalónak tqnik, hogy a szemantikus memóriához az epizodikuson keresztül vezet az út, hiszen elsQ alkalommal minden tudás epizodikus formában, kontextusával együtt tárolódik, és csak késQbb válhat általános, a felejtésnek ellenálló, kontextusfüggetlen tudássá. A fenti példát folytatva: valamikor mindenki birtokába jutott annak a tudásnak, hogy a veréb egy madár, és hogy a madarak állatok. Azt, hogy ezt, mikor, hol és milyen formában kérdezte a szüleitQl vagy milyen formában jutott ehhez az ismerethez, már nem Qrzi emlékeiben. Ha mégis Qrzi, akkor ez a konkrét emlék egy epizodikus emléknyomnak felel meg. Tudása viszont, ami arról szól, hogy a verebek madarak és a madarak állatok szemantikus emlékezeti rendszerének része.
A szakirodalomban olyan meglepQ eseteket ismertettek, akiknél a perinatálisan elszenvedett bilaterális hippokampusz károsodás az epizodikus memória súlyos, helyrehozhatatlan károsodása mellett viszonylag ép szemantikus ismeretanyag alakult ki, ami még az iskoláztatást is lehetQvé tette (Vargha-Khadem és mtsai, 1997). Ezt az ellentmondásosnak tqnQ megfigyelést a szerzQk a perirhinális és az entorhinális kéreg érintetlenségével hozzák összefüggésbe, amelyek eszerint részben a hippokampusztól függetlenül is megvalósíthatják explicit, kontextusfüggetlen, szemantikus memórianyomok tárolását, mintegy az epizodikus memóriát megkerülve. Normális körülmények között a két rendszer valószínqleg párhuzamosan mqködik.
Egy súlyos amnéziás beteg esetében már korábban kimutatták, hogy ismétléssel az epizodikus memória teljes diszfunkciója mellett is van lehetQség új szemantikus tudás kialakítására (Hayman, MacDonald és Tulving, 1993). Az állatkísérleti eredmények ugyanakkor arra utalnak, hogy a parahippokampális kéreg nemcsak konvergens inputot kap az asszociatív kérgi mezQktQl, hanem efferentációja is van ezirányban, és ezáltal meghosszabbítja a neokortikális emléknyomok élettartamát (Eichenbaum, 2000). A parahippokampális kéregnek ez a funkciója részt vehet a szemantikus memóriának az epizodikus memóriától és a hippokampusztól való függetlenedésében.

III.2.3. A hippokampusz-függQ memóriafolyamatok lateralitása
A verbális és non-verbális ingerek feldolgozásának lateralitása az emberi agyban a hippokampusz-függQ, explicit, epizodikus memóriafolyamatokban is tettenérhetQ. A jelenséget léziós alapú ingeranyag-specifikus memóriazavarként ismerik. Az ezzel kapcsolatos tapasztalatok több forrásból származnak. Adatokat szolgáltattak ehhez a temporális epilepsziában fennálló hippokampális károsodások és a farmakorezisztens epilepsziabetegek kezelésében használt egyoldali elülsQ temporális lobektómiák vagy szelektív amygdalo-hippokampektómiák (Chelune, 1995). Az általános tapasztalat szerint a beszéd szempontjából domináns oldali, általában bal, hippokampális károsodások a verbális ingeranyag megjegyzésében, míg a szubdomináns (általában jobb) oldali hippokampális károsodások a téri-vizuális ingeranyag memorizálásában idéznek elQ zavart (Goldstein, 1991). A szövegek (történetek) megtanulása például a bal hippokampuszt kiterjedten érintQ idegsebészeti beavatkozáson átesett páciensek számára vesz a legtöbb idQt igénybe, és ennek a csoportnak a teljesítménye a 20 perces késleltetést követQ felidézéskor is gyenge (Frisk és Milner, 1990). A zavar mértéke arányos a megjegyzendQ információ mennyiségével (Frisk és Milner, 1991). Ugyanakkor az útvesztQtanulás egyik emberre adaptált számítógépes szimulációjában, ami a téri és vizuális támpontokra egyaránt alapozott, a jobb hippokampuszt érintQ temporális lobektómián átesett páciensek teljesítettek a leggyengébben (Daum és mtsai, 1991). Saját vizsgálatunkban a memóriaképességekkel vonásszerq összefüggésben álló, alvás alatti parahippokampális-hippokampális elektromos aktivitásmintázatok kutatása közben észleltünk lateralitásra utaló jeleket: a Rey-Osterrieth-féle téri-komplex ábra megjegyzése a jobb-, a szavak megjegyzése pedig a bal oldali elektromos aktivitásmintázatokkal korrelált erQteljesebben (Bódizs és mtsai, 2002).

III.2.4. Adatok és feltevések az emlékezés fiziológiájáról
III.2.4.1. A hosszú távú potencírozás
A perforáns rostok, a moharostok és a Schaffer kollaterálisok mentén elQidézett nagyfrekvenciájú tetanuszos kisüléssorozat az érintett szinapszis hatékonyságát napokra vagy akár hetekre fokozza (Bliss és Lømo, 1973). Adott tehát egy élettani jelenség a memória szempontjából kritikus neuroanatómiai struktúrában, amely akár egyszeri beavatkozás nyomát is hetekig Qrzi. A hippokampusz-függQ memóriarögzülés mechanizmusainak legjobban alátámasztott elméletei ezért, a hippokampális sejtek közötti szinapszisok hatékonyságának tartós módosulását a hosszú távú potencírozásnak nevezett jelenséggel magyarázzák (Milner, Squire és Kandel, 1998).
A nagyfrekvenciájú preszinaptikus tüzelés hatására glutamát szabadul fel, ami depolarizálja a posztszinaptikus membránt és ezáltal kioldja a nyugalmi helyzetben Mg2+ ion által blokkolt NMDA receptort. A potencírozás az NMDA receptor aktivációjának hatására következik be. Az NMDA receptor eszerint egy koincidencia detektor, amennyiben a membrán depolarizációja és a glutamát-NMDA kötQdés egyidejq megvalósulása esetén Ca2+ ion beáramlást idéz elQ a posztszinaptikus sejtben. A Ca2+ beáramlás több protein kináz folyamatot aktivál. Ezek a másodlagos hírvivQ folyamatok receptormódosulásokat és feltételezhetQen retrotranszmitterek felszabadulását idézik elQ (Milner, Squire és Kandel, 1998). A retrotranszmitterek a preszinaptikus neuront további aktivitásra késztetik. Az endotheliális nitrogénmonoxid-szintetáz által szintetizált nitrogénmonoxid (NO) az egyik ilyen retrotranszmitter (Wilson és mtsai, 1997). Mivel egy posztszinaptikus membránon sok preszinaptikus neuron végzQdik, a folyamatnak valami módon differenciálnia kell a lehetséges inputok között. Kimutatták, hogy ez a differenciálás egyfajta címkézés formájában történik, ami egy átmeneti fehérjeszintézist involváló folyamat. A fehérjeszintézis megfelelQ idQszakban történQ gátlása anizomicinnel, meggátolja a címkézést és a differenciálatlanná teszi a posztszinaptikus folyamatokat a preszinaptikus inputokkal szemben (Frey és Morris, 1997). A CA1 régióban second messenger folyamatok lokális deficitjeit mutató egértörzsek tanulása nagymértékben akadályozott (Morris és Morris, 1997, Milner, Squire és Kandel, 1998). Ugyanakkor az NMDA antagonisták állatkísérletekben nemcsak a hosszú távú potencírozást gátolják, hanem a tanulási képességet és a memóriát is rontják (Walker és Gold, 1991). Nagyon valószínqnek látszik tehát, hogy a hosszú távú potencírozás folyamata a szinaptikus plaszticitás és a tapasztalatok megQrzése közötti kapcsolat megteremtQje (Lynch és Granger, 1992).

III.2.4.2. A hippokampo-neokortikális párbeszéd
A hosszú távú potencírozás és így a szinaptikus plaszticitás nemcsak a hippokampuszon belül, hanem a hippokampusz és a neokortex között is érvényesül. Mint láttuk a hippokampusz károsodása a korábban tartóssá vált emléknyomokat nem érinti (például a H.M. nevq beteg mqtét után nem felejtette el, hogy Q ki, mi a neve, ki a felesége, stb.). Ezért rendszer szinten magyarázatra szorul a már konszolidálódott emléknyomoknak a hippokampusztól való függetlenedése. A kérdésre a hippokampo-neokortikális dialógus elmélete kísérel meg választ adni. Az elmélet szerint a hippokampusz átmeneti tárolója és szervezQje az emléknyomoknak. Ez az átmeneti tárolás az ingerek észlelését követQen a neokortexbQl a hippokampuszba futó rostoknak és az általuk elQidézett neurális ingerlékenység-fokozódásnak tulajdonítható. Éber nyugalom és NREM alvás állapotában a hippokampusz idQben sqrítve újrajátssza azt a kisülési mintázatot, amit aktív ébrenlét közben produkált, de ebben a fázisban már az asszociációs kéreg képezi a fogadóterületeket. A hippokampuszból visszajátszott neurális memóriakód így az asszociációs kérgi területek kiterjedt hálózataiba épül be és fokozatosan függetlenedik a hippokampusztól, mely utóbbi az újabb emléknyomok fogadására válik késszé (Buzsáki, 1996). (ld. III/8. ábra)

III/8. ábra ide
A memóriarögzülés folyamatában több kutató is kritikusnak véli hippokampo-neokortikális interakciót (Squire és Zola-Morgan, 1991; Zola-Morgan és Squire, 1993; Hasselmo és McClelland, 1999; Eichenbaum, 2000). Legátfogóbban a „hippokampo-neokortikális dialógus” elmélete vagy a memóriarögzülés két szakaszos modellje, ragadja meg a jelenséget (Buzsáki, 1989; 1996; Buzsáki és Solt, 1995). Az elektrofiziológiai, neurofiziológiai és neuroanatómiai elemeken nyugvó elmélet szerint, mint már említettük a memóriakonszolidáció folyamata nagyvonalakban két fázisra bontható. Az elsQ fázis során az észlelt információk a szenzoros és asszociációs neokortikális áreákból az entorhinális kéreg felszíni rétegeiben futó perforáns rostokon áthaladva a hippokampusz CA3 régiójába vetülnek, és az ingerületbe hozott piramidális sejteket elQhangolják, a második fázisban való aktivitásra. Ezeket a folyamatokat állatkísérletekben hippokampális theta (5-9 Hz) és gamma (30-100 Hz) hullámok kísérik. Az elsQ fázisban tehát a szenzoros tapasztalatok eljutnak a hippokampuszba, és elQkészítik saját rögzülésük folyamatát. A második fázis a konszummációs magatartások során, éber nyugalmi periódusokban és NREM alvásban következik be, amikor a CA3 régió neuronjai gazdag szinaptikus kapcsolataik révén, gyakorlatilag egymást berántva tüzelnek a CA1 régióba irányuló axonjaikkal. Ilyenkor elektrofiziológiai módszerekkel az ún. meredek hullámok, valamint a CA1 régió interneuronjai által generált hippokampális fodrok (ripples, ~200 Hz) figyelhetQek meg. A meredek hullámokat azok a CA3 régióban található neuronok kezdeményezik, amelyek az elsQ fázisban, a környezet ingereinek hatására aktívvá váltak. Megállapították, hogy a meredek hullámokat képezQ neuroncsoportok tüzelési mintázata megfelel az éber explorációkor tapasztalt tüzelési mintázatnak, és annak egyfajta sqrített, idQben lerövidített visszajátszásaként értelmezhetQ (Sutherland és McNaughton, 2000). A visszajátszás egyszersmind az entorhinális kéreg mély rétegein keresztül neokortikális irányú kimenetben folytatódhat, miáltal az átmenetileg a hippokampuszban tárolt emléknyomok stabil neokortikális hálózatokban rögzülnek, és a hippokampusz új információ befogadására válik késszé. Buzsáki és Solt (1995) feltételezik, hogy a ciklikusan visszatérQ REM periódusok újabb neokortikális inputot szolgáltatnak a hippokampo-neokortikális dialógus számára, és mintegy újratöltik a hippokampuszt a következQ NREM fázis idejére. Vertes (1995), valamint Vertes és Eastman (2000) élesen bírálták ez utóbbi feltételezést, mivel szerintük a REM fázis kaotikus folyamatai, külsQ kontrolll hiányában csak zajjal tölthetik fel a hippokampuszt.


III.2.4.3. Glukokortikoid-indukált piramissejt-pusztulás és felnQttkori szemcsesejtképzQdés
Egyre több bizonyíték támogatja, hogy a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely tartós aktiválódása következtében a glukokortikoid hatásnak kitett hippokampális formációban sejtveszteség következik be. Ezt fiziológiás öregedés, Alzheimer-kór, depresszió, poszttraumás stressz szindróma, AIDS-demencia, tartós kortizol kezelés, valamint állatkísérletekben elQidézett bejósolhatatlan stressz kapcsán írták le (Ohl és mtsai, 2000; Bremner, 1999; Lupien és mtsai, 1998; Ohl és Fuchs, 1999; Raber, 1998). Azokban a vizsgálatokban, ahol a memóriateljesítményeket is felmérték, egyöntetqen a hippokampusz-függQ memóriafolyamatok párhuzamos romlását tapasztalták. Az atrófia magnetorezonanciás képalkotással (MRI) is kimutatható. Kialakulásában az excitatoros aminosavaknak, valamint a glükóz felvétel gátlásának tulajdonítanak szerepet. Mivel maga a hippokampusz is részt vesz a kortizol szekréció negatív feedback elv alapján történQ gátlásában, ezek az állapotok hosszú távon is rontják a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengely szabályozását és ennek következtében a memóriát.
Sokáig általánosan elfogadott volt az a nézet, miszerint az életünk során nem keletkeznek új idegsejtek. Ez azt jelenti, hogy a neuronok száma az élet során csökken, és a hippokampusz piramissejtjeinek pusztulása a memóriarögzülés szempontjából kritikus területen idéz elQ neuron veszteséget. Bár ez a kijelentés nagyvonalakban megállja a helyét, újabban érdekes kivételeket figyeltek meg. A piramissejtek kortikoszteroid-indukált pusztulása mellett létezik egy ellentétes irányú folyamat is, ami gerincesek gyrus dentatusának szemcsesejt rétegében zajlik. Patkányok gyrus dentatusában például folyamatos neurogenézist figyeltek meg, ami napi néhány ezer neuron keletkezését jelenti. Ezek a neuronok általában néhány hét alatt elhalnak, viszont a tanulás elQsegíti a túlélésüket. A neurogenézis kísérleti kiiktatása tanulási deficitet idéz elQ a hippokampusz-függQ memóriapróbákban, ami a beavatkozás megszqnése után normalizálódik. Ez nemcsak azt jelenti, hogy az újonnan keletkezett neuronok megmaradását a tanulás elQsegíti, hanem azt is, hogy ezek a neuronok a további tanulásban is részt vesznek (Shors és mtsai, 2001).
E kérdéskörhöz kapcsolható az a megfigyelés, ami a téri tanulás és a hippokampusz szerkezeti változása közötti összefüggést támasztja alá. Londoni taxisofQrök hátulsó hippokampuszában nagyobb a szürkeállomány. A több éves tapasztalat, ami a városban való tájékozódást lehetQvé teszi, nyilvánvalóan egy hosszú és állandó tanulási folyamat eredménye. Az adatok ugyanakkor ara utalnak, hogy nem egy vonás-szerq összefüggésrQl van szó, vagyis nem azért van különbség taxisofQrök és nem taxisofQrök között, mert a jó téri tájékozódás és tanulás (nagyobb hátulsó hippokampusz) tulajdonképpen szelekciós kritérium. A kutatók ugyanis korrelációt találtak a taxisofQrként töltött évek száma és a jobb hátulsó hippokampusz szürkeállományának mérete között, vagyis a taxizással töltött évekkel párhuzamosan nQtt a hátulsó hippokampusz. Az adaptív módosulások természetére és az idegrendszer plasztikusságára utaló további megfigyelés, hogy a hátulsó hippokampusszal szemben az elülsQ a taxisofQrökben kisebb volt a nem taxisofQrködQ személyekéhez képest (Maguire és mtsai, 2000).

III.2.4.4. Neurális hálózatok és emlékezés a hippocampuson túl
A szinaptikus plaszticitás neuronhálózatokban érvényesülQ folyamat. Ugyanakkor számolni kell azzal a megfigyeléssel is, miszerint a hippokampusz csak átmenetileg vesz részt a memórianyomok tárolásában, hiszen bilaterális léziója a már rögzült emléknyomokat sértetlenül hagyja (Scoville és Milner, 1957; Squire és Zola-Morgan, 1991). Felmerül a kérdés, hogy a hippokampusztól függetlenedett emléknyomok miként épülnek be a kéregbe, és mivel magyarázható a tartósságuk.
Semmilyen körülírt agyi lézió sem képes szelektív emlékezeti károsodást elQidézni. Vagyis az emléknyomok valamiképpen az agyban rögzülnek, mégsem lehet Qket lokalizálni. Fuster (1997) szerint a szenzoros bemenet alapján létrejött tartós emléknyomok, amelyek már túljutottak a hippokampusz-függQ konszolidációs fázison, a hátsó kérgi területekben keresendQek. Ennél pontosabb lokalizációval azért nem számolhatunk, mert a memórianyomok legnagyobb valószínqség szerint nem lokális kérgi területek, hanem kiterjedt neurális hálózatok mqködési sajátosságaiban kódoltak. A neurális hálózatok hierarchikus szervezQdésqek, egyéni jellegqek és egymást nagymértékben átfedQk. A hálózatokat alkotó neuronok közötti szinaptikus kapcsolatok olyan sokrétqek, hogy a körülírt léziók nem vethetik vissza a teljes hálózat mqködését. Éppen ezért Fuster (1997) szerint a reprezentáció kifejezés tulajdonképpen szinonima a hálózat kifejezéssel.

EllenQrzQ kérdések
Milyen megfigyelés hívta fel a figyelmet a hippocampusz és a memória közötti szoros összefüggésre?
Mi a rövid- és a hosszú távú memória megkülönböztetésének neuroanatómiai alapja?
Milyen jelenségeket takar az implicit memória fogalma?
Melyek a szemantikus és az epizodikus memória közötti legfontosabb különbségek?
Mely memóriafolyamatokkal kapcsolatban figyelhetQ meg és miben jut kifejezésre a féltekei lateralitás jelensége?
Melyik sejtszintq folyamatot hozzák összefüggésbe az emlékezéssel és hogyan?
Miben áll a hippokampo-neokortikális párbeszéd lényege?
Hol és hogyan alakulnak az emlékezés szempontjából lényegesnek tartott változások az idegsejtek számát illetQen?
Mi bizonyítja, hogy a hippokampusz nem a tartós emléknyomok székhelye?

Ajánlott olvasmányok:
Acsády L.: A hippocampalis memórianyomok kialakításának neurológiai alapjai. In: Buda B.,
Kopp M. (szerk): Magatartástudományok. Medicina, Budapest, 2001 (91-98).

Baddeley, A.: Az emberi emlékezet. Osiris, Budapest, 2001.



III.3. Gondolkodás és intelligencia

Rigó Péter, Kovács Kristóf


III.3. Gondolkodás és intelligencia

Rigó Péter, Kovács Kristóf

Összefoglalás

A világ dolgairól alkotott érzékszervi benyomásaink rendszerezése által egy belsQ reprezentációs rendszert alakítunk ki, amely hozzásegít bennünket ahhoz, hogy az események bekövetkezését bejósoljuk. Fogalmaink segítségével a dolgokat lényegi tulajdonságaik alapján csoportosítjuk, így csökkentve mentális reprezentációnkban a komplexitást. Gondolkodásunk a világ belsQ leképezésén végzett logikai és egyéb manipulációkból áll. Konkrét fogalmaink rendszerét belQlük alkotott absztrakt fogalmaink tovább távolítják a közvetlen tapasztalat szintjétQl hierarchikus fogalmi rendszert képezve. Szigorú logikai szabályokon kívül gondolkodásunkat annak tartalmával összefüggQ tényezQk is erQsen befolyásolják.
Két féltekénk gondolkodásunk különbözQ aspektusaihoz köthetQ, bár ez többnyire nem kizárólagosságot, hanem csak elQnyt jelent az adott feldolgozási folyamatokban.
Az intelligencia nehezen meghatározható, összetett fogalom: mentális képességeink nagy halmaza. KülönbözQ életkorú gyerekek mentális fejlettségi szintjének összehasonlítására a mentális kor és a biológiai életkor hányadosából számolható intelligenciahányados a leginkább használható mutató. FelnQttek esetében az IQ az azonos életkorúak normális eloszlásában elfoglalt hely alapján határozható meg. A felnQttkori intelligencia az egyik legstabilabb személyiségvonásunk. A különbözQ feladatokban illetve tesztekben mutatott egyéni teljesítmények erQs korrelációt mutatnak. Ennek értelmezésére egyfaktoros és többfaktoros elméletekben tettek kísérleteket. A g faktor a különbözQ feladatokban nyújtott teljesítmények korrelációjából faktoranalízissel kapott általános intelligencia, amely statisztikailag a korrelációk kb. 50 %-át magyarázza, elsQsorban az eloszlás alacsony intelligenciájú övezetében. A magas tartományban a különbözQ típusú gondolkodási képességekben tapasztalható nagyobb eltérés elsQsorban a többfaktoros elméletekkel magyarázható. Tehetségnek az egy vagy több részképessége alapján kiemelkedQ alkotásra képes embert, illetve kiemelkedQ képességét nevezzük.
Az intelligencia genetikai és környezeti tényezQk egymás számára teret nyitó hatásai által meghatározott. ÖröklQdése poligénes, vagyis több ezer gén hatásai által befolyásolt. Az X kromoszóma kiemelt jelentQségq. A környezeti tényezQk (az anya táplálkozása a terhesség alatt, a gyerekkori táplálkozás, az iskolai és az otthoni szellemi hatások, stb.) elsQsorban a mentális fejlQdés 17-20 éves korig tartó szakaszában vannak hatással az ekkor stabilizálódó intelligenciaszintre.
Az életkor elQrehaladtával mentális képességeink eltérQ módon változnak. Fluid képességeink a g faktort erQsen befolyásoló mentális sebesség csökkenésének esnek áldozatául, míg kristályos intelligenciánk akár mérsékelt növekedést is mutathat. Az életkori hanyatlás mértéke az adott egyén intelligenciaszintjétQl, életmódbeli és környezeti hatásoktól is függ.
Az intelligencia-fogalom nagy karrierje a teszteredmények iskolai teljesítményt jól bejósló erejének köszönhetQ. Sok kritika érte azonban az IQ-t a valós életben mutatott alkotóképesség, és a karrier sokkal rosszabb predikciójáért. Úgy tqnik, más személyiségvonások (pl. kreativitás, érzelmi intelligencia, a motivációs tényezQk) vizsgálata megbízhatóbb, használhatóbb elQrejelzést biztosít. Bár intelligenciánk nagy segítségünkre lehet a környezetünkhöz való eredményes alkalmazkodásban, egy intelligenciateszt eredménye nem sokat mond arról, hogy valaki mennyire kreatív, mennyire bölcs, mennyire toleráns, mennyire jóindulatú, mennyire együttmqködQ vagy összességében milyen értékes ember.


Bevezetés

Az értelem pszichológiai kutatásában több mint egy évszázada két, történetileg, módszertanilag és fogalmilag jól elkülöníthetQ irányvonalat találunk. Az egyik a gondolkodás univerzális, az egész emberi fajra jellemzQ mechanizmusait, törvényszerqségeit igyekszik feltárni, a másik pedig az emberek intellektusa közötti változatosságot próbálja megmagyarázni. Bár a két irányzat között az utóbbi idQben történt közeledés, továbbra is érdemes Qket külön tárgyalni. Mivel a fejezet tárgya kettQs  gondolkodás és intelligencia  és mivel a két fogalom megkülönböztetése önmagában sem egyértelmq, a továbbiakban a gondolkodás pszichológiája alatt az értelem egyetemes törvényszerqségeinek vizsgálatát fogjuk érteni, míg az intelligencia kutatása elsQsorban  de nem kizárólag  az egyéni különbségek feltárását jelenti majd.

III.3.1. GONDOLKODÁS

Az észlelésrQl és a memóriáról az elQzQ részekben már láthattuk, hogy azok nem passzív információ-befogadást, hanem aktív, konstruktív folyamatokat jelentenek. A megismerQ folyamatok lényege az információ megszervezése, átalakítása, amelynek során az észlelt egyedi jelenségekbQl általános jellegzetességekre következtetünk. A közvetlenül, a tapasztalatból megszerezhetQ információn túllépQ, és a tárgyak, fogalmak, szimbólumok sokféle manipulációjával kapcsolatos folyamatokat nevezzük gondolkodásnak. A gondolkodás értelme egy belsQ reprezentációs rendszer létrehozása és folyamatos tökéletesítése, annak érdekében, hogy a külvilág eseményeit minél pontosabban legyünk képesek bejósolni. Így belsQ reprezentációnk segítségével mentálisan modellezhetünk eseményeket, végiggondolhatjuk ezek esetleges következményeit, stb., ezzel pedig  evolúciós nézQpontból  saját túlélési esélyeinket növeljük. A legelemibb fogalomalkotás, vagyis kategorizáció is gondolkodást feltételez. A fogalmak a tárgyak egy osztályát képviselik, így nem kell a világ minden tárgyára külön nevet használnunk, vagyis fogalmaink által a leképezendQ világ belsQ, mentális reprezentációjában csökkentjük a komplexitást. A tárgyakat fogalmakhoz redeljük és úgy tekintjük, mintha az adott tárgy eleve rendelkezne a fogalomhoz tartozó tulajdonságokkal. Így fogalmaink lehetQvé teszik a tárgyak közvetlenül nem észlelhetQ tulajdonságainak elQrejelzését. Konkrét fogalmak mellett ezek újabb általánosításával absztrakt fogalmak jönnek létre. Az indukció mqveletével egyedi tapasztalatokból általános következtetést vonunk le, a dedukció pedig az ellentétes irányú gondolkodási mqvelet, az általánosan érvényesbQl az egyedi esetre való következtetés levonásával. A gondolkodás a legmagasabb rendq humán képességek egyike, annak ellenére, hogy evolúciós szempontból természetesen nem elQzmények nélkül való. Itt csak utalunk a problémamegoldó gondolkodással kapcsolatos állatkísérletekre, elsQsorban Köhler csimpánzokkal végzett klasszikus kísérleteire a belátásos tanulás terén (amelyekben evolúciós szempontból az intuitív gondolkodás elQfutárait fedezhetjük fel), és a szintén csimpánzokon tanulmányozott jelnyelv-elsajátítással kapcsolatos kísérletekre.
Az érzékszerveinkkel megtapasztalható világ néha ellentmondásos, gondolkodásunk viszont rosszul tqri az ellentmondásokat (lásd a kognitív disszonancia elméletérQl szóló részt). Az ellentmondásmentesség alapvetQ az emberi gondolkodás szempontjából. Ezt a gondolkodás  Arisztotelésznek tulajdonított  alapelvei is tükrözik, ezek a következQk:

az azonosság elve: minden dolog azonos önmagával (A=A), ha ez nem teljesülne, bármely dolog bármi más is lehetne.
az ellentmondásmentesség elve: semmi sem lehet azonos a neki ellentmondó dologgal (A nem lehet azonos nem A-val)
a kizárt harmadik elve: két ellentmondó dolog között nincs harmadik lehetQség (A és nem A közül csak az egyik lehet igaz)

Az indirekt bizonyítás elve is ezen alapul: ha egy állítás ellentétérQl bebizonyítható, hogy ellentmondásra vezet, akkor az eredeti állítás igaz.

Mindennapos tapasztalatainkban általában inkább valószínqségi szabályok szerint követik egymást az események, mintsem hogy determinisztikus mintázat szerint, mégis igen gyakran esünk abba a hibába, hogy szigorú törvényszerqséget keresünk ott, ahol csak valószínqségi összefüggések vannak. A babonaságokon és a kényszercselekedeteken kívül ide tartoznak még a népi bölcsességek az idQjárásról, a bqnbakkeresés, de sokszor az orvosi gondolkodásmód is követi ezt a logikát, amely lineáris oksági rendszert feltételez egy sokszor hihetetlenül bonyolult (néha körkörös) oksági rendszer helyett. Gyakori gondolkodási hiba például, hogy jelenségek korrelációjából ok – okozati összefüggésükre következtetnek, pedig a korreláció erre nem ad alapot, csak együttjárásukról, illetve annak mértékérQl tájékoztat. Kevés a különbség például a között a két nézet között, hogy a gyermekkori viselkedészavart a szülQk hideg, elutasító nevelési stílusa, avagy az agykéreg bizonyos területeinek rendellenes mqködése okozza. Mindkét esetben oki jelentQséget tulajdonítanak olyan tényezQknek, amelyek nagy valószínqséggel együttjárnak a megfigyelt tünettel, viszont figyelmen kívül hagyják, hogy nem minden gyereknél lép fel magatartászavar, akit elhanyagoltak a szülei, vagy akinek bizonyos módon mqködik az agykérge. (Bernáth és Révész, 1998)
Azt hinnénk, hogy a gondolkodásunk tisztán logikai alapokon áll, és hasonló logikájú feladatokat tartalmuktól függetlenül vagyunk képesek megoldani. Úgy tqnik, nem így van. Wason kísérletében négy kártyát mutatott kísérleti személyeinek. A kártyák egyik oldalán számok, a másikon betqk szerepeltek. Arra kérték a kísérlet résztvevQit, döntsék el, mely kártyákat kell megfordítani, ahhoz, hogy eldönthetQ legyen, teljesül-e az a szabály, hogy ha egy kártya egyik oldalán magánhangzó van, akkor a másik oldalán páros szám áll. Például a négy kártya látható oldalán a következQket látjuk: E, K, 2, 7. Mely kártyák túloldalát kell ellenQriznünk ahhoz, hogy biztosak lehessünk abban, hogy a szabály érvényesül? (Oldja meg a feladatot mielQtt tovább olvas!)
A legtöbb ember kiválasztja (helyesen) az E kártyát, amely alapján azonban a szabály teljesülése még nem bizonyított. A kísérleti személyek kevesebb, mint 10 %-a találja meg a másik megfordítandó kártyát, a 7-est; ha ugyanis ennek hátoldalán magánhangzó áll, a szabály nem érvényes. Nagymértékben javul azonban a feladatban nyújtott teljesítmény, ha egy elQzQvel teljesen analóg feladatban a szabály úgy szól, hogy „csak 18 éven felüliek isznak szeszes italt”, a kártyákon pedig az emberek életkora és az általuk fogyasztott ital áll, pl.: 22, 16, sör, kóla. Ebben az esetben az emberek többsége helyesen oldja meg a feladatot, azaz a „16” és a „sör” feliratú kártyát fordítja meg, pedig a feladat logikailag ugyanaz. Gondolkodásunkat, következtetéseinket tehát a kontextus is befolyásolja. Könnyebben oldunk meg kevésbé elvont, konkrét, a mindennapi élethez jobban köthetQ feladatokat.

III.3.1.1. A gondolkodás evolúciós gyökerei

Az emberi értelem eredete a viselkedéstudományok hipotézisekben egyik leggazdagabb területe. Az eredetelméletekben az átlagosnál sokkal nagyabb tér jut a spekulációnak, vagy ahogy az evolúciós pszichológia egyik mai kritikusa szokta mondani, a „puszta sztorizásnak”. Többek között ez is szerepet játszhatott abban, hogy a Párizsi Nyelvészeti Társaság 1866-ban betiltotta a nyelv eredetével foglalkozó elméleteket.
Mára azonban ez a terület újjáéledt, és ismét ontja a hipotéziseket, elsQsorban azért, mert a kutatók ráébredtek arra, hogy a fajfejlQdési történet feltárása, ahogy a biológiában, úgy a lélektanban is hozzájárulhat a jelenségek teljesebb megértéséhez. Ez pedig értelemszerqen itt is a darwini elmélet keretei közé kell, hogy illeszkedjék. A továbbiakban nem törekszünk teljességre az elméletek bemutatásában, hanem a legfontosabb tényezQket tekintjük át.
Az emberi értelem evolúciós magyarázatakor rögtön felmerül a kérdés, hogy mit tekinthetünk humánspecifikusnak, vagyis hogy létezik-e az embert és az állatvilágot elválasztó karteziánus határvonal, és ha igen, hol húzódik? Itt alapvetQen kétféle nézQpontot különíthetünk el: az egyik szerint az embert nagyszámú speciális képesség jellemzi, a másik szerint viszont el tudunk különíteni néhány kiemelt fontosságú, humánspecifikus tulajdonságot.
Csányi (1999) három átfogó és csak az emberre jellemzQ területet különít el: a konstrukciós képességet (amely magában foglalja mind a hagyományos elméletekben kiemelt eszközkészítést, mind a nyelvi képességet), a szinkronizációs mechanizmusokat (amelyek révén az emberek összehangolt cselekvésre képesek), és az emberi csoporttal kapcsolatos jellegzetességeket, mint például a kooperáció és a csoporton belüli minimális agresszió.
Tomasello (2001) egyetlen tényezQben véli megtalálni az emberi kultúra sokszínqségének evolúciós alapjait: szerinte az, hogy a másiknak gondolatokat, vélekedéseket tulajdonítunk, és azokat megpróbáljuk kitalálni, az emberi kommunikáció és ezáltal a kultúra egyediségének alapja.
Az evolúciós pszichológia mai fQárama ugyanakkor az emberi elmét adaptációk sokaságaként képzeli el, amelyben minden egyes kognitív mechanizmus a törzsfejlQdés során egy speciális környezeti kihívásra való szelekciós válaszként alakult ki. (Cosmides és Tooby, 2001).
Egy másik szempont, amely alapján az elme evolúciójára vonatkozó elméleteket elkülöníthetjük, arra vonatkozik, hogy az evolúció során milyen fajta szelekciós tényezQk domináltak. Az utóbbi évtizedekben elQtérbe kerültek a társas szempontok, amelyek az emberi agy megnövekedett információfeldolgozó kapacitását a csoportos élet kihívásaihoz való alkalmazkodással magyarázzák. A machiavellisztikus intelligencia koncepciója szerint az emberi megismerés alapját olyan képességek jelentik, amelyek a többi csoporttárs becsapását teszik lehetQvé, ezáltal megnövelve azon egyedek szaporodási sikerességét, amelyeknél ezen képességek genetikai alapjai megtalálhatók. Cosmides és Tooby (2001) ma már egy lépéssel tovább mennek: szerintük nem csak a csalásra való képességet lehetQvé tevQ kognitív adaptációk fejlQdtek ki, hanem olyanok is, amelyek a csalás elkerüléséért, illetve a csalók felismeréséért felelQsek. Az a  minden valószínqség szerint egyedülálló  képesség, hogy az emberek vélekedéseket és gondolatokat tulajdonítanak másoknak, szintén a csoportos életformához való adaptáció jelentQségét sejteti.
Más elméletek, amelyek az evolúciós magyarázat során nem léptek túl az egyedek szintjén, más szelekciós kihívásokkal magyaráznak, és rendszerint a problémamegoldó gondolkodást vagy az eszközkészítést tekintik az emberi elme kapacitását drasztikusan megnövelQ központi elemnek.
Egy újabb elképzelés (Miller, 2000) szerint pedig nem is a természetes, hanem a szexuális szelekció felelQs az emberi agy és ezzel együtt az emberi megismerés robbanásszerq evolúciójáért. Vagyis kognitív képességeink nem a túlélés, hanem a sikeres párkeresés, és ezáltal az utódnemzés esélyeit növelték meg, és az emberi agy valójában  a páva farktollaihoz hasonlóan  a partnerek figyelmének felkeltését szolgálta az evolúciós alkalmazkodás eredeti környezetében.


III.3.1.3. A két félteke eltérQ feldolgozási módja

Az alacsonyabb rendq emlQsök agykérge kicsi és sima felületq. Az agykéreg teljes agyszövethez viszonyított súlya az evolúció során az egyre fejlettebb emlQsök felé haladva egyre nagyobb, a kéreg egyre barázdáltabbá és tekervényesebbé válik. Az élQlények közül az ember nagyagya a legfejlettebb, az agykéregnek (cortex) a teljes agyhoz viszonyított súlya ugyanúgy az embernél a legnagyobb, mint ahogy az agytömeg  testtömeg arány is. (Jerison, 2000). A szenzoros és a motoros feldolgozásban közvetlenül nem érintett asszociációs területek aránya a teljes kéreghez képest szintén az embernél a legnagyobb.
Az ember két féltekéje elsQ látásra szimmetrikusnak látszik. Behatóbb anatómiai és funkcionális vizsgálatuk azonban sok különbséget tár fel. Boncolás után az agyféltekék súlyát külön-külön lemérve a bal félteke szinte minden esetben nagyobbnak bizonyul, mint a jobb. A bal féltekét inkább rövidebb, egymáshoz közeli területeket összekötQ, szürkeállományon belüli gazdag kölcsönkapcsolatok jellemzik, míg a jobb félteke inkább egymástól távoli területeket összekötQ rostokban gazdag. (Geschwind és Galaburda, 1987, idézi Atkinson, 1994)
A két félteke közötti funkcionális különbségekre kezdetben csak organikus sérülések okozta funkciózavarokból sikerült következtetni. A neurológiai sérülések (daganatok, mély fejsérülések és agyvérzések) következményeképp létrejövQ zavarok közül leginkább szembetqnQ afáziák (nyelvi zavarok) lehetQséget kínáltak a nyelvi funkciók lokalizációjának vizsgálatára. 1861-ben Paul Broca egy beszédképtelen páciense agyának felboncolásakor a bal homloklebenyben az oldalsó árok felett talált sérülést. Ezt a területet azóta Broca-területként emlegetik és köztudottan a beszéd motoros központja. Sérülése motoros (vagy expresszív) afáziához vezet. (Broca afázia). A jobb félteke ezzel szimmetrikus területeinek sérülése viszont rendszerint nem okoz beszédképtelenséget. Carl Wernicke 1874-ben az afáziák egy másik típusát írta le: a ma már Wernicke afáziának (vagy szenzoros, esetleg receptív afáziának) nevezett esetekben a beszéd megértésében mutatkoznak hiányosságok: a páciens hallja a szavakat, de nem tudja azok jelentését. Ugyanakkor a beszéd motoros funkciói épek, a páciens folyékonyan beszél, jól artikulál, bár szóhasználata hibás, beszéde sokszor jelentés nélküli. A bal temporális lebeny WernickérQl elnevezett területe az auditoros információfeldolgozás nyelvi központja és a szavak leírásában, a leírt szavak megértésében részt vevQ területek is mind a bal féltekében találhatók. A bal féltekei sérülések így sokkal nagyobb valószínqséggel okoznak nyelvi zavart, mint a jobb féltekét érintQk.
A nyelvi funkciók terén mutatkozó bal féltekei dominancia felismerése után a céltudatos, szándékos mozgások végrehajtásának zavarában (apraxiában) is a bal félteke sérüléseit sikerült kimutatni. Ez tovább erQsítette a bal félteke speciális, vezetQ szerepérQl alkotott elképzelést a kifejezetten humánspecifikusnak tekintett funkciók (beszéd, írás, olvasás, céltudatos mozgások vezérlése) terén. A bal féltekét vezetQ, domináns féltekének tekintették, míg a jobb, a néma félteke funkcióiról szinte semmit nem tudtak.
A jobb félteke felfedezése Roger Sperry nevéhez fqzQdik. Az 1940-es évek elején a súlyos epilepsziás páciensek esetében gyakran alkalmazták a két félteke kapcsolatát biztosító kérgestest (corpus callosum) átmetszését a roham generalizálódásának megakadályozására. (Az egyik féltekében induló epilepsziás roham a kérgestest 200 millió idegrostján keresztül könnyen átterjedhet a másik féltekére, abban is tömeges neuronkisüléseket okozva.) A mqtét többnyire sikeresen csökkentette a rohamok súlyosságát, és úgy tqnt, nemkívánatos mellékhatása sincs: a hasított agyú (split brain) páciensek ugyanolyan normális életre voltak képesek, mint azok, akiknél ép volt a két féltekét összekötQ idegköteg. Speciális kísérleti helyzetekben sikerült csak kimutatni a két félteke szétválasztásának mentális mqködésekre gyakorolt hatását.
Köztudott, hogy a motoros idegek keresztezQdnek: a bal félteke a jobb testfél mozgásait vezérli és fordítva. Az érzQidegek esetében is hasonló a helyzet a szaglás és a látás kivételével. A látás esetén a látóideg részleges keresztezQdése folytán a fixációs ponttól jobbra lévQ látótérfélbQl származó ingerek a bal féltekébe jutnak, amely a látótérfélnek megfelelQ oldali kéz mozgatóidegeit is vezérli. Így mindkét félteke az általa vezérelt kéz leggyakoribb mozgásterét látja. Egészséges személyek esetén az információ persze gyorsan átjut a másik féltekébe is, hasított agy esetén azonban a két félteke egymással nem tud kommunikálni.
Sperry elhíresült kísérletében a hasított agyú kísérleti személy egy ernyQ elQtt ül, amely eltakarja elQle saját kezeit. Megkérik, hogy az ernyQ közepén lévQ fixációs pontra szegezze tekintetét, és az ernyQ egyik oldalán igen rövid idQre (100 ms) felvillantanak egy szót, vagy egy ábrát. Így az információ csak az egyik féltekébe kerül, mivel a rövid expozíciós idQ kevés egy szemmozgás kivitelezéséhez, amely által a személy úgy mozdíthatná el szemeit, hogy a másik látóterébe átkerüljön a vetített szó. (Ha a hasított agyú személy szabadon mozgathatja a szemeit, akkor az információ átjut a másik féltekéjébe is; ez magyarázza azt, hogy a hétköznapi életben nem fedezhetQ fel különbség a hasított agyú és az ép kérgestesttel rendelkezQ emberek között.) A felvillantott szóról vagy ábráról megkérdezik a pácienst, hogy mit látott. Amennyiben az inger a fixációs ponttól jobbra, a jobb látótérfélben jelent meg és így a bal féltekébe vetült, a páciensnek semmi problémája nincs a látott szó vagy a látott tárgy nevének szóbeli megnevezésével. Ha viszont a bal látóterébe (a jobb féltekéjébe) vetítenek, többnyire azt mondja, hogy nem látott semmit. Mégis, ha ekkor megkérik, hogy az ernyQ mögött lévQ tárgyak közül válassza ki a látottat pusztán tapintás útján a bal kezével, akkor ezt könnyedén képes megtenni, bár a feladat elvégzésérQl nem tud beszámolni, eredményének nincs tudatában.
Érdekes adalékkal szolgált mindenben racionalitást keresQ bal féltekénk mqködésérQl Sperry egyik kísérlete, amelyben egy sorozat geometriai ábra után egy meztelen nQ képét vetítették a páciens bal látóterébe. Mivel ez jobb féltekéjébe vetült, a páciens azt mondta, hogy semmit sem látott, ugyanakkor félszeg mosoly jelent meg az arcán, és nevetni kezdett. Nevetése okáról kérdezve azt mondta: „Nem is tudom… semmi különös… csak ez a furcsa gép”. (Eysenck és Eysenck, 1989)
Sperry 1981-ben Nobel-díjat kapott kutatásai elismeréseképp.

A félteke-kutatások gondolkodási vonatkozású, néhol vitatott eredményeit az alábbi táblázatban kíséreljük meg összefoglalni. A félteke-kutatások részletes eredményeit lásd Szendi (2002) cikkében.

III/4. táblázat. A félteke-kutatások gondolkodási vonatkozású eredményei

Bal félteke Jobb félteke logikus, racionális, analitikus Szimbolikus, metaforikus ( irracionális ) atomisztikus egészleges (holisztikus, analóg) nyelvi téri következtetQ (deduktív) intuitív, kreatív szekvenciális feldolgozás egyidejq feldolgozás algebrikus geometrikus konvergens divergens intellektuális ösztönös realisztikus impulzív absztrakt konkrét gazdag kapcsolatok közeli területekkel (vertikális szervezQdés) sok kapcsolat távoli területekkel (horizontális szervezQdés) nagyobb szerep a fókuszált figyelmi folyamatokban nagyobb szerep a kitartó figyelmi folyamatokban, éberségben érzelmek felismerése, arcfelismerés formai összehasonlítás nincs humorérzéke van humorérzéke


III.3.2. INTELLIGENCIA

III.3.2.1. Pszichometria

Az IQ-tesztek és az intelligencia mérése

Az intelligencia fogalmát, definícióját illetQen a pszichológusok a mai napig nem jutottak egyetértésre. Ahány kutató, szinte annyiféle definíciója született már az intelligenciának (lásd Az intelligencia meghatározásai címq vitatott kérdést).
A mai kutatásban is használt pszichometrikus intelligencia fogalma már nem elméleti meghatározásra épül, hanem az IQ-tesztek eredményét jelenti. Az intelligencia vizsgálatában tehát a mérés, az értelem változatosságának számszerqsítése kulcsszerepet játszik.
Az értelem mérésének elsQ úttörQje Sir Francis Galton (1822-1911), brit tudós, polihisztor.

Galton sajátságos körlmények között valósította meg az intelligencia mérésének programját. 1884-ben és 1888-ban egy kiállításon, illetve egy múzeumban együttesen közel 25.000 ember mentális képességeit mérte meg úgy, hogy a személyek maguk fizettek a vizsgálatban való részvételükért. Galton számos más területen is újító volt: a pszichológiában Q alapozta meg a képzelet vizsgálatát, az önbevallásra épülQ kérdQíveket, de olyan távolabbi területeken is maradandót alkotott, mint a biológia, a meteorológia vagy a kriminalisztika. P fedezte fel az anticiklonokat, és alkotta meg az ujjlenyomatok vizsgálatának alapjait. Fiatalabb korában utazó, felfedezQ is volt, és Q készítette az elsQ meteorológiai térképeket. Szenvedélyesen szeretett mérni: a nQk szépségétQl az imdádság hasznosságáig, vagy a tudományos elQadásokon a közönség általános unalmi szintjéig a legkülönfélébb hétköznapi jelenségeket igyekezett objektíven számszerqsíteni. P fektette le a modern magatartásgenetika alapjait, és dolgozta ki az iker- és családvizsgálatok módszerét is: (Pléh, 2000; Horváth, 1991)

Galton megközelítése arra épült, hogy az emberek között bonyolult gondolkodási, logikai képességekben megfigyelt eltérések visszavezethetQk az agyi feldolgozás gyorsaságára, valamiféle neurológiai tökéletességre. Ez pedig kiválóan mérhetQ különféle elemi érzékelési feladatokkal: a reakcióidQ vizsgálatával, vagy az érzékszervek pontosságának mérésével. Ez az irányzat a mai napig hangsúlyosan jelen van az intelligencia vizsgálatában (lásd Az intelligencia elméletei címq részt).
Az úgynevezett Galton-paradigma más, hasonlóan hosszú életq tételeket is tartalmazott. Galton szerint az emberi intellektuális kiválóság végsQ soron egynemq: a különféle területeken  zene, nyelv, matematika  megjelenQ tehetség mind ugyanarra a mögöttes képességre vezethetQ vissza. Úgy vélte továbbá, hogy e képesség örökletes: így a kiválóság nemzedékrQl nemzedékre örökíthetQ.
Kivételesen nagy hatású volt a korrelációszámítás alapjainak kidolgozása, amelynek segítségével megadható két változó együttjárásának a mértéke. Ez igen fontos elQrelépés, olyan matematikai módszert szolgáltat, amellyel két változó nem tökéletes együttjárása is precízen megadható. Az egyéni különbségek tanulmányozásához pedig ez elengedhetetlen: az úgynevezett korrelációs együttható segítségével fejezhetQ ki, hogy mennyire szoros az együttjárás különbözQ képességekben való eredményessége között.
Galton és követQinek irányzata, amely szerint az elemi érzékelési feladatok megfelelQ mérQeszközei az intelligenciának, hamar kellemetlen csalódáshoz vezetett. Felfedezték ugyanis, hogy ezek a tesztek egyáltalán nem képesek bejósolni egyetemi hallgatók tanulmányi eredményességet.
A modern IQ-tesztek kialakítása ezért nem is a galtoni iskolához, hanem egy zseniális francia tudóshoz, Alfred Binet-hez (1857  1911) köthetQ.

A ráérQ polihisztor jogi diplomája megszerzése utáni elsQ írása "a mikroorganizmusok pszichikus életével" foglalkozott. KésQbb egy fiziológiai tárgyú dolgozattal természettudományi doktorátust is szerzett. Tanulmányozta a festészet esztétikáját és érzékeléslélektanát, és sikeres színpadi szerzQnek számított, akinek egy idQben négy darabját is játszották a párizsi színházak. Talán jogi végzettsége miatt is érdekelték a deviáns személyiségek, a pszichikus rendellenességek és az egyéni különbségek.
A Binet-féle tesztek már nem az értelmi sokféleség önmagáért való tudományos vizsgálatát célozták, hanem elválaszthatatlanul kötQdtek az intézményes oktatás kialakulásához. Az általános tankötelezettség bevezetését követQen a francia kormányzatnak szembesülnie kellett azzal, hogy egyes gyermekek nem tudnak megfelelni az elQírt minimális követelményszintnek. Így a kötelezQ oktatást követQen idQvel kialakult a felzárkóztató oktatás intézménye is. A gyermekek iskolaalkalmasságát azonban egy ideig kizárólag a pedagógusok voltak hivatottak elbírálni, ami számos problémához vezetett, mivel az Q ítéleteik nem csupán az intellektuális képességek, hanem számos szubjektív tényezQ megítélésére is épültek. Binet azt a feladatot kapta a francia kormánytól, hogy készítsen tesztet, amely objektíven, elfogultság nélkül képes felmérni a tanulók mentális adottságait, és amelynek alapján el lehet dönteni, hogy egy adott gyereket normál, vagy kisegítQ iskolába kell(e beíratni.
Binet egy egyszerq, a mindennapi tapasztalathoz kapcsolódó kérdés- és problémasorozatot hozott létre, amelyben a helyes megoldások számát össze tudta hasonlítani a többi gyerek teljesítményével. ("Mire jó a gyufa?", " Milyen napszak van, amikor a nap lenyugszik?", "Mit jelent az a közmondás: a kecske is jóllakjon, a káposzta is megmaradjon?", "MitQl marad a levegQben a repülQgép?").

Binet alapgondolata az volt, hogy a gyermekek mentális szintjét az életkoruknak megfelelQ átlagos teljesítményhez kell viszonyítani. Vagyis a 10 éves gyermekekre átlagosan jellemzQ teljesítményszint felel meg a 10 éves mentális kornak (Binet eredeti megfogalmazásában intelligencia-szintnek). Így tehát megállapítható egy gyermek mentális kora és az életkora közti viszony. Ha egy gyermek 10 éves, de csak a nyolc évesek átlagos teljesítményszintjét éri el, vagyis a mentális kora 8 év, akkor két évnyi lemaradást mutat. Binet úgy vélte, hogy az ilyen lemaradás csak átmeneti, és nem egy rögzült, állandó képességet jelent.
A számítási mód azonban nehézségeket vetett fel. Ha ugyanis egy 10 éves gyermek – mondjuk Marci – 8 éves mentális kort ér e a teszten, míg egy másik, 6 éves gyermek  mondjuk Sanyi  4 éves szinten teljesít, akkor mindkettQjük esetében igaz, hogy a mentélis koruk és az életkoruk különbsége 2 év. Úgy tqnik azonban, hogy Sanyi valójában jóval nagyobb lemaradást mutat, mint Marci.
Stern mutatta meg, hogy ez a probléma jól orvosolható, ha a mentális kornak és az életkornak nem a különbségével, hanem a hányadosával jellemezzük a gyermek teljesítményszintjét (Sanyi esetében pléládul 6 / 8 = 0.66). EbbQl született meg a jól ismert intelligencia-hányados, vagyis az IQ. KésQbb, az egyszerqbb kezelhetQség érdekében ugyanennek az értéknek a százszorosával kezdtek számolni, és született meg a képlet, amely szerint az IQ a mentális kor és a valós életkor hányadosának százszorosa, azaz IQ = (mentális kor / életkor) x 100. A fenti példa alapján így Marci IQ-ja (8 / 10) x 100 = 80, míg Sanyié (4 / 6) x 100 = 66,6. Vagyis az újfajta számítás pontosabban kifejezi a kettQjük közti különbséget.
Ugyanakkor ez a számítás is problémákat vet fel. Míg egy 6 éves gyermekrQl, ha a mentális fejlQdés terén már egy 9 éves szintjén áll, értelmes azt állítani, hogy 150 az IQ-ja, egy 60 éves felnQttre már nyilván nem mondhatjuk azt, hogy a 150-es IQ-ja miatt már elérte egy 90 éves fejlettségi szintjét. Vagyis ez a fajta számítás csak gyermekekre használható: amint egy személy eléri a mentális fejlQdésének a végpontját, a hányados-forma nem érvényes.
A felnQtt IQ-mérés problémájára Donald Wechsler (1958) találta meg a megoldást, az úgyneveztt deviációs IQ módszerében. Abból a galtoni feltételezésbQl indult ki, hogy a mentális képességek normális eloszlást mutatnak (lásd a III./12. ábrát). Ebben az átlaghoz került a 100-as érték, az egységnyi szórást pedig 15 pontban határozta meg. (Ezt azóta nem minden IQ-teszt követi, van, amelynek például 24 pont a szórása.) A normál eloszlás jellegzetessége, hogy az átlagtól adott egységnyi szórások alatt, illetve felett megadható, hogy a teljes populáció hány százaléka található. Ez adja meg az úgynevezett centilis értéket, amely az IQ-pontnál sokkal jobban kifejezi a személy teljesítményét, mivel nem függ az adott teszt szórásától. Így például az emberek 2,15 %-a ér el az átlagnál legalább két szórásnyival magasabb értéket. Ugyanígy az eloszlás alacsony IQ-jú övezetében az átlagnál legalább két szórásnyival alacsonyabb értéket elérQk aránya is 2,15 %. Ez az általánosan elfogadott 15-ös szórású tesztekben 70-es alatti intelligenciahányadost jelent. Így ezekben a tesztekben a 70 IQ-pont alatt teljesítQket tekintjük értelmi fogyatékosoknak.

III./12. ÁBRA IDE

Így az IQ, a nevével ellentétben, felnQttek esetében nem jelent hányadost, hanem azt fejezi ki, hogy a személy hol helyezkedik el korcsoportjának 100-as átlagához képest. (Az IQ név, és a 100-as átlag csupán azért maradt meg, mert a köztes idQben annyira bevetté vált, hogy Wechsler nem változtatott rajta.)
Binet óta azonban nem csak a számítási mód változott meg. Binet tesztjét késQbb az amerikai Stanford egyetemen Lewis Terman fejlesztette tovább, a továbbfejlesztett teszt Stanford ( Binet tesztként vonult be a pszichológiai köztudatba. Magyarországon Éltes Mátyás munkája nyomán 1914-ben jelent meg a Binet-teszt elsQ adaptációja. A Binet-teszt és változatai azonban mind egyéni felvételt igényeltek, vagyis egy pszichológusnak egyesével kellett felvennie a teszteket minden gyermekkel.
A csoportos, csupán felügyeletet, és nem aktív pszichológusi közremqködést igénylQ tesztek gondolata az elsQ világháború hatására született meg, és tisztjelöltek mentális képességeinek felmérésére használták.
Az IQ mérése a csoportos tesztelés hatására a XX. század elsQ felében a pszichológia egyik legnagyobb sikertörténetévé vált. Ugyanakkor lassan az intelligencia elméleti megközelítése is megváltozott: Binet felfogásával szemben a galtoni megközelítés tért vissza, amely szerint az intelligencia minden személynek állandó, rögzült vonása, amelyet ráadásul sokak szerint a genetikai örökség határoz meg. Az IQ-tesztek pedig ennek a rögzült vonásnak objektív, és pontos mérQeszközei.

Ennek a kornak a társadalmi környezetében magától értetQdQ feltevés volt, hogy egyének, osztályok és emberfajták általános minQségében és értékében különbségek vannak. Mindenki "ismerte a helyét a világban", a társadalmi osztályok, csoportok között nem volt átjárás, az emberek leendQ társadalmi státusza már születésük pillanatában eldQlt. Nem meglepQ, hogy az intelligenciáról is evidenciának tekintették, hogy genetikusan determinált. Mindez az IQ-tesztek negatív és kirekesztQ felhasználásához is vezetett. Az Egyesült Államokban péládul az 1920-as években minden bevándorlóval IQ-tesztet vettek fel, és ez alapján megállapították, hgy genetikailag egyre alacsonyabb rendq csoportok áramlanak az országba. Aminek sokak szerint köze volt a bevándorlási szabályok szigorításához, noha ezek a tesztek komoly nyelvi hátrányt okoztak a frissen bevándoroltaknak, akiknek az unokái már semmiben sem tértek el az átlagos amerikaiaktól, ami szintén a genetikai fogyatékosság ellen szól. Az Egyesült Államokban, és késQbb a náci Németországban a sterilizálás gyakorlata is kialakult: a fogyatékosakat kötelezQen fogamzásképtelenné tették, hogy ne örökíthesség a problémáikat . (Gould, 1999). Bár azóta az ilyen gyakorlatot megszüntették, illetve joggal lehet amellett érvelni, hogy nem az eszköz a felelQs az etikátlan használatért, az IQ-tesztek ilyen felhasználása sokakban ma is ellenérzés kelt az intelligencia mérésével szemben.

Weshsler ehhez képest nem csak a számításban hozott újítást. Tesztje, a Wechsler FelnQtt Intelligencia Skála (magyar változata MAWI néven ismert, és hazánkban a legszélesebb körben használt IQ-teszt) visszatért az egyéni felvétel gyakorlatához, a gyermek változat pedig a korábbiaknál alkalmasabb a gyermekek teljesítményének objektív mérésére, mivel a korábbi teszteknél kisebb hangsúlyt helyez a nyelvi képességekre.
A Wechsler-féle teszt legnagyobb erénye, hogy a személy IQ értéke mellett a különbözQ feladattípusokon való relatív elQnyökrQl és hátrányokról is képet ad. Wechsler máig is irányadóan azt mutatta meg, hogy egy személy mentális teljesítményérQl sokkal jobb képet kapunk egy ilyen, profil jellegq bemutatás alapján, mintha az összteljesítményét egyetlen számmal fejezzük ki.

III.3.2.2. VITATOTT KÉRDÉS: AZ INTELLIGENCIA MEGHATÁROZÁSAI

Kevés olyan fogalom lehetett a tudománytörténetben, amelynek csupán a definiálására tudományos szimpóziumot hívnak össze. Az intelligencia fogalmának meghatározásáa érdekében azonban ez kétszer is megtörtént, 1921-ben és 1986-ban. Ráadásul egyik sem vezetett átfogó konszenzushoz: bár a kutatók többsége egyetértett abban, hogy bizonyos tényezQk (mint például a problémamegoldó gondolkodás, vagy a környezethez való kognitív alkalmazkodás) szorosan kapcsolódnak az emberi intelligenciához, átfogó definíció egyik esetben sem született. (Sternberg és Detterman, 1986) A különbözQ definíciók sokszínqségét jól jellemzi az alábbi válogatás:

Veleszületett általános kognitív hatékonyság (C. Burt)
Az új követelményekhez való szellemi alkalmazkodóképesség (W. Stern)
Az egyén összegzQdött vagy globális képessége arra, hogy célszerqen gondolkodjék és hatékonyan viszonyuljon környezetéhez (D. Wechsler)
Az a képességünk, amelyet akkor használunk, amikor nem tudjuk, mit tegyünk. (J. Piaget)
Az értelem, minden érzékenységi, érzelmi és akarati jelenségtQl függetlenül tekintve, mindenekelQtt megismerQ képesség, amely a külsQ világ felé irányul és azon dolgozik, hogy a róla kapott kis töredék segítségével azt egészében újraalkossa (A. Binet)
Az a tulajdonság, amelyben az olyan zsenik, mint Newton, Einstein, Leonardo da Vinci, Shakespeare, Rabelais csoportja leginkább eltér egy értelmi fogyatékos otthon lakóitól” (E. L. Thorndike)
„Olyan szó, amelynek annyi a jelentése, hogy végülis nem jelent semmit” (C. Spearman)
„Az, amit az IQ-tesztek mérnek.” (E. Boring)

Átfogó, mindenki által elfogadott definíció megszületésére ma már a korábbiaknál is kisebb az esély. Egyrészt a meghatározások közti különbségek hátterében döntQen az emberi elmérQl vallott különbözQ felfogások állnak, tehát az elméletalkotók közti különbség mély elméleti elkötelezQdésekben gyökerezik. (Sternberg, 1990). Másrészt az intelligencia fogalmát egyre inkább tágítják, és kezdik a mentális képességek körén kívül is használni. Így például egyes szerzQk gyakorlati, mozgási, szociális vagy épp érzelmi képességekre is használják az intelligencia kifejezést. Mások éppen ezért úgy gondolják, az intelligencia szó jelentése már annyira megfoghatatlanná vált, hogy a tudományos diskurzusból teljes egészében számqzni kellene, meghagyva a laikus közvéleménynek és a médiának.
Ma már a legtöbben úgy gondolják, hogy a mentális képességek egyéni különbségeinek tanulmányozásához nem is feltétlenül szükséges, hogy kiinduló definícióval rendelkezzünk az intelligenciáról. Ehelyett a pszichometrikus intelligencia fogalmát érdemes használni, amely valójában nem nagyon tér el Boring meghatározásától: a személy IQ-teszten elért eredményét jelenti.
A pszichometrikus intelligencia pedig megfelelQ alap a kutatáshoz: vizsgálhatjuk, hogy a tesztekben elért eredmények egyéni változatosságát milyen más tényezQk okozzák (lásd Az intelligencia elméletei címq részt), illetve azt, hogy a pszichometrikus intelligencia milyen valós életbeli intellektuális, vagy egyéb tényezQkkel áll kapcsolatban (lásd Az intelligencia és az IQ-tesztek jelentQsége címq részt). Így a puszta verbalizmusnak tqnQ meghatározások szaporítása helyett lehetQség nyílik a valódi empirikus kutatásra.


III.3.2.3. A mentális tesztek pszichometriája

A lélektan mérési módszerei, amelyek a XIX. századtól döntQ szerepet játszottak a pszichés jelenségek tanulmányozásának tudománnyá válásában, elsöprQ hányadukban az emberi intellektus egyéni különbségeinek tanulmányozásából származnak. A korrelációszámítás és a faktoranalízis mellett a tesztelés alapjaival foglalkozó önálló matematikai terület, a tesztelmélet, és a legkülönfélébb  például a személyiséget vagy a politikai attitqdöket mérQ  eszközök pszichometriája is a mentális tesztelés köpönyegébQl bújt ki.
A tesztelés két legfontosabb kulcsfogalma a megbízhatóság (reliabilitás) és az érvényesség (validitás). Ha egy teszt megbízható, ez azt jelenti, hogy jól mér, ha pedig érvényes, az azt, hogy valóban azt méri, amit mérni akar. A két kérdés láthatóan független egymástól: mérhetünk egy megfelelQ dolgot kevéssé megbízható mérQeszközzel (például a távolságot a lépéseink számával), vagy egy nem megfelelQ dolgot nagyon pontos mérQeszközzel (például a testsúlyt mérQszalaggal).
A mentális tesztek megbízhatósága alapvetQen két pilléren nyugszik: az idQbeli stabilitáson és a tesztek belsQ konzisztenciáján. Az idQbeli stabilitást az újtatesztelési megbízhatóság mutatja: ha egy tesztet egy csoporttal két különbözQ alkalommal is felveszünk, azt várjuk, hogy a két mérés eredménye között viszonylag magas korrelációt találjunk. Ezt teszt-reteszt korrelációnak is nevezzük, és a mértéke annál kisebb, minél több idQ telik el a két tesztfelvétel között. Számos teszt esetében problémát okoz, hogy a mért változó idQközben megváltozhat ugyanannál a személynél, mivel azonban tudjuk hogy az intelligencia az egyik legállandóbb személyiségvonásunk, ezért itt ez nem okoz komoly gondot. Súlyosabb probléma viszont, hogy a személyek esetleg még emlékeznek a feledatok megoldására. Az idQbeli stabilitás vizsgálatakor a két tesztfelvétel között általában egy hónap szokott eltelni.
A tesztek belsQ konzisztenciája, vagy belsQ következetessége azt jelenti, hogy a teszt egyes feladatai mind ugyanazt a dolgot mérik. Ennek megállapítására a legegyszerqbb és legrégebbi eljárás, ha a tesztet véletlenszerqen két részre bontjuk, és megnézzük az ezekre adott eredmények egymással való korrelációját. Ma már a megfelelQ számítástechnikai eszközök segítségével ennél bonyolultabb eljárásra is lehetQség nyílik: a teszt belsQ konzisztenciáját ma olyan mérQszámmal fejezzük ki, amelyet az összes matematikailag lehetséges felezéssel kapható korrelációs együtthatók átlagából nyerünk.
A belsQ konzisztenciát tételekre bontva is vizsgálhatjuk: minden egyes tételnél megnézhetjük, hogy összefügg-e az összpontszámmal, vagyis – mentális teszteknél – az adott feladatot helyesen megoldók jobb eredményt érnek-e el az egész teszten, mint azok, akik a feladatot rosszul oldották meg.
Mentális képességet mérQ tesztek esetében elvárjuk, hogy mindegyik fajta megbízhatósági mutató értéke legalább 0,7 legyen, tehát az intelligencia-tesztekkel szemben szigorúbb követelményeket támasztunk, mint a pszichológiai mérQeszközökkel szemben általában.
Az érvényesség problémája legalább ilyen fontos: valóban azt mérjük, amit mérni szeretnénk? Ennek eldöntésére szintén többféle út kínálkozik. Az érvényesség legfontosabb típusa, a konstruktumvaliditás arra vonatkozik, hogy a mérQeszköz pontosan tükrözi-e azt az elméleti konstruktumot, amelyet mérni akar. Az intelligencia-tesztek esetében ez önmagában is problematikus, hiszen maga az elméleti konstruktum természete sem egyértelmqen tisztázott. Épp ezért fordul elQ, hogy az intelligencia fogalmát sokan a mentális képességek tartományán túl is alkalmazni szeretnék.
A konstruktumvaliditás eldöntésére a legalkalmasabb, ha a mérQeszközön kapott eredményeket összevetjük más, olyan változókkal, amelyek alapján meggyQzQdhetünk arról, hogy a teszt valóban azt méri-e, amit szeretnénk. Ezt nevezzük kritériumvaliditásnak: egy külsQ kritérium alapján érvényesítjük a tesztet. Egy kreativitás-teszt esetében például azt várnánk, hogy ha a teszt érvényes, akkor mqvészek vagy tudósok az átlagosnál magasabb pontszámot érnek el rajta, egy karrier-orientáltságot mérQ kérdQív esetében pedig a munkahelyen való elQbbrejutás gyorsasága lehet a kritérium.
A kritériumvaliditásnak két további fajtája ismert: az úgynevezett egyidejq érvényesség aktuális, míg az elQrejelzQ (prediktív) érvényesség a jövQben bekövetkezQ tényezQket alkalmaz kritériumként. Az elQbbire példa, ha egy gyerekeknek készült IQ-tesztet a tanároknak a gyermek szellemi képességeirQl alkotott ítéletével vetjük össze, míg az utóbbira az, ha a majdani egyetemi tanulmányaik sikerességével.
Az intelligencia-tesztek esetében itt újabb problémákba ütközünk. Nem egyértelmq ugyanis, hogy mit is alkalmazzunk kritériumként. Az eredeti Binet-tesztek célja az oktatásban való részvételre való alkalmasság, az abban tanúsított sikeresség volt: itt tehát elQrejelzQ érvényességrQl beszélünk. Mások azonban úgy vélik, a környezetnek a személy intellektuális képességeirQl alkotott ítéletével kellene érvényesítenünk a teszteket, megint mások a munkahelyi sikerességre fókuszálnának. Éppen ezért az IQ-tesztek validálásakor többféle érvényességi kritériumot szoktak használni.
Nem mindig van azonban lehetQség arra, hogy egy új tesztet hosszas érvényesítési eljárásnak vessünk alá. Ilyenkor jól alkalmazható az úgynevezett konvergens validitás: a tesztet más, ugyanazt a konstruktumot mérQ eszközzel korreláltatjuk. Vagyis egy új IQ-teszt esetében elvárjuk, hogy pozitív korrelációt mutasson korábbi tesztek eredményeivel.
Az IQ-tesztek érvényesítése különösen fontos, hiszen ennek hiányában az IQ-teszt eredménye csak egyfajta önmagában és önmagáért való, sajátos tesztmegoldási képességet mutat, a szqkebb vagy tágabb környezet által is elfogadott és értékelt intellektuális teljesítmény nélkül.


III.3.2.4. Konvergens és divergens gondolkodás (intelligencia és kreativitás)

Miért van az, hogy "az egyik embernek sok ötlete támad, a másiknak csak néhány és a legtöbbnek egyetlen egy sem"? Ez volt a kutatók egyik fQ kérdése az amerikai pszichológiában az 1957(es "szputnyik(sokk" után. Az elsQ szovjet qrhajó felbocsátása nyomán pánikba esett amerikai társadalom nem értette, hogyan fordulhatott elQ, hogy a Szovjetunió hamarabb tudott ilyen nagy teljesítményq rakétát elQáll(tani, mint a technikai fölényével folyamatosan kérkedQ USA. Az qrkutatásban és a fegyverkezésben idQlegesen alulmaradt Amerika számára a várhatóan eredményes tudósok felkutatása volt a cél, és hamar kiderült, hogy az intelligenciatesztek nem sokat segítenek a kiválasztásban. Az intelligenciatesztek ugyanis aránylag jól bejósolják a várható iskolai teljesítményt (Alfred Binet épp ezzel a céllal alkotta meg az elsQ intelligenciatesztet), de egyrészt ez a jóslat egyre pontatlanabb az idQ elQrehaladtával, másrészt egy intelligenciateszten adott magas eredmény önmagában nem garantálja az életben várható intellektuális teljesítményt, különösen nem a kimagasló, például Nobel(díjat érdemlQ eredményt. Úgy tqnik, a komoly intellektuális teljesítmények elérésében más személyiségvonásoknak van elsQdleges szerepe, a magas intelligencia önmagában nem elég, a kreativitás, a motiváció legalább ugyanolyan lényeges. Ez a felismerés terelte a kutatókat a divergens gondolkodási képesség, a kreativitás kutatása felé.
A problémamegoldó gondolkodásnak ugyanis két alaptípusát érdemes megkülönböztetnünk a gondolkodás irányultsága szerint. Amikor az adott problémának csak egy lehetséges (jó) megoldása van, és ezt kell megtalálnunk (például matematikai feladatok), akkor a gondolkodásunknak egy irányba kell tartania, ez a konvergens gondolkodás. Ha a problémának sok lehetséges megoldása van, akkor széttartó, divergens gondolkodást igényel. A konvergens gondolkodás képessége az intelligenciával, a divergens gondolkodásé a kreativitással hozható összefüggésbe.
A kétféle problémamegoldó képesség nem független egymástól: úgy tqnik, hogy a magas kreativitásnak feltétele a legalább átlagos intelligencia, vagyis kreatív emberek között elvétve sem találunk szellemi fogyatékosokat, m(g fordított összefüggés nincs, vagyis kiemelkedQen magas intelligenciája alapján nem jósolható be egy adott személy kreativitása, az akár egészen alacsony szintq is lehet.

III.3.2.5. Az intelligencia és az IQ-tesztek jelentQsége

Valóban bejósolják az IQ-tesztek az intellektuális teljesítményt? Aki jobb eredményt ér el egy teszten, az valóban intelligensebb a rosszabb pontszámot elérQknél? Az IQ-tesztek lefedik az emberi intellektus sokszínqségét, vagy csak a mentális képességek egy szqk tartományát, amelynek elsQsorban az iskolapadban vesszük hasznát?
Mivel az IQ-tesztek eredetileg éppen azért készültek, hogy bejósolják az iskolai teljesítményt, és hogy a korábbi szubjektív módszerek helyett a pedagógusok kezébe a diákok képességeit felmérQ objektív pszichológiai mérQeszközöket adjanak, így az IQ-tesztek semlegességét és érvényességét sokáig semmiféle kritika nem illette.
A 1980-as évektQl kezdve azonban, elsQsorban Robert Sternberg és munkatársai kutatásai alapján egy olyan kutatási program kezdQdött, amely a gyakorlati intelligenciát helyezte vizsgálódásai középpontjába. A praktikus intelligencia , majd késQbb a sikeres intelligencia elméletei szerint a korábban általános intelligenciának nevezett, és az IQ-tesztek által mért képesség az emberi gondolkodásnak csak egy szqk tartományát fedi le: azt, amelyre az iskolai sikerességhez szükség van, különösen a hagyományos, akadémikus ismeretek átadását célzó oktatásban. Az elmélet szerint azonban amint kikerülünk az iskolából, sem a hagyományos IQ-teszten elért eredményünk, sem az iskolai teljesítményünk nem sokat számít. Ezzel szemben a praktikus intelligenciának nevezett képesség segít bejósolni az életben elért sikereket. Egyszerqen megfogalmazva: az IQ-tesztek a hagyományos iskolarendszer értékrendje alapján rangsorolják a diákokat, és nem egy objektív, a mentális képességeiket valóban tükrözQ eszközrQl van szó. (Sternberg és Wagner, 1986; Wagner, 1994, 2000; Sternberg és mtsai., 2000).
A Howard Gardner (1983, 1993, 1999) nevével fémjelzett többszörös intelligencia elmélete szintén az IQ-tesztek által mért képességek szqkös voltát hangsúlyozza. Gardner szerint az, amit hagyományosan intelligenciának nevezünk, az emberi képességeknek csak nagyon szqk tartományát fedi le. Így jogosnak véli új típusú intelligenciák bevezetését, mint például zenei, mozgásos vagy személyközi intelligencia.
Gardner ugyanakkor nem tarja fontosnak ezek mérését  tudatosan, hiszen felfogása nem csak a hagyományos intelligencia-elmélettel, de a tesztelési tradíció egészével szemben áll. Szerinte az IQ-tesztek önmagukban sem alkalmasak még annak a mérésére sem, amelyekre készítették Qket. Sternberg – bár kritikája ennél mérsékeltebb – szintén a hagyományos IQ-tesztek ellen érvel.
Manapság igen divatos az érzelmi intelligencia elmélete, amely arra hívja fel a figyelmet, hogy az életben, és különösen a munkahelyen való sikeresség egy sor olyan képességen múlik, amely a magunk és mások érzelmi állapotainak objektív felismerését és kezelését igényli. Ezek a képességek ugyanakkor különösen a magas kognitív követelményeket támasztó foglalkozásoknál számítanak, amelyekhez kiemelkedQ intelligenciára van szükség. Az érzelmi intelligencia elmélete – a félreértelmezésekkel szemben – tehát nem azt mondja, hogy a hagyományos intelligencia hiányában is lehetünk sikeresek: az okosságot a siker szükséges, de nem elégséges feltételének tartja. (Goleman, 1997, 2002; Salovay és Mayer, 1990).
Az általános intelligencia védelmezQi számos ponton kritizálják az ilyen újító kísérleteket. Vitán felül áll például, hogy az újabb elméleti konstruktumok mérésére kifejlesztett eszközök távolról sem olyan megbízhatók pszichometriai szempontból, mint a hagyományos IQ-tesztek  már csak ez utóbbiak több évtizedes elQnye miatt sem. Mások egy sor vizsgálattal igyekeznek bizonyítani, hogy az intelligencia tesztek által mért képességek nem csak az iskolában fontosak, és az IQ-tesztek eredményei pozitív korrelációt mutatnak olyan, a hétköznapi életben fontos változókkal, mint a vezetQi készségek, a gazdasági-társadalmi helyzet, a házasságok stabilitása vagy a humorérzék, míg negatívan korrelálnak olyan tényezQkkel, mint például az egészséget veszélyeztetQ életvitel vagy a bqnözés. Sokan kimondottan a munka világában való fontosságát, és a jövedelemmel, a munkahelyi sikerességgel, illetve a személy által végzett munka presztizsével való összefüggésre mutatnak rá. (Jensen, 1998; Gottfredson, 1986, 1997; Schmidt, Ones és Hunter, 1992; Schmidt és Hunter, 1998).
Összességében elmondható, hogy bár az újabb elméletek a valós élet számos, az intelligencia tesztek által nem mért aspektusára mutatnak rá, kidolgozottságuk tekintetében még nem vehetik fel a versenyt a hagyományos IQ-méréssel.

III.3.2.6. A Wechsler-féle intelligenciateszt magyarított változata (MAWI)

A magyar klinikai gyakorlatban leginkább használatos teszt két részbQl, verbális és cselekvéses próbákból áll:

Verbális próbák:

1. Ismeretek

25 kérdés, amely elsQsorban iskolában tanult ismeretek reprodukcióját igényli, pl.: Melyik országban van Róma? , Egy évben hány hét van? , Ki írta az Isteni színjátékot? , Ki építette az elsQ telefonközpontot? , Mi az etnológia?

2. Helyzetek megértése

10 olyan kérdés, amely a józan értelem mqködési módját és színvonalát vizsgálja, pl.: Mit tenne Ön abban az esetben, ha az utcán egy lezárt borítékot talál, melyen teljes címzés és érvényes bélyeg van? , Miért kell adót fizetni? , Miért nem tanulnak meg beszélni a süketen születettek?

3. Számismétlés

Ebben a feladatban egyjegyq számokból álló, egyre hosszabb számsorozatokat kell a vizsgált személynek megismételnie a vizsgálatvezetQ által mondott sorrendben, illetve fordított sorrendben. A számsorozatok hossza 3-tól 9 jegyqig, illetve 2-tQl 8 jegyqig nQ. A leghosszabb hibátlanul megismételt sorozat hossza a verbális munkamemória (rövid távú memória) terjedelmét jelzi.

4. Számolás

Ez a próba 10 szöveges számtanpéldát tartalmaz, amelyek mind megoldhatók a négy alapmqvelet felhasználásával. A feladatok egyre nehezedQ sorrendben követik egymást, ennek megfelelQen egyre nagyobb a megoldásukra rendelkezésre álló idQ. A két legnehezebb feladat esetén külön pont jár a különösen gyors megoldásért. Pl.: Mennyi idQ alatt tesz meg egy gyalogos 24 km-t, ha óránként 3 km-t halad? , Egy tisztítóüzemben 50 tucat gombot varrnak fel 10 óra alatt. Hány gombot varrnak fel 15 perc alatt?

5. Összehasonlítás (fQfogalom megnevezés)

12 fogalompár esetében kell megnevezni a legszqkebb fölérendelt gyqjtQfogalmat, amelybQl az absztrakciós gondolkodás szintjére lehet következtetni. Pl.: kutya  oroszlán , tojás  mag , szobor  költemény .

Cselekvéses próbák:

6. Rejtjelezés

A próba minden egyjegyq számhoz egy szimbólumot rendel egy minta-sorban. A feladat egy számsorozat kódolása a megadott szimbólumokkal úgy, hogy minden számjegy alatti kis négyzetbe oda kell rajzolni a megfelelQ szimbólumot. A 90 másodperc alatt helyesen rejtjelezett kódok száma a mentális sebességre utal.

7. Képrendezés

Ez a próba 7 képsorozatból (és egy gyakorló sorozatból) áll. A képek helyes sorrendbe állítva egy történetet mondanak el. Megadott idQ alatt sorrendbe kell rakni a képeket. A nehezebb feladatoknál több sorrend is elfogadható, de pontértékük különbözQ. A megoldáshoz szükséges idQt mérik, a különösen gyors megoldásokat plusz pontokkal jutalmazzák.

8. Képkiegészítés

A próba 15 egyszerq képbQl áll, amelyekrQl különbözQ részek hiányoznak. A hiányzó részt meg kell nevezni.

9. Mozaik-próba

A próbában 16 db 2 x 2 cm-es piros, fehér, sárga, kék, piros-fehér és kék-sárga (átlósan felezett) oldalú kockából 7 megadott mintát kell kirakni. Az elsQ 4 mintához 4 db, az 5. és a 6. mintához 9 db, a 7. mintához mind a 16 kocka szükséges.

10. Szintézis-próba

3 alakzatot kell összerakni (például egy széttárt ujjú kézfejet), amelyeket részekre bontva adunk át a vizsgált személynek, meghatározott sorrendben elé téve a darabokat. A megoldáshoz szükséges idQ szerint történik a pontozás.

A két rész eredményeibQl egy verbális és egy performációs IQ-érték adódik, az összes próba nyerspontjaiból pedig egy mindkét képességcsoportot magába fogalaló IQ-érték számítható. A verbális és a performációs IQ-érték közötti jelentQs eltérés fontos jelzés a klinikus számára: organikus sérülést, esetleg skizofréniát is jelezhet (pl. VQ/PQ>1,5 esetén). Lényeges tehát, hogy a verbális és a performációs teljesítmény megfeleljen a személy életkorának, nemének, korának, iskolai végzettségének. (Kun és Szegedi, 1971; Szakács, 1987)

III.3.2.7. Általános intelligencia vagy speciális képességek? A g faktor kérdése

Az emberi intelligencia kutatásának egyik évszázados alapkérdése, hogy egyféle, úgynevezett általános intelligencia létezik, vagy pedig különféle intelligenciák. A kérdés itt azért nagy jelentQségq, mert ha egyetlen általános intelligenciáról beszélünk, akkor az embereket intellektuális teljesítményük szerint egyetlen szempont alapján rangsorolhatjuk: valaki vagy általában okos vagy általában buta. Ez a szemlélet szükségszerqen maga után vonja az értékelQ megközelítést, amely az egyetlen tényezQ alapján való rangsorolás miatt az alacsonyabb képességqek számára végleges, és általános hátrányt jelent. Ezzel szemben, ha az emberi intelligencia önmagában is sokszínq, és sokféle dimenzió mentén írható le, akkor az egyik területen gyengébbek más területen még kiemelkedQek lehetnek. Ezért a vita a szqk tudományos kereteken túl nagy érdeklQdést vált ki az oktatáspolitikával foglalkozók körében is (Pléh, 1998; Kovács 2001).
Az általános intelligencia pszichometriai fogalmát Charles Spearman már a XX. század elején bevezette. A teória empirikus alapja, hogy ha különféle kognitív képességeket mérünk (emlékezeti terjedelem, téri – vizuális képességek, verbális fluencia, szókincs, matematikai, nyelvi képességek, logikai következtetés képessége és így tovább), akkor aki az egyik feladatban jobb eredményt ér el, az várhatóan a többi feladatban is jobban szerepel. Ugyanennek statisztikai megfogalmazása szerint: ha a fenti feladatokban kapott eredményeket faktoranalízisnek vetjük alá, akkor az egyes tesztek eredményei között magas korrelációt találunk, és a faktoranalízis eredményeként egy általános faktor emelkedik ki. (Spearman, 1904, 1923, 1927)
Ezt a faktort g faktornak nevezzük, és önmagában felelQs a tesztek eredményeiben megjelenQ változatosságnak nagyjából a feléért. A maradék variabilitásért Spearman szerint az úgynevezett s-faktorok, vagyis teszt-specifikus tényezQk felelQsek. Vagyis a különféle képességek nem rendezhetQk nagyobb, pl. téri vagy nyelvi csoportokba: az általános képességen kívül más képesség nem létezik.
A g faktor önmagában, egyetlen teszttel is mérhetQ: a Raven Progresszív Mátrixok segítségével. Fontos tehát leszögezni, hogy az általános intelligencia pszichometriai megközelítése kapcsán statisztikai termékrQl, nem pedig kézzelfogható entitásról beszélünk. Ahogy az örökletesség kapcsán, itt is csak a változatosság leírására alkalmas a faktoranalízis: hogy a közös változatosságot mutató képességek mögött egyetlen átfogó tényezQ áll-e, vagy pedig több különálló képesség, annak eldöntésére önmagában nem alkalmas.
Az általános intelligencia elmélete szerint egy általános mechanizmus felelQs az intellektuális képességekben meglévQ egyéni különbségekért. Az elgondolás szerint a különféle mentális képességekben tapasztalható változatosság valójában egyetlen tényezQ függvénye, amely IQ-tesztekkel jól mérhetQ.
Ezt a felfogást sokan megkérdQjelezték. A intelligencia multiplicitásának pszichometriai elméletei már nem sokkal az általános intelligencia megfogalmazását követQen megjelentek. Az intelligencia-mérés elterjedését követQen Thurstone (1938) vetette fel, hogy a faktoranalízis egy eltérQ módozatának alkalmazásával több különálló, úgynevezett csoportfaktort kaphatunk, amelyek épp olyan jól magyarázzák a kapott adatokat. Ezeket Q elsQdleges mentális képességeknek nevezte, és megfelelQ mérQeszközt is kidolgozott a mérésükre. Ezen kívül Thomson (1938) is megmutatta, hogy a különféle mentális tesztek eredményeinek korrelációja, a közös variabilitás megmagyarázható egy általános képesség feltételezése nélkül is. P rengeteg specifikus képességet (viselkedéses elemet) feltételezett, amelyeket a különféle mentális tevékenységeknél használunk. Az egyes képességeket mérQ tesztek korrelációjának mértéke pedig az elmélet szerint attól függ, milyen sok a közösen használt specifikus elem. Ezeken a klasszikus faktoranalitikus elképzeléseken kívül még számos soktényezQs intelligencia-elmélet született, a legjelentQsebb Guilford (1959, 1967) intelligencia-struktúra modellje, amely 120 különálló képességet tételez fel.
Az intelligencia faktoranalízisre épülQ pszichometriai modelljének összefoglalása, amelyet Carroll (1992) nagyszabású monográfiája összegez, mára nagyjából egyöntetqen elfogadott. Ez az úgynevezett hierarchikus modell (lásd a III./13. ábrát) egyszerre elismeri mind a g faktor, mind pedig a csoportfaktorok és a specifikus faktorok létezését, a teljes variabilitást pedig egy többszintq hierarchikus rendszer segítségével írja le. A modell Guilford kivételével szinte minden komoly pszichometrikus korábbi eredményeit felhasználja.

III:/13. ÁBRA IDE

Carroll összefoglaló elemzése, úgy tqnik, lezárja az emberi intellektus változatosságával kapcsolatos statisztikai alapú vitákat. Ugyanakkor még ez a leírás sem tekinthetQ általánosnak: kiderült, hogy a különféle képességeket mérQ tesztek eredményei sokkal magasabb korrelációt mutatnak az alacsonyabb IQ övezetben, míg a magasabb övezetben több, kevésbé korreláló képességet találunk, valahogy úgy, ahogy azt Thurstone elképzelte. EbbQl pedig az következik, hogy a g faktor sokkal markánsabban megjelenik az alacsony IQ övezetben, mint a magasban, ahol lényegesen kevesebbet képes megmagyarázni a teljes változatosságból. Vagyis elképzelhetQ, hogy a g faktor valójában inkább az általános butaság, mint az általános intelligencia faktora. (Detterman és Daniels, 1989).

III.3.2.8. Örököljük vagy szerezzük? Az öröklés és a környezet hatása

Az emberek közötti különbségek vajon elsQsorban az öröklésnek vagy a környezetnek tulajdoníthatók? Azért okosabb az egyik ember a másiknál, mert már a szülei is okosabbak voltak, vagy pedig azért, mert jobb iskolába járt? Kevés kérdés van a pszichológiában, amely ennél közvetlenebb társadalmi és politikai következményekkel járna, vagy hevesebb vitákat váltott volna ki szakmai körökben.
Egy gyakori félreértést érdemes már a kezdetekkor tisztázni. Az intelligencia örökletességével foglalkozó kutatások mindig az egyéni különbségek magyarázatában próbálták elkülöníteni az örökletes és környezeti tényezQket, soha nem arra keresték a választ, hogy az intelligenciát , vagy bármely adott személy intelligenciáját mennyire befolyásolják genetikus tényezQk. Egy adott egyedre vetítve az örökletesség fogalma értelmét veszti, a genetikus és a környezeti tényezQk ugyanis egyaránt szükségesek bármely tulajdonság kialakulásához. Mint Hebb (1995) rámutatott: ez olyan, mintha egy téglalapról próbálnánk meg eldönteni, hogy a szélessége, vagy a hosszúsága határozza meg inkább a területét. Ugyanígy például a testmagasság 0,9-es örökletessége sem azt jelenti, hogy a 2 m magas egyén 1,8 m-t köszönhet a génjeinek és 20 cm-t a környezetének, amelyben felnQtt.
Populációkra vetítve azonban az örökletességnek van értelme, mivel a teljes változatosságot logikusan részekre lehet bontani. Hebb analógiájával: számos, különbözQ területq téglalap esetében meg lehet vizsgálni, hogy a köztük lévQ különbségeket melyik oldal eltérései eredményezik inkább. Ha például az összes téglalap esetében egyforma hosszúságú az a oldal, akkor a terület különbségeit teljes egészében a b oldal különbségeire vezethetjük vissza, és fordítva. KözbülsQ esetekben pedig meg lehet állapítani, hogy a terület különbségeit milyen arányban okozzák az egyes oldalak különbségei. Az intelligencia örökletességének kutatói épp ezt igyekeztek megtenni.
Ahhoz, hogy az egyéni különbségek okait genetikus és környezeti tényezQkre bontsuk szét, a legcélravezetQbb, ha összehasonlítjuk azokat a csoportokat, amelyekben ezek a tényezQk a legnyilvánvalóbban szétválaszthatók. Ez vezetett el a magatartásgenetika klasszikus eszköztárához: az örökbefogadási és ikervizsgálatokhoz.
Ha külön, illetve együtt nevelt egypetéjq ikerpárokat hasonlítunk össze, akkor a köztük talált különbségek szükségképpen környezeti tényezQkre vezethetQk vissza, hiszen az egypetéjq ikrek génállománya teljesen megegyezQ. Mivel azonban meglehetQsen ritkán fordul elQ, hogy egypetéjq ikrek külön családban nQnek fel, így a magatartásgenetikusok legtöbbször kénytelenek az egy- és kétpetéjq ikrek összehasonlítására hagyatkozni. A kétpetéjq ikrek ugyanis nem közelebbi rokonok az átlagos testvéreknél, így ha az egypetéjq ikrek hasonlóbbnak bizonyulnak egymáshoz a kétpetéjqeknél, az szintén a genetikus faktorok szerepét erQsíti. (Bár ez arra a  vitatott  elQfeltevésre épül, hogy az egypetéjq ikreket nem kezelik egyformábban, mint a kétpetéjqeket.)
Az örökbefogadási vizsgálatok épp ellentétes logikát követnek. Mivel az azonos családban felnövQ adoptált gyermekek között nincs genetikai kapcsolat, ezért a köztük lévQ hasonlóság oka szükségképpen környezeti.
Ily módon a populáció változatossága elkülöníthetQ genetikus és környezeti okokra, illetve a környezeti okok tovább bonthatók közös (shared) és nem közös (nonshared) környezeti hatásokra. Az elQbbi alatt olyan tényezQket értünk, amelyek az azonos családban felnövQ testvérek esetében egyformák (mint például a szülQk vagyoni helyzete, vallása, egymáshoz való viszonya), az utóbbi alatt pedig olyanokat, amelyek különböznek (mint például az iskolai tanárok, kortárs csoportok vagy a születési sorrendben elfoglalt hely).
EzekbQl a vizsgálatokból a magatartásgenetikusok megállapítják a vizsgált vonás örökletességét, és kiszámítják az úgynevezett örökletességi együtthatót. Az örökletességnek két különbözQ meghatározása létezik: a szqken értelmezett örökletesség (narrow sense heritability) az additív genetikus tényezQkre vonatkozik, vagyis azokra, amelyek mindenképpen átörökítQdnek szülQrQl gyermekre. A tágan értelmezett örökletesség viszont a nem additív tényezQket is figyelembe veszi, mint például a domináns és recesszív gének hatása (amelyeknél az adott fenotípust egy adott génhely két alléljának interakcója határozza meg), vagy az episztázis (amelynél a fenotípust különbözQ génhelyeken lévQ gének interakciója határozza meg).
Az örökletességi együttható egy 0 és 1 közötti szám, amely a vizsgált vonásnak az adott populációban talált teljes változatosságából a genetikus tényezQkkel magyarázható hányadát adja meg.
Az intelligenciáról tudjuk, hogy poligénes öröklQdésq: számos gén additív hatása révén alakul ki. Az ikerkutatások eredményeit szemügyre véve (táblázat) feltqnQ, hogy két személy IQ-értékei közötti átlagos korreláció annál nagyobb, mennél magasabb a közöttük lévQ rokonsági fok, azaz minél nagyobb a közös génkészlet. A korreláció azonban még egypetéjq ikrek esetében is csak 0,8 körüli, vagyis az egyéni különbségek kialakulásában bizonyosan szerepet játszik a környezeti változatosság is.
A táblázatban látható adatok alapján megbecsülhetQ, hogy a mért IQ-különbségek milyen részben tulajdoníthatók a környezetnek, illetve az öröklQdésnek. Az egypetéjq ikrekre vonatkozó két adat (együtt ill. külön neveltek) közötti eltérésbQl kiszámítható a környezet által önmagában okozott variabilitás (Vk), míg a kétpetéjq ikrek közötti különbség alapján megadhatjuk az öröklQdés és a környezet által együttesen okozott teljes variabilitást (Vt). A két mennyiség közötti különbség a genetikai faktornak tulajdonítható variabilitás (Vg), mivel Vt = Vk + Vg . Az öröklQdési arány vagy örökletesség, örökölhetQség (heritabilitás) a genetikai eredetq és a teljes variabilitás hányadosa, azaz Ö = Vg / Vt . Több mint harminc ikervizsgálat (körülbelül 10 000 ikerpár), több mint 8 000 szülQ és gyermek, 25 000 testvérpár és több száz örökbefogadott (genetikailag nem rokon) testvérpár intelligenciáját vizsgálva a heritabilitás becsült értéke 0,5 körül mozog (0,3 és 0,7 közötti szélsQ értékekkel). Ez más személyiségvonások (szociabilitás  félénkség, emocionalitás, aktivitásszint) 0,2 és 0,5 közötti örökletességéhez képest aránylag magas érték.

együtt nevelt egypetéjq ikrek 0,86 külön nevelt egypetéjq ikrek 0,75 együtt nevelt kétpetéjq ikrek 0,60 külön nevelt kétpetéjq ikrek 0,38 együtt nevelt testvérek 0,47 külön nevelt testvérek 0,24 szülQ  gyermek 0,40 nevelQszülQ  gyermek 0,31 együtt nevelt nem rokonok gyerekkorban 0,28 együtt nevelt nem rokonok felnQttkorban 0,04
III./5. táblázat: Az intelligencia korrelációja különbözQ fokú rokonok között

Az örökletességi együttható legnagyobb valódi korlátja az, hogy semmiképp sem lehet egyetemes: mindig csak az adott populációra jellemzQ. Az IQ és a mentális képességek esetében például eltérQ örökletességet találtak gyermek- és felnQttkorban (Plomin és Petrill, 1997), alacsony és magas IQ-jú csoportoknál (Detterman és mtsai, 1990), illetve fiúknál és lányoknál (Petrill és Thompson, 1994). Ráadásul, mint arra a fenti analógia is rávilágít, egy tulajdonság örökletessége annál nagyobb, minél inkább egyforma a populáció tagjainak a környezete. Egy olyan társadalomban, amelyben a környezeti feltételek mindenki számára egyformák, az örökletesség maximális lenne – feltéve, hogy még mindig találnánk változatosságot. (Herrnstein, 1973) Egy másik gondolatkísérlettel ugyanennek az ellentéte is illusztrálható: ha egy társadalomban elterjedne a klónozás, és egy idQ múlva mindenki ugyanattól az egyetlen egyedtQl származna, akkor az egyéni különbségek örökletessége az összes tulajdonságra zéró lenne  ami persze korántsem jelenti azt, hogy ezeket a tulajdonságokat nem befolyásolják a gének. Vagyis az örökletességi együttható a legtöbb információt valójában az adott populáció környezetérQl szolgáltatja.
Az úgynevezett interakcionista nézQpont pedig alapvetQen bírálja az örökletességi együttható mögötti koncepciót, arra hivatkozva, hogy a két tényezQ nem választható el egymástól, hanem kölcsönösen teret nyitnak a másik hatásainak kibontakozásához. Vagyis a pszichés jellegek esetében nem választható szét az öröklés és a környezet független oksági tényezQkre úgy, mint a fenti téglalap-analógiában az oldalak hossza esetén.
Biztató tendencia, hogy az örökletességi együttható számítására épülQ úgynevezett indirekt genetikai kutatást az utóbbi idQben felváltotta az egyéni különbségek okainak direkt, molekuláris genetikai kutatása. (Plomin, 1997; Gervai és Lakatos, 2002). A direkt kutatás a genetikai polimorfizmusok közvetlen feltárására irányul: olyan génhelyeket vizsgál közvetlenül, amelyek eltérései az adott populáció fenotípusos változatosságával korrelálnak. Mivel ezek az eljárások igen költségesek és komplex technikát igényelnek, a pszichológiai változatosság direkt genetikai kutatása még gyermekcipQben jár. Az intelligencia esetében további probléma a poligénes öröklQdés: így az egyes gének hatása nagyon alacsony, és szélsQségesen eltérQ mintákra van szükség a fenotípusok összehasonlításakor. IdQvel azonban várhatóan ez az irányzat teljesen fel fogja váltani a statisztikai alapú magatartásgenetikát.

III.3.2.9. Nemi különbségek

Az intelligencia népességen belüli normális eloszlását (a haranggörbét) nemek szerinti bontásban felrajzolva érdekes különbséget tapasztalhatunk. A nQi és a férfi eloszlási görbe ugyanis nem teljesen egyforma. M(g az átlagos intelligencia(érték mindkét esetben 100, addig a szórás a férfiaknál valamivel nagyobb, mint a nQknél, vagyis a férfiak azzal büszkélkedhetnek, hogy közöttük gyakoribb a nagyon magas intelligencia, a nQk pedig azzal, hogy kevesebb közöttük az értelmi fogyatékos. A jelenség magyarázata a poligénes örölkQdésben keresendQ: a nemi kromoszómán is találhatók az intelligenciaszintet befolyásoló gének, sQt az X kromoszóma kiemelkedQen nagy szerepet játszik az értelmi képességek kialakításában, mivel a testi kromoszómákhoz képest 3,5-szeres rajta azoknak a géneknek a száma, amelyeknek a mutációi értelmi fogyatékosságot okoznak.
A nemek között más különbség is kimutatható az intelligenciatesztekben nyújtott teljesítményt tekintve. Míg a férfiak átlaga magasabb a téri  vizuális feladatokban, addig a nQk a verbális képességeket vizsgáló próbákban teljesítenek jobban. Ennek oka valószínqleg a két nem eltérQ lateralitás-viszonyaiban keresendQ: egyrészt a tesztoszteron feltételezhetQen lassítja a balfélteke fejlQdését, másrészt a beszédprodukció kevésbé korlátozódik a bal féltekére a nQknél, mint a férfiak esetén. Különösen jelentQs különbség tapasztalható az ún. téri forgatásos feladatokban, amelyekben egy adott alakzat (pl. egy R betq) elforgatott változatairól azt kell eldönteni, hogy csak elforgatással visszanyerhetQ-e az eredeti alakzat, vagy a tükörképét kapjuk. Ebben a feladattípusban a férfiak határozottan jobbak; talán ez lehet az oka annak, hogy a nQk az anyósülésrQl navigálva többször forgatják a térképet, mint a férfiak. A két nem tájékozódásra használt stratégiája különbözQnek tqnik: míg a férfiak téri struktúrákra, addig a nQk tájékozódási pontokra építenek. A téri emlékezeti feladatokban ezért a nQk jobban teljesítenek: egy hatalmas, többszintes parkolóban például általában a nQk találják meg hamarabb az autójukat.
A különbségek azonban az aktuális hormonszintekkel is összefüggenek. A férfiak és nQk téri tájékozódása a nemi hormonok szintjével változik az évszakoknak illetve az életkornak megfelelQen (Kimura, 1992). Az ösztrogén ugyanakkor kifejezetten serkenti a bal féltekei mqködéseket: a nQi ciklus változó ösztrogén-szintjével párhuzamosan változik a nQk verbális és finom motoros feladatokban mérhetQ teljesítménye. Exogén tesztoszteron bevitelével a téri  vizuális képességek javulnak mind férfiak, mind nQk esetében, a nQknél viszont ez a verbális fluencia romlásával jár együtt.
III.3.2.10. Mentális képességek és az életkor

Középkorú és idQsebb embereket gyakran hallunk panaszkodni fizikai erQnlétük vagy memóriájuk romlásáról, de szinte senkit sem arról, hogy romlik az intelligenciája.
Hogyan változnak mentális képességeink a fiatalság elmúlásával? Mennyire állandóak az egyéni különbségek a mentális képességeink terén az idQ múlásával? Ha egy intelligencia-teszttel felállítunk egy rangsort egy érettségizQ osztály tanulói között, vajon változik-e ez az ötvenéves érettségi találkozóra? Átlagosan romlanak-e mentális képességeink, ahogy öregszünk?
1932. június 1-én Skóciában minden 1921-ben született (tehát 10 és fél és 11 és fél év közötti) tanuló kitöltött egy többféle mentális feladatból álló intelligenciatesztet. 2003-ban az egykori tesztírók közül 77 embert sikerült felkutatni, és velük ismét kitölttették ugyanazt a tesztet. Az eredeti és a megismételt tesztírás eredménye közötti korreláció 0,6 volt, ami magas érték. Figyelembe véve, hogy az 1998-ban ismételten megjelentek nem alkottak reprezentatív mintát a teljes populációra nézve (átlagosan jobb eredményt mutattak és a korábbi mintához képest kisebb változatosságot), statisztikailag feltételezhetQ, hogy a teljes mintán a teszt  reteszt korreláció 0,7 körüli lett volna, ami 66 év elteltével igen magas érték. (Whalley és Deary, 2001).
Határozott, egyértelmq összefüggés áll fenn a fiatal és az idQs korban mért intelligencia között. Az intelligencia-tesztek mindig az adott korcsoporthoz viszonyítják az egyént (lásd a Pszichometria címq részt), így ez azt jelenti, hogy a személy csoporton belüli helye nem változik számottevQen. Az abszolút teljesítmény azonban a többség esetében romlik. Különbséget kell tennünk tehát egy adott személy önmagához képest mért életkori változásai, és a kortársaihoz képest elfoglalt helye között: míg az elQbbi változik, az utóbbi lényegében állandónak mondható. Az elQrehaladó életkorral hanyatló képességeink ellenére az intelligencia az egyik legállandóbb személyiségvonás.
Fontos különbséget tenni az eltérQ típusú feladatokban nyújtott teljesítmény változásai között. Azokban a feladatokban, amelyek a szókincset, általános ismereteket, a verbális gondolkodást vizsgálják, kicsi az életkorral való hanyatlás vagy akár mérsékelt növekedés is lehetséges. A fokozottan absztrakt, vagy téri viszonyok értelmezését igénylQ feladatokban azonban határozottan jobban teljesítenek a fiatalabbak, különösen, ha idQhatáros vagy a megoldás gyorsaságát mérQ feladatokról van szó. A hanyatlás 25-30 éves kor körül kezdQdik és egyre fokozódó ütemqnek tqnik.
Közös sajátosságai azoknak a képességeinknek, amelyek remélhetQen nem romlanak az öregedéssel, hogy a megszerzett tudásra, illetve tapasztalatra épülnek. James McKeen Cattell felosztásában ez a kristályos intelligencia . Jó példa ezen képességekre a szókincs. Ezzel szemben az absztrakt, gyors gondolkodásban, a szabályszerqségek felismerésében  vagyis a fluid intelligencia körébe tartozó képességekben  a harmincon túliak már nem egykori legjobb formájukat hozzák. Tehát a válasz arra a kérdésre, hogy romlanak-e mentális képességeink az öregedéssel, attól függ, hogy a képességek mely csoportját vizsgáljuk. Vagyis az intelligencia különbözQ aspektusai különbözQ mintázatot mutatnak az öregedéssel.
A mentális hanyatlás elkerülése az öregkori életminQség szempontjából döntQ fontosságú. Érdemes tehát megvizsgálnunk, mely tényezQkkel függ össze, hogy néhány ember sokkal inkább megtartja gondolkodási képességeit öregkorában mint mások, sQt esetleg még javul is bizonyos területeken. Longitudinális vizsgálatában Schaie (1996) a következQ faktorokat találta a megtartott mentális képességek hátterében:

kardiovaszkuláris vagy más krónikus betegség hiánya
magas társadalmi osztály által kedvelt környezetben lévQ lakhely
komplex, intellektuálisan ösztönzQ környezet
rugalmas személyiség kialakítása az életút középsQ szakaszáig
magas mentális képességq házastárssal, élettárssal való együttélés
az agy gyors feldolgozási sebességének fenntartása
az élettel való megelégedettség középkorban.

A mentális képességek életkorral való csökkenését elsQsorban a mentális képességek általános faktora, a g faktor okozza, ennek hátterében pedig a mentális feldolgozás sebességének csökkenése áll (Salthouse, 1996). Ha a mentális tesztek eredményeinek egyéni különbségeibQl statisztikai eljárások segítségével kivesszük a mentális sebesség hatását, akkor a fiatalok és az idQsek közti különbségek gyakorlatilag eltqnnek. Úgy tqnik tehát, hogy az elQrehaladó életkor nem egy-egy speciális képességünkben okoz romlást, hanem a mentális sebesség csökkenésén keresztül a g faktor csökkenését okozva hat ki számos képességünkre, amelyek mind kapcsolatban állnak az általános intelligenciával.
A Flynn-hatás (lásd az errQl szóló részt) ugyanakkor újabb problémákat vet fel az öregedés kutatói számára. Nem egyértelmq ugyanis, hogy az idQsek és a fiatalok közti különbség az idQsek képességeinek romlásával, vagy az újabb generációk egyre jobb teljesítményével magyarázható. Bár nyilvánvaló, hogy a mentális képességek abszolút mértékben is változnak a kor elQrehaladtával, a két hatás nehezen különíthetQ el. Ráadásul az eltérQ átlagos IQ-jú csoportok eltérQ öregedési mintázatot mutatnak: minél magasabb az egyén intelligenciája, abszolút értelemben annál lassabban romlanak a mentális képességei (lásd a III./14. ábrát).

III./14 ÁBRA IDE

Klinikai szempontból igen lényeges különbséget tenni az életkorból fakadó törvényszerq mentális teljesítményromlás és a demencia különbözQ formái között. Erre alkalmas például a Wechsler-teszt (MAWI) demenciaindexe, amely a korállandó és a korfüggQ feladatokban nyújtott teljesítményt hasonlítja össze. Demencia gyanúja esetén pedig fontos megkülönböztetni a valódi demenciákat az ál- (vagy pszeudo-) demenciáktól, ami elsQsorban a depressziós jegyek felismerésén alapul, mivel a pszeudodemencia hátterében leggyakrabban a depresszió áll, amely mentális hanyatlást utánzó tünetekben nyilvánul meg. (Rajna és Tariska, 2000)

III.3.2.11. Az emberiség egyre intelligensebb? A Flynn-hatás

Minden nemzedék azt képzeli, hogy intelligensebb az elQtte járónál és bölcsebb az utána következQnél.” (George Orwell)

James R. Flynn 1984-ben publikált egy közleményt (Flynn, 1984) arról, hogy a tesztek újra-sztenderdizációjához használt adatok tanúsága szerint az amerikaiak átlagos IQ-ja legalább 1932 óta folyamatosan növekszik. Ezt 1987-ben 13 további országból nyert adatokkal is megerQsítette (Flynn, 1987), így azóta a jelenséget univerzálisnak tekintjük. A növekedést 1994-ben nevezeték el Flynn-hatásnak (Herrnstein és Murray, 1994).
A Flynn-hatás jellegzetessége, hogy nem egyformán jelentkezik a különféle típusú IQ-teszteknél. Az úgynevezett kristályos, vagyis tanult képességeket mérQ teszteken például jóval kisebb, mint a fluid képességek tesztjein, a legkisebb pedig a tisztán iskolai tudást mérQ teszteken. A fentebb bemutatott Raven Progresszív Mátrixok teszten például sokkal nagyobb, mint a MAWI-n: míg az utóbbira a 0.3 pont / év érték jellemzQ, a Ravan-teszten 0.7 pont / év értéket is mértek, ami már igen jelentQs növekedés, hiszen egyes generációk között nagyjából egy egységnyi szórásnak megfelelQ eltérést eredményez. Ez pedig azt jelenti, hogy egy 1930-as években készült teszten ma 120-130-as átlag jönne ki, vagyis a várt kb. 2% helyett 35-50% tartozna a kimagaslóan intelligens kategóriába. Hasonlóképp: ha a mai sztenderdet töltenék ki az 1930-ban élt emberek, az átlag 70-80-as IQ érték lenne, tehát a fenti arányban találnánk köztük olyanokat, akiket ma értelmi fogyatékosként osztályoznánk.
A Flynn-hatás értelmezésekor tehát a legelsQ és legfontosabb kérdés az, hogy az IQ-pontokban tapasztalható növekedés az emberiség átlagos intelligenciaszintjének valódi növekedését tükrözi, vagy pedig egyszerq mérési mqtermékkel állunk szemben, és csak a teszteredmények javulnak, az intelligencia nem?
A jelenség felfedezése óta kutatók mindkét értelmezés mellett letették a voksukat. Maga Flynn egyértelmqen a mqtermék-elmélet híve: szerinte az IQ-növekedés túl nagy léptékq ahhoz, hogy valódi intelligencia-változást tükrözzön. Hiszen ha a generációk közti IQ-különbségeket ugyanúgy értelmezzük, mint az adott generáción belülieket, akkor nagyszüleink felét értelmi fogyatékosként kellene kezelnünk – az öregedés hatásaitól függetlenül. De további problémát jelentenek a történelmi személyiségek is: ha a Flynn-hatást szó szerint vesszük, akkor Shakespare, Newton, vagy Arisztotelész IQ értékeit 0 és -1000 között kellene elhelyeznünk, ami nem csak matematikailag értelmetlenség… Ugyanakkor persze az sem kizárt, hogy a növekedés csak az utóbbi idQben indult meg.
Flynn tehát éppen a növekedést tanúsító empirikus adatokat hozza fel bizonyítékként arra, hogy az IQ-tesztek valójában nem az intelligenciát mérik, hanem csak a mentális képességek egy szqk, a valós életben nem túl fontos tartományát. Továbbá, mivel a növekedés rendkívül gyors léptékq, Flynn és követQi arról is meg vannak gyQzQdve, hogy a hatás nem lehet genetikai változás következménye. Azt az érvet pedig, hogy az IQ generációk közti eltérése környezeti alapú, Flynn kiterjeszti a generáción belüli különbségekre is, és ezáltal úgy véli, a Flynn-hatás az örökléselvq koncepció cáfolatát is jelenti.
A Flynn-hatás elméleti magyarázatával kapcsolatos alapvetQ probléma, hogy a jelenséget nem tudjuk kísérleti úton befolyásolni, így az empirikus ellenQrzés lehetQsége igen korlátozott. Az elméleteket azonban össze lehet vetni a különbözQ tesztek, illetve különbözQ országokban nyert növekedési ütemek eltéréseivel: a növekedésnek nagyobbnak kell lennie azokon a teszteken, illetve azokban az országokban, amelyekre a feltételezett oksági tényezQ leginkább hatással van.
A Flynn-hatás magyarázatára számos hipotézis látott már napvilágot (ezek áttekintésért lásd Neisser 1998). Az egyik szerint a növekedést valójában magukhoz a tesztekhez való hozzászokás, a megnövekedett tesztrutin okozza. Ez a felfogás Flynnhez hasonlóan szintén mqtermék-párti , hiszen a nagyobb tesztrutin értelemszerqen nem jár együtt nagyobb intelligenciával, csupán a tesztkészítQket ösztönzi egyre nehezebb tesztek megalkotására ahhoz, hogy ugyanaz az intelligenciaszint mérhetQvé váljék.
A tesztrutin-magyarázat ugyanakkor önmagában nem tqnik kielégítQnek. Egyrészt a Flynn-hatás nem nagyobb azokban az országokban, amelyekben a gyerekek gyakrabban találkoznak az iskolában sztenderdizált tesztekkel. Másrészt, ha ugyanaz a gyerek ugyanazt a tesztet többször is kitölti, akkor is csak 5-6 pontos növekedést szoktunk tapasztalni. A tesztrutinnal szerezhetQ elQny, úgy tqnik, kisebb a Flynn-hatásnál.
Számos elméletalkotó vélekedik úgy, hogy a Flynn-hatás valódi intelligencia-növekedést tükröz. Az egyik szerint a növekedést az iskolai oktatás színvonalának fejlQdése okozza. Arról, hogy az iskolai oktatás hatással van az intelligenciaszintre, számos bizonyíték született (ld. az öröklés és környezet hatásaival foglalkozó részt). Ugyanakkor a hipotézisnek ellentmondani látszik, hogy a növekedés éppen az iskolai tudást mérQ teszteken a legkisebb, és az általános fluid gondolkodást mérQkön a legnagyobb. Persze lehet, hogy az iskola valójában épp ez utóbbit mélyíti el, és a tananyag csak ennek eszköze.
A korai környezeti tényezQk javulása is felmerült az IQ-növekedés magyarázataként. Az intrauterin korszakban való jobb orvosi ellátást éppúgy felvetették már, mint a javuló családi körülményeket. Ezzel a magyarázattal szintén az a probléma, hogy kisebb léptékq hatásra engedne következtetni, mint amekkorát valójában tapasztalunk. A hátrányos helyzetq gyermekek korai környezeti feltételeit javító állami segélyprogramok hatására ugyanis sosem regisztráltak néhány pontnál nagyobb IQ-növekedést.
Az egyre komplexebb technikai, mindenekelQtt vizuális környezet IQ-növelQ szerepét is felvetették már. Ez ígéretes kiinduló feltételezés lehet, mert a növekedés a vizuális jellegq tesztekben a legnagyobb.
Végezetül biológiai tényezQket is felhoztak a jelenség magyarázatára, mindenekelQtt a jobb, és a fejlQdés szempontjából fontos tápanyagok, vitaminok könnyebb hozzáférhetQségét. Az elmélet szépsége, hogy a hasonlóan nagy léptékq átlagos testmagasság-növekedés is feltételezhetQen a jobb táplálkozásra vezethetQ vissza.

III.3.2.12. Az intelligencia elméletei

Az intelligencia egyéni különbségeinek kutatásában a legfontosabb és egyben a legtermékenyebb kutatásokat ösztönzQ kérdés arra vonatkozik: az IQ-tesztekben mutatott egyéni különbségeket (a pszichometrikus intelligenciát) milyen másfajta változatosságra tudjuk visszavezetni?
Anderson (1998) nyomán a különféle elméleteket két kategóriába rendezve mutatjuk be, és elkülönítünk magas és alacsony szintq elméleteket. Az alacsony szintq elméletek a teszteredmények változatosságát az idegrendszer elemi különbségeire igyekeznek visszavezetni, míg a magas szintq elméletek bonyolultabb kognitív mqködésekben található különbségekre. A kétféle megközelítés nem csak a magyarázatok típusában tér el, hanem az alkalmazott módszerek tekintetében is.
Az alacsony szintq elméletek közül a legrégibb és a legelterjedtebb a mentális sebesség elmélete. Eszerint az IQ-tesztekben talált különbségeket az információfeldolgozás gyorsasága határozza meg. Nem más ez, mint a „a gyorsabb okosabb” precíz megfogalmazása. A megközelítés hívei a mentális sebességet egy további lépésben az idegrendszeri feldolgozás gyorsaságára, vagyis a neuronok szinaptikus átviteli gyorsaságára vezetik vissza. A mentális sebesség elméletének hívei jellegzetesen g-faktor pártiak is, ezért elsQsorban azt igyekeznek megmutatni, hogy a g faktor negatívan korrelál az úgynevezett elemi kognitív feladatok megoldásához szükséges idQvel.
Az intelligencia kutatásában elsQsorban két elemi kognitív feladatot szoktak használni: az egyszerq választásos reakcióidQt és az úgynevezett megfigyelési idQt.

III./9. ÁBRA IDE

A reakcióidQ és az intelligencia közti kapcsolat megalapozásában kulcsfontosságú szerepet játszott egy Arthur Jensen nevq kutató, aki a Berkeley Egyetemen saját, úgynevezett kronometriai laboratóriumot rendezett be, ahol az egyszerq reakcióidQ és az IQ  elsQsorban a g faktor  közti kapcsolatot több évtizednyi kutatással igyekezett bizonyítani. A vizsgálatok eredményeként ma már biztosan állítható, hogy a reakcióidQ szignifikáns, de nem túl magas negatív korrelációt mutat az IQ-tesztek pontszámaival, különösen a magas g faktor töltésq tesztekkel. (Kovács, 2002).
A megfigyelési idQ az intelligencia irodalmában elsQsorban a reakcióidQ-vizsgálatok alternatívájaként jelent meg, nagyjából negyedszázada, mióta Nettelback és Lally (1976) szignifikáns korrelációt mutatott ki a megfigyelési idQ és a pszichometriai tesztek által mért intelligencia között. A megfigyelési idQ elQnye, hogy a reakcióidQvel szemben itt a személynek nem kell mozgásos választ adnia: egy nagyon rövid ideig felvillantott, majd (az utóképhatás elkerülése érdekében) maszkolt ábráról kell eldönteni, hogy melyiknek felel meg a két lehetséges inger közül. (lásd a III./10. ábrát). A felvillanási idQ változtatásával pedig fel lehet mérni, hogy a személynek menyi idQre van szüksége ahhoz, hogy helyesen diszkrimináljon a bemutatott ingerek közül: így a megfigyelési idQ módszere  a reakcióidQvel ellentétben  lehetQvé teszi, hogy kizárólag az információfeldolgozás gyorsaságát mérjük, a motoros rendszer bevonása nélkül. (Deary, 2001)

III./10. ÁBRA IDE

Az elemi kognitív folyamatok és az intelligencia közti korreláció ahhoz a feltételezéshez vezet, hogy az általános mentális képesség alapja a mentális mqveletek gyorsasága. Azonban ez nem közvetlenül határozza meg a g faktort: az információfeldolgozás sebessége mindenekelQtt a munkamemória kapacitását (lásd az emlékezésrQl szóló fejezetet) szabja meg. Az elmélet szerint a gyorsabb feldolgozás megnöveli a kapacitást, mivel a tár az információt csak korlátozott ideig képes elraktározni. Így a gyorsabb feldolgozás nagyobb mennyiségq információ tárolását és a különféle kognitív mqveletekhez való használatát teszi lehetQvé, még az információ elhalványulása elQtt.
A mentális sebesség hipotézise szempontjából fontos, hogy a fenti korrelációk nem függnek attól, hogy a vizsgált tesztek idQkorlátosak-e, illetve hogy olyan tesztekrQl van-e szó, amelyben a megoldás idejét mérik. A nem idQkorlátos tesztek éppúgy korrelálnak a reakcióidQvel, mint a gyorsaságot igénylQk: a tesztek és az elemi kognitív feladatok idQi dimenziója között tehát nincs belsQ kapcsolat. Ez pedig arra utal, hogy az IQ és az elemi kognitív feladatok korrelációja mögött nem a cselekvés, hanem a gondolkodás gyorsasága áll.
Az intelligencia egyéni különbségeinek gyorsasági elmélete szempontjából a mentális sebesség kognitív pszichológiai leírása valójában közbülsQ szint, hiszen az intelligencia-tesztek eredményeiben található különbségeket az agy mqködésének és anatómiájának eltéréseire igyekszik visszavezetni. E szerint tehát a kognitív feladatokban mérhetQ és a munkamemória kapacitását meghatározó mentális sebesség valójában az idegrendszeri feldolgozás gyorsaságának a függvénye.
Ennek alátámasztásaként az IQ egy sor további, biológiai korrelátumát szokás felsorolni. KiemelkedQ jelentQségq ezek közül a pszichometriai intelligencia-tesztek és az EEG-n regisztrálható eseménykiváltott potenciálok közti kapcsolat. Az eseménykiváltott (vagy átlagolt kiváltott) potenciálok számos jellegzetessége mutat korrelációt az IQ-val. A magasabb IQ-jú személyekre általában jellemzQ a rövidebb latencia, adott idQ alatt több pozitív és negatív hullám, a hullámok nagyobb komplexitása és az egyes mérések közti nagyobb konzisztencia, vagyis például az egyes csúcsok latenciaértékeinek kisebb szórása. A mentális sebesség megközelítés szempontjából fontos adat az IQ és az idegi vezetés sebessége közti kapcsolat, amelyet mind a periferikus idegrendszer, mind az agy sajátosságait feltáró vizsgálatok megalapozni látszanak. (Deary és Caryl, 1993; Vernon és mtsai, 2000; Jensen, 1998).
A mentális sebességet hangsúlyozó elképzeléseknek nem feltétlenül mond ellent, hanem inkább kiegészíti azt egy másik hipotézis, amely a mentális hatékonyságra helyezi a hangsúlyt. Az elmélet szerint a magasabb intelligenciájú személyekre nem, vagy nem önmagában a gyorsabb gondolkodás jellemzQ, hanem az, hogy hatékonyabban használják fel a meglévQ kognitív erQforrásaikat.
A hatékonyságra épülQ megközelítést támasztja alá egy érdekes vizsgálat, amelyet magas és alacsony IQ-értéket elérQ személyek agymqködésérQl készítettek. A vizsgálat során egy agyi képalkotó eljárás segítségével mérték meg, hogy ugyannak a mentális feladatnak az megoldása közben különbözik-e az alacsonyabb és a magasabb IQ-ponttal rendelkezQ csoportok agyi glükózfogyasztása. Azt találták, hogy a magasabb IQ-jú csoport átlagosan kevesebb glükózt használt fel a feladat megoldásához, mint az alacsonyabb IQ-pontot elérQ személyek (lásd a III./11. ábrát). (Haier, 1993)

III./11. ÁBRA IDE

A mentális sebesség vizsgálatakor tárgyalt elemi kognitív feladatok és eseménykiváltott potenciálok vizsgálata során is találtak olyan eredményeket, amelyek jobban magyarázhatók a hatékonyságra építQ megközelítéssel. Kiderült például, hogy az egyszerq választásos reakcióidQt mérQ feladatokban a magasabb intelligenciájú személyek válaszai konzisztensebbek, vagyis egymást követQ 50 - 100 próba esetén a magasabb pszichometrikus intelligenciájú személyek esetében a személyen belüli (intraindividuális) válaszkülönbségek kisebbek voltak, míg az alacsonyabb intelligenciájú személyek válaszainál nagyobb szórást tapasztaltak – az átlagoktól függetlenül. Hasonló eredményre vezettek az eseménykiváltott potenciál vizsgálatok is: számos, egymás után elvégzett próba esetében a latenciaértékek szórása kisebb volt a magasabb intelligenciájú személyek esetében. Vagyis a személy válaszsorozatán belüli szórás önmagában is korrelál az IQ-val. Mindez arra a következtetésre vezette a kutatókat, hogy a magas és az alacsony intelligenciájú személyek között az idegrendszeri jelátvitel pontosságában van különbség. A mentális hatékonyság tehát az idegrendszeri mqködés mind az optimális felhasználását, mind a pontosságát jelentheti. (Eysenck, 1998).
Az 1960-as évek kognitív fordulatától kezdve az egyéni különbségek kutatásában is egyre többen kezdtek komplex információfeldolgozó rendszereket meghatározni. Ez a megközelítés átfogóan elsQként Robert Sternberg komponenciális megközelítésében jelent meg. Sternberg úgy gondolta, hogy az IQ-tesztekben található egyes feladatokat elemezve meghatározhatók azok a kognitív mqveletek, amelyek a megoldáshoz szükségesek, mint például kódolás, összehasonlítás. Mások az úgynevezett metakogníció, vagyis a saját gondolkodási mechanizmusainkról való tudás szerepét hangsúlyozták, amelyek lehetQvé teszik az intelligens személyek számára, hogy gondolkodási, emlékezési stratégiákat dolgozzanak ki.
A program nem vezetett átütQ sikerre. Ennek oka valószínqleg az, hogy az egyes IQ-tesztfeladatok megoldásához szükséges mqveletek azonosítása nem feltétlenül ad választ arra a kérdésre, hogy az egyéni különbségek mögött mely tényezQk járnak, mint ahogy például a látáshoz szükséges összes mqvelet azonosítása sem szükséges ahhoz, hogy a távolra fókuszálás egyéni különbségeinek okait meghatározzuk.
Az utóbbi egy-két évtizedben a magas szintq elmélet hívei elsQsorban a prefrontális kéregre, és az annak tulajdonítható kognitív folyamatokra helyezték a hangsúlyt. Újabban agyi képalkotó eljárásokkal is megmutatták, hogy az alacsony és magas g-értéket elérQ személyek között elsQsorban a prefrontális kéreg mqködésében található különbség. Ez az agyi terület az úgynevezett célvezérelt viselkedésért, vagyis a hosszú távú tervezésért, a fókuszált figyelem fenntartásáért, és az oda nem illQ, vagy már nem szükséges gondolatok gátlásáért felelQs. Ennek megfelelQen az általános faktor, vagyis a g különbségeinek magyarázatában is egyre inkább hangsúlyozzák a kontrolllált figyelmi folyamatokat, illetve a munkamemória exekutív komponensét (lásd az emlékezésrQl szóló fejezetet). E szerint a magasabb intelligenciájú személyek jobban képesek egy feladatra koncentrálni, és gátolni az olyan hibás megoldási terveket, amelyek elsQre jónak tqntek ugyan, ám ha nem sikerül gátolni Qket, akkor rontják a személy megoldási teljesítményét.
A magas szintq elméletek hívei nem fogadják el a mentális sebesség magyarázó erejét. Azzal érvelnek, hogy bármely feladat annál inkább korrelál a pszichometrikus intelligenciával, minél bonyolultabb. Ha egy választásos reakcióidQt vizsgáló helyzetben 2, 4, illetve 8 lámpa közül kell megnyomni azt, amelyik felgyullad, akkor a választási lehetQségek számának növekedésével nem csak a személyek átlagos reakcióideje növekszik, hanem a személyek közti változatosság és az IQ-tesztek eredményeinek korrelációja is. Vagyis minél bonyolultabb a feladat, annál inkább függ össze a megoldásában nyújtott változatosság az intelligenciával: a magasabb intelligenciájú személyek egyformább, konzisztensebb válaszokat produkálnak. Hasonlóképp, ha egy egyszerq reakcióidQt mérQ feladatot addig gyakoroltatunk a személyekkel, amíg a feladat teljesen automatikussá válik, vagyis nincs szükség fókuszált figyelemre a megoldásához, akkor a reakcióidQ és az IQ közti korreláció minimálisra csökken. Ez kétségkívül nehezen értelmezhetQ pusztán mentális sebességgel, ugyanakkor a figyelmi hipotézis alapján jól magyarázható eredmény.
Úgy tqnik tehát, a magas szintq folyamatokat és a munkamemória szerepét hangsúlyozók erQs érvekkel rendelkeznek, ugyanakkor bizonyos eredmények, mint például az IQ-tesztek eredménye és a perifériális idegrendszer vezetési sebessége közti korreláció nem magyarázhatók meg a segítségével. VélhetQen az intelligencia egyéni különbségeinek magyarázatában, akárcsak az öröklés-környezet probléma esetében, idQvel kompromisszumos megoldás születik, amelyben mind a sebesség, mind a komplex folyamatok szerephez jutnak majd.

Összefoglalás

A világ dolgairól alkotott érzékszervi benyomásaink rendszerezése által egy belsQ reprezentációs rendszert alakítunk ki, amely hozzásegít bennünket ahhoz, hogy az események bekövetkezését bejósoljuk. Fogalmaink segítségével a dolgokat lényegi tulajdonságaik alapján csoportosítjuk, így csökkentve mentális reprezentációnkban a komplexitást. Gondolkodásunk a világ belsQ leképezésén végzett logikai és egyéb manipulációkból áll. Konkrét fogalmaink rendszerét belQlük alkotott absztrakt fogalmaink tovább távolítják a közvetlen tapasztalat szintjétQl hierarchikus fogalmi rendszert képezve. Szigorú logikai szabályokon kívül gondolkodásunkat annak tartalmával összefüggQ tényezQk is erQsen befolyásolják.
Két féltekénk gondolkodásunk különbözQ aspektusaihoz köthetQ, bár ez többnyire nem kizárólagosságot, hanem csak elQnyt jelent az adott feldolgozási folyamatokban.
Az intelligencia nehezen meghatározható, összetett fogalom: mentális képességeink nagy halmaza. KülönbözQ életkorú gyerekek mentális fejlettségi szintjének összehasonlítására a mentális kor és a biológiai életkor hányadosából számolható intelligenciahányados a leginkább használható mutató. FelnQttek esetében az IQ az azonos életkorúak normális eloszlásában elfoglalt hely alapján határozható meg. A felnQttkori intelligencia az egyik legstabilabb személyiségvonásunk. A különbözQ feladatokban illetve tesztekben mutatott egyéni teljesítmények erQs korrelációt mutatnak. Ennek értelmezésére egyfaktoros és többfaktoros elméletekben tettek kísérleteket. A g faktor a különbözQ feladatokban nyújtott teljesítmények korrelációjából faktoranalízissel kapott általános intelligencia, amely statisztikailag a korrelációk kb. 50 %-át magyarázza, elsQsorban az eloszlás alacsony intelligenciájú övezetében. A magas tartományban a különbözQ típusú gondolkodási képességekben tapasztalható nagyobb eltérés elsQsorban a többfaktoros elméletekkel magyarázható. Tehetségnek az egy vagy több részképessége alapján kiemelkedQ alkotásra képes embert, illetve kiemelkedQ képességét nevezzük.
Az intelligencia genetikai és környezeti tényezQk egymás számára teret nyitó hatásai által meghatározott. ÖröklQdése poligénes, vagyis több ezer gén hatásai által befolyásolt. Az X kromoszóma kiemelt jelentQségq. A környezeti tényezQk (az anya táplálkozása a terhesség alatt, a gyerekkori táplálkozás, az iskolai és az otthoni szellemi hatások, stb.) elsQsorban a mentális fejlQdés 17-20 éves korig tartó szakaszában vannak hatással az ekkor stabilizálódó intelligenciaszintre.
Az életkor elQrehaladtával mentális képességeink eltérQ módon változnak. Fluid képességeink a g faktort erQsen befolyásoló mentális sebesség csökkenésének esnek áldozatául, míg kristályos intelligenciánk akár mérsékelt növekedést is mutathat. Az életkori hanyatlás mértéke az adott egyén intelligenciaszintjétQl, életmódbeli és környezeti hatásoktól is függ.
Az intelligencia-fogalom nagy karrierje a teszteredmények iskolai teljesítményt jól bejósló erejének köszönhetQ. Sok kritika érte azonban az IQ-t a valós életben mutatott alkotóképesség, és a karrier sokkal rosszabb predikciójáért. Úgy tqnik, más személyiségvonások (pl. kreativitás, érzelmi intelligencia, a motivációs tényezQk) vizsgálata megbízhatóbb, használhatóbb elQrejelzést biztosít. Bár intelligenciánk nagy segítségünkre lehet a környezetünkhöz való eredményes alkalmazkodásban, egy intelligenciateszt eredménye nem sokat mond arról, hogy valaki mennyire kreatív, mennyire bölcs, mennyire toleráns, mennyire jóindulatú, mennyire együttmqködQ vagy összességében milyen értékes ember.

EllenQrzQ kérdések

Mi a pszichometrikus intelligencia?
Mit jelent a mentális kor fogalma?
Hogyan határozható meg egy gyermek intelligenciaszintje?
Hogyan mérhetQ a felnQttkori intelligencia?
Milyen összefüggést mutatnak az intelligencia-tesztek egyes próbáiban, illetve a különbözQ típusú intelligencia-teszteken elért teljesítmények?
Mi a g faktor?
Mi a különbség és mi az összefüggés a konvergens és a divergens gondolkodási képesség között?
Hogyan változnak mentális képességeink az öregedéssel? Hogyan változik az intelligenciánk?
Milyen tényezQk játszanak szerepet az intelligencia meghatározásában?

Vajda Zsuzsa (szerk.): Az intelligencia és az IQ-vita, Magyar Pszichológiai Szemle, Különszám, 2002/1

Tíz cikket tartalmazó tanulmánygyqjtemény, amely az intelligenciával kapcsolatos számos témával foglakozik. A szqkebben is az IQ-méréshez kapcsolódó tanulmányok az IQ-vita történetét és a legfontosabb érveket és álláspontokat; a vita történeti aspektusait; társadalmi-politikai szempontjait tekintik át. Két cikk foglalkozik az öröklés-környezet vita elméleti kérdéseivel, illetve az intelligencia modern, molekuláris genetikai kutatásával. Találunk ugyanakkor tágabban kapcsolódó  például döntéspszichológiai  munkát is a kötetben, írásokat a tehetségrQl és az értelmi fogyatékosságról, valamint két kutatási beszámolót. A kötet nagyrészt szakmai, de elszántabb érdeklQdQk bátran nekikezdhetnek néhány  elsQsorban történeti és elméleti  írásnak.

Horváth György: Az értelem mérése, Budapest, Tankönyvkiadó, 1991

Az intelligencia mérésének történetét tekinti át, igen olvasmányos stílusban. Laikus érdeklQdQknek is bátran ajánlható. Néhány fejezet a tesztek matematikai alapjaival, az úgynevezett tesztelmélettel foglalkozik. Bár ezek is ismeretterjesztQ jellegqek, a matematika iránt kevésbé fogékonyaknak a többi fejezetre érdemes összpontosítaniuk.

Mike Anderson: Intelligencia és fejlQdés, Budapest, Kulturtrade, 1998

A szerzQ saját, elsQsorban fejlQdéspszichológiai elméletét bemutató munka. Színvonalas mq, de aki nem olvasott még más könyvet a témában, annak a szerzQ elmélete légüres térben mozog majd. KezdQ érdeklQdQk számára elsQsorban az elsQ, áttekintQ fejezet ajánlható.

Kun Miklós  Szegedi Márton: Az intelligencia mérése, Budapest, Akadémiai Kiadó, 1971

A MAWI magyar sztenderdizációját dokumentáló munka. Nem szakemberek számára az elsQ, bevezetQ fejezet, valamint a teszt próbáit bemutató részek lehetnek érdekesek. A könyv nagy része sztenderdizációs adatsor.

Howard Gardner: Rendkívüliek, Budapest, Kulturtrade, 1998

A szerzQ saját elméletének egyik kulcselemét, a kiemelkedQ tehetségq emberek pszichológiáját elemzi a többszörös intelligencia elméletének nézQpontjából. A szerzQ helyenként nekezen találta meg a szakmaiság és az ismeretterjesztés optimális egyensúlyát, és ez bizony a színvonal rovasára megy. Mindazonáltal érdekes olvasmány.

Szakács Ferenc: Intelligencia-deficit típusok, Budapest, Medicina, 1987

Határozottan szaktudományos munka, az intelligencia tesztelésének klinikai vetületeivel foglalkozik. Komoly hátránya, hogy a szerzQ stílusa még a területen jártas szakember számára is nehezen olvasható és rendkívül körülményes. Csak nagyon elszántaknak ajánlható.

Hans J. Eysenck: Ismerd meg az IQ-dat, Budapest, Akadémiai Kiadó, 1996

Saját használatra is alkalmas IQ-tesztek gyqjteménye, olvasmányos, nem szakemberek számára írt bevezetQ fejezettel. A könyv jó bemutatást ad az IQ-tesztekrQl, de a régi sztenderd miatt az értékelQ táblázat csak óvatosan használható. Ugyanakkor összehasonlíthatatlanul jobb, mint a mindenfelé kapható, bármiféle sztenderdizálás nélkül készült mérd magad jellegq IQ tesztkönyvek.

Stephen J. Gould: Az elméricskélt ember, Budapest, Typotex, 1999

Az intelligencia mérésének történetét, és elsQsorban etikátlan aspektusait bemutató, vállaltan elfogult munka. Különlegessége, hogy egy evolúcióbiológus tollából származik. Határozottan ellenséges az egséz IQ-mérési hagyománnyal, az általános intelligenciával és az örökléselvq táborral szemben. A szerzQ stílusa kivételesen olvasmányos, és a törtlneti rekonstrukció helyenkén lenyqgözQen alapos, ugyanakkor a mq egészében inkább tekinthetQ politikai pamfletnek, semmint szaktudományos munkának. Számos tekintetben erQsen kritizálták. Az agyméret és az IQ korrelációjával foglalkozó rész pedig elvault, és igen óvatosan kezelendQ, mivel a  magyarul is megjelent  második kiadásba a szerzQ tudatosan nem vette be az idQközben a terület aktív kutatói által neki elküldött cáfoló adatokat.

Hámori József: Nem tudja a jobb kéz, mit csinál a bal, Kozmosz Könyvek, Budapest, 1985

IsmeretterjesztQ áttekintés a féltekei asszietriákról, illetve a két félteke funkcionális különbségeirQl.

Pléh Csaba: Bevezetés a megismeréstudományba, Budapest, Typotex, 1998

A kognitív tudománynak nevezett modern, interdiszciplináris terület kiváló áttekintése. A megimerés irodalma iránt mélyebben érdeklQdQk számára alapvetQ kiindulási pont.

Jean-Pierre Changeux: Agyunk által világosan, Budapest, Typotex, 2000

Izgalmas áttekintés az idegtudomány, az agykutatás alapjairól. Nagy hangsúlyt helyez a szerzQ saját idegrendszeri fejlQdéselméletére.

MérQ László: Észjárások, Budapest, Tericum, 1997

Igen olvasmányos könyv az emberi gondolkodás jellegzetességeirQl. Külön hangsúlyt helyez a sakk-játékkal kapcsolatos gondolkodáspszichológiai aspektusokra. Ezen kívül a mesterséges intelligenciával kapcsolatos kérdéseket, illetve a racionális gondolkodás határait is feszegeti.

Steven Pinker: Így mqködik az elme, Budapest, Osiris, 2002

Nagyszabású áttekintés a gondolkodás és a megismerés pszichológiájáról, a legkülönfélébb területek áttekintésével.

Eysenck és Keane: Kognitív pszichológia, Budapest, Nemzeti Tankönyvkiadó, 1997

Kognitív pszichológiai tankönyv, az összes fontosabb témát áttekinti. Igen kritikus hangvételq munka, aki szereti az elemzQ, bíráló megközelítésq könyveket, annak bizonyosan tetszeni fog.



III.4. Motiváció, érzelmek
Kopp Mária

Összefoglalás:

A magatartás szabályozásában meghatározó szerepe van a motivációnak, szükségleteknek és igényeknek. A motivációnak, szükségleteknek különbözQ szintjei vannak, az alapvetQ ösztönkésztetésektQl a legmagasabb szintq emberi szükségletekig. A szükségletek kielégítetlensége igen fontos hajtóerQ, fokozza a motivációt, késztetést a helyzet megváltoztatására. A motiváció és az érzelmek között igen szoros a kapcsolat, hiszen ha a kívánatos esemény megtörténik, örömet érzünk, ha nem történik meg, bánatot, haragot, ha nem kívánatos esemény történik, aggódást, félelmet, míg ha a nem kívánatos esemény nem történik meg, megkönnyebbülést érzünk.

Érzelmek alatt meghatározott reakciómintázatot értünk, amely neurofiziológiai-vegetatív, motoros-magatartási és az embernél szubjektív-pszichológiai összetevQkbQl állnak. Az érzelmeknek alapvetQ evolúciós szerepük van, és a túlélést szolgálják. Az érzelmek általánosságban az állandóan változó környezet és az egyén viselkedése közötti mediátor szerepet játszanak, motivációs és kommunikatív funkciót töltenek be, így a mai rendkívül gyorsan változó világban különösen fontos szerepük van az eredményes megbirkózás biztosításában. Az érzelmekkel kapcsolatban a két fQ információfeldolgozási személyiségtípus a közelítQ, jutalom orientált, explorációs és a büntetés elkerülQ, kudarckerülQ, mindkettQre szükség van az eredményes megbirkózás érdekében. Egy adott helyzet kognitív értékelése jelentQs szerepet játszik az érzelmi állapotban, de az érzelmi állapotok is alapvetQen befolyásolják többi pszichés funkciónkat. Az érzelmek közül a szorongásnak kiemelt jelentQsége van. Lényege a kontrolllvesztés élménye érzelmileg negatív helyzetben. Bizonyos élethelyzetekben a szorongásos reakció természetes. A szorongás akkor válik kórossá, ha mások számára megoldható helyzeteket minQsítünk megoldhatatlannak, ha mindennapi életvezetésünket akadályozza és ha tartósan fennmarad. Az orvoshoz forduló beteg helyzetének bizonytalansága, kiszolgáltatottsága miatt szorong, az orvosnak ezért képesnek kell lennie a beteg szorongásának oldására.

III.4.1. A pszichológiai és élettani egyensúly (homeosztázis-allosztázis), alkalmazkodás, motiváció, szükségletek

Szervezetünk az ember megjelenése óta, de az általunk nagyjából ismert eddigi kétezer-háromezer éves története során alakította ki azt az egyensúlyi állapotot, amely a nehézségekkel való megküzdésre, sQt folyamatos fejlQdésre tette alkalmassá. Ennek a hatalmas idQfolyamnak csupán elenyészQ töredéke az az idQszak, amelyet a modern életforma jellemez, a megelQzQ évszázadokban a halászó-vadászó, majd a földmqvelQ életforma volt általános, ehhez kellett szervezetünknek alkalmazkodnia. Az érzelmek, motiváció szerepének elemzésekor tehát nem csupán ezek funkcióiról kell beszélnünk, hanem különösképpen arról, hogy az elmúlt és a jelenlegi évszázadok hogyan változtatták meg életkörülményeinket, miért vált az alkalmazkodás sokkal nehezebbé, mint akár kétszáz évvel ezelQtt volt. A modern világ legfQbb gyilkosai, a krónikus szív-érrendszeri megbetegedések, daganatos betegségek, krónikus fájdalomszindrómák a mai orvoslás számára a legnagyobb kihívást jelentik - ezeket a megbetegedéseket gyakran nevezik civilizációs, adaptációs megbetegedéseknek is.

III.4.2. Motiváció, szükségletek

Magatartásunk szabályozásában meghatározó szerepe van a motivációnak, szükségleteknek és igényeknek. Motiváció alatt a szükségletek kielégítésére és a célirányos viselkedés szabályozására irányuló késztetést értjük. Drive-nak nevezzük az élettani hiány által kiváltott késztetéseket, mint az éhség, a szomjúság. A drive redukció elmélet szerint a kellemetlen késztetés megszüntetése a motivált viselkedés alapvetQ célja.

A szükségleteknek különbözQ szintjei vannak, az ösztönös késztetések az önfenntartás, éhség, szomjúság, a szexuális késztetés, fajfenntartás, biztonságigény, explorációs igény. Az embert azonban éppen az különbözteti meg az állatvilágtól, hogy magasabb szintq erkölcsi igényeinek, életcéljainak alá tudja rendelni az ösztönös késztetéseket, bár a kettQ egyensúlya mind a lelki, mind a testi egészség alapja.

Az ösztönös késztetések veleszületettek, "huzalozottak". Az állati viselkedést alapvetQen ezek az ösztönös késztetések határozzák meg. Az önfenntartási szükségletével kapcsolatos az éhség és a szomjúság. A biológiailag meghatározott társas szükségletek a fajfenntartást szolgálják, ide tartozik a szexuális és a szülQi viselkedés, amelyekben meghatározó szerepe van az ösztönös késztetéseknek, azonban az emberi magatartás nyilvánvalóan lényegesen és alapjaiban lép túl ezen a szinten. Sigmund Freud pszichoanalitikus elmélete szerint a szexuális ösztön az emberi magatartás alapvetQ mozgatórugója.

A veleszületett, ösztönös szülQi viselkedésmintázat sokat segít abban, hogy a fiatalok vállalják a gyermekeket, és saját tapasztalatok nélkül is megérezik, mire van szüksége. Természetesen a gyermek nevelése, a szülQ-gyermek kapcsolat már a legmagasabb szintq pszichológiai készségeket, motivációt feltételezi. Az állatvilágban a párosodás szinte teljes mértékben ösztönösen meghatározott. Például a nQstény tüskéspikó csak akkor hajlandó részt venni a párosodási alámerülésben, amely a peték lerakásában kulminál, ha érzékeli a piros pettyet a hím hasa alján. Ha a piros pettyet átfestik, a nQstény mozdulatlan marad, még ha más szempontból kívánatos is számára a hím. (Dixon, 1972) Konrád Lorenz az ilyen ösztönös párosodási és szülQi viselkedés számtalan példáját írja le. (Lorenz, 2001) Az ösztönös késztetéseknek, szükségleteknek az ember esetében is fontos szerepe van, például a nQi divat, a feltünQ ruhák hatása sokban hasonlítható az állatvilág színes nemi felhívó jeleihez. Az ösztönös késztetések olyan erQforrások, amelyek az ember számára is alapvetQek, azonban ezek szerepe ahhoz hasonlítható, ahogy a cél felé tartó vitorlás a szelet fogja be. Ezért nagyon igaz Montesquieu mondása, hogy céltalan hajósnak mindig rosszul fúj a szél, a céltalan ember könnyen válhat az ösztönök játékszerévé. Az ösztönök szerepét részletesen mutatja be a FejlQdéslélektani és a Személyiséglélektani fejezet.

További lényeges, az állatvilágban is megjelenQ szükséglet a kísérletezés, kíváncsiság , felfedezés igénye, amely a gyermeki játékban fejezQdik ki leginkább és a késQbbi élet során valamennyi örömmel végzett munkában, kutatásban, ezermesterségben, mqvészetekben nyilvánul meg.

Grastyán Endre akadémiai székfoglalóját a játék fontosságáról írta. A modern gyermeknevelés egyik legsúlyosabb hiányossága, hogy nem hagyja kifejlQdni az önálló játék képességét a gyermekekben, és ezzel a késQbbi magatartás szabályozás egyik legfontosabb örömforrását veszítik el. Ha nem alakul ki az önálló felfedezés, játék szükséglete, ennek helyét az unalom, üresség veszi át- ez az öncélú izgalomkeresés egyik legfontosabb forrása, hiszen belsQ megerQsítés helyett állandóan külsQ izgalmakra, drogra, hangos zenére van szüksége a belsQ egyensúly fenntartásához.

Az emberi szükségletek hierarchiájának leírása Maslow(1970) nevéhez fqzQdik, aki az emberre jellemzQ további szükségletek szintjeit fogalmazta meg (ld. III/15. ábra). Az alapvetQ szükségletek után következik
- a biztonság igénye, ezt követi
- a valahova tartozás, a szociális szükségletek szintje, majd
- az önmegvalósítás igénye.

III/15. ábra ide

Az önmegvalósítás szükséglete (önnevelés és önmegvalósítás) Az elismerés iránti szükséglet (önbecsülés, elismerés, státus)
Szociális szükségletek (valahová tartozás, szeretet)
A biztonság iránti szükséglet (biztonság, védelem)
Élettani szükségletek (éhség, szomjúság)

III/15. ábra. Maslow érték hierarchiája.

Az önmegvalósítás igénye az ember értékrendjének függvényében jelentheti a mindenáron való önérvényesítés vágyát, de a másokért hozott önkéntes áldozathozatalt is. Gondoljunk csak Albert Schweizer német orvosra, aki saját költségén kórházat létesített a bennszülöttek számára az afrikai Lambarénében, miközben zenetudósként, orgonamqvészként is világhírqvé vált. A mindennapokban áldozatosan dolgozó orvosokat is ez a belsQ késztetés motiválja.

Alfred Adler (1870-1937), aki eredetileg Freud tanítványa volt, kitágította az emberi motivációra vonatkozó elméletet a szociálpszichológia irányába. A személyiség nem vizsgálható környezete nélkül, az érett személyiség arra törekszik, hogy egyensúlyt teremtsen saját maga és környezete között. Az emberi magatartás nem érthetQ meg csupán az ösztönös késztetések és azok elfojtása alapján, mivel az ember közös értékek megvalósítására törekszik. Amennyiben valaki nem képes környezetével egyensúlyt kialakítani, kisebbségi érzése miatt a hatalom mindenáron való megszerzésére, környezete leigázására törekszik. Adler írta le a "Minderwertigkeitsgefühl" érzését, a kisebbségi komplexust, amikor az ösztönös késztetések eluralják a személyiséget, és a hataloméhség válik legfontosabb szükségletévé. Ez a modell igen jól mutatja be, hogyan alakul ki a diktatórikus személyiség.
Ugyanakkor a kisebbrendqségi érzés kompenzálása rendkívüli teljesítményekre, önmaga legyQzésére késztetheti az embert. Ennek talán legszebb példája a paraolimpikonok teljesítménye, akik testi fogyatékosságuk ellenére, vagy éppen ennek kompenzálására rendkívüli sportteljesítményekre képesek. Adler vezette be a kompetencia motívum fogalmát, mint a legáltalánosabb emberi magatartásszabályozási fogalmat. Az egészség lélektani fejezetben részletesen tárgyaljuk majd a kompetencia szükséglet szerepét, azt, hogy az ember döntéseiben saját kompetenciájának optimalizálására törekszik. Igen nagy egyéni különbségek vannak abban, hogy ki mit tart saját maga számára kompetens magatartásnak.

Természetesen a kompetencia optimalizálás egyéni szempontjai igen különbözQek, egy indiai fakír számára a kompetencia a szemlélQdés legmagasabb fokát, az amerikai üzletember számára az üzleti sikerességet, a gyermekkorától "videó- társaságban", valódi kapcsolatok nélkül felnövQ ember számára a fogyasztás optimalizálását jelentheti. Tehát ugyanaz a helyzet, amelyben az egyik ember negatívan minQsíti saját magát, a másik ember számára célként jelenhet meg. Így például a fogyasztói társadalom embere a szenvedést mindenáron el akarja kerülni, ezzel szemben a másokért hozott önkéntes áldozatvállalást a humanista kultúra alapvetQ értéknek tekinti.

Maslow szerint az önmegvalósítás szükségletének legmagasabb szintq összetevQje az élet értelmének keresése, hosszú távú célok kitqzése, az emberiség közös céljainak megvalósítása. Feltételezése szerint azonban az ember elQször legfontosabb szükségleteit elégíti ki, és csak azután törekszik a magasabb rendq szükségletek kielégítésére. Például az elmélet szerint az éhes embert egyáltalán nem érdekli, hogy mennyire ismerik el, milyen a szociális státusa. Ez a rendszer ugyan logikus, azonban egyáltalán nem általános érvényq. Hasonlóképpen Freud gondolat kísérletében azt feltételezte, hogyha a legkülönbözQbb embereket azonos éheztetési szintnek teszik ki, a parancsoló táplálékszükséglet növekedésével el fognak mosódni az egyéni különbségek, és helyükbe a kielégítetlen ösztön uniform megnyilvánulásai fognak megjelenni. (Freud, Összes mqvei, V. kötet, 209.)

Ezzel szemben Viktor Frankl (1905- 1997) , aki 1946 - 1970-ig a Bécsi Neuropszichiátriai Klinika vezetQje volt, továbbfejlesztve a freudi pszichoanalízis és az adleri "individuálpszichológia" bécsi iskoláinak eredményeit a "harmadik bécsi iskolának" nevezett egzisztenciaanalízist és logoterápiás módszert alapozta meg. A második világháború idején három évig volt különbözQ koncentrációs táborokban, az általa kidolgozott emberkép és elmélet ottani élményei alapján nyerte megerQsítését. A freudi gondolatkísérlet következtetéseivel szemben, ennek éppen az ellenkezQjét tapasztalta. "A koncentrációs táborokban éppen hogy különbözQek lettek az emberek. A disznók itt leleplezQdtek. De a szentek is. Épp az éhség leplezte le Qket. Ám az emberek különbözQek lettek." (Frankl, 1996) Elméletének és terápiás módszerének alapja, hogy a legfontosabb emberi szükséglet, amelyben az emberi lélek leginkább magára ismer, az élet értelmének keresése, és a lelkiismeretben megnyilvánuló erkölcsi döntések. A pszichoanalízis és a biológiai determinizmus híveivel szemben azt bizonyítja, hogy az erkölcsi döntésekben nyilvánul meg elsQsorban a lélek szabadsága, önálló létezése.

A mai társadalomban egzisztenciális vákuum alakult ki, mert a társadalom éppen csak az anyagi szükségleteket elégíti ki, ám az értelem akarását nem teljesíti ki. Frankl abból indul ki, hogy a Maslow által feltételezett hierarchia helyett azt tapasztaljuk, hogy "az élet értelme iránti igény és kérdés gyakran éppen akkor lángol fel, amikor valakinek nagyon rosszul megy." Ezt haldokló pácienseink éppúgy bizonyítják, mint a koncentrációs és hadifogoly táborok túlélQi. Azt a tényt akarom ezzel körülírni, hogy az emberi lét mindig is túlmutat önmagán, valamire, ami nem önmaga, valamire vagy valakire: egy értelemre, amit érdemes beteljesíteni, vagy egy másik emberi létre, amellyel szeretettel találkozunk. Egy ügy iránti szolgálatban vagy egy személy iránti szeretetben az ember önmagát teljesíti ki. Minél inkább feloldódik a feladatában, minél odaadóbb a partnerével szemben, annál inkább ember, annál inkább lesz önmaga. Önmagát megvalósítani tehát igazán csak abban a mértékben képes, amennyire megfeledkezik önmagáról és túllép önmagán. " "Ez volt a lecke, amit Auschwitzból és Dachauból magammal hozhattam: leginkább azok voltak képesek határszituációkat átélni, akik nyitottak voltak a jövQre, egy feladatra, amely várt rájuk, egy értelemre, amelyet be akartak tölteni." (Frankl, 1996, 148-156.)

Idéz egy amerikai egyetemi hallgatót, aki azt írta neki: - Akadémiai fokozatot szereztem, van egy luxusautóm, pénzügyileg teljesen független vagyok, több szexet és presztizst fogyaszthatok, mint amire szükségem van. Amit kérdezek, az nem más, van-e ennek az egésznek valami értelme? -

Hivatásnak nevezzük azokat az emberi tevékenységeket, amelyeket a másokért való önkéntes áldozathozatal jellemez, amelyet gyakran az egyéni szükségletek elé helyezünk a mindennapi gyakorlatban is. A valódi orvosi tevékenység "hivatás", nem egyszerqen foglalkozás, mint a legtöbb más munkaterület. Fontos, hogy a fiatal orvosok, orvostanhallgatók tisztában legyenek azzal, hogy mit jelent ennek a hivatásnak a vállalása, különben könnyen sérülékennyé válhatnak. Az orvoslás lélektanáról szóló fejezetben részletesen tárgyaljuk, hogyan lehet elkerülni az orvosi hivatástudat csapdáit, vagy legalábbis hogyan lehet tudatosan felkészülni erre az életpályára. Természetesen nem csupán az orvosi hivatás jelent ilyen fokozott kihívást, a valódi kutató, a lelkész, a pszichológus, a tanár, stb hasonló feladatokra vállalkozik, csak más nehézségekkel és vonzásokkal.

Az emberre jellemzQ magasabb szükségletek szintje, az értékek megvalósítása, az ezekre való törekvés ugyanolyan, vagy nagyobb hajtóerQt jelenthetnek, mint az élettani egyensúly fenntartása. Ennek szélsQ példája, amikor az ember pszichológiai céljainak megvalósítása érdekében életét is feláldozza, gondoljunk az eszmék mártírjaira, vértanúira. Ezeknek az embereknek a példáját minden kor különleges tisztelettel övezi, ezért emlékezünk meg minden évben például az aradi vértanúkról. Ha a legmagasabb szintq emberi motiváció XX. századi példáit keressük, a "civil kurázsi" megnyilvánulásai a leginkább példamutatóak.

A legmagasabb szintq emberi szükségletek, motiváció érvényesülésének talán legkimagaslóbb, Mahatma Gandhi békés ellenállásával összevethetQ XX. századi magyar példájaként álljon itt Bibó István 1956 november 4-i helytállásának ismertetése:

Miközben a szovjet csapatok megszállták a parlament épületét, mint egyetlen ottmaradt államminiszter, felhívást gépelt a világ vezetQ országai számára. A bejövQ megszállók ügyet sem vetettek, irodaszolgának vélték a borotválatlan, gyqrt embert, aki azután személyesen vitte el a leveleket a nagykövetségekre - és ezzel beláthatatlanul nagy hatást gyakorolt a történelem folyására. Bebörtönözték, elhallgattatták, mégis ma az Q gondolataira, helytállására épít a társadalom.

"Magyarok!

Nagy Imre miniszterelnök a ma hajnali szovjet támadáskor a szovjet követségre ment tárgyalások folytatása céljából és onnan visszatérni már nem tudott. A reggel összehívott minisztertanácson a parlament épületében tartózkodó Tildy Zoltánon kívül már csak B. Szabó István és Bibó István államminiszterek tudtak megérkezni. Mikor a parlamentet a szovjet csapatok körülfogták, Tildy államminiszter a vérontás elkerülése céljából megállapodást kötött velük, mely szerint Qk megszállják az épületet, a benne lévQ polgári személyek pedig szabadon távozhatnak. P a megállapodáshoz tartva magát eltávozott. Az országgyqlés épületében egyedül alulírott Bibó István államminiszter maradtam, mint az egyedüli törvényes magyar kormány egyedüli képviselQje. Ebben a helyzetben a következQket nyilatkozom:

Magyarországnak nincs szándékában szovjetellenes politikát folytatni, sQt teljes mértékben benne akar élni a keleteurópai szabad népek ama közösségében, kik életüket a szabadság, igazságosság és kizsákmányolásmentes társadalom jegyében akarják berendezni. A világ színe elQtt visszautasítom azt a rágalmat is, mintha a dicsQséges magyar forradalmat fasiszta vagy antiszemita kilengések szennyezték volna be: a harcban osztály és felekezeti különbség nélkül résztvett az egész magyar nép és megrendítQ és csodálatos volt a felkelt nép emberséges, bölcs és különböztetni kész magatartása, mellyel csupán a leigázó idegen hadsereg és a honi hóhérkülönítményesek ellen fordult. A néhány napig napirenden volt utcai igazságtételeket, valamint a konzervatív politikai erQknek minden fegyveres erQszak nélkül való jelentkezését az éppen megalakult kormány rövid úton megszüntethette volna. Az az állítás, hogy evégbQl óriási idegen hadsereget kell az országba behívni, illetQleg visszahívni, komolytalan és cinikus. Éppen ellenkezQleg, a hadsereg jelenléte a nyugtalanság és zavargások legfQbb forrása.
A magyar népet felszólítom, hogy a megszálló hadsereget vagy az általa esetleg felállított bábkormányt törvényes felsQségnek ne tekintse, s vele szemben a passzív ellenállás összes fegyvereivel éljen - kivéve azokat, amelyek Budapest közellátását és közmqveit érintenék. Fegyveres ellenállásra parancsot adni nincs módomban: egy napja kapcsolódtam be a kormány munkájába, a katonai helyzetrQl tájékoztatva nem vagyok, felelQtlenség volna tehát tQlem a magyar ifjúság drága vérével rendelkezni. Magyarország népe elég vérrel adózott, hogy megmutassa a világnak a szabadsághoz és igazsághoz való ragaszkodását. Most a világ hatalmain van a sor, hogy megmutassák az Egyesült Nemzetek alapokmányába foglalt elvek erejét és a világ szabadságszeretQ népeinek erejét. Kérem a nagyhatalmak és az Egyesült Nemzetek bölcs és bátor döntését a leigázott nemzetek szabadsága érdekében.

Megállapítom egyúttal, hogy Magyarország egyetlen törvényes külföldi képviselQje és külképviseleteinek törvényes feje Kéthly Anna államminiszter.
Isten óvja Magyarországot!
Budapest, 1956. November 4. Bibó István államminiszter
Kérném e nyilatkozatot közölni, amint lehet:
Az Amerikai Egyesült Államok kormányával
Az Egyesült Nemzetek FQtitkárával
A sajtóval

III.4.3. Az emberi homeosztázis jellemzQi- allosztázis

Claude Bernard óta a szervezetet mint homeosztázisra törekvQ rendszert vizsgáljuk, a homeosztázis fenntartásában a szükségletek, motiváció meghatározóak. Drive-nak, hajtóerQnek nevezzük azt az állapotot, amelyben valamely szükséglet kielégítetlensége miatt a szervezet kizökken a homeosztázis állapotából, és az egyensúly helyreállítására törekszik, ez igen nagy motivációs késztetést jelent.

Az ember, mint az elQzQ fejezetben tárgyaltuk, az állattal ellentétben nem csupán élettani egyensúlyának fenntartására törekszik. Ezért nem vizsgálhatjuk az emberi magatartást csupán az élettani egyensúly fenntartása, mint optimalizálási alapelv szerint. Ezért vezették be az emberi egyensúlyi helyzet jellemzésére az allosztázis fogalmát. Ennek lényege a stabilitás fenntartása a változások folyamatában, olyan alkalmazkodás, megbirkózás, amely egyben a környezetet is alakítja. Allosztatikus terhelésnek nevezzük az a jelenséget, amikor nem vagyunk képesek megbirkózni az élet mindennapi kihívásaival, amelyek természetesen gyakran igen nehezen kontrolllálhatóak (Pellmar és mtsai, 2002).

Gondoljunk csak egy vidéki kórház orvosára, akinek heti három ügyelettel egyre több terhet kell viselnie és úgy érzi, nem képes fenntartani tovább saját lelki és szomatikus egyensúlyát. KésQbb tárgyalni fogjuk, hogy igen jelentQs egyéni különbségek vannak abban, hogy ki milyen terhelést érez már elviselhetetlennek. Genetikus, koragyerekkori tényezQk és a környezeti kihívások egyaránt felboríthatják az egyensúlyt.

Az ember - környezeti rendszer mqködésének természettudományos elemzésére alkalmas döntéselméleti modellek írják le legmegfelelQbben, hogy magatartásunkat milyen törvényszerqségek irányítják. Hans J. Eysenck (1967), Jeffrey Gray (1972,1981) vagy a magatartásszabályozás idegélettani kutatásának egyik megalapozója, aki felismeréseivel számos tekintetben megelQzte a nyugati kutatókat, Grastyán Endre (1923-1988) döntéselméleti modelljei alapján elemezzük az emberi magatartás szabályozásának folyamatát.

Az ember és környezetének kölcsönhatásában a személy olyan játékelméleti modell egyik játékosának tekinthetQ, ahol a másik játékos a természeti és társadalmi környezet. A környezet saját elvárásait, feltételeit igyekszik rákényszeríteni a személyre, miközben az ember aktív környezetalakító, célok, értékek megvalósítására törekvQ lény (Kopp, 1982, 2000a,b). Minden döntéselméleti modell alapkérdése, hogy melyek az optimalizálás szempontjai.

Az ember számára a szocializációja során kialakuló, az életvezetését meghatározó attitqdök, értékek, pszichológiai minták ugyanolyan drive-ot, hajtóerQt jelent magatartása szabályozásában, mint az élettani egyensúly fenntartása. Ugyanakkor a testi-lelki egyensúly alapja, hogy a motivációknak ez a kétféle szintje szervesen épüljön egymásra. A modern életforma egyik nagy veszélyforrása az, hogy az ember pszichológiai céljai érdekében nem vesz tudomást, nincs összhangban saját élettani igényeivel, a szervezet elvárásaival.

Ennek példája a munkamegszállott (workoholic) típus, aki a találó mondás szerint csak akkor megy orvoshoz, ha viszik - mármint a mentQk.

A szükségletek, elsQsorban a fiziológiai hiányérzet megnöveli a központi idegrendszeri aktivációs, (arousal) szintet, és ezzel fokozza a motivációt a hiány csökkentésére - például az éhség, szomjúság oldására.

Igen jelentQs személyiségkülönbségek vannak abban a tekintetben, hogy ki milyen aktiváltsági állapotot érez optimálisnak. Az ingerkeresQ, extravertált típus számára lényegesen gazdagabb ingerkörnyezet a megfelelQbb, mint az introvertált típus számára. Az elsQ típus társaságban, eseménydús környezetben van elemében, míg a másik típus szívesebben választ magányos elfoglaltságot, például pecázik egy tó partján, otthon van egyedül vagy könyvtárba megy. Meghatározható az az egyéni optimális arousal szint, ahol egy-egy ember legjobban érzi magát, leginkább tud teljesíteni. Mind az ennél alacsonyabb, mint a magasabb aktivációs szint rontja a teljesítményt. Ugyanakkor gyakorlással képesek vagyunk arra, hogy a környezeti elvárások függvényében átállítsuk saját optimális aktivációs szintünket.

Például vizsgaidQszakban az intovertált állapot felel meg jobban a tanulási hatékonyságnak- de a vizsgán már szerencsésebb, ha az extravertált állapotban tudunk megfelelni a szociális kihívásnak, ami azt jelenti, hogy beleéljük magunkat a vizsgáztató lekiállapotába, megértjük, hogy miért és mit akar kérdezni- ez nagyon fontos kommunikációs készség, nem egyszerqen tudás kérdése sok esetben.
Ez az alkalmazkodási képesség krízishelyzetekben válik döntQ fontosságúvá. Megfigyelték, hogy katasztrófa helyzetben az emberek mintegy 15% rendkívül racionálisan, célszerqen tud teljesíteni. Körülbelül 70% magatartása zavarodottá válik, nem tud adekvátan reagálni a krízishelyzetre. A maradék 15% viselkedése teljesen zavarttá válik ilyen helyzetben, ami már súlyosan veszélyezteteti saját és környezete túlélési esélyeit. Nyilvánvaló, hogy például mentQorvosnak az elsQ típus a legalkalmasabb, bár ez a készség is fejleszthetQ.

III.4.4. Érzelmek

A motiváció és az érzelmek között igen szoros a kapcsolat, hiszen
ha a kívánatos esemény megtörténik, örömet érzünk, ennek szélsQséges, kóros állapota a hipománia, kritikátlan felhangoltság,
ha nem történik meg, bánatot, haragot, ennek szélsQséges érzelme a depressziós lelkiállapot, illetve az agresszivitás,
ha nem kívánatos esemény történik, aggódást, félelmet, ennek kóros szélsQsége a kóros szorongás,
míg ha a nem kívánatos esemény nem történik meg, megkönnyebbülést érzünk.
Ábra A motiváció és érzelmek összefüggése, az érzelmek szélsQséges, kóros megnyilvánulásai
Kívánatos esemény Nem kívánatos esemény


Megtörténik öröm félelem, szorongás
Hipománia, kritikátlan felhangoltság kóros szorongás


Nem történik meg bánat, harag megkönnyebbülés
Depresszió, agresszivitás

Érzelmek alatt meghatározott reakciómintázatot értünk, amely
- neurofiziológiai -vegetatív,
- motoros -magatartási és
- az embernél szubjektív -pszichológiai összetevQkbQl állnak.
Darwin írta le, hogy az érzelmeknek alapvetQ evolúciós szerepük van, és a túlélést szolgálják. Igy például a megrettenés látványa másokban is menekülési reakciót vált ki, a félelem kifejezésével az alárendelt helyzetq állatok elkerülhetik a támadást.

Az érzelmek közponjai az agy Qsi, fejlQdéstanilag korai struktúrákban találhatóak, elsQsorban a limbikus rendszerben, az amygdalában, a prefrontális kéreggel összefüggésben - de ez nem jelenti azt, hogy az érzelmek valami kiszámíthatatlan, archaikus erQt képviselnének. A racionalista gondolkozásmód, amely már a görög filozófusok óta jellemzi a nyugati szemléletet, sokkal nagyobb gondot fordított a gondolkozás, racionális intelligencia, döntéshozatal vizsgálatára. Az érzelmek ebben a rendszerben szinte úgy jelentek meg, mint kalózok, amelyek az értelmet túszul ejtik, gúzsba kötik (Cacioppo, Gardner, 1999). Ez azonban egyáltalán nincs így. A látszólag racionális jelenségek során, mint például akkor, amikor az orvos a dohányzás abbahagyásáról igyekszik meggyQzni a beteget, az érzelmi tényezQk, mint a dohányzás motivációs szükséglete, szorongásoldó szerepe és ennek helyettesítésére az orvos által ajánlott magatartásformák, az orvos érzelmi odafordulása sokkal nagyobb mértékben befolyásolják a döntéseket, mint a racionális meggyQzés.

Damasio (1994) írta le Descartes tévedése címq könyvében egy betege esetét, akinek az agytumora a prefrontális kérget károsította. A beteg, aki korábban sikeres üzletember volt, irracionálisan kezdett viselkedni, annak ellenére, hogy intelligenciája, figyelme és memóriája sértetlen maradt. Ugyanakkor nem volt képes az érzelmek átélésére és emiatt kóros játékszenvedély uralkodott el rajta, hiszen a mqtét után nem élte át érzelmileg a veszteség jelentQségét.

Az érzelmek általánosságban az állandóan változó környezet és az egyén viselkedése közötti mediátor szerepet játszanak, motivációs és kommunikatív funkciót töltenek be, így a mai rendkívül gyorsan változó világban különösen fontos szerepük van az eredményes megbirkózás biztosításában. Ezért vált az érzelmi intelligencia fogalma ma az az orvos-beteg kommunikáció, a vezetéselmélet, szervezéselmélet központi fogalmává. Az érzelmi intelligencia saját és mások érzelmeinek megfigyelési képességét jelenti, illetve azt, hogy ezt a képességünket fel tudjuk használni az adott helyzetben legmegfelelQbb magatartásválaszra (Lsd még az intelligenciáról szóló fejezetet)

III.4.5. Az érzelmi információfeldolgozás két alapvetQ típusa

Egy-egy érzelemre való hajlamosság lehet tartós személyiségvonás, ilyen értelemben beszélünk különbözQ információfeldolgozási típusokról. Az érzelmek alapvetQ dimenziója a pozitív illetve a negatív dimenzió, amely a szélsQséges, extatikus örömtQl a legmélyebb bánatig, szomorúságig terjed. Az optimista illetve pesszimista beállítottság alapján egyes emberekre az jellemzQ inkább, hogy adott új élethelyzetben a korábbi pozitív események, míg a pesszimista beállítottságúak esetében a negatív emlékképek hívódnak elQ a memóriából. Az optimista beállítottság bizonyított egészségvédQ faktor, elsQsorban az immunrendszer fokozott ellenállóképességét mutatták ki az optimista emberek között, míg a tartós negatív érzelmi állapot bizonyított független egészségi, különösen kardiovaszkuláris kockázati tényezQ (Kubzansky, Kawachi, 2000, Cacioppo,Gardner, 1999) .

Kimutatható két egymástól elkülönülQ információ feldolgozó rendszer az agyban, az egyik az ún. közelítQ, explorációs, jutalom vezérelt rendszer, amely az optimista beállítottsággal, sikerorientáltsággal, illetve az ún. represszor személyiségtípussal áll kapcsolatban. Ez a típus általában a pozitív memóriatartalmakat aktiválja adott élethelyzetekben, így bízik az események pozitív kimenetelében. Az egyoldalú típus veszélye, hogy nehezebben tudja feldolgozni a váratlanul rászakadó krízishelyzeteket, ilyenkor hajlamos összetörni, mivel ez a helyzet nem egyeztethetQ össze saját pozitív világképével, elvárásaival. Ezt a lelkiállapotot nevezzük kognitív disszonanciának, amit igen nehéz elviselni- az ember általában világképe egységére törekszik, az ebbe nem beleillQ jelenségeket gyakran elfojtja, nem akarja tudomásul venni.

A másik, büntetést elkerülQ, kudarckerülQ típus a várható veszélyek elQrejelzésében kiváló. Akiknél ez az információfeldolgozási mód domináns, az ún. szenzitizátor személyiségtípusba tartozik. Pk azok az emberek, akik minden várható negatív következményt elQre elképzelnek, átélnek. Ez a típus akkor van elemében, amikor a nagy baj bekövetkezik, hiszen számtalanszor eljátszotta már gondolatban, hogy ilyenkor mit kell tennie. Mindkét információfeldolgozási módnak fontos adaptációs szerepe van, a szenzitizátor típus az alkalmazkodásban, a pozitív beállítottságú, jutalomvezérelt típus az explorációban, az új kihívások megoldásában eredményesebb.

A kétféle információfeldolgozás az agy két féltekéjével szoros kapcsolatban áll, kimutatták, hogy a jobb félteke inkább a negatív, míg a bal félteke a pozitív információfeldolgozásra alkalmas.

A jobb féltekei léziók után lényegesen gyakoribb az irreális optimizmus, tréfálkozási hajlam, mint bal félteke léziók után, ez a jobb féltekei információfeldolgozás kiesésének következménye. A stroke utáni depresszió viszont a bal féltekei léziók után lényegesen gyakoribb.

A kétféle motivációs, információfeldolgozási rendszer egyéni különbségeinek ismerete jelentQsen befolyásolja az egyéni tanulási eredményességet és módszereket, a társas interakciók módját és jellegét, de még az elQítéletek kialakulásában is jelentQs szerepe van. Az elkerülQ, büntetésvezérelt típusnál könnyebben alakul ki az a sztereotípia, hogy emberek csoportjait veszélyesnek minQsíti, igyekszik elkerülni Qket, így saját kognitív sémájuk egysége érdekében az újabb információkkal ez a képet erQsítik sajátmagukban (Cacioppo, Gardner,1999). A kétféle információfeldolgozási mód általában tartós személyiségvonás, amely befolyásolható, de viszonylag stabil tulajdonság.

III.4.6. Az érzelmek kognitív komponense

Az alapvetQ információfeldolgozási típusokon belül egy-egy adott helyzet minQsítése jelentQsen különbözik aszerint, hogy hogyan éljük meg, milyen környezetben éljük át, hogy milyen minQsítést adunk neki. Ezt nevezzük az érzelmek kognitív komponensének. Igy például bizonyították, hogy ha kisérleti személyeknek adrenalin injekciót adtak, az ezáltal kiváltott arousal emelkedést más érzelemnek tulajdonították azok a kísérleti személyek, akik vidám társsal voltak egy szobában, mint akiknél a kisérletvezetQ társa bosszankodó, haragos állapotot mutatott ( Schachter, Singer,1962).
Az érzelmek ugyanakkor igen jelentQsen befolyásolják valamennyi kognitív funkciónkat, a helyzetek minQsítését, értékelését, mivel gyakorlatilag valamennyi pszichés tevékenységre hatnak. Ezek közül a legfontosabbak:
- a figyelem és az észlelés (percepció),
- a memória,
- a pszichológiai védekezQ mechanizmusok,
- az attitüdöket és a meggyQzés, meggyQzQdés hatékonyságát,
- a megértést és a döntéshozatalt,
- a személyközi kapcsolatokat,
- a szubjektív jól-lét érzését, az életminQséget, de még
- a politikai döntéshozatalt is.

A figyelem és percepció, valamint az érzelmek összefüggéseire a keleti vallásokban szent könyveknek számító erotikus irodalomból, például a Káma Szutrából hozhatunk számos példát- szeretkezés során gyakran a fizikai fájdalom is ellenkezQ érzelmi hatást válthat ki. Ennek szélsQséges példája a mazochizmus, illetve a szadizmus, ahol maga a fájdalom elszenvedése illetve okozása játszik meghatározó szerepet az orgazmus elérésében. A szerelem az érzelmek kitüntetett formája, amelyben szerencsés esetben az emberi szükségletek valamennyi szintje egységbe olvad. A reklámok, TV csatornák üzeneteivel ellentétben, egyáltalán nem szükségszerq, hogy a szerelem kialudjon, lecsökkenjen az élet során. Az érett személyiség egyik legfontosabb jellemzQje, hogy képes tartós, örömet okozó, minden szinten kölcsönösen kielégítQ párkapcsolatra. A korai kötQdés zavarainak következménye, a szexuális éretlenség jele az, ha valaki nem képes tartós intim kapcsolatra.

A memória és érzelmek összefüggését az elQzQ fejezetben részletesen tárgyaltuk. Pszichológiai védekezQ mechanizmus például a represszoroknál, hogy nem veszik figyelembe a fenyegetQ jelzéseket, például egy kapcsolat elhidegülésének elsQ, még orvosolható jeleit.

Érdemes megemlíteni, hogy a politikai, akár szakmapolitikai döntéshozatalban milyen fontos szerepe van az érzelmi tényezQknek. Politikailag nem elkötelezett egyetemistáknak politikusokról olyan filmeket vetítettek, amelyekben egy-egy politikus képéhez elQzQleg negatív asszociációkkal társított színeket, szavakat kötöttek. A hallgatók nem voltak tisztában a vizsgálat céljával, ezeket a küszöb alatti társításokat természetesen nem vették észre. A néhány ülésbQl álló, viszonylag rövídtávú vizsgálat végén a korábban közömbös hallgatók igen negatívan minQsítették az így bemutatott politikusokat, és ehhez racionálisnak tünQ magyarázatot is fqztek.

A meggyQzés látszólag racionális folyamat, az orvosnak különösen nagy szüksége van arra, hogy betegét meggyQzze az együttmqködés szükségességérQl.Valójában sokkal több az érzelmi elem ebben a folyamatban,ezért van a jó orvos-beteg kapcsolat érzelmi légkörének alapvetQ szerepe a hatékonyságban.Saját döntéseinkben is lépten nyomon felismerhetjük az érzelmi tényezQk szerepét, egészen másképp viszonyul a legtöbb orvos egy hajléktalan beteghez, mint egy egyetemi tanár pácienshez.

Az életminQség kérdésköre a mai orvoslás egyik központi témája- hiszen ha az egészség nem a betegségek hiányát jelenti, a pozitív életminQség elérése alapvetQ követelmény. Az egészséggel kapcsolatos életminQség három fQ összetevQje a munka és alkotóképesség, a fájdalom hiánya és a pozitív érzelmi állapot. Saját vizsgálataink szerint, fiatal nQk körében az életminQség legfontosabb összetevQje a pszichés állapot, a depressziós tünetegyüttes a rosszabb életminQség alapvetQ mutatója.

III.4.7. Érzelmek és fiziológia

Igen széleskörq vizsgálatok elemzik az egyes érzelmekre jellemzQ élettani válaszmintázatokat (Eyseck, 1975, Kubzansky, Kawachi,2000) Úgy tqnik azonban, hogy egyelQre nem sikerült az egyes érzelmekre specifikusan jellemzQ vegetatív válaszmintázatokat egyértelmqen azonosítani, ugyanaz a vegetatív aktiváltság, a kognitív értékeléstQl függQen teljesen különbözQ, akár ellentétes elQjelq érzelmi állapotban is megjelenhet.

A máig is igen nagy hatású James(1890) és Lange(1887) féle érzelem elmélet szerint a vegetatív arousal határozza meg az érzelmeket, tehát nem azért sírunk, mert szomorúak vagyunk, hanem azért vagyunk szomorúak, mert sírunk. A James  Lange elmélet rámutat az érzelmek elsQ szakaszának tudattalan jellegére. (Ádám, 2002) Nem azért futunk el, mert félünk, hanem azért félünk, mert elfutunk , fogalmazta meg igen szemléletesen James saját elméletét az érzelmek kezdeti, önkéntelen jellegérQl.

A helyzetek minQsítésének két összetevQje van, az egyik az automatikus feldolgozás, amely közvetlenül kapcsolódik a magatartási és vegetatív válaszkészséghez, ez az automatikus, gyors, tudatelQtti értékelés, a másik kontrolllált feldolgozási folyamat (stratégiai, lassú, folyamatosan változó, tudatos)

Például félelem esetében az elsQ automatikus reakció, hogy elugrunk egy közelítQ autó elQl, ez a helyzet azonnal kiváltja a vegetatív reakciókat, mint a verejtékezést, emelkedQ pulzusszámot. A második, kontrolllált feldolgozás azt jelenti, hogy egy fájdalmas orvosi beavatkozás esetében is kontrolllálni tudjuk a félelmünket, mert korábbi tapasztalataink alapján tudjuk, hogy szükség van rá.

Az ún. vér és orvosi beavatkozás fóbia esetében a páciens nem képes kontrolllálni elsQ, automatikus félelemi reakcióját, és ezért mindenáron el próbálja kerülni az orvosi beavatkozásokat.

Egyértelmqen bizonyított, hogy az érzelmi állapot vegetatív megfelelQinek elQállítása ráhangolja a személyt, és környezetét is az adott érzelmi állapotra. Ez is a korábbi fejezetben részletesen megbeszélt cirkuláris okság tipikus esete, vagy egyszerqbben a tyúk-tojás probléma, nyilván szabályozásról, kölcsönhatásokról van szó.

Saját és környezetünk lelkiállapotának szabályozásában alapvetQ törvényszerqség, hogy a negatív, de a pozitív érzelmek is pszichológiai értelemben ragályosak , átadhatóak. Mindenki tapasztalhatta, hogy egy feszült családi, munkahelyi szituációban a nevetés, egy kedves tréfa pillanatok alatt oldja fel a megoldhatatlannak tünQ helyzetet. Ugyanennek a fordítottja is igaz, egy búval bélelt házastárs, munkatárs közelében mintha a levegQ is megáporodna. Az érzelmek megjelenítésének orvosi jelentQsége többek között, hogy az optimista beállítottságot sugalló orvos betegeinek gyógyulási esélyei bizonyítottan jobbak, (Price, Leaver,2002), valamint az empátia nonverbális összetevQi is ezzel a jelenséggel állnak kapcsolatban.

Az emberi arckifejezések kultúrától függtelenül, mintegy huzalozottan felelnek meg bizonyos érzelmeknek, az öröm, düh, bánat, undor, félelem és meglepQdés arckifejezése és ennek felismerése veleszületett válasznak tekinthetQ, ezek az arckifejezések ugyanolyan választ váltanak ki az újszülöttbQl, mint a felnQtt emberbQl (Ekman és mtsai,1983). Magyarországon Moussong Kovács Erzsébet, majd Molnár Péter (1985) és munkacsoportja folytat nemzetközileg elismert kutatásokat az újszülöttek veleszülettet érzelemfelismerésével kapcsolatban. Az érzelmek kognitív összetevQje, szubjektív minQsítése ugyanakkor változik az élet során, nyilvánvalóan más okoz örömet az újszülöttnek, mint a kamasznak vagy az érett felnQttnek.

III.4.8. A szorongás
III.4.8.1. A szorongás meghatározása

Orvosi szempontból az érzelmek közül kiemelt jelentQsége van a szorongásnak. A szorongás és félelem hasonló érzelmek, a korábban általánosan elfogadott Jaspers (1973) féle meghatározás szerint a félelemnek kimutatható oka és tárgya van, a szorongás alaptalan, tárgy nélküli félelem. Ez a meghatározás teljes mértékben igaz az ún. generalizált szorongás állapotára, amely akkor minQsül diagnosztizálható megbetegedésnek, ha legalább hat hónapon keresztül a személy több napon keresztül szorong, aggodalmaskodik, mint amikor nem(Részletesen tárgyaljuk a szorongásos megbetegedéseket a VIII. fejezetben) .Ezzel szemben számos esetben rá tudunk mutatni a szorongás tárgyára, mint például akkor, ha valaki irreálisan fél a vizsgahelyzettQl, azonban ez a félelem nincs arányban a valós veszély mértékével.

A kóros szorongásos megnyilvánulásokban az alapvetQ jellemzQ az irreális, inadekvát félelem olyan helyzetekben, amelyek a legtöbb ember számára nem minQsülnek veszélyeztetQnek. Tehát a szorongás lényegéhez tartozik az, hogy saját helyzetünket hogyan minQsítjük, ezt nevezzük kognitív komponensnek.

Míg egy szinésznek életeleme, hogy mások elQtt szerepeljen, egy szociális fóbiás diák gyakran hiába tanulta meg remekül az anyagot, mert a vizsgán szorongása miatt sokkal rosszabbul teljesít, mint amire képes volna.

Mint korábban elemeztük, szükségünk van az aktiváltság egy optimális szintjére ahhoz, hogy a legjobban teljesítsünk egy adott helyzetben, ezt nevezik facilitáló szorongásnak. A gyakorlott vizsgázó, a szinész, az operáló orvos be tudja állítani ezt a lelkiállapotot a kritikus helyzetekben. Ezzel szemben ha az aktiváltság túllép ezen az optimális állapoton, a debilizáló szorongás állapota alakul ki, a teljesítmény csökken, a memória tartalmak elQhívása zavart szenved, néha teljesen blokkolódik.

Egy adott helyzet minQsítése igen szubjektív, függ a korábbi tapasztalatoktól, az öröklött adottságoktól, a megelQzQ súlyos életeseményektQl és a központi idegrendszer pillanatnyi állapotától. Vannak olyan helyzetek, amelyek mindenki számára szorongáskeltQek, amelyekben a reális megítélés szerint helyzetünket aktivitással megoldhatatlannak, kontrolllálhatatlannak minQsíthetjük. Ilyen helyzet, ha sajátmagunk vagy családtagunk súlyos betegségérQl szerzünk váratlanul tudomást. Ilyenkor az elsQ természetes reakció a szorongás, a tehetetlenség, kínzó kontrolllvesztés átélése.

A szorongás lényege tehát a kontrolllvesztés, tehetetlenség átélése egy veszélyeztetQnek minQsített helyzetben, mivel a helyzet aktiv megoldására nem érezzük képesnek magunkat, vagy nem tudjuk, hogy milyen cselekvéssel, aktivitással oldhatnánk meg.

A szorongás akkor kóros, ha bizonyos helyzetek irreálisan váltanak ki vészreakciót, ha helyzetünket megoldhatatlannak, kontrolllálhatatlannak minQsítjük olyankor is, amikor az valójában, objektív megítélés szerint nem veszélyeztetQ, vagy aktivitással kontrolllálható, megoldható lenne.

Másrészt a szorongás akkor minQsül kórosnak, ha a személy mindennapi életvezetését, munkavégzését akadályozza. Igy például a kutyafóbia nem okoz komolyabb problémákat, ha a személy nem költözik olyan helységbe, ahol sok a kutya. A szociális szorongás ugyan megnehezíti a mindennapjait egy magányosan dolgozó embernek is, de egyensúlyban maradhat, ugyanakkor ha tanárnak kérik fel, a szorongás miatt már nem tud megfelelni az elvárásoknak.

Átmenetileg felléphet súlyos szorongás egyes élethelyzetekben, mint majd a gyásszal kapcsolatban is tárgyaljuk, azonban ilyen esetekben ez a természetes gyászreakció része lehet. A kóros szorongás megállapításában fontos az idQdimenzió is, a tünetek tartós fennállása.

A különbözQ pszichoterápiás iskolák más- más módon törekszenek az irreális vészreakciók, alarmreakciók kezelésére. Egyesek, mint a pszichoanalizis, a szorongás mélylélektani gyökereinek, például a traumáknak a feltárásával és a személyiség mélyreható átstrukturálásával, mások, így a kognitív megközelítés az irreális minQsítés korrigálásával.

Az orvosnak fontos gondolnia arra, hogy a betegek többsége helyzeténél fogva szorong, hiszen panaszaival éppen azért fordul az orvoshoz, mert nem tudja pontosan, mi baja van és azt sem, hogyan javíthat fájdalmain, a kialakult tüneteken. Ilyenkor az alapbetegség tüneteit a szorongás tünetei súlyosbítják, ha az orvos nem tudja oldani ezt a természetes, nem kóros szorongást. Mivel a szorongás lényegéhez tartozik az információhiány és az adekvát aktivitás képességének gátoltsága, az orvos a szorongás oldásában valódi „orvos gyógyszer” kell legyen, kiegészítve ezzel a specifikus diagnózist és terápiát.

A beteg szorongása fokozódik, ha nincs összhang az általa várt orvosi magatartás és tapasztalatai között. A diagnózis és az adekvát terápia beállításáig gyakran jelentQs idQ telhet el, ezalatt a beteg szorongása fokozódhat, ha az orvos nem oldja ezt a bizonytalanság és kiszolgáltatottság élményt. (III/6. táblázat)

III/6. táblázat ide

III/6. táblázat. A betegközpontú konzultáció szorongáscsökkentQ hatásának összetevQi ( Price J, Leaver L,2002).:
Mit igényel a beteg ahhoz, hogy szorongása csökkenjen:
magyarázatot és információt
tanácsot és kezelést
reális megnyugtatást
meg szeretné tudni panaszai okát
Azt az érzést, hogy egy kompetens és szimpatikus orvos komolyan veszi az állapotát

A beteg szorongását fokozza, ha
nem tudja a diagnózist,
félelmeinek és aggodalmainak oldására nem kap kielégítQ magyarázatot
nem kap megfelelQ, saját aktivitását, részvételét mobilizáló tanácsokat,
nem kap reális megerQsítést, megnyugtatást,
úgy érzi, hogy az orvost nem érdekli az állapota, nem figyel az általa elmondott panaszokra


A beteg központú konzultáció, amely figyelembe veszi a fenti szempontokat, nem igényel több idQráfordítást az orvos részérQl, mint a hagyományos betegség központú megközelítés, hiszen a teljes odafordulás néhány perc alatt megteremti a bizalom légkörét. Ugyanakkor azzal, hogy hatékonyan csökkenti a beteg szorongását, javítja az együttmqködési készséget, a megelégedettséget és bizonyíthatóan a kezelés hatékonyságát is.

Egyik diákom diplomamunkájában azt vizsgálta, hogy mit jelent az "orvos gyógyszer" a gyakorlatban. Nagy tapasztalattal rendelkezQ családorvosokat kérdezett ki, hogy mi errQl a véleményük. Az eredmények úgy összegezhetQek, hogy ezek az orvosok saját magukat igen hatékony "anxiolitikumnak", szorongásoldónak minQsítették.

III.4.8.2. A szorongás társadalmi szerepe

Megkérdezhetjük, hogy van-e a szorongásnak adaptív szerepe, szükség van-e a szorongásra? Képzeljünk el egy teljesen szorongásmentes embert, aki a várható veszélyt nem észleli, így nem kerüli el a veszélyeztetQ helyzeteket. A bqnözQk, személyiségzavarban szenvedQk egy hányada ebbe a típusba tartozik. Pk azok az emberek, akiknek a környezete szenved Qk maguk pillanatnyi ösztönzéseiket követik.

A társadalmi együttélés tehát megköveteli a szorongás bizonyos fokát. Már a gyerek megtanulja, hogy milyen helyzetekben várható büntetés, mint az anya rosszalló pillantása, vagy az iskolai rossz jegy és megpróbálja elkerülni, megelQzni ezeket a helyzeteket.

A szorongás elkerülése igen fontos hajtóerQ, motivációs tényezQ az élet elsQ pillanatától kezdve. Ha a büntetés játékszabályai kiszámíthatóak, és arányban állnak az elkövetett hibákkal, a szorongás elkerülésére irányuló motivációnak adaptív szerepe van.

Amennyiben a játékszabályok áttekinthetetlenek vagy nem léteznek, a tehetetlenség, az elkerülhetetlen, aktivitással nem megelQzhetQ büntetésnek való kiszolgáltatottság fegyverré válik azok kezében, akiknek módjukban áll a másik embertQl megvonni a saját helyzetük feletti kontrolll lehetQségét. Ha a szülQ nem kiszámíthatóan büntet, hanem szeszélyei szerint, a gyerek nem érti, nem értheti, hogy mikor fenyegeti veszély. Ha a tanár, az egyetemi oktató olyan anyagot kérdez, amit a diák nem tanulhatott meg, az elégtelenség, a bukás tudatát sulykolja a hallgatóba. Ha a fQnökök, a több információval rendelkezQk a munkahelyen mindent megtesznek, hogy ne legyenek egyértelmqek a játékszabályok, a szorongáskeltéssel önkényes hatalmukat biztosítják.

Ha az orvos, az egészségügyi dolgozó nem figyel oda a beteg saját helyzetére vonatkozó információigényére, ha a szakzsargon használatával tévesen félelmet kelt, ha nem segíti a beteget abban, hogy aktívan tudjon résztvenni saját egészsége visszaszerzésében vagy megQrzésében, visszaél a szorongáskeltéssel, még akkor is, ha ennek nincs tudatában. A panaszokkal, betegséggel kapcsolatos szorongás kompetens oldása az alapvetQ orvosi, egészségügyi készségekhez tartozik.

A szorongás jelentQs összetevQje, hogy nem rendelkezünk elég információval a helyzet megoldásához, mint például az a diák, aki a vizsgatételeknek csak egy részét tanulta meg, és vizsga elQtt nem tudhatja, mit fognak kérdezni tQle. A mai világban, az információözönben egyre kevesebb valóban lényeges információval rendelkezünk saját helyzetünkre vonatkozóan. Ez az egyik magyarázata annak, hogy a szorongásos állapotok és következményeik a mai világban rendkívüli mértékben gyakoribbá váltak. (World Health Report, WHO,2000)


EllenQrzQ kérdések:


Melyek az emberi szükségletek szintjei?

Mi az emberi homeosztázis és allosztázis lényege?

Melyek az érzelmek fQ dimenziói?

Mi jellemzi a két fQ érzelmi információfeldolgozási típust?

Hogyan függnek össze az érzelmek a többi pszichés funkcióval?

Mi a kóros szorongás?

Van-e a szorongásnak adaptív szerepe a társadalomban?

Az orvosi magatartás számára melyek az érzelmek legfontosabb aspektusai?




III.5. Az agresszivitás-impulzivitás problémái
Hajnal Ágnes, Bagdy György


Összefoglalás
Az olyan negatív érzelmek, mint a bosszúság, harag, düh, bosszúvágy, gyilkos indulat megjelenési formájukban sokfélék lehetnek: a fizikai erQszak és fizikai megsemmisítés különféle formáitól a verbális agresszión át az önpusztító, önmegsemmisítQ indulatokig terjedhetnek. Az emberi agresszív-impulzív cselekvés minQsítésében döntQ a viselkedés destruktív jellege, de szerepet kap az elkövetQ szándékának értékelése is. A biológiai kiindulású elméletek többsége genetikai (neurokémiai, endokrinológiai) tényezQkkel magyarázza az agresszív cselekvést, ezért módosításukat általában biológiai kezeléssel (gyógyszer, mqtét) képzeli el. A legelfogadottabb - nagyszámú biológiai vizsgálat meglehetQsen egybecsengQ eredményeire épülQ - elmélet szerint az agresszió a központi idegrendszeri szerotonerg tónussal mutat fordított korrelációt. Ugyanakkor egyes szociális, környezeti tényezQkrQl, melyekrQl tudjuk, hogy az agresszó megnyilvánulására is hatnak, azt is sikerült kimutatni, hogy nagymértékben befolyásolják a szerotonerg rendszert, így biopszichoszociális megközelítésre is lehetQség nyílik. A szociológiai kiindulású megközelítések túlnyomóan társadalmi és kulturális hatásokban keresik a jelenség magyarázatát, ezért a változtatási lehetQséget a szqkebb és tágabb társadalmi környezet formálásától várják. A pszichológiai elméletek közül a pszichoanalitikus megközelítések a velünk született ösztönök feltételezésére támaszkodnak, és ezért nézetük szerint szinte elkerülhetetlen az agresszió, de levezethetQ, szublimálható különféle társadalmilag elfogadható magatartásformákkal. A frusztrációs hipotézis értelmében az agresszív viselkedés lehet velünk született vagy tanult, de a törekvések, célok útjában álló külsQ vagy belsQ akadályok, a célok meghiúsulása facilitálják az agresszív-impulzív viselkedést. A viselkedéslélektani felfogás szerint az agresszív viselkedést a nevelési hatások, megerQsítések, megfigyelések útján tanuljuk, ezért meg is változtatható a kiváltó helyzetek, megerQsítések megfelelQ módosításával, kontrollljával. A kognitív elmélet talaján álló szakemberek szerint az agresszív viselkedés a helyzetekre vonatkozó információfeldolgozás és minQsítés komplex folyamatának eredménye, ezért a gondolatok átstrukturálásában, alternatív cselekvési stratégiák keresésében látják a megoldást.
A személyiség tartós jellemzQi (ellenségesség, szorongás, alacsony önértékelés stb.) fontos tényezQi az agresszív cselekvésnek, de megjelenhet az agresszivitás-impulzivitás átmeneti, a személyre csak aktuálisan jellemzQ domináns reakciómódként is. Az impulzivitás-agresszivitás problémája szorosan kapcsolódhat belgyógyászati betegségekhez (szívkoszorúér- betegség, krónikus betegségek) és mentális zavarokhoz. Utóbbiak közül az agresszivitás-impulzivitás mint vezetQ tünet szempontjából kiemelkednek az antiszociális, borderline és paranoid személyiségzavarok, impulzuskontrolll-zavarok, önsértéssel, öncsonkítással járó állapotok, a teljes önmegsemmisítést eredményezQ öngyilkosságok, és antiszociális következményeik miatt az alkohol-és drogfüggQségek, valamint a parafiliák egy része.

Egy ember- kísérlet szomorú eredménye

Az agresszió egyik legnagyobb visszhangot kiváltott, késQbben Németországban is hasonló eredménnyel megismételt kísérleti vizsgálatát Stanley Milgram és munkatársai (1963) végezték a Yale Egyetemen. 40 önként vállalkozó férfit toboroztak azzal a félrevezetQ információval, hogy a tanulás és emlékezet törvényszerqségeit fogják vizsgálni. A kísérleti személyek iskolai végzettsége az általános iskolától az egyetemi végzettségig terjedt, és fáradozásukért némi fizetséget kaptak. A kísérletben mindig egy tényleges kísérleti személy és egy áldozat (a kísérletvezetQ beavatott munkatársa) vett részt. A gondosan kidolgozott instrukció során a kísérleti személyeknek részletesen elmondták, hogy a büntetés (fájdalom) és emlékezet, tanulás összefüggéseit kívánják vizsgálni. A tanulót (beavatott kísérleti személyt) beszíjazták a szomszéd szobában elhelyezett „villamosszékbe”, hogy lehetetlenné tegyék a menekülést, a csuklójára helyezett elektróda alá pedig tapaszt ragasztottak, hogy „elkerüljék az égési sérülést”. A kísérleti személyeket mindig arra kérték, hogy amikor a szópárok tanulásánál a tanuló hibás választ ad, emeljék az áramerQsséget egy fokozattal, egy kar mozgatásával, amelynek helyzetérQl a tanuló információt kapott, így a fájdalma mértékét a tanár számára visszajelezhette. Ha a kísérleti személy vonakodni kezdett a kísérletben való további részvételtQl, a folytatás eléréséhez az alábbi fokozatú felszólításokat kapta a kísérletvezetQtQl: 1. Folytassa, ne hagyja abba. 2. Az elQírások szerint önnek folytatnia kell. 3. Nagyon fontos, hogy folytassa. 4. Nincs más választása, folytatnia kell! Ha a kísérleti személy a negyedik felszólítás után is megtagadta az együttmqködést, a kísérlet véget ért. ÉrdeklQdés esetében a kísérletvezetQ megnyugtatta a kísérleti személyt arról, hogy maradandó sérüléseket nem szenvedhet a tanuló . A legtöbb kísérleti alany a nagyfokú idegesség jeleit mutatta, fQleg az áramütés erQsségének növelése kapcsán: izzadtak, remegtek, ajkukat harapdálták, ideges nevetQgörcsök léptek fel stb. A 40 kísérleti alany közül azonban 300 voltig senki sem lépett ki a kísérletbQl, és ennek elérését követQen csak négyen tagadták meg a kísérlet folytatását. A kísérlet egyik tanulsága a kegyetlenkedésben engedelmességet mutató kísérleti alanyok óriási túlsúlya. A kísérlet másik meglepetését jelentette, hogy az utasítások engedelmes végrehajtása mellett a személyek a feszültség extrém jeleit mutatták. Milgram szerint a kísérleti alanyokban az teremtett konfliktust, hogy nem tudták eldönteni: engedelmeskedjenek-e a tekintélynek, vagy a gyermekkorban beléjük ivódott „ne bánts másokat” elvhez tartsák-e magukat. A tudomány iránti tisztelet és hit is szerepet játszhatott a fenti lehangoló eredményben.
Sajnos a kísérleti alanyokkal személyiségüket felmérQ vizsgálatok nem készültek.

III.5.1. Az agresszió megjelenési formái
Társadalmi jelentQsége miatt kitüntetett érzelem az agresszió. Ugyanakkor az agresszív gondolatokkal, késztetésekkel való bánásmód nagy hatást fejt ki az egyén életsorsára, társas kapcsolataira, egészségére.
A fokozott ingerlékenység, impulzivitás és agresszív indulat állapotát minden ember ismeri, és átéli az ingerlékenység, bosszúság, harag, düh, féltékenység, irigység, bosszúvágy érzéseinek széles skáláját. Ezek a belsQ állapotok kiválthatnak mások ellen irányuló agresszív viselkedést, máskor pedig a legintenzívebb düh sem válik agresszív cselekvéssé, hanem a cél elérhetetlensége esetében belenyugvássá, lemondássá alakul, vagy azok megvalósítását késleltetve más eszközök után kutatunk. De lehet, hogy dühünk egy tárgy, vagy saját személyünk ellen fordul, mert önmagunkat okoljuk és tekintjük felelQsnek egy cél meghiúsulása, vagy egy helyzet kedvezQtlen kimenetele miatt, vagy éppen mentális betegséggel szövQdve jelenik meg különbözQ öndestruktiv formákban. ElQfordulhat, hogy ártatlan személyekbQl képezünk bqnbakot, és tesszük meg minden baj okának. Sokszor eltoljuk indulatunkat, és nem a baj okozóján, hanem más emberen toroljuk meg sérelmünket. Az emberek közti agresszió kultúrkörünkben a legváltozatosabb formákat ölti, azonban az agresszió és erQszak minden történelmi korban és minden népességben újból és újból fellépQ jelenség. Megjelenhet társadalmi méretekben háborúk, népirtások, terrortámadások formájában, a bqnözés, a családon belüli agresszió és öndestrukció legkülönfélébb módjaiban. A mindennapi életünkben észlelt fenyegetettség azonban legtöbbször inkább pszichológiai, mintsem fizikai: a verbális agresszió, lebecsülés, elnyomás, félrevezetés, becsapás, visszautasítás, mellQzés inkább önértékelésünket, szociális státuszunkat fenyegeti, mintsem fizikai túlélésünket, mégis sokszor kiváltja a megtorlás heves vágyát, és az emberek közti konfliktusok fQ forrásává válik.
Fromm (2001) az állatok és emberek között különbségeken gondolkodva az állatoknál jellemzQ védekezQ agressziót biológiailag adaptívnak minQsíti: az agy filogenetikai struktúrája révén a területhez, élelemhez, utódokhoz, nQstényekhez fqzQdQ vitális érdekeik veszélyeztetésekor támadó vagy menekülQ viselkedést mutatnak, amelynek alapvetQ célja a veszély elhárítása, az életben maradás, és nem pedig a pusztításban lelt öröm. A veszély elhárulásával az agresszió is eltqnik. Nézete szerint az agresszió bizonyos mértékben az embernél is védekezQ jellegq és agyi strutúrákban, biológiailag is megalapozott, azonban a védekezQ agressziója sok szempontból minQségileg más. Az ember a gondolkodás, képzelet révén nemcsak a helyzeti, hanem a jövQbeli fenyegetésekre is képes reagálni, ami az agresszív reakciók számának növekedéséhez vezet, függetlenül attól, hogy az fenyegetettség elképzelése vélt vagy valós-e. A modern kor háborúit, elQzetes propaganda-módszereit elemezve jut arra a gondolatra, hogy az ember vezetQi képesek arra, hogy sajátos agymosás révén rávegyék a népeket (csoportokat) arra, hogy olyan veszélyeket is lássanak, amelyek a valóságban nem léteznek. A népbe beleplántálták a veszély, a fenyegetettség képzetét,& amivel felélesztették az állítólagos fenyegetQ nemzettel szembeni gyqlöletet. & Ráadásul a háborúra készülQ agresszor a megfelelQ válaszlépések megtételére kényszeríti a megtámadni kívánt ellenfelet, amely ezáltal igazolja az állítólagos fenyegetésrQl elterjedt híreket. Ezen kívül az ember védekezQ agresszivitását erQsíti, hogy vitális érdekei lényegesen szélesebb körqek, mint az állatoké, mert az embernek nem csupán fizikailag, hanem lelkileg is túl kell élnie a veszélyt, és a lelki egyensúly fenntartása is vitális érdekei közé tartozik cselekvQképessége, önazonossága megtartása érdekében. Érzelmi egyensúlyához szüksége van értékekre, ideálokra, hitre, szokásokra stb., és az egyén vagy a csoport e „szentségekre való fenyegetésre ugyanazzal az agresszióval válaszol, mintha az élete forogna veszélyben.”

Sok tudományág mqvelQinek áll érdeklQdése középpontjában az agresszió és impulzivitás problémája: pedagógia, pszichiátria, pszichológia, szociológia, biológiai tudományok, antropológia, kriminológia, jogtudomány stb. Valamennyi diszciplína az impulzív és agresszív viselkedéssel mint a normáltól eltérQ, deviáns viselkedésformával, vagy mint kifejezetten patológiás viselkedéssel, ill. reakciómóddal foglalkozik annak etológiája, elQrejóslása, prevenciója, a személyek rehabilitációja és reintegrációja, büntetQjogi vonatkozásai szempontjából. Mint jelentQs társadalmi probléma, és egyben mint a társadalmi berendezkedéssel is összefüggQ kérdéskör, érintkezik a teljes természeti-társadalmi-kultúrális környezettel. Ezért a problémakör megközelítéséhez sok tudományág szempontjait és módszereit kell felhasználni, mert a jelenség megértésére, magyarázatára és megoldására önállóan egyik tudományág sem képes.
A fejezetben fQ hangsúllyal az agresszió-impulzivitás témáját jórészt pszichológiai megközelitésben tárgyaljuk, és szinte teljesen mellQzzük a társadalmi-csoportszintq agresszió-jelenségek kérdéskörét, mint például a háborúk, csoportos elQitélet és csoportos erQszak problémáit.
III.5. 2. Az agresszió-impulzivitás fogalmának definíciós lehetQségei
Az agresszív viselkedés definíciójában a leglényegesebb a destruktív aspektus. Azonban az elkövetQ szándéka is döntQ a viselkedés agresszióként való minQsítése szempontjából, mert ha a cselekvés végeredménye révén nem is, de szándéka folytán lehet destruktív. Ugyanakkor szándék hiányában is létrejöhet destruktív következmény, amikor például figyelmetlenségbQl balesetet okozunk. Agresszión azonban leginkább olyan viselkedést értünk, melynek célja a kár vagy szenvedés elQidézése.
Az agresszív viselkedés minQsítésekor tehát túl kell lépni az egyszerq leíráson, és értékelést kell végezzünk. Vagyis a normák, morális megítélés szerepe nem nélkülözhetQ. A pszichiátriai és klinikai pszichológiai gyakorlat azonban a heteroagresszión túl jelentQs mennyiségben találkozik a különféle autoagressziv cselekmények problémáival, amelyek a szuicid kísérlettQl az önsértQ- és öncsonkító magatartásmódokig terjedhetnek. Mint az bemutatásra kerül a késQbbiekben, az auto-és/vagy heteroagressziv viselkedésformák a személyiségen belüli hiányos önkontrolllnak és hiányos önszabályozásnak a megnyilvánulásai, amelyek gyakran tünetek és pszichopatológiai jelenségek nagyobb komplexusába ágyazottan jelentkeznek, és így személyiségzavarok vagy számos pszichiátriai kórkép keretében is megjelenhetnek. Egyes pszichiátriai betegségeknek vezetQ tünete, más mentális zavaroknak résztünete az impulzuskontrolll zavara.
A pszichiátriai és pszichológiai szakirodalomban elQszeretettel alkalmazott impulzivitás-fogalom és agresszivitás megnevezés megkülönböztetése, elhatárolása némileg bizonytalan, összemosott. Murray (1938) úgy írja le az impulzivitást, mint tendenciát arra, hogy a személy gyorsan és átgondolás nélkül reagáljon, mint olyan nehézséget, hogy a személy saját viselkedését fékezze, kontrolllálja. Mások önkontrolll-hiányként, a pillanat hatására történQ cselekvésként, fokozott kockázatvállalással együtt járó, és nagy gyorsasággal lefutó, a késleltetési vagy várakozási képesség hiányával jellemezhetQ reakcióként értelmezik (1995). Lorr és Wunderlich (1985) szerint az impulzív személyre jellemzQ az ingerre adott azonnali válasz, a tervezés hiánya, a szükségeltek kielégítésében a késleltetés képtelensége. Stone (1995) impulzív agresszióról beszél, megkülönböztetésül az impulzivitás nem agresszív formáitól, mint amilyen például a menekülQ reakció. Javasolják az agresszív impulzusok és agresszív viselkedés (erQszak) megkülönböztetését is. Az, hogy az agresszív impulzus kifejezQdik-e például erQszakos cselekményben, sok tényezQn múlik, ezek egy része a komplex interakciókon keresztül serkenti, egy része gátolja az impulzivitást (Blanchard és Blanchard, 1995).
Fromm (2001) az agresszió több típusát különíti el, például a biológiailag adaptív és biológiailag nem adaptív agressziót. ElQbbi az állatnál és az embernél vitális érdekek veszélyeztetésére adott, genetikailag beprogramozott válaszreakció, amely mindig reaktív, védekezQ jellegq, és célja a veszély elhárítása. A nem adaptív agresszió kizárólag az emberre jellemzQ, biológiailag és társadalmilag egyaránt kártékony reakciómód, és szélsQ megnyilvánulásai az öncélú kegyetlenkedés, gyilkolás. Pszeudoagressziónak nevezi az olyan véletlenszerq agresszív cselekményeket, amelyekben az elkövetQnek nem állt szándékában a sérelem okozása (például egyes balesetek). A játékos agresszió fogalomkörébe sorolt tevékenységek célja a képességek fejlesztése, például a birkózás, kardvívás, céllövészet és egyéb sportok. Az érdekérvényesítQ agresszió nevet adja annak a magatartásnak, amely az életben való boldogulásnak elengedhetetlen feltétele, és amelyet ma inkább az asszertivitás fogalommal jelölünk. Az asszertivitás az embernek az önérvényesités szociálisan elfogadható, hatékony és eredményes, de mások destruálására nem törekvQ viselkedésmódját jelöli.

III.5.3. Agresszió-elméletek
ElQször agresszív viselkedés kutatásából, megfigyeléseibQl származó elméleteket vázoljuk röviden.
III.5.3.1. Biológiai elméletek
Ezek részben az agykutatás eredményeinek felhasználásával járulnak hozzá az agresszív viselkedés megértéséhez, magyarázatához. Ezek az agressziót agyfiziológiai, neurokémiai, genetikus, endokrinológiai adottságokkal próbálják magyarázni. ElQször Delgado (1995) demonstrálta állatoknál az agyba beültetett elektródos ingerléssel, hogy bizonyos területek ingerlésével dühreakciót, ill. nyugodt viselkedést lehet kiváltani. Az empirikus tanulmányok egy része meglehetQsen meggyQzQen mutatja, hogy az epilepsziás betegek mintegy egyharmadánál komoly tünet az agresszivitás (Steinert, Fröscher 1994) Azonban, amint tudománytörténetileg ez oly sokszor elQfordul, e kérdésben is bebizonyosodott, hogy a probléma ennél lényegesen komplexebb és ellentmondásosabb, és jelenleg inkább valószínqsítik azt, hogy ha az epilepsziával agressziófokozódás is párosul, akkor azért az epilepsziás rohamokat is kiváltó agykárosodás felelQs (Treiman,1986). Bizonyos agyi anatómiai struktúrák sérülése mutatja az agresszív viselkedés regulációjában betöltött jelentQségüket. Kísérletek történnek arra, hogy az agresszió és kriminális viselkedés bizonyos formáit ezen agyi struktúrákhoz rendeljék, de ezek az eredmények erQsen vitatottak (Weiger, Bear,1988). A kutatások endokrin faktorokban is keresik az agresszív viselkedés magyarázatát, például a magasabb tesztoszteron szintet mutató fiataloknál alacsonyabb frusztrációs toleranciát, provokációra nagyobb támadókészséget találtak (Hárdi, 2000). Azonban e tényezQknek a mai nézetek szerint inkább nem-specifikus agressziónövelQ, moduláló szerepet tulajdonítanak. Újabban a neurotranszmitterek, speciálisan a szerotonerg rendszer került az érdeklQdés középpontjába, és úgy tqnik, hogy korreláció mutatkozik bizonyos biokémiai folyamatok és lelki élmények között.
Az agresszióról meglévQ neurokémiai ismereteink - legalábbis az egyéb, a viselkedés biológiai korrelátumait vizsgáló eredményekhez képest  viszonylag megbízhatóaknak tqnnek, mivel a számos oldalról indult kérdésfeltevés, kutatás eredményei egybecsengenek. Nem feledve, hogy szociális és kulturális faktorok meghatározóak az agresszív viselkedés megjelenése és lezajlása szempontjából, csak a neurokémiai korrelátumokat tekintve megállapíthatjuk: az alacsony központi idegrendszeri szerotonin koncentráció magas agresszióval társul. Mint azonban látni fogjuk, egyes szociális és környezeti tényezQkrQl, melyekrQl tudjuk, hogy az agresszió megnyilvánulására is hatnak, azt is sikerült kimutatni, hogy egyértelmqen befolyásolják az agresszióval szoros kapcsolatot mutató neurokémiai paraméterek, így az agy szerotonerg aktivitásának alakulását is. Az adatok alapján biopszichoszociális összefüggések tárgyalására is lehetQség nyílik.
III.5.3.1.1. Neuroanatómia
Az evolúció során az újabb limbikus, paralimbikus és neokortikális idegi elemek fokozatosan kialakították a kontrolllt a vegetatív, endokrin és motoros állapotokat befolyásoló agytörzsi mqködések felett, az érzelmi állapotok és az agresszió szabályozása így számos hierarchikusan rendezett idegrendszeri szinten valósul meg (Saver et al., 1996). Az elsQ szint az agytörzs és a hypothalamus. Az agytörzsbe elsQsorban nociceptív és proprioceptív ingerek futnak be, míg a hypothalamusba elsQsorban a belsQ miliQ állapotával kapcsolatos információk érkeznek. A második szint a limbikus rendszer, melynek szerepét az is mutatja, hogy számos klasszikus kísérlet eredményei alapján az amygdala eltávolítása hatására az állatok általában megszelídülnek. Az amygdala reciprok összeköttetésben áll a kérgi szenzoros rendszerekkel, emellett projekciókat küld a hypothalamusba, az agytörzsbe és az extrapyramidális rendszerbe. Az agresszió szabályzásának harmadik lépcsQfoka a neocortex, amely mind a hypothalamusból, mind pedig a limbikus rendszerbQl érkezQ információkat modulálja. Közvetlenül befolyásolja a pyramidális rendszert, a neostriátumot, a temporális kortexet és a hypothalamust. A rendszer agresszióban betöltött szabályozó szerepét mutatja, hogy a frontális kortex orbitális felszínének sérülése a közvetlen környezetre adott reflexív, felszínes érzelmi válaszokban nyilvánul meg, a páciensek impulzívak, nincs elQrelátási képességük, nem képesek figyelembe venni tetteik távolabbi következményeit (Saver et al., 1996) Ugyanakkor PET vizsgálatok eredményei alapján agresszív betegek frontális lebenyében a neuralis aktivitás csökkent értéket mutat. A neuropszichológiai kutatások eredményei szerint az érzelmek, így a düh és az agresszió feldolgozásában féltekei eltérések figyelhetQk meg.
III.5.3.1.2. Neurokémia
Az agresszió szabályozásában kiemelt szerepet játszó hypothalamus, amygdala és frontális kortex gazdag monoaminerg, kolinerg és peptiderg idegvégzQdésekben. Az agresszió mediálásában a neurotranszmitterek közül a szerotonin tölt be kulcsfontosságú szerepet, feltételezik azonban az acetilkolin, a noradrenalin a dopamin, a GABA szerepét is. Az androgén hormonok (például tesztoszteron) hatása közismert, hatásukat a központi idegrendszeri neurotranszmisszión keresztül fejtik ki (Saver et al., 1996).
Szerotonin. A kutatások eredménye szerint az agresszió fQ biokémiai modulátora a szerotonin. A vizsgálatok szerint az agyi szerotoninszint és az agresszió mértéke között inverz kapcsolat áll fenn, az alacsony szerotonerg tónus fokozott impulzivitással és agresszivitással jár együtt. Az agyi szerotonerg rendszer mqködése különféle mutatókkal követhetQ, a legtöbb vizsgálatban a szerotonin fQ metabolitjának, az 5-hidroxi-indolecetsav (5-HIAA) a koncentrációját mérik a cerebrospinális folyadékban. Számos különbözQ populáción végzett vizsgálat igazolta, hogy fordított irányú kapcsolat áll fenn a cerebrospinális 5-HIAA szint és az agresszív viselkedés mértéke között, ami arra utal, hogy a szerotonerg rendszer csökkent mqködése összefüggésben áll az agresszióval. A kutatások során vizsgáltak katonai egységeket (Brown et al., 1979), alkoholistákat (Limson et al., 1991), figyelemzavarban szenvedQ hiperaktív gyerekeket (Kruesi et al., 1990), gyilkosokat (Linnoila et al., 1983), gyújtogatókat (Virkkunen et al., 1987) és öngyilkosok (Bánki and Molnár, 1981) is. Emellett violens öngyilkosok esetében fokozott posztszinaptikus 5HT2 kötQdést mértek a frontális kortexben, amely valószínqleg a csökkent szerotonerg mqködés következménye.
A vizsgálatok egy más típusában, az úgynevezett challenge tesztek esetében olyan anyagot adunk be, amely a szerotonerg rendszerre gyakorolt hatásán keresztül kvantitatív értékelésre alkalmas választ hoz létre, például egyes hormonok, például a prolaktin plazmakoncentrációját befolyásolja. A legtöbb vizsgálatot d-fenfluramin segítségével végezték, amely a szerotoninfelszabadulás fokozásával és a visszavétel gátlásával fokozza a szerotonin koncentrációt. A fenfluramin adagolás hatására fellépQ prolaktin-szint emelkedést számos vizsgálatban az agresszió mértékével ellentétesnek találták, így ez az adat is a szerotonin anyagcsere és agresszió között fennálló negatív korrelációt erQsíti meg (Berman et al., 1997). Szintén csökkent prolaktinválaszt adnak fenfluraminra az öngyilkossági kísérletet elkövetQ depressziós betegek, gyilkosok (O Keane et al., 1992), valamint különféle személyiségzavarban szenvedQ betegek (Coccaro and Kavoussi, 1996).
Annak tisztázására, hogy valóban a szerotonin befolyásolja-e az agressziót vagy fordítva, elQre meghatározott terv alapján manipulálták az agyi szerotonerg aktivitást, és a következményként fellépQ agresszív viselkedést különbözQ módszerekkel értékelték. Az agyi szerotoninszint befolyásolására klinikai vizsgálatokban leggyakrabban triptofándepléciót alkalmaznak. A triptofán a szerotonin elQanyaga, így ennek hiánya csökkent szerotonerg mqködést eredményez. A legtöbb vizsgálatban azt tapasztalták, hogy a triptofánhiány következtében valóban fokozódik az agresszivitás (Pilh et al. 1995, Cleare and Bond., 1995). A szerotonin koncentráció növelése gátolja az agressziót. Egészséges férfiak esetében a triptofán adagolás hatására egyes agresszív megnyilvánulások csökkentek (Moskowitz et al., 2001).
A szerotoninkoncentráció emelkedése következik be a szelektív szerotonin reuptake gátló (SSRI) antidepresszáns kezelés következtében is (Walsh and Dinan, 2001). A fentiek alapján tehát feltételezhetjük, hogy az SSRI antidepresszánsok hatékonyak lehetnek fokozott agresszióval járó kórképekben. Valóban, több vizsgálat is megerQsítette, hogy az SSRI antidepresszánsok hatékonyak agresszióval, fokozott impulzivitással járó kórképekben, csökkentik az ellenségességet és az agresszív kitöréseket is (Coccaro and Kavoussi, 1996, Walsh and Dinan, 2001). Hasonló összefüggést írtak le nem csak humán vizsgálatok és laboratórium kísérletek, hanem természetes körülmények között élQ állatok vizsgálata esetében is. Például azok a háziasított ezüstrókák, akik jobban viselik az ember közelségét, magasabb középagyi és hipotalamikus szerotoninszintet mutatnak, mint a fogságban nevelt vad ezüstrókák (Walsh and Dinan, 2001).
Mivel a szerotonin, akárcsak más neurotranszmitterek hatását is receptorok közvetítik, számos újabb vizsgálat irányult arra, hogy meghatározza, a fokozott szerotonerg tónus milyen receptorokon keresztül fejti ki hatásait. A jelenleg ismert több, mint 14 szerotonin receptor közül a védekezQ viselkedésben és agresszív megnyilvánulásokban az 5HT1A, 5HT1B, 5HT2 és 5HT7 receptorok frontális kortexbeli, középagyi, hipotalamusz és hippocampusbeli eloszlása játszik szerepet (Saver et al., 1996, Walsh and Dinan., 2001).
Számos elméleti modellt dolgoztak ki annak magyarázatára, hogy a szerotonin és az agresszió között fennálló, a fentebbiekben tárgyalt negatív irányú összefüggés hogyan is magyarázható. Ezek mindegyikénél alapfeltevés, hogy a csökkent szerotonerg aktivitás nem specifikus az agresszióra nézve, hanem az agresszió vagy impulzivitás csupán egy a csökkent neurotranszmitter mqködés megnyilvánulásai közül (Berman et al., 1997). A modellek az agresszió kifejezQdésében szerepet játszó pszichológiai folyamatok tekintetében térnek el egymástól. Linnoila és Virkkunen (1992) alacsony szerotonin szindróma modellje szerint a csökkent szerotonerg mqködés egy biológiailag determinált impulzív személyiségstílussal függ össze, így az alacsony szerotonerg mqködéssel jellemezhetQ személyek nem rendelkeznek kellQ kontrolllal a destruktív késztetések kordában tartására. Ez a modell elsQsorban a belsQ folyamatokat hangsúlyozza, és kevés hangsúlyt helyez a környezeti és pszichológiai tényezQkre, így keveset tudunk arról, hogy az impulzivitásra való biológiai hajlammal rendelkezQ egyénekben mi váltja ki az agresszív megnyilvánulásokat (Berman et al., 1997). Spoont (1992) információfeldolgozási modellje szerint a szerotonerg rendszer fontos szerepet játszik a szervezet külsQ és belsQ ingerekre adott viselkedéses válaszai mértékének finombeállításában, így az információáramlás egyenletességének és határok közt tartásának biztosításában, ami változó körülmények között is biztosítja a kontrolllált viselkedéses, kognitív és affektív megnyilvánulásokat. Ha csökken a szerotonerg aktivitás, a szervezet érzékenyebb a fenyegetQ és provokatív jelzésekre, kevésbé érzékeny a viselkedés elnyomásával kapcsolatos jelzésekre illetve a fájdalomra, amely állapot az agresszió elQfutára (Berman et al., 1997). Ez is alátámasztja, hogy a szerotonerg rendszer mqködése a viselkedés gátoltságával illetve gátolatlanságával függ össze: míg az alacsony szerotoninkoncentráció a gátolatlan viselkedéssel, az agresszív és impulzív megnyilvánulások fokozódásával jár együtt, addig a magas szerotoninkoncentráció túlzott viselkedéses gátoltsághoz, félénkséghez vezet. Az irritábilis agresszió modell szerint a csökkent szerotonerg aktivitás általános hiperirritábilis állapothoz vezet, amelyben csökken a provokatív ingerek által kiváltott válasz küszöbe, azonban ez csak akkor vezet agresszív viselkedéshez, ha a szervezet ártalmas környezeti eseménnyel szembesül, valamint ha a célirányos viselkedésért felelQs idegi rendszerek megfelelQ mértékben aktiváltak (Berman et al., 1997). Ebben az aktivációban más neurotranszmitterek (például noradrenalin, GABA) szerepe alapvetQ.
III.5.3.1.3.Szociokulturális hatások befolyása a szerotonerg rendszer fejlQdésére.
Rézuszmajmok esetében leírták, hogy a korai nevelkedési körülmények befolyásolják a késQbbi agresszív viselkedést. Ugyanakkor a korai szociális hatások befolyásolják a szerotonerg aktivitást (Higley et al, 1990). Egy három éven át tartó kutatássorozatban azt vizsgálták, hogy az olyan stresszhelyzetekkel való megküzdés, mint a szeparáció vagy az újdonság, hogyan hat az agyi szerotoninszintre. Az eredmények azt mutatták, hogy azok a majmok, akik szülQk nélkül, csak a társaikkal nevelkedtek, kevésbé voltak agresszívak és magasabb CSF 5-HIAA koncentrációt mutattak, mint anya által nevelt társaik. Ez az eredmény felveti annak lehetQségét, hogy a szerotonerg diszfunkció, a késQbbi agresszív viselkedés meghatározója a korai körülmények és szociális hatások befolyása alatt alakul. Emellett az agyi szerotoninszint konstans maradt a csecsemQkortól a gyerekkor felé haladva (Higley et al., 1990). Majmok esetében más vizsgálatok során is azt tapasztalták, hogy a szociális események befolyásolják a szerotonerg rendszer mqködését, azaz az agresszió és a szerotonin közötti összefüggés kétirányú. Természetes szociális hierarchiában élQ cerkófmajmok (Cercopithecus aethiops sabaeus) esetében azt találták, hogy a plazma szerotonin, illetve a cerebrospinális folyadék 5-HIAA koncentrációja összefüggött a szociális státusszal. Az eredmények szerint a domináns pozícióban lévQ hím agyi szerotoninkoncentrációja kétszerese a csapat többi hímje esetében mérhetQ értéknek, emellett az alfa hím esetében a magas vérlemezke és agyi szerotonin koncentráció a domináns pozíció elvesztése után lecsökken (Raleigh et al., 1991). Az eredmények alapján felmerült, hogy a magasabb szerotonin koncentráció-e az oka annak, hogy az adott hím olyan viselkedést mutat, amitQl domináns pozícióba kerül, vagy pedig a szerotoninkoncentráció emelkedése a domináns pozíció megszerzésének következménye. Ezért kísérleteket terveztek annak vizsgálatára, hogy a szociális helyzet változásai hogyan befolyásolják a szerotonin plazmakoncentrációját (Raleigh et al, 1984). A vizsgálatok során eltávolították a csoportból a domináns hímet, részben más csoportba (ahol nem volt domináns pozícióban), részben izolációba helyezték. Mind az új csoportba került, illetve izolált hím, mind a csoport többi hím majma esetében mérték a szerotonin vérkoncentrációt. Az eredmények szerint, amikor az egyik alárendelt hím veszi át a domináns pozíciót, szerotoninkoncentrációja emelkedik, míg a domináns pozíciót vesztett hím esetében a szerotonin-koncentráció csökken, és hasonlóképpen, a domináns hímek esetében izoláció hatására mintegy felére csökken a szerotonin koncentrációja (Raleigh et al., 1984). Bár a vér és az agy szerotonin-koncentrációjának szabályozása több tekintetben is eltér, ami óvatosságra int a következtetések levonását illetQen, az eredmények arra utalnak, hogy a szerotonin-koncentrációt szociális és környezeti hatások befolyásolják, míg stabil szociális körülmények között egyéneken belül a szerotonin-koncentráció vonásjellegq állandóságot mutat (Higley et al., 1990).
Mivel az agresszió lényegében a viselkedéses gátlás hiánya, ezért számos kutató azt feltételezi, hogy a kontinuum másik végén, a magas agyi szerotoninszint esetében a félénkség, a viselkedés túlzott gátlása áll. Ezt azok az állatkísérletes eredmények is alátámasztják, mely szerint például rézuszmajmok esetében a két viselkedés fejlQdése ellentétes mintázatot mutat. Anyjuktól elválasztott rézuszmajmokat vizsgálva azt találták, hogy az egyhónapos korban felmért félénkség pozitívan korrelált az elsQ hat hónap során mért 5-HIAA koncentráció átlagával, a vizsgálat tehát igazolta azt, hogy a félénkség a magas 5-HT koncentrációval jár együtt (Higley et al., 1990)

III.5.3.1.4. Egyéb neurotranszmitterek szerepe
Míg napjainkban a legtöbb agresszióval kapcsolatos kutatás a szerotonin agresszió szabályozásában betöltött szerepét helyezi elQtérbe, a korábbi években számos egyéb neurotranszmitter és neuromodulátor lehetséges szerepe is felmerült, amelyek önállóan, illetve a szerotonerg rendszerrel kölcsönhatásban szintén szerepet játszhatnak az agresszió szabályozásában. Az agressziószabályozásban a kezdetekben az acetilkolin szerepét gyanították. Állatok esetében a laterális hipotalamusz elektromos ingerlése, kolinerg agonisták laterális hipotalamuszba való befecskendezése agresszív ragadozó viselkedést von maga után, és embereken is megfigyelhetQ az agresszív viselkedés kolinészteráz-inhibitorokkal való expozíció után. Az eredmények ellenére azonban az agresszió kolinerg szabályozásával kapcsolatban ma kevés kutatást végeznek (Saver et al, 1996). A noradrenalin szerepét elsQsorban rágcsálókban tanulmányozták és jelentQsnek találták (Haller, 2001). Emberben az agresszív magatartás a noradrenerg neurotranszmisszióra ható szerekkel kevéssé befolyásolható, kivéve a tartós (-blokkoló kezelést, amely állatok és neuropszichiátriai páciensek esetében egyaránt csökkenti az agressziót. A noradrenalin metabolitjának, az MHPG-nek cerebrospinalis folyadékban mérhetQ koncentrációja és az agresszió között egyes vizsgálatok találtak, mások nem találtak összefüggést. Az esetleges összefüggések hátterében a locus coeruleusból induló, a hippocampust, a septális területeket és a frontális lebenyt is beidegzQ noradrenerg viselkedésgátló pályák állnak, melyek zavara impulzivitáshoz és agresszív viselkedéshez vezethet (Saver et al., 1996). Dopamin agonista hatású vegyületek, mint az apomorfin, illetve L-DOPA hatására rágcsálók és emberek esetében egyaránt az agresszió fokozódását tapasztalták, míg a dopamin antagonisták csökkentik az agressziót (Saver et al., 1996). A kísérletek eredményei szerint a GABA állatokon és embereken egyaránt gátolja az agressziót, és ugyanilyen hatásúak a GABAerg transzmissziót facilitáló vegyületek, például a benzodiazepinek. A tesztoszteron számos emlQsfaj esetében fontos szerepet tölt be az agresszió modulálásában. Az androgének valószínqleg más neuromodulátorokkal kölcsönhatásban irányítják az agresszív megnyilvánulásokat. Számos állatkísérletes eredmény támasztja alá az androgének agresszivitásban játszott szerepét, de emberek esetében is azt találták, hogy kamasz fiúknál az emelkedett tesztoszteronszint az alacsony frusztrációtoleranciával és a türelmetlenséggel mutat együttjárást. Emellett a tesztoszteronszint emelkedését találták erQszakos bqnözQk nyálában. Sportolóknál anabolikus szteroidok alkalmazásának hatására szintén gyakoribbá válik az erQszakos viselkedés, amelyek mind az androgén hormonok és az agresszivitás kapcsolatát támasztják alá (Saver et al., 1996). Szintén az tesztoszteron és az agresszió kapcsolatát támasztja alá, hogy számos különbözQ szituációban, konfliktushelyzetekben, illetve sport közben a gyQzelem hatására fokozódik, míg vereség hatására csökken a tesztoszteronszint (Haller, 2001).
A glukózanyagcsere-zavar a másik olyan biológiai paraméter, amely az agresszív viselkedés szempontjából a figyelem középpontjába került (Virkkunen, 1982). Az agresszív viselkedés és EEG anomáliák kapcsolatát illetQen nagyszámú ellentmondásos tanulmány született. Kriminális személyeknél egyes tanulmányok EEG- anomáliákról számoltak be az - egészséges személyekkel való összehasonlításban (Treiman, 1986), míg más kutatók cáfolták az összefüggést (Volavka 1990). Sokan az impulzivitás genetikus meghatározottsága mellett foglalnak állást, részben ikerkutatások alapján (Roy,1983). Az állati agresszió biológiai alapjaira vonatkozó kutatások humán vonatkozásokban fontos hipotézisek megfogalmazására nyújtanak lehetQséget (Haller, 2001).
III. 4. 3.1.5. Farmakológiai tapasztalatok
A klinikumban nyert farmakológiai tapasztalatok is hozzájárulnak az agresszió problémájának jobb megértéséhez a feltételezett hatásmechanizmusok alapján, és a pszichofarmakonok egyben utat nyitnak a patológiás impulzív állapotok befolyásolásához. Ezek szerint a carbamazepin, neuroleptikumok, benzodiazepinek, szerotonerg antidepresszánsok általában csökkentQ módon hatnak a recidiváló impulzív zavarokkal jellemezhetQ betegségekben (Steinert,1995).

III. 5. 3. 2. A szociológiai, szociálpszichológiai és szociálpszichiátriai megközelítések azokat a társadalmi, mikro-és makrokultúrális hatásokat igyekeznek feltárni változó elméleti kiindulásokból, amelyek az agresszivitással összefüggQ deviáns viselkedésmódok megjelenését, tömegessé válását befolyásolják. Bár a devianciák megjelenési formáikban igen eltérQek lehetnek (kriminalitás, alkohol-és gyógyszerfüggQség, öngyilkosság stb.), azonban az agresszió, közvetlenül vagy áttételesebben, de érintkezik a devianciák kérdéskörével, amennyiben azok destruktív vagy/és öndestruktiv magatartászavarokként is felfoghatóak.
A devianciákat mikroszinten magyarázó elméletek a gyermekkori szocializáció zavaraiban keresik a devianciák forrását, amely többféle úton és sokféle közvetítéssel (érzelmi elhanyagoltság, érzelmi veszteségek, szülQk krónikus konfliktusai, agresszív szülQk magatartás, szülQ alkoholizmusa, krónikus betegsége stb.) vezet a személyiségfejlQdés diszharmóniájához, zavarához, a problémamegoldás hibás módjaihoz. A család és deviancia összefüggése a deviáns viselkedésformák egyéni kutatása során mindig fölmerül. A deviáns viselkedésformák kialakulására vonatkozó elméletek sokfélék, azonban a gyermekek-és felnQttkori deviáns magatartásformákkal foglalkozó szakemberek, függetlenül valamely irányzattal való elkötelezettségüktQl és a vizsgálati módszertQl, egyetértenek abban, hogy a gyermekkori érzelmi veszteségeknek, traumáknak, a szülQk krónikusan konfliktuózus kapcsolatának vagy személyiségzavarának jelentQs szerepük van a gyermek személyiségének diszharmonikus alakulásában, a gyermekkori magatartászavarok, és a felnQttkori pszichiátriai-és pszichoszomatikus betegségek, devianciák megalapozásában.
A devianciakutatások másik, viszonylag egybehangzó meglátása, hogy a különféle devianciák együttes elQfordulása- amint erre késQbben még visszatérünk- sokkal gyakoribb, mint a véletlen egybeesés, például öngyilkosságot megkísérlQk között sok a büntetett elQéletq, alkoholisták gyakrabban követnek el bqncselekményt, öngyilkosságot (Ozsváth, 1989), és a szocializációs folyamatokban történQ károsodások szorosan összefüggenek társadalmi-gazdasági-politikai folyamatokkal is.
III.5.3.3. A pszichológiai agressziókutatásban három nagy irányzat és magyarázóelv különült el. Az egyik szerint az agresszív viselkedés ösztöndeterminált (etológiai és pszichoanalitikus elmélet), a másik irányzat szerint a frusztráció váltja ki, a harmadik elmélet a szociális-kognitív tanulási folyamatokban látja a jelenség lényegét.
III.5.3.3.1. Az agresszió pszichoanalitikus, ösztöndinamikus elméletében Siegmund Freud (1923) agresszió-koncepciója foglalja el a központi helyet, amelyek szerint az emberben dinamikusan mqködQ ösztönenergia felelQs az agresszív viselkedésért. Elmélete szerint az agresszió eszköz ahhoz, hogy a libidó az örömelv alapján elérje céljait. Ha az individuumnak az a permanens szükséglete, hogy az örömelv alapján éljen, frusztrációt szenved (azaz akadályba ütközik), az agresszió mint erre adott reakció jelenik meg. Az egyént ebben a kontextusban alapvetQen belsQ pszichodinamikája mqködteti, és a libidó által képviselt energia, feszültség arra készteti, hogy viselkedésével feszültségmentes állapotot érjen el. KésQbbi, I. világháborús eseményekhez kötQdQ elmélete szerint az emberrel veleszületett életösztön és halálösztön képviseli azt az energiát, amelyet a személy önmagára és a külvilágra irányít. Ez eredményezi azt a hajlamot, hogy kifele irányulva tárgyi és szociális környezetével agresszív legyen, önmagára irányítva pedig önbüntetés, vagy szélsQ esetben öngyilkosság formájában jelenjen meg. A pszichoanalitikus koncepcióból származó "agresszív ösztön" feltételezése átment a köztudatba, de uralja sokszor a pszichiátria, pszichológia szakembereinek szemléletét is. Az ösztönmodellel elkötelezett szakemberek egy része szerint az agresszió-kiélésnek vannak veszélytelen és morálisan elfogadható formái. Egy kicsit nap mint nap agresszívnek kell lennünk ahhoz, hogy felgyülemlése ne vezessen agresszió-kitörésekhez. Ez tulajdonképpen az agresszív viselkedési stílusok iránti pozitív beállítódást jelenti, és a katarzis elméletet támogatná (egy érzelemtQl való megtisztulás az érzelem intenzív átélése következtében). Konrad Lorenz etológus (1963) az agressziót az állatok megfigyelése alapján  kiterjesztve nézeteit az emberre is - szintén genetikus eredetqnek, veleszületettnek tartja, ami gyenge ingerekre, vagy akár külsQ hatások nélkül is spontán kisülhet, és fontos biológiai célokat szolgál egy fajon belül (terület védelme, utódok védelme, domináns hím kiválasztása stb.)

III.5.3.3.2. A frusztráció-agresszió-hipotézis
Frusztrációról akkor beszélünk, ha a személyt megakadályozzák célja elérésében, vagy szükséglete kielégítésében. Az eredetileg a pszichoanalitikus elméletbQl kiinduló, és kísérletileg felülvizsgált fogalmakkal kialakított frusztráció-agresszió hipotézist Dollard és Miller fogalmazták meg (Dollard, Miller és mtsi., 1939), amely szerint a szükségletek kielégítésének akadályozottsága, a kielégületlen igények, el nem ért célok nyomán keletkezQ feszültség mindig agresszióhoz vezet. Kezdetben úgy vélték, hogy az agresszió fellépését mindig megelQzi valamilyen frusztráció. KésQbb Miller finomította az állítást: "A frusztráció sokféle magatartásformát serkent, ezek közül az egyik az agresszió valamely formája". Például a személy megváltoztathatja célkitqzését, szükséglete kielégítését késQbbre halaszthatja, egyéb konstruktív megoldást választhat. Tételezzük föl, hogy egy fiatal sikertelen egyetemi felvételi vizsgát tesz. Reakciói sokfélék lehetnek az elsQ düh, csalódottság vagy elkeseredést követQen: lehet, hogy kitartva elképzelése mellett újabb felvételi mellett dönt, és átmenetileg munkát vállal, nyelvet tanul, más egyetemre adja be jelentkezését, de lehet, hogy letesz eredeti szándékáról és egészen más életterveket dolgoz ki. ElQfordulhat azonban az is, hogy hosszantartóan letörtté és passzívvá válik, vagy felháborodva az élet igazságtalanságán, feladva céljait, dühhel, daccal, öndestruktiv indulatokkal reagál.
A frusztrációs tolerancia az egyén feszültségtqrQ képességét jelenti. Magasabb tolerancia, önkontrolll esetében az egyén képes arra, hogy az élettel szükségszerqen együtt járó akadályokat jelentQs és hosszantartó indulat nélkül elviselje, vagy egyéb konstruktív, adaptív megoldásokat, új problémamegoldó alternatívákat találjon. Az alacsony frusztrációs toleranciával jellemezhetQ egyén az élet szokványos, vagy akár minimális akadályaira is aránytalan kifelé forduló indulattal, önpusztító dühhel, esetleg rezignációval reagál. SzembetqnQ jelenség az alacsony frusztrációs tolerancia például a személyiségzavarok bizonyos fajtáiban szenvedQ embereknél (ld. Személyiség fejezet), ahol az alacsony feszültségtqrQ-képesség mintegy tartós tulajdonságként hajlamosítja az egyént arra, hogy az élet minimális megpróbáltatásaira is aránytalan indulatokkal reagáljon.
A frusztrációt bizonyos körülmények hangsúlyozottabbá tehetik. Súlyosabban éljük meg akkor, ha a cél már közel van és az akadály váratlan, és ezért nagy csalódást jelent a célelérés meghiúsulása, vagy ha a cél elérésének akadályoztatása jogtalannak látszik (Harris,1974 ; Kulik és mtsi,1979).
Azonban aktuális élethelyzetek, negatív életesemények, stressz-helyzetek is redukálhatják átmenetileg vagy hosszabb idQn át a személy feszültségtqrQ-képességét: leggyakrabban a túlzott megterhelések nyomán létrejövQ érzelmi-fizikai kifáradás, súlyos munkahelyi és/vagy házassági konfliktus, jelentQs érzelmi veszteség, krónikus fájdalom, hosszantartó betegség azok a veszélyt jelentQ életesemények, amelyek nyomán az emberek szokásos problémamegoldó stratégiái csQdöt mondanak.
Az orvos és betege harmonikus kapcsolatában is döntQ kérdés az orvos megfelelQ feszültségtqrQ képessége. A panasszal, szenvedéssel, halállal történQ állandó szembesülés, a nagy felelQsség, a megterhelQen hosszú munkaidQ, a szervezeti problémák és a megfelelQ egészségügyi ellátás tárgyi nehézségei mind olyan problémák, amelyek az egészségügyi szakdolgozók frusztrációs toleranciáját próbára teszik.

III.5.3.3.3. A viselkedéslélektani, ill. a szociális tanuláselméleti megközelítések az agresszív viselkedésben túlnyomóan a környezet hatását hangsúlyozzák: megerQsítéseken, beváláson, eredményességen és a megfigyeléses tanuláson, modellek hatásán múlik, hogy élete során milyen viselkedésmódokat preferál a személy.
Az irányzat alapvetQ kritikája ösztönelmélet híveivel szemben többfélék: Berkovitz agressziókutató (1962) úgy véli, hogy embernél a tanulásnak nagy szerepe van az agresszív viselkedésben is, és az agresszivitást a veleszületett hajlamok és tanult reakciók bonyolult hálózataként érdemes felfogni. Az ember veleszületett viselkedésmintái renkívül rugalmasak és módosíthatóak, és még állatkísérletekben is bebizonyosodott, hogy bizonyos agyterületek elektromos ingerlése során az agresszív reakció (áldüh) nem feltétlenül jelenik meg, hanem ugyanaz a fiziológiai ingerlés tanulástól függQen eltérQ viselkedésmódokhoz vezethet: például a macska gazdája ölében ülve nem feltétlenül mutat agyi elektromos ingerlésre dühreakciót. A kísérleteknek és a pontos megfigyeléseken alapuló kutatásoknak ugyancsak fontos hozadéka, hogy az agresszív viselkedés nem vezet katarzishoz, az agresszív impulzusok csökkenéséhez, lereagálásához - ahogyan ezt az ösztönelvqek sokan képzelik, hanem ellenkezQleg: inkább az agresszió gyakoriságának és intenzitásának növekedését eredményezi az operáns kondicionáláson alapuló tanulás szabályainak megfelelQen. Számos módon vizsgálták fölül kísérletileg a katarzis- hipotézist. A kísérletek inkább azt látszanak bizonyítani, hogy egy agresszív cselekmény megkönnyebbülést okozhat a személyben anélkül, hogy a további agresszív cselekmények csökkennének. Emellett nem minden agresszív cselekményhez kötQdik ellazulás-érzés. Legalábbis a fiziológiai mutatók, amelyek a feszültség indikátorai lehetnek, nem jeleznek csökkenést az agresszív cselekmény után. A tapasztalatok szerint a háborúk sem okoznak katarzist, hanem háborús idQszak után inkább nQ az erQszakos bqncselekmények száma. Archer és Gartner (1976) 110 ország bqnügyi statisztikáit elemezve arra a megállapításra jutottak, hogy a háború idQszaka bátorítóan hat a háborút követQen is az agresszióra, törvényesíti azt. Az erQszak nemcsak abban az értelemben szül erQszakot, hogy az áldozat viszontagresszióval reagál, hanem abban az értelemben is, hogy a támadó önigazolásként eltúlozza ellenfelének gonoszságát, és így nagyobb lesz a valószínqsége annak, hogy újra és újra támadni fog (Aronson, 1994). Tehát az agresszió inkább szül újabb agressziót, mintsem levezeti azt.
Bandura, Walter és mtsi (1963) sem a frusztráció felQl közelítik meg a kérdést. Kísérleti eredményeik szerint az agresszív viselkedés éppúgy tanult, mint minden más viselkedésforma. Ennek folytán akár a frusztrációra létrejövQ kellemetlen érzelmi állapotra is sokféle válasz lehetséges, és a preferált viselkedés az élet során kialakult reakció-hiearchián múlik. Ha egy aktuális frusztrációs helyzetet megelQzQen pozitív tapasztalatokat szerzett a személy az agresszív viselkedésrQl, például a fizikai erQszak alkalmazásával az óvodában, iskolában sikerrel megszerezte a tárgyakat társaitól, és ez negatív következményekhez nem vezetett, akkor az agresszív viselkedés a reakció-hieharchia csúcsára kerül, és nagy valószínqséggel fellép a késQbbi frusztrációs helyzetekben is. Ha az agresszió nem vezetett frusztrációs helyzetben eredményhez, akkor más viselkedésmódok kerülhetnek a hiearchia csúcsára (konstruktív helyzetmegoldások, lemondás, a helyzet elhagyása, segítség keresése, az indulat áttolása más személyre vagy tárgyra stb. ) A kísérletek megmutatták, hogy például óvodás gyerekek a babával agresszíven bánó felnQtt megfigyelését követQen azonnal utánozták az agresszív viselkedést, ha ugyanolyan baba volt a környezetükben, és ebben nem játszott szerepet az, hogy élQ személynél vagy filmen látták-e az említett cselekvéseket. Hasonlóképpen fontos szerepet tulajdonítanak a gyermek késQbbi agresszív vonásai alakulása szempontjából a családban zajló agressziónak, amelyet részben az utánzásból, részben a szociálisan elfogadható megoldások tanulási lehetQségeinek hiányából eredeztetnek.
A modell kiválasztásában, az utánzás intenzitásában az emocionális tényezQk, érzelmi azonosulás, empátia is meghatározó jelentQséggel bírnak a modellszemély közvetlen jutalmazó-büntetQ szerepén túl. Az affektív-emocionális reakciók megfigyelése, átvétele útján is fokozódhat az utánzás tendenciája. Másrészt a modell emocionális reakciója a megfigyelQ hasonló emócióinak megjelenéséhez vezethet. (Berger,1962 ; Kagan- Phillips, 1964). A modellek az értékek emocionális jelentés-tanulásának is fontos közvetítQje (például megítélések, elQítéletek közvetítése).
A klasszikus kísérletek mellett a televízióban, mozikban látható agresszióval foglalkozó tanulmányok sora szolgáltat adatokat arra, hogy a megfigyelQk a filmeken megfigyelt agresszív viselkedést nemcsak utánozzák, hanem produktív, kreatív módon tovább is fejlesztik. Az erQszakos film látványa a valóságban tapasztalt agresszió iránt érzéketlenné teszi az embert az agresszió áldozatai iránt (Thomas és mtsi,1977; Atkinson és mts-i, 1999 ; Vetró, 2000). A brutális cselekvések, erQszakos ingerek többszöri átélése során- történjék az a valóságban vagy a képernyQn- a sokkhatás elmarad, és fokozatos hozzászokás jön létre, a kioltás törvényszerqségeinek megfelelQen.

Az agresszió és ingerhelyzet
Berkovitz és A. Le Page (1972) kísérletei azt bizonyítják, hogy sok olyan agresszív cselekvés létezik, amelyet inkább a helyzet ingersajátosságai vezérelnek. Egy szituációban kiváltott düh, izgalom könnyen vezet impulzív reakciókhoz, tényleges agresszív magatartáshoz, ha a környezetben agresszív jelzQingerek is jelen vannak (például bot, csúzli, kés, fegyver stb.), mert a düh növeli az agresszióval asszociatív kapcsolatban álló inger jelentQségét. Egyes kísérletek és tapasztalatok még arra is rámutatnak, hogy például egy fegyver puszta jelenléte, látványa is kiválthat agresszív reakciót.

Az agresszió büntetésének problémája
A tanuláselvqek egyfelQl fontosnak tartják az agressziómentes konfliktusmegoldó stratégiák kialakításában azt, hogy az agresszív viselkedésminták a fejlQdés során ne vezessenek pozitív megerQsítéshez, kedvezQ következményekhez, ugyanakkor az elvárt viselkedésminták elfogadásra találjanak. Ehhez viszont a nem kívánatos viselkedésformákat jellegüktQl és veszélyüktQl függQen esetleg büntetni kell, vagy a lehetQségek határain belül figyelmen kívül kell hagyni. A szülQk által érzelmileg elhanyagolt gyermekek sokszor csak extrém, szociálisan elfogadhatatlan viselkedésükkel képesek felhívni önmagukra a figyelmet, és a figyelem - ha negatív formában is - egyben a negatív viselkedésminták pozitív megerQsítéseként szolgál. A túlzottan kemény vagy drasztikus büntetést kiszabó személyek azonban gyakran egyúttal modellek is gyermekek számára, tehát követhetQ mintaként is szolgálnak büntetQ akcióik során.
Leginkább a verbális és fizikai büntetés elterjedt, ill. az örömöt nyújtó tevékenységek elvonása, kívánságok megtagadása, vagy a büntetéssel való fenyegetés. Meggondolandó azonban, hogy a nagyon erQsen negatív (averzív) ingerek negatív emóciókat, például szorongást szülnek, aminek hátránya, hogy a szociálisan kívánatos új magatartásformák megtanulását gátolhatják. Másrészt a nagyon kemény büntetés arra sarkallhatja a személyt, hogy elhagyja a szociális helyzetet. Így például a gyerek megszökhet otthonról, iskolakerülQvé válhat, vagy pusztán a büntetQ felnQtt jelenlétéhez kötQdik az agresszív viselkedés elmaradása. Ezen kívül a büntetQ személy egyben modell is, és a gyerekek könnyen átvesznek a felnQttQl addig nem mutatott agresszió-formákat. Ez megsemmisítheti a büntetés hatékonyságát, és növelheti az agressziót. A fájdalom, mint erQsen averzív inger agresszió-fokozó is lehet. A vizsgálatok szerint a gyermekkel szeretetteljesen viselkedQ személytQl kapott büntetés hatékony, míg a rideg, törQdést és pozitív érzelmi légkört nem nyújtó felnQtt által osztott súlyos büntetés legfeljebb csak idQlegesen, rövid ideig hat, ellenben a felnQttQl a gyermek könnyen átveszi az agresszív viselkedésmintát Másrészt a túlzottan szigorú büntetés erQs frusztrációt okozó hatása révén is a várttal ellentétes eredményhez vezethet. Mindez felhívja a figyelmet arra, hogy az agresszív viselkedés büntetése módszereiben átgondolt, megfontolt alkalmazást igényel: a büntetés nem hatékony, ha nem elég szigorú és nem következetes, de ellenkezQ hatású akkor is, ha túlzottan az. A hosszú ideig fennmaradó, nem agresszív viselkedésminták kialakításában döntQnek tartják azt is, hogy a felnövekvQ gyermekben agresszióellenes értékrend internalizálódjon.
Az imitáció révén létrejövQ szociális tanulási modellnek számos fontos konzekvenciája van az agresszió kialakulása, kontrolllja és formálási lehetQsége szempontjából. Az agresszió nem tekinthetQ többé egyszerqen az emberi társadalomban elkerülhetetlen frusztráció- következménynek, vagy természetadta ösztönviselkedésnek, amelyet akceptálni kell. DöntQek egy csoport vagy egy társadalom mintaképei, modelljei és azok viselkedése. Az olyan csoportok, társadalmak, amelyek szociálisan elismert agresszív modelleket nyújtanak, valószínqleg agresszív gyermekeket fognak kitermelni.
III.5.3.3.4. Az agresszió kognitív felfogása
A kognitív modellelképzelések abból indulnak ki, hogy a feszültség, frusztráció elQször nem-specifikus izgalmi állapothoz, ill. az autonóm idegrendszer szimpatikus aktivitásnövekedéséhez vezet. Az, hogy ezt a személy dühként értékeli-e, attól függ, hogy az összszituációt kognitív szinten miként minQsíti, hogyan magyarázza, annak milyen jelentést ad. Például a kisgyermek, aki még nem érti egy orvostól kapott injekció fontosságát, tiltakozik és dühöt, haragot érez az orvos iránt. A felnQtt azonban nem reagál haraggal ugyanarra a fájdalomokozásra, szorongásra, mert a szándékos testi sértés pozitív céljával és pozitív következményeivel tisztában van. Ugynacsak másképpen ítélünk meg egy helyzetet, ha a károkozást a véletlen mqvének tartjuk (például valaki ügyetlenségbQl fejbe vág), vagy ha abban szándékosságot feltételezünk. Az tehát, hogy egy helyzetben haragot érzünk-e, ítéleteinkkel szoros összefüggésben áll, és düh fQleg akkor várható, ha azt feltételezzük, hogy az elkövetQ a frusztrációt, a pszichés vagy testi sértést felismerhetQ szándékossággal váltja ki. Ilyenkor a károkozó megbüntetésére törekszünk, azonban saját erQforrásaink felbecsülésétQl is függ, hogy a helyzetre meneküléssel, visszavonulással vagy támadással reagálunk-e.

III.5.3.3.5. Az agresszivitás mint személyiségvonás
Az agresszív viselkedés kiváltásában vagy elmaradásában egy sor tartós tulajdonság, személyiségvonás is szerepet kap a helyzeti tényezQkön kívül. Az agresszió-kutatók vizsgálják azokat a személyiségvonásokat is, amelyek azonos helyzetben az agresszív viselkedés gyakoriságának és intenzitásának individuális különbségeit magyarázzák. Az eredmények alapján fokozottan hajlamosak utánzásra az olyan személyek, akik önbizonytalanok, önértékelésük alacsony, akik erQsen függenek (dependensek) szociális környezetüktQl, mert a belsQ kontrolll, a belsQ meggyQzQdések gyengesége vagy hiánya fokozza az utánzás általános tendenciáját, és ezen belül az agresszív reakció-lehetQségeket is (Kaufmann,1965; Kulcsár, 1976). Amint fent említettük, döntQ, hogy a személy az ingerhelyzetet hogyan minQsíti: fenyegetQnek, károsnak vagy közömbösnek ítéli-e meg, azaz a korábbi tanulási tapasztalatok által megalapozott kognitív vonások is döntQen belejátszanak a döntésbe. Az ellenséges beállítódású személyek könnyen minQsítenek károsnak, veszélyeztetQnek önmagukra nézve egy helyzetet, míg a nem ellenségesek ugyanazt szituációt esetleg semlegesként ítélik meg. Ha az egyénben erQs a tendencia az agresszív viselkedésre, akkor azt egy viszonylagosan semleges helyzet is beindíthatja. Ha az az agresszív viselkedésre való tendencia kevéssé kifejezett az egyénnél, akkor a helyzetet kimondottan averzívnak kell értékelnie ahhoz, hogy az agressziót hívjon elQ. Az ellenséges személyiség helyzetek sokaságában érzi azt, hogy Q az áldozat, jogait megsértették, és a tényeket saját elQnyére értelmezi, a feltételezett vagy valós sérelmet eltúlozza, és a másik személy ellenállását rosszindulatként értékeli.
Beck (1999) szerint az ellenséges személyiségq emberek alapvetQ problémája önértékelésükkel függ össze: ismétlQdQ, szinte automatikus gondolatuk, hogy Qket a többi embernek értékesebbnek kellene tartania, és sérülékeny énképük kivetítése révén mások viselkedését könnyen ítélik sértQnek, jogtalannak, leértékelQnek, és ezért hajlamosak arra, hogy az emberek megnyilvánulásaira támadással reagáljanak. Az ilyen fajta túlérzékenységbQl fakadó automatikus gondolatok lehetnek például: (ld. III/7. táblázat)

III/7. táblázat ide

Tipikus helyzet Automatikus gondolat FQnöke belejavít munkájába. Kötekedni akar velem. A házastárs késik a találkozóról. Semmibe vesz. Soron kívül hívnak be egy rosszulléttel küzdQ beteget az orvoshoz. Én nem vagyok nekik fontos, egy senkinek néznek. Nem hatékony az elQször fölirt gyógyszer. Fogalma sincs az orvosnak a bajomról. III/7. táblázat. Tipikus helyzetek és automatikus gondolatok

Gátló mechanizmusok is beléphetnek a döntési folyamatba, amelyek meghatározzák a reakciót. Például az agressziótól való szorongás mértékében is különböznek az emberek, az empátia, bqntudat, szégyen, a megtorló lépésektQl való félelem, az agresszióval ellentétes értékrend csökkentheti, késleltetheti vagy közömbösítheti az ellenségesség kifejezését (Beck, 1999).
III.5.3.3.6. Az agresszivitás mint aktuális, átmeneti domináns reakciómód
Az agresszivitást a szakirodalom részben személyiségvonásként, tulajdonságként kezeli.
Szükséges azonban az ellenségességnek, agresszivitásnak, mint a személyt tartósan jellemzQ vonásnak, és mint aktuális, átmeneti domináns reakciómódnak a megkülönböztetése (Erag,1992), amely idQlegesen jellemzi a személyt. Ennek fontosságát az olyan patológiás állapotok vetik föl, amelyeknek csak idQszakos domináns tünetük a fokozott ingerlékenység (például mániás pszichózis), vagy jól azonosíthatóan egy aktuálisan ható stresszorra adott reakcióként, átmenetileg csökkent frusztrációs toleranciaként értelmezhetQ az impulzivitás, amint ezt korábban már említettük. Indokolja ezt egy sor olyan igazságügyi pszichológiai - pszichiátriai tapasztalat is, amelyben némelykor nem antiszociális személyiség súlyosan agresszív cselekménye (például hirtelen felindulásból elkövetett emberölés) szorul magyarázatra (Huszár, 2000).

A fQbb agresszióelméletek összefoglalását ld. a III/8. táblázatban.

III/8. táblázat ide

A fQbb agresszióelméletek lényege, és az ebbQl eredQ következtetések az
agresszióval való bánásmóddal kapcsolatban


Elméleti kiindulás Az agresszió lényegével kapcsolatos alapfeltevések Következtetések az agresszióval való bánásmóddal kapcsolatban Biológiai kiindulású elméletek Biológiai, biokémiai folyamatok eredménye Mqtéti, gyógyszeres beavatkozás Szociológiai kiindulású modellek Társadalmi problémák eredménye Társadalmi szintq beavatkozás Ösztönelméletek Velünk született, spontán, az agresszív viselkedés szinte elkerülhetetlen Elvezetni, kanalizálni, szublimálni kell (például mozgással, szakmai tevékenységgel, mqvészeti tevékenységgel, küzdQsportokkal) Frusztrációs modellek Velünk született vagy tanult, de minden esetben reaktív: reakció a csalódásra, akadályra Alternatív magatartásmódok begyakorlása, a csalódások elkerülése Tanuláselméleti-viselkedéslélektani kiindulás Tanult viselkedésminta, nevelés eredménye A kiváltó helyzet módosítása, kontrolllja, a viselkedés következményeinek (megerQsítéseknek) a módosítása Kognitív kiindulás Az információfeldolgozás, kognitív folyamatok eredménye A hibás minQsitések, kognitiv torzítások felismerése, módosítása és alternatív cselekvési stratégiák kidolgozása III/8. táblázat. A fQbb agresszióelméletek


III.5.4. Az impulzivitás-agresszivitás kérdései és a betegségek

III.5.4. 1. Ellenségesség és szívbetegségek
Az ellenségességet, cinizmust mint személyiségvonást a szívkoszorúér-betegség fontos elQrejelzQjének tartják Egy 118 ügyvédre kiterjedQ, 25 éven át tartó kutatás szerint a jogi egyetemi évek alatt felvett személyiség-kérdQiben az ellenségesnek bizonyuló személyek ötször akkora eséllyel haltak meg ötven éves kor elQtt, mint a nem ellenséges évfolyamtársaik (Barefoot és mtsi 1989). Orvosok követQ vizsgálatánál hasonló eredményt kaptak (Barefoot és mtsi,1983), azonban nem csak a szívbetegség, hanem bármely okból bekövetkezett halálozás gyakoribb volt e csoportban. Mindkét vizsgálatban kiiktatták a dohányzásnak, magas vérnyomásnak tulajdonítható hatásokat. Feltételezik, hogy az ellenséges beállítódással együtt járó düh gyakori és intenzív átélése révén a különféle élethelyzetekben megélt nagyobb stresszélmény a fokozott szimpatikus aktiváció útján fejti ki egészségkárosító hatását. StresszkeltQ kísérleti helyzetekben az ellenséges személyek nagyobb vérnyomás- szívritmus  és hormonszint emelkedéssel reagálnak, mint azok, akik alacsony pontszámot érnek el az ellenségesség-skálán (Suarez- Williams, 1989).


III.5.4.2. Agresszió és mentális zavarok
Az agresszió által vezérelt tünetek esetében némelykor az agressziót gátló, némelykor az agressziót serkentQ tünetek kerülnek elQtérbe, és ettQl függQen a személy önmaga ellen cselekszik (autoagresszió), vagy más személyre irányul indulata (heteroagresszió).

III.5.4. 2.1. Agresszió és személyiségzavarok
VezetQ tünet az agresszivitás-impulzivitás a "személyiségzavarok" nagy csoportján belül az antiszociális és paranoid személyiségzavarokban, valamint gyakori a borderline személyiségzavarban, melyek fQbb jellemzQit röviden a személyiségrQl szóló fejezetben ismertetjük. A borderline személyiségzavarban az auto-és heteroagressziv cselekedetek, szexuális abúzus, idQszakos alkohol - vagy drogfogyasztás tqnhet fel, jellemzQ a csökkent kockázatmegitélés, a csökkent impulzuskontrolll, de rendszerint többé-kevésbé törvényes kereteken belül maradnak e viselkedésformák, azonban az elQbbi csoporthoz képest lényeges megkülönböztetQ kritérium az identitás (énérzés, énazonosság) zavara.

III.5.4. 2. 2. Visszaélés és elhanyagolás
Az amerikai betegségosztályozási rendszer (DSM IV) felosztásában az ún. klinikai figyelmet igénylQ állapotok közül az agresszív-impulzív vonások döntQ jelenléte miatt kiemelendQek a kapcsolati problémák körében a "visszaélés és elhanyagolás", melynek középpontjában egy személy másik személlyel szembeni különösen rossz bánásmódja áll, amely lehet gyermekkel, felnQttel szemben megvalósuló fizikai, szexuális visszaélés, súlyos elhanyagolás. A családon belüli erQszak legsúlyosabb formái: gyermekbántalmazás, a házastárs bántalmazása, vagy gyermekek és idQskorúak súlyos elhanyagolása a gyakorló orvosra is nehéz feladatokat ró a bántalmazottak kiszolgáltatottságukból eredQ gyakori tagadása, és a büntetQjogi következmények miatt.
Az 1951-ben Asher által leirt Münchhausen-szindróma lényege, hogy a kórosan hazudozó személy betegségeket színlelve vagy szándékosan elQidézve keresi a kapcsolatot az orvosokkal, kórházakkal. Egyik változata a gyermekeken elkövetett visszaélésnek egy ritka, de sajátos és nehezen felismerhetQ formája, az ún. helyettesítQ Münchhausen szindróma (Münchhausen by proxy). Lényege, hogy az anya vagy gondozó a gyermeknél mesterségesen és titokban elQidézett tünetekkel keres fel orvosokat (éheztetés, folyadékmegvonás, mérgezés gyógyszerrel, fertQzés széklet megetetésével, hasmenés elQidézése stb.). A személy célja az orvosokkal, egészségügyi személyzettel és egészségügyi intézményekkel történQ intenzív kapcsolattartás, és e súlyos személyiségtorzulást mutató személyek általában maguk is az átlagost meghaladó egészségügyi ismeretekkel rendelkeznek. (E zavar a nevét a a 18. században élt báróról, lovassági tisztrQl nyerte, aki fogadóról fogadóra vándorolva mesélte kalandjainak fantasztikus történetét.)

III.5.4.2.3. Autoagresszió-heteroagresszió jelenléte pszichiátriai kórképekben: impulzus-kontrolll zavarok, önsértés, öngyilkosság, parafiliák, alkohol-és drogfüggQség, egyéb kórképek
A szélsQségesen agresszív póluson helyezhetQek el a súlyos autoagressziv cselekmények: az önsértés, öncsonkítás, és fQleg a teljes önmegsemmisítést jelentQ öngyilkosság. A sokszor heteroagresszióval, kriminalitással járó vonatkozások miatt emeljük ki a szexuális preferencia zavarait, a parafiliákat, valamint az alkohol- és drogfüggQséget.
Az ún. impulzuskontrolll zavarokban a közös vonások, hogy a személy ellenállhatatlan
vágyat érez önmagára vagy/és másokra nézve ártalmas cselekvések végrehajtására. A cselekvés végrehajtása elQtt a feszültség jelentQs fokozódása jellemzQ, a beteg nem érzi magát cselekedete urának, azt a belsQ akarat és döntési képesség elvesztésének élménye kíséri. A kivitelezés átmenetileg oldja a feszültséget, örömöt és kielégülést okoz.
A betegek általában én-azonosnak élik meg saját cselekvésüket, azaz a psziché aktuális céljaival részben vagy egészében harmóniában áll a patológiás magatartás.
A cselekményt követQen azonban sokszor jelentkezik önvádlás, bqntudat (Németh, Vandlik, Csorba, 2001) Az impulzuskontrolll-zavarok körébe sorolja a DSM-IV. a kleptomániát (haszontalan tárgyak lopása) , piromániát (gyújtogatás), kóros játékszenvedélyt, trichotillomániát (hajtépés), és az intermittáló explozív zavart. A kleptomán betegek ellenállhatatlan késztetést éreznek számukra hasznavehetetlen tárgyak lopására, holott tisztában vannak tettük erkölcsi és jogi megítélésével. A piromániában szenvedQknek az ismétlQdQ és szándékos gyújtogatás okoz örömöt, kielégülést. Németh és mtsi (1996) 12 trichotillomániában szenvedQ beteg adatait dolgozták fel. A betegség lényege, hogy a beteg ismétlQdQ, ellenállhatatlan késztetést érez saját hajszálai, szQrzete (szemöldök, szempilla, szeméremszQrzet) kitépkedése iránt. Az aktus elQtt a betegek fokozódó feszültséget (arousal) élnek át, és a cselekmény kivitelezése átmeneti élvezettel, kielégüléssel jár. A hajszálak kitépésének gyakran rituális jellege van, a hajszálat sokszor megeszik, máskor megrágják, megcsomózzák, és a hajvesztés mértéke a körülirt hajhiánytól a teljes kopaszságig terjedhet. Magyarországon is egyre gyakoribbá váló patológiás szerencsejáték-szenvedély (Linden és mtsi,1986; Komlósi és mtsi, 2000) mértékében, idQ-és pénzigénye miatt haladja meg a még normálisnak minQsíthetQ szerencsejáték-kedvelést (kártya, játékgép, lóverseny stb.), és hasonlítják e betegséget a függQségi szindrómák, szenvedélybetegségek természetéhez is, mert a betegek az élet minden más vonatkozásának csak másodlagos szerepet tulajdonítanak, és viselkedésük negatív konzekvenciáit, a szociális környezet negatív reakcióit figyelmen kívül hagyva hatalmas adósságokat halmoznak fel, családi kapcsolataik tönkremennek, állandó hazudozásba kényszerülnek, és ez az egyetlen olyan tevékenység marad, amely iránt érdeklQdést mutatnak.
Az intermittáló exploziv zavarban a beteg ismétlQdQen elveszti az agresszív impulzusok feletti kontrolllját, és az agresszivitás intenzitása aránytalanul meghaladja az esetleges sérelem mértékét.
Az önsértések, öncsonkítások és öngyilkosság képezik az autoagresszió fQ formáit.
Az öngyilkosságban többnyire jelen van a teljes és végérvényes önmegsemmisítés törekvése. A nem öngyilkossági célú önsértések, öncsonkítások (szem kiszúrása, testrészek amputációja, a bQr felmetszése, fej falbaverése, bQr megégetése stb.) célja nem a teljes öndestrukció. Az önsértQ és öncsonkító magatartásforma sokfajta mentális és neuropszichiátriai zavar tünete lehet, például mentális retardáció, pszichózis, a személyiségzavarok közül fQleg a borderline személyiségzavarban gyakori, de elQfordulhat egyéb személyiségzavarokban is. Nem ritka a transzszexuálisok önkasztrációja (Krieger,1982), vagy elQfordulása intoxikációkban, LSD hatására, sokszor szexuális vagy vallási téveszmék, hallucinációk következményeként. Az öncsonkítás általában hirtelen ötlet alapján történik, néha azonban megtervezetten zajlik le. E viselkedésformákat sokszor az önsegítés morbid módjaként értelmezik, mert a feszültség-érzések hirtelen enyhüléséhez, eufóriához, fokozódó pozitívan megélt szexuális késztetéshez, a düh oldódásához, az önbüntetési igény kielégüléséhez, a biztonságérzés és önkontrolll érzésének növekedéséhez, az egyedüllét, magányérzés csökkenéséhez vezethetnek (Favazza-Conterio,1989). Az öncsonkítókkal foglalkozó tanulmányok szerint e személyek 15-45%-a önmagával kapcsolatosan átélt dührQl számol be, 10-35 % pedig másokkal szemben megélt dühét vezette le ilyen módon. (Roy, 1978). A önsértQ magatartásformák gyakorisága korrelálni látszik az agresszivitásnak, mint személyiségvonásnak a mértékével (Simeon, 1991), és e betegek 57%-ánál fordult elQ öngyilkossági kisérlet is elQtörténetükben.

A saját testre irányuló sajátságos agresszióformát jelent legalizált formában, amikor a beteg az orvosból ismételt sebészeti beavatkozásokat kényszerit ki (Temesváry- Szilárd, 2000).

A halálozási adatokat, és ezen belül az öngyilkosság problémáját számos ország vizsgálta orvosok körében. Egy dán felmérésben (Juel és mtsi, 1999) az 1973-1992-ig tartó idQszakban orvosok halálozási arányát és okát vizsgálták, összehasonlitva az össznépesség adataival. E szerint az orvosok mortalitási aránya kisebb, a szuicid ráta azonban szignifikánsan magasabb volt az átlagnépességéhez mérten, mind a férfi, mind nQi orvosok körében. Egy washingtoni vizsgálat (North - Ryall, 1997) a nQi orvosok esetében találta kiemelkedQen magasnak a szuicidiumok számát a férfi orvosokkal történQ összehasonlitásban, aminek okaként a stigmatizációtól való félelembQl eredQ kezeletlen depressziók nagy gyakoriságát feltételezik a szerzQk. A finnországi felmérés (Lindeman és mtsi, 1997) nem támasztotta alá azokat a korábbi finn eredményeket, amelyek szerint a nQi orvosok körében magasabb az öngyilkossági halálozás, mint a férfi orvosok között, azonban e vizsgálatban is gyakoribb a nQi orvosok körében az önkezq halál, mint az átlagnépességben vagy egyéb foglalkozási csoportokban a nQk között. Az orvosok  és különösen a nQk- kiemelkedQ szuicid veszélyeztetettségét állapitotta meg egy nagy angliai felmérés is (Carpenter és mtsi, 1997), amelyben különféle szakorvosok halálozásának okait vizsgálták egy 30 éves periódusban. A jelenséget az erQs stresszel, szorongással, depresszióval, a kedvezQtlen munkakörülményekkel: hosszú munkaidQvel, fokozott munkahelyi megterhelésekkel, ezeknek a magánéletre gyakorolt kedvezQtlen hatásával hozzák összefüggésbe a szerzQk.

Számos személy életútjában jellemzQ a heteroagresszió és autoagresszió extrém mértékének váltakozása. A kicsúcsosodása ennek a kérdéskörnek az ún. "kiterjesztett öngyilkosság", amelyet többségükben nQk követnek el: gyermekük megölése után követik el az öngyilkosságot. Az esetek másik csoportját alkotják azok a bqncselekmények, amelyekben a gyilkosság után az elkövetQ öngyilkosságot követ el, és ami az igazságügyi (forenzikus) szakirodalom szerint leginkább konfliktuózus szerelmi-és partnerkapcsolatokban fordul elQ (Moesler,1991).
Számos tanulmány foglalkozik pszichiátriai osztályon kezelt betegekkel, ahol az öngyilkossági kísérlet és heteroagresszió váltakozása volt jellemzQ a beteg életútja során (Steinert és Wolfersdorf,1993). Egy kaliforniai vizsgálatban 62 ismételten súlyos agresszív cselekményt elkövetQ fiatalkorút vizsgáltak részletesen. Kiderült, hogy e fiatalok 5o%-a korábban már súlyos önsértést követett el, és 68 % tapasztalt a szülQk konfliktusai során súlyos erQszakot.(Hakola - Laulumma,1982). Egy USA-beli hosszmetszeti fölmérés szerint is pozitív a korreláció a szucidalitás és heteroagresszivitás között. A heteroagresszív betegeknél 3-4-szer gyakoribb volt az öngyilkossági kísérletek elQfordulása az anamnesztikus adatok alapján, mint a heteroagressziót nem mutató betegeknél. Az empirikus kutatások elemzése összegezve arra utal, hogy a agresszív impulzusnak lehetnek azt erQsítQ és azt gátló faktorai, és ezek komplex interakciói határozzák meg, hogy az agresszív impulzus kifejezQdik-e egyáltalán agresszív magatartásban, és ha igen, akkor annak tárgya a másik személy vagy a személy önmaga lesz-e (Plutchik - Praag, 1990).
A szexuális impulzivitás kérdéskörében a parafiliák körébe sorolt magatartásformák
közül fQleg azok jönnek döntQen szóba súlyos szociális következményeik miatt, amelyekben a szexuális kielégülés, örömszerzés heteroagressziv jelleggel kap szerepet: exhibicionizmus (idegen nQknek nemi szerv mutogatása), pedofilia (gyermekek iránti szexuális érdeklQdés), szadizmus (szexuális kielégülés fájdalom okozása által). A szexuálisan agresszív magatartás általában serdülQkortól jelen van, és 15-25 éves korban csúcsosodik ki, majd az életkor elQrehaladtával csökken. A követQ vizsgálatok szerint a személyekre a többszörös nem-konvencionális szexuális viselkedés a jellemzQ, ezek között jelentQs az átjárhatóság: 89 erQszakos szexuális bqnözQbQl 5o% pedofiliás, 29% exhibicionista, 2o % voyeur (mások meglesése szexuális aktus közben), 11% szexuális szadista volt , tehát ugyanaz a személy általában több deviáns formakörbe is beletartozott (Freund és mtsi, 1964 , Abel és mtsi, 1988). Bradford és McLean (1992) által vizsgált 443 szexuális bqncselekményt elkövetQ férfi zöménél is többfajta parafilia fordult elQ, és legtöbbször egyúttal az antiszociális személyiségzavar diagnózist is kapták. A szexuális agressziót elkövetQk az összehasonlító vizsgálatok szerint lényegesen különböznek a szexuális agressziótól mentes impulzív csoportoktól: A szexuálisan agresszív csoportban szignifikánsan gyakoribb a fizikai/ szexuális visszaélés elszenvedése gyermekkorban, gyakoribb az apa alkoholizmusa és az apa antiszociális személyisége. JellemzQbb az alacsony önértékelés, az alacsony szociális és interperszonális kompetencia, az impulzivitással jellemezhetQ életvitel és az alkohol-függQség.
A tanulmányok szerint az alkohol-függQség és drogfüggQség azok a devianciák,
amelyek a kriminális cselekmények szempontjából több úton is a leginkább veszélyeztetQk, részben e függQségek jelentQs pénzigénye miatt, részint mert az önkontrolll csökkenése révén az erQszakos cselekmény könnyebben kialakulhat drog-és alkohol hatására. Másrészt a szerek egy részének hosszú távú fogyasztása személyiségdestrukciót (esetleg mentális hanyatlást) okoz. A drog-függQségek esetében a beszerzéshez kapcsolódó kriminalitás is fokozott veszélyt jelent. FQleg olyan drog-függQségekben jellemzQ, amelyek hallucinátoros élményekhez (és hosszabb szedés után paranoid gondolatokhoz) vezetnek (például LSD, amphetamin, kokain, phencyclidin), de az erQszakos cselekmények szempontjából kritikus az elvonási idQszak is. Amerikai tanulmányok szerint a pszichiátriai osztályokon kezelt drog- és alkoholfüggQ, személyiségzavarként is diagnosztizált férfiak között a legnagyobb az agresszív cselekmények száma (Cembrowicz - Shepherd,1992). Ugyancsak fokozzák az impulzivitást a barbiturátok, benzodiazepinek, analgetikumok függQségei az intoxikáció és az elvonás idQszakában.
A tanulmányok zöme szerint azonban a súlyos agresszív cselekmények elQrejóslásában a pszichiátriai diagnózisnak viszonylag jelentéktelen szerepe van. Böker és H(fner (1973) nagy empirikus retrospektív tanulmányukban 1955-1964-ig terjedQ idQszakban a Német Szövetségi Köztársaság terültén vizsgálták a pszichiátriai betegek által elkövetett súlyos agresszív cselekmények (gyilkossági kísérlet vagy gyilkosság) számát, és a súlyos agresszív cselekményeket pszichiátriai betegek körében nem találták gyakoribbnak, mint az átlagnépességben.
Steinert és mtsi (1995) kérdésfeltevése, hogy van-e különbség az egészséges, és a pszichiátriai szempontból beteg személyek agressziója között. Szerinte az agresszió fQ formája a betegeknél a frusztráció révén létrejövQ agresszió. JellemzQ az alacsony feszültségtqrQ-képesség és az erQs narcisztikus ingerlékenység sokféle kórképben, például mániás és szkizofrén pszichózisokban, személyiségzavarokban, függQségi szindrómákban, agykárosodásokban. A másik okot abban látja Steinert, hogy a pszichés betegeknél gyakran hiányoznak agresszív impulzusok érett kifejezési lehetQségei: az érett emberre jellemzQ tág, agressziót kontrollláló, levezetQ és megoldó viselkedésrepertoár, a szociálisan elfogadott önérvényesítQ és rivalizációs technikák, kompenzációs lehetQségek, a fantáziában lejátszódó agresszív cselekmény utáni mérlegelés. Az agresszió-kifejezés nyílt és megengedett módjait sokszor nem ismerik, csak annak rigid, nem alkalmazkodó megoldásait, és gyakran nem képesek másra, mint az erQszakra, avagy a rezignált visszahúzódásra, autoagresszióra, ill. ezek váltakozására. Vagyis a betegeknél a két extrémitás az agresszió kritikátlan heteroagressziv vagy öndestruktiv kiélése, ill. az agressziókiélés, önérdekérvényesités patológiás gátlása. Steinert szerint az egyes pszichiátriai kórképek sok jellegzetes, de azért mégsem általánosítható agresszív viselkedésmintázatot mutathatnak. Például szkizofrén pszichózisokban egyfelQl az akut izgalmi állapot, pszichotikus szorongás, hallucinációk, a környezetnek a tévely-rendszerbe történQ bevonása serkenti az agresszív viselkedést. Mániás pszichózisokban az ösztönkésztetések fokozódása és a gondolatrohanás, kritikátlanság, túlértékelések, a nagyfokú ingerlékenység válthat ki agresszív viselkedést, amely azonban soha nem eltervezett. Depresszív pszichózisokban a célvesztésen, önvádlásokon alapuló öngyilkosság, akut intoxikációkban a jelentQs tudati zavarok eredményezhetnek irányítatlan és megtervezetlen impulzív reakciókat. Értelmi fogyatékosságokban, demencia-szindrómákban és akut agyi organikus szindrómákban az alacsony tudati kontrolll mellett fellépQ akut izgalmi állapotok eredményezik, hogy minimális frusztráció is kiválthat impulzív reakciókat.

EllenQrzQ kérdések:
Mely okokból fontos kérdés az agresszió problémája?
Melyek az agresszivitás-impulzivitás megjelenési formái?
Melyek az agresszivitás fQbb elméletei?
Melyek az elméleti megközelítések fQbb különbségei?
Melyek az ellenséges beállítódás fQbb következményei?
Mely mentális zavarokban gyakori a heteroagresszió?
Mely mentális zavarokban gyakori az autoagresszió?


Ajánlott irodalom:
Beck AT. (1999): A gyqlölet fogságában. Háttér Kiadó, Budapest.
Fromm E.: (2001) A rombolás anatómiája. Háttér Kiadó, Budapest.
Haller J. (2001): Az agresszió neuroendokrinológiája. in: Magatartástudományok (szerk.Buda B., Kopp M.), Medicina Kiadó, Budapest, 395-406.
Hárdi I. (2000): Az agresszió világa. Medicina Kiadó, Budapest.




IV. fejezet
FejlQdéslélektan; gyermekkori és serdülQkori pszichoszomatikus és magatartási zavarok
Lázár Imre, Léder Rózsa, Pikó Bettina

IV.1. FejlQdéslélektan
Lázár Imre


Összefoglalás

A fejlQdéslélektan a személy teljes életciklusával foglalkozik a magzati életszakasztól a késQi öregkorig. Kutatja a személy intellektuális, érzelmi, személyiségi, és erkölcsi fejlQdését és az emberi viselkedés változásainak élettani vonatkozásait is.
A személyiség az egyén jellemzQ viselkedését és gondolkodását meghatározó pszichofizikai rendszerek dinamikus szervezQdésének tekinthetQ. A személyiségfejlQdést illetve a kóros személyiség és viselkedésmintázatok kialakulását eltérQ értelmezési keretekben vizsgálhatjuk. Ilyen fejlQdésmodellekre kínál példát a freudi pszichoszexuális elmélet, Erik Erikson pszichoszociális teóriája, Sullivan személyközi (interperszonális) értelmezési kerete, csakúgy mint más, a korai anya-gyermek kapcsolatra, kötQdési rendszer elemzésére alapozott személyiségfejlQdési modell illetve a szociológiai és a biogén megközelítésmódok.
A megjósolható és a fejlQdészakaszokra jellemzQ válságok tünetteremtQek lehetnek, és megoldásuk szükséges a személyiség továbbfejlQdésének zavartalanságához. Minden életszakasznak van valamilyen sajátos megoldandó kritikus fejlQdésfeladata, melyet a különbözQ elméletekben eltérQen fogalmaznak meg a kutatók. Erikson a személyiség pszichoszociális fejlQdési keretében nyolc, az adott szakaszhoz kötQdQ kritikus feladatot jelöl meg, Piaget a korai szenzorimotoros szakasztól a formális operacionális kognitív képességek kialakulásáig szakaszolja az egyén kognitív fejlQdését, míg Kohlberg az erkölcsi fejlQdés szakaszai szerint követi a szeméyl fejlQdését. Ezek az elméletek egymást nem zárják ki, hanem kiegészítik.
A korai anya-gyermek kapcsolat személyiségfejlQdést meghatározó jellemzQivel foglalkozik Mahler, Kernberg és Bowlby. Míg Mahler az individuáció-szeparáció kérdését állítja elmélete gyújtópontjába, Kernberg az én-, és a tárgyképzet szeparációjának kérdésével, a korai énfejlQdést vizsgálja, addig Bowlby kötQdés elmélete az anya és gyermek közötti célorientált, biológiailag megalapozott homeosztatikus viselkedéses rendszerrel foglalkozik, melynek zavart mqködése során kialakuló másodlagos kötQdési rendszer, és a kialakuló belsQ munkamód kóros pályára állíthatja a személyiségfejlQdést.
A kötQdési rendszerek neurobiológiai, ethológiai, személyiségtipológiai, és pszichológiai antropológiai vonatkozásai egy integratív elmélet körvonalait rajzolják ki, és az egészséglélektani szempontból kulcsjelentQségq szociális kompetencia kifejlQdéséhez is magyarázó modellt kínálnak.
Waters és Sroufe szerint a szociálisan kompetens egyén hatékonyan tudja használni környezeti és személyes adottságait, és így jó eredményeket ér el fejlQdése során. A szociális kompetencia fejlQdésére a pozitív önértékelés, a pozitív attitqd, aktív közremqködés, mások elfogadása, hatékony kommunikációs készségek, problémamegoldó képesség, nyitott személyiség, az egyéni és a csoportédekekek összeegyeztetésének képessége jellemzQ.
Az egyén és szqkebb befoglaló szociális rendszerének, a családnak fejlQdési modelljét teszi értelmezhetQvé a családi fejlQdésmodell. A személyiségfejlQdés szerepelméleti illetve a szimbolikus interakcionizmus szemszögébQl vizsgált értelmezése kínál szociológiai nézQpontot. A személyiség kiteljesedésében a transzcendens értékek szerepét a Jung-i pszichoanalízis, humanisztikus pszichológia, a logoterápia vizsgálta.
Jung a személyiségfejlQdés lehetséges céljaként a tudattalan és a tudatos én egységének, a Self-nek teljes kibontakozását, és a tudatba emelését jelentQ individuációt tekinti. Az individuáció élet-feladatnak tekinthetQ, mely során a tudatos, a külvilággal kapcsolatban álló egyén tudati központjának tekinthetQ Én az ember teljességeként értelmezett Selfet kiteljesíti és a tudatba emeli.
Victor Frankl, a logoterápia atyja továbblép a személyiségfejlQdés céljának meghatározásában, és az önmegvalósítás helyett az öntranszcendenciára való törekvést helyezi. A logoterápia kifejezésben is az önmagunkon túlmutató élet értelmének, a logosznak a keresése rejlik.


IV.1.1. Az idQ a gyógyításban

Az eredményes orvosláshoz a beteg és a betegség saját idejének megértése nélkülözhetetlen. A megfelelQ idQ, a kairosz ismerete az orvosi bölcsesség feltétele. A kórkép prognózisának ismerete segít tájékozódni a történések útvesztQjében. Az idQtévesztések és idQvesztések egyaránt csapdát állítanak a kezelQ és betege számára, az elmulasztott lehetQségek vagy visszafordíthatatlan folyamatok súlyát nem becsülhetjük túl. Más az idQi tájékozódás egy intenzív osztályon, és más egy elfekvQ részlegben, amint azt a beteg dokumentációja is tükrözi. A személyes életidQ is meghatározó, hiszen más lehet az élettani mutatók értéke a gyermek, a kamasz, a felnQtt és az idQs beteg esetében, legyen az endokrin laborlelet, szívfrekvencia vagy az alvásigény. Ezért különbözQ korcsoportokban nemcsak az ellátás, de a szqrQ-megelQzQ tevékenység is eltérQ. Breslow és Somers a klinikai és epidemiológiai adatok alapján tíz korosztály-csoport számára a prenatális gondozástól az idôskori ellátásig terjedQ (az életkortól független uniformizált szqrésgyakorlattól eltérQ) korspecifikus szqrQ-megelôzô módszert dolgozott ki az életszakaszokhoz kötött egészség-monitorozó programja keretében (Breslow, Somers 1977).
A beteg felé forduló diagnosztikus érdeklQdés is eltérQ idQi ablakot nyit a betegre szakmánként. Az intenzív terapeutát az infarktus közvetlen elQzményei és szinte percrQl percre változó eseménysora, dinamikája érdeklik. A családorvos és a belgyógyász már a rizikófaktorok, a magas vérnyomásbetegség, szérum koleszterin elváltozás kialakulásának idQszakáért is felelQsséget visel. A korai betegségszakasz a szqrQvizsgálatok vagy egyéb kivizsgálások során tárul fel. A pszichiáter, pszichoszomatikus szakember a betegség hát-terében a teljes élettörténetre, a korai lélektani eseményekre is kiterjeszti figyelmét. A pszichoterapeuta a felnQttkori lélektani zavarok mélyén korai anya-gyermek kapcsolati zavarok után kutat. A magatartásorvoslás a betegségek kialakulásának még nem szervi, ún. funkcionális szakaszában és korai prevencióban a népegészségüggyel együtt kap nagy szerepet.
Az életszakaszok sajátos problémái is hidat építhetnek a szakmák között. A gyermekgyógyász segíthet a felnQttkori krónikus betegségek megelQzésében és a geriátriai problémák megelQzése illetve mérséklése is az eredményes családorvosi gyakorlatban gyökerezik. Az orvosi genetika maga is az idQbe vetíti a betegség prognózisát.
A betegség idQi alkatát kötöttebb vagy lazább elrendeltség , programozottság jellemzi, melybe a kezelQ beavatkozik, ennek a saját idQnek dinamikáját is befolyásolva.
Mindezek alapján érthetQ, ha a személy fejlQdésének, illetve a betegség kifejlésének megismerése révén a gyógyító magát az idQt is uralhatja. MegelQzni a bajt, idQben cselekedni vagy elkésni a segítséggel elQjelkülönbséget jelenthet a beteg életében. Az alkalmas idQ felismerése segítséget, gyQzelmet és megtakarítást, elmulasztása kudarcot, többleterQfeszítést és költséget jelent. A betegellátás egésze számára mindez emberi és anyagi ráfordításban is megmutatkozik azaz az idQ az egészségügyben is pénz.
A fejlQdés a magatartástudományok számára kulcsfontosságú alapfogalom. A szemé-lyiség fejlQdésének ismerete nélkül a személyiség és viselkedészavarok, illetve a belbetegségek egy körében jelentQs kockázati viselkedés széles köre értelmezhetetlen, a prevenció számára hozzáférhetetlen. Az egészséglélektan és a magatartásorvoslás számára a beteg személy idQi értelmezési tartománya a korai gyermekkortól a klinikai jelenig terjed, sQt azon is túl, az alaklélektani fejlQdésszükséglet elQtti akadályok eltávolításával a belátható jövQig terjed.
A fejlQdéslélektan a személy teljes életciklusával foglalkozik a magzati életszakasztól a késQi öregkorig. Kutatja a személy intellektuális, érzelmi, személyiségi, és erkölcsi fejlQdését és az emberi viselkedés változásainak élettani vonatkozásait is. Magát a fejlQdést az eseményeknek az egyszerqtQl az összetett irányába rendezett evolúciójaként, vagy a test és a viselkedés életkorfüggQ, pozitív, negatív vagy semleges változásaként értelmezhetjük. Mivel minden személy a teljes életciklus különbözQ szakaszaira jellemzQ, megjósolható válságokat él meg, ezért ezeknek a fejlQdési, érési válságoknak az ismerete elengedhetetlen a segítQ foglalkozásúak számára. A különbözQ életszakaszokban adódó válságokkal való szembesülés és megoldása egyben a személyiség továbbfejlQdésének alapja is. Az érési feladatok megoldódhatnak, de gyakran az adott életszakszra jellemzQ zavarokban is megnyilvánulhat maladaptív megoldásuk. Gyerekek között ez kifejezQdhet a zavart kötQdési rendszerek és az ebbQl következQ magatartások alakjában, alvás vagy evészavarokban, enuresisben, félelmekben, fóbiákban. A fiatal felnQttkor fejlQdési zavarai identitászavarban, antiszociális viselkedésben, vagy a testkép zavaraiban ölthetnek testet. A felnQttkori válságok kapcsolódhatnak a személy karrierjének roblémáihoz,a házassághoz, vagy a szülQi feladatok elégtelen teljesítéséhez. Míg a késQ felnQttkor jellemzQje lehet az üres fészek , a nyugdíjazás, a testi elgyengülés, és a gyásszal, veszteséggel kapcsolatos válságok köre.
E válságok megjósolható fejlQdési logikája lehetQséget kínál a kockázati korosztály csoportok számára az elsQdleges prevencióban, ezt segítheti e kérdések beemelése a nevelési tanácsadók illetve az óvónQk, pedagógusok munkájába, míg a másodagos prevenció már a válságban lévQk számára nyújtott segítséget jelenti, ami fQleg a segítQ foglalkozásúak számára ad munkát (krízis intervenció, pszichoterápia,)Itt válik fontossá ezen összefüggések ismerete az orvosképzésben, hiszen sok fejQédsi probléma pszichoszomatikus tünetekben ölt testet.

IV.1.2. FejlQdésmodellek

A személyiségfejlQdést illetve a kóros személyiség és viselkedésmintázatok kialakulását eltérQ értelmezési keretekben vizsgálhatjuk. Ezek valójában maguk is para-digmák, lehatárolt és egymással gyakran versengQ értelmezések. Maga az elmélet az adott jelenségek elemzésére és magyarázatára alkalmas, a megismert tényekbQl és összefüg-gésekbQl építkezQ modellen alapul, mely keretet, azaz a további összefüggések feltárását és megértését szolgáló szervezQ struktúrát kínál.
Ilyen fejlQdésmodellekre kínál példát a freudi pszichoszexuális elmélet, Erik Erikson pszichoszociális teóriája, Sullivan személyközi (interperszonális) értelmezési kerete, illetve a szociológiai és a biogén megközelítésmódok.

2.1. Sigmund Freud (1856-1940) pszichoszexuális fejlQdéselmélete

A freudi pszichoszexuális fejlQdésmodell a személyiség akarattól, tanulástól független ösztönvilágát jelentQ Tudattalan (Id, Es, Psvalami) tartományának erotikus és agresszív késztetései és a társadalmi értékeket és kényszereket képviselQ Felettes Én (Superego) közötti konfliktustérben egyensúlyozó és egyeztetQ Én fejlQdésének története. Bannister szeretetteljes iróniával így érzékelteti ezt a lelki konfiktust: a pszichoanalitikus elméletek szerint az ember lényegében egy csatatér, vagy sötét pince, ahol egy szqzies nagynéni és egy szex-Qrült majom vannak halálos küzdelemben összezárva, s a mérkQzést egy elég ideges banktisztviselQ vezeti. (Bannister 1972)

A felettes énben nyilván a tanult, a kultúra által közvetített és elsajátított morális értékek játszanak nagy szerepet. A lelki mqködésnek azon része ez, mely az ideálokkal, vágyakkal, parancsokkal, tilalmakkal van kapcsolatban (Loch 1983), és ebbe a körbe sorolható a kritikus önvizsgálat, a jóvátétel iránti vágy, a bqntudat, méltányosság is (Brenner 1972) de Groot szerint a felettes-én keretet ad a tiltó, korlátozó lelkiismeretnek és az örömszerzQ szerepq én-ideálnak. Az én ideál kialakulásában nagy szerepet játszik a szülQkép, mely gyakran  Freud szerint - a szülQ felettes énjét tükrözi.
Ha tehát Allport definíciójával a személységet az egyén jellemzQ viselkedését és gondolkodását meghatározó pszichofizikai rendszerek dinamikus szervezQdésének tekintjük, akkor a freudi megközelítés szerint a gyermekkor lelki eseményei a felnQttkorban is megnyilvánuló nyomot hagynak ezen a rendszeren. A pszichoszexuális fejlQdéselmélet bizonyos értelemben leleplezQ szerepet játszik a személyiség és a viselkedészavarok értel-mezésében, amikor a rejtett ösztönmozgatók befolyására és elhárítására vezetik vissza azokat. A pszichoanalitikus elméletek fQként a korai traumatikus élmények kórképzQ szerepének feltárásával terjesztették ki a klinikai érdeklQdés idQi tartományát.
A különbözQ egymásra következQ pszichoszexuális szakaszokban az Id örömirányult impulzusai a test különbözQ területeire irányulnak, melyek egyben a fejlQdésszakaszoknak is nevet adnak. Az elsQ két év az orális szakaszt jelöli, amikor a csecsemQ mindent a szájába vesz, ennek a második szakaszát (tekintettel a növekvQ fogak miatt a harapás örömszerzQ funkciójára ) orál-szadisztikus szakasznak is nevezik.
Ezt követi az anális szakasz, melynek elnevezése Freud azt a törekvést jelöli, mely szerint a csecsemQ a székürítés visszatartásában illetve a székürítésben talál örömet. Mindez a toalett tréning kényszerével kerül konfliktusba, ami a felettes Én és az Id összeütközésének újabb terepe lesz. Tekintettel az e szakasz második felében megfigyelhetQ függetlenedési tendenciákra, dackorszakra, agresszív megnyilvánulásokra az anál-szadisztikus szakasz meg-nevezés is ismert és a 2-4 életévre tehetQ idQszak második szakaszát jelölik vele.
A három és hat éves kor közötti, ún. fallikus szakaszban a figyelem a genitálék felé fordul, és az ellenkezQ nemq szülQ is jelzésszerqen az ébredQ szexuális figyelem tárgya lesz. Ez az az idQszak, amikorra a gyermeknek az ödipális konfliktust , azaz a szexuális ösztön és az inceszt tabu közötti összeütközést idQzíti Freud. A feloldás az azonos nemq szülQvel való azonosulásban, identifikációban rejlik, mely megnyitja a következQ, 7-12 év közötti szexuálisan semleges látencia periódust, mely során a gyermeknek fizikai és szociális környezetével való megküzdésének készsége fejlQdik. Végül a pubertás és adoleszcens szakaszban a szexualitás jelentQsége újra felértékelQdik.
Az elmélet patogenetikus modellje szerint a különbözQ szakaszokban traumatizá-lódhat a személy. Ha a korai elválasztás miatt a csecsemQ orális szükséglete sérül, akkor a személy libidója orálisan rögzül, ami fokozott dependenciával jár, túlevés, alkoholizmus, vagy dohányzás függQségével társul. Mindezt az orális személyiség metaforájával fejezi ki az elmélet. Az anális személyiség sérülését a második életévében szerzi, és az tisztaságmánia, pedantéria, vagy a gyqjtQszenvedély, zsugoriság képében fejezQdhet ki. Az ödipális konfliktus elégtelen feloldása komplexusképzQdéshez, neurotikus tendenciákhoz vezet, és a tekintélyszeméllyel való konfliktusban fejezQdik ki.
Az elmélet szerint az amorális, azaz a szexuális vagy agresszív ösztönkésztetések elhárításában normális lélektani mechanizmusok játszanak meghatározó szerepet, amelyeket Anna Freud az alábbiakban foglalt össze: szublimáció, racionalizáció, elfojtás,-felejtés, áttétel, azonosulás, konverzió, izoláció-intellektualizáció, reakcióképzés, a meg nem történtté tétel, introjekció, kivetítés, elutasítás, regresszió.
Mindez láthatóan nemcsak a neurotikus tünetképzQdés megértésében játszhat szerepet, de az orvos önismeretének, a mindennapos gyógyító gyakorlatot zavaró magatartásproblémák és az orvos-beteg kapcsolati történések mélyebb megértésében is szerepet kaphat. Különösen fontos mindezek ismerete a beteg regresszív lélektani helyzete, a gyógyító apafigura szerq tekintélyszerepe, és az indulatáttételbQl fakadó történések miatt.

2.2. Erik H. Erikson (1902-1992) pszichoszociális fejlQdésmodellje

A mélylélektani irányultság szociálpszichológiai fordulatában Erik H. Erikson munkássága jelent mérföldkövet. Ehhez a szemléleti megújuláshoz életútja mellett a sziú és a yurok indiántörzsek körében végzett kulturális antropológiai tanulmányai is hozzájárultak. Erikson személyiségmodelljének kulcsfogalma az énazonosság, azaz a személyiség egysége és idQbeli folytonossága, mely a különbözQ társadalmi környezetekben és élethelyzetekben él meg a saját hovatartozásának tudatában. Az identitás, mint a társadalmi tapasztalat összegzése az Énben, maga is fejlQdési folyamat eredménye.
Az eriksoni pszichoszociális elmélet a személyt érQ belsQ és külsQ hatásokat testi, lélektani és szociális tényezQkre tagolja, melyben az Én mint e faktorok integrátora mqködik.
Ezért az eriksoni elmélet a fejlQdésben a pszichoszociális organizmus fejlQdési folyamataiban három alapminQségként a testi folyamatot, a lelki és a szociális folyamatot különbözteti meg. A testi érzékelések (kolikás fájdalmak, éhségérzet stb), a lelki tapasztalás (az anya szorongásának introjekciója) és a szociális tapasztalatok (pl. a családi válság helyzetében megélt pánik) története együtt összegzQdik a személy fejlQdéstörténetében, amelynek történeti feltárása a felnQttkori neurózis megértéséhez elengedhetetlen. Ilyen értelemben a szorongás a szomatikus, énfejlQdési folyamatok és a szociális tapasztalatok kölcsönhatásából adódó következmény.

A személy fejlQdése nyolc egymásra következQ szakaszban megy végbe, mely szakaszokat adott kritikus célok illetve feladatok jellemeznek, melyek során bizonyos én minQségek jönnek létre. E kritériumok teljesülése - hasonlóan a szervképzQdés indukciós folyamatához  az adott szakaszban nagy jelentQségq és az adott érzékeny idQszakon túl már a maga teljességében nem teljesül.
Ezek a feladatokkal fémjelzett szakaszok a
bizalom-bizalmatlanság,
autonómia-kétség, szégyen
kezdeményezés-bqntudat,
iparkodás-kisebbrendqség érzet,
identitás-identitászavar,
intimitás-izoláció
generativitás-megrekedés
integritás-kétségbeesés pszichoszociális szakaszra tagolhatók.
Minden szakasz fejlQdési feladatainak eredményes teljesítése segíti az egyént hogy a következQ szakasz teljesítéséhez magát képesnek és elegendQ erQsnek érezve kezdjen neki. Ha azonban a megelQzQ szakaszban a fejlQdés zavart, akkor a fejlQdés következQ szakaszaiban is nehézségek támadnak. Minden szakasz fontos a maga nemében, és a feladatok teljesülése elégedettséget és teljességérzetet okoz.

A szakaszok fejlQdéslélektani és patológiai vonatkozásait Erikson az alábbi táblázat-ban összegezte. Az adott énminQségben gyökereznek a hozzárendelt társadalmi intézmény lélektani alapzata.

CsecsemQ
Bizalom versus Bizalmatlanság Társadalmi intézmény
Az anyatej hozzáférhetQsége Szkizoid vagy depresszív vallásos affiliáció
Mély alvás visszavonultság
A belek ellazultsága
Az anya távozása mentes váratlan
dühkitöréstQl vagy szorongásos
reakciótól

Kisgyermek

Autonómia versus szégyen és kétség

Önkontroll az csökkent önbecsülés gazdasági ethos
önbecsülés elvesztése nélkül titkolózás
jóakarat, büszkeség üldöztetésérzet
jogos önérzet
jogszerq függetlenség
igazságérzet


Óvodáskor

KezdeményezQ versus bqntudat

Szeretetteli hiszterikus elutasítás törvény és jog
Laza bénultság, gátlássosság,
Jó ítélQerQ tehetetlen
Energetikus túlkompenzáló
Feladatrakész pszichoszomatikus tünetek
Moralizálás


Iskoláskor

Iparkodás, tevékenység versus kisebbrendqségi érzés

Produktivitás Elégtelenségérzet technológiai ethos
Feladatteljesítés Középszerqség
Folyamatos figyelem Visszahúzódás, önkorlátozás
Ismétlés, gyakorlás Beszqkülés
Eszközhasználat Konformitás


Kamaszkor

Identitás versus Szerepzavar

Idealizmus Delinguery ideológia és arisztokrácia
Azonosulás és integráció pszichotikus epizódok
a libidó irányultságával Kétség és szexualis identitás
A fölötte állók iránti SzélsQséges azonosulás
tisztelet és megalkuvás hQsökkel, klikkekkel,
Bizalom

Fiatal felnQtt

Intimitás versus elszigetelQdés

Elkötelezettség önfeloldódás erkölcsi érzék
Önfeláldozás távolságtartó magatartás
Kompromisszumkésszég személyiségzavarok
Hiteles szexualitás
Termelékenység
MegfelelQ nemi kapcsolatok

Középkorú felnQtt

Termékenység, generativitás versus megrekedtség

A következQ generáció regresszív kényszeres szükséglet a termékenység ethosa
létrehozása és felnevelése a pszeudointimitás után
produktivitás a személyiség elszegényedése
kreativitás korai leépüés
önszeretet
hqtlenség

IdQsebb felnQttkor

Integritás versus kétségbeesés

MeggyQzQdés a rendrQl halálfélelem jótékonyság
és a jelentésteliségrQl a (hátralévQ) idQ rövidségének érzete
a világ rendjérQl való tapasztalat undor
spiritualitás
a szülQk megújult szeretete
a saját életstílus védelme
érzelmi integráltság
Barátsággal: a vezetQ elfogadása


E.H.Erikson után
Childhood and Society N.Y: WW Norton 1968.

Erikson szerint a kultúra nemcsak az ösztönkésztetések elhárítását kényszeríti ki, de lehetQséget is teremt az ösztönkielégítés társadalmilag elfogadott módjaira. Ha a kulturális szabályozás zavart, elégtelen és elQírásai nincsenek összhangban a személyiségfejlQdést meghatározó társadalmi valósággal, akkor a kultúra neuróziskeltQvé válik, és identitás-válságban fejezQdik ki. Az énazonosításban a fejlQdQ személyiség számára a szülQk, és más, a környezetében megismert példaképek, referenciaszemélyek teremtik meg az azonosulás tájékozódási pontjait. Mindennek a jelentQsége az orvossá válásban, és folyamatos fejQdésben éppúgy meghatározó, mint ahogy a betegek neurotikus tüneteinek felfejtésében.
Míg a freudi elméletben az Én fQként az ösztönkésztetések elhárításával teljesíti egyensúlyteremtQ szerepét, addig az eriksoni elméletben a Szelfre gyakorolt szociális, pszichológiai és alkati befolyások közötti egyensúly megteremtése az Én integrátoros feladata.
A pszichoszociális modell (az Én alkati-lélektani és szociális egyensúlyQrzQ szerepével) párhuzamot kínál a magatartásorvoslás bio-pszicho-szociális értelmezési keretéhez.
Az eriksoni modell egyszerre kínál párhuzamot és kontrasztot a bio-pszichoszociális fejlQdéselmélet azon tézisével, mely szerint az agy két meghatározó jellemzQje a flexibilitás és a plaszticitás a fejlQdés tekintetében fontos tényezQként lehetQvé teszi az adaptív válaszmódok kialakulását késQbbi szakaszokban is. Ez az ún. bio-pszichoszociális modell a kritikus szakaszok, fQként a korai gyermekkori történések fontosságát ugyan elismeri, de abszolút determináló szerepét azaz a személyiségre gyakorolt irreverzibilis hatását vitatja.
(Schaie 1989)
A különbözQ életszakaszokhoz rendelhetQ meghatározó fejlQdési mozzanatok kritikus elemeink megismerése egyben gyakorlati feladatokat adhat az elsQdleges, másodlagos és a harmadlagos megelQzés terén.
A primér prevenció az elsQdleges, a betegségek incidenciáját oki szinten csökkentQ egészségvédQ gyakorlatot jelenti, a másodlagos megelQzés a betegség okozta funkciózavarok prevalenciájának csökkentését célozza, míg a tercier prevenció a testi, lelki és szociális rehabilitációt jelenti, mely a maradványtünetek hátrányteremtQ szerepét csökkenti.

2.3. Harry Stack Sullivan (1982-1949) interperszonális elmélete

A fQként intrapszichés, analitikus freudi és az pszichoszociális, integratív eriksoni megközelítés mellett harmadik utat jelent az interperszonális értelmezési keret. Sullivan a személyiségfejlQdésben a személyközi kapcsolatok hatásainak elsQdleges voltát hangsúlyozza. Elméletében a biológiai szükségetek kielégítése és a szociális és kulturális szükségletként értelmezett biztonság jelenti a legfQbb mozgatókat.
Sullivan rendszerszerq (Self System) személyiség modellje szerint a személyiség a személyközi viszonyok és az énvédQ mqveletek közötti kölcsönhatások közepette fejlQdik a szorongás csökkentése és az önbecsülés fenntartása igényével.
A korai anya-gyermek kapcsolatok ebben a rendszermodellben a jó Én, a rossz Én és a nem-Én összetevQit formálják. A feltétlen biztonságot nyújtó, gondoskodó anya a jó Én élményt erQsíti, míg a feszült, visszautasító anya a rossz Én élményt, végül a tiltó szülQi befolyás kijelöli a nem-én határait is. Sullivan kiemelte az anya-gyermek kapcsolat szerepét az empátia készség és a szorongás kialakulásában. Felhívta a figyelmet arra is, hogy a szorongáskeltQ anya-gyermek kapcsolat nyomán ez a szorongás része lesz a késQbbi személyközi viszonyulásoknak. A korai szakaszban a világ a gyermeki személyiség differenciálatlan része, ez a prototaxis jellegq tapasztalat. A parataxis jellegq tapasztalás során a megélt világ töredezett, és mint élmény, egyedi és másokkal nehezen megosztható. A szintaktikus tapasztalat a nyelv és a szimbólumhasználat révén közös, megosztható és egyetemes.
Ezeknek a tapasztalásformáknak a dinamikáját, és a személyközi tranzakciókra gyakorolt hatását Sullivan szerint különbözQ stratégiák révén befolyásolhatja a személy. Ilyen lehet konszenzuális értékelés, azaz a tapasztalat mások értékeléséhez igazítása, a szelektív figyelmenkívül hagyás gyakorlata, a fokális figyelem. Az integratív, a másikhoz kapcsolódó tendenciát kísérQ magatartásjellemzQket kitüntett figyelem illeti ebben a megközeítésben, ilyen a mosoly, a szemkontaktus, a beszélgetésnek témát kínáló magatartás stb. Ezek az integratív viselkedés elemek a szorongást kizáró biztonságérzet elérését és fenntartását szolgálják.
Az anyai magatartás élményi internalizálása, mint én-koncepció (jó én, rossz én, nem-én) a kötQdéselmélet, a másodlagos kötQdési rendszerek és a személységfejlQdési elmélet összekapcsolása felé mutat. Az interperszonális fejlQdéselmélet tehát nagy jelentQséget tulajdonít a szorongás, az én-kép és a személy korai tapasztalatai közötti tartós, az életút során fennálló összefüggéseknek.
A sullivani elmélet nyeresége a magatartástudomány és az egészséglélektan számára nagy a korai traumatikus tapasztalatok és az énkép, és szorongás közötti kapcsolat tematizálása miatt. Továbbá nagy jelentQségq a segítQ kapcsolatok tekintetében, hiszen az elsQk között szakított a tekintélyelvq terápiás attitqddel, és az antropológiában akkor már definiált résztvevQ- megfigyelQ magatartással helyettesítette be azt. A kliens feltétel nélküli elfogadása e terapeuta magatartás részét képezte. Sullivan megalapozta a Carl Rogers nevéhez kapcsolt személyközpontú szemléletet.

2.4. Jean Piaget (1890-1980) kognitív fejlQdéstana

A magatartásorvoslás számára a kognitív jellemzQk mint a viselkedés-módosítás alapját képezQ lélektani tényezQk fontosak, ezért figyelmet kell fordítanunk a személyiség kognitív jellemzQinek fejlQdésére is.
Piaget modelljében a kognitív fejlQdést négy változó befolyásolja: a biológiai fejlQdés, a fizikai világgal való interakció, a szociális világgal való interakció, és az érés során a régi és az új ismeretek integrációja.
Ez a fejlQdéselmélet a motoros aktivitás és a mentális fejlQdés közötti kapcsolatot felismerve kínál szerves keretet a testi, lelki és mentális fejlQdés integrált szemléletére.
Jean Piaget kísérleti megfigyelések, interjúk alapján a gyermeki személyiség-fejlQdésben négy szakaszt különböztetett meg. Az elsQ, másfél-két évre terjedQ szenzorimotoros szakaszban zajlik a gyermek mozgásfejlQdésével kitáguló környezet feltárása, az érzékszervi fejlQdés, és az exploráció révén a világ érzéki birtokba vétele történik a reprezentációk kialakulásával egyetemben. Az elemi ok  okozati tapasztalatok öröme készteti a gyermeket az ismétlQdQ cselekvésekre. A próba-szerencse tanulás jellemzQ erre az idQszakra. Ebben az idQszakban a kontemplatív észleléshez kapcsolódó tanulási mechanizmus jellemzQ.
A preoperacionális szakaszban (2-7 éves kor) a gyermeket egocentrizmusa miatt rigid és rugalmatlan gondolkodás jellemzi, és nehezen fogad el más nézQpontot. Erre az idQszakra jellemzQ a beszéd kialakulása. Ebben az idQszakban alakul ki a reprezentacionális intelligencia.
A tárgy permanenciájának, azaz a gyermek tudatától független létezésének felfedezése egyben a tárgy iránti tartós érdeklQdés megjelenése is. Ebben az idQszakban a gyermeket prelogikus gondolkodás jellemzi és kommunikációjában a szimbólumhasználat is megjelenik. Az osztályozás kognitív képességének kialakulása is e szakasz jellemzQje.
A konkrét operacionális szakasz a 7-11 éves korig terjedQ idQszak, melyben a gyermek elsajátítja a számolás készségét, a logikus gondolkodást, de még az elvonatkoztatás nem alakul ki. Ebben az idQszakban a téri tájékozódás, a téri viszonylatok kognitív készsége is kifejlQdik.
A negyedik, a formális operacionális szakaszban (11-15 év) a probléma megoldás, az elvont gondolkodás, a hipotézisállítás és tesztelés készsége alakul ki.
Piaget alapfeltevései szerint minden gyermek az adott sorrendben megy át minden fejlQdési szakaszon, bár személyenként e szakaszok kisebb nagyobb idQzítésbeli eltéréssel következhetnek be. Minden gyermek kialakít valamilyen a környezet megismerésére és befolyásolására alkalmas stratégiát. A kognitív fejlQdési szakaszok közötti átmenet fokozatos és progresszív jellegq, és a már korábban kialakult készségeken és mqveleteken alapul.
Piaget szerint a személyiségfejlQdés folyamatában a kialakuló sémák növekedQ integráltságával és koordináltságával a fokozódó differentáció és komplexitásnövekedés harmóniában van.

Ha a négy elméletet összevetjük, fejlQdéslélektani szempontból az alábbi szakaszok feleltethetQk meg egymásnak:

Freud Erikson Sullivan Piaget
pszichoszexuális pszichoszociális személyközi kognitív

Orális (születéstQl 1-2 évig) bizalom / bizalmatlanság domináns anyai szerep (- 1,5 évig) szenzorimotoros (-1,5 év) hónap
Anális szakasz (2-3 év) önállóság / szégyen és kétség fokozódó kortársi befolyás ( 1,5-6 éves) preoperacionális (1,5- 7 év)
Fallikus (Ödipális) (3-6 év) kezdeményezés / bqntudat fokozatos odafordulás a világ felé (6  9 éves) konkrét operacionális (8-11 év)
Látens szakasz (6-11 év) iparkodás/ kisebbrendqség csökkenQ egocentrizmus/
érzet fokozódó szocializáció (9-pubertás)
Pubertás növekvQ függetlenség,
a másik nem iránti érdeklQdés (12-14) formális operacionális ( 12 évtQl és
adoleszcens (11-19 év) identitás/ identitászavar fokozódó szexualitás, növekvQ intimitás (15-21 év)
Genitalitás
Fiatal felnQttkor intimitás / elszigetelQdés
FelnQttkor teljesítmény ,hozzájárulás / megrekedés, öncélúság
IdQskor énintegritás (beteljesültség) / kétségbeesés (értelmetlen élet)


A fenti elméletek közös nevezQjét képezi a korai anya-gyermek kapcsolat jelentQségének hangsúlyozása, amely szakasz mélyebb megismerését kínálja Mahler és Kernberg munkássága és a Bowlby, Ainsworth, Main, Eizendorn és mások által kifejlesztett kötQdéselmélet, mely az analitikus, integratív és személyközi megközelítésmódot etológiai alapzatra helyezte és közös értelmezési keretet kínált

IV.1.3. KötQdéselmélet és személyiségmodellek

3.1. Mahler, Kernberg és korai személyiségfejlQdés

A Bowlby féle kötQdéselmélet részletezQ tárgyalása elQtt a korai anya-gyermek kapcsolat pszichodinamikus elméleteit érintjük. Mahler az ember pszichoszociális kora-szülöttségének problémáját abban látja, hogy a biológiai születés és az Éntudat pszichológiai születése nem esik egybe. De amíg a kötQdéselmélet a személyiség alakulásában a kötQdés minQségét tartja meghatározónak, addig Mahler a pszichológiai születés lényegét az anyától való elkülönülés folyamatában, a szeparációban és az individuációban látja. Az indivi-duáció kifejezés az autonóm pszichés funkciók (észlelés, memória, realitás-vizsgálat) kialakulását fémjelzi. Az én-funkciók fejlQdése az anyától való elkülönüléssel párhuzamos folyamat. A csecsemQ a normális autizmus és a normális szimbiózis szakaszait követQen a csecsemQkor 4-5. hónapjában lép a szeparációs szakaszba. Az ezt követQ szakaszban a testkép kialakulása, a testtudat gyors fejlQdése jellemzQ. Az ezt követQ szakaszban a gyakorlás, majd az anyához való újraközeledés jellemzQ, végül a harmadik életévben az individualitás konszolidációja megy végbe. Ebben az utolsó szakaszban az ún. én-konstancia a stabil énhatárok kialakulásával és a nemi identitás primitív konszolidációjával rögzül. Ezzel együtt a tárgy-konstancia is kialakul, ami a távollévQ anya reprezentációjának fenntartását, és az ún. tárgyhqség kialakulását is jelenti. A tárgyhqség azt jelenti, hogy a kisgyermek a szeretett tárgyat nem utasítja el, ha abban csalódik.
Kernbergnél a fenti szakaszolás az alábbiak szerint tagolható. Az elsQ szakasz a differenciálatlan primer stádium. A normális szimbiózis szakasza itt a primer, differenciálatlan éntárgyképzet kialakulásának stádiuma. A jó self-tárgyképzet már a harmadik-negyedik és a kilencedik hónap között tárgy és én összetevQkre különül el. A self és tárgyképezetek elkülönülése a 8 - 18-36 hónap között megy végbe. Az internalizált tárgykapcsolatok fixációja Kernberg szerint döntQ szerepet játszhat a borderline szemé-lyiség-zavar regresszív tünetképzésében. Ennek az idQszaknak a hasítás fontos lélektani jellemzQje, mely a szeretett és idealizált tárgy (anyakép, stb) védelmét szolgálja a vele más kontextusban kialakult rossz képzetektQl. Kernberg szerint az Én létrejöttének kritériuma, hogy az a hasítást már elhárítási céllal képes alkalmazni. Ugyanakkor a hasítás a valósághq tárgyészlelést ugyanúgy lehetetlenné teszi, mint az Én reális érzékelését. A negyedik szakasz az érettebb intrapszichikus struktúrák kialakulása, mely az ödipális szakaszra terjed ki. Itt is az én és a felettes-én között lépnek fel a neurózis alapját képezQ patogén konfliktusok Freud elméletéhez hasonlóan. Ebben az idQszakban a negatív énképpel való gyakori szembesülés, a felettes én-funkcióként megjelenQ bqntudat a késQbbi depresszió fontos alkotóeleme. Az ödipális szakasz végétQl élethosszig tartó énfejlQdési szakasz a felettes-én és az én-integráció konszolidációja. Mindez a reális önismeretre és a mások valósághq megítélésére való képesség szakadatlan fejlQdését jelenti.

3.2. ElsQdleges és másodlagos anya-gyermek kötôdés rendszerek (attachment organizációk) és személyiségelméletek

Az anya-gyermek kötQdés rendszerét, mely az analitikus iskola megfogalmazásában mint duál-únió szerepel, Hermann Imre (1889-1984) mint a megkapaszkodás ösztönörökségeként értelmezi, mely Az ember Qsi ösztönei címq munkájában (1943, 1984) olvasható.
Hermann & elsQként ismerte fel az ember lelki fejlQdésében a megkapaszkodási szükséglet kielégítésének, a közvetlen anya-gyermek kapcsolatban kielégülQ keresésvágynak a fontosságát. A jóltápláltság, az anyai ölelés, az anyatest melegének érzése, a bQr gyengéd ingerlése, az anyai hang, az ápolási helyzet sokféle illata mind az anya jelenlétének jelzése, a megkapaszkodási ösztön pótkielégülésének forrása. Ha nincs jelen az anya vagy a gyermeket szeretQ gondozó, az elhagyottság, az éhség, a gépies ápolási mozdulatok észlelése vagy betegség esetén a fájdalomérzetek, mind a kapaszkodási szükségletet növelik. Az anya elérhetetlensége mintájává válik minden kínérzésnek. Ezt helyettesíti a harapás, tépés, szakítás, karmolás, a fokozott ujjszopás, cumizás, esetleg az indokolatlan dühreakció, is mint a kielégületlenség visszahatásai. A távoli következmények pedig a különbözQ fokú személyiségi és viselkedési zavarok lehetnek&
Elmélete a Bowlby- féle kötQdésteória elQzményének is tekinthetQ.
Bolwlby szerint a kötQdés  olyan célorientált, biológiailag megalapozott viselkedéses rendszer, amelynek önálló, a libidinális késztetésektQl független motivációs bázisa van. A rendszer célja, hogy azokat a viselkedéseket szabályozza, amelyek a gondozó személlyel, azaz a kötQdési figurával való közelséget fokozzák, olyan helyzetekben, amikor külsQ, illetve belsQ stresszjelzéseket érzékel a csecsemQ, mint amilyen a fájdalom, a fáradtság, vagy a gondozó személytQl való szeparáció. Pszichés szempontból a kötQdési rendszer a biztonság keresését és ezen keresztül az érzelmi regulációt szolgálja, amelyben, kezdetben az anya tölti be a csecsemQ számára a feszültségszabályozó szerepét, és csak fokozatosan, a folyamatos kölcsönös interakciók nyomán alakul ki az érzelmi szabályozás belsQ, fiziológiai és pszichés mechanizmusa, ill. ennek mentális reprezentációja.
Ez az anya és gyermek közötti szimbiotikus kapcsolat homeosztatikus rendszer,amely folyamatosan aktív és a környezet kontextusát illetQen érzékeny.
Az attachment kialakulásában is meghatározó a születés utáni anya-csecsemQ együttlét szenzitív szakasza (a születés után 24-36 órás idQszak), amelynek ingere a gyermek testi érintése. Ennek hatására pedig sajátos anyai reakciók alakulnak ki benne szándéktalanul, mintegy az ösztönszerq viselkedés jelentkezéséhez hasonlóan&
A nem empátiás, elégtelen anyai magatartás nyomán másodlagos, kompenzáló "attachment organizációk", anya-gyermek kötôdési rendszerek alakulhatnak ki.
Az anya-gyermek interakciók videoelemzése alapján biztos és bizonytalan diadikus kapcsolatot lehet megkülönböztetni. Az elsQdleges anya-gyermek attachment kapcsolat mq ködése során stresszhelyzetben az anyához (attachment figurához) menekül a gyermek, míg a sérült másodlagos viselkedési stratégiák során ez felülíródik, és a gyermek akár az anya elkerülésével is válaszolhat a stressz helyzetre.
Ilyen szemszögbQl vizsgálta Ainsworth (1978) Ugandában és USA-ban, Baltimore-ban az anya-gyermek kapcsolat szervezQdését, és A (bizonytalan-elkerülQ), B (biztos), C (bizonytalan-ambivalens) osztályozási rendszerbe foglalta a látottakat, és igazolta a csecsemQk viselkedésének az anyai magatartástól való függQségét.
Az utód stratégiája a másodlagos anya-gyermek kötôdésrendszerben a túlélést optimalizáló magatartásként kezelendô. Az optimum az anya adekvát, biztonságot nyújtó magatartása. Ha ez nincs, akkor a gyermek a veszélyhelyzetek negligálásával, független, anya-kerülô stratégiával kísérelheti meg a környezet változására jelentkezô distressz csökkentését (A tipus). Másfelôl pedig az anya szenzitivizálására tehet kísérletet a már kis inger esetén is jelentkezô extrém kötôdéssel, veszélyjelzéssel, kapcsolatmegtartó szignálok megjelenítésével. (aggressziógátlás, felületi túlszocialitás, azaz hipotetikusan a késôbbi C típusú személyiségre utaló viselkedéselemekkel!). Az ilyen gyermek még veszélytelen környezetben is igyekszik fenntartani az anya figyelmét a veszélyszignálokkal
A kötQdési rendszerek 12-20 hónapos stabilitást mutattak. A kötQdési rendszerek személyiségformáló szerepe még az utódok nemzedékére is kihathat. A korai anya-gyermek kapcsolat az ún. BMM (internal working model, belsQ munka modell) alapjainak rögzülésével tartós személyiségjellemzQként befolyásolhatja a felnQttkori társas lélektani viszonyulásmódot.
A folyamatos gondozóval való interakciók nyomán alakul ki az én és a másik kapcsolatának tapasztalataiból szervezQdQ ún. BelsQ Munka Modell (BMM). Olyan kapcsolati mintázat, vagy mentális reprezentáció ez, amely sqrítve tartalmazza a csecsemQ és a gondozó személy egymást kiegészítQ interaktív sémát. Az én és a másik kapcsolatát leképezQ, kb. egy éves korra kialakuló BMM vezérli a csecsemQt, késQbb a gyermeket, illetve a felnQttet a másokkal való kapcsolat és a saját érzelmi-affektív szabályozás terén. Bowlby nagy jelentQséget tulajdonított a szülQ tényleges viselkedésének abban, hogy a csecsemQ milyen kapcsolati mintázatot alakít ki. A csecsemQ szükségleteire és vészjelzéseire kielégítQen és megnyugtatóan reagáló gondozó esetén a gyermek énjét koherensnek, egésznek és értékesnek éli át. Elutasító vagy bántalmazó gondozó személy mellett a gyermek az elutasított, értéktelen én élményét alakítja ki. Ha a korai kapcsolat bizonyos aspektusai túl fájdalmasak vagy traumatikusak a gyerek számára  mint például szülQi bántalmazás esetén -, akkor a pszichés homeosztázis fenntartásába, illetve ennek reprezentációs készletébe olyan védekezQ mechanizmusok épülnek be, amelynek segítségével a kapcsolat fájdalmas aspektusai kizárhatóak a tudatosságból, és ennek segítségével mégis csak fenntartható a törékeny biztonság élménye és a gondozóval való közelség keresése& (Hámori 2002)
Bowlby szerint a BMM-k stabilak és egész életen át fennmaradnak. Mindez a személy identitását, az Qt környezQ társas rendszerekben való viselkedését erQteljesen befolyásolva az eriksoni pszichoszociális személyiségfejlQdés modellt árnyalja és új hangsúlyokkal egészíti ki. A korai traumatikus tapasztalatokban gyökerezQ és a torzult kötQdési rendszerekben formálódó tartós lelki munkamód a pszichoszomatikus tünet-képzésben kap nagy hangsúlyt, és fontos családterápiás vonatkozásokkal is bír.
Bowlby nemzedékközi átíródási modelljét erQsíti az a tapasztalat, hogy a gyermekkori kötQdésélményt illetQen inkonzisztens, inkoherens felidézési képességgel jellemezhetQ non-B szülQk gyermekei is non-B kategóriába estek szemben a koherens, könnyen hozzáférhetQ emlékezettel jellemezhetô B szülôk B 'biztos' kötésben élQ gyermekeivel. Az A típusú szülôk az attachment képek kizárásával dolgoztak, és hozzájuk rendre A típusú gyermekek tartoztak, míg a C típusú gyerekek a saját szüleikkel fokozottan foglalkozó és inkonzisztens, inkoherens beszámolókkal jellemezhetQ C típusú szülôk esetében mutattak nagyobb gyakoriságot. (Main 1994)
Ha az Ainsworth által A (bizonytalan-elkerülQ), B (biztos), C (bizonytalan-ambivalens vagy szorongásos kötQdési rendszer) osztályozási rendszerébe foglalt alapvetQ viselkedés-modalitások szélsQségeit tipológiává sarkítjuk (A-C, függetlenség-dependencia, elkerülés - fokozott kötQdés, asszertivitás, hosztilitás- aggressziógátlás, negatív érzelmek kifejezési zavara, empátia hiány, gátolt empátia - fokozott együttérzés, affiliációs igény,) akkor e tendenciák, mint a tanulási folyamatokban rögzülQ jellemzQ halmazok a személyiségfejlôdés meghatározó elemeivé válhatnak.

3.3. Az A és a C típusú személyiségfejlQdés hipotézise pszichobiológiai háttérrel

Az A és C másodlagos kötQdési rendszerekben ott csírázhat a felnQttkori A és C típusú személyiség mintázata is, ha a bizonytalan-elkerülQ és a szorongásos, bizonytalan-ambivalens kötQdési rendszer kapcsolati logikáját feltevésünkben az A és C típusú személyiségmintázat jellemzQ felé extrapoláljuk.

Szorongó-elkerülQ (A típusú) kötQdési rendszerben a visszautasítás vagy rigid szabályozás miatt konfliktus keletkezik,a gyermek elhárítóan leszqkíti ezeket, nem fogja fel, mint a szelf részét. Ha a korai szabályozás nyíltan elutasító a vitális emóciók elfogadhatatlanok, s a szelf úgy átélt: mint amivel a dolgok történnek , elhárítások.
Viselkedésszinten ez elmélyült explorációt, de a gondozóval kevés interakciót jelent. Az Idegen helyzetben feltqnQen kerüli a kapcsolatot anyjával, amikor az visszatér. Az anyák a gyerekkel kooperációban inkább passzívak, elutasítóak. Sokat tartják a gyermeket, de kevés ölelés. Az érzelemszabályozás rigid, diádikus jellegq. Azt várja, hogy nehéz lesz fenntartani az emocionális közelséget. Nem tudnak baj esetén rátámaszkodni. A gyerek jelzéseinek visszautasítása idQ elQtti függetlenséget hoz.
Predikciók: Düh és negatívizmus. Megtanulja, hogy ne fejezze ki érzelmeit, emocionális izoláció.

Bizonytalanul kötQdQ, ambivalens, szorongó-ellenálló csoportban a diádikus kapcsolat kaotikus. A feszültség nem jól szabályozott, s ebbQl következQen konstans bizonytalanság alakul ki. Csökkent bizalom a szelfben és a másikban. Állandó kifelé figyelés. A gyermeket szegényes exploráció jellemzi, keresi a konstruktív kontaktust, sokat sír. Ellenállást mutat, amikor az anya visszatér, egyszerre keresi is, meg ellen is áll a fizikai érintkezésnek. Nem nyugtatja meg a gondozó jelenléte. Az anya ignoráló és következetlen. Örül, mikor tartja, de nem a gyerek kívánságaihoz igazodva. Az érzelmi szabályozás kevés hatékony. A gyermek növeli a feszültséget, túlozza az emocionális kifejezést. Folyamatosan a gondozóval van elfoglalva. A szelf értéktelen, inkompetens.
Predikciók: Könnyen frusztrálható. Túlingerelt, impulzív, szorongó, dependens, passzív, reménytelen.

E két pólus Henry etológiai alapzatú pszichobiológiai modelljének is megfeleltethetQ. Henry a coping aktív és passzív módja mellé két eltérQ etológiai stratégiát rendel, és ezek foglalatául a két féltekét jelöli meg. Az aktív bal féltekei coping a szimpatikus idegrendszer aktiválódásával és az önfenntartást szolgáló érzelmi, kognitív aktivitás mozgósításával jár együtt. Ezt a végletet Henry szerint a racionalitás, az empátia visszavonása jellemzi. A másik véglet, melyet a szerzQ a jobb féltekébe lokalizált coping folyamatokkal jellemez, a fajfenntartást szolgálja és ezért fokozott empátiával, affiliációval, aggressziógátlással, önelfojtással jár együtt, amit a HPA tengely aktivitás fokozódása kísér.
Henry szerint ez normális esetben a két félteke integrált mqködésmódja révén igen adaptív dinamikát biztosíti a magatartás szervezôdésben. Ugyanakkor az élettörténeti traumák (korai szeparációs trauma, PTDS stb) nyomán a féltekék közötti zavart kommunikáció léphet fel, mely nyomán vagy a bal féltekei, vagy a jobb féltekei aktivitás független túlsúlya alakulhat ki.
Egyébként a pszichoszomatikus betegségekben fontos alexithymiát is a féltekék közötti kommunikáció zavarával magyarázzák (Shipko 1985)
Mindezt összevethetjük a bal és jobb oldali frontális kéreg aktivitás túlsúlyát illetQ kutatási eredményekkel. Henry elmélete rímel a másodlagos kötQdési rendszereket tanuláselméleti alapon az A és C típusú személyiségmintázatokkal, illetve az e polaritás mentén rendezhetQ személyiségelméleteket közös keretbe fogó feltevéssel.
A másodlagos kötQdési rendszerek nyomán kialakuló ellentétpárba állítható a Blatt termi-nológiája szerinti introjektív és anaklitikus (dependens) személyiségmintázat (Blatt 1993), illetve a Freud által felvázolt egoisztikus- altruisztikus tipológia.
Feltevésünk szerint e két (A-C, függetlenülQ illetve szorongásos, túlfüggQ) szélsôséges irányba sodródhat az A illetve C típusú másodlagos, kompenzatív kötôdési rendszerrel válaszoló csecsemQk személyiségfejlQdése. MásfelQl látnunk kell, hogy a fenti A és C személyiségjellemzQk mint tendenciák reciprok egyensúlyban a normális, integrált személyiség dialektikus rendszerét képezik. Azonban a két rendszer közötti reciprocitás megbomlása - itt kap Henry elmélete nagy hangsúlyt - valamelyik félteke illetve tendencia ellensúlyozatlan dominanciájához vezethet. Mi van, ha a korai sérülés nyomán elôálló személyiségvégletek részben az aktív/közelítQ illetve passzív/elkerülQ viselkedés szervezôdés szélsQ értékei felé szervezQdnek. További kutatás kérdése, hogy e féltekei funkciómegoszlás a fent polarizált személyiségmodellekben milyen szerepet játszik, és hogyan vezethet eseteg valamely személyiség jellemzQcsoport tartós jelleggé válásához.
A C típusú aggressziógátolt, represszív magatartásjegyeket mutató, szorongásosan kötQdô csecsemQ viselkedésmintázata mögött a jobb frontális aktivitás túlsúlya sejlik fel. A passzív copingért felelôs, az elkerülô magatartás szervezésében ugyanis a jobb frontális kéregnek szerepe van, és az ACTH elválasztás is számottevQ részben a jobb féltekei folyamatok ellenQrzése alatt áll.
A cél-, és elismerés irányult magatartást segítQ élményi tényezQk szervezésében pedig épp ellenkezQleg, a bal félteke szerepe tqnik elénk. Az uralkodó feltevések szerint ebben a bal oldali dorsolaterális prefrontális kéreg fokozott jelentQségq szerepet játszik, mely funkcióhoz a törzsducok az akciótervben az absztrakt cél kifejezését társítják, míg az amygdala élményi állapot szervezésében a hypothalamikus kapcsolatok révén mozgósítja a vegetatív idegrendszert. A célirányult közelítQ magatartásban oly fontos szelektív figyelem szervezésében szerepe van még a parietális, és prefrontális kérgi mezQknek, és a gyrus cingulatusnak is. Ez a közelítQ magatartást szervezô idegi kapcsolatrendszer, és aktivitásmintázat az elért eredmény elQtti pozitív élményiséget szervezi a motíváció részét képezve. Ennek a mechanizmusnak az alulmqködése vagy "elnémulása" a feladottság, a kontrollvesztés állapotával mutat párhuzamot, és feltehetQen az ilyen helyzetek kialakulásához is vezethet.
Kagan (1988) a szeparációs félelmeket a gátolt temperamentumra jellemzQnek találja, mely a bal frontális félteke által vezérelt közelítô, feltáró magatartás csökkent voltával jár együtt. A gátolt személyek körében Davidson fokozott jobb frontális, és csökkent bal frontális EEG aktivitást talált, és a jobb frontális túlsúllyal fordítva korrelált az natural killer sejt aktivitás is megfigyelései szerint. Az anterior frontális lebenyek aszimmetriája az egyén bizonyos érzelmek, illetve pszichopatológiai tendenciák iránti fokozott, differenciált fogékonyságát magyarázhatja. A csökkent bal prefrontális aktivációhoz fokozott szomorúság, és csökkent közelítô magatartás társul, és a kihívásokra adott válaszokat kísérô elismerés iránti motiváció is csekélyebb. (Davidson 1994).
A Blatt terminológiája szerinti introjektív, a Self definiálására összpontosító típusra jellemzQ autonómia, asszertivitás, kontroll, düh, bizalmatlanság, szociális izolációra való készség magyarázható a korai anya-gyermek zavar bizonytalan- elkerülQ diádjával. A másik oldalon az anaklitikus (C típusú) személyiség represszív védelmi reakciói, a remény-telenségre, segítségnélküliség élményre való késztetése, emocionális labilitása, és a személyközi kapcsolatokkal fokozott figyelme, kötöttsége pedig a másodlagos C típusú anya gyermek kötôdésrendszer felQl fejlQdhet ki.
A dependens személyiségtípus eltérQ stresszorokra eltérQ coping stratégiákat keres (fokozottan érzékeny az elutasításra, veszteségre, és a konfliktushelyzetekre és represszív copinggal, elfojtással válaszol), sQt - ahogy az Erikson pszichoszociális személyiség-fejlQdésmodellje alapján sejthetQ - eltérQ stresszokkal jellemezhetQ környezeteket is választ magának, melyben az interakciók sajátos kölcsönhatásában eltér a másik személyiségtípustól.
Ez magyarázhatja azt is, hogy feltevésünk szerint a másodlagos A vagy C típusú anya-gyermek kötôdési rendszerbQl fejlQdQ személyiség mintázatok miért hajlamosíthatnak jobban eltérQ betegségtípusokra is. Az A típusú személyiség inkább kardiovaszkuláris, míg a C típusú személyiségmintázat inkább a pszichoimmunpatológiai folyamatokra (daganatos betegség, autoimmun folyamat) teremt fokozott hajlamot, és ez vezethet az adott betegpopulációban az adott személyiségmintázat felülreprezentált voltához. (ld. IV/1. ábra)
A fenti polaritás analógiákat kínál más személyiség elméletek ellentétpárjaihoz is, mint az A és C típusú személyiség, egoisztikus - altruista (Freud), önmeghatározó-kötQdésigényes azaz ocnophyl-phylobat (Bálint Mihály), szenzitizátor-represszor (Byrne) tipológia esetében látjuk. Az árnyaltabb felbontású személyiségelemzés, mint például a Leary-teszt (Kulcsár 1981) is e két véglet között képzett (felelQsségteljes hipernormális, vezetQ autokratikus, versengQ-nárcisztikus, agresszív szadisztikus a függetlenülQ oldalon, míg a függQ oldalon a kooperativ túlkonvencionális, könnyen irányítható  függQ, önmagát háttérbe szorító, mazochisztikus) dimenziókban vizsgálja a személyiségjegyeket.
Ha ezen tendenciák polaritásokban foglalt összetevQit mint átfedô halmazelemeket vizsgáljuk, akkor látható hogy az egyik esetben a független, egocentrikus illetve önmagára hagyatkozó, azaz a bizonytalan szülQi magatartásra adott, az attachment figurát elkerülQ független választ adó mintázat képezheti az alapot, míg a másik esetben a fokozott kötQdésq, dependens, és a saját aggressziót elfojtó magatartás, mint a C típusú másodlagos anya-gyermek kötôdési rendszeren alapuló jellemzQkör sejthetQ.

IV/1. ábra ide




ElsQdleges anya - gyermek kötQdés-rendszer (attachment organizáció)

A B C anya-gyermek

bizonytalan-elkerülQ biztonságos bizonytalan-ambivalens diadikus viszony

másodlagos anya-gyermek kötQdés rendszer

a környezet kihívásaira csökkent zavartalan, arányos kisebb veszélyingerre fokozott
attachment viselkedés, independencia kötQdés viselkedés válaszkészség, dependencia, tartós szorongásosság, csökkent magabiztosság
Személyiségmodelek

A tipusu B típusú, harmonikus C típusú (cancer prone) Temoshok
introjektív anaklitikus (Blatt)
egoisztikus altruisztikus (Freud)
szenzitizátor represszor (Byrne)
felelQségteljes hipernormális (Leary )
vezetQ autokratikus kooperativ túlkonvencoinális
versengQ-nárcisztikus könnyen irányítható - függQ
agresszív szadisztikus önmagát háttérbe szorító, mazochisztikus


pszichopathiás fejlQdés konfliktuskerülés, együttmüködQkészség
csökkent veszélyérzet, fokozott independencia aggressziógátlás, csökkent önértékelés,
csökkent empátia, a szubjektív élmény és a fiziológiai válasz eltérése jellemzQ,
alacsony arousal tapasztalható (alacsony szorongásjelzés-magas arousal)
aggresszivitás, hosztilitás a negatív érzelmek kifejezésének gátoltsága fokozott affiliáció
FelnQttkori kötQdés
Elutasító, aggódó
félelmi
Coping
bal féltekei túlsúly jobb féltekei túlsúly
aktív (szimpaterg) passzív ( HPA, cholinerg, szimpaterg)

reakcióformálás, túlkompenzáció, VédekezQ mechanizmusok elfojtás, elutasítás, eltolás projekció,
intellektualizáció,

Célok

autonómia, presztizs, kontrol, asszertivitás, erQ intimitás, kötQdés, támogatottság
aggresszió, magabiztosság affektivitás, fúzió, harmónia, integráció


Domináns helyzet felé jelent Szubmisszív helyzet felé jelent
ökopszichoszociális nyomást
empátiás korlátok csökkenése önfeláldozó, önelfojtó, gátolt
miatt gátlás nélüli önérvényesítés, önérvényesítés,

sikertelen stratégia sikeres startégia esetén sikertelen stratégia
beilleszkedési zavarok,
anomia, deviancia domináns, ill. szubdomináns pozíció
szubmisszív
veszélykeresQ magatartás határozott fQnök "jó munkaerQ"
torzított megküzdés,
szenvedély betegségek
csökkent kontroll belsQ kontroll külsQ kontrol,

immunszuppresszív helyzetben
gátolt erQmotiváció prediszpozíciója tanult tehetetlenség prediszpozíciója
tartós aktív coping szeparációs trauma, tartós passzív coping,
fokozott arousal (katekolaminerg válasz, tesztoszteron) fokozott arousal (cortisol)

IV/1. ábra. KötQdési rendszerek és személyiségfejlQdési modellek
(Lázár 2002)

IV.1.4. Pszichopatológia kötQdési háttérrel

A kriminális pszichopathák traumatikus gyermekkora tragikus sorsformáló tényezô és a narcisztikus és a borderline személyiség kialakulásában is szerepet játszanak a traumatikus korai szociális tapasztalatok. Ami e jellegkör, ezen személyiség és viselkedésminták és a poszttraumás stressz kórkép között közös, az éppen a szociális érzelmek zavara. Van der Kolk a borderline személyiség jelemzésében kiemeli a kötQdés sérült voltát, és a borderline személyiség manipulatív, követelQzQ, hideg, könyörtelen, lojalitásra, bqntudatra képtelen volta is illeszkedik ebbe a jellegkörbe. A szeparációs traumák nyomán pszichopathiás személyiségfejlôdés útjára lökQdött személyiség aggresszivitása - megfelelQ alkati háttér esetén- a szerotoninerg rendszer csökkent voltával is magyarázható, ahogy ezt az impulzív, agresszív és veszélykeresô személyeknél megfigyelték. Az A típusú személyiség kardiovaszkuláris betegségkockázatát csökkenti, ha a családi kötôdés, a közös élményekben, értékekben osztozó empátia, bizalom jobb féltekei funkciói erôsödnek.
Muller a PTSD -hez társult érzelmi zavarok hátterében féltekei kommunikációs zavarokat feltételez. Henry az egoszitikus magatartás mélyén önfentartás bal féltekei funkciójának túlsúlyát gyanítja, míg a szocialitás, a fajfenntartáshoz szükséges affiliatív, önfeláldozó, gondoskodó, kötôdô érzelmek és beállítódás gyenge.
A jobb féltekei túlsúlyú magatartásjegyek, az intimitásra törekvés, az affiliatív magatartás, önalárendelés C típusú másodlagos kötôdéshez, és a C típusú személyiséghez kapcsolódik. Tehát a PTSD során megfigyelhetô féltekei mqködészavar, a féltekei integráció alexithymiában kifejezôdô egyensúlyvesztése magyarázatot adhat a személyiségjegyek és a pszichoszomatikus tendenciák kialakulására is.
Mindennek klinikai és népegészségügyi jelentQségére utal a klinikai megfigyelések széles köre. John L. Weil a pszichopáthiás személyiségfejlQdés, a szenvedélybetegségek, alkoholizmus hátterében mutat rá a korai empátiahiányos anyai magatartás jelentQségére, csakúgy mint Fonagy, aki felhívja a figyelmet a tinédzserterhességek, egyszülQs és csonkacsaládok, anyagi vagy kulturális okok miatti anyai szerepzavarok népegészségügyi jelentQségére. A hazai kutatók között úttörQ és iskolalapító szerep illeti a kérdéskörben Molnár Pétert, aki a primer prevenció terén végzett vizsgálataival is hozzájárult a hazai heyzet javításához.(Csehpál, Molnár) Figyelemre méltó hozzájárulás a személyiségfejlQdés kötQdéselméleti alapú értelmezésének neveléselméleti kérdéseit illetQen Zsolnai Anikó munkája. (1999)

IV.1.4.1. Drogbetegek és kötQdészavarok

A drogbetegek körében Cserne a kórrajz elemzések során gyqjtött adatok alapján jelzi a korai anya-gyermek kapcsolat zavarának fontosságát, a megfelelQ anyai odaszentelQdés hiányát. (Cserne 1992) A szenvedélybeteg családjában a távolságtartás, és a büntetQ jelleg jellemzi Textor (1987) szerint az azonos nemq szülQk közötti kapcsolatot. Hasonló jelentQsége van az apa hiányának is, vagy bántalmazó, durva és következetlen jelenlétének is. (Stanton 1979), vagy éppen másodlagos, alárendelt vagy távoli szerepének. MásfelQl számos irodalmi adat utal a gyermekével szimbiotikus, túlvédQ kapcsolatban élQ anyára, és az aggresszív, autokratikus, ellenséges apát mutatja jellemzQnek.
Hazai vizsgálat tanúsága szerint (Demetrovics 1999) a vizsgált mintában a drogbetegek vizsgált anyáit saját szüleikkel való kapcsolatukban az érzelmi távolságtartás jellemezte, az emocionális anyai minták hiányoztak, és a vizsgált anyák többsége az anyai inkompetencia érzésének adott hangot. Ugyanakkor a Demetrovics által körvonalazott másodgenerációs modell rámutat, hogy a nagyszülQi (nemritkán kényszerq) szeretethiányos, empátiahiányos magatartás vezet a másodgenerációban az anyai kompetenciahiányhoz, illetve - a saját gyermekkorából kiesett dependenciát pótolni igyekvQ - dependenciaszükséglethez, melyet felerQsíthet az apák részérQl - a hasonló gyökérzetq - éretlen, regresszív elemeket tartalmazó diszfunkcionális szülQi magatartás. A túlgondoskodó anyai magatartás kockázata pedig – az ismertetett feltevés alapján - az akadályozott leválás során beinduló opioid önszabályozás sérülése.
Ez a háromgenerációs hiánydramaturgia sajnos a magyar családtörténeti változások kronológiájával lefedi az eltelt két és fél emberöltQt. A nagyszülQk nemzedéke részben a világháborús évek, részben az állampárti erQszakos voluntarizmus munkatörvényi kényszerei miatt került csapdába, és ez a tragikus csapda egy közel teljes emberöltQnyi generációt fed le. E nemzedék mintegy harmadának-felének a gyermeke születését követQ hatodik hétben már munkába kellett állnia, és így az anyák szerepét a bölcsQde, a nagymama, vagy a szomszéd néni vette át.
Ezt a helyzetet a GYES bevezetése sem oldotta meg, hiszen a szerepzavarral, GYES neurózissal küszködô, frusztrált anyák saját korai traumájukat örökít(het)ik tovább a csecsemQkkel szemben gyakran inadekvát érzelmi magatartásukkal. Ez a másodnemzedék volt a fent érintett vizsgálat alanya, mely jelezte a saját szüleivel való távolságtartását, az anyai kompetenciaérzet elégtelenségét és egyben a - feltehetQen kompenzatív - túlgondoskodó magatartás meglétét is.

IV.1.4.2. Stressz és kötQdés

A kötQdésszempontú személyiségfejlQdés kérdéskörének pszichoszomatikus vonatkozásait emeli ki, hogy a traumatikus korai tapasztalatoknak kifejezett és tartós stresszélettani következményei vannak.
A bizonytalan kötQdés a stresszválasz erQsségét és tartamát kedvezQtlenül befolyásolja. Modellünk tekintetében nagyon fontos, hogy az A (bizonytalan- elkerülQ) és a C (bizonytalan- ambivalens) másodlagos kötQdésq gyermekeknél az ún. idegen helyzet vizsgálati helyzetében az észlelt szapora szívverés (adrenerg vészreakció) a harmonikus kötQdésq gyermekekkel szemben egyaránt késQbb normalizálódott, de a HPA (nyálcortisol) stresszválasz csak az egyben viselkedésgátlást tanúsító, C típusú ambivalens kötQdésq gyermekeknél mutatott emelkedést. (Nachmias és mtsai 1996).
Valójában a poszttraumás stressz kórkép (PTSD) színképébe illeszthetQk a traumatikus kora gyermekkori tapasztalatok is, az anya-gyermek szeparáció, empátia hiányos, büntetQ, hanyagoló anyai magatartás következményei is.
Mindez figyelmet érdemel, ha tudjuk, hogy a kötQdési zavarok pszichoimmunológiai betegségfogékonyságot fokozó hatásában - feltehetQen  a korai anya-gyermek kapcsolati zavar során elhangolódó stresszélettani folyamatok szerepet kaphatnak, mint a glükokortikoid-CRF feed back hippocampális szintq zavara, vagy fokozott és elhúzódó stresszválasz nyomán az immunfolyamatokban kedvezQtlen egyensúlyvesztést jelentQ Th1-Th2 eltolódás, mely a sejtes immunitás csökkenését, vagy az autoimmun tendenciákat vagy az allergiás hajlamot felerQsítQ fokozott humorális folyamatokat eredményezi. (Chrousos 1998) A hippocampusatrófia felnQttkorban is kialakulhat elhúzó major depresszió, vagy PTSD esetén.
A C típusú, vagyis az ambivalens szorongó kötQdésq személyek a visszautasítástól való félelem, illetve az önalárendelQ, altruista attítqd miatt nem veszik mások segítségét igénybe. A biztos kötQdésq személyek szociális támasz keresése sikeresebb és szélesebb körq a stresszhelyzetben, mint az elkerülQ vagy ambivalens kötQdésq felnQtteké. A zavart kötQdés a hangulatjavítók alkalmazását, az evészavarokat, szexuális zavarokat, illetve magát az orvos beteg kapcsolatot, a compliance -adherence jellemzQit, és a panaszok kommunikációját is kedvezQtlenül érintheti.


A kötQdés zavarai az alábbi feltételezett hatásszövetben befolyásolhatják a szociális pszichés és fiziológiai szinteket és folyamatokat.

Kommunikációs hálózatok Pszichológiai Immunrendszer PNI rendszer


Észlelt stressz nQ
Zavart stresszélettani folyamatok
tartós pl. glükokortikoid
- CRF feedback zavara fokozott élettani stresszválasz
aktuális pl. HPA tengely akt.vált.
szociális pufferhatás csökken

Másodlagos kötQdési rendszerek
Bizonytalan kötQdés A C (IWM)
FelnQttkori kötQdészavarok KülsQ hangulatjavítók betegségkockázati tényezQk
alkohol, drog, túlevés, alvászavar immunszuppresszív hatása

A védQtényezQk zavart igénybevétele a betegmagatartás zavarai,
zavart információhasználat
családi, eü szociális környezet
kommunikációs zavarai támasz
4.ábra A kötQdési rendszer, stressz és a rendszerszintek
Maunder és Hunter (2001) után módosítva

Ezeknek a stressz és a kötQdés közötti összefüggéseknek az ismeretében a pszichoimmunológiai kórképek is adatforrásul szolgálnak, mert a kötQdés- és személyiségpatológia tqnik fel a pszichoimmunológiai tényezôk szerepével magyarázható betegségekben. A daganatos betegségek, rheumatoid arthritis, a Crohn betegség, colitis ulcerosa, Boeck sarcoidozis, autoimmun hyperthyreozis gyakori az anamnézisben a szeparációs trauma, vagy a direktív, autoriter, érzelemszegény anyai magatartás. A daganatos és autoimmun betegségben szenvedô betegek jelentôs részére jellemzQ a negyvenes évektQl végzett nagyszámú személyiségvizsgálat eredményei alapján az aggressziógátlás, negatív érzelmek kifejezésének gátoltsága, felszíni szociabilitás, jelentQs belsQ feszültséggel, magas arousallal kísérve, engedékenység, önalávetQ magatartás. E betegcsoportok kisebb részében pedig pszichopathiás agresszív, empátiára képtelen személyiségszerkezet alakul ki. A daganatos betegségre hajlamos személyiség modelljében a kutatók többsége megegyezik a szülôi magatartás hideg, kontroláló, távolságtartó voltában.

IV.1.5. A szociális kompetencia fejlQdése

A szociális kompetencia a fejlQdéslélektani elméletekben expicit vagy implicit módon jelenik meg. A freudi, az eriksoni modell, vagy Bowlby modellje végsQ soron a szociális kompetencia generatív nyelvtanát próbálják modellezni. Argyle szerint a szociális kompetencia olyan képességek és készségek birtoklása, melyek lehetQvé teszik, hogy a kívánt hatást el tudjuk érni szociális kapcsolatainkban. Waters és Sroufe (1985) szerint a szociálisan kompetens egyén hatékonyan tudja használni környezeti és személyes adottságait, és így jó eredményeket ér el fejlQdése során. A szociális kompetencia fejlQdésére a pozitív önértékelés, a pozitív attitqd, aktív közremqködés, mások elfogadása, hatékony kommunikációs készségek, problémamegoldó képesség, nyitott személyiség, az egyéni és a csoportédekeke összeegyeztetésének képessége.
A személyiség fejlQdésének és a szociális kompetencia érlelQdésének legmeg-határozóbb színtere a család
A családi környezet a szociális kompetencia kialakásában rendszerszerq befolyást fejt ki, mint azt Schneider szemlélteti. (1983).


anya-apa
kapcsolat

apa szociális gyermek anya-gyermek anya szociális
kompetenciája temperamentuma kötQdés kompetenciája

gyerek szociális
viselkedése

gyermeknevelés

testvéri hatás


Észak-Németországban igen gyakorinak találták a bizonytalan anya-gyermek kötôdés rendszert. Az ilyen körülmények között felnôtt gyermekek alkalmazkodókészségét a biztos kapcsolatban növekedôkével összevetve a "válaszkészség hipotézis" szerint az anyai magatartás az A és C kötôdési rendszerben érzéketlenebb a csecsemô, ill. gyermek jelzéseire szemben a B típusú anyai magatartással. A "kompetencia hipotézis" szerint a biztos anya-gyermek kapcsolatban felnôtt egyének szociális kompetenciája jobb. Grossman (1981) vizsgálata szerint Dél-Németországban a vizsgált gyermekek közül a B típusú kötôdéssel jellemzett gyermekek 4 év múlva felszabadultabb, céltudatosabb, jobban szervezett viselkedésq, és konfliktusokban szegényebb képet mutattak, mint a 'non-B' gyermekek, és a 24 'B' gyermekbôl 18, míg a 11 'non-B' gyermekbôl csak kettô volt mentális problémáktól mentesnek mondható a vizsgálat szerint.
A csecsemQkorban kialakult anya-gyermek kötQdés a gyermek érzelmi-szociális fejlQdésében meghatározó szerepet játszik. (Flanagan 1999). Lewis és Feiring 113 gyermeken végzett kutatása arra utalt, hogy a biztonságosan kötQdQ gyermekek 8%-a mutatott hatéves korban pszichés zavarokat, míg a nem biztosan kötQdQk 27 %-nál lehetett ilyen eltéréseket. Ez fokozottabb volt a fiúgyermekeknél, ahol biztonságos kötQdésqek 5 %-a, s a konfliktusos, megterhelt kötQdésqek 50%-a mutatott zavarokat. Más vizsgálatok jelzik a kompenzatív befolyást, a kognitív tényezQk módosító szerepét.
A biztos kötQdésq személyek önértékelése jobb a szorongásos típussal szemben, jobb párkapcsolatok, és jobb iskolai teljesítmény is jellemezte Qket egy longitudinális, követéses vizsgálat alapján (Sroufe 1985-1999)
Hazan és Shaver szerint a magányosság, depresszió, aggódás, ellenségesség, pszichoszomatikus és testi betegségek egyaránt jobb képet mutattak a biztos kötQdésqeknél.

IV.1.6. Személyiség és kultúra

Már Erikson pszichoszociális személyiségmodelljében is ihletQ szerephez jutott a kulturális antropológia a sziú és yurok indiánok körében szerzett személyes tapasztalatainak köre révén. Az indián nevelési szokásokat fQként analitikus szempontból értékelve talált összefüggéseket A kultúra és a korai szocializációs tapasztalatok között az antropológus Whiting és Child pszichoanalitikus és behaviorista kevert elmélet keretében több mint 39 társadalom körében talált összefüggést, hasonlóképpen Margaret Meadhez, aki a mundumugor és az arapesh népesség kollektív lélektani jellemzQi és a korai anya-gyermek kapcsolat között talált összefüggést. (idézi Bereczki )
Noha sokan erQs kritikával illették a kultúra-személyiség elméletet (Schweder ), a kötQdés elmélet új keretet kínált ezen összefüggésekhez. A Bowlby (1973) által BMM-nek hívott korai, bevésQdQ szociális tapasztalatot, emocionális arousalt számosan a felnQttkori személyközi kapcsolatok, észlelések és elvárások fejlQdésében meghatározónak tartják (Freedman et al. 1993). Mivel a BMM a korai szociális interakciók tartósan bevésQdQ és tartósan fennálló érzelmi reprezentációja, mely magyarázhatja e viselkedéses jellemzQk nemzedékközi átöröklQdését, ezért feltehetQen a kommunikációs hálózatokat jellemzQ viselkedéses dinamikát is befolyásolja az adott közösségben érvényre jutó BMM alakzatok köre.
A bizonytalan kötQdési rendszerekben felnövekvQ csecsemQkre az alacsony önbecsülés, alacsony motiváció, a szocialis alkalmazkodás zavara és csökkent veszélyérzet jellemzQ. (Bretherton 1985). Van Ijzendoorn és Sagi szerint az anyai szenzitivitás és a kötQdési rendszer biztonságos volta között általános összefüggés van és ez kultúraközi állandónak is tekinthetQ.(Van Ijzendorn, Sagi 1999). Másik feltevés szerint a biztonságos kötQdés rendszer univerzális alapzata a késQbbi szociális kompetenciának (Cassidy és Shaver 1999). Ugyanakkor a kötQdési rendszerek, bár biológiai és evolúciós alapozottságuk kétségbe vonhatatlan, kultúrafüggQek és változékonyak lehetnek. Ez a kulturális meghatározottság néha magában a biztonságos kötQdési rendszerhez köthetQ optimális személyiségjellemzQk eltéréseiben is testet ölthet, mint azt az amerikai és japán kötQdési rendszerek összevetésével Rothbaum és mtsai (2000) leírták. Ezért maguk a kötQdési kategóriák is az adott kultúrák (kommunikációs hálózatok) függvényei és termékei, amelyeket a kultúraközi vizsgálatok során kontextus függQ módon kell értékelnünk.
Freedman anya-gyermek kapcsolatot illetQ kultúraközi vizsgálata jellemzQ eltéréseket talált a vizsgált izlandi, kínai, arab és izraeli népesség mintában mely az anyai magatartás, a kötQdési rendszerek és a kultúra, azaz a kommunikációs közösségek közötti összefüggéseket bizonyítja. (Freedman 1993) A kötQdési rendszerek bölcsQjében kialakuló lélektani jellemzQk nyomot hagynak az adott kultúra arculatán, befolyásolják a természeti és társadalmi környezethez való viszonyulást.(Lázár 1994, 2000)
Reite megfogalmazása jelzi, a kötQdés a bioszociális rezonancia talán legerQteljesebb tartománya és a talán a kommunikációs hálózatok legintenzívebb elemi egysége , hiszen a kötQdési rendszerek a szervezetek közötti pszichobiológiai összhang kialakításában, és szabályozásában szerepet játszó neurobiológiailag megalapozott és közvetített, kulturális befolyás alatt álló viselkedéses-biológiai (biobehavioral) rendszernek tekinthetQk (Reite és Capitano 1985).
Mivel a felnQttkorban mqködQ szociális belsQ munkamód Bowlby szerint az anyához kapcsolódó korai szociális tapasztalatok során alapozódik meg, ezért a kommunikációs hálózatok mélyén mqködQ viselkedésmódok bölcsQjét is itt kell keresnünk.
De a kultúrán belüli osztály, réteg, vallási közösségek, kommunikációs hálózatok szerinti eltérések is megfigyelhetQk a kötQdéssel kapcsolatos folyamatokban. (Posada és mtsai 1995) A kommunikációs hálózatok közül a vallási közösségek sajátos szerepet tölthetnek be a zavart kötQdési rendszer talapzatán kialakult hiányok betöltésében, Ezek nemcsak szociális támogatást nyújtó közösségek, de körükben az Istent megszólító imádság illetve a más vallásokban megszemélyesített vagy megszemélyesítetlen istenséghez fordulás személyessége, biztonságos kötQdést nyújtó élménye kompenzatorikus szerepet játszhat, mint a biztonságos kötQdés megélt modellje. (Kirkpatrick 1999)

IV.1.7. A családfejlQdés elmélete

A személy fejlQdése általában a vele együtt változó szqkebb szociális rendszer, a család fejlQdésébe foglalt, mely a magatartásorvostani megközelítés számára is meghatározó erejq környezetet képez. A családi funkciók: a létfentartás, a források biztosítása, munkamegosztás, a családtagok szocializációja, reprodukció, nevelés, és a családtagok elengedése, a családi rend fenntartása, a családtagoknak a nagy társadalomban való elhelyezése, a motiváltság és az erkölcs fenntartása.
Egy család fejlQdése is szakaszokra osztható, ahogy azt Evelyn Duvall (1967, 1971) elméletében kifejti. A frissen kötött házasságot követQ gyermektelen évek képezik az elsQ szakaszt, melyet az a legidQsebb gyermek születésétQl számított 2.5 éves szakasz követ, majd a legidQsebb gyermek iskolakezdéséig terjedQ harmadik szakasz követ, a legidQsebb gyermek iskolás idQszaka képezi a családfejlQdés negyedik szakaszát, melyet a legidQsebb gyermek tinédzser korszaka követ. A hatodik szakaszt a legidQsebb gyermek és a legfiatalabb gyermek családtól való kiszakadása veszi közre. A család a gyermekek távozását követQen összeszqkül, majd az öregedQ család szakasza a végsQ periódus a nyugdíjtól a szülQk haláláig.
Hasonló módon szakaszol Carter és McGoldrick, amikor a családi ciklus elméletet az alábbi szakaszokra tagolja:
Az egyedül élQ egyén fQ feladata a családtól való függetlenülés, az intimitásra való képesség, baráti kapcsolatok kiépítése, és az anyagi függetlenség megalapozása, karrierépítés.
Az elkötelezett kapcsolatok kiépítése leggyakrabban a családalapítást jelenti,
A kisgyermekes családi szakasz a gyermekvállalás feladatait, a gyermeknevelést teszi figyelme középpontjába. Ez idQt és teret igényel. A kamasz gyermekes családi szakaszt a gyermekek fokozódó függetlenedése jellemzi. Ebben a szakaszban az egyén saját karrier- feladatain túl szüleit gondozza, és gondoskodik gyermekeinek nevelésérQl és iskoláztatásáról mind több függetlenséget nyújtva. A következQ életszakaszban a család új személyeket fogad be (meny, vej stb) és elfogadja a gyermekek távozását, és feldolgozza az általuk hagyott qrt. A kései családi szakaszban az öregedéssel való megküzdés, a funkciók fenntartása a fontos. Meg kell küzdeni a mind gyakoribb veszteségekkel.
A családi rendszer változásai maguk is lehetnek sérülékenységet fokozó, vagy a stresszhatásokat pufferoló változások. Így például a nyugdíj, a gyermekek távozása, vagy gyász, illetve egyéb veszteségek egybeeshetnek a biológiai hanyatlással és a betegségfolyamat kezdQ vagy súlyosbító mozzanatává válhatnak. A krónikus betegség a családban is befolyá-solhatja az egész családi rendszer mqködését, csakúgy mint a mentális zavarok.
A család sajátos dinamikája védQ vagy destruktív is lehet. A szülQk elvárásai és a gyermek magatartása, habitusa közötti eltérések a személyiségfejlQdés akadályaivá válhatnak.
Azoknak a családoknak, melyek hiearchikusak, és önszabályozó mechanizmusaik diszfunkcionálisak, minden átmenetnél fokozott nehézségekkel kell megbirkózniuk.
A család a maga változásai folyamán mint az átmenet rítusain keresztül fejlQdQ közösség a stabil és a sérülékeny, köztes (liminális) állapotok váltakozása révén fejlQdik.
A társadalmi osztály vagy kulturális rétegzQdés illetve tagoltság is komoly befolyást gyakorolhat a személyiségfejlQdésre. A hátrányos helyzet a személyiségfejQdés különbözQ kritikus szakaszaiban mint például a beiskoláztatás, valódi krízis helyzetet teremthet, és további hátrányteremtés forrásával járhat. Ezért nagy a pedagógusok szerepe a hátrány csökkentésében. A deviáns magatartás kialakulásában, ahogy azt már érintettük a korai anya-gyermek kapcsolati zavarok szerepet játszanak, melyek a felnQttkori belsQ lelki munkamód alapzatát is megteremti. Az így torzult személyiség késQbbi szociális interakcióinak szövetében is kényszerpályán mozoghat, de jelentQs fordulat, sajátos megtérés az életút és a személyiségfejlQdés logikáját is megváltoztathatja.
Az iskola intézménye is lehet tünetképzQ vagy tünetfenntartó, de lehet gyógyító hatású, és a családban eredQ elakadáson a személyt átsegítQ. Ugyanakkor a kóros családszerkezetben gyökerezQ tüneteket a tanuláselmélettel magyarázható módon erQsíti fel a nem megfelelQ nevelQi magatartás. Ha az autoriter, elnyomó szülQi magatartás nyomán a gyermeknél gyomorpanaszok jelentkeznek, a szülQi viselkedés és a gyomorpanaszok között rögzült feltételes inger kapcsolat az iskolában is jelentkezhet, mely pszichoszomatikus tünetképzQdésben, viselkedési zavarban és tanulás hátrányban is megnyilvánulhat.
Az alacsonyabb társadalmi osztályokban a mentális betegségek gyakorisága is nagyobb, míg a prevalencia és az incidencia eltérést mutat a tanultabb rétegek körében.

A szimbolikus interakcionizmus (Mead 1933, Bumetr 1969) forrása a kulturális antropológiai megismerés volt és a személyiségfejlQdés elméleteket a szocializáció fogalmával gazdagíthatja. A szocializáció a másik személy cselekedeteit mozgató szándék, a szociális jelentés értelmezésén és a megfelelQ válaszmód megválasztásán alapuló viselkedésváltozás, és személyiségfejlQdés. Ebben a keretben a személyiség fejlQdés kulturális kontextusa és sokszerqsége felértékelQdik, mert a társadalmi szervezQdések és jelentésvilág kulturálisan meghatározott.
A szerepek maguk is kontextusérzékenyek, egy adott személy disztingvált viselkedése épp a változó szerepkövetelményeknek való megfelelést jelenti. A viselkedészavarok gyakran épp ezen szerephatárok áthágásával válnak láthatóvá.
Az Én integrációját a mások általi percepció és értékelés segíti. Ebben a referencia csoport normái képezik az útmutatást, ez legtöbbször a szülQi, kortárs csoporti vagy a média által formált állandókon alapszik. Így a személyiségfejlQdésnek fontos részét képezi a szociális beállítódások elsajátítása.
A szerep és a személyiségfejlQdés közötti összefüggéseket gazdagítja Talcott Parsons szerepelmélete, különösen a magatartásorvoslásban oly fontos betegszerep tekintetében. A betegszerep társadalmi kötelezettségeket, elQnyöket és hátrányokat változtató természetét az orvosnak mindig szem elQtt kell tartania.
Ez különösen fontos a krónikus betegségek, különösen a gyermekkorban kezdQdQ kórképek személyiségfejQdést befolyásoló szerepében. De hasonlóképpen fontos ismerni a betegszereppel járó regresszió jelenségét, mely nyomán a beteg saját személyiségtörténetének korábbi beállítódásaihoz léphet vissza.
Egyes betegségek ellátásában, így például a drogfüggQség, vagy a pszichopáthiával szövQdQ kórképek ellátásában gondot jelenthet, hogy a beteg megsérti a beteg szerep normáit. Hasonló szerepváltozást jelent a kliens, illetve fogyasztói szemlélet betegszerepet szinezQ hatása, mely az egészségügyi szolgáltatások anarchikus, önkényes fogyasztásában is testet ölthet, mely ronthatja a compliance t, sQt a beteg szem elQl vesztését is jelentheti.

IV.1.8. Életesemények, változás, válság, fejlQdés

Az életszakaszok során észlelt változások gyakran jellemzQ szakaszokra oszthatók, mint a felkészülés, és az átmenet periódusa, a gyors változás, konszolidáció, és a rákövetkezQ rögzült, megállapodott életszakasz.
Egy változásokkal teli életszakaszban normatív krízis állapotot azaz a személy adaptív tartalékait igénybe vevQ gyors változást, egyensúlyvesztést éppúgy találunk, mint az átmenet szakaszát azaz két egymásra következQ életszakaszt összekötQ periódust.
A normatív krízis fogalmát a gyermekszülés, házassági változás, vagy a középkorú élet-szakasz krízis fogalmával szemléltethetjük. A fejlQdéslélektan az életesemények értelmezésében számos társtudománytól, így az antropológiától is vett kölcsön fogalmakat. Így a TurnertQl származó rite de passage kifejezést használjuk az átmenetet kifejezQ társadalmi szertartásokra, mint amilyen az esküvQ vagy a temetés. A limbo állapot kifejezés használható az elnyúló kamaszkorra, túlhordott adoleszcens pályaszakaszra , vagy az ál-felnQttkorra. A normális betegség fogalmát használják a betegség és a normatív krízis keverékeként jelentkezQ állapotra, mint a terhesség vagy a gyász. A plató a stabil szakaszt jelöli. A fejlQdési vonalak tükrözik a különbözQ képességek, készségek, mint a munka, a vezetQi készségek, a szerelem, a sport terén jelentkezQ független fejlQdési szakaszokat. IdQ elQtti vagy késQi változások is jellemzQk lehetnek az életszakaszok dinamikájában. A fejlQdésben jelentkezQ ideiglenes vagy tartós visszaesést regressziónak nevezzük. A betegek esetében mutatkozó a regresszív személyiségváltozások természetesek. Az ún. ismétléssel akkor találkozunk, amikor egy korábbi életszakaszt újra él a személy.

IV.1.9. A személyiség erkölcsi fejlQdése

Lawrence Kohlberg szerint a személy a morális fejlQdés kötött szakaszain keresztül halad. A kutató szerint ezek a szakaszok felcserélhetetlenek, kihagyhatatlanok. Amikor az egyik szakasz értékei megkérdQjelezQdnek az a következQ szakaszba lépésnek is lehet a jele. A morális értékrendszer minden szintjén a személy a következQ szint felé vonzódik. A kognitív egyensúlytalanság, ambivalencia segíti a következQ szint felé való elmozdulásban. A prekonvencionális szinten a büntetés és a jutalmazás, az engedelmesség irányítja a cselekvéseket, azaz a jó és a rossz pólusait a tekintély jelöli ki. A cselekedetekrQl a becsült következmények fényében dönt a gyermek. A szabályok, törvények még nem játszanak döntQ szerepet, legfeljebb jósolhatóvá teszik a következményeket. A prekonvencionális személyiségszakaszban az énközpontúságot nem korlátozza a csoport identitás, az elkötelezettség. Az instrumentális, relativizáló szakaszban a kölcsönösség és az egyenlQség igénye mint jogérzék is megjelenik, csökken a tekintélytisztelet.
A konvencionális szakasz a csoportértékek elfogadásán, lojalitáson, és a szabályok és szankciók jelentQségének felismerésén alapul. A csoport érdekében mutatott altruista, önfeláldozó magatartás felértékelQdik. Ebben az idQszakban a csoporttagok, a referencia csoport normái akár egészségileg káros magatartásformákat is rögzíthet (dohányzás, drogfogyasztó magatartás).
Az adoleszcens közösségek világát ezért formálhatja nagy erQvel a média, mert az általa alakított csoport értékek a fogyasztási szokások így a szabad piac befolyásolásával, gazdasági nyereséggel járhatnak (showbiznisz, üdítQitalipar etc.) A média ugyanakkor a sztárok révén egészségformáló szokásokat is közvetíthet a kortárs csoportok felé, ami a népegészségügyi programok, egészségvédQ kampányok alapjává teendQ.
Amikor nyilvánvalóvá válik a különbözQ csoportok és normáinak sokfélesége, akkor megnQ a szélesebbkörq szabályok, jogi keretek iránti tisztelet. A jogkövetQ, rendpárti attitqd a konvencionális szinten belül értékelhetQ szakasz, a negyedik stádium, mely a népesség többsége számára a morális fejlQdés végállomása.
Kohlberg megkülönböztet egy posztkonvencionális szakaszt is, melyet a követendQnek ítélt ideák mozgatnak, azaz olyan öntörvényqség, melyet Kohlberg a társadalmi szerzQdés legalisztikus irányultságával cimkéz. Ennek a fejlQdési szakasznak a kritikai szemlélet jellemzQje, és alapját képezi a meggyQzQdés, hogy a személynek joga a személyes értékekhez, hiedelmekhez, vélekedésre és viselkedésmódokhoz, amennyiben az másokat nem zavar. A legmagasabb erkölcsiség az egyetemes etikai alapelvek internali-zálásából táplálkozó magatartást vezérli. Ilyen például a szeretet-vezérelt keresztényi attitqd, mely érvényes esetben mindent áthat. Azaz a személyközi kontextusban értelemezett erkölcs és lelkiismeret is végül a transzcendens felé mutat, és így a személységfejlQdési modellek konvergenciája mutatkozik meg általa.

IV.1.10. A személyiség transzcendens fejlQdése

A személyiség, szocialitás és az erkölcsiség közötti szoros kapcsolat miatt a személyiségfejlQdés elméletei között külön figyelem illeti a moralitás fejlQdését is. A freudi elgondolásokban már a Szuperego, a felettes Én szerepe kapcsán érintettük erkölcs és személyiség kapcsolatát. A moralitás felQl azonban nemcsak a pszichoszociális szöveg-környezetben vizsgálhatjuk a személyiséget, hanem annak transzcendens irányultságát vizsgálva is. Jung újító fordulata az analitikus hagyományban, Maslow, Frankl, és Rogers humanisztikus és egzisztencialista irányultságú személyiségelméletei a személyiségfejlQdés modelljét az ösztönös, illetve a tárgymegszállás dinamikájából fakadó keretekbQl kiszabadítva a személyes motiváció funkcionális autonómiája felé fordítja figyelmünket.
Jung a tudattalant az ösztöndinamikából átemelte a kultúraközi módon jelentkezQ Qsminták, archetipusok dimenziójába, melyek elfojtását neuróziskeltQnek tekinti. Jung a személyiségfejlQdés lehetséges céljaként a tudattalan és a tudatos én egységének, a Self teljes kibontakozását jelentQ individuációt tekinti. Az individuáció életfeladatnak tekinthetQ, mely során a tudatos, a külvilággal kapcsolatban álló egyén tudati központjának tekinthetQ Én az ember teljességeként értelmezett Selfet kiteljesíti és a tudatba emeli. Ebben a vallásos élménynek nagy szerepe lehet, hiszen ez a folyamat nem racionális jellegq. A mítoszokon, és az Qsmintákon keresztül a tudatba föltörQ, a szimbólumok, az intuíció, belsQ közvetlen észlelés útján megjelenQ transzcendens tartalmak is meghatározó szerepet játszanak e folyamatban, mely a Selfet, (Selbst) 35 éves korában kiteljesíti. De Jung a vallást a pszichikum tudattalan mqködésének tekinti, ahol a vallásos élményt, az isteni (numinozum) észlelését (BenkQ 2000) szerinte csupán pszichikai energia idézi elQ. Jung szemére vetik, hogy nem jut el az objektív másikig.
Maslow rendszerében a személyiség fejQdésben a csúcsélmény jellegq tapasztalatok is fontosak, a metaszükségletek, végsQ értékek, csodák, önmegvalósítás, szellem, kozmikus tudat, azaz a transzperszonális pszichológia személyiségképében az ember legmagasabb képességének tanulmányozása, az spirituális és transzcendens tudatosság megértése került a középpontba. Ezzel a lélektan igen nagy utat tett a lelki jelenségek biológiai, ösztönszintq mozgatóitól a pszichoszociális személyiségképen keresztül a transzcendensig. Valójában mindebben a személyiségfejlQdés modellek fejlQdése is meglátható. Ezen az úton a személyiség a külsQ héjaktól halad befelé, a viselkedés, magatartás tartományától a személyiségen, és annak vázán a karakteren keresztül a kollektív tudattalan felé, mely mélyén találjuk a lélek magját, ahol már nincs különbség az én és a te között.
Ez az ember isteni énjének, szellemiségének helye. Látszólag üres, mégis információkban gazdag területe a léleknek. Testi, érzelmi és gondolati síkon a tejes egység, mint minden létezQ dolog átérzése, tudása (intuició) és a teljes együttérzQ elfogadás, szeretet a jellemzQje. Itt a személyiségfejlQdés nem lineáris, mert a szintek egymásra épülnek, kihatnak egymásra és minden rétegnek a többitQl eltérQ fejlQdési folyamata, feladata van.
A freudi, ösztöndinamika által determinált és a frankli logosz-keresés által transzcendentált személyiségfejlQdési dinamika közös eleme a lelkiismereti dimenzió. Ez személyiségjellemzQ azonban nemcsak a személy legmélyebb tartományai felé mutat, hanem a másik személlyel kapcsolatos pszichoszociális mezQ felé is. A lelkiismeret társas lelki minQsége a személyiségnek, és a személyközitQl elválaszthatatlan.
Victor Frankl, a logoterápia atyja továbblép a személyiségfejlQdés céljának meghatározásában, és az önmegvalósítás helyett az öntranszcendenciára való törekvést helyezi. A logoterápia kifejezésben is az önmagunkon túlmutató élet értelmének, a logosznak a keresése rejlik.




EllenQrzQ kérdések:

Miért fontos a személyiségfejlQdés ismerete az orvos mindennapi munkájában?

Melyek a pszichoanalitikus, a személyközi, a pszichoszociális, és a kognitív fejlQdés elmélet szakaszai és jellemzQi?

Részletezze az Eric Erikson személyiségfejlQdési elméletének szakaszait, a kritikus érési feladatokat, és azok zavart teljesítésének következményeit

A kötQdési rendszerek elméletén alapuló személyiség fejlQdés modell milyen módon integrálja a pszichoanalitikus, interperszonális, pszichofiziológiai és tanulás-elméleteket?

A személyiség transzcendens kiteljesedését milyen fejlQdéslélektani elméletek világítják meg?


IV.2. A gyermekkori fejlQdés zavarai, pszichoszomatikus zavarok
Léder Rózsa

Összefoglalás
A gyermekkorban jelentkezQ pszichoszomatizációs folyamatok mind a tünetképzés, mind a háttértörténések szintjén, jelentQsen különböznek a felnQttek esetében tapasztalható szomatizációs jelenségektQl. Ennek alapvetö oka a gyermeki test és lélek folyamatos és gyors fejlQdési változása, valamint a gyermek sajátos gyermeki státusa.
A pszichoszomatikus tünetképzéssel válaszolók körében, az átlag népességhez képest lényegesen magasabb a jobb féltekei dominancia, ennek következtében a balkezesek száma. Gyermekkori problémaként jelentkezik a kezesség átszoktatása, amelynek pszichés, pszichoszomatikus következményei akár élethosszig befolyásolhatják az érintett személyt.
Korai gyermekkorban többnyire csak testbeszédre van lehetQség, de bizonyos körülmények között késQbbi életkorban is fQként tartós pszichés megterhelésre  betegségválasz, szomatizációs tünetek jelenhetnek meg. A gyermekkorban elszenvedett bántalmak egész életre szóló, alapvetQ sérüléseket eredményezhetnek. Felismerésükkel, megelQzésükkel, megfelelQ kezelésükkel felnQttkori, más köntösben való megjelenésük kivédhetQ. Az egyes fejlQdési szakaszok érzékenységi pontjainak ismerete, a gyermekek gondolkodás- és érzelemvilágának megismerése, a hozzá alkalmazkodó, biztonságot nyújtó nevelQi környezet pszichoimmunológiai védQfaktorként mqködik.
1996  2001 közötti szqrQvizsgálatok a szomatoform zavarok prevalenciájának növekedését mutatják. (lásd: Szomatoform zavarok diagram  NEFI adatok)
Feltétlenül gondolni kell a riasztóan emelkedQ asthma bronchiale esetek pszichoszomatikus vonatkozására is.
A fenti vizsgálatok az iskolai teljesítményzavarok, a DSM kritérium szerinti magatartási zavarok formájában jelentkezQ problémák fokozódását mutatják. Ezek megjelenési formája, ill. másodlagosan ráépülQ tüneteivel az orvosi ellátásban számolni kell.






Gyermekorvosok, családorvosok (gyermekekkel foglalkozó szakemberek) mind gyakrabban találkoznak olyan funkcionális tüneteket mutató gyermekekkel,akiknél panaszaik hátterében jelentQs pszichés problémák tárhatók fel.

A fejlQdés korábbi szakaszait ( intrauterin - kisgyermekkor, majd serdülés) a gyors és nagykiterjedésq változások jellemzik. Ezekben az életszakaszaikban megjelenQ neurovegetatív, pszichoszomatikus tünetek lehetnek a normális fejlQdéssel együttjáró "betegségtünetek", de az esetek jó részében valamilyen súlyos lelki zavar megnyilvánulási formái. Az adott tünetek organikus-szomatikus, fejlQdést kísérQ, vagy pszichoszomatikus, ill. stressz-szindrómaként való megítélésének alapja a bio-pszicho-szociális szemléletq orvoslás. A diagnosztizálás elsQ lépése mindig az organikus státus tisztázása., amely mellett az anamnézis nem nélkülözheti az interperszonális környezet feltárását. Utóbbi szempontjából kiemelt fontosságú az anya - gyermek - család kapcsolat, ill. az intézményes nevelésbe kerüléstQl a gyermekkel foglalkozó személyek - elsQsorban pedagógusok - majd a kortársak gyermekkel ill. a gyermek családjával való kapcsolata.

Az akut tünetek többtényezQs egymásrahatás szemlélete lehetQséget nyúj az interdiszciplináris együttmqködésre, megadva a hatékony kezelés lehetQségét és a különbözQ szintq prevenció esélyét. Ezek a multidimenzionális és multifaktoriális kölcsönhatások nemcsak a kórformák változatosságát, hanem azok tüneti sokszínqségét is eredményezik. A felnQttekre is jellemzQ egyéni összetevQk szerepén túl a gyermeklét sajátosságai miatt méginkább egyéni képet mutathatnak. Az életkori szakaszon belül az érettség, fejlettség szintje mind szomatikus, mind pszichés vonatkozásában - egészséges fejlQdésmenet mellett is - jelentQsen eltérhet.Az egyes komponensek fejlettsége-érettsége az érintett szakaszban nem egységes.
Pszichoszomatikus történések tünetei képe, azok manifesztációja gyakorlatilag nem tér el a mindennapi orvoslásban ismert klinikai képtQl. Gyakran csak a klasszikus medicinális terápia nem kielégítQ volta hívja fel a figyelmet a pszichológiai meghatározottságra, a pszichés komponensek túlsúlyára az oki háttérben. Igen fontos tehát, ezeknek a pszichodinamikai folyamatoknak a feltárása a helyes diagnózis felállítása és az erre épülQ adekvát terápia kialakítása érdekében.
Nem téveszthetjük szem elQl, hogy minden gyermek a környezetével egyrészt ráutaltsági függQségben, másrészt dinamikus kölcsönhatásban él, ezért problémái attól elszigetelen pontosan nem értelmezhetQek.

A pszichoszomatizáció kifejezéspatológiai problémaként való értelmezése a gyermekkorban különösen indokolt.
Az érzelmek felismerésére, minQsítésére való készség, kommunikációs készségei, képességei fejlettségi szintje , megküzdQképességének hatékonysága pszichés problémáinak kezeléséhez nem elégséges. Ily módon érzelmeinek fiziológiai megnyilvánulását éli meg a gyermek. A környezetében zajló megoldatlan problémák tünethordozójává válik.




IV.2.1. Gyermekkori sajátosságok

AlapvetQ szemléleti kérdés, hogy a gyermekkori életszakaszban jelentkezQ zavarok, nem azonos mértékben érintik a különbözQ összetevQket. A növekedés és fejlQdés folyamatának függvényében más-más lehet az idegrendszer fejlettségi szintje, az emocionális érettség, a pszichomotoros érettség, és ezektQl függQen a megküzdQképesség.

A tünetek kialakulásának szempontjából mérlegelendQ:
A probléma keletkezési idQpontja - ennek megfelelQen más-más jelentQséget kap ugyanaz a tünet
A traumatizáló hatás gyakorisága
A negatív behatás egyedi (ez ritka) vagy halmozódott volta
Az élmény súlyossága
A környezet reakciója az ágenssel, ill. a gyermekben kiváltott hatásával kapcsolatosan
A trauma keletkezési körülményei
A gyermek
alkati sajátosságai
aktuális (pszichés)állapota
elQtörténete

A gyermek elQtörténetében meghatározó szerepet tölt be :
szocializálódásának folyamata - szocializáló közege
pozitív és negatív életeseményei - különös tekintettel a szülQtQl, családtól való elszakadás esetei .
A támogató, biztonságot nyújtó család - anya - jelenléte teremti meg a családon belüli és kívüli megterhelésekkel szembeni ellenállóképességet.
A gyermek. tqrQ-, ill. teherbíró képességét túllépQ helyzetre adott jellegzetes következményes viselkedés lehet:

hipermotilitás
hiperaktivitás
sírás, kiabálás, nyafogás,
agresszív játék
szomatikus tünetképzés
apátia

Fontos megjegyezni, hogy miközben a gyermek alapvetQ kifejezési formája a mozgás, ill. hangadás ,minden életszakaszban az elsQ pontban felsoroltakat tqri legkevésbé a környezet.A büntetQ környezet így másodlagosan ráépülQ tünetek képzQdését idézi elQ, amelyek mindinkább a szomatizáció irányába mutanak.

Érdemes egy más megközelítésben is értékelni a jelenséget.
A helyzetek feletti kontrolllvesztés élettani következményeinek (szív- légzQrendszer-anyagcsere egyensúly felbomlása)kialakulása, ill. légzés - keringés - anyagcsere- izommunka összehangolás, mint a szorongásoldás lehetQségének szempontjából. Ebben a megközelítésben a kiabálás, sírás és a különbözQ mozgások a gyermek spontán megküzdési próbálkozásának tekinthetQk.




Az alkati tényezQk

genetikai, veleszületett adottságok, ill. ezek hiányosságai
szerzett tulajdonságok
Mindkét esetben az egyén - környezet egymásra hatása, együttese jelenik meg (az egyéni tulajdonságok megjelenését befolyásoló környezeti hatások), valamint a gyermek kompetenciája /errQl bQvebben a korai csecsemQkorban és a 3. Életévben/

Az alkati összetevQk között rizikótényezQként jelenik meg

a koraszülöttség
fejlQdési rendellenesség (fokozottan a láthatók)
sérültség-az elQzetes szülQi elvárásoknak való meg nem felelés
( Felsoroltak, a különbözQ gyermekbántalmazások momentumaiként is számba jönnek.)
Ide sorolható :
A fokozott túlérzékenység, az irritabilitás, amikor az alacsony ingerküszöbbel rendelkezQ gyermek az általában normálisnak ítélt ingerekre fokozott érzelmi és/vagy fokozott vegetatív reakciót ad. Körükben mind a szociális történésekre, mind a kóros eseményekre hiperszenzitívebb válaszok tapasztalhatók (például enyhébb infekciókra kiugró láz, fáradékonyság, alacsony fájdalomtqrés, fokozott vérzékenység sebészeti beavatkozások kapcsán, allergiás reakciók...)
Fokozza vulnerabilitásukat, ha feszültségük levezetésének külsQ lehetQségei nincsenek (pl.:befelé irányuló agresszió).
A betegségekkel szemben csökkent ellenállóképesség / lsd pszichoimmunológiai fejezet / egyrészt az immunrendszer koragyermekkori fejletlenségével, másrészt a (tartós)stressz-helyzetek neurohumorális –immunszupresszív hatásával hozhatók összefüggésbe. (l.: adaptációs-regulációs folyamatok)
A genetikailag megalapozott komponensek között a lateralitás, a féltekei dominancia befolyása a megismerési folyamatok alakulása, a szomatikus és pszichés sérülékenység megjelenése szempontjából jelentQs szerepet kap. Fox (1991) rámutat arra, hogy a csecsemQkorban talált, jobboldali EEG-aszimmetriát jelzQ adatok olyan temperamentum-prediszpozíció mutatói lehetnek,amely az újdonságra vagy stresszre jelentkezQ negatív emocionális választ, a megküzdQ viselkedés elégtelenségét jósolja be. (id.: Kulcsár Zs.: Korai személyiségfejlQdés ELTE Eötvös 1991.)

A rizikó tényezQk egy sajátos formája a látens balkezesség, és az átszoktatott kezesség. Szakirodalmi adatok, és saját vizsgálati tapasztalataink azt mutatják,hogy a pszichoszomatikus válaszkészségqek körében a populáció átlaghoz képest, lényegesen magasabb a a jobb féltekei dominancia , és a vele együttjáró balkezesség elQfordulása. A kezesség spontán átszoktatása (jobbkezes világ) esetén is számolnunk kell térpercepciós, finommotoros (beszéd, kézügyesség), figyelmi zavarok, és az ezekhez társuló, ill. ráépülQ tanulási zavarokra, viselkedési problémákra.
A pszichoszomatizációra kényszerülQ gyermeket manipulatív viselkedéssel bélyegzQ
,környezeti megítélés helyes irányba terelése elengedhetetlen orvosi, pszichológiai és pedagógiai feladat. A köztudatba átment fel akarja hívni magára a figyelmet , akkor beteg, amikor Q akar , eszközként használja ,, megtanulta a tünetek produkálását , és hasonló vélemények negatív konnotációja tovább súlyosbítja a gyermek helyzetét.
A gyermek arra akarja felhívni környezet figyelmét, hogy van valami komoly zavart okozó probléma, amellyel nem tud egyedül megküzdeni. Azt a tudattalan válaszmintázatot tanulta meg a szervezete, (arra kondicionálódott) , amellyel a szorongásteli helyzeteket feloldania, túlélnie sikerült. Igazából örülnünk kell, ha ez a biztonságteremtQ reakció az anya személyéhez, az otthonhoz kötQdik.

A gyermeki tehetetlenség (kontrolllvesztés) az elveszettség érzése: a helyzet megoldására nem érzi képes(nek) magát, és általában nem is képes. Ez az állapot könnyebben és gyakrabban válik kórossá, mint felnQttnél. Nagyobb is a tét , a plasztikus idegrendszer és pszichés rendszer mélyebb és kiterjedtebb benyomásra ad lehetQséget. A kulcsinger a gyermeki gondolkodás szintjén leképezett élmény sajátosan kiragadott részlete, amelynek átminQsítése nehéz, ezért egész életre szóló probléma kialakítója lehet.

Minél korábbi életkorban szenved szükséget, traumát, annál alapvetQbb biológiai igényei frusztrálódnak. Fokozottan él meg fiziológiai egyensúlyvesztést, létezését fenyegetQ szükséghelyzetet, a kapcsolódó félelem, szorongás miatt pszichés szükséghelyzetet.
A gyermeki szükséghelyzetek fel nem ismerése, az arra adott válasz helytelen értelmezése, felnQtt szempontú értékelése szomorú gyermeksorsok, nehéz felnQtt életek eredQje.
Példaként említhetQ a kistestvér születése - helyzet. Ebben a bonyolult testi-fizikai-pszichés állapotban a gyermek legfQbb szükséglete  megnyugvás , biztonság – frusztrálódik. Megérinti, és elhatalmasodhat benne a szeretetvesztés félelme.Ki gondol rá, hogy a viszonylagos lemaradás érzésével küszködik, és mint sok gyermekkori helyzetben, itt valóban történnek vele az események.

Nyugodt pihenésének biztosítása, megszokott életterének megóvása ebben a folyton nyüzsgQ, jövQ-menQ világban mintha elvesztette volna fontosságát. (költözések, fárasztó utazások, alvási rendszertelenség& ) /az alvás szerepe a fiziológiai és pszichés folyamatokban/.

Azok a gyermekek, akik nem rendelkeznek értQ  támogató környezettel, a frusztráció  regresszió utat járva szomatikus tünetek (enurézis, enkoprézis, székrekedés, bQrtünetek, gyakori infekciók& ) védelmébe húzódnak.
Meghallgatásra nem találva,depresszív állapotba kerülhetnek. Szociális kapcsolataikba vetett bizalmuk elvesztése,az ellenségesség attitqdjét náluk is kifejleszti, amely a gyógyító munka során az orvos  beteg kapcsolat nehézségeként is jelentkezik.

Az utóbbi évek nemzetközi és hazai kutatásai is beszámolnak kora gyermekkorban, akár csecsemQkorban megjelenQ depressziós tünetegyüttesrQl. (Rózsa S.,Komlósi A., Vetró Á. Csorba J. 1999.) Az epidemiológiai vizsgálatokban a gyermekek 5%-át, ill. serdülQk 10-20%-át találták depressziós zavarban szenvedQnek.
Leggyakoribb tüneteik között szereplQ önvádlás, a kisgyermekkorban már korábban is ismert bqntudati reakció, amikor pl.: azt gondolja , hogy szülei betegségét, konfliktusait az Q rosszasága okozta, vagy az Q rossz-kívánságai teljesültek be, mágikus gondolkodási szintjének terméke. ElQfordult már hasonló indítatású gyermeki öngyilkosság.




IV.2.2. A leggyakrabban elQforduló tünetek az egyes életszakaszokban

A fejlQdést, különösen az elsQ öt évben, majd a serdülés idején, a gyors, összetett és jelentQs minQségi változások jellemzik.Többségük életre szólóan meghatározó szereppel rendelkezik.

Az egyes életszakaszokban mindig jelen van egy-egy kitqntetett érzékenységq, csak arra a fejlQdési fázisra jelemzQ komponens, amely megkülönböztetett módon reagál sajátos hatásokra. Emellett beszélünk kritikus fejlQdési állomásokról, amelyekben a biológiai és pszichés folyamatok konfliktuózus élethelyzeteket teremtenek a gyermekben és környezetével való kapcsolatában (intra- és interpszichikus problémák), és lehetQséget teremtenek pszichoszomatikus tünetek megjelenésének.

A vulnerabilitás szempontjából jelentQs életszakaszok:

Intrauterin - szorongó magzatok , veszélyeztetett terhesség, magzatvesztés
Perinatális - szülési körülmények, koraszülöttség, kis súly, fizikális sérülések, invazív beavatkozások szükségessége, hypoxia, A gyermek a szülés mellékterméke
0 - 1 év - aggasztó sírás, csökkent érdeklQdés, alvászavarok, mozgászavarok, ruminatio, hányás, étkezési-emésztési-ürítési zavarok, gyakori lázas állapot, légzési rendellenességek
3 éves kor - motoros zavarok, „ügyetlenség” , hasfájás, sphincter zavarok, beszédkésés – dadogás, hajtépdesés
6 éves kor - regresszió bármely területen; has-, láb-, fejfájás, körömrágás, látási problémák
6 – 12 éves - reggeli hasfájás (köldöktáj), szívritmus zavarok, fáradékonyság, elhízás
pubertás - hypertonia, anorexia, migrén, hátfájás, menstruációs zavarok, fáradékonyság, depresszió,


Figyelem felkeltQ mértékq a gyermekkori obesitas megjelenése. Okainak keresése nem korlátozódhat táplálkozási és mozgásszegény életmóddal kapcsolatos összetevQkre. Az esetek jórészében megtalálható a szociális környezet negatív hatása, amelyre sajátos távolságnövelQ, mintegy énvédQ pajzsként jelenik meg a zsírpárna. Az így kialakult állapot a gyermek pszichés(önkép, környezeti megítélés, depressziós tünetegyüttes& ) és szomatikus ( társuló, ill. következményes endokrin, mozgásszervi, keringési & ) egészség-karrierjét veszélyezteti. (ld. IV/2. ábra).

IV/2. ábra ide

A különbözQ tanulási zavarok prevalenciájának növekedése a korai szürQvizsgálatok szükségességét veti fel. Különösen az észlelést befolyásoló területek vonatkozásában. Az orvosi és pszichológiai vizsgálatok összehangolásával, a fejlQdQ struktúrák plaszticitása révén hatékony preventív terápiákra nyílik lehetQség. A prevenció a másodlagos pszichés zavarok kivédését is szolgálja. Más megítélést nyer egy tanulási - iskolai - probléma diagnosztizált rejtett szemtengelydifferencia, astigmia, részleges látótér kiesés,vizuomotoros koordináció hibája, finommotoros éretlenség, hallászavar, meghatározott agyi területek diszfunkciója, részképességzavarok esetén. Ide sorolható, az egyre nagyobb gyakoriságú hiperaktivitás problematikája is. A nemzetközi szakirodalom többféle szempontból közelíti meg. Egyik ,már jelentQs kutatási eredményekkel rendelkezQ feltételezés a frontális lebeny nem kielégítQ fejlettségét tartja a probléma oki hátterének. ( James M. Swanson és mtsi -Kalifornia Egyetem - 1998. ) Genetikai vizsgálatok során két - a dopamin elQállítását irányító - gén lehetséges szerepére utalnak /a homloki lebeny és az agy egyéb területei közötti kommunikáció biztosítása/. Ezek hibája folytán az agyi összeköttetések nem megfelQen fejlQdnek. Egy másik lehtséges okként a korai magzati életben bekövetkezett sérülést említik./adott strúktúrák fokozott érzékenységi szakasza / ( Michael McCarthy: 1998.) Saját tapasztaltaink érzékszervi problémák, poszttraumás pszichoszindróma, tartósan negatív nevelési környezet hatása következtében való kialakulását is mutatják. A hiperaktivitás, nemcsak az iskolai, hanem a viselkedés-tanulás zavarát is eredményezi. Adott gyermek, ilyen módon mind szociális kapcsolataiban, mind saját testén könnyen sérüléseket szenved. A tünetek "fegyelmezQ" nevelés hatására, óvodába-, iskolába lépéskor és serdülQkorban felélénkülnek, és a vulnerabilitás fokozódása miatt orvosi, pszichológiai ellátásuk szükségessége megnQ.


Esettanulmányok
1. "Az osztály bohóca sokat eszik"

15 éves fiú
Mqszaki szakközépiskola 1.osztályos tanulója. Az iskolába csak fiútanulók járnak.
A problémát a fiú osztályfQnöke jelezte az iskolapszichológusnak.

Pedagógus elmondása szerint: a fiú az iskolakezdés óta bohóckodik órák alatt, szünetekben, általában osztálytársi közösségben. Viselkedése eleinte mulattatta a többieket, de már nemcsak a tanárokat, hanem többnyire a társait is zavarja. Gyakran otthon felejti taszereit. Füzetei gyqröttek, elmaszatoltak, feladatai rendezetlenül elhelyezve a füzetlapokon. Órai munka közben eszközeit leveri, nem figyel, feladatait nem tudja befejezni, folyton lemarad. Tanári észrevételre, figyelmeztetésre idétlenül reagál. Óra közben néha "jópofizik", de sohasem szemtelen.
Feltqnt a gyerekeknek és az osztályfQnöknek, hogy naponta 10 - 12 szendviccsel érkezik, amelyeknek körülbelül a felét az elsQ szünetben elfogyasztja. OsztályfQnökében a diabetes kérdése merült fel. A család nem jelzett egészségi problémát. Az iskolába lépés óta eltelt három hónap alatt a szülQkel még nem talákoztak.
A fiúval való elsQ találkozás óralátogatás keretében történt. Életkorának megfelelQ testi fejlettségq, átlagosnál valamivel magasabb, közepesen táplált fiú, kifejezett serdülési külsQ jegyek nélkül. Szemüveget visel, A padsor utlsó padjában ül, padtárs nélkül.
Órán folyton matat a padon, a padban, a táskájában. Mindig keres valamit. Szerte - széjjel tekintget. Szemmel láthatóan erQsen, de eredménytelenül küzd figyelme koncentrálásáért.
A "bohóckodás"- copinggal védekezQ, távolságot tartani akaró fiú megközelítésére az átlátszatlanságig összekarcolt szemüvege - mintegy indifferens összetevQ - nyújtott lehetQséget.
A meghosszabbított munkaidQben dolgozó, alig elérhetQ anyával, az egészségi probléma (diabetes?, szemüveg) megoldásához segítségül kérve sikerült találkozni.
Az anyával folytatott beszélgetés, anamnézis felvétel kapcsán titok tárult fel: férje hét hónappal korábban halt meg. Van még egy tízéves kisfia is. A gyermekeket az apa szokta kelteni és iskolába indítani. Azon a reggelen , az akkor 8. osztályos fia (eset) késve ébredt, és Q talált rá halott apjára.
Azóta anyjuk különmunkákat is kénytelen vállalni, és így nagyobb gyermeke látja el kisebbik fiát, és még több családi tennivaló is hárul rá.
A középiskolában az apa haláláról senki sem tudott. A fiú önállóan íratkozott be, adatait úgy közölte, mintha apja még élne. IdQnként az anya férfi testvére autóval elvitte az iskolába, ill., megvárta, akit a fiú osztálytársai az apának gondoltak
Az anyától nyert információkat - a titkot - megbeszéltük fiával. A beszélgetést követQen a fiú osztálytársai - akik továbbra sem ismerték a helyzetet - az osztályfQnöknek elmondták, hogy a fiú szinte az összses szendvicsét a szemétkosárba dobta, és csak egy-egy darabot hoz magával.
Az egy évig tartó terápia során, és új szemüveggel, felszabadultabbá, rendezettebbé vált.
A legnagyobb nyomást a kortáscsoportba illeszkedés jelentette, az ismeretlen erQviszonyok, amelyekben való helytállóképeségét apai megerQsítés nem támogatta.
A tárgyvesztést feldolgozó, gyászmunkát segítQ terápia kapcsán szembesülhettünk az apavesztés következtében fellépQ különbözQ viselkedésvátozásokkal, amelyek egyben az apaszerep legjelentQsebb összetevQit is megvilágítják, amelyekért sajátos gyermeki védekezQ módon próbált megharcolni - a meg nem történtté tevéssel.
Az összetevQk közül:
- az apa a táguló szociális kapcsolatokba (be)vezetQ, biztonságot nyújtó személy /új iskola, csupa fiú tanuló& /
- a nemi identitás szempontjából rendkívül érzékeny fejlQdési szakaszban lévQ fiú számára a modell /az apák - férfiak korán, váratlanul meghalhatnak, a gyermekek árván maradnak, ill. apa-funkciók átvállalására kényszerülnek/
-a családi életvitel egyensúlyának megteremtQje / most az anyából is kevesebbet kapnak -
anya is "apásodik" /

Az alkalmazott coping:
1.) meg nem történtté tevés
2.) rejtQzködés
3.) regresszió a nutritív anya-gyermek kapcsolat szintjére



Magatartásszabályozási modellre vetítve.az eset:

1.A distresszként megélt helyzet:
kontrolllvesztés megélése a környezet és a saját személy vonatkozásában
trauma következtében megváltozott személyes statusváltozás
új, iskolai és osztálytársi környezet
a kortársakkal való egyenértékqség, a velük való "együttmqködésre" való képesség bizonytalansága
az újonnan keletkezett körülményekre nincs korábban kialakított viselkedésminta
2.A megküzdés módja:
aktiv inadaptív (bohóckodás, falás, titokQrzés)
passzív inadaptiv (regresszió, rejtQzködés - /a karcos szemüveg mögé bújás is/)
3.Megoldási lehetQség:
indirekt megközelítés - krízis intervenció
érzelmi támogatás
kognitív viselkedésterápia
tárgyvesztés feldolgozása


2. Ki kell bírnod, különben nem szeretünk

12 éves fiú (általános iskola 6. oszt.)

Orvos javaslatára szülQ kérte a vizsgálatot, tanulási zavar, jelentQs viselkedésváltozás, és 3 éves korától 2-3 havonta jelentkezQ "bizonytalan rosszullétei" (hideg orr, verejtékezés, tárgyaknak mellényúl) miatt. Orvosi vélemény szerint, tüneteit neurológiai státusa nem magyarázza.
A gyermek megjelenésében életkorának megfelelQ testméretq, közepesen táplált, gondosan ápolt, szemüveges fiú. Testi harmóniáját megbontja jobb szem nystagmusa és strabizmusa, jobb kéz ökölbeszorított tartása, és az egész karnak a bal oldalihoz viszonyított aszimmetriája, és diszkrét járásegyenetlenség.
SzülQk elmondják, hogy az utóbbi néhány hónapban a délután még jól megtanult leckéjét, másnap az iskolában visszaadni nem tudja.
KülönbözQ "hazugságokon" kapták: eltitkolja rossz jegyeit, ellenQrzQjét elrejtette;"elcsavargott" - elQfordult, hogy nem ment be az iskolába, napközibe, különórákra, ill. az iskolából nem ment egyenesen haza. "Sétálgatott a városban." IdQnként, fej-, has-, hátfájásról, görcskészségrQl panaszkodott, amit a szülQk inkább "indolásnak" gondoltak, de orvosi kivizsgálását kezdeményezték.
A magasan kvalifikált, lakókörnyezetükben ismert és elismert, értelmiségi szülQk elengedhetetlenül fontosnak tartják, hogy fiúk maximálisan felkészült legyen, mert veleszületett fejlQdési rendellenessége miatt számára csak az értelmiségi pályák jöhetnek szóba. Meg akarják kímélni attól, hogy ha már Qk nem élnek, bátyjára legyen utalva. Féltik ettQl rendkívül tehetséges nagyobb gyermeküket is.
A felmerülQ problémákat szeretetmegvonással bqntetik.

Anamnézis:
II./2.problémamentes terhességbQl, normál szüléssel, 4200 gr-mal született. Icterusa miatt aluszékony volt, fénykezelésben részesült. Általános jó fejlQdési ütem mellett, 3 hónapos an észlelték jobb kezének ökölbeszorított tartását.
Neurológiai kivizsgálása során bal oldali hemiatrophia cerebri -t találtak, tágultabb bal oldalkamrával. Azóta folyamatos gyógytornában részesül.
Látászavarára 10 évesen derült fény. (jobb szem: -6 D, bal szem: +1/2 D )
4 évesen került óvodába, 6 évesen iskolába. Mindíg jó tanuló volt. Alsó tagozatban pedagógus-konfliktus miatt iskolaváltás történt, ahol a közelmúltig problémamentesnek tqnt.
Említésre méltó betegségei nem voltak.
Nevelésében, és a család ellátásában az anyai nagyszülQk jeletQs szerepet vállalnak, akikhez a gyermek erQsen kötQdik.
"Szeret iskolába járni, mert jó tanulni". Szabadidejét legszívesebben a játszótéren tölti. Ott mindent, de fQként a focizást kedveli. A testnevelést, azon belül is a futást szereti leginkább.
Baráti kapcsolatai iskolatársak és családi barátok körébQl alakulnak, utóbbiakban nála idQsebbek, felnQttek szerepelnek.

Vizsgálatunkban: kezdeti szorongás, fokozott óvatosság, felnQtt-gyermek kapcsolatban bizalmatlanság jellemzi. Szorongásoldását követQen együttmqködQ, széleskörben tájékozott, nagy ismeretanyaggal rendelkezQ gyermek, jó verbális készséggel. Iskolai feladathoz hasonló próbákban azonnali válaszkészséggel, játékos, könnyed munkastílust mutat, miközben vezetést, megerQsítést igényel. Bonyolult, ill. kreativitást igénylQ feladatok kapcsán riadalom, elbizonytalanodás vesz rajta erQt a fokozott teljesítményigény miatt -"csak jót szabad beadni".
Az egész viselkedését átszövQ maszkolási tendencia a projektív próbákban felerQsödik. A hárítások, távolítások, szituációból való kilépések páncélján nehéz átjutni. Válaszai a családi biztonságvesztés talaján mozognak a szülQ - gyermek kapcsolatban és a szülQk párkapcsolatában egyaránt. Arról a harcról szólnak, amelyet a biztonságot nyújtó szeretetért, elfogadásért vív meg nap mind nap.Illusztrációként állhat itt egy válasza /CAT - teszt 5. hívóképre /: többszöri elforgatás után: "Ez egy élethq festmény, mi? Nem tudom hogy nézni, mert sehogy sincs értelme. Ez macska? --- Régi családi fészek. Amikor még szegények voltak, az I. és II. világháború között. --- Sok épület tönkrement. Szegények voltak, mert puskára meg ilyenekre költötték a pénzt. --- Meg hogy mindent ráadtak a gyerekre, hogy neki jó legyen, meg hogy szeresse a családot."
A különbözQ vizsgálati szituációkban a gyermek gyakran a sztereotípiák védelmébe húzódik.
Frusztrációs toleranciája a konfliktus negligálására, belátásos megoldására, probléma-átvállalásra irányul.

Összefoglalás:
A jobbkezesnek született, de sérülése miatt balkézhasználatra kényszerülQ gyermek csak óriási erQfeszítések árán, nagy akaraterQ, erQs teljesítménymotiváció mellett tud eleget tenni a feléje támasztott elvárásoknak. Különösen, az életkorát, érzelmi terhelhetQségét nem ismerQ, figyelmen kívül hagyó esetekben.
Az idejében fel nem ismert egészségi problémák minden irányban alapvetQen befolyásolták sorsának alakulását.
A szülQk szorongásból táplálkozó perfekcionizmusa, és gyermekük mielQbbi önáló felnQtté nevelésének igénye túllépte mindnyájuk teherbíró képességét.
A gyermekben kialakított fokozott teljesítmény igény erQs kudarcfélelemmé vált. A szülQi elvárásoknak való megfelelésért folytatott erQn felüli küzdelme ("nem akar nekik szomorúságot okozni"), leginkább a szülQk által preferált területeken vezetett "kudarchoz".
Az értelmes, küzdQképes, alkalmazkodó gyermek, a szülQk számra a kis felnQtt képzetét keltette. ErQsítette ezt a gyermek probléma elfedQ, kudarcot elfojtó, ill. ezekkel kapcsolatos bqntudati viselkedésmódja. Eltakarta azt a nagy gyermeki szeretetigényt is, amelynek kielégítése - a szülQknek, nem a gyermekhez alkalmazkodó nevelési (bqntetési) módja miatt - egyre távolabbra került.

Családterápia és az iskola támogató együttmqködése mellett a gyermek tüneteinek többsége rendezQdött. Neurológiai követése biztosított.


IV/3. ábra ide

IV/3. ábra.
HTP - teszt részlet: "Ember"- rajz
40 éves bácsi modellt áll


3. A panasz: tanulási zavar és enurézis


8 éves kislány (logopédiai ált.isk. 1.oszt. tanuló )

A kislány vizsgálatát édesanyja kérte. Panaszában elQadta, hogy - a már alig kétéves kora óta szobatiszta - gyermeke az iskolaév kezdetétQl (6 hónapja) fokozódó mértékben, szinte mindennap éjszakai enurézissel küzd. Iskolai teljesítménye szélsQséges határok közt rapszódikus. Az anya számára érthetelen és riasztó tünete: az iskolából hazafelé menet, az iskola kerítését elhagyva artikulálatlan hangokat adva "ordít"

Anamnézisében említésre méltó:
ElsQ,veszélyeztetett terhességbQl (rendellenes placentatapadás; nyitott méhszáj ) normál szüléssel, idQre, 2600gr-mal született.Perinatális problémaként tolófájások hiánya; -hypoxia miatt "nem sírt fel, csak gyenge nyöszörgQ hangot adott", éleszteni nem kellett.
Mindkét szülQ várta a babát, de az apa "nagyon akarta". Megérkezésékor apja reakciója: "lány gyerek nem kell", így születésétQl anyja egyedül neveli. Apja 8 hónapos, 3 éves, 6 1/2 éves korában látta.
8 hónapos koráig nyugodt, kiegyensúlyozott, jó fejlQdésmenetq kisbaba. Ezt követQen másféléves koráig gyakori középfülgyulladások. Másféléves korában orrmandula mqtét, fülpanaszai megszqntek. A beszédtanulás kezdetére esQ kórházi események, a beszédfejlQdésének éppen intenziv szakaszában-lévQ kislánynál, jelentQs visszaesést eredményeztek. 3-4 évesen logopédiai óvodába járt.
6 éves korában bal fülét érintQ, öt hétig húzódó gennyes fülfolyamat.

Iskolaérettségi vizsgálata alapján logopédiai iskolába került. (dyslalia, graphomotoros éretlenség, dyslexia veszélyeztetettség, beszédészlelési és-megértési zavar) A szakértQi javaslatban differenciált,egyéniesített oktatás szükségessége szerepel.A drilles iskolai neveltetési légkör, a gyermek teherbíróképességét figyelmen kívül hagyó elvárásrendszer pánikba sodorta a gyermeket. ( pozitív értékelés, dícséret szinte nincs, csak a negatívumok jelzése és szankcionálása :"azért itt nem jár dícséret, amit itt tudni kell"; hangos követQ olvasás kikényszerítése; korrekciós fejlesztQ foglalkozás helyett büntetQ feladatsorok & ) Az átlagosan jó intellektusú, alapvetQen barátságos, segítQkész kislányt csak nehezen lehetett az iskolai tevékenységbe bevonni. Sikertelen próbálkozásaira dührohamokkal és feladással reagált. (pedagógiai vélemény)

Vizsgálatunk elején súlyos szorongásos képet mutatott. Pánik állapotában kifejezQképessége, viselkedése teljes szétzilálódásával találkoztunk. A regrediálódott gyermek részfunkciói kettQ és ötéves kori szintek között voltak jelen, zavarba ejtQ módon keveredve életkori szintjét meghaladó ismerettartalmakkal.
Anyja elmondása szerint osztályfQnöke kijelentette:"Bármit csinál, úgyis évismétlQ lesz."
A vizsgálat során: suttogó olvasással teljesen ismeretlen szöveget is lassan, de hibátlanul olvas, szövegértése pontos.
Frusztráció tqrése többnyire a konfliktus megszqntetésére irányuló, jóvátételi attitqdökkel.
Lateralitás vizsgálatban jobb oldal preferenciája, de teljes testfélen látens balodali tendencia jellemzi.
Figyelme fáradékony. Feladattudata kialakult. Feladattartása, motivációja emocionálisan befolyásolható, pozitív visszajelzéssel fokozható.
A terápia és a rendkívül gondos anyai támogatás, javulást eredményezett mind a szocializálódás, mind az iskolai teljesítmény területén. Enurézise a vizsgálat elsQ hetétQl megszqnt. A terápia megkezdésével a napközibe járás alól felmentettük, azóta nincs "ordítás"-tünet.
Iskolaváltással a gyermek fejlQdése reménykeltQbbé vált.




A mellékelt rajzok a HTP teszt részeiként : IV/4. ábra


IV/4. ábra
1.sz rajz: a vizsgálat kezdetekor./HÁZ 1./
2.sz rajz: 7 nap múlva /HÁZ 2./

IV/4. ábra ide
Értelmezés: a kislány problémája nem az alacsony intellektus, hanem a kivédhetetlennek tqnQ frusztráció következménye.

3 - 4.sz rajz : / FA, EMBER /: IV/5. és IV/6. ábra
IV/5. és IV/6. ábra ide

Értelmezés: az ábrák elhelyezése erQs szorongásról tanuskodik
kivitelezésük, kormeghatározásuk / 6 éves/ is a regresszióról szól



EllenQrzQ kérdések:

Melyek a pszichoszomatizáció gyermekkori sajátosságai?
Milyen tünetképzési formák jelennek meg nagyobb gyakorisággal az egyes fejlQdési szakaszokban?
ElsQ lépésként mely összetevQk vizsgálata, kizárása szükséges?



Ajánlott irodalom

Kopp M.: Orvosi pszichológia (1994 ) Semmmelweis Orvostudományi Egyetem
Kopp M. : Magatartástudományok
Kulcsár Zs: Egészségpszichológia (1998) ELTE Eötvös Kiadó
Kulcsár Zs.: Korai személyiségfejlQdés (1991) ELTE Eötvös Kiadó
Michael McCarthy: Mi okozza valójában a hiperaktivitást? (1998. Febr.)The Lancet
Porkolábné Balogh Katalin: Kudarc nélkül az iskolában ( 1992) Alex -Typo Kiadó
Porkolábné Balogh Katalin: Pszichológiától pedagógiáig (1994) Alex -Typo Kiadó
Ranschburg JenQ : Pszichológiai rendellenességek gyermekkorban (1998) Nemzeti
Tankönyvkiadó
Mérei F. – Binét Ágnes: Gyermeklélektan (1975. 1999.) Gondolat Kiadó
Freud,Anna. : Normalitás és patológia a gyermekkorban (1993) Animula Kiadó
Rózsa S.,Komlósi A., Vetró Á. Csorba J. : 1999.
Szilárd János, Vetró Ágnes: Depresszió gyermek- és serdülQkorban (1994) Pszichiatria
Hungarica 1994. Február, IX. évf. 1.sz. 69-81 o.
Turner,J.: Az értelmi fejlQdés (1981) Gondolat Kiadó
Harlow,H.F.és Harlow, M.K. : Effects of variosus mother –infant relationships on rhesus
monkey behaviors. In B.M,Foss (Ed.) :Determinants of Infant
Behavior (Vol.4) London: Methuen
Hámori J.: Nem tudja a jobb kéz, mit csinál a bal (1985) Kozmosz Könyvek
Bagdy E. : Családi szocializáció


IV.3. A serdülQkor orvosi pszichológiai problémái
Pikó Bettina

Összefoglalás
A serdülQkor számos biológiai és pszichoszociális kihívással járó, átmeneti életszakasz. Emiatt igen fontos megismerni a serdülQkor orvosi pszichológiai jellegzetességeit. SerdülQkorban az egyik legfontosabb központi jelenség a személyes és interperszonális identitás átalakulása, s ennek nehézségeivel való megküzdés. Az identitás átalakulása során leggyakrabban jelentkezQ magatartási következményeket problémaviselkedésnek nevezzük, amely magában foglalja a káros szenvedélyek kipróbálását jelentQ kockázati magatartásformákat, a korai szexuális aktivitást, pszichés zavarokat, antiszociális és agresszív megnyilvánulásokat. A rizikó- és protektív elmélet (Jessor, 1993) alkalmas arra, hogy mind az elméletben, mind pedig a gyakorlatban megismerjük a problémaviselkedés kialakulásában szerepet játszó tényezQk rendszerét.


IV.3.1. A serdülQkori identitás pszichológiai értelmezése

A serdülQkor az életciklus kritikus, átmeneti idQszaka, amelynek során a fiataloknak számos problémával kell megküzdeniük. A biológiai-hormonális folyamatokban bekövetkezQ változások jelentQs pszichoszociális kihívásokkal is társulnak, mint például a nemi szerepek elsajátítása, a társas kapcsolati hálók súlyponti eltolódása a család és a szülQk irányából a kortársak felé, vagy az identitás személyes és szociális szegmenseinek átalakulása (Aneshensel & Gore, 1991; Sebald, 1992). Mindez fokozott érzékenységgel, labilitással, gyakran identitáskrízissel jár együtt, nem véletlen, hogy ez az idQszak a depresszió emelkedésének, valamint a ebben a tekintetben a nemi különbségek megjelenésének ideje. A serdülQkor egy introverzióval, befelé fordulással jellemezhetQ pszichés állapot, a fiatalok kezdenek saját testük és lelki jelenségeik felé fordulni, megismerni azok jelentését (Pikó, 1999a). Ez veszélyeket is rejt magában, s mindenképpen megnövekedett sérülékenységhez vezet.
A serdülQkor pszichoszociális sajátosságai között figyelhetjük meg a káros szenvedélyekhez vezetQ szerek kipróbálását, amely a felnQttség szimbólumai felé fordulást, s ugyanakkor az identitáskeresést, az élmények begyqjtését is hivatott szolgálni (McGuire, 1991). Erik Erikson (1968) fejlQdéselméletében éppen ezért tekintette a serdülQkor legfontosabb fejlQdéslélektani kihívásának az identitás kialakulását. Ez szükséges ugyanis ahhoz, hogy késQbb, felnQttként a fiatalok egészséges személyiségként integrálódni tudjanak a társadalomba. Az interperszonális és intrapszichés identitás egymást kiegészítve alkotja a személyiség azonosságtudatát, s ennek alapján helyezi el magát a személy a társas kontextusaiban, a térbeli és idQbeli folyamatok közepette. Az identitás kialakulása megalapozza a helyes önértékelést, a saját egyediség elfogadását a folytonosan változó világban, és a személyiség eltérQ, olykor ellentmondó szegmensei viszonylatában.
Az identitás szilárd megteremtése hiányában ún. identitáskrízis keletkezik, amely számos késQbbi pszichés probléma alapja lehet. Ezzel kapcsolatban viták folynak arról, hogy a serdülQkor normális jelenségének tartsuk-e az ún. problémaviselkedés szindrómát, vagy pedig devianciának, s bizonyos jeleit mentális betegségnek (Powers, Hauser & Kilner, 1989). A problémaviselkedés magában foglal agresszív, antiszociális viselkedést, iskolai beilleszkedési és tanulási nehézségeket, dohányzást, alkohol- és drogfogyasztást, korai és kockázatos szexuális aktivitást, valamint pszichés zavarokat (Jessor, 1993). A problémák internalizálásának egyik megjelenési formája a serdülQkori depresszió, amely különösen a lányok körében emelkedik drasztikusan serdülQkorban (Nolen-Hoeksema & Girgus, 1994; Pikó & Fitzpatrick, 2001). Nem egyszer azonban agresszív vagy más problémaviselkedés formájában nyilvánul meg, s ilyenkor rejtve marad a valódi ok (Pikó & Fitzpatrick, megjelenés alatt). S bár e jelenségek a legtöbb esetben nem járnak maradandó pszichés elváltozásokkal, a kutatások egy része arra hívja fel a figyelmet, hogy amennyiben e tünetek intenzitása jelentQsen meghaladja az átlagot, továbbá tartósnak mutatkozik, akkor mindenképpen krízisként kell értelmezni azokat.
Az identitás szempontjából külön ki kell emelni a nemi azonosságtudat formálódását (Wichstrom, 1999). A fiatalok ebben az idQszakban észlelik azt a problémát, amelyet a biológiai és társadalmi szerepelvárások jelentenek, számos esetben ambivalens érzéseket ébresztenek bennük, és zavartságot okoznak a megfelelés kényszere alatt. S bár a serdülQk biológiai érettsége már jelentQs, pszichoszociális és társadalmi szempontból még nem tekinthetQk felnQtteknek. Ez a sajátos helyzet megzavarhatja identitáskeresésüket, és némely fiatalt arra ösztönöz, hogy korán elkezdett szexuális aktivitással, dohányzással, alkoholfogyasztással demonstrálja felnQtt identitását.
Az identitás szempontjából Marcia (1966) a helyes identitásfejlQdés mellett megkülönböztet sajátos megküzdési módokat az azonosságtudat kialakulása során. A helyes identitásfejlQdés magában foglalja a saját célok kitqzését és a jövQ felé fordulást. Ezzel szemben az ún. moratórium a végleges döntések elodázását, a serdülQkor meghosszabbodását, a diffúz identitás pedig a sokféle nézet kavarodását, a letisztulás elmaradását jelenti. SQt vannak olyan fiatalok is, akiket látszólag az identitáskrízis teljesen elkerül, a saját azonosságkeresés helyett viselkedési modulokat vesznek át másoktól, gyakran a hozzájuk legközelebb álló felnQttektQl. A serdülQkori személyiségfejlQdés azonban mindenképpen ki kell, hogy terjedjen a keresésre, a saját egyediség, a saját út , megtapasztalására, s ezt ez a korai zárás nem teszi lehetQvé.
A serdülQkori személyiségfejlQdés sajátossága, hogy míg a korai gyermekkorban az anya-gyermek kapcsolat kerül elQtérbe, a serdülQk esetében az identitás szempontjából kitüntetett jelentQsége lesz az apa-gyermek kapcsolatnak (Phares & Compas, 1993; Pikó, 2000a). Míg az anya az érzelmi kifejezQdés oldaláról járul hozzá a szociális identitás kialakulásához, az apa testesíti meg a racionális, számonkérQ, a tágabb közösség és társadalom felé forduló szerepekkel való azonosulást. Az apa hiánya emiatt növeli a sérülékenységet a serdülQk identitásfejlQdésének deficitje iránt. Ez napjainkban különösen fontos probléma, amikor a válások magas aránya miatt a csonka családok száma jelentQs méreteket ölt.
A serdülQkori változások meghatározott kulturális térben zajlanak (Elliott, Huizinga, & Menard, 1989). Nem véletlen, hogy a természetközeli népek szinte legfontosabb beavatási szertartásai ehhez az átalakulási folyamathoz társulnak. A tradíciók, szokások segítenek az átmeneti idQszak pszichés feldolgozásában, mintegy közösségi útmutatást és társas támogatást nyújtanak a fiataloknak a megváltozott identitás elfogadásában. A modern, nyugati világban az individualizálódással párhuzamosan a közösségi tradíciók egyre inkább érvényüket veszítik, beavatási szertartások hiányában viszont ez az idQszak  amely napjainkban egyébként is rendkívüli mértékben meghosszabbodott  problematikussá, pszichésen megterhelQvé válik. Ezt a modern ember is érzi, ezért alakít ki olyan modernkori pótszertartásokat , amelyek az Qsi rítus szerepét hivatottak betölteni. Bár a vallási közösségek Qsi szertartásai, például a konfirmálás vagy bérmálás megmaradtak, ilyen modern beavatás az iskolai érettségi, az elsQ szexuális élmény vagy az elsQ cigaretta is. Sajnálatos azonban, hogy valódi, beavatást nyújtó élmény helyett gyakran a káros szenvedélyt okozó szereket használják a fiatalok, vagy az elsQ szexuális élményt nem kellQ körültekintéssel készítik elQ, s ezáltal szintén elvész annak szimbolikus jelentQsége (Pikó, 1999b).

IV.3.2. Problémaviselkedés és konfliktusmegoldás

A káros szenvedélyek és más problémaviselkedés hátterében gyakran fellelhetQk a konfliktusmegoldás zavarai. A stresszel való megbirkózás jelentQsen befolyásolja nemcsak a mentális egészséget, hanem hosszú távon a testi egészséget és a társas funkcionálást is (Wheaton, 1986). A konfliktusmegoldás olyan kognitív és magatartási stratégiákat foglal magában, amelyek segítenek azonosítani és felmérni egy problémát, és eliminálni a vele járó negatív érzéseket. Az egyén és a környezet közötti sajátos tranzakcióról van szó, amely az egyén képességeit igénybe vevQ, adaptációs kapacitását megterhelQ konfliktus esetében merül fel.
A serdülQkor egyben az ún. konfliktusmegoldási (coping) repertoár kialakításának idQszaka is. Ekkor alakulnak ki azok az adaptív vagy inadaptív, sikeres vagy kevésbé sikeres megoldási módok, amelyekbQl késQbb az egyének válogatni tudnak a problémák felbukkanásakor. A dohányzás, alkohol- vagy drogfogyasztás mint konfliktusmegoldási módok, stresszoldási technikák rögzülhetnek inadaptív magatartási reakcióként, ezért igen nagy a valódi függQség kialakulásának veszélye e szerek iránt. Ugyanakkor különbséget kell tennünk az érzelemorientált, valamint a racionálisabb, problémaorientált megoldási formák között (Folkman & Lazarus, 1980). A serdülQkor mint tanulási szakasz az érzelmi szocializáció egyik fontos állomása is, amikor a fiataloknak meg kell tanulniuk, hogyan lehet és kell problémákat sikeresen megoldaniuk és alkalmazkodniuk a környezet elvárásaihoz, kihívásaihoz.
A konfliktusmegoldási módok jelentQs nemi különbségeket is mutatnak. Míg korábban hajlamosak voltunk egyértelmqen úgy fogalmazni, hogy a fiúk inkább racionálisabb, problémaorientált módokat használnak, a lányok viszont az érzelemorientált típusokat részesítik elQnyben (Stone & Neale 1984), addig a legújabb kutatások szerint e téren jelentQs változások történtek. A lányok valóban gyakrabban fordulnak az érzelemorientált típusok felé, azonban a racionális megoldásokat ugyanolyan gyakorisággal alkalmazzák. Sajnos, az is tendencia, hogy a kockázatos konfliktusmegoldási módok, az alkoholfogyasztás vagy a dohányzás szintén mindkét nemre egyaránt jellemzQ (Pikó, 2001).
A konfliktusmegoldás egy sajátos formája, a társas coping jelentQs változásokon megy keresztül a serdülQkorban (Field, Diego & Sanders, 2002). A fiatalok egyre inkább a kortársak felé fordulnak, a szülQk befolyása pedig lazul. Ezzel párhuzamosan a társas támogatás jelentQsége, mint a konfliktusmegoldás társas módja, egyre csökken az életkor elQrehaladtával. A serdülQkor vége felé a fiatalok azonban ismét a szülQk felé fordulnak, és ez megmutatkozik abban, hogy a szülQi társas támogatás jelentQs védQfaktorrá válik például a depresszióval kapcsolatban (Pikó & Fitzpatrick, megjelenés alatt). Ugyanakkor a társas támogatás mint konfliktusmegoldási mód alkalmazásában és sikerességében nemi különbségek is megmutatkoznak. Bár a lányok általában több támogatásról számolnak be, kevésbé elégedettek a kapott támogatással, és kevésbé képesek annak elQnyös oldalát látni, azaz konfliktusmegoldási módként alkalmazni. A fiúk kevesebb támogatást kapnak, azonban kapcsolataik kevésbé terheltek stresszel, s ennélfogva nagyobb hatásfokkal hasznosítják társas kapcsolataikat (Pikó, 2001). Ez arra is felhívja a figyelmet, hogy a konfliktusmegoldás sikerét még nem garantálja az alkalmazott mód, valójában az interperszonális és intrapszichés tényezQk együttesen befolyásolják a problémamegoldás folyamatát.

IV.3.3. A serdülQkori problémaviselkedés rizikó- és protektív elmélete

A problémaviselkedés mint szindróma a serdülQkor sajátos jelenségeit foglalja magában. A tünetegyüttes létjogosultságát számos kutatási eredmény támasztja alá, amelyek megállapították, hogy a legtöbb esetben igen erQs összefüggés mutatható ki a serdülQkori dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás, antiszociális és agresszív viselkedés, pszichés zavarok, valamint a korai szexuális aktivitás között. Ennek hátterében számos olyan tényezQ megtalálható, amelyek együttesen alakítják ki a szindrómát (Pikó & Fitzpatrick, 2002).
Jessor (1993) rizikó- és protektív elmélete olyan interdiszciplináris keret, amely segítséget nyújt mind a kutatásokhoz, mind pedig a gyakorlati munkához. A modellt az 1.ábra mutatja be, amelynek alapja, hogy egyidejqleg több szinten hatnak a problémaviselkedést elQsegítQ, valamint a kialakulás ellen ható, ún. védQfaktorok. Az eredeti modell öt fQ szintet különböztet meg: a biológiai-genetikai szintet, a társadalmi, illetve társas környezet szintjét, az interperszonális szintet, a személyiség, valamint a viselkedés szintjét. A biológiai-genetikai szinten rizikótényezQt jelenthet a mentális zavarok vagy alkoholizmus családi halmozódása, míg védelmet a jó intellektuális képességek megléte. A társadalmi/társas környezet szintjén a szegénység, a bqnözés, a nem megfelelQ, devianciára hajlamosító lakókörnyezet növeli, míg a családi kohézió csökkenti a problémaviselkedés kialakulásának valószínqségét. Az interperszonális szinten a rossz, konfliktusokkal teli szülQ-gyermek viszony rizikót, a szülQi kontrolll, a bizalom, a társas támogatás pedig védelmet jelent. A személyiség szintjén a legfontosabb rizikót a korai kötQdési zavarok és a fokozott élménykeresés okozhatja, a védelem szempontjából pedig ki kell emelni az önbizalmat. Az önbizalom, a helyes önértékelés mások helyes megítélésének is alapja, és mind a problémák internalizálásában, mind pedig externalizálásában jelentQs védelmet nyújthat. A magatartás szintjén rizikót közvetíthet a rossz iskolai teljesítmény, míg a sport és más kreatív közösségek, valamint a vallásosság védQhatást fejthet ki. (ld. IV/7. ábra)
IV/7. ábra ide

A rizikó- és protektív tényezQk együttes hatása alakítja ki a következményeket, amelyek szintén két csoportban jelentkezhetnek. Az egyik szint az egészségre ártalmas életmódbeli elemek megjelenése, a problémaviselkedés különbözQ módozatai, antiszociális megnyilvánulások, az egészségmagatartás negatív irányú módosulása. A dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás serdülQkori megjelenése ennélfogva diagnosztikus jelzései a serdülQkori identitászavaroknak. A másik szintet már a következmények jelentik, részint az egészségi állapottal összefüggésben, mint például mentális zavarok, depresszió, öngyilkosság vagy testi betegségek megjelenése, rossz fizikai állóképesség; illetve az élet egyéb területein jelentkezQ problémák, mint az iskolai kudarcok, bukások, munkanélküliség, kriminális cselekedetek, rossz munkavégzQ képesség, szociális izoláció vagy a társas kapcsolatok elidegenedése.
A serdülQkori problémaviselkedés elQtérbe kerülésének oka, hogy a gyermekkorban kialakult minták késQbb egész felnQttkorukra hatással lehetnek, és meghatározzák a felnQttkori, környezethez való adaptációjuk sikerét vagy kudarcait, illetve mentális egészségüket. Ugyanakkor a befolyásolás sikere is ebben az életkorban a legnagyobb, hiszen a gyermekkori szocializáció során kerül sor az ízlésvilág és egészségtudatosság formálódására. Míg korábban inkább a rizikótényezQk feltérképezésére fektettünk hangsúlyt, az utóbbi idQben inkább a protektív tényezQk hatásának felkutatását szorgalmazzuk. Ennek oka, hogy nagyon sok esetben a rizikótényezQk (például életkor, nem, társadalmi helyzet, a szocio-kulturális és a szqkebb értelemben vett környezet) megváltoztatása nem lehetséges, azonban a védQfaktoroknak ilyen esetekben is jelentQs szerepük lehet a káros hatások semlegesítésében. Az elmélet arra is alkalmas, hogy segítségével elemezzük a problémaviselkedés egyes formáinak eltérQ motivációs rendszerét, rizikó- és protektív tényezQinek összefüggéseit. A gyakorlatban pedig felhívja a figyelmet a protektív tényezQk erQsítésére, melyek segítségével még a nehéz körülmények között élQ serdülQkben is kialakítható egyfajta lelki alkalmazkodókészség (resiliency).
A mentális egészséggel kapcsolatos vizsgálatok kiemelik, hogy mind a hatékony gyógyításhoz, mind pedig a megelQzéshez ismernünk kell azokat a pszichoszociális tényezQket, amelyek szerepet játszhatnak a mentális kórállapotok kialakulásában, illetve amelyek védQfaktorként szerepelhetnek a mentális egészség megQrzésében (Lewinsohn et al., 1994). A rizikó- és protektív megközelítés alkalmas arra, hogy az egyéni variánsokon túl feltárjuk a serdülQkori magatartási zavarok és mentális egészséggel összefüggQ problémák kontextuális hátterét (Dekovi , 1999; Hawkins, Catalano ( Miller, 1992; Pikó, 2000b).
A legfontosabb rizikó- és protektív tényezQket a 2.ábra szemlélteti. A rizikótényezQk közül az iskolai teljesítmény és a gyerekek iskolához való viszonya közvetlenül is kapcsolatba hozható a dohányzással és más kockázati magatartás, valamint a depresszió elQfordulásával (Dekovi(, 1999; Greenberger et al., 2000; Hawkins, Catalano ( Miller, 1992). A serdülQk személyiségének autonómmá válása, a kortárskapcsolatok felerQsödése és a családi kötelékek meglazulása egyaránt kedvez a cigaretta, az alkohol és a drogok kipróbálásának, ezek ugyanis többnyire társas tevékenységek (Ary és mtsai, 1999; Pikó, 2000a). A depressziós tünetegyüttessel, pszichoszomatikus tünetképzéssel vagy az öngyilkossági gondolatokkal való összefüggés arra enged következtetni, hogy a kíváncsiságon túl a konfliktusmegoldási képesség hiánya sok esetben szerepel a háttérben megbúvó okok között (Green ( Pope, 2000; Pikó, 2001). Magatartászavar, agresszív viselkedés vagy az erQszak elszenvedése is lehet a kockázati magatartás velejárója (Ary és mtsai, 1999; Dekovi(, 1999; Hawkins, Catalano ( Miller, 1992), sQt sok esetben a depresszió látens elQfordulására hívhatja fel a figyelmet (Knox et al., 2000; Pikó & Fitzpatrick, megjelenés alatt). (ld. IV/8. ábra)
IV/8. ábra ide

Szociodemográfiai tényezQk szintén befolyásolják a problémaviselkedés különbözQ formáinak megjelenését. Az életkorral valamennyi megjelenési forma, mind a problémák internalizálása (például depresszió), mind pedig externalizálása (például antiszociális viselkedés), valamint a káros szenvedélyek gyakorisága nQ. A nemek vonatkozásában jellemzQ, hogy míg a dohányzás, az alkohol- és drogfogyasztás a fiúk körében gyakoribb, a depressziós tünetegyüttes a lányok esetében lényegesen nagyobb elQfordulást mutat. Meg kell jegyezni azonban, hogy sajnálatos tendenciaként a fiatal lányok dohányzása, alkohol- és drogfogyasztása az utóbbi évtizedekben jelentQs megemelkedett, és arányaiban már lassan megközelíti a fiúkét (Pikó, 2000b).
A protektív tényezQk közül a társadalmi kohézió, a társas kapcsolatok hálózata jelenti a legfontosabb alapot. Míg a kortárskapcsolatok elsQsorban a kockázati magatartásformák kipróbálását segítik elQ, addig a szülQkkel, a családdal töltött együttlét inkább a preventív egészségmagatartás irányába mozdítja el a fiatalok motivációját (Pikó, 2000a; Hawkins, Catalano ( Miller, 1992; Ary és mtsai, 1999). A szülQi magatartás egyik fontos szempontja az ún. monitoring , azaz a szülQk kontrollltevékenysége, amelynek során ellenQrzik, hogy gyermekeik hová mennek a barátaikkal, és megszabják, mikor menjenek haza (Dekovi(, 1999). A másik szempont pedig, amely már inkább a szülQ-gyermek kapcsolat minQségének indikátora, hogy megbeszélik-e problémáikat. A tanár-diák viszony, a tanárokkal kialakított jó kapcsolat szintén szerepel mind a depresszió, mind pedig a káros szenvedélyek védQfaktorai között (Knox et al., Pikó, 2000b). A sportcsapatban, kreatív közösségekben való részvétel, a vallásosság szintén jelentQs védelmet közvetíthet (Jessor, 1993).





IV/7. ábra: A serdülQkori problémaviselkedés koncepciója Jessor modellje alapján: rizikó és protektív tényezQk (Jessor, 1993)





























IV/8. ábra: A serdülQkori problémaviselkedés legfontosabb rizikó és protektív tényezQi










PROBLÉMA
VISELKEDÉS















EllenQrzQ kérdések


Mit jelent a moratórium a fejlQdéselmélet szempontjából?
2. Mely jelenségek nem részei a problémaviselkedés szindrómának?
3. Mely jelenségek nem tartoznak a Marcia által leírt, identitással kapcsolatos megküzdési módokhoz?
4. Melyek a problémaviselkedés protektív tényezQi?




V. fejezet
Személyiség és személyiségzavarok
Hajnal Ágnes, Kopp Mária

Összefoglalás
A magatartás szervezQdését meghatározó egyik fontos tényezQ a személyiség. A személyiség a viselkedésnek, gondolkodásnak, érzelmeknek jellegzetes, tartós mintázata, amely jelentQs mértékben meghatározza a személy környezethez történQ alkalmazkodását. A személyiségelméletek közös kiindulása, hogy a tulajdonságok sajátos szervezQdése és eltérQ intenzitása révén minden ember egyedi és egyszeri elQfordulású. A személyiségelméletek közös célja, hogy megmagyarázzák az egyes emberek között fennálló különbségeket, az adott személynek a különbözQ helyzetekben jelentkezQ viselkedését, és elQrejóslást tudjon adni az adott egyetlen személy cselekedeteirQl. Emellett valamennyi személyiségelmélet kialakítja a maga sajátos emberképét, a személyiség egészséges és kóros fejlQdésére, ennek pszichoterápiájára vonatkozó szemléletét, valamint a személyiségjellemzQk mérésére vonatkozó módszereit. Az egyes elméletek az örökletes (biológiai) tényezQk és környezeti meghatározottság súlyának feltételezésében is különböznek egymástól. A fejezetben pszichoanalitikus elmélet, viselkedéslélektani, kognitív- viselkedéslélektani, vonáselméleti és rogersi nézQpont fQbb jellemzQit ismertetjük. A pszichoanalitikus nézQpont alapvetQen a személyiség ösztöndetermináltságára épít, a viselkedéslélektan a környezeti hatások, szociális tanulás (kondicionálás, utánzás) szerepét hangsúlyozza, és a kognitív szemlélet pedig a helyzetek értékelésének, korábbi tapasztalatokon alapuló egyéni jelentésének fontosságát hangsúlyozza a magatartás szervezQdésében. Az általános vonások (típustanok) modernebb elméletei matematikai statisztikai eljárással közelítik meg azokat a személyiséget alkotó fQbb vonásokat, amelyek mentén egy adott kultúrkörben az emberek egymással összehasonlíthatóak. A humanisztikus elméletek egyik fQ egyénisége Carl Rogers, akinek munkássága a kliens-centrikus pszichoterápia és csoportmozgalmak elindítása révén nyerte el kiemelkedQ jelentQségét. Cloninger a biológiai tényezQket és pszichés jelenségeket integrálja pszichobiológiai modelljében.
A személyiségzavarokban a hibás alkalmazkodást eredményezQ személyiségvonások rögzülnek, és ezek az élet során ismétlQdQ maladaptiv problémamegoldó stratégiák révén krónikus alkalmazkodási nehézségekben jelennek meg az egyénnél.
Az A típusú személyiség és alexitímia azok a személyiségtípusok, amelyek a pszichoszomatikus betegek megfigyeléseibQl bontakoztak is.

V.1. A személyiségrQl általában

V.1.1. Hétköznapi tapasztalataink és a személyiség
Mindennapi életünket áthatják az emberi kapcsolatokban szerzett tapasztalataink által keletkezett személyiségelméleteink, anélkül, hogy tudnánk errQl, vagy definiáltuk volna valaha is a fogalmat. Amikor szeretett hozzátartozónknak ajándékot választunk, tudjuk, hogy mi érdekli, mi okoz számára örömet. Tudjuk, hogy az anya minden vasárnap délelQtt dühös lesz, amikor rendet szeretne tenni gyermeke rendetlen íróasztalán, aki ezt ingerülten elutasítja. Ismerjük barátunkat annyira, hogy tudjuk, legalább fél órát fog késni a megbeszélt találkozóról, vagy ismerQsünk délre szóló ebédmeghívása ellenére is csak órákkal késQbb juthatunk ennivalóhoz. Egy aggodalmaskodó anya mindenütt veszélyt sejtQ természete a legváltozatosabb helyzetekben megnyilvánul: amikor átkelnek az úttesten, görcsösen szorítja gyermeke kezét. Távol tartja a játszótéri mászókáktól, kirándulástól, biciklizéstQl, víztQl, mert baja eshet, leesik, eltörik a lába, megfullad, fertQzést kap stb. A korábbi tapasztalatoknak alapján elképzelésünk alakul ki arról, hogy a személy egy ismétlQdQ vagy új helyzetekben várhatónak hogyan fog reagálni, és valószínqleg nem választjuk partnerként egy nagy biciklitúrára vagy egyéb, váratlan és kiszámíthatatlan helyzeteket magában rejtQ közös tevékenységre. Az anya viselkedését tehát helyzetek sokaságában és tartósan, hosszú éveken keresztül és markánsan áthatja az aggodalmaskodás, irreális szorongás, ezért e tipikus tulajdonságát akár a személyiségvonás jelzQvel is illethetjük.


V.1.2. A személyiség fogalma, a személyiségelméletek célja

A személyiséget kutató elméleti és gyakorlati szakemberek a személyiség megközelítésére és meghatározására sokféle módszert és elméletet dolgoztak ki, holott vizsgálódási területük egyaránt az ember. A közös cél az ember viselkedésének leírása, jelenségek felderítése, elQrejóslása. A sokféle megközelítés és személyiségelmélet oka az, hogy az emberi viselkedés rendkívül összetett, és hihetetlen számú és szintq tényezQ befolyásolja. Ennek tulajdonítható, hogy a személyiség kérdéskörét a pszichológián kívül számos tudományág érinti: a biológiai tudományok (például genetika, anatómia, fiziológia, endokrinológia) a személyiségnek biológiai tényezQit hangsúlyozzák, míg a társadalomtudományok a környezet szerepének hatásait vizsgálják az emberi viselkedésre (például antropológia, történelem, politológia, szociológia stb.) A pszichológiai elméleteken belül a különbözQ megközelítések az emberi viselkedéssel kapcsolatos megfigyelések különbözQ fajtáira helyezték a hangsúlyt, a személyiség eltérQ területeit vizsgálták, különféle módszerekkel, eltérQ szempontok alapján. Valójában olyasmi, mint a személyiség elmélete, abban az értelemben, hogy felölelné az emberi viselkedés valamennyi oldalát, nem is létezik. Ehelyett létezik számos különféle elmélet, amelynek fQ érdeklQdési területe a személyiség körébe tartozik (Peck és Whitlow, 1983).
V.1.2.1. A személyiség definíciói
A személyiség fogalmának soktucat definíciója létezik. Narren és Carmichael (1930) szerint a személyiség az egyes emberi lény teljes szellemi struktúrája, fejlQdése bármely adott fokán, amely felöleli az emberi jellem minden összetevQjét: az intellektust, temperamentumot, a készségeket, erkölcsiséget, és minden olyan attitqdöt, amely benne élete során kiépült.
Allport (1985) definíciója szerint a személyiség azon pszichofizikai rendszerek dinamikus szervezQdése az egyénen belül, amelyek meghatározzák jellemzQ viselkedését és gondolkodását.
V.1.2.2. A személyiség egyedisége, a személyiségelméletek célja
A személyiségelméletek kiindulása, hogy minden ember személyisége egyedi és egyszeri elQfordulású, és emiatt a személyiség az egyén lényegi vonásainak egyedi struktúráját jelenti. Az elméletek célja és feladata, hogy magyarázzák az egyes emberek között fennálló különbségeket, magyarázzák ugyanannak a személynek különbözQ helyzetekben adott viselkedését, és képes legyen egyetlen ember cselekedeteirQl elQrejóslást adni. Például a pszichiáternek ismernie kell a kórkép általános jellemzQin kívül betege személyiségét is ahhoz, hogy az öngyilkossági gondolatokat hangoztató betegnél a tényleges öngyilkossági veszélyt helyesen becsülje fel, és esetleges hospitalizációja kérdésében megfelelQ döntést hozzon. Ugyancsak szükséges a páciens személyiségvonásainak bizonyos szintq ismerete ahhoz, hogy a cukorbeteget vagy hipertóniában szenvedQ betegét kezelQ belgyógyász képes legyen reálisan felbecsülni azt, hogy mennyire bízhat a személy elQírásokat követQ gyógyszerszedésében. Hogy egy egyszerq és mindennapi példát is említsünk: tudnia kell a szülQnek azt, hogy gyermekénél milyen nevelQi beavatkozásra van szükség ahhoz, hogy elérje nála például a hazatérés pontosságát.
A személyiség, vagy egy személyiségvonás közvetlenül nem megfigyelhetQ, hanem csak a megfigyelt reakciókból következtethetünk személyiségnek bizonyos aspektusaira. Ezért mind a személyiség, mind a személyiséget alkotó személyiségvonások konstrukciók: ugyanannak a személynek különbözQ helyzetekben megfigyelt és ismétlQdQen megjelenQ egyes reakcióinak absztrakciója. Például az egyén különbözQ konkrét helyzetekben nyújtott színvonalas teljesítményeibQl következtethetünk magas intelligenciájára, vagy akkor minQsítjük az egyént agresszív személyiségnek, ha helyzetek sokaságában visszatérQen megfigyelhettük szélsQségesen impulzív reakcióit.

A személyiség fogalma és vizsgálata a mindennapi gyakorlat keretei között és igényeibQl született. A pszichiátria, klinikai pszichológia, pályaválasztás és pályaalkalmasság, a kriminális magatartásproblémák, személyiségfejlesztés és nevelés voltak azok a meghatározó területek, amelyek a személyiségtanokat és a megismerés igényét életre hívták. A különféle területek gyakori közös kérdése, hogy egy jelenben zajló beavatkozás, hatás vagy azok sorozata milyen várható következményekkel jár a személyiség alakulását illetQen a jövQben. Azonban ahhoz, hogy erre választ kaphassunk, szisztematikusan és a tudományos kutatás igényével kell vizsgálni azt, hogy egy viselkedésminta milyen hatások függvényében alakult adott módon emberek nagyobb csoportjánál. Például súlyos kriminális cselekmények elkövetQinél a személyiségfejlQdés sajátosságait kutató vizsgálatok gyakorinak találták a gyermekkorban elszenvedett fizikai és/vagy szexuális abúzust, súlyos érzelmi elhanyagolást a szülQk részérQl. Az ilyen és hasonló kutatási eredmények visszafordithatóak a gyakorlatba: például intézmények a pszichoterápiás foglalkozás intézményesített lehetQségét kínálják fel a kiskorú áldozatok számára, azért, hogy a szexuális és fizikai abúzus esetleges személyiségkárosító következményeit kivédjék vagy mérsékeljék. Vagy nagyszámú megfigyelésbQl, felmérésbQl, pszichoterápiás tapasztalatból és kísérletbQl származó adat gyqlt össze az évtizedek során arra vonatkozóan, hogy a kisgyermek és szülQ tartós elszakadása - a szülQ vagy gyermek tartós kórházi kezelése, szülQk válása, halála, állami gondoskodás stb. - megzavarja vagy akár patológiás irányba mozdíthatja el a gyermek érzelmi fejlQdését. Ennek felismerése vezetett el például oda, hogy ma már a legtöbb esetben a hospitalizációra szoruló kisgyermekkel a szülQ is befeküdhet a kórházba.
A személyiség és megbetegedés, gyógyítás szoros kapcsolata számos vetületben jelentkezik. A személyiség lényeges szerepet játszik a magatartásszervezQdésében, ezért komoly befolyással van az egészségkárosító magatartásminták megjelenésére (dohányzás, alkoholfüggQség, helytelen táplálkozási szokások stb.). Szerepet kapnak a személyiség jellemzQi pszichoszomatikus és mentális betegségek, személyiségzavarok kialakulásában, a már kialakult betegséggel való megküzdésben, a szükséges orvosi beavatkozások elviselésében, tünetészlelésben és tünetértékelésben, és fontos tényezQje az orvos és betege személyisége a gyógyítási folyamatot jelentQsen meghatározó orvos-beteg kapcsolatnak.

V.1.3. A magatartás szervezQdésének alapvetQ tényezQi: a szituáció és az organizmus

A magatartás irányítása döntQen két tényezQ hatása alatt áll: az egyik a környezet, szituáció, amely adott pillanatban az egyénre hat, és a magatartás külsQ feltételeit jelenti. Akár csak egy nap alatt is többtucat, életünk során részben visszatérQ, részben új szituációra kell megfelelQen reagálnunk (egyetemi gyakorlaton veszünk részt, boltban vásárolunk, jármqvekkel utazunk, moziba megyünk, dolgozunk, különbözQ kapcsolati szinteken érintkezünk emberekkel stb.). A magatartást meghatározó másik tényezQ az organizmus, amely a magatartás szervezQdésének belsQ feltételrendszerét jelenti. A viselkedések részben az organizmus primer biológiai szükségleteibQl származnak, amelyek a viselkedés biológiai hajtóerQkbQl (drive) eredQ motivációi, de származhatnak az organizmus aktuális állapotából is: például éppen kimerült, foga fáj, gyógyszerhatás alatt áll stb., de következhet az organizmus stabil vonásaiból (például szorongó , agresszív, kitartó, zenekedvelQ ember stb.). Ha azt tapasztalja az orvos a rendelQben, hogy a beteg dühösen, indulatosan lép be az ajtón, nem tudhatja kérdések nélkül eldönteni azt, hogy egy agresszív tulajdonsággal rendelkezQ nehéz beteggel találkozik-e, vagy az általában békés természetq személy csupán aktuálisan, a szituációban történt esemény miatt dühös-e. Kérdések nyomán kiderülhet, hogy a beteg órák óta várakozik, és ez esetben magatartását a kedvezQtlen, frusztráló szituációnak tulajdoníthatja orvosa. Ha azonban ennél kedvezQbb helyzetekben ismétlQdQen találkozik az orvos ugyanezzel a magatartással páciense részérQl, már impulzív személyiségvonásra gondolhat.
A magatartás tehát lényegileg kettQs determináltságú : a környezet és személyiség együttesébQl vezethetQ le. Ha a környezet, körülmények állandóságát biztosítjuk, és kísérleti céllal ugyanazon körülmények közé helyezzük a különbözQ embereket, akkor a magatartás egyéni különbségei a személyiség egyéni különbségeire vezethetQek vissza.
Mindennapi élethelyzeteinkben személyiségünk nyilvánvaló eltéréseit jelzi, hogy ugyanarra a helyzetre eltérQ módon reagálunk. Például vizsga elQtti napokban az egyik egyetemista hatékonyan és intenzíven tanul, a másik szorongása viszont oly mértékben növekedhet, hogy képtelen koncentrálni, aludni, hasmenéssel és hányingerrel küzd. Az egyik ember egy súlyosabb baleset elszenvedése után rögvest ismét autóba ül, a másik minden közlekedési eszközt elkerül attól fogva szorongásai, halálfélelmei miatt. A fQnök dühkitörésétQl az egyik beosztott megszeppen, és azonnal állása elvesztésétQl tart, a másik személy érvekkel szembeszáll és igazáért küzd.
Miközben tehát a személyiségnek állandóan változó helyzetekhez kell alkalmazkodnia cselekvéseivel, eközben felfedezhetjük, hogy egy-egy személyt viszonylag stabil, visszatérQ reakciómódok is jellemeznek.

V.1.3.1. A szituativ változók és személyiségváltozók köcsönhatása a viselkedés
meghatározásában
A viselkedés meghatározásában a szituáció (környezet) és a személyiségbeli különbségek súlya kérdéses. Önmagukban sem a személyi változók, sem a helyzeti változók nem nyújtanak kielégítQ magyarázatot a viselkedésre. A két változónak, azaz a környezetnek és személyiségnek az interakciója (kölcsönhatásváltozó) már jobb magyarázati lehetQséget nyújt egy adott viselkedés megjelenésére (ld. lejjebb is). Azonban- ahogyan Bowers (1973) is rámutat, a személyi, helyzeti és kölcsönhatás-változóknak tulajdonítható hatás függ magától a vizsgált viselkedéstQl is. Például az egyik, dohányzással foglalkozó vizsgálatban a szóródás 42 százalékát magyarázták személység- változók, és csak 7 százalék volt a helyzeti változóknak tulajdonítható, miközben a beszédet mint viselkedést 68 százalékban magyarázták a helyzetek, és csak 10 százalékot a személyiség- változók. Kísérletek és vizsgálatok sora nagyjából azt bizonyítja, hogy a személyes sajátosságok nagyobb szerepet kapnak az olyan helyzetekben, amelyek strukturálatlanok, mert ilyenkor a személyiségjegyek szabadabban megnyilvánulhatnak. A szituáció jellemzQi akkor válnak meghatározóvá, amikor szigorúan elQ vannak írva a funkciók, szerepek, feladatok, kötelességek. Mindez azonban nem zárja ki azt, hogy az ember többé-kevésbé részt is vesz azoknak a helyzeteknek a megalkotásában, amelyekre azután reagál. A helyzetek nagy mértékben módosíthatják a viselkedést, de ez inkább csak a személyiség saját erQforrásai által biztosított lehetQségein belül érvényes. Ugyanakkor a személyiségvonások sem lépnek minden helyzetben egyforma mértékben mqködésbe. Egy szociális helyzetekben általában gátlásos ember viselkedhet oldottan régi barátai körében, vagy az antiszociális személy is mutathat szelídséget és készségességet, ha megpillantja a rendQrt. Az ún. interakcionalista elmélet nézeteivel érthetünk leginkább egyet: ha a viselkedésre vonatkozóan használható elQrejelzéseket kíván adni egy elmélet, mind a helyzeti, mind a személyi változók kizárólagosságát el kell vetnie, és mindkét befolyást figyelembe kell vennie. Ennek okaira késQbb visszatérünk.


V.1.4.. Személyiség: öröklés vagy környezet?

A családkutatások sokszor azt mutatják, hogy bizonyos jellemzQk egyes családokban gyakrabban fordulnak elQ, vagy akár halmozódnak. Az örökletesség kérdésében, amely az egyének közötti különbségekre vonatkozik, a problémát az jelenti, hogy a családtagok nem csak genetikusan állnak egymással kapcsolatban, hanem környezetük is nagyjából közös. Ezért az örökletesség és környezeti hatás kérdéskörében leginkább az eltérQ környezetben nevelt egypetéjq (minden génjükben azonos) ikrek jellemzQinek összehasonlításából származó eredmények a mérvadóak. Az állatkísérletekbQl, különbözQ rokonsági fokban álló emberek tulajdonságainak összehasonlításából (testvérek, ikrek, szülQk és gyermekeik), az egymástól korai életszakaszban elkülönített és külön nevelt egypetéjq ikrek tanulmányozásából származó eredmények azt mutatják, hogy ugyanazon család tagjai fizikumban hasonlítanak leginkább, majd az intelligencia, reakcióidQ, motoros készségek, érzékleti diszkrimináció áll a második helyen a hasonlóságban, és hasonlóság mutatkozik még a temperamentum, hangulat, érzelmi jellemzQk vonatkozásában is. Mert számos bizonyíték utal ezek genetikus meghatározottságára, Allport (1985) a fizikumot, vérmérsékletet és intelligenciát tekinti a személyiség nyersanyagának .
A temperamentum az egyén érzelmi életének jellemzQ vonásait jelenti: érzékenységét emocionális hatásokra, a reagálás erejét és sebességét, a hangulati beállítottságot, a hangulat változásainak és intenzitásának jellemzQit, amelynek sajátosságai az élet korai szakaszában megjelennek, és a legkülönfélébb viselkedésekre gyakorolnak hatást. Ugyanakkor a tapasztalat, tanulás módosító erejének éppúgy ki van téve, mint a többi biológiailag determinált folyamat (Buss és Plomin, 1975, 1984). A fizikai sajátosságokat is meghatározzák környezeti hatások (táplálkozási szokások, betegségek). Ugyanakkor az öröklQdés révén nemcsak hasonlatosságok, hanem különbségek is jelentkezhetnek egy család tagjai között.
Miközben egyetérthetünk Allport álláspontjával, mely szerint egyetlen vonás vagy tulajdonság sem kizárólagosan öröklött, viszont olyan sincs, amely kizárólag környezeti eredetq volna , nem könnyq választ adni arra, hogy milyen mértékben határozza meg az örökletesség a személyiség különféle aspektusait. A személyiség a genetikai és környezeti hatásokból származó tanulási folyamatok kölcsönhatásai révén együttesen alakul, de állandóan visszatérQ kérdés, hogy egy-egy tulajdonság kialakulásában mennyi a környezeti és mennyi a genetikus meghatározottság. A családkutatások már röviden említett alapvetQ problematikája, hogy a hasonló nevelQi, és az ennél általánosabban érvényesülQ hasonló környezeti (szociális, kulturális, társadalmi, gazdasági, fizikai stb.) hatás is felelQssé tehetQ a hasonló fejlQdésért. Ha például a szülQ konfliktusokra öngyilkossági kísérletekkel reagál, ez a kutatások szerint növeli az esélyét annak, hogy majd gyermeke is hasonló problémamegoldó módszert választ kritikus élethelyzetekben. Nehéz azonban annak eldöntése, hogy a családi halmozódás oka a tanulás, modellkövetés vagy a genetikus diszpozíció. Egy zenész családba született gyermeknél is kérdés, hogy hangszeres tudásának gyors fejlQdése elsQdlegesen zenei tehetségével vagy a család által biztosított intenzív tanulási folyamatokkal függ-e össze. Ugyanakkor lehetséges, hogy ugyanazon személyiségvonás az egyik embernél inkább öröklött, a másiknál pedig inkább szerzettnek, tanultnak bizonyul. Tételezzük föl, hogy a személy érzékeny, zárkózott, szorongó. Ha kisgyermekkorától fogva harmonikus környezeti hatások érték, azt gyaníthatjuk, hogy veleszületetten érzékeny. Azonban elQfordulhat, hogy egy másik, hasonló vonásokkal rendelkezQ embernél azért alakult személyisége ilyen módon, mert kisgyermekkortól brutálisan bántalmazták, vagy egyéb súlyos pszichotraumák érték.
Bár a személyiség biológiai és környezeti meghatározottságának mértéke tekintetében sok az ellentmondás és kétség, nem kérdéses , hogy a testi és pszichikus mqködés között igen szoros az összefüggés. Erre utalnak például az agysérülések vagy bizonyos hormonális változások nyomán keletkezQ személyiségzavarok, vagy stressz hatására az adott személyre jellemzQ pszichofiziológiai profil: egyesek stresszre vérnyomásemelkedéssel, mások inkább izomtónusfokozódással reagálnak. Úgy tqnik emellett, hogy létezik egy domináns izgalmi dimenzió, amely a szimpatikus vagy paraszimpatikus túlsúlyt jelenti, és a szimpatikus dominanciájú személyek hajlamosabban emocionális labilitásra, idegességre, túlérzékenységre, depresszív hangulatra, csökkent feszültségtqrQ-képességre azon eredmények szerint, amelyek egyes személyiségkérdQív-dimenziók és a fiziológiai mutatók korrelációit vizsgálták. A pszichofiziológiai indikátorok (például szívritmus, vérnyomás, légzésfrekvencia, agyi elektromos tevékenység, elektrodermális aktivitás stb.) sokat mondanak az érzelmek erQsségérQl, azonban keveset az érzelmek minQségérQl, keletkezésérQl, mert a pszichofiziológiai indikátorok nem mutatói a specifikus érzelemnek.
Az önfenntartásra (evés, ivás, alvás stb.) és fajfenntartásra irányuló biológiai drive-ok az egész életet végigkísérQ motivációs tényezQk. Azonban a személyiség tisztán biológiai felfogása inkább alkalmazható csecsemQkre, mint felnQttekre. A tapasztalat, tanulás, gondolkodási képesség az embernél nagy mértékben módositja a tisztán biológiai késztetéseket. FelnQtt embernél a motivációk egy nagy része nem testi, hanem intellektuális, pszichikus eredetq: például a biztos, bevált viselkedésformák helyett vágy az új élményekre és felfedezésekre; az alkotás öröme, eszmények, kíváncsiság, hobbyk. Másrészt az emberi személyiség arra is képes, hogy a testi szükségletek fölébe kerekedjen: képes hQsi halálra, öngyilkos merényletre, éhségsztrájkra, patológiás esetben képes lehet a táplálkozás, éhségérzés extrém megtagadására (anorexia nervosa). Kevésbé szélsQséges példák is megmutatják, hogy a tanulási tapasztalatok nagy mértékben módosíthatják az elsQdleges biológiai késztetéseket. Például az evés, mint az éhség csillapítására késztetQ cselekvés, végigkíséri ugyan az életet, de nagyszámú tanult elemmel bQvül az élet során: igényünk alakul ki arra, hogy az étkezéshez evQeszközöket és abroszt használjunk, individuálisan és kulturálisan meghatározott tanulási folyamatok során alakul ki a bizonyos ételek preferenciája és mások elutasítása; túlsúly vagy kóros elhízás bizonyos eseteiben az ételmennyiség iránti igény többszörösen meghaladhatja a tényleges biológiai szükségletet. A szexuális viselkedés módosulásainak, elhajlásainak egy sereg változata ismeretes az emberek körében. Még a szomatikusan meghatározottnak látszó betegségtünetek észlelésében, értékelésében is szerepet játszanak a szociális és kulturális (tanult) különbségek. Molnár és Csabai (1994) utalnak egy vizsgálatra, amelyben megfigyelték az „eredeti” amerikai és bevándorló (olasz, zsidó, ír) betegek fájdalomra adott reakcióit egy New York-i kórházban. A leírás szerint az olasz és zsidó családokból származó betegek heves érzelmekkel, szinte túlzóan reagáltak a fájdalomra, az amerikaiak objektivitásra törekvQ beszámolót adtak, az írek pedig fegyelmezetten tqrték, sokszor tagadták a fájdalmat. Utalhatunk arra is, hogy a panasz, betegség férfiatlan magatartásformának minQsül kultúránkban, és részben a tünetészlelés ebbQl eredQ hiányosságainak tudják be a férfiak kései orvoshoz fordulásával is összefüggQ koraibb halálozását, vagy a kezeletlen depressziónak is tulajdonítják a férfiak nQkhöz viszonyított jóval nagyobb arányú öngyilkossági halálozását (Wilhelm-Parker, 1993 Culbertson, 1997).

V.1.5. Differenciáció és integráció
A fejlQdés folyamata egyfelelQl a struktúrák növekvQ differenciációját jelenti. Különösen szembetqnQ ez, ha kisgyermekek gyors fejlQdésére tekintünk, de életünket végigkísérik a változások: például a tudás, ismeretanyag gyarapodása, aminek lényege, hogy egyre finomabb megkülönböztetéseket tudunk tenni (differenciáció). Ahogyan Allport írja, a tanulás folyamatában felosztjuk például a korábban ismeretlen és elQször kaotikusnak tqnQ, újonnan tanult tantárgyat egyre finomabb összetevQire, sokféle fogalomra, elméletre, témakörre. Vagy a csecsemQ kezdetben még egész testével reagál az ingerekre, majd egyre finomodó részcselekvések végrehatására válik képessé fejlQdése során. A gyermek érzelmi reagálásai is diffúzzak a születéskor, csak általános izgalmat mutat szükségletei kielégítetlenségekor és fájdalom hatására, majd fokozatosan különülnek el, differenciálódnak a különféle érzelmek, mint harag, félelem, öröm, szeretet stb. Differenciáció során alakul ki fokozatosan az „én-tudat” : a szubjektív és objektív világ elkülönítésének képessége. Egy tárgy használatának elsajátítása is egyre finomabb mozgások elsajátítását követeli, ahogyan egy szakma megtanulása és a precíz munkavégzés is lényegében egyre jobban differenciálódó megkülönböztetéseken alapul. Hasonlóan ehhez, egyre jobban differenciálódnak az emberi élet során a különféle szükségletek, készségek, ismeretek, érdeklQdési területek. A differeciálódás magyarázatát egyfelQl a tanulás törvényei nyújtják (ld. lent), valamint az érés, ami tanulás nélküli fejlQdést jelent, és alapja a biológiai, idegrendszeri, hormonális érés.
A tapasztalatok, értékek, ismeretek, preferált viselkedésmintázatok sajátos rendszerbe szervezQdnek, azaz integrálódnak is az egyénnél, ami személyiségét, saját azonosságát, énjét adja. A személyiség változásai végigkisérik az életet, és az integráció sem tökéletes és végleges. A személyiség úgy is felfogható, mint mindazon rendszerek egyre növekvQ, de sosem teljes integrációja, amelyek az egyénnek a különféle környezetekhez történQ jellemzQ alkalmazkodási módjaival kapcsolatosak. (Allport, 1985)

V.1.6. A személyiség folytonossága (kontinuitása) és következetessége (konzisztenciája)
A személyes viselkedési minták egy részérQl úgy ítéljük, hogy szinte végigkíséri életünket, vagy csak kevés változást észlelünk. Más vonatkozásban pedig évek távlatából személyiségünk változásait is megéljük. Például érezhetjük úgy, hogy türelmesebbek, elnézQbbek vagy éppen impulzívabbak lettünk. A személyiség változékonyságának vagy állandóságának mérvadó kutatásai az ún. longitudinális vizsgálatok, amelyek során ugyanazokat a személyeket hosszú éveken keresztül ismétlQdQen vizsgálják bizonyos szempontok alapján. A két legnagyobb ilyen vizsgálatot a Kaliforniai Egyetem egyik intézetében és a kaliforniai Oaklandben végezték (Atkinson és mtsi, 1999). Többszáz gyermeket intenzív vizsgálatoknak vetettek alá serdülQkorukig, majd három alkalommal újravizsgálták Qket felnQttként, 50 és 57 éves korban. Az eredmények azt mutatták, hogy a személyiség kontinuitása nagyon erQteljes a korai serdülQkortól (13 év) a kései serdülQkorig (16 év). A 16 éves kori és felnQttkori személyiségvizsgálatok közti korrelációk alacsonyabbak, de még mindig erQsek voltak (férfiaknál 0. 51, nQknél 0. 54). A legerQsebb folytonosságot az értelmi képességek mutatják a longitudinális vizsgálatokban, ezt bizonyos személyiségváltozók követik, mint az extraverzió, impulzuskontrolll, érzelmi stabilitás. Ezek az eredmények nagyjából azonosak az örökletességre vonatkozó vizsgálati eredményekkel, mutatva azt, hogy a genetikus alap hozzájárulhat sok értelmi és egyéb személyiségvonás idQbeli stabilitásához. Azonban a feltételezések szerint nem önmagában a genotipus, hanem a környezet és genotipus kölcsönhatása révén formálódnak a személyiségvonások, mert a genotipus olyan környezet megteremtésére sarkallja az egyént, amely tovább erQsíti a meglevQ vonásokat, hajlamokat. Például az extravertált személy megteremti önmaga számára az ingergazdag környezetet, eseményekben változatos életvitelt, a legkülönbözQbb helyzetekben új ismeretségeket szerez, míg az introvertált személy arra törekszik, hogy lehetQség szerint fenntartsa a több egyedülléthez kötött, szociálisan izoláltabb élethelyzeteit. Legtöbbször olyan barátokat és házastársat választanak az emberek, akik a fQbb értékek, kedvtelések, érdeklQdési irányultság és vonások tekintetében hasonlóak, ezzel tovább erQsítve a választáshoz vezetQ beállítódásokat. Ha a közlekedési eszközök iránt kezdetektQl erQs érdeklQdést mutató kisfiút apja gyakran viszi el közlekedési múzeumba, mozdonyokról szóló könyveket vásárol számára, akkor ezzel eredeti érdeklQdési irányultsága tovább erQsödik.
Bizonyos viselkedésminták némely személynél következetesen érvényesülnek (konzisztensek) helyzetek tág körében. Például az egyén rend iránti igénye megnyilvánul autójában, lakása teljes területén: szekrényeiben, íróasztalában és a konyhai edények között egyaránt pedáns rendet tart. Lehet, hogy egy másik személy bizonyos vonatkozásban rendet tart maga körül (például a munkájával összefüggQ iratai között), de ha kinyitja ruhásszekrényét, vagy beleülünk autójába, meglepQdünk a fölfordulástól. Vannak tehát emberek, akiknek viselkedése bizonyos jellemzQk mentén konzisztens, más vonatkozásokban viszont nem az.

A hibás vagy elégtelen alkalmazkodást megalapozó ún. maladaptiv személyiségvonások és személyiségzavarok vonatkozásában is kimutatható a folytonosság, a környezettel való kölcsönhatások, interakciók közremqködése révén. Tételezzük föl, hogy egy kisgyermek apró tiltásokra dührohammal reagál. Azért, hogy a szülQk ennek elejét vegyék, rendszeresen teljesítik kívánságait, megerQsítik gyermekük ilyenfajta viselkedésmintáit. Ezek beválására vonatkozó tapasztalatainak halmozódása két következménnyel jár: Egyrészt elmarad az adaptívabb viselkedésformák megtanulása, és képtelenné válik szükségleteinek, vágyainak késleltetésére, másrészt egyre gyakoribbá válnak dührohamai, agresszív megnyilvánulásai e viselkedésformák beválása miatt. Lehetséges, hogy magatartásproblémái miatt majd az iskolákból kicsapják, többször évet ismétel, vágyai gyors kielégítése érdekében egyre többször keveredik lopásba stb. A személy várhatóan a jövQben is így viselkedik majd, és e viselkedési stilus konfliktusok sorozatát eredményezheti majd munkahelyein, házastársával, és ez könnyen vezethet alacsonyabb foglalkozási státuszhoz, váláshoz, börtönbüntetéshez. A sirékony, érzékeny, félénk kisgyermekénél hasonlóképpen megerQsítheti a mindenben veszélyt sejtQ tulajdonságot a szülQ túlzottan védelmezQ viselkedése. Lehet, hogy az ilyen gyerek az iskolában emiatt sorozatosan gúny tárgya lesz, halmozottan érik szociális kudarcok, izolálódik, ez tovább fokozza félszegségét és önállótlanságát, ennek egyre halmozódó negatív életvezetési következményeivel együtt.
Ez azonban nem jelenti azt, hogy a fenti példáknál az ezeknél optimálisabb környezeti hatások ne módosíthatnák a genotípusnak megfelelQ viselkedést, ill. a személyiség már kialakult negatív vetületei ne lennének módosíthatóak. Történhet olyan kulcsfontosságú esemény vagy eseménysor, amely módosító erQvel bír a személy számára, vagy alkalmazkodási nehézségeinek tudatos fölismerése esetén igénybe vehet akár pszichoterápiás segítséget is.

V.2. Személyiségelméletek
A személyiségelméletek sokfélék, de közös céljuk, hogy megmagyarázzák az emberi viselkedést, kialakítsák a maguk sajátos emberképét, a személyiség harmonikus és hibás vagy kóros fejlQdésére és korrekciójára, terápiájára vonatkozó elméletüket. Az egyes személyiségelméletek kidolgozzák a személyiség vizsgálatára használatos sajátos módszereiket is.
A különféle elméletek közül csak a legalapvetQbb irányzatokat ismertetjük, messzemenQen a teljesség igénye nélkül. A kidolgozottság és pszichoterápiás-kultúrális jelentQségük miatt választottuk ki néhány nagy elméletet, amelyeknek csak fQ vonulatát ismertetjük. A személyiség Cloninger által kidolgozott modellje zárja a fejezetet.
Az egyes fQ irányzatokhoz tartozó elméletek az évtizedek során állandóan finomodtak, változtak, és az éles elhatárolódás évtizedeit követQen a XX. század utolsó harmadától sok tekintetben egyre inkább közelítve egymáshoz az eklekticizmus szemléletének idQszakát éljük.

V.2.1. A személyiség pszichoanalitikus, dinamikus felfogása
Viselkedésünk és tudatos szándékaink között általában egyértelmq kapcsolatot feltételezünk, és többnyire a véletlennel, feledékenységgel, pechhel, figyelmetlenségünkkel magyarázzuk, ha viselkedésünk célszerqtlen vagy elhibázott egy helyzetben. A pszichoanalitikus elméletek egyik sajátossága, hogy minden más elméleti beállítódást meghaladó mértékben kérdQjelezik meg a tudatosság szerepét az emberi viselkedésben. A pszichoanalízisnek nevezett mélylélektani irányzat megalkotója Sigmund Freud (1856-1939) osztrák orvos volt, és a pszichiátriai betegekkel való pszichoterápiás foglalkozás során folyamatosan alakuló elmélete nemcsak a pszichológiára, de az egyéb tudományokra és mqvészetekre, irodalomra is óriási hatást gyakorolt. FejlQdése során a pszichoanalitikus elmélet sokat változott, módosult, mind elméleti, mind módszertani szempontból, idQvel többféle irányzata különült el, azonban e helyütt megelégszünk azzal, hogy a freudi személyiségfelfogás alapjait ismertetjük.
A személyiség topográfikus modellje
Freud a tudatos fogalmát hétköznapi módon alkalmazta, és azokat a lelki történéseket értette alatta, amelyekrQl adott pillanatban tudomásunk van, éppen tudatunkban van. Az aktuális tudatosságon kívül esQ, de bármikor a tudatba hívható emlékképeknek a tudatelQttes megnevezést adta: Például ha vacsora közben megkérdezi tQlünk valaki, hogy hol nyaraltunk tavaly, akkor az emlékképet a tudatelQttesbQl emeljük a tudatba. A tudattalan alatt azt a lelki területet értette, amely akaratlagosan nem hozzáférhetQ a tudatosság számára, ugyanakkor a személyiség igazán fontos mqködéseit meghatározza. Gyakran hasonlította jéghegyhez az emberi pszichikumot. A jéghegy csúcsa felel meg a tudatosnak, a jéghegy víz alatti, de még látható része felel meg a tudatelQttesnek, és a jéghegy legnagyobb, de láthatatlan része a tudattalan.
A személyiség strukturális modellje
E szerint a személyiség mqködésének három fontos vetülete van: az ösztönén, én, felettes én. Az ösztönén (Id vagy Es) a személyiség minden öröklött, ösztönös és primitív aspektusát magában foglalja, így szorosan kapcsolódik a biológiai szükségletekhez, biológiai késztetésekhez. Az ösztönén minden energia forrása. Az ösztönén az örömelvnek megfelelQen mqködik, azaz szükségletei, vágyai azonnali kielégülését keresi, mert a kielégítetlen szükségeltekbQl kellemetlen feszültségek származnak, és a megbomlott egyensúly azonnali helyreállítására törekszik. Az ösztönén által tartalmazott alapösztönöket Freud két csoportba sorolja. Az életösztönök (Eros) azokat a biológiai késztetéseket jelentik, amelyek a túléléssel, szaporodással és gyönyörrel kapcsolatosak, például éhség, ürítés, fájdalom elkerülése, szexualitás. Az életösztönök által képviselt energiák összessége a libido. Elméletben a szexualitás döntQ szerepet játszik. Jóllehet nem minden életösztön nyíltan szexuális ösztön a freudi felfogás szerint, a száj, végbélnyílás, nemi szervek egyaránt erogén zónák, amelyek ingerlése feszültséget vezet le és örömöt szerez. A szopás vagy dohányzás orális, a székelés anális, a nemi szervek ingerlése genitális élvezetet okoz. A személyiség fejlQdését a pszichoszexuális fejlQdési szakaszokként képzeli el (ld. FejlQdéslélektan fejezet). A másik ösztön a halálösztön (Tanatosz), hiszen az élet végsQ soron a halálhoz vezetQ út, de megnyilvánulásait általában kontrolll alatt tartják az életösztönök, ezért hatásai általában nem érvényesülnek, de a feszültségei fennmaradnak, és agresszív, destruktív cselekvésekben juthatnak kifejezésre, heteroagresszió vagy autoagresszió formájában.
Én (ego)
Az ösztönén által képviselt vágyak teljes és állandó kielégítésének objektív akadályai vannak. Freud szerint az ösztönénbQl keletkezik a fejlQdés során én, felhasználva az ösztönén energiáinak egy részét. Az énnek arra kell törekednie, hogy az ösztönén követelQ és elsöprQ erejq impulzusait a külvilág követelményeinek megfelelQen elégítse ki, tehát a valóságelvnek megfelelQen kell mqködnie: figyelembe kell vennie a belsQ szükségleteken és vágyakon kívül az objektív lehetQségeket. Az ego ezért nagy részben a viselkedés racionális oldalát képviseli: cselekvés elQtt mérlegelnie kell a szükségletkielégités kockázatait, következményeit. Például mérlegelnünk kell, hogy éhségünket milyen helyzetben elégíthetjük ki, indulatainkat vagy szexuális késztetetéseinket mikor és milyen formában élhetjük ki, anélkül, hogy súlyos konfliktusba vagy egyéb negatív következményekbe keverednénk. Ha az azonnali feszültségcsökkentésnek nincsen biztonságos lehetQsége, a vágyteljesítést el kell halasztanunk, a kielégülést késleltetnünk kell vagy más alternatívát kell keresnünk. Az én célja az, hogy kielégítse az ösztönén vágyait, de megfelelQ idQben és megvalósítható, szociálisan, társadalmilag is elfogadható módon. Az én az intellektuális folyamatok és problémamegoldási lehetQségei révén olyan cselekvéseket tervez, amelyek elfogadható formában elégítik ki az ösztönszükségleteket, így végrehajtó szerepet tölt be a személyiség mqködésében, amennyiben az ösztönén igényei és a külvilág kényszerítQ erQi között követit. A legtöbb egofunkció a tudathoz, tudatelQtteshez kötött, de az ösztönénnel való kapcsolata miatt tudattalanul is mqködhet.
Az id által képviselt örömelv és az ego által képviselt realitáselv azonban könnyen konfliktusba kerülhet. Az örömelv azonnali vágytelesítést követel, az ego megpróbálja késleltetni, kontrolll alatt tartani azt. Így nagy a lehetQsége annak, hogy a személyiségen belül feszültségek, konfliktusok keletkeznek.
Felettes én (szuperego)
A személyiség e harmadik összetevQje a szülQi és társadalmi értékeket foglalja magában, a személy normáit, értékrendjét képviseli, és a nevelés során alakul. A gyermek, hogy elnyerje szülei szeretetét, figyelmét, törQdését, a nevelés hosszas folyamatában elfogadja a szülei által helyesnek minQsített viselkedésmódokat, normákat. Másrészt elkerüli a szülQk által elfogadhatatlannak, rossznak minQsített viselkedéformákat, hogy elkerülje a büntetést, szeretet-megvonást. FQleg a szülQk által képviselt normákat vagy a szülQi elvárásokra vonatkozó gyermeki fantáziákat, de a tágabb társadalom által is képviselt értékeket fokozatosan elsajátítja a gyermek, beépíti személyiségbe („introjekció”), és a felettes én ilyen módon szert tesz arra a képességre, hogy jó és rossz dimenzióban értékeljen. A felettes énen belül a nevelés során két alrendszer alakul ki a szuperegon belül: az énideál a megfelelés valamiféle ideálját jelenti, amilyen a személy lenni szeretne, amire az egonak törekednie kell. A felettes én másik összetevQje a lelkiismeret, amely a helytelen viselkedés szabályait tartalmazza, azáltal, hogy a szülQi tiltások, helytelenített viselkedések által képviselt szabályok épülnek be a személyiségbe. Így válik helytelen viselkedésünk büntetésévé a bqntudat. A szuperego három feladatot tejesit: Célja, hogy ne csak elhalassza, hanem meg is gátolja az ösztönénnek a szülQk és társadalom által helytelenített impulzusait. Másrészt az énnek racionális elvek mellé morális tartást is kölcsönöz, harmadrészt törekszik arra, hogy a személyt az énideáljának megfelelQ tökéletesség felé irányítsa.
Az egonak nincsen könnyq dolga. Együttesen kell kezelnie az ösztönén követelQzQ impulzusait, a felettes én morális szempontjait és a valóság korlátozó erQit, társadalmilag elfogadható módon. Az egymásnak sokszor ellentmondó erQk állandó és természetszerq konfliktusai kisérik életünket a pszichoanalitikus felfogás szerint.
E három erQ egyensúlya szükséges Freud szerint a megfelelQ, egészséges személyiségmqködéshez. Sok múlik azon, hogy hogyan kezelte a gyermek a konfliktusait, élményeit fejlQdése különbözQ szintjein. A nagyon szigorú szülQi elvárások között nevelkedett gyermekbQl túl erQs felettes énnel rendelkezQ ember válhat, és örökös bqntudattal vagy szenvedéssel küzdhet; a túl gyenge felettes énnel rendelkezQ személy szabály-és normasértQen viselkedhet; mig a túlzottan erQs ösztönénnel rendelkezQ ember az önimádat, szociális érzéketlenség, aszociális megnyilvánulások hibájába eshet.
A személyiségrészek közötti küzdelem szorosan kapcsolódik a szorongáshoz, amely figyelmezteti az ént arra, hogy várhatóan valami kellemetlen fog történni. Elkülöníti Freud a reális szorongást, amely a külvilágból jövQ reális fenyegetés nyomán érzett félelem, és ezért a helyzet elkerülésével vagy megküzdéssel sokszor csökkenthetQ vagy megoldható.
A neurotikus szorongást az a félelem okozza, hogy az ösztönén impulzusai kikerülnek az én ellenQrzése alól, és ez büntetéseket von maga után. A veszély tehát belülrQl, az ösztönén vágyaiból ered, éppen ezért nem lehet elkerülni. A harmadik szorongás-típust morális szorongásnak nevezi, amit egy introjektált erkölcsi norma megsértése, vagy annak gondolata okoz, és forrása a személyiségen belül, a felettes énben van.
Az énvédQ mechanizmusok Freud elméletének talán legszélesebb körben elfogadott részét képezik. Ezek leírását Anna Freud finomította és továbbfejlesztette „elhárító mechanizmusok” néven. Ezek olyan stratégiák, amelyeket az én fejleszt ki a kellemetlen szorongással való megküzdés érdekében. Ha az elhárítás jól mqködik, ez meggátolhatja a szorongás fellépését. A tudattalanul aktivitásba lépQ elhárító mechanizmusok ui. megakadályozzák azt, hogy az elfogadhatatlan gondolatok, negatív érzések betörjenek a tudatba, és ezáltal lényegében a személynek a helyzethez vagy önmagához való viszonyán változtatnak. A tudattalanná váló fenyegetQ tartalmak azonban kerülQutakon továbbra is befolyásolják a viselkedést, és különösen nagy szerepet játszanak a pszichopatológiai tünetek megjelenésében, de mindennapi életünkben is felbukkannak: elvétések, nyelvbotlások, felejtések formájában, az álmok szimbólumrendszerében. Ezeket a jelenségeket Freud a „mindenapi élet pszichopatológiájának” nevezte. Az elhárítások ára, hogy valamilyen szinten meghamisítják, torzítják a személy valóságészlelését, önmagáról szerzett tapasztalatait. Minden embernél felléphetnek elhárítások, de az elhárító mechanizmusok intenzív és folyamatos jelenléte, „alkalmazása” személyiségtorzulások, pszichopatológiai tünetek forrásává válhat.
Néhány elhárító mechanizmust ismertetünk röviden.

Elfojtás
A legfontosabb elhárító mechanizmus Freud az elfojtást tekintette. Szerepe, hogy segítségével a személy nem tudatos módon, de távol tart magától egy szorongáskeltQ gondolatot, vágyat, eseményt, azt kiszorítja tudatából, emlékezetébQl, elfelejti . Ez általában az ösztönénnek az én számára elfogadhatatlan impulzusaiból ered. Mindennapi életünket is áthatják az elfojtások: ilyennek gondolja Freud a mindennapi felejtéseket. Például egy kedves barát születésnapjának elfelejtése nem a véletlen mqve: valamilyen indulat, sérelem állhat mögötte, de elfelejtheti a személy magát a súlyos pszichotraumát, ami évekkel korábban érte, ezzel megkímélve magát a traumatikus esemény kínzó érzelmi következményeitQl. Ha a személynél az elfojtás intenzíven és hosszú idQn át fennáll, a szembesülés az eredeti problémával ugyan lényegében elkerülhetQvé válik, de végül mégis a személy ellen fordulhat: az elfojtásra fordított folyamatos energia-befektetés az energiát elvonja adaptívabb folyamatok elQl, emellett a feszültség más, kóros utakat talál tünetek formájában, vagy az egyén számára felismerhetetlen eredetq szorongás formájában. Ha például egy pszichiátriai beteg fQ tünete, hogy fél, retteg a szúró-vágóeszközök látványától és használatától, neurotikus szorongását valószínqleg saját agresszív késztetéseinek elfojtása okozza az elmélet alapján.

Tagadás
Egy helyzet, állapot fennállásának elutasítását, a kellemetlen vagy elviselhetetlen valóságészlelés elkerülését jelenti a tagadás. Gyakori kisgyermekeknél, akiknek énje még kialakulatlan, de felnQtteknél is elQfordul: például mindenki nyilvánvalóan tudja, hogy a férj hqtlen a feleségéhez, de Q a nyilvánvaló jeleket nem veszi észre , tagadja az eseményt, és így elkerülhetQ a kellemetlen tényekkel és következményekkel történQ szembesülés. Vannak, akik nem észlelik (tagadják) nyilvánvalóan súlyos szomatikus tüneteiket és késve fordulnak orvoshoz. A patológiás gyászreakció egy formáját jelenti, amikor a szülQ nem hajlandó tudomásul venni gyermeke halálát, és úgy éli mindennapi életét tovább, mintha élne gyermeke, például nap mint nap megteríti számára az asztalt. A tagadás azonban hasznos segítség is lehet: egy súlyos diagnózis közlését követQen: sokszor jelentkezik betegeknél a realitás tagadása átmenetileg, és ez hozzásegítheti a személyt ahhoz, hogy lépésrQl-lépésre, érzelmi teherbírásának megfelelQen és reményét még hosszan fenntartva fogadja el megváltoztathatatlan helyzetét.

Kivetítés (projekció)
Projekció esetében a személy saját elfogadhatatlan impulzusait, szorongásait vagy vágyait más személynek vagy személyeknek tulajdonítja, így önképét megszabadíthatja azoktól a tulajdonságoktól, késztetésektQl, amelyek elfogadhatatlanok számára, miközben az elutasított tartalom mégis kifejezQdik, csak éppen a személy azokat másoknak tulajdonítja.
A paranoid beteg saját ellenségességével és agressziójával nem szembesül, ha azt másokra vetítve üldözöttnek, elutasítottnak, áldozatnak érezheti magát. Ha az emberek gonoszak, az agresszív viselkedés velük szemben jogossá válik. A saját erQs szexuális vágyát pozitív önképe fenntartása érdekében elutasító nQ könnyen tesz feljelentést orvosa ellen szexuális zaklatás miatt, szexuális közeledést tulajdonítva orvosa viselkedésének, miközben nincs tudatában saját vágyainak. Vagy az olyan személy, akit hazugsága miatt bqntudat gyötör, a kivetítés folytán hiheti, hogy mindenki megvetéssel figyeli Qt.

Racionalizáció
Racionalizáció során úgy csökkenti a személy a szorongását, hogy ésszerqnek látszó magyarázatot keres elfogadhatatlan viselkedésére. Máskor egy negatív esemény vagy kudarc bekövetkezése esetében önbecsülését úgy tartja fenn, hogy észérvekkel meggyQzi magát vagy környezetét arról, hogy jobb is így . (Például: Nem is baj, hogy nem vettek föl az egyetemre, mert jobb, ha inkább egy éven át nyelvet tanulok. )

Intellektualizáció
A lényege az, hogy a személy a feszültséget jelentQ helyzetet absztrakt, intellektuális fogalmakban kezeli. Például a haldoklókkal foglalkozó orvos úgy védi magát az érzelmi azonosulástól, hogy intellektuális érvekkel érzelmileg elhatárolja magát, ami szükséges is bizonyos mértékben ahhoz, hogy érzelmi károsodás nélkül végezze munkáját. Problémává akkor válik, ha a személy mindenféle érzelmi élménytQl elszigeteli magát.

Reakcióképzés
Az elfogadhatatlan impulzusokkal történQ szembesülés elkerülhetQ úgy is, hogy a személy saját késztetéseinek éppen az ellenkezQjét hangsúlyozva túlzásba visz egy cselekvést, véleményt, és intenzíven éppen ellenkezQen cselekszik, mint ahogyan késztetése diktálná. A férje iránti szeretetét erre irányuló kérdések nélkül is túlhangsúlyozó, házassága kiválóságát hangoztató depressziós nQbetegnél hipotézisünk lehet, hogy az önmagában gerjedQ érzelmi elutasításával nem kíván szembesülni. Lehetséges, hogy a gyermekét a rajongás és szeretet indokán erQszakosan túlkorlátozó anya gyermeke iránti agresszióját leplezi önmaga elQtt is, ellentettjébe fordítva eredeti késztetéseit.

Regresszió
A jelenség lényege, hogy a személy viselkedése az érett emberre jellemzQ megküzdési stratégiák alkalmazása helyett emocionális vagy fizikai stressz hatására visszaesik egy alacsony életkornak megfelelQ infantilisebb, primitívebb szintre, visszatér egy fenyegetQ helyzet megoldásának korábbi mintájához. Megjelenhet felnQttnél, de gyakoribb gyermekeknél: Például kistestvér születésekor az idQsebb gyermek ismét bevizel, ujját szopja, ismét gügyög. Szorongatott helyzetben a felnQtt is visszatérhet az ujjszopáshoz, plüssállattal történQ alváshoz. Súlyos betegségekben szenvedQknél, a teljes kiszolgáltatottság állapotában levQ betegeknél is sokszor fordulnak elQ infantilis, regresszív megnyilvánulások. Pszichopatológiai jelenségkört példaként említve: anorexia nervosában szenvedQ serdülQkorú lányoknál az egész család és teljes környezet figyelme az evés körül forog, ahogyan ez 0-3 éves korban szokásos. Az evéshez kapcsolódó tünet regresszív jelenségnek minQsíthetQ.

Áttolás
Az áttolás során az indulat vagy más intenzív emóció a tényleges forrásától áttevQdik egy másik személyre vagy tárgyra. Ennek gyakori oka, hogy az eredeti, erQs emóciókat kiváltó személy fenyegetQ, szorongáskeltQ, az áttolás tárgyául választott másik személy viszont veszélytelen. A fQnökkel szemben gerjedt indulatot sokszor kapják az ártatlan családtagok, a súlyos diagnózist közlQ orvosnak számítania kell arra, hogy betege elkeseredett dühével, vádaskodásával elsQként szembesül, és a beteg nem a betegségre lesz dühös.

Identifikáció (azonosulás )
A folyamat mintegy ellentéte a projekciónak: a személy beépíti önmagába (introjektálja) egy számára érzelmileg fontos személy állapotát, érzéseit, helyzetét, sikereit vagy kudarcait. A szülQvel történQ érzelmi azonosulás alapján követi a gyermek a szeretett szülQ viselkedését, elvárásait, ezáltal válik elfogadhatóvá számára a szülQ tiltása, büntetése. A fiatal orvos a hasonló korosztályba tartozó súlyosan beteg páciens szenvedésivel túlzottan azonosulva sokszor nehezen képes leküzdeni az együttes szenvedést, vagy a tünetekkel azonosulva önmagánál hasonló betegséget feltételezhet. Egy szeretett személy halálát követQen is felléphetnek az érzelmi azonosulás alapján a gyászolónál az elhunytéhoz hasonlító tünetek.

Szublimáció
Az ilyen elhárító mechanizmus esetében maga az ösztönimpulzus fenyegetQ a személyre nézve, és az elhárítás azt elfogadhatóvá és kielégíthetQvé alakítja. Freud szerint a szublimáció érettséget feltételez, és magának a szorongásnak a megjelenését is megakadályozza. Például az agresszív késztetés szublimálható úgy, hogy azt a személy társadalmilag elfogadható, sQt, társadalmilag pozitív erQvé formálja: kedveli a sportvetélkedQkben való részvételt, vagy hentes foglalkozást választ.

A projektiv személyiségvizsgáló eljárások
A pszichoanalitikus szemléleten nyugvó személyiségvizsgáló eljárások az ún. projektiv tesztek (Rorschach teszt, T.A.T. stb., ld. vizsgálati módszerekrQ szóló fejezet)

V.2.2. A személyiség tanuláselméleti felfogásai
V.2.2.1. Kondicionálás-elméletek
A klasszikus kondicionálás
A viselkedéslélektani (behaviorista) irányzat John B. Watson munkásságával az USA-ból indult, és egyre nagyobb teret hódított az 1920-as évektQl. A kezdeti felfogás az ingerhelyzetre (stimulus, S) és reakcióra (R) , mint pontosan mérhetQ és kísérletesen objektíven regisztrálható válaszokra helyezte a hangsúlyt, egyben kritizálva a korábbi, önmegfigyelésen (introspekción), azaz tudatosságon, de ugyanakkor szubjektivitáson alapuló vizsgálódási módszereket. A kezdeti ún. inger-válasz (stimulus-reakció ill. S-R) elmélet ezért lényegében elvetette az organizmuson (O) belüli folyamatok fontosságát, és csaknem minden viselkedést a kondicionálás útján létrejövQ tanulás eredményének tartott, amelyben a környezeti ingerek alakítják a viselkedést, azáltal, hogy sajátos válaszokat erQsítenek meg. A szemlélet fejlQdése során azonban a bemenQ inger és kijövQ válasz közötti folyamatok nagy fontosságának felismerése vezetett az ún. közbülsQ változók vagy organizmus-változók bevezetéséhez (S-O-R). Egyre inkább nyilvánvalóvá vált ugyanis, hogy az organizmus aktuális állapota, vagy az a mód, ahogyan a személy a rá ható ingert észleli, értékeli, messzemenQen módosítja a reakciót, viselkedést. A személyiség viselkedéslélektani elveken nyugvó elmélete ma is széles körben tartja magát, de a közbülsQ változók” vagy „organizmus változók” körében a viselkedéses válasz kialakításában az információk mentális feldolgozásának folyamata fontosságának felismerése létrehozta a szemlélet kognitív irányultságát, és ezzel a „kognitív-tanuláselmélet” megnevezést (Mischel, 1973), valamint ezzel közel párhuzamosan a kognitív-viselkedésterápiák térhódítását.

A viselkedéslélektani irányzat alapfeltevése, hogy a személyiség a környezetbQl jövQ hatások, élmények, tapasztalatok során tanulás útján fejlQdik. Ugyan nem tagadják az irányzat képviselQi az örökletes tényezQk szerepét, de jelentQségét elhanyagolhatónak ítélik. Tanulás alatt minden olyan új viselkedés elsajátítását értik, amely a tapasztalat hatására következik be: készségek elsajátítása (például varrás, olvasás, autóvezetés), szokások kiépülése (fogmosás, étkezési szokások stb.), viselkedési normák megtanulása. A környezet fogalma pedig magába foglalja az ember földrajzi, társadalmi, kulturális, tárgyi környezetét, és fQleg a többi embert, tehát szqkebb és tágabb szociális környezetet is.
A tanulás alapvetQ útjai a klasszikus kondicionálás, operáns kondicionálás, valamint a megfigyeléses tanulás.
A klasszikus kondicionálás felfedezése Petrovics Pavlov (1849-1936) nevéhez fqzQdik (1927), és lényege az, hogy az új viselkedéses választ ingerek társítása révén el lehet sajátítani. A pavlovi vagy klasszikus kondicionálás bonyolult összefüggéseit mellQzve csak utalunk arra, hogy ennek lényege, hogy az eredetileg semleges feltételes inger a feltétlen ingerrel történQ ismételt társítása révén összekapcsolódik azzal a válasszal, amely eredetileg csak a feltétlen ingerhez kapcsolódott. Például az állatnak adott étel (feltétlen inger) reflexesen nyálelválasztást indít el. Ha az étel megjelenéséhez egy eredetileg semleges ingert, például csengQhangot társítanak kellQ számban, akkor egy idQ múltán maga a csengQhang is elQidézi a nyálelválasztást az étel megjelenése nélkül. Így az eredetileg semleges inger feltételes ingerré válik, és létrejön egy új, tanult, kondicionált kapcsolat, feltételes válasz a csengQhang és a nyálelválasztás között.
Az emberi viselkedés alakításában a klasszikus kondicionálás lényege, hogy mechanizmusa révén az eredetileg semleges ingerekhez új válaszok kapcsolódhatnak. A példák során inkább csak a klinikai szempontból fontos következményekkel járó lehetQségeket emeljük ki: Ha a gyermek az orvosnál injekciót kapott (fájdalom), pusztán egy fehér köpeny látványa már elindíthatja a gyermek heves szorongását, vagy a virágporra allergiás betegnél a virág fotója is kiválthatja az asztmás rohamot. Egy baleset átélését követQen a baleseti helyzetben jelenlevQ ingerek, vagy az azokkal hasonlatosságot mutató ingersajátosságok (konyhában az edények csörömpölése, a jeges utat felidézQ tükör a falon stb.) ártatlan, veszélytelen szituációban is heves szorongást válthatnak ki, amint az ún. poszttraumás stresszbetegségben jellemzQ, vagy egy kutya támadását követQen a személynél súlyos fóbia alakulhat ki nemcsak a kutyákra, hanem mindenre, ami az állatra emlékeztetQ inger ( bunda, hajszál, morgás stb.) A klasszikus kondicionálás útján természetesen kellemesebb összefüggéseket is megtanulunk: egy jellegzetes szemüveg látványára fölidézQdhet bennünk a nagymama süteménye, megfelelQ ingerfeltételek mellett elsQ szerelmünk, és sok egyéb kellemes élmény asszociatív láncolata. Helyzetek és ingerek sokaságához kondicionálódnak életünk során érzelmileg pozitív (öröm, izgalom, remény) és érzelmileg negatív (félelem, harag, fájdalom) válaszok. Utóbbinak fontos szerepe lehet életünk védelmében: valószínqleg nem nyúlunk kétszer a forró kályhához, és valószínqleg nem válik dohányzóvá az, akinél az elsQ cigaretta rosszullétet váltott ki. Az érzelmi kondicionálás egyik alapkísérlete a szorongás kondicionálhatóságát illetQen Watson és Raynor (1920) nevéhez fqzQdik, akik kisgyermeknél kellemetlenül erQs hangingerre építettek ki kondicionált szorongásos választ, amit mindannyiszor alkalmaztak, amikor a gyermek az állathoz érdeklQdéssel és kíváncsisággal közeledni akart. A gyermeknél ez nem csupán az állat elkerüléséhez vezetett, hanem az állattal hasonlatosságot mutató ingerekre is megjelent a szorongással teli elkerülQ reakció, mint például az anya szQrmés kabátja, a nagypapa szakálla.
A jelenséget generalizáció-nak nevezik: az egymástól eltérQ ingerekre néha hasonló választ adunk. A klasszikus kondicionálás mellett a viselkedéslélektani elvek alapján a generalizáció jelenségkörét egyes szorongásos kórképek spontán súlyosbodásában is fontosnak tartják, mert kezelés hiányában hajlamos a szorongás arra, hogy egyre kiterjedtebben, helyzetek egyre szélesebb körében jelenjen meg a tényleges, vagy csak jelentésbeli hasonlóság alapján a betegnél. Ezzel ellentétes folyamat a diszkrimináció, amin az események, helyzetek, ingerek egymástól való megkülönböztetésének képességét értjük. A viselkedéslélektannak pszichoterápiás szempontból is fontos, és a klasszikus kondicionáláshoz kapcsolódó fogalma a kioltás : ha a feltételes ingert rendszeresen nem követi az étel megjelenése, az állatnál lassacskán elhalványul, majd elmarad a kondicionált válasz. Vannak, akik úgy vélik, hogy a klasszikus kondicionálás tartós nyomot hagy az idegrendszerben, és a hatás pusztán gyengül, de véglegesen nem törlQdik ki (Bouton, 1994). A viselkedéslélektani alapelveken nyugvó terápiás elképzelés fóbiáknál a kondicionált szorongásos reakciók ellenkondicionálásán, ún. deszenzitizációján alapszik, és a kioltás törvényszerqségeire épít, amikor az eredetileg kellemetlen, szorongást kiváltó helyzethez társítva a valóságban vagy csak fantáziában kellemes ellazulást, relaxált állapotot hoznak létre (ld. Pszichoterápia fejezet). Fontos sajátosság a fóbiás betegeknél, hogy a szorongást kiváltó helyzeteket aktívan elkerülik, mert ez aktuálisan a szorongás csökkenéséhez vezet, ugyanakkor az elkerülés révén nem teszik ki magukat a kioltás természetszerqen érvényesülQ szabályainak, ami viszont idQvel a tünetintenzitás növekedéséhez vezet.
Az operáns kondicionálás
Szemben a klasszikus kondicionálással, az operáns kondicionálás aktív, cselekvéses folyamat. Lényege, hogy ha valamilyen cselekvést egy pozitív következmény követ, ez növeli hasonló helyzetekben az adott cselekvés megjelenésének valószínqségét. Ha viszont a cselekvés következménye hátrányos vagy kifejezetten negatív (averziv) a személy vagy állat számára, akkor ez csökkenti annak esélyét, hogy a viselkedés késQbben ismét megjelenjen. Ez az ún. effektus-törvény, amelynek felfedezése Thorndike (1905) nevéhez fqzQdik. E szabályszerqség magyarázhatja azt, hogy az embereknél egy helyzetben lehetséges sokféle reakció közül bizonyos reakciók rendszeresebben megjelennek, míg más viselkedésformák csak alkalomszerqen tqnnek fel. Más szavakkal kifejezve: az operáns kondicionálás szorosan kapcsolódik a megerQsítések két változatához: a jutalom és büntetés fogalmához. Jutalomként értékelhetQ valamely primer biológiai szükséglet kielégítése (például éhes ember esetében az élelmiszer), az életünk során szociálisan tanult megerQsítQk sokasága, az ún. másodlagos megerQsítQk (elismerés, mosoly, pénzjutalom, ajándék stb.). Büntetést jelent minden olyan inger, amely kellemetlen vagy averziv következményekre vonatkozik (fájdalom, harag, veszekedés, a figyelem elvesztése stb.) Azonban kellemes dolgok elvonásával is lehet büntetni, és a büntetés elmaradásával is lehet jutalmazni. Gyermekek nevelésében, vagy pszichiátriai betegségekben, viselkedészavarokban szenvedQknél a jutalmazás és büntetés fontos elve a viselkedéslélektani irányzat áldal kidolgozott viselkedésmódosításnak. Azonban mind a nevelésben, mind a terápiákban kedvezQtlenebbnek ítélik a szakemberek a fájdalmat okozó büntetést, sokkal inkább alkalmazzák a megfelelQ, elvárt viselkedés jutalmazását, vagy a nem kívánatos reakció megjelenése esetében a vágyott tevékenységek, jutalmak megvonását (a negativ megerQsítést). Ahhoz, hogy tudjuk, mi a jutalmazó a személy számára, ismernünk kell motivációit. Függ a megerQsítQk hatása a személy aktuális motivációs állapotától (például a víz csak akkor lehet megerQsítQ, ha a személy szomjas), egyéni érdeklQdésétQl, egyéni sajátosságaitól, és a megerQsítések hatékonyságának általános törvényszerqségeitQl. Az operáns kondicionálás törvényszerqségeivel megmagyarázható az alkalmazkodási zavarok egy része, amint errQl feljebb már említést tettünk: Ha gyermek vágyait a szülQ nem akarta teljesíteni, és a gyermek hisztérikus jelenetei miatt mégis teljesítette, akkor ezzel megerQsítette a gyermek nem kívánatos viselkedését. Ha ez kellQ alkalommal elQfordult, akkor e viselkedés nem csak gyakorivá válik ( a reakcióhiearchia csúcsára kerül), hanem a kioltással szemben is ellenálló lesz. Minél hosszabb a megerQsítés története, annál erQsebbé válik a tendencia az adott viselkedés végrehajtására. Az érzelmileg elhanyagolt gyermek indulatos, rendbontó viselkedésével gyakran ér el figyelmet, mert ha negatív hangsúllyal is, de törQdést vált ki környezetébQl, és ez esetben a figyelem mint pozitív megerQsítQ fokozza a nem kívánt viselkedés gyakoriságát. Javasolják ilyenkor, hogy sok pozitív megerQsítést kapjon a gyermek a kívánatos reakciók feltqnésekor, és a nem kívánt megnyilvánulásait a lehetQségek végsQ határáig hagyják figyelmen kívül. A kívánatosnál fokozottabb szülQi törQdés, aggodalom, és az óvoda vagy iskola elkerülésének lehetQsége apróbb tünetek, panaszok indokán megerQsíthet a gyermeknél szomatikus tüneteket (hasfájás, fejfájás stb.), hipochondriás hajlamot. Pozitív megerQsítés révén a beteg agorafóbiás tüneteit fokozhatja, ha hozzátartozója minden tevékenységet, amely a beteget egyébként utcára kényszerítené, átvesz. Meggondolandó, hogy egy öngyilkosságot megkísérelt személynél a környezet milyen szintq érzelmi odafordulása optimális ahhoz, hogy ez a pozitív megerQsítés ne vezessen újabb problematikus helyzetben a kísérlet megismétléséhez. Kondicionálható operánsan a konfliktus is. Ennek oka a megerQsítések kiszámíthatatlansága: a környezet- többnyire a rapszodikus szülQ- aktuális hangulata szerint ugyanazt a viselkedést hol jutalmazza, hol bqnteti. Így az egyén nem tanulja meg a helyzetek világos megkülönböztetését, diszkriminációját, és a helyzetben egyidejqleg két egymással ellentétes, egymást kizáró viselkedési tendencia lép fel (Dollard és Miller, 1950).

V.2.2.2. A megfigyeléses tanulás
Megfigyeléses tanulás akkor történik, ha a megfigyelQ egy másik személy (modell) által végrehajtott cselekvést megfigyel, és a megfigyelés alapján, emlékezeti tárolás útján képessé válik arra, hogy felidézze és megismételje a megfigyelt cselekvést (Bandura, 1986). A megfigyeléses tanulás döntQ szerepet játszik már az elsQ életévekben is. A viseledésrepertoár óriási információbQvülését teszi lehetQvé az utánzásos tanulás rövid idQ alatt. Az utánzáshoz szükség van tehát erQs figyelemre, amelynek során a másik személy cselekvése mellett megfigyeljük cselekvése következményeit is. Sokat vizsgált kérdés, hogy kikre figyel a megfigyelQ és kikre nem; azaz kik és mitQl válhatnak modellekké. Ha a megfigyelt személy viselkedése pozitív következménnyel jár, ez fokozza az utánzási készséget, ha viszont a megfigyelt viselkedés büntetéssel jár, ez csökkenti az utánzás esélyét. (Például az erQszakos magatartásforma kívánatosságát fokozza a megfigyelQ számára, ha az pozitív eredményhez vezet, de csökken a vonzereje akkor, ha a megfigyelt személy rendszeresen büntetést kap erQszakosságáért.) A kutatások lényegi eredménye szerint a vonzerQvel, a hatalommal rendelkezQ emberek, a feltqnQ vagy kiemelkedQ viselkedésformákat mutató személyek válnak legkönnyebben modellé. Igen lényeges modelljei a személyiség fejlQdésének kezdetektQl a szülQk, majd az egyre bQvülQ szociális környezet. A megfigyeléses tanulásnak szerepe van a szabályok, szokások, normák, problémamegoldó technikák elsajátításában. A gyermekek korai évektQl tanulják a nemi szerepeket, részben megerQsítések folytán (milyen viselkedés illik egy lányhoz, és mi egy fiúhoz), részben modellkövetés útján, amikor például azt látják, hogy az anya inkább mosogat és varr, az apa pedig inkább barkácsol és autót szerel. A vizsgálatok szerint inkább az azonos nemq modell viselkedését követik a gyermekek, de sok mindent megfigyelnek a másik nemq szülQ viselkedésébQl is (Maccoby és Wilson, 1957). Ahogyan a modelleknek szerepük van az agresszív vagy békés helyzetmegoldások tanulásában, úgy a megfigyeléses tanulás szerepet kap a konfliktusmegoldási stratégiák elsajátításában, valamint a nem adaptív viselkedésformák utánzás révén történQ tanulásában is. A problémás helyzetben fejfájással, sírással, szorongással, tehetetlenséggel, alkoholfogyasztással vagy öngyilkossággal reagáló szülQ meghatározó mintává válhat a gyermek számára, fQleg a gyermek erQs érzelmi azonosulása esetében, vagy más, kedvezQbb megoldási stratégiákat mutató, érzelmileg jelentQs személy hiányában.
A viselkedési problémák azonban összefüggésben állhatnak készségek hiányával is: ilyenkor feltételezhetQ, hogy nem voltak a személy környezetében megfelelQ modellek, akiktQl az élet alapvetQ dolgaiban a jártasságot megszerezhették volna (például állami gondoskodásban, intézetekben vagy érzelmileg elhanyagoló szülQk körében nevelkedett fiatalok sokszor nem tanulnak meg pénzzel bánni, fQzni, más személy igényeire érzelmileg rezonálni), ami további kedvezQtlen következményekhez vezethet az egyén életútja során.

V.2.3. A kognitív nézQpont: a helyzet értékelése, jelentése. Az érzelmek kognitív elmélete.
A viszonylag késQn ismerték fel a kognitív folyamatok ( észlelés, emlékezés, következtetés, értékelés, döntéshozás és egyéb mentális folyamatok) meghatározó szerepét az emberi viselkedésben. A számítógépek kifejlesztése az 50-es években vezette el a kutatókat ahhoz a gondolathoz, hogy a pszichológiai jelenségek szimulálhatóak számítógép használatával. A késQbbi Nobel díjas Herbert Simon és munkatársai elméletének tükrében sok pszichológiai kérdés nyert új megfogalmazást az információfeldolgozó rendszerek fogalmaiban. Az érzékszervek nyújtják az információ input csatornáját, az átalakított input képezi a memóriában tárolt mentális struktúrát, amely a többi a többi struktúrával való interakcióban hozza létre a reakciót, választ (output). Az információfeldolgozási modellek fejlQdése, az 1950-es évektQl a nyelv megértéséhez és produkciójához szükséges mentális struktúrák vizsgálatának (pszicholingvisztika) gyors fejlQdése, valamint a neurobiológiai jelenségek és pszichológiai folyamatok összefüggéseire vonatkozó új felfedezések hozták létre a pszichológia kognitív irányultságát, melynek fQ érdeklQdési területe a mentális folyamatok és struktúrák tudományos elemzése. A 70-es évektQl beszélnek a kognitív forradalom idQszakáról, amikor a tapasztalatok strukturálása és leképezése vált a pszichológia egyik központi kérdésévé, és egyre inkább a kognitív-viselkedéslélektani, kognitív  szociális tanuláselméleti megközelítés került a kutatók érdeklQdésének középpontjába. A kognitív pszichológiai nézQpont a mentális folyamatok szerepét hangsúlyozza az emberi viselkedés megértésében. A viselkedéslélektan ui. az eddig említett tanulási formákkal sokat mond a személyiség alakulásáról, de a már említett tanulási formák kognitív tanulás fogalmának bevezetése nélkül nem képes kielégítQ választ adni a környezeti, helyzeti változók és kondicionáláson alapuló tanulás alapján a tudatos tanulási szándékra, a tudatos megértés jelenségeire, a bevált magatartási módok helyett az új megoldások keresésére, a humorérzékre és kultúrára, az emberi viselkedést jellemzQ sokféle erQfeszítésre és érdeklQdésre, valamint arra, hogy ugyanabban a helyzetben miért viselkednek az emberek eltérQ módon, vagy látszólag eltérQ helyzetek miért váltanak ki egy személynél ugyanolyan reakciót. Például ugyanazon társasági eseményrQl, ugyanarról a balesetrQl vagy ugyanarról a családi konfliktusról az emberek gyakran nagyon is eltérQ beszámolókat adnak, máshogyan emlékeznek, más érzéseket élnek át. Ugyanazt a feladathelyzetet az egyik ember érdekes kihívásnak tekinti, míg a másik megrémül és összeomlik. Ez rámutat arra, hogy nem önmagukban a helyzetek, ill. a helyzetekbQl jövQ ingerek váltják ki a viselkedést, hanem az, ahogyan a személy megjeleníti Qket önmaga számára, ahogyan értékeli. Ha például egy mozgékony kisgyermeknek azt mondjuk, hogy álljon mozdulatlanul 5 percig, valószínqleg képtelen lesz erre. Ha viszont ugyanezt a kérést egy olyan keretbe helyezzük, amely számára nem csak elfogadható, de érdekes is, például a felnQtt a király, a gyermek a király testQre a palotában, akkor valószínqleg teljesíteni fogja ugyanezt a feladatot. Mischel (1973) a gyerekek késleltetési képességét vizsgálta egy kísérletben. Kérése az volt, hogy az eléjük helyezett vonzó édességeket egy ideig ne kóstolják meg. Ha kísérletvezetQ a gyermekek figyelmét felhívta az édességek finom izére, akkor nem voltak képesek sokáig ellenállni. Ha viszont azt kérték tQlük, hogy például mint kis barna fadarabokra gondoljanak a nyalánkságokra, akkor a gyermekek tovább bírták a várakozást. Ha a beteg egy tünetnek (például fejfájás) súlyos okát (agydaganat) feltételezi, akkor az erQs szorongás révén gyakran elviselhetetlen értékelést kap a tünet. Ha a kivizsgálást követQen semmiféle lényeges betegségre nem derül fény, akkor sokszor ugyanaz a tünet azonos intenzitás és gyakoriság mellett is elviselhetQvé válik. Ugyanaz a helyzet a különbözQ emberek számára eltérQ jelentéssel bírhat, attól függQen, hogy korábban milyen tanulási tapasztalatokat szereztek ezekben a helyzetekben. Az adott helyzet eltérQ kognitív értékelésnek az oka tehát, hogy eleve más volt a fejükben : az emberek nemcsak egyszerqen befogadják az összes külsQ behatást válogatás nélkül, hanem mindenkinek más az életelQzményekbQl, korábbi tapasztalatokból, élményhátterébQl származó gondolkodási kerete, és az új helyzetet, új információt ennek megfelelQen, de egymástól eltérQen értékelik és dolgozzák fel az egyének. Az eltérQ gondolkodási keret folytán már a helyzetek egyes jellemzQinek észlelésében is eltérnek egymástól az emberek. Ez a válogatás és értékelés a múltbeli tapasztalatok alapján jelentQsen meghatározza egy inger viselkedésre gyakorolt hatását, tehát a helyzeti tényezQk önmagukban még nem elegendQek az emberi viselkedés magyarázatához. Tanulmányok sokaságában kezdték vizsgálni azt, hogy hogyan szervezQdik az információ az emlékezetben, hogyan tároljuk és hívjuk elQ emlékezetünkbQl az élményeket, hogyan rendezQdik az emberben a világról szerzett tudása. Viszonylagosan egyetértenek a kutatók abban, hogy az emberek a hasonló minQségq események ismétlQdQ elQfordulása esetében valamilyen módon rendszerezik tapasztalataikat. Ezt a rendszert nevezi a kognitív elmélet sémáknak . Miután kialakultak e struktúrák, a sémák mentén szervezQdQ, a világról alkotott belsQ mentális reprezentációk az új események felismerését és megértését szolgálják, megkönnyítve az új információk emlékezeti kódolását. Másrészt egy eseményrQl közölt részleges információ alapján is elQhívható a séma, és emlékezetbQl pótolhatóvá válik a hiányzó részlet, amely feltehetQleg az új eseményre nézve is igaz lesz, ha már korábban többször helytállónak bizonyult. Különösen fontosak és bonyolultak a szociális térrQl és önmagunkról alkotott sémáink.
A sémák fontos összetevQjét alkotják az érzelmek is. A kognitív elmélet szerint az érzelmi élmények minQségi megkülönböztetése és intenzitásbeli átélése szintén kognitív értékelés alapján történik. A legtöbb vizsgálat nem talált a különféle érzelmi minQségekre (öröm, düh, bánat stb.) jellemzQ specifikus vegetatív arousalt, fiziológiai mintázatot (szívritmus, légzésfrekvencia, bQrhQmérséklet stb.) Lényegében ma is érvényes Cannon (1927) vélekedése: a haragtól felgyorsul a szívmqködés, de ugyanez történik akkor is, ha megpillantjuk szerelmünket. Az érzelmi minQségek megkülönböztetése inkább a helyzet kognitív értékelése alapján történik: ha egy eseményt, cselekvést észlelünk, személyes céljainkkal és állapotunkkal összefüggésben mérlegeljük, kiértékeljük, és a vélekedés, kognitív kiértékelés pozitív vagy negatív eredménye lesz az érzelmi élmény minQségi jellemzQje. A vegetatív izgalmi állapot intenzitása inkább az érzelmek erQsségének átélésével áll összefüggésben, de az emóciók intenzitása sem független a szituáció értékelésétQl. Ha a televíziós filmben fogja ránk a gyilkos a fegyvert, a helyzet nem valós jellegének értékelése révén lényegesen kisebb félelmet élünk át, mintha ez a valóságban történik. Az átélt arousalt és kiértékelést egymással összefüggésben észleljük, és az arousalt általában a vélekedésnek tulajdonítjuk: ha egy helyzetnek számunkra nagy a tétje, például vizsgázunk vagy életünkben elQször repülQn utazunk, akkor normális következménynek tartjuk, hogy fülünkben dobog a szívünk . Életünk során megtapasztaljuk és normálisnak értékeljük, hogy emocionálisan hangsúlyozott helyzetekben fiziológiai reakcióink intenzívvé válnak, ui. a jelenséget az eseménnyel, a szituációban jelentkezQ történéssel meg tudjuk magyarázni. Ezzel szemben például pánikzavarban szenvedQ betegeknél sokszor jellemzQ, hogy az arousal- növekedés (hirtelen fellépQ tachikardia, verítékezés, ájulás-érzés stb.) számukra a helyzet jellemzQibQl nem megérthetQ, semleges helyzetekben is megjelenhet a rosszullét, és ebbQl eredQen e tünetekre súlyos katasztrófa  magyarázatot adnak ( meghalok , szívinfarktusom van ), ami a tünetek sokszor extrém mértékq fokozódásához vezet.
Egy aktuális helyzet érzelem-mozgósító mértéke függ a múltbeli tapasztalatoktól. A múltbeli tapasztalat és az aktuális érzelem között is a kiértékelQ folyamat képezi a hidat, mert a múltbeli tapasztalatok meghatározzák az aktuális helyzetrQl formált véleményünket, ami viszont meghatározza az aktuális érzelmi élményt.

V.2.4. A negatív érzelmek és megküzdés a stresszel
A stresszkeltQ helyzetekben kiváltódó negatív érzelmek és a fiziológiai izgalom kellemetlensége ezek csökkentésére sarkallja a személyt. Az egyén jellegzetes megküzdési stratégiáit (coping) az Egészséglélektan fejezetben tárgyaljuk.
A kognitív disszonancia elmélete és a konfliktusmegoldás

A konfliktusként, stresszként megélt, kellemetlen érzelmekkel kisért helyzetek megoldásának egy másik modelljét nyújtja a kognitív disszonancia elmélete, amelynek kidolgozása Festinger és munkatársai nevéhez kapcsolódik az ötvenes évek végén. „Ha a környezet és egy személy motivációja ellentmondásban áll egymással, akkor a cselekvés elsQként arra irányul, hogy összhangba hozza a való világot a késztetéssel. Ha ellenben erre belsQ vagy külsQ okok következtében nincsen mód, akkor a diszkrepancia a valóság észlelésében bekövetkezQ megfelelQ változások révén csökkenthetQ (Buser és Kaul-Hecker, 1998)
Például ma már minden dohányzó ember tudja, hogy a dohányzás növeli a rákos megbetegedések esélyét. Ha a dohányzáshoz mégis ragaszkodik a személy, olyan konfliktuscsökkentQ kijelentéseket tehet a disszonancia és belsQ konfliktusa feloldására, amelyek számára hitelesítik a dohányzást, sQt, esetleg pozitív színben tqnteti fel.
Például: Mindenkinek meg kell halnia valamiben ; dohányzó nagyapám is 90 évet élt . Ha egy betegünk nem gyógyul, a probléma felülvizsgálata helyett esetleg azzal hárítjuk el saját tévedésünkbQl eredQ kellemetlen feszültségünket, hogy a beteg a hibás, mert& . Ha súlyosan megbántunk valakit, túlzásunk és igazságtalanságunk elismerése helyett gyakran fokozzuk vétségét azért, hogy hitelesítsük saját viselkedésünket, és önmagunkat mentesítsük a kellemetlen önvádlástól.
A kognitív disszonancia csökkentésére irányuló pszichológiai munkamódjaink sok hasonlatosságot mutatnak némelyik elhárító mechanizmussal.

A kognitív megközelítés új elemeket hozott a viselkedészavarok értelmezésébe és
terápiás kezelésébe, igy a viselkedésterápia hagyományos módszerei a kognitiv változtatásokra irányuló terápiás beavatkozásokkal bQvültek.
A kognitív megközelítés a mentális folyamatok szerepét hangsúlyozza a viselkedészavarok, személyiségzavarok és mentális betegségek egy részének megközelítésében. Ahogyan a személy önmagáról gondolkozik (énséma), ahogyan a stresszkeltQ eseményeket értékeli és ahogyan ezekkel megküzd, kölcsönösen összefüggQ folyamatok. Némely mentális betegség (depresszió, szorongásos kórképek) e nézQpont alapján rendellenes kognitív folyamatokban gyökerezik, ezért kezelésüknek is lényeges aspektusa a téves gondolatok megváltoztatása.
Ha valaki túl sok, általánosságban veszélytelen helyzetre reagál félelemmel, ártatlan helyzetekre lehangoltsággal vagy sértett dühhel, akkor feltételezhetQ az elmélet alapján, hogy az élettörténeti tapasztalatai során kialakult sémái behatárolják, hogy hol keresi az információt az új helyzetekben, és annak milyen jelentést ad. Mivel a keresést a séma rányitja, a téves sémák szükségképpen téves információhoz, téves következtetéshez (kognitív torzításokhoz) és ennek folytán téves viselkedéses válaszokhoz vezetnek. Aaron T. Beck (1979,1985) depressziós betegekkel végzett terápiás munkája során dolgozta ki a depresszió, majd a szorongásos és impulzív-agresszív zavarok kognitív elméletét (ld. Pszichoterápia fejezet).

V.2.5. A viselkedéslélektani és kognitív irányzat személyiségvizsgáló módszerei
A viselkedéslélektani megközelítés vizsgálati módszere a viselkedés szisztematikus megfigyelése (egy helyzetben adott reakciók pontos regisztrálása), valamint a fiziológiai mérés az érzelmi reakciók intenzitása mutatójaként.
A kognitív nézQpontú személyiségmérés a mentális struktúrák felmérését jelenti, azaz olyan módszereket, amelyekkel vizsgálható az, hogy az egyének hogyan fogják fel önmagukat, élettapasztalataikat és hogyan használják fel ezt a tudást. Az ún. mentális mérési eljárások lehetnek interjúk, önjellemzQ skálák, eseménykövetés (önmonitorozás) vagy akár a saját gondolatok pontos lejegyzése. (ld. Vizsgáló módszerek fejezetben)

V.3. Az általános vonások elmélete (típustanok)

A vonásokról azt feltételezzük, hogy az egyének bizonyos változók vagy dimenziók mentén különülnek el egymástól.

V.3.1. A típus kategoriális felfogása
A korai, sQt, a jóval késQbbi típustanok sem tételeztek fel folytonosságot a tulajdonságokban, hanem éles határokkal elkülönülQ kategóriákba próbálták besorolni az embereket. Például Hippokratész (i.e. 400 körül) és Galénosz (i.sz. 150 körül) a négy testnedv közül valamelyik túlsúlya alapján négy kategóriába, típusba sorolták az embereket: kolerikus (ingerlékeny), melankolikus (lehangolt), szangvinikus (derqlátó) és flegmatikus (nyugodt) tipus. A múlt század elején a pszichiáter Kretschmer számára a pszichiátriai betegek megfigyelése sugallta azt a benyomást, hogy a különbözQ testalkatú emberek különbözQ pszichiátriai megbetegedésre hajlamosak, például az elhízott (piknikus) emberek mániás-depressziós elmezavarra, a vékonyak (aszténiás) és izmosak (atletikus) pedig a szkizofrénia bizonyos változataira veszélyeztetettek. Nem sokkal késQbben pedig Sheldon próbálkozott azzal, hogy testalkati típusokhoz rendeljen hozzá temperamentum-típusokat.

V.3.2. A típus (vonás)  fogalom kontinuális felfogása
Ma az ún. vonáselméleti személyiségkutatók arra hajlanak, hogy az emberekrQl folyamatos vonásdimenziók mentén gondolkozzanak, és Eysencket leszámítva inkább a vonás fogalmát alkalmazzák a típus fogalom helyett. Eysenck (ld. lent) a típus fogalmát két fontosnak tartott változóra alkalmazza (1970, 1975), ezeket azonban folyamatos eloszlásúnak tekinti, és csupán az eloszlás két végpontján elhelyezkedQ személyeket sorolja tipusba.
A vonáselmélet szerint az emberek ugyanazon személyiségjellemzQik mértékében térnek el egymástól, így a különbségek inkább mennyiségiek, mintsem minQségiek.

V.3.3. A személyiségvonások száma és a vonások statisztikai megközlitése

Amint már errQl említést tettünk, ha egy személyt hosszan megfigyelünk, feltqnik sokféle és változékony cselekvése közben viselkedésének nagyfokú következetessége is. A személyiségvonás a reakciót meghatározó tendencia vagy prediszpozició (Hall és Lindzey, 1957), vagyis fogalmával a személy magatartásában mutatkozó állandó részeket jelöljük, amelyek lényegi tulajdonságok megközelítését jelentik. A vonások megállapításához kritérium bizonyos viselkedés gyakorisága ( N.Z. szinte sosem késik el), a helyzetek sokfélesége, ahol a tulajdonság megnyilvánul ( nem késik a munkahelyérQl, a randevúról, a moziból, családi találkozókról stb.), és a cselekvés intenzitása, amellyel egy viselkedési mintához tartja magát (például az egyén igen ideges és feszült lesz a késés lehetQségétQl). A személyiségnek sok száz olyan vonása térképezhetQ fel, amelyek mentén egy adott kultúrában élQ emberek összehasonlíthatóak egymással, például intelligencia, pontosság, kitartás, nQiesség-férfiasság, szorongásosság, impulzivitás, az állatokhoz való vonzódás stb.
A szituativ hatások vagy a személy aktuális állapota, aktuális késztetései módosíthatják, torzíthatják vagy meggátolhatják a vonásnak megfelelQ viselkedés megjelenését. A cselekvés tehát számos erQ eredQje, így nem vezethetQ vissza egyetlen tulajdonságra: a vonások az aktuális cselekvést meghatározó tényezQk egyikét jelentik csupán. De a folytonos változás ellenére is jelentQs állandóság fedezhetQ fel az emberek viselkedésében.
Az embereket jellemzQ általános vonások kidolgozása történhet úgy, hogy megfigyeljük magatartását természetes környezetében, kísérleti úton, vagy részletes kikérdezésével szerzünk adatokat. Az egyes vonások vizsgálata történhet úgy is, hogy kidolgoznak egy skálát, kérdQívet, amelyben a vizsgálni kívánt vonásnak megfelelQ viselkedésminták megjelennek, ezeket értékelik hiányuk, meglétük vagy jelenlétük intenzitása szempontjából a személyeknél, és ezen az úton meghatározzák egy nagyszámú csoport pontátlagát. Ezt követQen a vizsgált konkrét személy pontszámát ehhez a normához viszonyítják, és ha a vizsgált szempontból a populáció legmagasabb pontszámú személyei közé tartozik a vizsgált vonásnak megfelelQ kontinuumon, akkor kijelenthetQ róla, hogy például szorongó, kitartó, szociálisan zárkózott stb. Ennek alapján pedig elvileg számos élethelyzetben megjelenQ viselkedésére vonatkozó valószínqségek állapíthatóak meg. A vonáselméletek kedveltsége abból is ered, hogy mérhetQ, összehasonlitható dimenziókkal dolgoznak.

V.3.4. A vonáselmélet vitatott kérdései
Az egyik vitatott kérdés, hogy léteznek-e minden személyre megállapítható vonások.
Az ezt állító kutatók véleménye szerint az emberek csak abban különböznek egymástól, hogy egy vonás milyen mértékben jellemzi Qket, és az ember egyediségét a különféle vonások mértékének egyedi kombinációjában látják. Létezik azonban a vonáselméleti szakemberek körében olyan felfogás is, amely szerint az elsQ kérdés, hogy a személy egyáltalán rendelkezik-e egy bizonyos vonással (Baumeister és Tice, 1988).
A másik vitatott kérdés, hogy a vonások- ha ténylegesen stabil jellemzQi a
személyiségnek- az egyes embereknél mutatkozó eltéréseikkel milyen mértékben határozzák meg valójában helyzetek széles körében a vonásnak megfelelQ viselkedésbeli különbségeket. Az összefüggés meglepQen alacsonynak bizonyult.
Mischel szerint (1968) a vonás a mért viselkedésbeli változatosságnak (varianciának) kevesebb, mint 10 százalékát magyarázza, a fennmaradó 90 százalékot viszont nem. KésQbben mások ennél valamivel magasabb értékeket kaptak. Ha viszont a vonás nem jelzi elQre az emberek viselkedését, akkor értelmetlenné válik maga a fogalom. A kérdéskörben a 70-es évektQl induló számos vita egyik eredménye a helyzetek szerepét hangsúlyozó ún. szituacionizmus felfogásának elutasítása. Utóbbi felfogás szerint a vonások a különféle helyzetekben mutatott viselkedést azért nem határozzák meg lényeges mértékben, mert a helyzet a döntQ meghatározó elem a vonással szemben, és a helyzeti változók felülkerekednek a személyiség hatásán. A viták és a kutatómunka vezetett el az újabb, és már röviden említett interakcionizmusnak nevezett felfogás kialakulásához, amely szerint a helyzetek és vonások kölcsönhatásának figyelembe vétele jóval kedvezQbb szinten teszi bejósolhatóvá az emberi viselkedést. A kölcsönhatás azt jelenti, hogy a helyzetek és helyzetbeli különbségek eltérQ módon hatnak a különbözQ emberekre. Például a stresszhelyzet csak a depresszióra hajlamos embereknél fokozza a lehangoltságot, de másoknál nem. Pk esetleg egy másik lényeges vonásuknak megfelelQ egyéb reakciót adnak: például az extravertált személy stresszre úgy reagál, hogy társas kapcsolatokat keres, míg az introvertált a szokásoshoz képest még visszavonultabbá válik. A helyzet és személyiség interakciója azt is jelenti, hogy valóságos élethelyzeteinkben azáltal, hogy bizonyos mértékben magunk választunk helyzeteket, egyben befolyásoljuk saját viselkedésünket és erQsítjük bizonyos vonásainkat (szabad idejében az egyik ember hegyet mászik, a másik olvas, a harmadik társaságba megy stb.). A kölcsönhatás a többi emberrel való kapcsolatra is kifejti hatását, mert az emberek saját viselkedésükkel mintegy nyomást gyakorolnak a többi emberrel való interakcióik nyomán a másik ember viselkedéses válaszára: a kedves és mosolygó ember valószínqen vált ki hasonló reakciót embertársaiból, míg a kötekedQ, túlzottan kritikus személy embertársait elzárkózásra vagy viszontindulatra készteti. A személyhatások révén is módosulnak tehát a helyzetek, így ugyanaz a helyzet más lesz az egyik, és más lesz a másik ember számára.


V.3.5. A vonások faktoranalitikus megközelítése
Kérdés az is, hogy mely vonások döntQek a személyiségben, és hány vonás alapján érdemes leírni a személyiséget? A nyelvben sok ezer szó alkalmas a tulajdonságok leírására, de a cél ezek redukciója a tájékozódás megkönnyítésére. Erre alkalmas módszernek tekinti sok személyiségkutató a faktoranalízisként ismert statisztikai eljárást. E módszerrel a személyiség sokféle megnyilvánulását kezelhetQbb számú vonásra lehet csökkenteni, és az eljárás egyúttal alkalmas arra, hogy megszabja, melyek a fontosabb vonások a vizsgált személyiségvonások közül.
A vonások lényegében megfelelnek a matematikai statisztikai módszerrel nyert faktornak. A kutatók (Allport, Cattell, Eysenck, Guilford stb.) által a faktoranalitikus eljárások felhasználásával kialakított magatartási osztályozási módszereket ezért „faktoriális személyiségkoncepciók néven is emlegetik. A faktoranalitikus eljárás elsQ alkalmazói közé tartozó Allport feltételezte, hogy az emberek ugyanazokkal a vonásokkal rendelkeznek, csak különbözQ mértékben, és ezért nem létezik két tökéletesen egyforma ember. A személyiségvonások megközelitésében Allport és Odbert köznyelvi jellemzQkbQl indultak ki, feltételezve, hogy az emberi nyelv a felgyülemlett bölcsességek megtestesitQje. Lexikális vagy szótári megközelítésükben 18000 olyan angol szót találtak, amelyek emberi tulajdonságokat, viselkedésformákat írnak le. A szinonimák eltávolítását követQen a szótárat 4500 szóra csökkentették, majd ezeket jelentésteli alcsoportokba szervezték. A késQbbi személyiségkutatók gyakran használták e listákat arra, hogy egyes személyekrQl személyiségvonásait illetQen információt nyerjenek. Felkérték az egyént jól ismerQ személyeket arra, hogy sorolják Qt be egy hétfokú skálán az egyes vonások intenzitása szerint, például a lelkiismeretsség-megbizhatatlanság, barátságosság-egyáltalán nem barátságos ellentétpárok kontinuumán. Gyakran az egyének önmagukat is pontozták. Raymond Cattell elQször egy 200 szóból álló tulajdonságlistára szqkitette az elQbbi szótárat, ezekhez nagyszámú önjellemzést, külsQ jellemzést, kérdQíves adatokat, és megfigyelQi adatokat gyqjtött a vizsgált személyekrQl, majd faktoranalízist végzett több ezer személy adatai alapján. A faktoranalizis megvilágitja, hogy egy mérés nyomán keletkezett adatcsoportok közül melyek függetlenek egymástól, és melyek állnak annyira közel egymáshoz, hogy lényegében azonos faktort jelentenek, és ezért redukálhatóak, elhagyhatóak. Cattell ezzel a statisztikai eljárással végül 16 faktort különített el: a Tizenhat Személyiségfaktor KérdQív (16 PF) faktorait elsQdleges személyiségvonásoknak tekinti. EzekbQl néhány: 1. Faktor: tartózkodó-szívélyes, 2. Faktor: konkrét gondolkodású- absztrakt gondolkodású, 3. Faktor: túlérzékeny-érzelmileg stabil, 15. Faktor: hibatqrQ - perfekcionista stb. EltérQen sok más személyiségelmélettQl, Cattell elmélete nem kapcsolódik szorosan a kóros lelki mqködések területéhez. KérdQíve felhasználásával a különféle diagnosztikus csoportok tipikus személyiségmintázatát nem sikerült meghatározni, és munkássága inkább a nevelés területén vált jelentQssé.

A vonáspszichológia másik jelentQs kutatója Hans Eysenck.
P két alapvetQ személyiségfaktort kapott, illetve két vonást vagy típust különített el: az extraverziót-introverziót, és az érzelmi labilitást-stabilitást (vagy neuroticizmust).

A legtöbb ember kevert típus , mert szélsQséges pontszámot nyújtó emberek ritkán fordulnak elQ. A típus kifejezés tehát csak a kontinuum végpontjain elhelyezkedQ személyekre illik, az emberek tehát csak kis számban introvertáltak vagy extravertáltak: a legtöbb embernél a két jellemzQ keveredik. Eysenck elmélete szerint az introverzió-extraverzió, valamint az érzelmi labilitás  érzelmi stabilitás (neuroticizmus) az a két alapdimenzió vagy típus, amelyek mentén nézete szerint az emberek leírhatóak és magatartásuk számos tekintetben elQrejelezhetQ. E két alapdimenziót késQbb kiegészítette egy harmadik, független, de kevéssé kontrolllált pszichotikusság dimenzióval is.

A tipikus extravertált személy társaságkedvelQ, sok barátja van, nem kedveli a magányt és a magányos elfoglaltságokat. KockázatkedvelQ, sokszor meggondolatlan, gyakran impulzív, hajlamos az agresszióra. Ingeréhség jellemzi, ezért szereti a változatosságot, a vidámságot, beállítottságában optimista. Érzelmeit nem tartja racionális kontrolll alatt, ezért kiszámíthatatlan, néha megbízhatatlan. Az introvertált típus ezzel szemben visszahúzódó, kedveli a magányos elfoglaltságokat: például az olvasást, elmélyülést. A nagyon közeli barátokat leszámítva tartózkodó. ElQre tervez, nem bízza sorsát a véletlenre, nem kedveli a váratlanságot, izgalmakat. Érzelmeinek szigorú racionális ellenQrzése révén kiszámítható, megbízható, az erkölcsi normákra nagy súlyt fektet, nem agresszív, és beállítódásában inkább pesszimista.
A neuroticizmus (érzelmi labilitás-stabilitás) dimenzió az érzelmi reagálóképességet közelíti meg. Akik e dimenzió neurotikus (labilis) végén helyezkednek el, aggodalmoskodóak, szorongóak, gyenge alkalmazkodóképességqek, gyakran jelentkeznek náluk különféle tünetek: például alvászavar, étvágytalanság, fejfájás. A másik végponton elhelyezkedQ személyek viszont érzelmileg stabilak, jól alkalmazkodóak.
A két típus vagy két dimenzió ötvözete alapján az alábbi táblázat emberek négy csoportját mutatja be, a két dimenzióban elért magas és alacsony pontértékek kombinációi alapján. A legtöbb ember azonban nem rendelkezik e szélsQséges jellemzQkkel, hanem mindkét dimenzió átlagos tartományába esik. A két dimenziót az Eysenck Személyiség KérdQívvel mérik. (ld. V/1. táblázat).

V/1. táblázat ide

V/1. táblázat. A két fQ személyiségdimenzió alapján elkülöníthetQ 4 személyiségkategória és az azokba sorolható legjellemzQbb vonások

Érzelmileg kiegyensúlyozatlan Érzelmileg kiegyensúlyozott Introvertált csendes
pesszimista
emberkerülQ
megfontolt
merev
szeszélyes
szorongó
tartózkodó passzív
gondos
komoly
békés
megfontolt
megbízható
kiegyensúlyozott
nyugodt Extravertált aktív
optimista
impulzív
változékony
izgulékony
agresszív
nyugtalan
sértQdékeny szociábilis
társaságkedvelQ
bQbeszédq
készséges
könnyed
élénk
gondtalan
vezetQ


Eysenck típustana megalkotása során kórlélektani érdeklQdése folytán pszichiátriai betegek tanulmányozásából indult ki. Elmélete szerint a tipusok biológiai gyökerqek: a személyiségfaktorok ugyan közvetlenül nem öröklQdnek, de bizonyos idegrendszeri jellemzQk öröklQdése folytán hajlamossá válik az egyén arra, hogy bizonyos irányba fejlQdjék. A biológiai adottságai azokkal környezeti hatásokkal ötvözQdve alakulnak, amelyeket élete során tapasztal. Elmélete szerint- bár az uránvizsgálatok ezt nem mindig erQsítették meg - az introvertáltaknál a gyors és erQs kondicionált reakciók azért alakulhatnak ki, mert idegrendszeri reakcióik gyorsak és intenzívek, miközben a gátlási folyamataik lassúak és gyengék. Az extravertáltaknál viszont a kondicionált reakciók kialakulása lassú és gyenge. A neurotikusságot (érzelmi labilitást) az idegrendszer vegetatív válaszkészségével hozza összefüggésbe. A labilisabb vegetatív idegrendszerq személyek hajlamosak arra, hogy intenzíven reagáljanak emocionálisan negatív élményekre: izomtónusnövekedéssel, szív-és légzésfrekvencia-növekedéssel, verítékezéssel stb., tehát emocionális hatásokra alacsony az ingerküszöbük.
Maga Eysenck az emberi viselkedés széles körére próbálta meg alkalmazni elméletét, amikor az általa megállapított személyiségdimenziók és pszichiátriai betegségek, balesetek, kriminalitás, szexuális magatartás kérdéskörét vizsgálta.
A magas neuroticizmust és magas introverzió értéket találta jellemzQnek- és ezt utánvizsgálatok is megerQsítették- depressziós, fóbiás és kényszeres betegeknél.
A személyiség alapdimenziói számát illetQen nem uralkodik teljes egyetértés a kutatók között, de a 60-as évektQl gyqltek a személyiség ötfaktoros szerkezetét támogató kutatási eredmények. A nagy ötök (big five) elnevezéssel illetetett alapdimenziók köre az alábbi: extraverzió, nyitottság, lelkiismertesség, emocionalitás vagy neuroticizmus, együttmqködés.
A vonáselméleti (statisztikai) megközelítés szakemberei által kidolgozott mérQ-módszerek kérdQíves személyiségvizsgáló eljárások.

V.4. A humanisztikus elméletekrQl
A humanisztikus pszichológia és mozgalom arra az elvre épül, hogy minden ember képes a fejlQdésre, növekedésre, ezért célja, hogy hozzásegítse az embereket ennek felismeréséhez, és képességeik, lehetQségeik kibontakoztatásához.
A humanisztikus pszichológia (személyközi, interperszonális elméletek) jeles képviselQi többek között Carl Rogers, Abraham Maslow. E helyütt Rogers (1902-1987) munkásságát emeljük ki és ismertetjük röviden, mert elmélete pszichoterápiás vonatkozásban és a segítQ tevékenységben, tanácsadásban meghatározó fejlQdést, szemléletformálódást hozott. Személyiségfelfogása, emberképe a pszichológiai tanácsadásban és pszichoterápiás munkában gyökerezik.Elmélete szerint minden személy viselkedésében természetes módon fejezQdik ki a fejlQdés, növekedés iránti igény, ha ezt nem gátolják erQs ellentétes hatások. A személyiség fenntartására, kiteljesítésére vonatkozó igényét nevezte önmegvalósulásnak vagy önaktualizációnak (Rogers, 1959) ami a fokozódó önállóság, kreativitás irányába mozdítja el a személyt. Az egyén arra törekszik, hogy szükségleteit kielégítse, önmagát fenntartsa és személyiségét állandóan növelje. Az önmegvalósítás törekvése adja az emberi cselekvés irányát és értelmét. FejlQdése során az emberi személyiség szükségletei, készségei egyre inkább differenciálódnak és egységbe szervezQdnek ( integrálódnak), és így az egyén egyre nagyobb szabadságra tesz szert. Állandóan értékeli is tapasztalatait, cselekedeteit abból a szempontból, hogy elQmozdítják-e fejlQdését. Az önmagát megvalósító emberek nyitottak saját pozitív, negatív, akár fájdalmas érzéseik megtapasztalására, nyitottak a világ iránt, és képesek arra, hogy kreatív, kihívásokkal teli életet éljenek. Felfogásában azonban nem pusztán az önmegvalósítás az egyetlen döntQ motivációs tényezQ az emberi cselekvésben. Bevezeti a pozitív elfogadás szükséglete fogalmát (Rogers, 1959), amely minden emberben jelen van, és a többi embertQl kapott szeretet, elfogadás, elismerés, pozitív értékelés iránti igényt jelenti. Az önértékelés, önkép, önelismerés alakulásában döntQ szerepet kap, hogy a fejlQdést meghatározó fontos személyek kisgyermekkortól fogva szeretetüket, elfogadásukat milyen feltételekhez, elvárásokhoz kötik. Mások elfogadása iránti szükséglet és az önmegvalósítás szükséglete összeütközésbe, konfliktusba kerülhet. Ütközhet például az orvosnQ önmegvalósítást jelentQ szakmai ambíciója és a családja iránti elkötelezettsége, vagy az ellentétes igények konfliktusát eredményezheti az idQs, beteg szülQt éveken át ápoló személy életében is a megfelelés iránti igény és önkiteljesedést szolgáló életvitel összeférhetetlensége. A humanisztikus irányzat hívei és Rogers felfogásában az ember szabadon dönthet arról, hogy önmegvalósító módon cselekszik-e, vagy alárendeli-e döntéseit mások értékfeltételeinek.

Elméletének kiemelten fontos része a személyiségen belül az énkép (self), és ennyiben az ún. én-teoretikusok által képviselt irányzat egyik képviselQje is. Az énkép a személy teljes élményvilágának központi eleme: az egyén észleléseinek, érzéseinek, gondolatainak, értékeinek, beállítódásainak egyéni mintázata. Az énideál képviseli azt, amilyenné a személy válni szeretne, az aktuális énkép pedig azokat a sajátosságokat tartalmazza, amelyekrQl az egyén úgy gondolja, hogy valóban rendelkezik velük az adott pillanatban. A harmonikus, jól alkalmazkodó személynél az aktuális énkép és ideális énkép egybeesik egymással, azaz a kongruencia állapotában van. Az önmegvalósítás, a személyiség kibontakozása nyomán egyre nagyobb megfelelés jön létre a kétfajta énkép között. Ha azonban az egyén a valós tapasztalatai és észlelt aktuális énképe között eltérést tapasztal, azaz: az össze nem illés, az inkongruencia állapotába kerül, akkor ez feszültségekhez, szorongáshoz és alkalmazkodási zavarokhoz vezet.
Az ember a legtöbb élményét tudatos szinten észleli. Ha az össze nem illést tudatosan észleli, akkor viselkedését megváltoztatja olyan módon, hogy harmóniába kerüljön énképével, vagy önképét módosítja viselkedésének megfelelQen. A lelki zavarok kialakulásában Rogers szerint az énképen belüli inkongruencia, vagy az én és az élmény össze nem illése a központi mozzanat: Ha az egyén az énképét túlságosan veszélyeztetQ élményeket elhárítások révén kiutasítja tudatából, ill. ha az énképével össze nem egyeztethetQ viselkedését nem tudatosítja, akkor szorongás léphet fel, és az énkép megQrzésének biztosítására és a szorongás megszqntetésére elhárító mechanizmusokat mozgósíthat (például tagadás, racionalizáció stb.). Ennek ellenére a szorongás felszínre törhet, és fQleg akkor, ha a személy túlzottan az értékfeltételekre összpontosít, és tartósan az önmegvalósítással ellentétben álló életvitelt folytat. A neurotikus személyeket az jellemzi, hogy tényleges tapasztalatai elszakadtak az énképtQl, mert a fenyegetQ tapasztalatok tudatosulása ellen védekezik a személy. Szorongás lép fel, és az énképhez való merev ragaszkodás, az elhárítások mozgósítása révén az annak ellentmondó tapasztalatok figyelmen kívül hagyása által az egyén egyre alkalmazkodásképtelenebbé válik.
Például a személy önképében az él, hogy Q egy szelíd, elfogadó, áldozatkész ember. Ugyanakkor rendszeresen ingerlékeny, intoleráns viselkedést mutat, amitQl szociális környezete szeretetét, megbecsülését egyre jobban elveszíti. Két egészséges megoldási lehetQsége van rogersi értelemben: vagy önképét módosítva olyan önkijelentéseket tesz, hogy valójában Q egy indulatos ember, vagy viselkedését fokozott kontrolll alá vonva elfogadóbb megnyilvánulásokra törekszik embertársai vonatkozásában. A probléma akkor keletkezik, ha saját elfogadhatatlan magatartását nem tudatosítja (elhárítja), és az emberek saját megnyilvánulásaira adott reakcióit például emberi gonoszságnak, hálátlanságnak minQsíti. Ez esetben kapcsolatait fokozatosan elveszti, izolálódik, szeretet iránti igénye egyre kielégítetlenebbé válik, ennek nyomán egyre magányosabbá, lehangoltabbá vagy depresszióssá válhat.

Kliens-központú pszichoterápiás módszere kidolgozásának hosszú folyamatában Rogers abból indul ki, hogy a beteg (kliens) állapotát a személyiségrészek össze nem illése jellemzi, és ezért szorongó, sérülékeny. A terapeuta empatikus, megértQ, feltétel nélkül elfogadó és kongruens viselkedéséve hozzásegíti kliensét ahhoz, hogy felismerje az össze nem illést, felszámolja az akadályokat és megtalálja a személyisége kibontakozásához vezetQ utat. (ld. Pszichoterápia fejezet.) Nem keresi a páciens viselkedésének rejtett értelmét, mint a pszichoanalízis, és hangsúlyozza a kísérletezés, a kontrolllált, gondosan ellenQrzött kutatások nagy fontosságát is. A Rogers által elindított csoportmozgalom a világszerte elterjedt módszerré vált egészséges személyek körében a személyes hatékonyság, önkiteljesedés serkentésére. FüggQen attól, hogy a csoport a tapasztalatok mely aspektusát hangsúlyozza, változik a megnevezés: encounter (találkozás) csoport, sensitivity (érzékenységnövelQ) csoport, T-csoport (tréning csoport). A csoportokban - az eltérések mellett - szerepelnek viselkedéses gyakorlatok, szenzoros gyakorlatok, a fantáziák, érzések lejátszása, és céljuk, hogy a csoporttagok sokoldalú érintkezésbe kerüljenek egymással, és önmaguk tapasztalataival, érzéseivel.



V.5. A személyiség pszichobiológiai modellje
Rózsa Sándor

A Robert Cloninger amerikai pszichiáter által kidolgozott általános pszichobiológiai modell szerint a személyiséget alapvetQen az információ befogadásában, tárolásában és feldolgozásában található különbségek határozzák meg.
A temperamentum  Cloninger szerint  az emocionális ingerekre adott automatikus válaszok összessége, míg a karakter az önmagunkra, másokra és a világra vonatkozó fogalmak halmazát jelenti. A temperamentum az alapvetQ emocionális válaszmintázatokat, szokásokat és a hangulatot határozza meg, míg a karakter a szándékot, az attitqdöket és a célokat befolyásolja. A temperamentum tehát a születéskor meghatározott emocionális prediszpozíciókat jelzi, míg a karakter az, amit a személy szándékosan megvalósít önmagából (Cloninger, 1987).
Cloninger szerint a temperamentum és a karakter két elkülönült agyi struktúra mqködésének az eredménye. A temperamentumot fQleg a limbikus rendszernek és az észlelés alapú automatizmusok és készségek kialakításában fontos striatumnak a procedurális tanulásban és memóriában játszott szerepe határozza meg. A karakterért ezzel szemben a hippocampális formáció, illetve a halántéklebeny mqködésén alapuló propozicionális memória és tanulás felelQs, melyek révén kialakulnak az önmagunkról és a tapasztalati mezQrQl alkotott reprezentációink és fogalmaink.
A két rendszer elkülönülését igazolják a különbözQ agysérülésekben szenvedQ betegekkel végzett vizsgálatok is. Például azok az amnéziás betegek, akiknek a mediális halántéklebenye sérült, rosszul teljesítenek a propozicionális tanulási feladatokban, de a procedurális tanulás, azaz készségek és szokások elsajátítása nem okoz számukra problémát. Ezzel szemben a Parkinson betegségben szenvedQk, akiknek a neostriatuma károsodott, a procedurális tanulás terén mutatnak deficitet és a propozicionális tanulási feladatokat oldják meg jól.
A pszichometriai és a személyiség neurobiológiai hátterére vonatkozó kutatási eredményeket integrálva Cloninger egy hét dimenziós személyiségmodellt fejlesztett ki, amely négy temperamentum (Ártalomkerülés, Újdonságkeresés, JutalomfüggQség és Kitartás) és három karakterjellemzQt (Önirányultság, Együttmqködés és Transzcendencia-élmény) különböztet meg.
Az ártalomkerülés a viselkedés gátlásának, megszüntetésének öröklött mintáját jelenti, amely megnyilvánulhat a passzív elkerülQ magatartásban, a bizonytalanságtól való félelemben, az idegenekkel szemben mutatott félénkségben és a gyors kifáradásban. Az öröklött hajlam megjelenhet az averzív ingerekre adott intenzív válaszokban is.
Az újdonságkeresés a viselkedés aktivációjának, kezdeményezésének öröklött mintája, amely gyakori explorációs aktivitással jár együtt. Az új ingerekre vagy potenciális jutalomforrásokra adott válaszokban vagy a büntetés alóli felszabaduláskor izgalmi állapot, jókedv, derültség figyelhetQ meg. További jellemzQje az impulzív döntéshozás, a jutalom megközelítése és a frusztráció, a monotónia, a potenciális büntetés aktív elkerülése.
A jutalomfüggQség a viselkedés fenntartásának, folytatásának öröklött mintáját jelenti, amely megjelenhet az érzékenységben, a szociális kötQdésben, a mások elismerésétQl való függQségben. Öröklött tendenciák figyelhetQk meg a jutalom jelzéseire mutatott intenzív válaszokban, elsQsorban a szociális elismerés verbális jeleinél.
Az alábbi táblázatban röviden összefoglaljuk a temperamentum-dimenziók hátterében feltételezett fQ neurotranszmittereket; bemutatjuk, hogy az egyes rendszerek milyen kiváltó ingerek hatására lépnek mqködésbe, s aktivációjuk milyen viselkedéses válaszok formájában nyilvánul meg (Cloninger, 1987) (V/2. táblázat).

V/2. táblázat ide

V/2. táblázat. Az egyes temperamentum-dimenziók és az inger-válasz jellemzQket befolyásoló neurotranszmitterek kapcsolata

Temperamentum-dimenzió FQ neuromodulátor Releváns inger Viselkedéses válasz

Viselkedés aktivációja
Újdonságkeresés

Dopamin Újdonság Explorációs törekvés Potenciális jutalom Appetitív megközelítés Megszabadulás a monotóniától vagy a büntetéstQl Aktív elkerülés, menekülés
Viselkedés gátlása
Ártalomkerülés
Szerotonin A büntetés és a frusztráció feltételes ingerei Passzív elkerülés, kioltás
Viselkedés fenntartása
JutalomfüggQség
Noradrenalin A jutalom feltételes ingerei
Megkönnyebülés a büntetéstQl Kioltással szembeni ellenállás


A kitartás eredetileg a jutalomfüggQség második alfaktora volt, késQbb a faktoranalitikus vizsgálatok eredményeként vált önálló dimenzióvá, ami a cloningeri elméletben kevésbé kidolgozott. Cloninger úgy véli, hogy a kitartás általánosabb érvényq és a személyiség összes dimenziójára, illetve a személyiségfejlQdés teljes folyamatára hat.
Az önirányítottság arra utal, hogy a személy mennyire képes a kontrolllra, a szabályok betartására és a viselkedéses alkalmazkodásra az adott szituációban, és ez a kontrolll mennyire van összhangban az egyénileg választott célokkal és értékekkel. Mennyire tud a személy azonosulni az elképzelt self-fel.
Az együttmqködési készség dimenzió a más emberek elfogadásában mutatkozó egyéni különbségeket térképezi fel. A karakter azon aspektusaira vonatkozik, amelyek az egyetértési készséget jelentik, szemben az én-központú agresszióval és az ellenségességgel.
A transzcendencia-élmény általánosságban azonosulást jelent mindennel, ami az emberi lét számára nélkülözhetetlennek, lényeginek tqnik és része az univerzumnak, az egyesült egésznek. Az egyesülQ tudatosság állapotában minden egy totalitás része. Itt nincs egyéni self, mert nincs jelentésteli különbség a self és a másik között. A személy tudatában van annak, hogy a kozmosz evolúciójának integráns része. Ez az állapot leírható úgy is, mint azonosulás, elfogadás, vagy spirituális egyesülés a természettel és annak forrásával. A transzperszonális azonosulás történhet valami olyan dologgal, ami a self-en kívül áll, vagy mindennel. A személy azt az érzést tapasztalja meg, hogy része egy csodálatos intelligenciának vagy az vezeti Qt, amely talán minden jelenség isteni forrása. A spiritualitás leírható úgy is, mint valami belsQ vágyakozás arra, hogy halhatatlanok legyünk és ez vezethet ahhoz a vágyhoz, hogy azonosuljunk a természettel, mint egésszel, vagy annak forrásával.
Mivel a cloningeri feltételezés szerint a négy temperamentum-dimenzió egymástól függetlenül öröklQdik, így a különbözQ dimenziókon elért pontszámok bármilyen kombinációban elQfordulhatnak. Cloninger nyolc alapvetQ temperamentum-típust különböztet meg, melyeket az egyes dimenziókon elért magas és alacsony pontszámok konfigurációi adnak (például antiszociális: magas újdonságkeresés, alacsony ártalomkerülés és jutalomfüggés; borderline: magas újdonságkeresés, magas ártalomkerülés és alacsony jutalomfüggQség). A temperamentum-típusok szélsQséges megnyilvánulásai összefüggésbe hozhatók a különbözQ személyiségzavarokkal.
A személyiség pszichobiológiai modelljének mérésére Cloninger és munkatársai egy 240 tételbQl álló kérdQívet fejlesztettek ki.



*
Csak a legalapvetQbb személyiségelméletek száma is messze meghaladja ennek a fejezetnek a kereteit. Az egyes elméletek között az eltérések mellett sok átfedés is fennáll. Sokan vannak olyan kutatók és gyakorlati szakemberek, akik nem kötelezik el magukat egyetlen elmélettel sem, hanem több elméletbQl veszik át elgondolásaikat, mert különféle célokra különféle elképzeléseket ítélnek használhatóbbnak, és ilyenformán az eklekticizmus álláspontján állnak. Ezt a szemléletet segíti, hogy az utóbbi évtizedkben az elméletek sokat közeledtek egymáshoz. Olyan elképzelés, elmélet azonban nem létezik egyelQre, amely minden pszichológiai jelenség megértését, szabályszerqségeit magyarázni tudná. Ugyanakkor az elméletek sok segítséget nyújtanak a jelenségek megértéséhez, a maladaptiv személyiségreakciók korrekciójához.

V.6. A személyiségzavarok fogalma
Személyiségzavarokról (Corner, 2000; Döme,1996) akkor beszélünk, ha a személy életében a hibás alkalmazkodást eredményezQ maladaptiv vonások rögzülnek, és ezek az élet feladataival való megküzdés, problémamegoldás krónikus nehézségeiben jelennek meg, és serdülQkortól sokszor végigkísérik a személy életét. A személy rendszerint nincs motiválva viselkedése megváltoztatásában, mert az észlelt életvezetési, kapcsolati nehézségeket inkább tulajdonítja környezete viselkedésének, mintsem saját viselkedésére adott reakciónak vagy saját viselkedése következményének.
Az egészséges, alkalmazkodóképes személyiségnek- miközben a belsQ élmények és külsQ megnyilvánulások sajátos és tartós mintázatot alkotnak- kellQ rugalmasságot, változékonyságot, alkalmazkodóképességet is biztosítania kell az egyén számára. A személyiségzavarral jellemezhetQ személyeknél éppen a személyiségnek ez a rugalmassága szenved károsodást, amennyiben nem képes az egyén arra, hogy változó helyzetekhez változó magatartásformákkal alkalmazkodjon, vagy egy meghatározott helyzetben szélesebb viselkedésrepertoárból válassza ki a legmegfelelQbbnek tqnQ reakciót.
A személyiségzavar a belsQ élmények és viselkedés olyan átfogó, tartós és rugalmatlan mintája, amely jelentQsen eltér az egyént körülvevQ kultúra elvárásaitól. (Comer, 2000)
Az általában már serdülQkortól vagy fiatal felnQttkortól felismerhetQ személyiségzavarok miatt a személyiség rugalmatlansága folytán az ilyen emberek könnyen és gyakran kerülnek összeütközésekbe környezetükkel, és e problémák végigkísérik szinte egész életüket, ismétlQdQ és egymáshoz hasonlító konfliktusok, életvezetési problémák formájában. Jóllehet a személyiségzavarok egészen eltérQ formákat ölthetnek, és némelyiktQl fQleg az egyén, másoktól fQleg a környezet szenved, további közös jellemzQjük, hogy éppen a gondolkodás és viselkedés rugalmatlansága akadályozza az egyéneket abban, hogy konfliktusaik keletkezésében saját személyiségük hibás mqködését fölismerjék, ezért a bajok okát általában a környezetükben keresik. A személyiségzavar miatt a személy életútja során ismétlQdQen visszatérQ családi, munkahelyi, interperszonális konfliktusokra adott pszichés reakciók sokfélék lehetnek: depresszió, szorongás, öngyilkossági késztetés, pszichotikus reakció, impulzivitás stb., így a személyiségzavar által következményesen és ismétlQdQen jelentkezQ különféle pszichés zavarok is gyakoriak e személyek élettörténetében.
A DSM-IV tíz féle személyiségzavart ír le, és azokat a hasonlóságok miatt három csoportba sorolja. A különös vagy excentrikus viselkedéssel járó csoportba tartoznak a paranoid, szkizoid és szkizotip személyiségzavarok. A következQ csoportot a teátrális, erQs érzelmektQl vezérelt vagy deviáns viselkedésformák jellemzik. Ide tartoznak az antiszociális, borderline, hisztrionikus és narcisztikus személyiségzavarok. A harmadik csoport fQ jellegzetessége a szorongó, félénk viselkedés, ahová az elkerülQ, dependens és kényszeres személyiségeket sorolják. Messze a teljesség igénye nélkül ismertetjük e személyiségzavarok fQbb jellemzQit.
V.6.1. A különc személyiségzavarok
Különös vagy excentrikus személyiségzavarok közös jellemzQje, hogy a szkizofréniákhoz hasonlóan elmagányosodással, gyanakvással, szociális visszahúzódással, különös gondolkodási stílussal járnak együtt.
A paranoid személyiségzavarban szenvedQ emberek fQ jellemzQje az általános
bizalmatlanság, gyanakvás, az emberi környezet részérQl az ártó szándék feltételezése. Ennek folytán éberek, óvatosak, környezetük részérQl állandóan ellenségességet és személyük elleni támadást feltételeznek. Emiatt emberi kapcsolataikban távolságtartóak, ismerQseik megbízhatóságát, jóindulatát, hqségét könnyen kétségbe vonják. Mások hibáival, gyengéivel, tévedéseivel szemben élesen kritikusak, miközben a saját személyükre vonatkozó birálatokkal kapcsolatban kiemelkedQen érzékenyek, haragtartóak, és kudarcaikért másokat hibáztatnak.
A szkizoid személyiségzavarban szenvedQ embereket a többi ember iránti érzelmi
közöny, érdektelenség jellemzi. A magányt, egyedüllétet kedvelik, kerülik a társas kapcsolatokat, ezért szociális készségeik is gyengék. Az érzelmek kifejezésében és az érzelmek elfogadásában egyaránt megjelenik emocionális beszqkülésük: nem hat rájuk a dicséret, elmarasztalás, érdektelenek mások véleménye iránt, nem igényelnek elfogadást, szeretetet, és csak szórványosan fejeznek ki érzelmeket, örömöt, bánatot vagy haragot.
A szkizotip személyiségzavarban még súlyosabb mértékben jelentkeznek az emberközi
kapcsolatok, az észlelés és gondolkodás zavarai. Idegesíti Qket más emberek jelenléte, egyáltalán nincsenek barátaik, magányosak. Furcsa és szokatlan cselekvések jelenhetnek meg, bizarr gondolatokkal, téves észlelésekkel, azonban a skizofréniával ellentétben a gondolkodási zavarok  például a mágikus gondolkodás, vonatkoztatások- nem jelentik a valóságtól történQ teljes elszakadást.
V.6.2. A teátrális személyiségzavarok
Az antiszociális személyiségzavarokat korábban inkább pszichopátiának vagy
szociopátiának nevezték. FQ jellemzQjük, hogy rendszeresen megsértik mások jogait, sokszor követnek el erQszakos bqncselekményeket. Másokat becsapnak, kihasználnak, impulzivek és agresszívek, sokszor provokálnak verekedéseket, mások szenvedése iránt érzéketlenek, és morális felelQsségérzettel nem rendelkeznek. A következmények mérlegelése nélkül cselekszenek, és saját viselkedésük negatív következményeiért másokat okolnak. Tartós érzelmekre, kötQdésre képtelenek, ezért gyakori körükben a válás, munkahelyváltoztatás, munkakerülés. A negatív tapasztalatokból nem tanulnak, és hiányzik az a fajta szorongás, amely szokványosan bizonyos helyzetek elkerüléséhez vezet. Körükben több az alkoholista, mint az össznépességben, és gyakoribb az egyéb szerek fogyasztása is.
A borderline személyiségre jellemzQ a gyors hangulati változás, labilis önkép,
szélsQséges impulzivitás, érzelmi konfliktusok gyakori megjelenése. Hol érzelmi ürességet, unalmat, hol mély depressziót, szorongást, hol erQs idegességet élnek át e személyek, életük egyes szakaszaiban néha pszichotikus tüneteket is mutatnak. Érzelmi-indulati labilitásuk folytán durva és agresszív viselkedésformákra hajlamosak, akár másokkal, akár önmagukkal szemben, súlyos testi sérüléseket okozva saját maguknak. Az öncsonkításokat elkövetQ személyek jelentQs hányada borderline személyiség, és az öngyilkosságtól az alkohol-és szerabúzuson át a bqncselekmények elkövetéséig, szexuális kilengésekig, felelQtlen költekezésig terjedQ viselkedésformákban ölthet testet e személyiségek extrém labilitása. Érzelmi zavaraik és torz énképük következtében gyakran vágynak szoros társas kapcsolatokra, a másokkal való azonosulásra, de kisajátítási törekvéseik, konfliktusokkal terhelt érzelmeik, impulzív reakcióik folytán nehezen találnak tartós elfogadásra. Tüneti változatosság, sokarcúság jellemzi: az évek során az ilyen személyt: hol neurotikus, hol idQszakos pszichotikus tüneteket is mutathat. Interperszonális kapcsolatainak labilitása a túlidealizálás, dependens lelkesedés, és agresszív elutasítás emocionális szélsQségei között mozog, ami a pszichoterápiás kapcsolatban is számos nehézséget okoz.
A hisztrionikus személyiséget korábban hisztériás személyiségként nevezték meg. A
zavar jellemzQje a szélsQségesen változó érzelmi hullámzásokkal járó érzelmi túlfqtöttség, fokozott emocionalitás, a figyelem felkeltésére irányuló törekvés. Az életet színpadként értelmezve drámaian és teátrálisan viselkednek hétköznapi helyzetekben; törekednek arra, hogy a környezetükben akár véletlenszerqen jelen levQ személyek tetszését és szimpátiáját elnyerjék, állandóan változtatva véleményüket a népszerqség érdekében. KörnyezetüktQl egyetértést, elismerést, fokozott figyelmet követelnek, és ennek elmaradása esetében önzQ és zsarnoki, követelQzQ viselkedés lép fel, esetleg akár teátrális öngyilkossági kísérlettel. Gyakori a szexuálisan provokatív viselkedés, és fizikai megjelenésük, küllemük is a figyelemfelkeltés fontos eszköze.
A narcisztikus személyiségzavarral jellemezhetQ embereknél a saját személyiség extrém
túlértékelése, az elismerés iránti vágy állandó jelenléte az empátiás képesség feltqnQ hiányával párosul. Eszményük a hatalom és siker, és eltúlozva saját fontosságukat és teljesítményeiket, kikövetelik önmaguk számára a környezetük állandó csodálatát és figyelmét, különlegesnek érzett jelentQségüknek megfelelQen megkülönböztetett bánásmódot igényelnek. Mások érzelmeit nem veszik figyelembe, elzárkóznak mások problémáitól, gondjaitól, és embertársaikat eszközként tekintve sokszor kihasználják Qket. Ezért tartós és stabil interperszonális kapcsolatokra ritkán képesek. A szakmai teljesítményt is sokszor pusztán az elismerés iránti vágynak rendelik alá, anélkül, hogy az tényleges érdeklQdésbQl fakadna. A kritikát és az elismerés hiányát gyakran dühhel, a megalázottság érzésével fogadják, vagy végletesen elkeseredve a feleslegesség érzésével, depresszióval küzdenek.

V.6.3. A szorongásos típusú személyiségzavarok
Az elkerülQ személyiség: Az ebbe a személyiségzavarba sorolt személyek társas
helyzetben szélsQségesen gátlásosak, és mások elutasításától, az esetleges kritikától
való félelmük annyira intenzív, hogy ez a társas helyzetek, megnyilvánulások elkerüléséhez vezet. Rettegnek a megszégyenüléstQl, kigúnyolástól, ezért még legintimebb kapcsolataikban is visszahúzódóak. Önmaguk leértékelése, önbizalomhiányuk miatt örökös kisebbségi érzésekkel küzdenek, tartanak attól, hogy butaságokat mondanak, vagy társas helyzetekben oda nem illQen viselkednek. Óvakodnak minden kockázatvállalástól, és az intim kapcsolat iránti erQs vágyuk ellenére többnyire nincsenek barátaik, és emiatt sokszor éreznek magányt, letörtséget, depressziót.
A dependens személyiség
Az elkerülQ személyiség képtelen társas kapcsolatok kialakítására, a dependes személyiség pedig képtelen az elszakadásra: örökös törQdést, gondoskodást igényel. Az önállóságtól, szeparációtól való félelmük miatt ezek az emberek görcsösen kapaszkodnak családtagjaikba, közeli ismerQseikbe. ÖnalárendelQdésük olyan mértékq lehet, hogy a legkisebb dolgokban sem döntenek önállóan, apróságokban is támaszra, segítségre szorulnak, tehetetlennek és életképtelennek érzik magukat. Sokszor még a súlyos konfliktusokkal terhelt kapcsolatokhoz is ragaszkodnak önállótlanságuk miatt, még akkor is, ha bántalmazzák Qket. Saját ítéleteikben, képességeikben nem bíznak, ezért felnQttként is szüleiktQl, házastársuktól várják a döntéseket saját életükben. A megfelelés iránti igény irányija életüket, és sokszor erejükön túlmenQ feladatokat is vállalnak azért, hogy ne kerüljenek szembe környezetükkel. Alacsony önértékelésük miatt gyakran élnek át magányt, elesettséget, tehetetlenséget, és fQleg fontos kapcsolatok megszakadására vagy elutasításra könnyen reagálnak depresszióval, szorongásos zavarokkal.
A kényszeres személyiség görcsösen ragaszkodik a tökéletességhez, a rendhez, a
kontrolllhoz, ezzel elveszítve rugalmasságát, ami a teljesítmények, emberi kapcsolatok jelentQs károsodásához vezet. Ennek oka, hogy a tökéletes teljesítmény iránti igényükben megtapadnak a lényegtelen részleteknél, és éppen a dolgok lényege vész el. Emiatt túllépik a határidQket, sokszor a tervezett munka elvégezetlenül marad, miközben a szabad idQ és barátságok is elvesznek. Az önmaguk számára felállított túlzottan magas követelmények miatt sosem lehetnek elégedettek önmagukkal, de másokkal sem, mert meggyQzQdésük szerint a többi ember hanyag és megbízhatatlan. A hibázástól való extrém félelmük miatt sokszor a végletekig elodázzák a döntéseket. Morálisan és etikailag is rugalmatlanok, és mások megítélése és kategorzálása is saját mércéik szerint történik, igy kapcsolataik is felszínesek, érzelemtelenek. Sokszor fukarok, gyqjtögetQk, és hasznavehetetlen tárgyakhoz is görcsösen ragaszkodnak.

A személyiségzavarok orvosi szempontú jelentQsége részben abban áll, hogy akut pszichés zavarokra hajlamosítják az egyént, már kisebb frusztrációk, megterhelések esetében is. Másrészt a személyiségzavarok oki tényezQként serkentik a különféle megbetegedésekre hajlamosító maladaptiv magatartásmódok (például alkohol-és szerfüggQség, szexuális devianciák stb.) megjelenését. Emellett a személyiségzavarral küzdQ betegnél a problematikus interperszonális kapcsolatkészség révén sokszor az orvos-beteg kapcsolat nehézségeivel, a gyógyító tevékenység bonyodalmaival is számolnia kell az orvosnak.

V.7. Személyiségtípusok, amelyek a pszichoszomatikus betegségek kutatásából fejlQdtek ki
Bizonyos érzelmek, attitqdök, megküzdési stílusok növelhetik a pszichofiziológiai zavarok kialakulásának esélyét, hiszen a stresszorokra adott túlzott reakciók serkentik a pszichofiziológiai diszfunkciók kialakulását. Az alexitímia és A típusú személyiség azok a személyiségstílusok, amelyeket döntQnek tartanak a pszichoszomatikus betegségek kialakulásában.

Az A típusú személyiséget Friedman és Rosenmann kardiológusok azonosították (1959). Az ilyen személyiségq embereket mint örökösen ellenségeskedQ, cinikus, türelmetlen, versengQ, törtetQ egyéneket ábrázolják, akiknél e vonásaik révén a környezetükkel való kapcsolatuk során folyamatosan megélt stressz vezet kardiovaszkuláris betegségekhez. Az A személyiségtípus és szívkoszorúér-betegségek kapcsolatát mindkét nem esetében számos vizsgálat alátámasztotta, több ezer személy követQ vizsgálata alapján. Napjaink kutatásai nem találtak ugyan ennyire szoros kapcsolatot e személyiségtípus és a szívbetegségek között, mint korábban, azonban sok adat mutat arra az újabb felmérések alapján is, hogy e személyiségtípussal összefüggQ jellemzQk egy része, és fQleg az ellenségesség, valóban összefügg a szívbetegségekkel ( Comer, 2001). (ld. Pszichoszomatika fejezet)

Az alexitímia, mint a pszichés eredetq testi tünetek fontos háttértényezQje
A pszichoszomatikus betegségek kialakulásában és terápiás tekintetben mutatott jelentQsége miatt vált fontossá a jelenség, amely a pszichés konfliktusok, zavarok testi tünetekben való megnyilvánulása szempontjából ma is alapvetQ, bár értelmezése jelentQsen változott. Az alexithymia Sifneos (1972) által kreált görög eredetû szó ( a = fosztóképzô, hiány, lexis = szó, thymos = érzelem), amely olyan zavart jelöl, amely elsQsorban az egyén kommunikációs stílusában, a környezettel való kapcsolatában nyilvánul meg. Az ilyen személy kommunikációját jelentQsen csökkent, vagy teljesen hiányzó szimbolikus gondolkozás jellemzi, így belsQ attitqdjei, érzései, vágyai, ösztönzései nem fejezQdnek ki. Gondolkozásuk gyakorlatias, a pillanatnyi külsQ eseményekhez kapcsolódó operatív gondolkozás). Az alexitímia nem csak sajátos gondolkodási, hanem sajátos érzelmi viszonyulást is jelent. E betegek nehezen képesek vagy képtelenek a saját hangulatuk, érzelmeik leírására, megértésére, az érzések megkülönböztetésére, nem tudják verbalizálni érzéseiket, és legtöbbször szorongásukat, hangulati nyomottságukat sem ismerik fel, kevéssé tudják megkülönböztetni érzelmi állapotukat a testi érzetektQl. Általában jól alkalmazkodóak, szociálisan együttmqködQk, de kevés a kapcsolatuk saját pszichés énjükkel. A jelenség kialakulásában alkati öröklött adottságokon kívül a koragyerekkori fejlQdés jellegzetes problémáját, a két agyfélteke közötti információcsere zavarát feltételezik: az egészleges, érzelmi feldolgozás (jobb félteke) és a verbalizáció (bal félteke) közötti szoros kölcsönhatás hiányos kifejlQdését tételezik fel. Koragyerekkori hatások alatt fejlQdnek ki azok a neurális mechanizmusok és interakciók, amelyek hatására képessé válunk arra, hogy érzelmeinket azonosítsuk és nyelvi formában is kifejezzük. Ha ez a folyamatos és kétirányú kölcsönhatás a két agyfélteke között nem alakul ki megfelelQen, "funkcionális comissurotomiáról" beszélhetünk. A féltekék közötti kölcsönhatások zavarainak vizsgálata ma a pszichofiziológia egyik legtöbbet ígérQ területe.
Mivel az alexitimiát elQször az ún. klasszikus pszichoszomatikus betegeknél (hipertónia, nyombélfekély, reumatoid arthritis, asthma bronchiale) figyelték meg, ez ahhoz az elhamarkodott és téves feltételezéshez vezetett, hogy specifikus kapcsolat van az alexitímia és e megbetegedések között. További széleskörq vizsgálatok kimutatták, hogy az említett pszichoszomatikus betegségekben szenvedQ betegek nem mind alexitimiások, bár gyakori jelenség körükben. Ugyanakkor a mai álláspont szerint az alexitímia nem bizonyos specifikus megbetegedésekre hajlamosít, mert gyakori az ún. funkcionális megbetegedésekben, fájdalom szindrómában, gyógyszervisszaélésekben, depressziókban, személyiség-zavarokban is. Felmérések szerint az általános orvoshoz forduló betegek 30%-ára jellemzQ az alexitímia. Ma az alexitimiát olyan pszichofiziológiai állapotnak tekintjük, amely fokozott veszélyeztetQ tényezQ a pszichés zavarok testi tünetekben való megnyilvánulása szempontjából. Ha a személy nem képes érzései megfogalmazására, érzelmi állapotainak és testi érzeteinek megkülönböztetésére, akkor hajlamossá válik arra, hogy pszichés zavarait testi tünetekben „fejezze ki”. Mivel valóban vannak szomatikus tünetei a negatív érzelmi állapot, a szorongás és depresszív hangulat következményeként (vegetatív kísérQjelenségek) és a csökkent fájdalomküszöb miatt, az orvos ilyen esetben sokszor hajlamos arra, hogy a tüneteket fel nem ismert szervi elváltozás jelének tekintse, ami felesleges vizsgálatok és kezelések sorát eredményezi. A pszichoterápiás beállítottságú orvos is nehéz helyzetbe kerül, mert a beteg szenved, segítséget vár, de általában elhárító a pszichológiai értelmezésekkel szemben, és állandóan újabb és újabb szomatikus vizsgálatot igényel, próbára téve az orvos-beteg kapcsolat tqrQképességét.

Az alexitímia egyes nézetek szerint a modern világ "domináns féltekei" és egyoldalúan racionális nevelésének, gondolkodásmódjának eredményeként vált súlyos veszélyeztetQ tényezQvé. Az érzések kifejezésének képessége feltétele a sikeres megbirkózásnak. A játék, utánzás, mqvészetek a racionálisan meg nem oldható kérdésekre, tehát az érzelmi kihívásnak feldolgozására adnak lehetQséget, így szinte felmérhetetlen fontosságú az egészség megQrzése szempontjából (Kovács, 1993).




EllenQrzQ kérdések:
Mit jelent a személyiség fogalma?
Mely személyiség-sajátosságokat tartják elsQ sorban genetikusan meghatározottnak?
Melyek a fQbb személyiségelméletek közötti különbségek?
Mi a pszichoanalitikus megközelítés felfogása a személyiségrQl?
Melyek a legfontosabb elhárító mechanizmusok?
Melyek a viselkedéslélektani felfogás fQ fogalmai?
Mi a vonáselméletek lényege?
Mi a rogersi humanisztikus felfogás lényege a személyiséget illetQen?
Mit jelent a személyiség kontinuitása?
Melyek a személyiségzavarok közös jellemzQi?
Melyek a különc, teátrális és szorongásos tipusú személyiségzavarok?
Mit jelent az A-típusú személyiség?
Melyek az alexitimia jellemzQi?

Ajánlott irodalom:
Allport GW. (1985): A személyiség alakulása. Budapest, Gondolat Kiadó .
Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nolen-Hoeksema S. (1999): Pszichológia. Osiris Kiadó, Budapest.
Carver CS, Scheier MF.(1998): Személyiségpszichológia. Osiris Kiadó, Budapest.
Comer RJ. (2000): A lélek betegségei. Pszichopatológia. Osiris Kiadó, Budapest.


VI. fejezet
Hivatás és személyiség. Az orvostanhallgatók és orvosok pszichológiai problémái
Túry Ferenc


Összefoglalás
Az orvosi hivatás elkezdése az egyetemi tanulmányok során pozitív és negatív (egészségügyi kockázattal járó) tényezQkkel jár. Az orvosok között elQforduló leggyakoribb pszichiátriai zavarok a depresszió, az öngyilkosság és az addikciók. Külön figyelmet érdemel a kiégési (burnout) szindróma, amely a segítQ foglalkozásúak speciálisan megterhelQ körülményeinek következménye. Az orvostanhallgató nQkre és orvosnQkre a stress és az öngyilkosság magas kockázata jellemzQ, melynek hátterében a társadalmi szerepkonfliktusok állhatnak. Az orvosképzés és az orvosszerep egészségi kockázatainak ismerete leginkább azért lényeges, mert megkönnyíti a problémák korai felismerését.

Az orvossá válás elhatározása lényeges elkötelezQdést jelent, komoly személyes hatásokkal: az orvoslás életmóddá és hivatássá válik. Az identitáskeresés fiatalkori feladatai közé ez is felsorakozik. Az egyetemi felvétel azonban igen sok stresshelyzet forrása is. Más-más megterhelések jelentkeznek a tanulmányok elsQ és második felében (Shaw, 2001).

VI.1. Az egyetemi stresszorok
Az alapozó évek specifikus stressorait az VI/1. táblázat foglalja össze.
VI/1. táblázat
Külön figyelmet érdemel az idQnyomás és a kudarctól való félelem. Az idQnyomás a legnagyobb problémák közé tartozik. Meg kell tanulniuk az idQgazdálkodást a hallgatóknak, úgy megszervezni életüket, hogy minden fontos életterület kapjon némi figyelmet. Lényegessé válik annak elsajátítása, hogy a magas és alacsony prioritású teendQk, tanulnivalók között reális sorrendet alakítsanak ki.
A kudarctól való félelem egyik oka az, hogy a középiskolában még osztályelsQk között lévQ tanulók az egyetemen azzal kénytelenek szembesülni, hogy teljesítményük az évfolyam alsó felébe tartozik.
A klinikai évek azt a feladatot hozzák az egyetemi életbe, hogy meg kell tanulniuk a hallgatóknak az egészségügyi személyzettel együttmqködni, a rangsorban viszont alul vannak (VI/2. táblázat).
VI/2. táblázat
A stressorok között igen fontos, hogy interperszonális konfliktusok keletkeznek az egészségügyi személyzettel, oktatókkal és a hallgatótársakkal, ezek kezelésére viszont kevéssé vannak még felkészülve. A megnövekedett felelQsségtQl és a rossz döntések lehetséges következményeitQl való félelem is ekkor kerül elQtérbe. A betegek halála, a krónikus vagy terminális állapotban lévQ betegek kezelése, a fertQzésektQl való félelem is nyomasztó terhet jelenthet. Diszkomfort-érzés kísérheti a személyes vagy szexuális tartalmú kérdések megbeszélését, a fizikális vizsgálat elvégzését. A magányosság érzése, a közeli kapcsolatok lazulása is többször jelenik meg a változó beosztások miatti körforgások során.
Az orvossá válás egyik legfontosabb feladata, hogy a hallgató és az orvos megtanulja elfogadni azt, hogy szakértelmének, tudásának korlátai vannak, s a fájdalom, szenvedés és halál elkerülhetetlen.
Az orvosi tanulmányok során jelentkezQ stress súlyosságára és idQbeli lefolyására vonatkozó vizsgálatok vegyes eredményt hoztak. Egyes szerzQk szerint a tanulmányok elején a legnagyobb, mások a 2-3. évfolyam stress-terheltségét találták a legnagyobbnak, s vannak, akik szerint az orvosegyetemi stress inkább krónikus lefolyású. Valószínq, hogy a vizsgált stressféleségtQl függ az idQbeli lefolyás. Az oktatás stílusának fontos szerepére utal, hogy a hagyományos képzésben részesülQk szignifikánsan több stressnek vannak kitéve, mint a problémaalapú oktatásban részesülQ hallgatók. Más tanulmányokat folytatókkal összevetve kiderült, hogy az orvostanhallgatók több stressnek vannak kitéve, mint más egészségügyi területek hallgatói, bár más szakon tanulók között hasonlóan magas lehet a stress szintje (például joghallgatók között).
A stress ártalmas hatásokkal jár, így például az immunfunkciók csökkenése miatt a kisebb fertQzéseket a hallgatók könnyebben megkapják  ráadásul nem hagyják abba a munkavégzést sem beteg állapotukban. A nQi hallgatók szignifikánsan több stressrQl és stresstQl függQ tünetrQl számolnak be, mint a férfiak. A házasság véd a stress ellen, az egyedülállóak könnyebben megbetegszenek. A nQk és férfiak különböznek a stress forrásában is: a nQk inkább az orvosi szereppel járó felelQsség miatt, míg a férfiak a betegekkel való kapcsolat és a mqhibák miatt aggódnak, továbbá amiatt is, hogy még képtelenek gyógyítani. Az egyedülálló lányok úgy találják, hogy kevesebb potenciális partner áll rendelkezésükre, mint férfitársaiknak. A házasságban élQ nQk szerepfeszültséggel találkoznak: meg kell felelniük feleségként, esetleg anyaként, emellett jól kell teljesíteniük a tanulmányok terén is. Lényeges nQi szempont továbbá, hogy igen gyakran ki vannak téve szexuális zaklatásnak, egyes vizsgálatok szerint az orvosnQk 75%-a is.
Az átmenetekkel való megbirkózás is komoly feladat. Ha egy életesemény arra készteti a személyt, hogy identitásérzése megváltozzon, akkor olyan viselkedésformákat és kapcsolatokat kell kialakítania, amelyek segíteni fogják az új helyzet kezelését. Az átmenetek pszichológiai mechanizmusa a következQ: a kezdeti reakció a sokk és a dermedtség állapota. Ezután az esemény jelentQségének minimalizálása következik, majd az önmagában való kételkedés idQszakát éli át a személy. A sikeres adaptációhoz új hiedelmek és attitqdök kialakítása szükséges, például megtanulhatja a személy, hogy új értékei vannak. Az új szerepek mind kényelmesebbé válnak, a személy hinni kezd képességeiben.
A stress kezelésének elQsegítésére folytatnak csoportprogramokat is különbözQ pszichoterápiás módszerekkel, ezek igen hatékonyak a hallgatók stress-problémáinak, szorongásainak, teljesítményproblémáik rendezQdésében és életminQségük javulásában.
Mi alapján lehet megjósolni a sikeres karriert az orvosi egyetemen? Kiderült, hogy a tesztírások eredménye rossz prediktora a klinikai teljesítménynek. A jó teljesítmény korrelál a lelkes, önálló véleményq, motivált személyiségekkel. A szorongás sem túl alacsony, sem túl magas szinten nem elQnyös, tehát optimális tartománya van, amely a teljesítmény maximalizálását segíti. Az emocionális intelligencia is fontos tényezQ a sikeres pályafutást illetQen. Lényeges tehát, hogy a személyiség alapjellemzQi határozzák meg azt, hogy kibQl lesz sikeres hallgató vagy orvos.

VI.2. Az orvoslás mint életmód
Az orvosok és orvostanhallgatók kívánatos személyiségjellemzQit meghatározni akaró tanulmányok a kitartást, önfegyelmet, a mások iránti érzékenységet, továbbá a becsületességet, felelQsségérzetet emelik ki. A kényszerességet is ide sorolják, mert a terápiás protokollok betartása akkurátusságot, gondosságot igényel. Kérdés, hogy e tulajdonságok milyen mértékben vannak meg az orvosokban. Egy vizsgálat szerint az orvostanhallgatók néhány személyiségjellemzQben magasabb pontszámot értek el más egyetemistákhoz viszonyítva, így a kitartás, az érzelmi gondoskodás és a teljesítményorientáció skáláján. Más felmérések arról tanúskodnak, hogy a kényszeres személyiségvonások  beleértve a perfekcionizmust, a részletekkel való foglalkozást, a túlzott munkabeli elhivatottságot és az extrém tudatosságot  is jellemzQek az orvosokra. Nemi különbségek is vannak az orvostanhallgatók személyiségjellemzQiben: a nQk szignifikánsan magasabb értékeket értek el a teljesítményorientáció, valamint az autonómia, a dominancia és a rend iránti igény terén, mint a férfiak, viszont alacsonyabb pontszámokat értek el a máshoz való tartozás igényének skáláján, s az általános és vizsgaszorongás is inkább rájuk jellemzQ. Lehetséges, hogy e különbségek részben a felvételi vizsgák szelektáló hatásainak köszönhetQek. A végzett orvosok között azt találták, hogy a nQi orvosok a férfiaknál pozitívabb módon kommunikálnak betegeikkel, több idQt töltenek a betegekkel, és többet törQdnek a prevencióval.
A nemkívánatos személyiségjellemzQkre vonatkozóan is vannak megfigyelések. Társadalmi státus szerint illesztett kontrolllszemélyekkel összehasonlítva az orvosok nagyobb mértékq függQségrQl, pesszimizmusról, passzivitásról és önértékelési zavarokról tettek tanúbizonyságot. Egy másik felmérésben azt találták, hogy az orvostanhallgatók között sok az A-típusú személyiség: versengés, ellenségesség, idQnyomás, túlzott munkabeli elhivatottság. Kiderült, hogy az orvosoknak mindössze 10%-a él pihenQidQvel, csak 16%-uk olvas kedvtelésbQl, látogat színházba, koncertre, vagy néz televíziót. Csak 11%-uk vette ki olyan szabadságot, amely nem volt hivatásbeli tevékenységgel kapcsolatos. Longitudinális vizsgálatok igazolták, hogy 25 éves követés után a magasabb ellenségesség-pontszámmal rendelkezQk szívbetegség-kockázata 4-5-szöröse volt az alacsonyabb pontszámú társakénak. A halálozás is magasabb volt az elQzQ csoportban.

VI.3. Hogyan hat az orvosi egyetem a személyiségre?
Több vizsgálat erQsítette meg, hogy az A-típusú személyiségre jellemzQ viselkedésformák gyakoribbá válnak a képzés során. Az impulzivitás, agresszivitás, konfrontatív magatartás is jelentQsebbé válik, sokan cinikusak lesznek. NQ viszont a hedonizmus és a játékszenvedély gyakorisága is. E változások lehetnek a spártai fegyelem elleni védekezés vadhajtásai is. Vannak olyan vizsgálatok is, amelyek az egyetemi képzés végén nagyobb érettséget, emocionális stabilitást, önfegyelmet és extraverziót igazolnak. Röviden: a hallgatók megtanulnak keményen dolgozni és hasonlóan intenzíven játszani is.
Azoknak az ismert vizsgálatoknak a fényében, hogy az átlagos orvos az interjút 18 másodperc múlva félbeszakítja, s az ápolónQk 90%-a az elmúlt év során ki volt téve orvostól származó verbális szexuális zaklatásnak, lényeges feladat, hogy az orvostanhallgatókat és orvosokat hatékonyabb kommunikációra kell tanítani.

VI.4. Az orvosi házasságok
Az orvosok közötti házasságok stabilisabbak, a 29%-os válási arány alacsonyabb, mint az átlagnépességé. Az egyes orvosi szakágak között a pszichiáterek vezetnek 50%-os válási aránnyal, Qket a sebészek követik 33%-kal. A nQorvosok 70-85%-a megházasodik, s e csoport 50-70%-a orvost választ. A válás általában 35-45 éves kor közé tehetQ. A házasságok felében az orvosok boldogtalanságról számolnak be.
A házassági konfliktusok forrásai rendszerint a következQk. A legtöbbször említett ok az orvosok hajlama a hosszú túlórákra. Ez csak a felszínes, externalizált, külsQ okkal összefüggésbe hozott magyarázat. Az alapvetQ különbségek az intimitás-szükségletben, a kapcsolati problémák eltérQ percepciójában és a kommunikációs stílusokban vannak. A szexuális kapcsolat iránt a feleségek kevésbé érdeklQdnek, ezt azzal magyarázzák, hogy a társuk nem beszél velük eleget. Tanulmányok igazolják, hogy a házastársi elégedettséget jobban meg lehet jósolni a házastársi támogatás mértékével, mint a stress-szel vagy a munkaórák számával.
A házasságoknak elQnyeik is vannak. A házassági elégedettség jó prediktora a hivatásbeli elégedettségnek. Azok a hallgatók, akik házasként kezdik el tanulmányaikat, ritkábban buknak meg. A nQi hallgatók egyébként kevesebb támogatást kapnak férjüktQl, mint a férfi hallgatók.
A karrierrel való elégedettség fontos fokmérQje az orvosi hivatás értékének. Az orvosok többsége elégedett a választásával. Bár a közvéleményben az orvostudomány magasra értékelt, az orvosok által elkövetett mulasztásokról, hibákról szóló információk megszaporodásával ez a presztízs csökkent. Egy vizsgálat arra utalt, hogy a felvételizQk egyharmadát egy gyakorló orvos inkább megpróbálta lebeszélni az orvosi egyetemrQl. Az orvosok fele pedig nem bátorítaná gyermekét az orvosi hivatásra.

VI.5. Az orvostanhallgatók és orvosok pszichológiai problémái
Bár a hallgatók és az orvosok többsége jól megbirkózik életük feladataival, mintegy 30%-uknak pszichológiai problémáik lesznek. A hallgatóknak viszont csupán mintegy tizede keres pszichiátriai segítséget. A hallgatók 35-40%-ának az egyetemhez való alkalmazkodással vannak nehézségei. A másik alapvetQ probléma a depresszió, amely a kezelést kérQ hallgatók 20-40%-ára jellemzQ. A hallgatók a megbélyegzés aggálya miatt fordulnak ritkán orvoshoz.
A gyakorló orvosok 10-20%-a élete folyamán valamikor pszichiátriai zavarban megbetegszik. A leggyakoribb problémák a depresszió, az öngyilkosság és az addikciók (Rucinski és Cybulska, 1993; Shaw, 2001).
A felvételi idQszakában a depresszió aránya nem haladja meg az átlagnépességét, de a második tanév végén a depresszió élettartam-prevalenciája 15% körüli, ami háromszor nagyobb, mint az átlagnépesség kor szerint illesztett mintája. Az egyetemi tanulmányok tehát komoly depresszió-provokáló tényezQként tarthatók számon. Azok a hallgatók a leginkább hajlamosak depresszióra, akiknek a társas támogatásuk alacsony volt a felvétel elQtt, akkor is, ha az egyetemi évek alatt ez a támogatás már jobb volt.
Az egyetem elvégzése után a rezidensek egyharmada szenved depressziós tünetektQl. A depresszió a nQkre jellemzQbb: orvosnQk között a depresszió élettartam-prevalenciája 39%, szemben az átlagnépesség 25%-ával.
Az öngyilkosság a balesetek utáni második leggyakoribb halálok orvostanhallgatók között. Az öngyilkossági ráta 2-4-szer magasabb orvosnQk között, mint az átlagnépesség hasonló korcsoportjában; férfiak között viszont nem volt ilyen különbség. Más adatok szerint a férfi orvosok öngyilkossági aránya háromszor, a nQké ötször magasabb, mint az átlagnépességben. Különösen veszélyeztetettek a fiatal orvosok és a nQk (Heim, 1992). Az orvosnQk várható élettartama 10 évvel rövidebb, mind az átlagnépességé (Heim, 1991).
Az öngyilkosságra hajlamosító személyiségtényezQk vizsgálatakor az derült ki, hogy az öngyilkossági kísérletet elkövetettek között kontrolllcsoporttal összevetve nagyobb volt az aránya az ellenségességnek, depressziónak, negativizmusnak, gyanakvásnak, dependenciának és impulzivitásnak. A végzetes öngyilkosságot elkövetett orvosok között a depresszió és az addikció volt a leggyakoribb társuló pszichiátriai zavar. A következQ tényezQk is megemlítendQk: a személyiség merevsége, függQség, az idQgazdálkodás zavarai, perfekcionizmus, omnipotencia, kiégési szindróma. HáttértényezQként pedig a vezetés stílusa, a kollégák támogatásának a hiánya, nQknél a családi és hivatásbeli szerep összeegyeztethetetlensége, idQhiány, a munkaidQ hossza, ügyelet, alvásmegvonás, a pihenés lehetQségének hiánya, nem egyértelmq szerepelvárások, kritika és ellenségesség a társadalom részérQl, irreális igények vethetQk fel.
A megelQzés lehetQségei mentálhigiénés és pszichoterápiás jellegqek: a konfliktusmegoldás, asszertivitás, relaxációs készségek fejlesztése, Bálint-csoport a képzés és a gyakorlat során adódó orvos-beteg kapcsolati feszültségek kezelésére, kortárscsoportok önszervezQdése, a kollegiális segítség, elfogadás, együttmqködés tudatos alakítása az idQsebbekkel és a nem orvos kollégákkal, továbbá a kommunikációs zavarok, a szociális veszélyeztetQ tényezQk feltárása.
Az addikciók terén az alkoholfogyasztás vezet. Az orvostanhallgatók túlnyomó többsége fogyasztott alkoholt a felméréseket megelQzQ hónapban. 11-23%-uk viszont nagy mennyiséget fogyaszt, 6,5% pedig az alkoholizmus magas kockázatával rendelkezett. Nem volt különbség más populációkkal összevetve.
Határozott adatok erQsítik meg azt, hogy az orvosi hivatásra való felkészülés, majd a hivatás gyakorlása komoly pszichés terheket ró a fiatalokra  erre éppen az orvosegyetemi tanulmányoknak kell felhívni a figyelmet, egyben a segítségnyújtást is szorgalmazni szükséges.

VI.6. Kiégési (burnout) szindróma
A kiégési szindróma az emberekkel való foglalkozást qzQkre, azaz a segítQ foglalkozásúakra vonatkozó zavar, amely a pszichológiai és testi kimerülés állapotát jelenti (Schaufeli, 1999; Straub, 2002). A fogalom az 1970-es években jelent meg részben társadalmi problémaként és klinikai képként (Herbert Freudenberger leírásával), részben kutatási irányként (Christina Maslach nevével fémjelezhetQen).
A szindróma lényege a következQ: olyan tartós, negatív, munkára vonatkozó lelkiállapot egyébként normális egyénekben, amelyet elsQsorban kimerülés és distress, a csökkent hatékonyság érzése, csökkent motiváció, és a munkával kapcsolatos diszfunkcionális viszonyulások és viselkedések jellemeznek. Fokozatosan fejlQdik ki, de hosszú ideig észrevétlen maradhat az érintett számára. Gyökere a szándékok és a munkabeli realitás közötti eltérésben keresendQ. Gyakran önfenntartó állapot a szindrómával járó, nem megfelelQ megküzdési stratégiák miatt (Schaufeli, 1999).
Ennél rövidebb definíció: a kiégés az érzelmi kimerülés, elszemélytelenedés és csökkent munkabeli teljesítmény szindrómája, amely emberekkel foglalkozók körében fordul elQ.
A kiégési szindrómában öt tünetnyalábot különböztetnek meg:
affektív (például depresszió, érzelmi kimerülés, energiavesztés, fáradtságérzés)
kognitív (például a koncentráció zavara)
testi-fizikai (például fejfájás, alvászavar)
viselkedéses (például csökkent munkateljesítmény)
motivációs (elszemélytelenedés, a munkahelyi idealizmus, a célok elvesztése)
A tünetek negatív következményekkel járnak a segítettekkel való foglalkozást tekintve. A kiégés leginkább olyan dolgozóknál jelentkezik, akik frusztráló környezetben dolgoznak sokáig, fokozatosan csökken az ambíciójuk, és céljaikat nem látják. Ha más emberekért felelQs valaki, a kiégés veszélye nagyobb, mintha dologi értékekért kellene felelQsséget vállalnia. Az egészségügyi dolgozók (orvosok  fogorvosok is  , paramedikális személyzet, ápolók) különösen ki vannak téve ennek a veszélynek. A kiégés évek alatt lassan alakul ki, figyelmeztetQ jelek elQzik meg.
Mint látható, a kiégés tünetei sokban hasonlítanak a stress és a depresszió jeleire. Mi különbözteti meg ezektQl? A stress idQleges alkalmazkodási folyamatra utal, amelyet lelki és testi tünetek kísérnek. Ezzel ellentétben a kiégés a végsQ fázisa az adaptáció csQdjének, amely az igények és források hosszú távú egyensúlyhiányából ered. Más szavakkal a kiégés ez elnyújtott munkahelyi stressbQl származtatható. A kiégés továbbá negatív attitqdöket és viselkedéseket fejleszt ki a munkával és a munkahellyel kapcsolatban, míg a stressre ez nem feltétlenül jellemzQ. Végül lényeges az is, hogy mindenki átél stresst, de kiégés csak azokban jelentkezik, akik pályájukat nagy lelkesedéssel, magas elvárásokkal kezdték.
A depressziótól való elkülönítésben ezt kell figyelembe vennünk, hogy a depressziós betegekre állandóan jellemzQ a letargia, a bqntudat, míg a kiégett emberek jóval élénkebben panaszkodnak, rájuk inkább a csalódottság és kiábrándultság jellemzQ. A kiégés továbbá munkával kapcsolatos fogalom, a depresszió pedig az élet teljes spektrumát átfogó állapot. Végül megemlítendQ, hogy a kiégésre specifikus viszonyulások és viselkedések jellemzQek, amelyek nem tipikusak depresszióban.
Fontos kérdés, hogy milyen tényezQk járulnak hozzá a kiégés kialakulásához. A legerQsebb korrelációt az általános munkahelyi stressorokkal találták, mint például a túlterhelés, az idQnyomás, szerepkonfliktusok, a társas támogatás hiánya; kisebb szerepe van a személyiségtényezQknek.
A kiégési szindróma pszichológiai magyarázatában nagy szerepet tulajdonítanak az érzelmi túlterhelésnek, ami a segítQ kapcsolatokban fellépQ nagy interperszonális igényekbQl ered. Ha emellett a támogató források hiányzanak, akkor könnyen kialakulhatnak a kiégés tünetei. Ezen túlmenQen a társas cserekapcsolatok elve alapján igen nagy jelentQsége lehet annak, hogy a reciprocitás hiánya jellemzQ a segítQ kapcsolatokra, ami az érzelmi erQforrások kimerüléséhez vezet. Ennek az egyensúlyvesztésnek a kiküszöbölését célozhatja az elszemélytelenedés. A reciprocitás hiánya továbbá intézményi szinten is jelen lehet, ami az intézménybQl, a munkahelyrQl való eltávolodáshoz vezet.









Korrekció kell:
Heim címe 2x is.
Hazai burn-out irodalom (Fekete S., 1991).


EllenQrzQ kérdések
Milyen stressorok hatnak a hallgatókra az alapozó évek során?
Milyen stressorok hatnak a tanulmányok végén?
Mik az orvossá válás kívánatos személyiségvonásai?
Milyen zavarok a leggyakoribbak orvosok között?
Mi a kiégési szindróma?
Milyen pszichológiai magyarázatai vannak a kiégési szindrómának?






idQnyomás
vizsgák
versengés a csoportbeli jobb pozícióért
pénzügyi nehézségek
a memorizálandó anyag mennyisége
a pihenésre és testedzésre fordítható idQ korlátozott volta
a társas és párkapcsolatok megterheltsége
magány
kudarctól való félelem
meghosszabbodott függés a szülQktQl

1. táblázat : Az orvosi egyetem alapozó éveinek specifikus stressorai
(Shaw és mtsai nyomán)





interperszonális konfliktusok a hallgatótársakkal
félelem a megnövekedett felelQsségtQl és a rossz döntések lehetséges következményeitQl
a betegek halála
a krónikus vagy terminális állapotban lévQ betegek kezelése
félelem a fertQzésektQl (például AIDS-tQl)
feszélyezettség a személyes vagy szexuális témák megbeszélésében
feszélyezettség a fizikális vizsgálat végzésekor
egyedüllét és a gyakori kapcsolat elvesztése a máshová beosztott barátokkal

2. táblázat : Az orvosi egyetem klinikai éveinek specifikus stressorai
(Shaw és mtsai nyomán)




VII. fejezet
Az orvos beteg kapcsolat
Lázár Imre, Túry Ferenc


Összefoglalás

A kapcsolatközpontú ellátás gondolata a kilencvenes évek folyamán a magatartástudomány, a kommunikációelmélet, az orvosi szociológia felismeréseinek gyakorlati alkalmazásaként körvonalazódott. ElQzményének tekinthetQ és alapját képezi a pszichoanalitikus irányzat, a rendszerszemléletq pszichiátriai iskola, a társas lélektan és a személyközpontú pszichoterápia, és mind elméleti mind gyakorlati tekintetben gazdagítja a szimbolikus interakcionizmus, a szerepelmélet megismerése, a tranzakcióelemzés és a logoterápia és egzisztenciálanalízis elmélete is.
A „gyógyító beszélgetés” szemlélete nemcsak a pszichoterápiás gyakorlatban, de minden pszichoszomatikus vonatkozású kórkép kezelésében elengedhetetlen feltétel. A személyközpontú megközelítés a rogersi triászon, a feltétel nélküli elfogadáson, az empátiás odaforduláson és a hiteles, kongruens magatartáson alapul.
A terápiás kommunikáció többdimenziós, összetett interakció két élQ rendszer, a beteg és az orvos között. A kommunikáció folyamata nem különíthetQ el a folyamatos betegészleléstQl, és a párhuzamos kognitív, értékelQ és döntési folyamatoktól.
E folyamatok során nemcsak a magyarázó modellek megismerése, hanem közös történet-konstrukció folyik, mely az állandó egymásra figyelést, a másik fél mondandójának, történetének, a saját értelmezésünknek a folytonos követését jelenti. Ennek a történetnek (narratívumnak) a megszerkesztése gondolati konstrukciót jelent.
Az orvos-beteg kapcsolat során nemcsak a kezelQ és a beteg találkozik, hanem a gyógyító rendszer és a beteget befoglaló családi rendszer, ahol a család mikrokultúrája gyakran homeosztázisra törekedve ellenáll a különbözQ befolyásoknak. Ilyenkor a pozitív gondolkodás, az erQforrásokra koncentrálás révén nyerhetjük meg a beteg vagy a család együttmqködését.
A kezeléssel való együttmqködés, a compliance mértéke a beteg orvosa iránti hqséges és elkötelezett szabálykövetQ magatartásán múlik. A beteg elégedettsége az orvossal, az orvos kommunikációs stílusával és a kezeléssel egyben a compliance minQségével is szoros összefüggést mutat. Az információk megosztásán, a klienselvq, szerzQdéses kapcsolat alapzatán álló, a kölcsönös felelQsség által hitelesített együttmqködés kialakítása segíthet a beteg compliance-ének fokozásában.
Az orvosi döntés komplex, érzékeny folyamat, mely az ellenQrzött és bizonyítékalapú orvosi tudás alkalmazásán, a kockázatok és nyereségek súlyozásán, a valószínqségek és a haszon becslésén alapul, egyben szociális, gazdasági és személyközi befolyásokba ágyazódik, de legfontosabb tényezQjének az orvos-beteg kapcsolat tekinthetQ.
Az integratív biopszichoszociális szemlélet jelenik meg tehát a kapcsolatközpontú ellátás eszméjében, mely nemcsak az orvos-beteg kapcsolatát, hanem az a különbözQ gyógyító szakmák képviselQi közötti és az egészségügy és a tágabb szociokulturális közösség közötti kapcsolatot is magába foglalja.




VII.1. A kapcsolatközpontú ellátás
Az orvos-beteg találkozás a leggyakoribb és talán a legfontosabb helyzet az orvosi hivatás gyakorlatában. Egy orvos szakmai életpályáján 160 000 – 300 000 ilyen alkalom adódik, és mindegyik lehet frusztráció vagy emberi gazdagodás forrása, ahogy azt Bernard Lown Nobel díjas kardiológus írja.
A kapcsolatközpontú ellátás gondolata a kilencvenes évek folyamán a magatartástudomány, a kommunikációelmélet, az orvosi szociológia felismeréseinek gyakorlati alkalmazásaként körvonalazódott. ElQzményének tekinthetQ és alapját képezi a pszichoanalitikus irányzat, a rendszerszemléletq pszichiátriai iskola, a társas lélektan és a személyközpontú pszichoterápia is.
Az orvos-beteg kapcsolat huszadik századi újraértelmezéséhez olyan magyar iskolateremtQ orvosok járultak hozzá, mint például Bálint Mihály, aki az 1920-as évektQl Korányi Sándor klinikáján folytatott pszichoszomatikus gyógyító gyakorlatot. Karácsony Sándor társaslélektana, valamint Buda Béla munkássága is nagy befolyást gyakorolt a közvetlen emberi kommunikáció folyamatainak tudatosításában (Buda, 1988).
A kommunikációelmélet nemcsak a pszichoterápia aspecifikus hatástényezQit feltáró ismeretkincs, hanem az általános orvosi gyógyító gyakorlatban is nagy jelentQsége van. A Carl Rogers által képviselt személyközpontú pszichoterápiás gyakorlat is meghatározó befolyást gyakorolt a segítQ kapcsolaton alapuló szakmákra (például: pszichoterápia, tanácsadás), és természetesen a gyógyító munka szemléletére (Tringer, 1988). A gyógyító beszélgetés szemlélete nemcsak a pszichoterápiás gyakorlatban, de minden pszichoszomatikus vonatkozású kórkép kezelésében elengedhetetlen feltétel. Az orvos-beteg kapcsolat lélektanáról átfogó képet kínál a gyógyító kapcsolat, az empátia humán etológiai, pszichofiziológiai alapjait kutató Molnár Péter (Molnár és Csabai, 1994).
A felismerés, hogy a gyógyító személye maga is orvosság, a kommunikáció oktatását az orvosképzés alaptárgyává emelte. Ennek az „orvoshatóanyagnak” a „gyógyszertanát” Bálint Mihály pszichoanalitikus felismerésekbQl származtatta, bár a klasszikus, freudi pszichoanalízis a terapeuta számára személytelen magatartást ír elQ, amelyben a kezelQnek a beteg látóterén is kívül kell elhelyezkednie. Ezzel a nézettel már Ferenczi Sándor, Freud jeles magyar tanítványa is szakított. Azonban ennek ellentéte, a karizmatikus terápiás stílus is csapdákkal teli, mert nem betegközpontú, hanem terapeutaközpontú helyzetet teremt, ezért az ún. énbevonás a terápiás kapcsolatban csak mérsékelt és ellenQrzött mértékben kaphat szerepet.
Bálint (akinek édesapja családorvos volt) a mindennapos orvosi konzultáció pszichoterápiás igényq elmélyítésére törekedett (Bálint, 1956/1990). A harmincas évek végén hívta fel a figyelmet az áttétel fontosságára (ld. alább), mely az orvos beteg kapcsolatot is gyakran megterhelQ jelenség. Ebben nagy szerepet játszik a korai anya-gyermek kapcsolatban gyökerezQ szeretetigény, s ez egyben a betegszerep lélektani szempontból regresszív elemeire is rámutat.
A beteg regresszív, azaz a személyiségfejlQdés korábbi szakaszába visszatérQ állapota miatt tévesen értelmezheti a gyógyítóval való kapcsolatát, és így a korábbi életszakaszában kitüntetett fontosságú személyekkel (szülQkkel vagy nagyszülQkkel) kapcsolatban rögzült érzések, beállítódások tudattalanul áttevQdnek az orvosra.
Ez az ún. áttétel (korábbi nevén indulatáttétel), amely tudattalan konfliktusokat jelezhet, de biztonságos szülQ-gyermek viszony esetén alapja lehet a gyógyító bizalomnak is. Ha nem tudatosítjuk magunkban az érzelmek ilyetén átvitelének folyamatát, a kapcsolatot zavaró következményekkel számolhatunk. A viszontáttétel pedig azt jelenti, hogy a gyógyító a saját tudattalan konfliktusai miatt zavart módon válaszol a beteg magatartására. A Bálint Mihály által kidolgozott csoportmódszer, az ún. Bálint-csoport lehetQséget kínál az orvosok számára az orvos beteg interakciók elemzésére és az orvos önismeretének gyarapítására. Magyarországon nagy hagyománya van a családorvosok képzésében is az ilyen jellegq esetmegbeszélQ, önismereti célú csoportgyakorlatnak.

Bálint szerint a pszichoanalitikusnak a beteg egyéniségét alkotó minden mozzanatra figyelnie kell, amit úgy is értelmezhetünk, mint ahogy azt Németh László alkattani vázlatában írja: „Az ember nem a betegségét hordó indifferens akasztó. Az ember a betegség nagyobbik fele. Az alkat még a fejbetörésben is érvényesül. Mindez továbbgondolandó, a gyógyítóra is vonatkoztatható. Az orvos személyisége is lehet gyógytényezQ, vagy a hatékony gyógyítás akadálya.

Más szempontot vet fel a versengQ, idQzavartól hajtott, teljesítményorientált, ún. A típusú személyiség gyakoribb volta a gyógyítók körében. Már a pályaorientáció, az egyetemi felvétel szempontjai is elQsegítik az ilyen beállítódású hallgatók túlreprezentált arányát. Ezért nagyon fontos, hogy e beállítódás csapdáit a hallgatók és késQbb az orvosok is el tudják kerülni.
Ez különösen fontos, ha az A típusú személyiségjegyekkel jellemezhetQ, domináns beállítódású orvos pszichoimmunológiai krónikus betegségben szenvedQ C típusú beteget kezel. A pszichoonkológiai vagy autoimmun betegségek körében felülreprezentált a gátolt agresszivitású, szubmisszív (önalávetQ), alacsony önértékelésq és nagy belsQ szorongásossággal jellemezhetQ beteg. Ilyen esetben az orvos-beteg kapcsolat egyenlQtlen, és a domináns-szubmisszív kapcsolat csapdáit felerQsítQ helyzet rögzülhet.

Az orvos-beteg kapcsolat legfQbb biztosítéka az orvos egzisztenciális mélységq figyelme, hogy a beteg válságállapotát kellQ beleérzéssel észlelje, és így tudjon neki segíteni.

Ahogy Anatole Boyard író röviddel a prosztatarák miatti halála elQtt írta: Nem kérek sokat az orvosom idejébQl& & csak egyszer forduljon felém egész valójával, figyeljen a lelkemre is, ne csak a testemre a betegséggel kapcsolatban. Enélkül úgy érzem, nem vagyok más, mint a betegségem. Mindez a technicizált orvoslás mechanikus és bürokratikus attitqdjének éles kritikáját foglalja magába.

A személyközpontú megközelítés rogersi szemlélete segít kiteljesíteni a gyógyítóban rejlQ aspecifikus gyógytényezQket. Mindez általánosabb jelentQségq és nem szqkíthetQ a pszichoterápiára, hiszen a mindennapi orvosi gyakorlat sem zárható ki a segítQ foglalkozások közül. Ezt különösen fontos szem elQtt tartanunk, hiszen az orvossá válás rejtett curriculumában az orvostanhallgató a humanisztikus orvoskép fokozatos feladása után a személyközpontú odafordulást a szenvtelen technicista szakértQ szerepmodelljével helyettesíti.(Bánfalvi 2003)
A személyközpontú megközelítés gátolja a beteg eldologiasodását , fékezi az orvos tekintélyelvq direktivitását, az A típusú személyiségjegyekbQl következQ kapcsolati zavarokat, mert megteremti a biztonságérzethez feltétlenül szükséges rogersi triászt :
a feltétel nélküli elfogadást,
az empátiás odafordulást és a
hiteles, kongruens magatartást.
Az orvos-beteg kapcsolatot elemzQ egyéb elméletekre is szükségünk lehet. Ilyen lehetQséget nyújthat:
a kommunikációelmélet (gondoljuk például a testbeszéd szerepére),
a szimbolikus interakcionizmus,
a szerepelmélet megismerése,
az Eric Berne által leírt tranzakcióelemzés (például a személyek közötti játszmák felismerése; Berne, 1997), továbbá
a Viktor Frankl által kidolgozott logoterápia és egzisztenciálanalízis elmélete (Frankl, 1997).
Ha az orvos maga is gyógyszer, akkor ismernünk kell hatásmódját, és a nem megfelelQ mqködésbQl adódó kockázatokat is, melyek csökkentése a beteg védelmén túl az orvos önvédelmét is szolgálja. Ezek a kockázatok akár rendszerbe is foglalhatók. Játékos mnemotechnikai javaslatnak tekinthetjük a nagy A ( anticipáció ) és a 25 C elvét (Palmisano, 1995). Az anticipáció, az elQrelátás fontosságát nem kell hangsúlyozni, hiszen ezt szolgálja a képzés. A saját tanulási folyamatunk, tapasztalataink és a naprakész szakmai tájékozottság alapozza meg az elsQ C-t ( competence  kompetencia ) a huszonöt közül. A többi 24 tényezQ elégtelensége, zavara a beteg és orvosa számára is kockázatteremtQ. Az e tényezQk iránti figyelem az orvos jogi védelmét is szolgálja (néhány példa: communication, consent, compassion, consultation). Ezek közül a jó kommunikáció különösen fontos. A betegtájékoztatás és az egyetértési nyilatkozat feltétele annak, hogy a beteg a saját sorsáról hozott döntésekben az orvos társaként tudjon részt venni. Mindez csökkenti a kiszolgáltatottság érzését, bár egyéb félelmek forrásává válhat. Az együttérzés, a zavaró félreértések kikapcsolása, a körültekintQ figyelem, a gyógyító kapcsolat szerzQdéses fegyelme (az ígérgetés helyett), a titoktartó megbízhatóság, a beteget kezelQ más orvosokkal való jó együttmqködés, a sietségmentes nyugodt orvosi magatartás és döntéshozás is igen lényeges.
Az orvos-gyógyszer egyik legalattomosabb veszélye valójában az alkalmi vagy tartósabb magatartászavarokból adódik, amelyek a fenti kritériumok zavartalanságát, de a diagnosztikai és terápiás döntéshozást is akadályozhatják, illetve megterhelik a megfelelQ orvos-beteg kapcsolat kialakulását. Ezek a zavarok származhatnak pályaalkalmatlanságból, vagy a képzés során adódó lelki változásokból, illetve a hivatásgyakorlás során fellépQ kiégésbQl is.
Az orvosegyetemre való felvétel valójában az orvostanhallgatói készségeket és nem az orvosi rátermettséget méri. Az orvossá válás során az irreálisan fokozott elvárások és a valóság összevetése gyakran vezet számos érték feladásához, sQt cinikus beállítódáshoz. Az orvos pozitív tulajdonságai körébQl nem hiányozhat a kitartás, önbizalom, fegyelmezettség, érdeklQdés, érzelmi stabilitás.
Az orvosi készségeket, a medikus lelki épségét már az egyetemi évek is próbára teszik. Az alapozó évek halmozódó vizsgastresszei, az idQzavar, a kudarctól való félelem, anyagi gondok, párkapcsolati nehézségek, izoláció, a kikapcsolódás hiánya, a kapcsolatok ápolásának gyengülése igen megterhelQ. A klinikai évek során mindez bQvül a klinikai kihívásokkal és a hallgatótársakkal való konfliktusokkal, a fokozódó felelQsségtQl való félelemmel. A haldoklással, a halállal való találkozás terhe, a betegségektQl való félelem, hipochondria, a fizikális vizsgálattal kapcsolatos szorongás mind komoly lelki megterhelést jelent.
A képzés során jelentkezQ és a kezdQ évek során felerQsödQ nehézségek a negatív személyiségjellemzQket is felerQsíthetik, így a cinizmust, agresszivitást, versengést, másfelQl épp a függQséget, pesszimizmust, passzivitást és az önbizalom megfogyatkozását. A teljesítményszorongás, debilizáló szorongás akadályt jelenthet a pályakezdést illetQen. Mindezek közül az ellenségesség igen veszélyes magára az orvosra is, hiszen az ellenségesség az idQ elQtti halálozást ötszörösére növeli az orvostársadalom körében (Barefoot, 1983).

VII.2. Az orvos-beteg találkozás kommunikációelméleti modellje
A terápiás kommunikáció többdimenziós, összetett interakció két élQ rendszer, a beteg és az orvos között. Ebbe az interakcióba az orvos és a beteg emlékeit, érzéseit, elvárásait, értékrendjét, gyengeségeit és erQsségeit egyaránt bevonja.
A kommunikáció általános törvényszerqségeinek megfelelQen így a két fél jelküldQként és jelfogadóként, azaz adóként és vevQként mqködik párhuzamosan több (verbális és nonverbális) csatornán is (ld. VII/1. ábra).
VII/1. ábra ide
A kommunikáció valójában nem különíthetQ el a folyamatos betegészleléstQl, és a párhuzamos kognitív, értékelQ és döntési folyamatoktól. MásfelQl a jó orvos (csakúgy mint betege) a kapcsolat során önmagát is észleli, és nem ritkán terápiás jelentQségq belátásokra jut saját magáról és a másik személyrQl is. Ez a többszintq folyamat egyben a kommunikációs csatornákban is megmutatkozik: a beteg és orvosa is szóbeli közléseinek minQsítQ tónust adhat a testtartással, gesztusokkal, mimikával vagy épp az öltözködéssel, ami tükrözi a háttérben zajló értékelési-döntési folyamatot is. Ez a mechanizmus teszi fontossá, hogy e csatornák összehangolt, azaz kongruens információt közvetítsenek. A nonverbális csatornák rengeteg információt adnak a gyógyító kapcsolat minQségérQl, az elfogadásról vagy az elutasításról, a szorongásról, vagy az odafigyelQ, együttmqködQ beállítódásról.
Ez a folyamat idQben változó lehet, mely a kommunikáció hatékonyságát is érinti. Az alábbi ábra a gyógyító beszélgetés összefüggéseit vizsgálja, de az orvos-beteg kapcsolat általános modelljének is tekinthetQ. (ld. VII/2. ábra)
VII/2. ábra ide

VII.2.1. A betegészlelés
Az orvos-beteg kapcsolat a betegészlelés során szerzett elsQ információk alapzatára helyezQdik. Az elsQ benyomások szerepét az orvos-beteg kapcsolatban nem szabad elhanyagolni. A késQbb tárgyalt észlelési, észrevevési zavarok, elvárások az orvos-beteg kommunikációt is torzíthatják, az észlelt tünetek, a társadalmi és szociológiai jellemzQk, a beteg viselkedése alapján kirajzolódó kép bonyolult kontextust teremt az észlelés számára. Mindez torzíthatja a magatartást is, látszatösszefüggések gyanítását, vagy éppen az oki kapcsolat elrejtését is eredményezheti. Az oknyomozó orvosi gyakorlat sikere elképzelhetetlen a minél árnyaltabb, bizalmi alapú, a beteg megnyílását segítQ orvos-beteg kommunikáció nélkül.

VII.2.2. Az orvosi beszélgetés
Az orvosi interjú meghatározó eleme az orvos-beteg kapcsolatnak és nemritkán a beteg további sorsának is. Az elégtelen és felületes kikérdezés tévútra terelheti a kezelést, hiszen a diagnózist meghatározó információk többsége már az interjúban jelen van.
Az elsQ beszélgetés fontos tényezQje a beteg elégedettségének, s magának az orvos és a beteg közötti kapcsolatnak is. Ezért a rogersi kritériumok, az elfogadó, empátiás és kongruens magatartás nemcsak pszichoterápiás szempontból elengedhetetlenek, de a mindennapi orvosi munka sarokkövének is tekinthetQk. Valójában ez a hármas kritérium a beteg szeretetét jelenti, ami a segítQ kapcsolatok lelki fedezetét biztosítja. Mindez nemcsak a beteg érdeke, de az orvost is védi a kiégéstQl, a burn out szindrómától.
A zavartalan környezet biztosítása fontos feltétel. Kollégák, hozzátartozók vagy a telefonhívás megzavarhatják a beszélgetést, ezért a megfelelQen védett szituáció biztosítása fontos. A beteget ültessük kényelmes székbe, az orvos és a beteg szemmagassága lehetQleg legyen egyezQ vonalban.
Az orvosnak is fel készülnie a hatékony beszélgetésre  célszerq, ha koncentrációval, a zavaró gondolatok lehetQ kiküszöbölésével készül az interjúra. Az eredményes interjú titka a teljes jelenlét és az összpontosított figyelem. Az észlelést is erQsen befolyásolhatják megelQzQ élmények és tapasztalatok, melyek azt felületessé tehetik, esetleg torzíthatják. Hasonló betegek kapcsán szerzett traumatikus élmény akár tudattalan hárító folyamatokat is mozgósíthat. Mindez kockázatot teremthet a diagnosztikus folyamatban. A megelQzQ tapasztalatok a klinikai tünetegyüttes észlelését elhangolhatják a sorozatosan észlelt esetek irányába.
A figyelem zavarai fokozottan fenyegetik a beteget, ha az orvos kimerült, ügyelet után van, vagy nem tudja kizárni munkahelyi vagy családi nehézségeit. A rossz kollegiális környezet, a feszültségek, illetve a nem megfelelQ vezetQi stílus is zavart okozhat az orvos-beteg kapcsolat minQségében. Ezek a tényezQk nemritkán a saját szakmai színvonal alatti munkát eredményezhetik.
A beteg megfigyelése, az elsQ benyomások rengeteg tudatos és tudattalan információt rögzítenek. A testtartás, fizikai eltérések, bQrjelenségek, testszag mint a betegség jellemzQ tünetei egységes egészként, alakzatszerqen ( Gestalt : alak; az alaklélektan kulcsfogalma) jelentkeznek, melyek kellQ tapasztalat birtokában azonnali diagnózist hordoznak. Gyakran azonban éppen ebben rejlik a csapda, mert a beteg elvárja, hogy részletesen elmondhassa a panaszait, míg az orvos már úgy érzi, hogy megfejtette a rejtélyt.
A kórisme idQ elQtti felállítása elzárhatja az utat az eset tekintetében meghatározó részletek és sajátosságok megismerése elQl is. A másik problémát az uralkodó tünetegyüttes teremti, melynek hátterében felfedezetlen maradhat egy lényeges másik mozzanat, mely nem szembetqnQ, mégis sorsdöntQ lehet. Ugyanilyen gondot jelent, ha a társbetegség más szakterület körébe sorolható, ami a kísérQ tünetek másodlagossá minQsítéséhez vezethet. Ez különösen zavaró, ha például a daganatbetegséggel szövQdQ depressziót az orvos pusztán a gyógyíthatatlan betegséggel járó kísérQjelenségnek tekinti és nem kezeli.
A beteg elsQ benyomásai az orvosról éppoly fontosak. ElQzQ tapasztalatai gátolhatják a felszabadult közlékenységben, a számára szabályszerqnek tekintett betegviselkedés esetleg éppen az alárendeltség miatt képez akadályt. A beteg igyekezete, hogy megnyerje orvosa rokonszenvét, az orvosba fektetett bizalom záloga. Az ebbQl fakadó csapdák nyilvánvalóak. Ha például az orvos által nonverbális eszközökkel terelt érintkezésekben a beteg az orvos kedvét keresi, egy idQ után még fontos panaszait sem fogja közölni. S mivel az orvos a nem panaszkodó beteget jutalmazza, a fontos információkhoz nem jut hozzá. A beteg panasznyelvét az orvos-beteg kapcsolat erQsen befolyásolja. Mindez tehát a beteg fogadásának pillanatától az egész orvos-beteg kapcsolatra kiható folyamat. Ilyenkor a bizalomteremtQ rugalmas, személyes hangú nyitás, bemutatkozás, a pozitív beállítódás megteremtése fontos. A beszélgetés elején célszerq a beteg és orvosa elvárásait közelíteni és a nézQpontok természetes különbségeit tisztázni. A szerepek tisztázása, a beteg elvárásaival illeszkedQ alapállás felvétele fontos.
A kommunikáció akadályait a megértés és a jó együttmqködés (compliance) kialakítása, az eredményes gyógyítás érdekében kell elemezni. Ilyen lehet a nyelvi nehézség, az észlelés, a megértés testi akadálya, kulturális különbségek, olyan lélektani tényezQk, mint a félelem, a szégyen.
A problémák személyre szabott és az élettörténetbe beágyazott feltárását segíti a betegségtörténet meghallgatása. A hiteles, kongruens magatartás és bátorító figyelem segíti a személyt az önfeltárásban, és történetének „összerakásában”, azaz olyan „narratívum”, elbeszélés megalkotásában, mely egyben az összefüggések felismerésében is segíthet. A beteg és az orvos által észlelt elsQdleges szempontok eltérQek lehetnek, melynek óvatos egyeztetésére szintén szükség lehet a kellQ motiváció felkeltése érdekében.
Nagy súlyt kell helyezni a betegségtörténet meghallgatására. Az osztályozó, kategóriákban gondolkodó orvosi rutin mentén irányított beszélgetés könnyen elnémíthatja a beteget, ezért nagyon fontos, hogy az elsQ orvos-beteg találkozás során a kikérdezés irányítottsága mellett hagyjuk a beteget beszélni, és a szerinte fontos információkat elmondani. Csak az ilyen mélyinterjú-helyzetben kaphatjuk meg azokat a beteg számára fontos adatokat, amelyeket saját elQfeltevéseink alapján feltett zárt kérdéssorozattal nem tárhatunk fel. Az orvosi kommunikáció hatékonyságát segíti a világos és konkrét beszédmód.
A betegség hátterét az összefüggések hálózatában tárjuk fel, ahol a szociális mozzanatok, az otthoni és munkahelyi környezet egyaránt értékelendQ tényezQk. A beszélgetés fontos eleme, hogy visszakérdezéssel, összegzésekkel mérjük fel, a beteg mennyiben érti és tette magáévá a mi értelmezésünket. Minderre nagy szükség van, hiszen egyes kutatások szerint az orvostól távozó betegek rendelQn kívüli kikérdezésekor csak csekély százalékban tudják visszaadni, amit nekik az orvos mondott. A vizsgálati és kezelési tervet hasonlóképpen a beteggel együtt, annak választásait is figyelembe véve alkossuk meg. Az összegzést követQen jelöljük meg a legközelebbi feladatokat, a beteg aktív bevonásával tervezett teendQket, és a következQ találkozás idQpontjában megállapodva búcsúzzunk el a betegtQl.
A fentiek alapján az eredményes elsQ beszélgetést serkentQ készségek fejlesztésére van szükség. Ilyen például az aktív figyelem és a hatékony kérdezés. A kérdezés érinti a beteg kultúráját, személyiségét, mentális állapotát, tudatos és tudattalan motivációját. A jó interjú nyereségei:
a kivizsgálás jobb idQkihasználása;
jobb információnyerés;
jobb diagnózis esélye;
gazdasági nyereség (kevesebb és olcsóbb vizsgálat);
jobb együttmqködés;
az orvos és betege nagyobb elégedettsége.

VII.2.3. Az orvos-beteg kapcsolat narratív megközelítése
A modern pszichoterápiás irányzatok egyike, a narratív megközelítés a mai konstruktivista filozófiai irányzatok talaján áll. A szikár tények helyett az események önálló történetbe való szervezését, a megfogalmazás fontosságát helyezi elQtérbe. Valójában az, amit az orvos információforrásul felhasználhat, a beteg elmondása, története . Hogyan fogalmazza meg panaszait, mit emel ki, minek nem tulajdonít jelentQséget, hogy kapcsol össze látszólag távol esQ jelenségeket. Ennek a történetnek (narratívumnak) a megszerkesztése gondolati konstrukciót jelent. Az orvos-beteg találkozás folyamán pedig az orvos ezzel a történettel találkozik, azt megpróbálja megérteni, majd elmondja az Q orvosi, gyógyító történetét , azaz javaslatait, a betegség orvosi interpretációját.
Tehát közös történet-konstrukció folyik, az egyik fél is, a másik is elmondja, hogyan értékeli, látja, konstruálja meg a helyzetet. Mintha ahhoz hasonló folyamat lenne, ahogyan két ember mesél egymásnak, s végül közös, egységes történet kerekedik ki. Ez a folyamat az állandó egymásra figyelést, a másik fél mondandójának, történetének, a saját értelmezésünknek a folytonos követését jelenti. Ezt a megközelítést a napi kapcsolatalakítás, a szokványos orvos-beteg kommunikáció jó eszközének tarthatjuk, szemben a sokszor egyirányú, a beteg történetére kevésbé figyelQ orvosi attitqddel (Brody és Squier, 2001).

VII.3. Az akadályozott orvos-beteg kapcsolat
Az orvos-beteg találkozást számos tényezQ nehezítheti. A nehézségek adódhatnak kikerülhetetlen akadályokból, mint a szellemi fogyatékosság, érzékszervi zavarok, süketnémaság, nyelvi és kulturális távolság, vagy a tudat beszqkült volta. Az orvosi pszichológiai értelmezés e körbe vonja azokat a nehéz helyzeteket is, amikor lélektani akadályok igényelnek az orvos részérQl többlet-erQfeszítést.
Nehézséget okozhat, ha a beteg közlékenysége gátolt. Mindez a külsQ szemlélQ számára is nyilvánvaló nonverbális jelekben, a szemkontaktus kerülésében, távolságtartásban, visszahúzódó magatartásban ölt testet. A szinte bénult némaság oka lehet harag, félelem súlyosabb betegség lététQl, depresszió, pszichotrop gyógyszerhatás, belsQ ingerekre való fokozott figyelem, passzív személyiség. A kulturális különbség gyakran rejtett, kevéssé nyilvánvaló. Ilyen lehet a nagy társadalmi különbség, vagy a felek félreérthetQ, esetleg szabályozatlan viselkedése. Az orvosi ellátás elutasítása jelezhet motiválatlanságot, rejtett haragot, negatív elQzQ tapasztalatokat, vagy tekintélyellenes alapmagatartást is. Lehet a beteg érdektelensége vagy a helyzettel való azonosulás hiánya is ilyen ok. Az orvostól, mint tekintélyszemélytQl való szorongás oldásában az orvosi stílusnak és személyiségnek értelemszerqen nagy szerepe van. Ehhez a családi kommunikációs szabályok is hozzájárulhatnak.
Mindezen okok azonosítása egyben segít feloldásukban is. Nagy figyelmet kell az orvosnak fordítania a csendes betegre adott reakcióiban, hiszen lehet, hogy a kommunikációs zavar indulatkeltQ, vagy a megelQzQ frusztráló tapasztalatokat mozgósító volta kisiklatja a kapcsolatteremtés és a betegvezetés folyamatát.
A követelQzQ beteg is megterheli az orvos-beteg kapcsolatot. A követelQzQ magatartást negatív érzések: düh, elégedetlenség, kételkedés, bizalmatlanság és/vagy félelem mozgathatják. A beteg és az orvos elvárásai közötti eltérések is a szándékok, igények ütközéséhez vezethetnek. A düh táplálkozhat megelQzQ tapasztalatokból, sérelmekbQl, amelyek nemritkán nem is konkrét személyhez kapcsolódnak, hanem éppen az ellátás személytelenségébQl erednek. Az orvos-beteg kapcsolatfelvételnek akadályt támasztó magatartás táplálkozhat az orvosra várakozás frusztráló hatásából, a segédszemélyzettel, vagy a többi várakozó beteggel való konfliktusból, az orvosi ellátásra fordított anyagi és idQterhek nagyságából, az intézményes egészségüggyel szembeni ellenszenvbQl vagy a korábban elemzett áttétel jelenségébQl. Ilyenkor az indulatok beleérzQ levezetése, tudatosítása és közös feldolgozása nagy segítséget jelenthet. A közös kiútkeresQ gesztusok segíthetnek, de nemritkán a legjobb, ha az eseményekben szerepet játszó orvos egyszerqen elnézést kér a maga és az intézmény nevében.
Igen gyakori, hogy nem a beteg, hanem a hozzátartozó elégedetlen, dühös, vagy fenyegetQ. A konfliktusok azonnali, szeretetteli feloldása és a problémák feldolgozása elengedhetetlen, és a legjobb megelQzése a további, a többi beteg ellátását akadályozó kommunikációs és intézményi bonyodalomnak. A gyakran fáradt, ingerült orvos és nQvér mind a saját, mind betegei helyzetét nehezíti a kioktató, fölényes, elzárkózó vagy provokatív magatartással.
Kiváltképpen a pszichoszomatikus zavarok körébe sorolható betegek hordoznak nagy kockázatot az ilyen terhek tekintetében. Maga a pszichoszomatikus állapot is csapdát jelent, hiszen a lelki problémáit testi tünetekben megjelenítQ személy számára a lélektani betegségértelmezés is idegen, igényeitQl eltérQ. A pszichoszomatikus címkét a beteg gyakran elutasítja, mert úgy érzi, hogy az a további, általa igényelt szomatikus kivizsgálástól elzárja. Az egyébként mind anyagi, mind lelki ráfordítás tekintetében megterhelQ betegeknél a gyakori, nemritkán defenzív okokból fölöslegesen is elvégzett vizsgálatok kudarcélményt jelentenek az orvos és a beteg számára egyaránt. A helyzet ellentmondása épp abból adódik, hogy noha a negatív eredmény megnyugtató, a beteg szenvedésének hátterét azonban nem tárja fel és így az további szorongások forrása. Az eredménytelen kivizsgálás rituáléja maga is a betegség szenvedéstörténetének részévé válik. Az orvosi felületesség és felelQtlenség vélelme is megfogalmazódhat az olyan betegekben, akiket az egészségügy egyre csökkenQ lelkesedéssel, kevesebb vizsgálattal, ráfordítással vizsgál ki  a megelQzQ információk, illetve a nemritkán kialakuló címkézés miatt.
A követelQzQ magatartás eredményes kezelése az orvos fokozott önismeretét is igényli, mert annak hiányában az elutasítás, kölcsönös bizalmatlanság, címkézés, a beteg hibáztatásának veszélye fenyeget. Mindezek alapjaiban gátolhatják az eredményes segítQi magatartást. Ennek feloldásában segíthetnek a már ismertetett rogersi alapelvek. A beteg érzelmi dinamikájának közös tisztázása csak a betegviselkedés okainak feltárásával és újraértékelésével lehet eredményes. Ebben nagyon fontos a beteg diagnosztikát és a kezelést illetQ elvárásainak megismerése és megbeszélése.
A beteg elégedetlenségének mozgatói lehetnek a remélt másodlagos elQnyök, a kitolt betegállomány, vagy a betegállapottal elért fokozott szociális figyelem és támogatás. Ebben az esetben is tisztázni és közelíteni kell a beteg és az orvos, illetve a szqkebb, tágabb (családi, munkahelyi) környezet igényeit.
A követelQzQ, vagy elégedetlen beteg esetében az orvosi határozottságot ilyenkor az orvosi bölcsesség körébe tartozó intelemmel kell színezni, miszerint a betegnek mindig igaza van .

VII.4. A szenvedés és az orvos-beteg kapcsolat

A testi betegség lehet szqkebb értelemben kórtani természetq, de a szenvedés mindig pszichoszociális jellegq. Ahogy azt Cassel írja: a szenvedés a biomedicina számára nehézséget jelent, mert azt nem a test éli meg, hanem a személy, és a szenvedés forrása mindaz a kihívás, mely a személy pszichológiai és szociális integritását fenyegeti.
A szenvedés így a személy által megélt szociális és lélektani veszteségekbQl adódik, melyre a csupán testi zavarokra összpontosító orvos gyakran nem figyel fel, ami a beteg elégedetlenségét váltja ki és tovább fokozza szenvedését, ez pedig ronthatja a compliance-t is.
Mindennek hátterében a ma még uralkodó bioredukcionista betegségkép áll, az orvossá válás során tért hódító szemlélet, amely a kórtani eltérésekre szqkíti a betegség és a szenvedés értelmezését. A funkcionális betegségek, a hypochondria, a pánikbetegség hatalmas szenvedéssel jár, de a belgyógyász számára is nagy szenvedést jelent, hogy nem talál a laboratóriumi és képalkotó módszerekkel magyarázatot a beteg panaszaira.

A fordított eset is megterheli az orvos-beteg kapcsolatot: ha a betegség még nem okoz tüneteket, vagy személyes szenvedést, de már radikális kezelést igényel, mint a daganatbetegségek vagy a progrediáló immunpatológiai betegségek korai szakaszában. Az utóbbi betegségek esetében felmerül egy további dilemma, azaz a rossz hír közlése.

VII.5. A betegtájékoztatás

A gyógyíthatatlan kórkép kórisméjének közlése több szempontból is problematikus. Bár az ilyen diagnózis elhallgatása vagy jószándékú kisebbítése a paternalizmus vádját válthatja ki, ugyanakkor a közlés kíméletlensége a kiváltott depresszió útján pszicho-fiziológiai hátrányokat teremthet, fQként a pszichoimmunológiai kórképek esetében.
Drickamer és Lachs szerint a közlendQ információ mennyisége és minQsége függ a diagnózis bizonytalanságának fokától, az adott betegség kórtani tisztázottságától, a betegnek a saját helyzetét értelmezQ képességétQl és döntésképességétQl. Etikai megközelítés szerint a siker azon múlik, hogy mennyire sikerül megosztani a beteggel a hatalmat, mert a részvétel és a párbeszéd atmoszférájának megteremtésével ez biztosítható (Brody és Squier, 2001).
Az orvos–beteg kapcsolat aszimmetrikus természete a többségében egyenlQtlen információbirtokláson alapul, de korántsem szqkíthetQ pusztán erre. Az orvos betegét több módon tarthatja kontroll alatt kapcsolatuk során, így például:
a használt orvosi nyelv;
a dokumentáció;
a térhasználat kialakítása;
az idQhasználat szociális kontrollja segítségével.
Az orvosi nyelvhasználat során aszimmetrikus jelenség, ha az orvos tereli, félbeszakítja a beteget, míg ez a beteg részérQl aligha gyakori jelenség. Az aszimmetria még erQsebben érvényesül a megszólításban. Erre az aszimmetriára jellemzQ lehet, ha a beteg a fiatal kezelQorvost is doktor bácsinak hívja, illetve annak rangját fölértékeli. Az orvos gyakran vált bizalmaskodó, atyáskodó modorra.
A dokumentáció is erQsíti az aszimmetriát, hiszen az orvos információfölénybe kerül, sQt, a kezében tartott írott dokumentumok gyakran jobban érdeklik, mint a beteg által elmondottak. A kórházi dokumentáció egy részébe a beteg nemritkán be sem tekinthet. Mindez az orvos-beteg kapcsolatot jelentQsen befolyásolja.
Hasonlóképpen fontos környezetlélektani hatást gyakorol a szociális tér berendezése és használata, az orvosi dominancia jelzései, mint a tekintélyt teremtQ kellékek, a gazdag szemiotikájú fehér köpeny, az orvosi eszközök, bekeretezett diplomák, elismerések. A beteg vizsgálati helyzetében a levetkQzött test, a vizsgálathoz rendelt testtartás, az esetleges várakoztatás mind-mind ezt az aszimmetriát jelzi.
Az idQgazdálkodás talán a fenti aszimmetria legkritikusabb része, mely részben a gyógyítót is sújtja, de nagyon megalázó és türelmet próbára tevQ lehet a beteg esetében. A pszichoterápia által biztosított háromnegyed óra természetesen lehetQvé teszi a feltáró, pszichoszociális kiterjesztésq problémaértelmezést, míg a családorvosi rendelQ orvos-beteg találkozásai 5-15 percet biztosítanak, s ez az idQ csupán az orvos által lényegesnek hitt kérdések feltárását teszi lehetQvé. Mivel a családorvosi ellátásban ilyen rövid idQ jut egy orvos beteg találkozásra, a beteg compliance-ének biztosítása céljából szükség van az új, még nem ismert beteg alaposabb megismerésére.

VII.6. Az orvos és a beteg családja
Az orvos-beteg kapcsolat speciális formája, ha az orvos nem csupán a beteggel, hanem a családdal találkozik. E találkozási forma különösen fontossá válik a családorvosi gyakorlatban, ezért ennek néhány sajátosságát érdemes szemügyre venni.
A családdal való találkozás még inkább kiemeli azt a kulturális antropológiából ismert jelenséget, amelyet a „résztvevQ megfigyelQ fogalmával írnak le. E szerepnek felel meg az orvos akkor, ha egy családdal találkozik. A törzsi társadalmak megfigyelésekor keletkezett fogalom arra utal, hogy egy közösség megismerésének jó formája az, ha bizonyos idQre odaköltözünk, részt veszünk a napi életükben. Hasonló folyamat zajlik le akkor is, amikor az orvos a családdal találkozik a rendelQben, vagy még inkább, ha meglátogatja a család otthonát. Az orvos belép az általa vizsgált családi rendszerbe, de belépésével egyúttal befolyást is gyakorol rá. A megfigyelt rendszer már nem ugyanaz lesz, mint a megfigyelQ nélkül. Máshogy viselkedik a család, más reakciók jelennek meg. Rendszerelméletileg arról van szó, hogy két rendszer találkozik egymással, a családi rendszer és a gyógyító rendszer (akkor is, ha egy orvosról van szó). A család mikrokultúrája igen erQs, homeosztázisra törekedve ellenáll a különbözQ befolyásoknak (Dallos és Procter, 2001). Ezt jóval kevésbé vesszük észre, ha csupán egy családtaggal (azaz a beteggel) találkozunk, s elfeledkezünk arról, hogy a beteg hazamegy és intenzív hatásoknak van kitéve  ezek a hatások néha antiterápiásak, gondoljunk a kezeléssel való együttmqködés nehézségeire. A családtagoknak, a család szokásainak és szabályainak a kezeléshez való viszonya alapvetQ lehet annak eldöntésében, hogy az orvos által felírt gyógyszert a beteg végül is beveszi-e (Guttman, 1991).
EbbQl a szempontból döntQ, hogy a családot sikerül-e megnyerni a terápia számára, legyen az bármilyen terápiás forma. A hétköznapi orvosi gyakorlatban ez napi problémaként érezhetQ. A legfontosabb eszköz, amellyel a beteg vagy a család együttmqködését meg tudjuk nyerni, a pozitív gondolkodás, az erQforrásokra koncentrálás. Erre külön pszichológiai irányzatok épülnek (pozitív pszichoterápia, logoterápia, stb.). A pozitív újrakeretezés, a nehézségek pozitív oldalának megtalálása hatásos családterápiás eszköz, amelyet nem csupán családterápiás helyzetben lehet alkalmazni, hanem az egyszerq orvos-beteg találkozások során is. Ilyen pozitív, elfogadó légkörben képes könnyen megnyílni a beteg vagy családja. Ha rosszallást vagy szemrehányást éreznek, akkor a szégyen és bqntudat érzése alakul ki bennük, s nem merik elmondani a betegség megértése szempontjából sokszor kulcsfontosságú momentumokat sem. Ugyanakkor hatalmas elQrelépést jelenthet a kommunikációban az, ha meg tudjuk dicsérni a családot.
A családokkal való foglalkozás során a hagyományos orvos beteg találkozás átminQsül: az orvos nem a szokásos paternalista szerepében lép fel, hanem egyenrangú félként fogadja a családot. A gyakorlatban azt mondhatjuk a beteg egyik fontos családtagjának, akinek a bevonása lényeges lenne a kezelés szempontjából, s aki nem akar az orvossal beszélni (például attól tartva, hogy az Q alkoholizmusára fény derül), hogy szakértQnek jöjjön el, hiszen Q az egyik legjobb ismerQje a családtagjának. Ilyenkor két szakértQ találkozik: a család, mint saját életének legjobb ismerQje, s az orvos, aki a betegségek, az emberi természet avatott szakembere. Ilyen pozitív újrakeretezés általában megnyitja a tágabb körben folytatott közös konzultáció lehetQségét.

VII.7. A compliance
A compliance hiánya, az elQírások be nem tartása befolyásolja a gyógyítás hatékonyságát, így az orvos-beteg kapcsolat nemcsak az orvoslás puha , lélektani övezete, hanem a gyógyítás hatékonyságát, sQt a gyógyszeripar marketing érdekeit is befolyásoló tényezQ (Becker, 1985). A gyógyszerkutatásban is meghatározó lehet, ezért nagy figyelmet kell fordítani e területen is a compliance-re (Eraker és mtsai, 1984).
A kezelQvel az eredményes kezelés érdekében való együttmqködés, a compliance mértéke a beteg orvosa iránti hqséges és elkötelezett szabálykövetQ magatartásán múlik. A nem együttmqködQ magatartás, azaz a gyógyszerkihagyás, vagy az adagolás tévesztése, rossz idQzítés, vagy a gyógyszer önkényes megválasztása 15-93% között fordul elQ a különbözQ vizsgálatok és a vizsgált népesség szerint. A legtöbb vizsgálat alapján a betegek közel harmada vét az együttmqködQ magatartás szabályai ellen és ez az arány magasabb a krónikus betegek körében (Becker és Maiman, 1982). Külön nehézséget jelent, hogy az orvosok nehezen tudják megjósolni, hogy ki tartja be az elQírásokat és ki nem, sQt az orvosok gyakran túlértékelik a betegek együttmqködQ készségét (DiMatteo és Di Nicola 1982). A beteg javulását az orvos sokszor az együttmqködQ magatartásnak tudja be, pedig az egyébként nem együttmqködQ beteg talán egyéb gyógytényezQk miatt javult. Mindez mutatja, hogy a jó orvos-beteg kapcsolat nemcsak a jó együttmqködés feltétele, de nélküle még a beteg valódi viselkedésérQl sem kaphatunk pontos információt.

Hogyan lehet a compliance-t mérni?
A legnagyobb problémát az utasításkövetQ magatartás megfelelQ mérése jelenti; ennek számos útja van. Az egyik eszköz az orvos ítéletére alapoz, azonban az orvosok rendszerint rosszul mérik fel a compliance-t. A második forrás a betegek önbeszámolóinak felhasználása. A kutatók véleménye megoszlik azt illetQen, hogy mennyire megbízhatóak ezek a beszámolók. Amikor a betegek beszámolóit a gyógyszerszedés objektív mértékével vetjük össze, akkor látható, hogy a betegek jelzik, ha nem szedik gyógyszereiket. Azok esetében azonban, akik pontos gyógyszerszedésrQl számolnak be, ez nem mindig egyezik az objektív méréssel (Spector, 1986).
A compliance értékelésének másik módszere az objektív mérés. Megszámolhatjuk a pirulákat, mérhetjük a felírt folyékony gyógyszer mennyiségét. Ezt megzavarhatja, ha a családban más is fogyaszt ilyen gyógyszert, vagy egyszerqen csak kiürítik a fiolát. Ez különösen igaz lehet a nyugtatókra, altatókra vagy fájdalomcsillapítókra.
A harmadik módszer a compliance mérésében a biokémiai elemzés. Egyes gyógyszereket a vér, vizelet és más testnedvek vizsgálata tesz követhetQvé. Néha a gyógyszerész jelölheti meg markerrel a gyógyszert.
Ha riboflavint adunk a gyógyszerhez, akkor az jelzi a használót. Más biokémiai melléktermékek is használhatók. Így a dohányosok magatartását követhetQvé teszi a vérükben vagy a kilégzett levegQben mérhetQ szénmonoxid. A dohányzást a nikotin metabolit is követhetQvé teheti; ezek egyikét cotininnek hívják. Bár a biokémiai módszerek igen látványosak, számos probléma akadályozza alkalmazásukat. Így gyakran félrevezetQek. Így a thiocyanid, amelyet szintén a dohányzás követésére alkalmaznak, a diéta más elemeitQl is pozitív lehet. A káposzta is növelheti a thyocynid koncentrációt. A cotinin már a második slukktól pozitívnak mutatkozik, annyira érzékeny. A passzív dohányosoknál akkor is pozitív, ha rá sem gyújtottak (Rand, 1990).
Az indirekt, a beteg beszámolóján alapuló módszert befolyásolhatja a beteg feledékenysége vagy depressziója. A direkt és indirekt mérések között lehet eltérés, mert több beteget mutat nem együttmqködQnek a direkt mérés, mint az indirekt módszerek.

A non-compliance magyarázatai
A compliance-t zavarhatja az orvosi szakmai mulasztások sora, így a Ley (1979) által szakmai non-compliance-nek nevezett okok közé sorolható, ha az orvos elmulasztja a beteg figyelmeztetését a mellékhatásokra; ez a vétség igen gyakori, az esetek kétharmadában elQfordul. Ide sorolható a hibás gyógyszerválasztás is (antibiotikumok, vagy az elégtelen hipertóniakezelés, a nem megfelelQ nyugtatók elQírása, stb.). A jól kiválasztott gyógyszert az orvos gyakran nem a megfelelQ dózisban írja fel.
A betegek nem együttmqködQ magatartására bQséges magyarázatok ismertek. Ezek három csoportba oszthatók, vannak:
betegszempontú,
környezetszempontú, és
beteg-terapeuta interakció függQ elképzelések.
A leggyakoribb betegközpontú elméletek szerint a tekintély elutasítása miatt áll ellent a beteg az orvosának, de lehet, hogy félreértik az információt, vagy így kontrollálják a kezelQt (Appelbaum, 1977; Stone, 1979). Gyakran a gyógyszer mellékhatásai akadályozzák az orvosi elQírás követését, néha már a gyógyszer írásos melléklete is elriaszthatja a bevételétQl a beteget. Akadály lehet a gyógyszerszedés rendjének bonyolult volta. Fordított kapcsolat lehet továbbá a fogyatékosság, a beteg állapotának súlyossága és a compliance mértéke között (Hertroijs, 1974). Ezen elméletek szerint a compliance javításához a betegnek kell a magatartásán változtatni. Eddig azonban nincs még lényegi tapasztalati bizonyítékunk arra, hogy az orvos elleni lázadás miatti rossz compliance képzetét fenntartsuk.
A második elmélet arra a szempontra hívja fel a figyelmet, hogy számos környezeti tényezQ befolyásolja az együttmqködQ magatartást. Ide sorolhatjuk a kulturális változókat, családi és szituációs változókat, valamint más környezeti kulcstényezQket. Az ízületi betegek például akkor felejtik el bevenni a tablettáikat, amikor a napi rutinjuk felborul (Corish és mtsai, 1989). Ezen megközelítés szerint a leghatékonyabb megoldás a környezet megváltoztatásában rejlik. Bizonyítékok jelzik, hogy a környezeti változások, például az emlékeztetQk javíthatják a compliance-t (Haynes és mtsai, 1979). Ezek az értelmezések nem veszik figyelembe a beteg gyógyszereket illetQ tapasztalatait.
A harmadik elmélet szerint a probléma az orvos-beteg kapcsolatban keresendQ. Lényegi bizonyítékok jelzik a beteg és orvosa közötti információcsere hiányait. E megközelítés szerint a non-compliance megoldását az orvos-beteg kapcsolat javításában kell keresnünk. A legfontosabb tényezQ az orvos-beteg kapcsolat minQsége. A beteg elégedettsége az orvossal, az orvos kommunikációs stílusával és a kezeléssel egyben a compliance minQségével is szoros összefüggést mutat. Az elégedett betegek jobb compliance-t mutatnak, és ezt erQsíti a pontosabb emlékezet is, ahogy azt az orvos-beteg találkozást illetQ memóriavizsgálat igazolja (Ley, 1979). A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy a zsargonmentes, érthetQ felvilágosítással társuló meleg, barátságos, elfogadó légkörq, empátiás orvosi odafordulás fokozza a beteg elégedettségét és együttmqködQ magatartását.
A legjobban ismert modell az egészségképzet modell, melyet Rosenstock dolgozott ki a szqrésekbQl kimaradó és az orvosi tanácsokat nem követQk magatartásának felderítésére. Ezt a modellt Eraker és Christensen-Szalanski és Northcraft (1985) módosította. Több tucat tanulmány foglalkozott az egészségképzet modell és a compliance kapcsolatával. A legtöbb ilyen tanulmányban az egészségképzet modell a compliance-szel szignifikáns összefüggést mutatott.
A nem együttmqködQ viselkedés leggyakoribb okát a vélt akadályok képezték. Így például az orvos-beteg találkozások kellemetlen, fájdalmas, vagy túl költséges dologként jelentek meg.
A második legfontosabb magyarázat a vélt fogékonyságban rejlik. Az emberek azért nem foganatosítják a megelQzQ lépéseket, mert nem tekintik magukat kockázattal rendelkezQnek.
A harmadik gyakori ok a vélt nyereségekben rejlik. A betegek gyakran nem hiszik, hogy a gyógyszerelés segíteni fog nekik.
Végül számos vizsgálat a betegség súlyosságát is elemezte.
Célszerq a megújított egészségképzet modellt mint az egészséggel kapcsolatos döntéshozás modelljét újrafogalmazni, amelyet a VII/3. ábra szemléltet (Eraker és mtsai, 1984).

VII/3. ábra ide

A compliance-t javító erQfeszítések része lehet a kezelés egyszerqsítése, megfelelQ írásos emlékeztetQk megfogalmazása. A betegfelvilágosítást kiegészítheti a betegoktatáshoz járuló magatartásmódosítás, magatartásszerzQdés (Dunbar és mtsai, 1979). Eredményes lehet a compliance javításában az önmonitorozás technikája, melynek során a beteg saját elQíráskövetQ magatartását ellenQrzi, és az észlelteket naplóban rögzíti (Maletsky, 1974). Fontos szerepe van a jó orvos-beteg kapcsolatnak a beteg motivációjának fenntartásában.
A betegek a nem együttmqködQ magatartást nem tekintik magukra nézve ártalmasnak. Az adherence (utasításkövetés) fogalmát illetQ vizsgálatok felhasználják a meggondolt cselekvés ideáját, és más magatartástani elméleteket is, mint például a szociális tanulás elméletét.
A fenti akadályok miatt a valódi változást a tekintélyelvq orvos-beteg kapcsolat aszimmetriájának oldása jelenthetné, ez pedig a szerepek változását is igényli. Így az információk megosztásán, a klienselvq, szerzQdéses kapcsolat alapzatán álló, a kölcsönös felelQsség által hitelesített együttmqködés kialakítása segíthet a beteg compliance-ének fokozásában. Mindez az orvosi döntéshozás kiterjesztésének és a beteg bevonásának a fordulatát igényli az orvos-beteg kapcsolat továbbfejlesztésében.

VII.8. Az orvosi döntés és az orvos beteg kapcsolat
Az orvosi döntés érzékeny folyamat, mely az ellenQrzött és bizonyítékalapú orvosi tudás alkalmazásán, a kockázatok és nyereségek súlyozásán, a valószínqségek és a haszon becslésén alapul, egyben szociális, gazdasági és személyközi befolyásokba ágyazódik. Ezek között az orvosi etika normái, az adott társadalom értékvilága mellett talán legfontosabb tényezQ az orvos-beteg kapcsolat.
Szasz és Hollender (1956) szerint az orvos-beteg kapcsolat három fQ típusa különíthetQ el. Az elsQ, hagyományos típus esetén az orvos aktív és kontrolláló, míg a beteg passzív és elfogadó szerepet játszik. A második típusban az orvos a beteg vezetéséhez a beteg együttmqködését szükségesnek látja. A harmadik típusban az orvos és a beteg egyenlQ, és az orvos feladata az, hogy tudásával segítse a beteg saját sorsáról hozott döntéseit. Természetesen mindez esetenként és körülményenként változó lehet.
A hagyományos orvosi döntés az orvos szakértelmén  azaz a képzés általi beavatottságán alapul. Ez arisztokratikusnak tqnQ monopóliumot jelent. Az orvosi pluralizmus is feszíti ezt a kérdést, hiszen a kizárólagos orvosi igazság relativizálódása az orvosi tekintélyt alááshatja, és megváltoztathatja az orvos és beteg közötti kapcsolatot. A feltétlen bizalom iránti kölcsönös szükséglet gátolhatja a döntéshozás során adódó bizonytalanságok megismertetését, s a beteg aktív bevonását a választási lehetQségekbe. Ez nemcsak a szakmán belüli, de a szakmaközi vagy épp az eltérQ filozófiájú gyógyító gyakorlat közötti választásra is igaz. Ez a tekintélyelvq alapállás az orvosi tevékenység köznapi, illetve testületi, jogi ellenQrzését is nehezíti. Ugyanakkor a laikus tájékozódást ma már az iskolázottság, a média, fQként az Internet mind erQsebben befolyásolja. Az ügyvédi tevékenység érdekvilága is a beteg kliens-szerepének fokozódása, az orvosi tevékenység laikus ellenQrzése felé mutat. A változást azonban nehezíti a beteg regresszív helyzete, a döntéshozás terhének az orvosra hárítása, az orvosi tudásba, képzettségbe vetett bizalom – mindez az aszimmetrikus orvos-beteg kapcsolat fennmaradását segíti. Nagy fontosságú döntések meghozatala esetén az egyébként aktív, kontrolláló betegek is hajlamosak az orvosra ruházni a döntés felelQsségét.
A jogi ellenQrzés fenyegetése a defenzív, adminisztratív orvosi gyakorlatot erQsíti, ami akár az orvos-beteg kapcsolat rovására is mehet.
Az orvosi döntést számos tényezQ, így a beteg személyisége és társadalmi hovatartozása is befolyásolja (Eisenberg, 1979). Példaként az alacsonyabb társadalmi osztályok tagjai pszichológiai problémákra gyakrabban kapnak testi kezelést, mint a középosztály tagjai.
Az orvos–beteg kapcsolat és döntéshozás meghatározójának tekinthetQ az orvos szakmai hovatartozása és szakmai beállítódása. A pszichoterápia beemelése a gyógyszeres vagy fizikális gyógyítás mellé a képzettség mellett az adott kezelQi egység jellemzQitQl is függ. A konzervatív vagy az aktív beavatkozáson alapuló beállítódás gyakran eltérQ orvosi filozófiát takar. Az epehólyag vagy a gyomorfekély sebészi vagy konzervatív kezelése, a krónikus bélbetegség kezelésében a szteroid kezelés, illetve a pszichoterápia együttes, vagy egyedüli alkalmazása valójában a gyógyító filozófiáján, beállítódásán, értékrendjén és természetesen képzettségén múlik sokszor. Mindebben a kollégáknak és a felettes orvosok szemléletformáló hatásának is nagy szerepe van.
Tekintettel arra, hogy egyrészrQl az orvos szaktudás többlete a döntéshozatalban kitüntetett jelentQségq, másrészrQl a döntéshozatal lépései során érvényesülQ szempontok  azaz a beavatkozás lehetQségei, költség, kockázat, életminQségbeli javulás, idQi ráfordítás  a beteg saját kérdéseinek tekinthetQk, ezért az orvos-beteg kapcsolat fejlQdésének, hatékonyságának kulcsa a megosztott döntéshozási folyamat. Ennek érdekében az orvosi lélektannak mind nagyobb figyelmet kell fordítania a döntéshozás lélektanának kérdéseire is. A diagnosztikus folyamat, a terápiás terv és gyakorlat folyamatában ez a közös döntési kultúra kialakítandó és vizsgálandó. Természetesen a döntésfa mentén lépésrQl-lépésrQl haladó, valószínqség-becslésen alapuló, elemzQ, döntQ magatartás mellett folyamatosan jelen van az orvos intuitív, és az egészleges benyomásokkal dolgozó, saját tapasztalatain alapuló készsége. E két, az analitikus és a szintetikus, holisztikus beállítódások kölcsönhatásából fakadó döntési folyamatot azonban nem könnyq a beteggel megosztani.
Az orvosi döntéshozatal rengeteg bizonytalansági tényezQnek van kiszolgáltatva, melyek egy része a betegekhez kapcsolódik. Ezek az eltérések lehetnek szubjektív, személyes vagy etnokulturális jellegqek. Néha már csekély problémákkal orvoshoz fordulnak, máskor pedig akár tartósan életveszélyes helyzetben is halogatják az orvos felkeresését. A latin kultúrkörhöz tartozóknál a szociális, személyközi kapcsolatot zavaró tünetek kényszerítik korábban orvoshoz a beteget, míg az angolszászoknál Komaroff (1979) a munkaképességet zavaró jelenségeket találta kényszerítQ erejqnek. Persze nemcsak a beteg szubjektivitása, kommunikációs és kognitív korlátai, vagy tájékozatlansága torzíthatja az információkat, meghatározó lehet az orvos diagnosztikus érzékenysége, készségei, ébersége és körültekintQ józansága is. Az orvosi döntéshozást befolyásolja a diagnoszta aktuális állapota, észlelési, észrevevési képessége, az orvos-beteg találkozás minQsége, a feltárt információk elégséges volta, netán torzító elégtelensége vagy egyoldalúsága. Mindez részben az orvos-beteg kommunikáció minQségén, kultúráján és bölcsességén múlik. Az idQ szqkösségére hivatkozó sürgetés megbosszulja magát, a hiányzó néhány perc jobb esetben rengeteg többletvizsgálathoz, rosszabb esetben a beteg életkilátásait megrövidítQ idQi áldozathoz vezethet.
A betegészlelés, illetve a diagnosztikus adatok feldolgozásának érzékeny problémája a perceptuális elvárások torzító szerepe. A hosszabb távon fennálló, folyamatos viselkedési diszpozícióként értékelhetQ passzív elvárások becsaphatják a vizsgáló orvost. Talán ezért lehet a megfigyelések változékonyságával számolni különbözQ orvosok ugyanazon jelenséget illetQ észlelései esetén. Ez a radiológiai leletek, az EKG és EEG leletek esetén éppúgy igaz, mint a szövettani vizsgálatoknál (Segall, 1966; Woody 1968). Az utóbbira példa, amikor ugyanaz a patológus ugyanarra a szövettani leletre, annak malignus vagy benignus voltát illetQen 28%-ban eltérQ diagnózist állított fel két különbözQ idQben (Coppleson és mtsai 1970). Hasonlóképpen torzíthatja az orvosi döntéshozást az illuzórikus korreláció észlelése, illetve a létezQ oksági kapcsolatot elrejtQ alacsony korreláció irányába történQ becslési csalódás. Ez utóbbi akadályozza például a pszichoszomatikus szemlélet érvényre juttatását, hiszen a betegségek és betegek nagy száma esetén, különösen az ilyen irányú érdeklQdés hiányában, ez az összefüggés rejtve maradhat.
A vizsgálati adatokat illetQ lélektani csapdák is elgondolkodtatóak, hiszen a fölösleges vizsgálatkéréstQl az elégtelen kérdésfeltevésig számos veszély fenyeget. A diagnosztikai folyamat a szignáldetekcióhoz hasonlóan a lényeges jel és a zaj elkülönítését célozza, hogy  alaklélektani kifejezéssel élve  a háttérbQl a betegség mint alakzat (Gestalt) elQtqnjön. Minden adat validitása és reliabilitása, azaz érvényessége és megbízhatósága számít ebben a folyamatban. A vizsgáló diagnosztikus csalódásai valójában a jel-zaj különbséget csökkentik. Ez nemcsak a képalkotó vizsgálatok esetében igaz, hanem az egyéb laboratóriumi adatsorok, sQt a beteg fizikális tünetei, panaszai, története ( narratívuma ) is ilyen jel/zaj együttesnek tekinthetQ, melybQl a diagnoszta alakérzékenysége alapján azonosítja a kórképet. A jó orvos-beteg kapcsolat az egész diagnosztikus folyamat során feltétele a jó felbontású, finomszemcsés orvosi diagnosztikai munkának. A dinamikus döntéshozás folyamatában a folyamatos információszerzés szövetében alakul az az algoritmus, amely mentén a diagnózishoz eljut a kezelQorvos. Mindez a beteg által és a beteg javára történik úgy, hogy a folyamat nem ritkán fájdalmas és kockázatos terheit (biopsziák, endoszkópos vizsgálatok) a beteg viseli, ezért e folyamat eredményességének fontos feltétele az orvos-beteg kapcsolat optimalizálása.

VII.9. Az orvos-beteg kapcsolat szereplélektani szemszögbQl

A betegszerep a társadalmi kontroll szerves részét alkotja. A Talcott Parsons-i megközelítés a betegségelQnyök értelmezésével, a kötelezettségek alóli ideiglenes felmentéssel, a beteg állapot szociológiai minQsítésével a biopszichoszociális megközelítés fontos dimenziójához járult hozzá . Az orvos beteg kapcsolat szerepértelmezése érthetQvé teszi a személytQl független meghatározottságot is. A szerepelvárásokat illetQ zavarok a gyógyítást is nehezítik, így például a pszichoszomatikus betegségek esetén a beteg a saját magyarázó modellje alapján belgyógyászati, testi kezelést vár el, és az adekvát pszichoterápiával szemben elutasító lehet. A szerepelvárások feszültségét fokozhatja, hogy a beteg részérQl elvárásként a testi betegség eszközös diagnózisa és gyógyszeres, esetleg sebészi kezelése szerepel, míg maga a kórkép csak pszichoterápiát igényel.
A betegszerep gyakran a társadalmi kötelességek és kényszerek visszautasításaként jelentkezik. A katonaság alóli való felmentés jelensége jól példázza mindezt olyan társadalmakban, ahol a katonai szolgálat kötelezQ. A betegség látszata korrupt vagy színlelt módon segíthet a szolgálat elkerülésében. Ilyenkor az orvos-beteg kapcsolat letér a szakma törvényes útjáról. Lehet ilyen visszaélés forrása a betegállomány akkor is, ha a beteg építkezik. Bonyolultabb a kérdés az elbocsátással szemben védekezQ személy menekülésének esetén, mert a fenyegetQ munkanélküliség olyan fokú stresszor, hogy az gyakran valódi szorongásos tünetekben, szomatizációban ölt testet, mely indokolja a stresszcsökkentQ kezelést, a beteg tehermentesítését.
Maga a betegség nemritkán a személy torzult megküzdésének (coping), illetve önmaga ellen fordított agressziójának következménye, amint azt az alkoholbetegség, drogfüggQség esetén látjuk. Tekintettel, hogy a problémaviselkedés hátterében ilyenkor gyakran személyiségfejlQdési zavarok állnak csakúgy, mint a borderline személyiségzavar esetében, az orvos szülQpótló szerepe ilyenkor gyakran heroikus lélektani feladatokat jelent.
Van, amikor a hatalom él vissza a betegszereppel, mint a politikai pszichiátria hírhedt korszakaiban. Ilyen például a politikai ellenzék tagjainak elmebeteggé minQsítése a volt Szovjetunióban.


VII.10. Az orvos  beteg kapcsolat a plurális gyógyítás világában

A gyógyítás során a betegség nem pusztán specifikus jegyek összegébQl adódó kórkép, hanem a betegséget illetQ jelentések rendszere, sajátos élmények, tapasztalatok, érzések, képzetek és hiedelmek rendszerszerq halmaza. Mindez meghatározza a beteg magatartását, a gyógyítóhoz és a kezeléshez való viszonyt.
A betegség okát, tünettanát, lefolyását és kezelését magyarázó modellek egyeztetésének folyamata is az orvos-beteg kapcsolati történések szövetében megy végbe. A beteg magyarázó modelljei a gyógyító–beteg találkozások sorozata nyomán alakulnak ki, és sokszor egyébként össze nem férQ modellek tarka együttesét képezik (Kleinman 1992).
Maga a betegség az egyén és a társadalom egyensúlyát fenyegetQ állapotként jelenik meg, így a gyógyítás maga is a személy és a szqkebb és tágabb társadalmi (családi, munkahelyi, nemritkán nemzeti) környezet egyensúlyának helyreállítását jelenti. A kulturális antropológiai megközelítés fontos felismerése, hogy a betegség megnevezése, kóroki magyarázata maga is fontos, mert az ismeretlen, a kaotikus helyébe rendezett képet kínál.
A betegség megnevezése a beteg ember számára reményt, elvárásokat, rendezett képzeteket nyújt, a gyógyítás maga is a rend fogalmi, élettani vagy erkölcsi értelemben vett helyreállítása. A hagyományos gyógyításban a személy testi-lelki integritásának helyreállítása mellett a rokonsági viszonyok kezelését is jelentheti, így a ndembuk esetében Turner (1963) szerint a betegség egyben a zavart társadalmi viszonyok kifejezQdése, és a gyógyítás egyben a csoport újraegyesítését és rendezését jelenti. A pszichoszomatikus szemléletq orvoslás hasonlóképpen foglalkozik a családi háttér kórképzQ szerepével. A gyógyításnak így a családi rendszer következményeit is orvosolnia kell: mindebben a családterápia segíthet.
A doktor szó maga is a doceo (tanítani) igébQl származik, és így az orvos-beteg kapcsolatban rejlQ tanulási folyamat felszínre hozatala segít az orvos-beteg kapcsolat demokratizálásában úgy, hogy a betegség maga is új jelentést kap. Hiszen a betegség maga is tanító, a sorsot illetQ olyan összefüggések hordozója lehet, melynek közös megfejtése a személyiség gazdagodásával magasabb szintq egészség helyreállításának forrásává válhat. Így a demokratikusan, együttesen tanuló, rejtvényfejtQ, problémamegoldó gyakorlatban az orvos is megQrizheti méltóságát, és maga is sokat tanulhat a mindig egyedi betegtQl és annak mindig egyedi betegségébQl.
A biopszichoszociális szemlélet jelenik meg tehát a kapcsolatközpontú ellátás eszméjében, mely nemcsak az egészségügyi szakember és a beteg kapcsolatát, hanem az a különbözQ gyógyító szakmák képviselQi közötti és az egészségügy és a tágabb szociokulturális közösség közötti kapcsolatot is érinti. Ezzel az integratív szándékkal az orvosi szociológiai és orvosi antropológiai értelmezés az orvosi lélektani szemponttal egyenrangúvá válik a mindennapos gyógyításban.










Non-verbális csatornák
figyelem, észlelés,
A kommunikáció szükséglete JelküldQ Kódolás Üzenet Jelfogadó Dekódolás Értelmezés észrevevés
Dekódolás II. Verbális csatornák Kódolás II.
Válaszüzenet
Non- verbális csatornák

VII/1. ábra. A non-verbális kommunikáció



ORVOS BETEG
A kliens észlelése A terapeuta észlelése
Kognitív-értékelQ folyamat Kognitív-értékelQ folyamat
Kompetencia, Magyarázó Modellek Kompetencia, Magyarázó Modellek
Orvosi döntési folyamat A beteg döntései
Az orvos önészlelése A beteg önészlelése
A terapeuta állapotváltozói Kliens állapotváltozói
Aktuális mentális, érzelmi, indulati, attitqd és motivációs állapotok Aktuális mentális, érzelmi, indulati, attitqd és motivációs állapotok

Szakzsargon Nyelvi Panasznyelv
Testnyelvorvos (gesztusok, mimika Metakommunikatív Testnyelvbeteg (gesztusok, mimika,
testtartás, hanglejtés) , testtartás, hanglejtés)
Kontextuális
szituatív, szociológiai (szerep), kulturális (pl. interetnikus)
A terapeuta kommunikációja Kliens kommunikációja
Elfogadás Bizalom
Kongruencia Önfeltárás
VII/2. ábra. Kognitiv értékelQ folyamatok






A compliancet rontó tényezQk
A szubjektív distressz alacsony szintje
A betegség elutasítás
Az orvos és beteg közötti rossz kommunikáció
Komplex kezelés
Kínos, vagy megalázó kezelési helyzet
A compliancet bonyolító külsQ tényezQk
A beteg azon vélekedése, hogy a betegség kedvezQbb helyzet számára
JelentQs, kellemetlen mellékhatások



A compliance-t fokozó tényezQk
Az orvos és a beteg közötti jó rapport.
Egyszerq kezelés
Világos utasítások, melyeket a beteg el tud ismételni az orvosnak.
Az utasítások követéséért megerQsítQ visszajelzések.
A distressz fokozódó volta.
Csökkent várakozási idQ.
MegnQtt rendelési idQtartam az orvossal.

tc ""
Az utasításkövetQ magatartást ( adherence) fokozó stratégiák
A beteg-centrikus kommunikáció biztosítása.
Empátiás orvosi magatartás.
Aktív figyelem a beteg felé.
A betegség iránti személyességgel telített figyelem, és az életviteli változások, illetve
kezelés iránti érzések, elvárások jelzése.
A megértés és emlékezet erQsítése
Az orvosi zsargon kerülése, az alapvetQ élettani folyamatok érthetQ ismertetése.
Lényegre törQ közlésmód, az elkent mondandó kerülése.
A fontos állítások ismétlése.
Strukturált üzenetek.
Kínáljunk írott és/vagy vizuális propagandaanyagokat.
A támogatottságérzés fokozása

MegerQsítQ tényezQk
Tekintsük át a családtagokat, és fontosabb ismerQsöket.
IdQszakos kontrollvizsgálatok alkalmával tekintsük át a történteket, a beteg magatartását.
MegerQsítés, dicséret.
Használjuk a telefont, vagy az írott emlékeztetQket.
Használjuk ki a támogató csoportokat.


A beteg egészséggel kapcsolatos hiedelmei
A betegségek, állapotok okait illetQ vélekedések
A kimenetel feletti személyes kontrolt illetQ vélekedések
A személyes hatékonyságot illetQ vélekedések
A súlyosságot és a sérülékenységet illetQ vélekedések
A család egészséggel kapcsolatos hiedelmeinek ismerete is fontos lehet.
tc ""

Az orvosi stílusoktc "3. Az orvosi stílusok"
Paternalista vagy autokrata orvosi stílus
Lehet barátságos, vagy elidegenedett.
ElsQdlegesen az orvosok hozzák a döntéseket.
Az orvos kínálja a beteg számára az információt. Az orvos az interjú során is domináns.
A megosztott döntéshozás stílusa
Az interakció jellemzQen fetéte nélküli elfogadó légkörben zajlik
A döntéseket a szakértelemre alapítva az orvos
a többi szakembert és a beteget bevonva hozza.
Az információ megosztott. Az orvos több kérdést tesz fel,
és az interjú során kevésbé domináns.
A fogyasztói alapú stílus
Az interakció lehet közömbös vagy meleg légkörq.
A döntést a beteg hozza.
Az információt a beteg kérdésére adja meg az orvos. A beteg dominálja a beszélgetést.



Egészséget illetQ döntések egészségmagatartás az egészséget illetQ következmények
Compliance
rövid távú hosszú távú

általános egészség képzetek a beteg választásai
az egészséget illetQ tudatosság orvosi javaslatok
az orvoshoz fordulás szándéka döntéselemzés, költség, kockázat / nyereség becslés
és az orvosi irányítás elfogadása életminQség, döntési magatartás,
a gyógyító személyzet  beteg kapcsolattal való elégedettség heurisztikák és eltérések

Tapasztalat Tudás
Betegségtapasztalat, betegséget illetQ tudás,
diagnosztikus és terápiás beavatkozások diagnosztikus és terápiás
egészségügyi szolgáltatások egészségügyi szolgáltatások

Szociális interakciók Szociodemografikus tényezQk
Szociális hálózatok kor, nem, jövedelem
Szociális támogatás, iskolázottság
BetegellenQrzés biztosítás

VII/3. ábra. A compliance meghatározó tényezQi







VIII. fejezet
EGÉSZSÉGLÉLEKTAN
Kopp Mária


Összefoglalás:
Az egészséglélektan a testi, lelki és társas egészség megQrzésének, helyreállításának törvényszerqségeit vizsgálja. A modern társadalmakban ennek az egyensúlynak a megQrzése különösen nehézzé vált, mivel az emberiség életfeltételei alapvetQen megváltoztak, és eközben az alkalmazkodóképesség korlátait nem vették figyelembe. Az ember és környezete között az evolúció során folyamatosan alakuló döntési modell írja le az allosztázis, az eredményes környezetalakító tevékenység feltételeit, amelyben a stresszelméletnek, a megbirkózásnak, az attitüdöknek és a társas támogatásnak meghatározó szerepe van. A döntés központi idegrendszeri folyamatában a kapu- és az összehasonlító funkciókat mind gyógyszeresen, mind pszichoterápiás módszerekkel változtatni lehet. A krónikus stressz állapot legsúlyosabb következménye a tanult tehetetlenség, amelyet a depresszió legjobb állatkísérletes modelljének tekintenek. Szintén igen súlyos következményekkel jár, ha pszichés egyensúlyunkat drogokkal, vagy más nem adaptív aktív magatartásmódokkal próbáljuk fenntartani. A mai világban a pszichés eredetq zavarok az egészségügy egyik legsúlyosabb problémájává váltak, a magyar népesség körében minden negyedik ember él át
élete során szorongásos vagy depressziós állapotot, ami a súlyos kockázati tényezQ az önkárosító magatartásformák, az öngyilkosság és más, megbetegedések, elsQsorban a kardiovaszkuláris veszélyeztetettség szempontjából.


VIII.1. Az egészséglélektan meghatározása

Az egészséglélektan (health psychology) az orvosi pszichológiának az egészség megQrzésével, a testi-lelki egyensúly fenntartásával, illetve helyreállításával kapcsolatos kérdésköreit tárgyalja. Az egészséglélektani ismeretek egyrészt alapvetQek az egészségmegQrzés, prevenció, rehabilitáció szempontjából, másrészt az orvos saját testi-lelki egészségének megQrzéséhez. Az orvos egyik fontos munkaeszköze a személyisége, ezért számára különösen fontos, hogy tisztában legyen a lelki egészség megQrzésének törvényszerqségeivel.

Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 1946-os meghatározása szerint az egészség "a teljes testi, lelki és társadalmi jól-lét és nem egyszerqen a betegségek vagy fogyatékosságok hiánya." Ez a megfogalmazás egyértelmqvé teszi, hogy az egészségnek több dimenziója van, ezek a testi egészség, a lelki egészség és a társas, szociális, társadalmi egészség. - A magyar nyelvben az "egészség" szó igen kifejezQen jelenti, hogy a szocializáció, az emberi személyiségfejlQdés célja az egész-ség, a test-lélek- külvilág harmóniája. -
Az egészséglélektan ennek a három egészség dimenziónak a kölcsönhatásaival foglalkozik, központba állítva a lelki egészséget illetve annak összefüggéseit a testi és társadalmi egészséggel.(Straub, 2001)

Testi egészség: a betegségtQl mentes testi állapotot jelenti, egészséges kardiovaszkuláris, gasztroenterológiai, izom és csontrendszeri és más szervrendszeri mqködéssel, ellenálló immunrendszerrel, éles érzékszervekkel és gyors reagáló képességgel a balesetek elkerülésére. ElQfeltétele az egészségvédQ életvezetés, ami a fizikális egészség megQrzéséhez alapvetQ: a rendszeres testmozgás, egészséges táplálkozás, megfelelQ alvás, valamint az önkárosító magatartásformák, a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, más drogok elkerülése.

Pszichológiai egészség: általános jól-lét, önmagunk elfogadása, a kihívások megoldásához szükséges intelligencia, jó memóriamqködés, világos gondolkozási képesség. A lelki egészség feltételei az eredményes megbirkózási készségek, érzelmi stabilitás, kreativitás, nyitottság, a személyiség és az azonosságtudat életkornak megfelelQ érettsége.
A társas, társadalmi egészség: jó személyközi, interperszonális kommunikációs készségek, a bizalom képessége, tartalmas emberi kapcsolatok barátokkal és a családdal, az intimitás képessége, nehéz élethelyzetekben erQs szociális háló. Magában foglalja a kulturális-társadalmi tényezQket, mint a társadalmi-gazdasági helyzet, végzettség, az etnikai, vallási hovatartozás, kulturális, nemi és hivatásbeli azonosságtudat.

Az egészség mindhárom összetevQje igen szorosan összefügg a másik kettQvel. Például egy érzelmileg stabil ember könnyebben alakít ki jó emberi kapcsolatokat, mint egy depressziós, gátolt személyiségq. Az elsQ esetben az egészség mindhárom dimenzióját erQsítQ folyamatok indulnak el, míg a másodikban önrontó körök, amelyek a testi egészség romlásához is vezethetnek. A rossz egészségi állapot károsan befolyásolhatja az ember önértékelését (lelki egészség) és társas kapcsolatait ( társas egészség).

A testi-lelki egészség feltétele, hogy pszichológiai céljaink megvalósítása, életvezetésünk során a testi, fiziológiai egyensúly is fennmaradjon, a kétféle szabályozás harmonikusan épüljön egymásra.

Ez a kettQs, egymásra épülQ szabályozás a modern, civilizált feltételek között sokszor csak igen nehezen biztosítható. Az emberiség életfeltételei az utolsó kétszáz évben alapvetQen megváltoztak, és a változások során az emberi alkalmazkodóképesség, az emberi agy információfeldolgozási korlátait egyáltalán nem vették figyelembe. A cél a technikai fejlQdés, az anyagi javak felhalmozása, és nem az emberi "jól-lét", egész-ség megvalósítása.

A modern, civilizált életforma folyamatosan termeli azokat a helyzeteket, amelyekben a pszichológiai és fiziológiai egyensúly csak igen nehezen tartható fenn. Ezért is nevezik a pszichés eredetq testi tüneteket, megbetegedéseket civilizációs megbetegedéseknek.

Így például a bölcsQdében nevelt kisgyermekek anyjukat csak betegséggel társítva kapják meg. Ha megbetegszenek, anyjuk otthon marad velük. Tanuláselméleti alapelv, hogy néhány társítás egy igen erQs pozitív, vagy negatív érzelmi ingerrel már tanult szervi választ eredményez. Kimutatták, hogy az immunrendszer mqködését patkányoknál befolyásolni lehet például cukortartalmú ital adásával. A kisgyermek számára az anyával való együttlét a legnagyobb jutalom, a legerQsebb pozitív inger, és ha ezt betegséggel társítjuk, várhatóan az immunrendszer megtanul betegséggel válaszolni az enyhe fertQzésekre is. (Ader, 2002)

Ezeket a folyamatokat, amelyeknek a hatásait az emberi alkalmazkodóképességre eddig alig vették figyelembe, meg kell ismernünk ahhoz, hogy az ezredfordulón ne csupán
áldozatai, de alakítói lehessünk az emberközpontú fejlQdésnek.


VIII.2. Ember-környezeti döntéselméleti modell

Mint láttuk, az egészség feltétele, hogy az ember társas és fizikai környezetével összhangban legyen. Az ember és a környezet közötti kölcsönhatás idQben lejátszódó folyamat, amely az evolúció során folyamatosan biztosította az emberiség fennmaradását, és minden egyes ember életében a születéstQl a halálig. Az ember-környezet rendszer magatartást szabályozó döntési folyamatának sémáját a VIII/1. ábra mutatja.

VIII/1. ábra ide

Életünk minden éber percében döntenünk kell, hogy képesnek tartjuk-e magunkat az adott környezeti elvárások teljesítésére, hogy korábbi tapasztalataink, a memóriánkban tárolt információink alapján képesek vagyunk-e az adott helyzet megoldására.Valójában nem az objektív elvárások és saját valódi képességeink összhangját vizsgáljuk, hanem mindig azt, amit ebbQl észlelünk. Az ép személyiség alapvetQ jellemzQje, hogy reálisan méri fel saját képességeit és a környezet felé irányuló elvárásait. Az érzelmi, magatartási zavarok szempontjából alapvetQ, hogy mennyire reális az adott élethelyzetek minQsítése, szubjektív értékelése.






EMBED MSDraw 

VIII/1. ábra A magatartás szabályozásának modellje az ember-környezet rendszerben




A helyzet kognitív értékelése annyit jelent, hogy a helyzet megoldására rendelkezésünkre álló, észlelt képességeinket összevetjük az észlelt környezeti igényekkel, és korábbi tapasztalataink alapján döntünk, hogy képesek vagyunk-e a helyzet megoldására.

Néhány gyakorlati példán vizsgáljuk meg, milyen széles skálán mozoghat az adott helyzet kognitív értékelése. Egy önmagával szemben igen magas elvárásokat támasztó, enyhe depresszióban szenvedQ egyetemi hallgató beszélgetés közben egy idegen szót tévesen ejt ki. Az önmagával szemben támasztott elvárásokhoz képest súlyosan negatívan minQsíti az eseményt, a kínzó élmény emléke alvászavarral, vegetatív tünetekkel, önvádlásokkal napokig foglalkoztathatja.

Egy szorongó beteg számára az a környezeti igény, hogy bemenjen vásárolni a sarki közértbe, súlyosan veszélyeztetQ helyzetnek minQsülhet. Testi tüneteket, mint az enyhe aktiváltságot, egy kávé elfogyasztása által kiváltott vegetatív reakciókat a szorongó, ún. pánikbetegek - általában korábbi életesemények, haláleset hatására - katasztrófa elQjelének, súlyos betegség tünetének minQsítik. Más betegségekben szenvedQ betegek a valóban súlyos tüneteket nem észleik és nem minQsíik betegség jeleként. Ez jellemzQ egyes tumoros megbetegedésekben szenvedQkre. Labilis hipertoniában a belsQ testi érzetek érzékenységi küszöbének emelkedését írták le, aminek következtében késQbb érzékeli, késQbb minQsíti kórosnak a beteg a vérnyomás emelkedésével együttjáró belsQ, testi (viszcerális) érzeteket. Ezzel szemben az ún. kardiális szorongás szindrómában a viszcerális érzékelési küszöb csökkenését írták le. Antiszociális személyiségzavar esetén a súlyosan antihumánus, gyakran a bqnözQ magatartást sem minQsíti negatívan az elkövetQ.

Gondoljuk végig, sajátmagunkra vagy környezetünkre milyen jellegzetes kognitív értékelési sémák jellemzQek? Vannak-e tipikus téves kognitív sémáink? Melyek a tipikus téves kognitív sémák, amelyek az egészségügyre, az orvosokra, orvostanhallgatókra, tanárokra, diákokra jellemzQek különösen?


VIII.3.. A pszichés és élettani jelenségek kapcsolódási pontja, a minQsítés alapvetQ jelentQsége

A pszichés és élettani jelenségek, a pszichofiziológia alapvetQ kapcsolódási pontja az a mozzanat, amelyre a fenti példák rámutatnak, hiszen a környezeti hatások csupán a belsQ minQsítésen keresztül eredményezhetnek testi tüneteket. Ha egy helyzetet veszélyesnek minQsítünk, vészreakcióval reagálunk - függetlenül attól, hogy a helyzet mennyire veszélyes, vegetatív válaszok sora, vegetatív alarmreakció alakul ki. Így a munkahelyi fQnök igazságtalan megjegyzése ugyanolyan valós élettani ártalommá válhat, mint a súlyos testi sértés. Az ember számára a pszichológiai veszélyhelyzetek az alarmreakció révén súlyos testi elváltozások, tünetek kiindulópontjai lehetnek.

Igen lényeges, hogy döntéseink során észlelt képességeinket és az észlelt környezeti elvárásokat vetjük össze. Az elQbb felsorolt példák rávilágítanak, milyen jelentQs eltérés lehet mindkét oldalon.

A valódi környezeti elvárások és az észlelt elvárások közötti különbségek számtalan példáját tapasztalhatjuk a gyermek-szülQ, a házastársi és párkapcsolatok zavaraiban. Például, amikor a feleség úgy gondolja, a tökéletesen rendezett lakást várják el tQle, miközben a házastársa inkább kikapcsolódni szeretne. A szülQk gyakran nem valódi teljesítményt, hanem az iskolai eredményességet várják el a gyerektQl. A kettQ természetesen szerencsés esetben egybeesik, de nem feltétlenül. Ha a gyermek elfogadja ezt az elvárást, önmagát mindig a külsQ elismerés szerint fogja értékelni. A mai iskolarendszer termeli az ilyen "külsQ kontrollltól" függQ embereket.

Saját képességeink megítélése is jelentQsen eltérhet a reálistól, vagy úgy, hogy a valóságosnál kevesebbre értékeljük önmagunkat, vagy irreálisan felértékeljük saját képességeinket, és ebben az esetben a környezet jelez vissza, büntet. A személy és környezete közötti reális információátadás és átvétel a kommunikációelmélet és gyakorlat tárgya.
A magatartás szabályozás alapkérdése, hogy döntéseinket mihez viszonyítjuk, milyen tényezQktQl függnek, mennyire reálisak.

MitQl függ, hogy képesnek érezzük-e magunkat az adott helyzet megoldására? Mihez viszonyítva tartjuk sikeresnek vagy sikertelennek sajátmagunkat?

Önmagunkról alkotott képünk, önképünk a környezeti visszajelzések hatására alakul folyamatosan, ezek szerint a visszajelzések szerint minQsítjük sajátmagunkat. A szocializáció, a komplex tanulási folyamat egész során alakul az is, hogy milyenek szeretnénk lenni, milyenné válik az ún. énideálunk, milyen értékeket fogadunk el, melyekkel tudunk azonosulni.

Minden egyes élethelyzetben énideálunkhoz viszonyítjuk, hogy meg tudunk-e felelni a sajátmagunkkal szemben támasztott elvárásoknak. Ha valaki irreálisan sokat követel sajátmagától, és azt minden részletében tökéletesen akarja megoldani teljesíthetetlen feladatok elé kerülhet, állandóan negatívan minQsíti sajátmagát. Ha az ember környezetétQl valamilyen ideális magatartást vár el, a valóság ritkán felel meg az elvárásoknak. Ezeket az önmagunkkal vagy környezetünkkel szemben támasztott elvárásokat, attitüdöket a késQbbiekben részletesen tárgyaljuk, ilyenek például a fokozott teljesítményigény, perfekcionizmus, tökéletesség igény. Nem az a baj, ha valaki túl magas teljesítményt vár el sajátmagától, hanem az, ha képtelen az önmagával szemben támasztott elvárások teljesítésére.

Kompetenciának (Bandura, 1988) (Kopp és mtsai, 1978; Kopp, 1982) nevezzük a sikeres, eredményes, célirányos viselkedés élményét és igényét, a saját helyzetünk feletti kontrolll képességét ez a legáltalánosabban megfogalmazott optimalizálási alapelv, amelyre az ember magatartási döntéseiben törekszik. A személyiségfejlQdés során alakul ki az az értékrendszer, amely szerint egyes élethelyzetekben önmagunkat, illetve környezetünket minQsítjük. (lsd személyiség fejezet)
A magatartásszabályozás egyéni mintái a szocializáció során alakulnak a jelentQs személyek, alapvetQen a szülQk helyeslésének - helytelenítésének erQterében. A kialakuló, megszilárduló magatartásmintákat elsQsorban az határozza meg, hogy a büntetés-jutalom milyen módon, milyen szempontok szerint, illetve fogalompárokban jelenik meg a személy számára.
Így például a demokratikus légkörq család az önálló kezdeményezést jutalmazza, az önállótlanságot bünteti, ezzel szemben a tekintélyelvq környezet a gyermeket azért jutalmazza, ha akaratát mindenáron alárendeli a szülQk utasításának, és éppen az önálló kezdeményezést bünteti. Az elsQ esetben az önállóságot, a második esetben a feltétlen engedelmességet tekintheti a legfontosabb értéknek az ilyen környezetben nevelkedQ gyermek. A gyermek legtöbbet a szociális tanulás során, az általa szeretett személlyel való azonosulással, utánzással tanul. Ebben a folyamatban van alapvetQ jelentQsége a koragyerekkori hatásoknak, majd késQbb a tágabb környezetnek.

Amennyiben a gyermek, a fiatal nem azonosul a környezete által képviselt  pozitív vagy negatív  mintákkal, számára a kortárs csoport, vagy éppen a gyermekkori minták felrúgása válhat magatartása mozgatórugójává. A gyermek a szülQk, a környezet, a közösség által képviselt értékekkel azonosul, amennyiben ezek mintaként jelennek meg számára. Így az egyén vagy közösségek, kultúrák jó-rossz dimenziói jelentQsen eltérhetnek egymástól.

A korábbi évszázadok során a fizikai életbenmaradás, életfenntartás, családfenntarás voltak az alapvetQ optimalizálási elvek, amelyek az emberiség tömegeinek magatartását meghatározták. A XX. század technikai fejlQdése következtében a civilizált országokban ez már nem szükségszerq. Ugyanakkor megszqnt az értékek átadásának korábbi kötött rendje, közösségi formái. A falu, a kisváros közösségében a család, a nagycsalád, a kortársak visszajelzései alapján alakult ki a fiatal énképe, a nagycsaládban találta meg a követendQ példákat énideálja alakításához, az ún. szociokulturális azonosuláshoz. Ma ehelyett a tömegkommunikáció, a video társaságában úgy érzi, közösségben van, miközben valójában izolált. Ezt a passzív "társaságot" maga választja meg a gyermek, nem kap visszajelzést, így számára "jó"-vá, értékké szinte kizárólagosan a minél több élvezet fogyasztása válhat.

A különbözQ értékrendszerrel, jó-rossz dimenzióval rendelkezQ emberek, különbözQ kultúrákhoz tartozó csoportok közötti konfliktusok oka gyakran az, hogy ugyanazokat a fogalmakat másképpen értik, ezért nehezen értik meg egymást. A kultúrközi kommunikáció ezeknek a különbségeknek a megértésével, értelmezésével és egymáshoz közelítésével foglalkozik. Az orvos számára különösen fontos, hogy a különbözQ társadalmi rétegek sajátos kulturális, kommunikációs jellemzQit felismerje.

Ennek példája, hogy a cigány családok számára rendkívül fontos, hogy betegeikkel, a haldoklókkal együtt lehessenek. A mai kórházi, higiénés viszonyok, a sokszor bürokratikus látogatási szabályok ezt akadályozzák, ami gyakran válik konfliktusok forrásává. Ugyanakkor ez az igény emberileg teljesen érthetQ és helyes, a mai gyakorlat vált embertelenné, bár az utóbbi években jelentQs lépések történtek. Ilyen a gyermekosztályokon a szülQ bent alvásának biztosítása, az apás szülés, a végstádiumú, haldokló betegekkel foglalkozó hospice mozgalom elterjedése.

A szociálpszichológiai megközelítés szerint a kultúra (Hofstede, 1984) kialakulása a következQképp történik: Minden ember magában hordja azt a gondolkozási, érzelmi és cselekvést motiváló mintázatot, amelyet élete során megtanult. Ennek jelentQs hányadát a korai gyermekkorban sajátítjuk el, mivel ebben az életkorban vagyunk legérzékenyebbek a tanulásra és hasonulásra." Hofstede az elme "kollektív programjairól" beszél. A szociálpszichológiai és az antropológiai megközelítés szerint azok a közös mintázatok, ahogyan a környezQ világot észleljük, a gondolkozás közös mintázatai befolyásolják alapvetQen magatartásunkat.

Singer (1987) szerint a kultúrát úgy határozhatjuk meg, mint tanult, csoport által meghatározott észlelési mintát - amely magában foglalja a verbális és nem verbális nyelvi beállítottságot, az értékeket, a hiedelemvilágot, a tévesnek minQsített hiedelmeket és a magatartást.

Ha valaki számára az alapvetQ érték az önérvényesítés, bármilyen magasztos ideológiát is csupán saját céljai megvalósítása érdekében fog felhasználni. Nem is feltételezi, hogy mások másfajta értékrendet, az emberiség túlélése szempontjából alapvetQ értékeket Qszintén képviselhetnek.


VIII.4. A magatartásszabályozás központi idegrendszeri mechanizmusa

A magatartásszabályozás szempontjából az agy Qsi, középsQ részében elhelyezkedQ septohippocampalis rendszer döntQ szerepet játszik, mivel ez a helyzetek minQsítésének a központja.

A VIII/2. ábra ennek a döntési folyamatnak a vázlatos anatómiai hátterét ábrázolja. A döntés igen összetett folyamatában a hippocampusnak van kitüntetett szerepe.

VIII/2. ábra ide

Az entorhinalis kéreg (gyrus hippocampi) a szervezetet érQ valamennyi külsQ és belsQ inger együttesének mintegy "elQemésztett" összképét vetíti folyamatosan a hippocampusba, ahol összevetjük aktuális helyzetünket a korábbi tapasztalatokon alapuló, memóriánkban tárolt információkkal. A hippocampus az embernél érte el a legmagasabb fejlQdési fokot. Grastyán Endre(1924-1988) idegfiziológus és munkatársainak úttörQ kísérletei állatkísérletekben az optimális ingerszint becslésére, a központi idegrendszeri döntési mechanizmus követésére teremtettek lehetQséget. Hypothalamikus elektromos ingerlés hatására, az ingerlés intenzitásának függvényében kétféle, ellentétes magatartásválaszt figyeltek meg. Enyhe ingerlés ún. közelítQ, keresQ hatást vált ki, amelyet lassu hippocampalis theta ritmus kísér. Az ingerlés intenzításának fokozása egy kritikus szint felett ellentétes, menekülQ reakciót idéz elQ.

Ugyanakkor a helyzetek érzelmi minQsítésében az amygdala szerepe alapvetQ. A 2. ábra alapján nyilvánvaló, hogy az agyban lejátszódó döntési folyamat igen összetett, többszörösen visszacsatolt rendszert alkot.








VIII/2. ábra A központi idegrendszeri minQsítQ mechanizmus vázlatos anatómiai háttere





EMBED MSDraw \* LOWER 



VIII/3. ábra A hippocampus pályák szerepe magatartási döntéseink szabályozásában.




A VIII/3. ábra a septohippocampalis rendszer három alapvetQ funkcióját mutatja be:
- a kapufunkciót
- az összehasonlító funkciót és
- a magatartási döntést.

VIII/3. ábra ide

A kapufunkció azt jelenti, hogy csupán azok a környezeti hatások kerülnek be a rendszerbe, amelyek újszerqek, fontosak, magatartási döntést igényelnek. Nyilvánvaló, hogy ebbQl a szempontból igen lényeges egyéni különbségek vannak, egyes embereknél magasabb, másoknál alacsonyabb a küszöb. Bizonyos helyzetekre egyes emberek, korábbi életesemények, tapasztalataik, traumák alapján fokozottan érzékenyek, mint például a szociális szorongás, fóbia esetén arra, ha mások elQtt kell szerepelniük, vagy akár megszólalniuk, enniük. Gyógyszeresen befolyásolhatjuk a kapufunkciót, alapvetQen a noradrenerg és serotonerg pályák aktivitásának megváltoztatásával. Nagyon leegyszerqsített fogalmazásban a noradrenerg rendszernek a helyzetek fontossá minQsítésében, míg a szerotonerg rendszernek a helyzetek érzelmi minQsítésében van meghatározó szerepe. Az extravertált illetve introvertált személyiségtípussal kapcsolatban tárgyaltuk, hogy az introvertáltak inger és fájdalomküszöbe általában alacsonyabb, így a környezeti hatásokra korábban reagálnak, érzékenyebbek. A két alapvetQ érzelmi információfeldolgozási típus szintén különbözik abban, hogy a helyzeteket általában pozitívabban vagy negatívabban minQsíti. Evolúciós szempontból mindegyik típusra szükség van, kiegészítik egymást, tehát önmagukban ezek a típusok nem jelentenek kóros állapotot, csupán más és másféle veszélyeztetettséget.

A viselkedésterápiás módszerek szintén elsQsorban a kapufunkciót befolyásolják, a szorongáskeltQ helyzetekhez való (habituáció) megszokás kialakításával. Például egy agorafóbiás betegnél, aki kíséret nélkül nem meri elhagyni a lakását, elQször képzeletben, majd valódi élethelyzetben , gyakorlás segítségével, a szorongáskeltQ helyzettel való szembesítéssel, az un deszenzitizációs módszerrel el lehet érni, hogy a korábbi irreális félelmi reakció helyét a habituáció vegye át.(lsd pszichoterápia fejezet)

Ez a példa jól mutatja, hogy a magatartásorvoslási, pszichoterápiás módszerek ugyanazokon a központi idegrendszeri mechanizmusokon keresztül hatnak, mint a gyógyszeres terápia. A példaként említett esetben azonban a viselkedésterápia specifikusan, célzottan az irreálisan veszélyesnek minQsített helyzetekre hat, míg a gyógyszeres terápia a kapufunkció megváltoztatásával kevésbé célirányos beavatkozás. (lsd pszichoterápia fejezet)

Az összehasonlító funkció azt jelenti, hogy minden élethelyzetet összevetünk a memóriánkban tárolt korábbi információkkal. A kognitív pszichológia ebben a tekintetben igen érdekes eredményekkel szolgál. Ha küszöbalatti ingerléssel, igen rövid expozíciós idQvel szópárokat vetítünk egészségeseknek, szorongó-pánikbetegeknek és depressziósoknak, a pánikbetegek a testi betegségre, veszélyre vonatkozó szavakat ismerik fel sokkal nagyobb valószínqséggel, míg a depressziós betegek a negatív tartalmú szavakat.

A pánikbetegek az egészségeseknél sokkal nagyobb valószínqséggel ismerik fel a megfulladni, összeesni, megQrülni szavakat, míg a depressziósok a reménytelen, elkeserítQ, kilátástalan szavakat, tehát az agyunk információ feldolgozási szempontból bizonyos elQfeszítettséggel, beállítottsággal rendelkezik, mint az érzelmek információ feldolgozási típusaival és kognitív komponensével kapcsolatban tárgyaltuk.

A különbözQ pszichoterápiás módszerek, különösképpen a kognitív-viselkedésterápiák célzottan a téves negatív pszichológiai beállítottságot korrigálják. Az ilyen típusú "verbális terápiának", "gyógyító beszélgetésnek" (Tringer, 1991) ugyanúgy megvannak a szabályszerqségei, ellenjavallatai, optimális adagolása, mint a gyógyszeres terápiának, és követhetQ a központi idegrendszeri hatásmechanizmusuk. (lsd pszichoterápia fejezet)

A harmadik, a döntési funkció a kognitív minQsítés végeredménye, amely azt jelzi, hogy az adott helyzetet várhatóan újszerqnek, veszélyeztetQnek, magatartási választ igénylQnek minQsítjük-e.


VIII.5. Stressz modell- a helyzetek feletti kontrolll szerepe magatartási döntéseinkben.

A stressz kifejezést ma a legáltalánosabb értelemben használjuk: az ember és környezete közötti kölcsönhatás folyamatában az újszerq, magatartási választ igénylQ helyzeteket stressz helyzetnek nevezhetjük. Szqkebb értelemben csak azok a helyzetek minQsülnek stressz helyzetnek, amelyeket aktivitással kontrolllálhatatlannak, megoldhatatlannak minQsítünk.

Selye János nevéhez fqzQdik a stresszkoncepció leírása (Selye, 1936, 1976). Selye János szerint nemspecifikus károsító hatásokra a szervezet azonos módon, az általános adaptációs szindrómával reagál. Ennek három szakasza:
az alarm, vagy vészreakció
az ellenállás fázisa
majd a kimerülés állapota.

Az elsQ fázis nem csupán nem káros önmagában, hanem mind a fizikai, mind a pszichológiai fejlQdés alapvetQ feltétele. Mint Selye János mondta, a stressz az élet sója, hajtóereje. A mai világ egyik súlyos következményekkel járó jelensége, hogy a fiatalok többségében nem alakul ki eléggé a nehézségekkel való megbirkózás képessége, mert nincsenek kitéve elég kihívásnak, fQleg fizikai értelemben.

A múlt század elsQ felében még természetes volt a gyermekek többsége számára, hogy a kútra jártak vízért, kilométereket gyalogoltak az iskolába. Ma ehelyett gyakran csomagként szállítják Qket a szülQk egyik helyrQl a másikra, és csak a sport pótolhatja a hiányzó fizikai kihívásokat. Az egykeként felnövQ, minden igényüket lesQ családba születQ gyerekek pszichológiai kihívásokkal sem találkoznak elsQ éveikben, így késQbb nagyon könnyen összeroppannak, ha az iskolában, vagy a munkahelyen, párkapcsolatban nehéz helyzeteket kell megoldaniuk.

A stressz, kihívás tehát alapvetQ a fejlQdéshez, ha folyamatosan képesek vagyunk megbirkózni a nehézségekkel. Ezért a megbirkózás, coping a stressz ikerfogalma, a stresszelmélet egyik legfontosabb összetevQje. A fentiekbQl nyilvánvaló, hogy a stressz akkor válik kórossá, ha nem vagyunk képesek megbirkózni az újszerq, veszélyeztetQ helyzettel, illetve a krónikus stressz, a kimerülés fázisa egyértelmqen károsító hatású.

A modern stresszelmélet kulcsfogalma a kontrolllvesztés, hiszen a nehéz helyzetek, a kihívások akkor válnak károssá, ha megoldhatatlannak, kontrolllálhatatlannak minQsítjük azokat. Ezt a kérdést részletesen tárgyaltuk a szorongással kapcsolatban.

A kontrolll igény összetett pszichológiai jelenség. Beszélünk a kontrolll külsQ és belsQ dimenziójáról. Vannak emberek, akik szívesen engedik át a kontrolllt másoknak, szülQnek, partnernek, fQnöknek. Igy csökken a döntéssel járó felelQsségük, de nagyobb a veszélye annak, hogy nem tartják saját kezükben sorsuk irányítását. A belsQ kontrolll azt jelenti, hogy általában úgy gondoljuk, az események saját döntéseinktQl függnek. Ez bizonyos reális határok között elQnyös, azonban károssá válhat akkor, ha olyan esetekben is magunkat tartjuk felelQsnek, ha az események már nem rajtunk múlnak. Ilyen helyzet az, ha az orvos nem tudja elfogadni betege halálát, önmagát vádolja, még akkor is, ha valóban mindent megtett a gyógyulás érdekében. Mindannyiunknak meg kell találnunk a kontrolll-igény optimális szintjét, és el kell fogadnunk azt, amin nem tudunk változtatni.

A kimerülés állapotának, a krónikus stressznek egyik legnyilvánvalóbb példája a segítQ foglalkozásúak kiégettsége, ami annak következtében alakul ki, ha az orvos az orvos-beteg találkozásokat frusztrációként éli át. ErrQl a jelenségrQl az orvos-beteg kapcsolat tárgyalásánál részletesen is beszélünk, azonban nyilvánvaló, hogy az ilyen krónikus stressz állapot nem csak súlyos pszichológiai, hanem élettani következményekkel is jár.

VIII.5.1. A stressz három összetevQje

Mivel a stressz fogalmat a mindennapi életben is igen gyakran és különbözQ értelemben használják, fontos meghatároznunk a stressz fogalom három összetevQjét. Ezek:

-a stresszorok, a veszélyeztetQ környezeti hatások,
- az élettani és pszichológiai stressz reakciók,
- az egyén pszichológiai adottságai, jellemzQi.

A stresszorokat leginkább azokkal az életeseményekkel vizsgálhatjuk, amelyek a legtöbb ember számára negatív következményekkel járnak. A legismertebb életesemény skála a Rahe (1990) által összeállított életesemény kérdQív, amely egyrészt arra kérdez rá, hogy megtörtént-e az adott életesemény az elmúlt évben, majd arra, hogy mennyire volt érzelmileg megterhelQ.(lsd Függelék)

A legsúlyosabb életesemény egy közeli hozzátartozó halála, de például a gyermek születése, vagy a házasságkötés különbözQ mértékben minQsül stresszornak.

Több anekdotikus történet szól arról, hogy a váratlan, rendkívül örömteli hír hallatán hirtelen halál következett be.A helyzet hirtelen, váratlan megfváltozása, különösen rugalmatlan, rigid személyiségvonások esetén, szintén kontrolllvesztés élményt eredményezhet.

Igen nagy egyéni különbségek mutathatóak ki a pszichológiai és élettani stressz reakciókban, vannak, akik igen intenzív vegetatív válaszmintát mutatnak, közben érzelmileg kevésbé élik át a stressz reakciót, de a fordítottja is gyakori.

A harmadik összetevQ magyarázza azt, hogy ugyanaz az életesemény, stresszor az egyik ember számára elviselhetetlen, kontrolllálhatalan helyzet, míg a másik kifejezetten kellemesnek, kívánatosnak tartja. Például a szélsQséges, veszélyes sportok kedvelQi egy ejtQernyQs ugrást is élvezetesként élnek át, míg mások számára maga a repülés is szinte elviselhetetlen élmény. Ez a különbözQség a stresszelmélet legfontosabb orvosi kihívása, hiszen, miközben a stressz bizonyos esetekben a legsúlyosabb élettani következményekkel járhat, az orvosnak adott esetben, adott betegnél fel kell fedeznie, hogy miért és milyen helyzetek vezettek ezekhez a következményekhez.

Igy például egy vizsgálat kimutatatta, hogy az infarktuson átesett betegekkel nem fordult elQ több súlyos életesemény a betegséget megelQzQen, mint a kontrolll népesség körében. EbbQl arra a következtettek, hogy a stressz nem kockázati tényezQ az infarktussal kapcsolatban. Mi a buktató ebben a gondolatmenetben? Azt feltételezi, hogy ugyanaz az életesemény ugyanúgy hat mindenkire, pedig éppen ebben van rendkívüli különbség az emberek között. KésQbb további vizsgálatok megcáfolták az elQzQ eredményeket is, az infarktust megelQzQen igen gyakoriak a súlyosan negatívan minQsített életesemények.

VIII/4. ábra ide

VIII.6. Milyen mechanizmusokon keresztül vezet a stressz, illetve a nem megfelelQ megbirkózási készségek a megbetegedések és halálozás emelkedéséhez?

Az eredeti, Selye féle stresskoncepcióhoz képest a legjelentQsebb fejlQdés, változás, hogy ma a helyzetek feletti kontrolll képessége, illetve ennek hiánya került az érdeklQdés középpontjába. Ha egy adott helyzetet újszerqnek vagy várhatóan veszélyesnek minQsítünk, kétféle magatartási válasz következhet.

Ha az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással megoldhatónak, kontrolllálhatónak minQsítjük, aktív elkerülQ magatartással reagálunk. Ez a klasszikus, Cannon féle vészreakció, alarmreakció, a "flight or fight" válasz, tehát vagy elmenekülünk vagy támadunk a környezeti feltételeket igyekszünk módosítani. Ilyen helyzetben a szervezet felkészül a támadásra vagy védekezésre, fokozódik az oxigénfelvétel, az anyagcsere, és ezt fel is használjuk a szükséges fizikai aktivitásra.

VIII.6.1. Tehetetlenség, depresszió

Amennyiben az érzelmileg negatív helyzetet aktivitással kontrolllálhatatlannak, megoldhatatlannak minQsítjük, vagy azért, mert nem ismerjük a helyes megoldást, vagy mert az ehhez szükséges cselekvésre nem érezzük képesnek magunkat, passzív elkerülQ magatartással reagálunk. Mivel a szorongáscsökkentQ szerek e rendszerre hatnak elsQsorban, J.A. Gray ezt az állapotot a szorongással azonosította. A tanult tehetetlenség fogalmát Seligman (1975) vezette be állatkisérletek alapján. Állatkísérletben a tartós kontrolllvesztés következményei a gyomor-bélrendszeri fekélyképzQdés, ritmuszavarok és a "tanult tehetetlenség" (Seligman, 1975) állapota, amelyet a depresszió legjobb modelljének tekintenek. A tanult tehetetlenség állapota akkor alakul ki, ha egy állatot negatív ingerek érnek úgy, hogy nincs lehetQsége a menekülésre, például folyamatosan áramütések érik, vagy jeges vízben kell úsznia. Egy ideig mindent megtesz, hogy elmenekülhessen, azonban egy idQ múlva feladja, a holttátettetési reflexnek megfelelQen passzívvá válik. Amennyiben az állat többször éli át ezt az élményt, már a veszélyhelyzet elQjeleire is tehetetlenséggel, passzivitással reagál, tehát mintegy "megtanulja", hogy reménytelen a menekülés, az aktív magatartás. Az ember esetében hasonló szerepe lehet egy tartósan rossz, megoldhatatlannak érzett kapcsolatnak, fenyegetQ munkanélküliségnek, munkahelyi rossz légkörnek. A tartós, hosszan tartó kontrolllvesztés élménye elkerülhetetlen, érzelmileg negatív helyzetekben, a reménytelenség, magárahagyottság érzése a késQbbi helyzetekre is áttevQdik, és kimutatható élettani változásokkal is jár. ElsQsorban tanulási deficit mutatható ki, és ezzel összefüggésben a hippocampus CA 3,4 piramissejtek károsodása.

Igen érdekes, hogy egyes állatoknál igen könnyen alakul ki a tanult tehetetlenség állapota, míg másoknál alig váltható ki. A veszélyeztetettséget fokozza a kora gyermekkori szeparáció az anyától. A korai szülQvsztés, negatív családi légkör, gyermekkori bántalmazás fokozza a tanult tehetetlenség , a depressziónak megfelelQ lelkiállapot kialakulását. A depresszió ún. szociális stressz modellje szerint a korai anya-gyermek kapcsolat zavara három fázison keresztül vezet a depresszió iránti fokozott sérülékenységhez, ezek a fázisok a tiltakozás, reménytelenség, majd a kötQdési zavar. Ez a sérülékenység valamennyi gerincesnél mintegy "huzalozva" kimutatható az agyban. A kötQdéselmélet ezen a modellen keresztül bizonyítja a biológiai és pszichológiai tényezQk igen szoros összefüggéseit.

A tanult tehetetelenség mellett egy másik fogalom az ún. tanult leleményesség, sikeresség, eredményesség (learned resourcefulness) vált a mai, pozitív pszichológia egyik központi fogalmává. Ennek a készségnek az elsajátítása szintén a nevelés, az önnevelés eredménye, de az orvos hatékonyságának egyik legfontosabb mutatója lehet, ha a betegeiben a krónikus betegséggel kapcsolatos "tanult sikerességet" alakítja ki. A pozitív pszichológia nemzetközileg elismert képviselQje a Chicagói Egyetem professzora, Csikszentmihályi Mihály(1997), akinek Flow címq magyarul is megjelent kitqnQ könyve gyakorlati eszközöket nyújt a tanult sikeresség, eredményesség eléréséhez.

Az utóbbi idQben egyre több tanulmány emeli ki a krónikus stressz és depresszió közötti párhuzamot. A depresszió kialakulásában a gyermekkori, családi háttér, az egyén megbirkózási, coping képességei, szociális kompetenciája és az életesemények meghatározó szerepet játszanak. Mivel az önértékelés attól függ, hogy az ember milyen célokat tqz ki maga elé, mikor érzi magát sikeresnek, az énideál, a célok, értékek szerepe a depresszió megelQzése szempontjából alapvetQ.

A depresszió a szorongás mellett a másik legfontosabb orvosi pszichológiai fogalom, bizonyított független egészségkárosító tényezQ, amelyrQl a pszichoszomatika, magatartásorvoslás keretében részletesen fogunk még beszélni.

VIII.6.2. A depresszió legfontosabb pszichológiai háttértényezQi

A depresszió vezetQ tünete a pesszimizmus, tehát érthetQ, hogy az életcélok hiányával igen szoros kapcsolatban áll. Eltekintve az endogén, biológiai eredetq depressziós megbetegedések súlyos eseteitQl, a depressziós lelkiállapot kialakulásában alapvetQ szerepe van az életcélok hiányának. A pszichológiai tényezQk közül a depresszió hátterében az életcélok után következQ legfontosabb jellemzQ az ellenséges beállítottság, a bizalom hiánya.

A diszfunkcionális attitqdök, összhangban az Aaron T. Beck féle kognitív elmélettel, a depressziós állapot kialakulásában lényeges szerepet játszanak. A kognitív elmélet szerint, ha valaki egyszerre több területen vár el túl sokat sajátmagától illetve a környezetétQl, nagyobb valószínqséggel minQsíti negatívan helyzetét, hiszen sem önmaga, sem a környezete nem képes megfelelni a fokozott elvárásoknak. A depressziós állapot hátterében a fokozott szeretettség igény, a fokozott perfekcionizmus - tökéletesség - és a fokozott teljesítményigény együttese jellemzQ leginkább.
A konfliktusmegoldó stratégiák közül az érzelemcentrikus megoldások jellemzQek a depressziós állapotra, különösképpen az evés, ivás, gyógyszerfogyasztás nehéz élethelyzetben.

Saját, a magyar népesség körében végzett vizsgálataink szerint a depressziósok lényegesen több cigarettát szívnak el naponta, és több tömény alkoholt fogyasztanak, mint a nem depressziósok. (ld. VIII/5, 6, 7. és 8. ábra).

VIII/5, VIII/6, VIII/7, VIII/8. ábra ide

VIII.6.3. A kontrolllvesztés élettani következményei: a szív-légzQrendszeri (kardiorespiratorikus) és anyagcsere (metabolikus) rendszer egyensúlyának felborulása

Az ember és környezete közötti folyamatos energiaegyensúly fenntartásában a vérkeringési rendszer közvetítQ szerepet játszik. A légzés segítségével a légkörbQl oxigént veszünk fel, ezzel folyamatosan energiát szolgáltatva a szervezet számára, hogy a motoros és szervi, anyagcsere mqködést fenntartsa. Így a magatartás szabályozásában a keringési rendszer a légzéssel és az anyagcsere-izommqködés (szomatomotoros) funkciókkal szerves egységet alkot. A keringési rendszer alapvetQ feladata, hogy a sejtek, a szövetek részére optimális gázcserét biztosítson, és ezzel megteremtse a cselekvés, aktiv magatartás feltételeit. A magatartás, a környezethez való alkalmazkodás illetve az élethelyzetekkel való megbírkózás tehát a légzési, keringési és anyagcsere-izommqködési koordináció igen összetett válaszmintáit hozza létre, ezek szerepe egymástól függetlenül nem értelmezhetQ.

A központi idegrendszer irányítja a három fenti automatikusan szabályozott energiaátalakító rendszer mqködését,amely a fejlQdés során igen összetett együttmqködésben az élettani egyensúly, a homeosztázis fenntartását biztosítja.

Mint az emberi magatartás szabályozásának leírásánál elemeztük, az emberi magatartás optimalizálási alapelve nem csupán az élettani egyensúly fenntartása. Így az emberi vegetatív zavarok, tünetek kialakulásának egyik leggyakoribb háttértényezQje éppen az, hogy nincs összhang, megfelelés a pszichológiai és élettani optimalizálás szintjei között. Ilyen esetekben az élettani egyensúly felborulhat.

A flight vagy fight válasz fizikai kihívások esetében szükséges, és az alkalmazkodást, megbirkózást szolgálja - a megbirkózás ebben az esetben a fizikai megküzdést jelenti, vagy harcolunk, vagy elmenekülünk a veszély elQl. A modern világ életfeltételei között azonban igen gyakran nem vezet eredményre a fizikai megküzdés, és ebben az esetben az Qsi reakciómódok önmaguk ellen fordulnak, veszélyeztetik az egyensúlyt.
A pszichofiziológia alapvetQ kérdése ezeknek a szabályozási zavaroknak a vizsgálata, annak feltárása,hogy
milyen magatartási zavarok vezethetnek és milyen feltételek között a fenti három energiatranszport rendszer, és a központi idegrendszeri szabályozási funkciók koordinált mqködésének megbomlásához.

A Hess által leírt két, a központi idegrendszer által szabályozott mqködési állapot:

- az ergotrop (energiát felhasználó szimpatikus túlsúly), amely támogatja a vegetatív idegrendszert abban, hogy képes legyen intenzív testi erQfeszítésre, valamint

- a trofotrop (energiát raktározó paraszimpatikus túlsúly), amely támogatja a vegetatív idegrendszert a sejtek energiakészleteinek feltöltésében.

VIII.6.4. A légzés központi szerepe a vegetatív szabályozásban

A légzés szerepe azért rendkivüli, mivel egyrészt része az autonóm idegrendszernek, másrészt azonban akaratlagosan szabályozható. Az utóbbi években vált nyilvánvalóvá, hogy a légzésnek irányító szerepe van más vegetatív és anyagcsere-izom (szomatomotoros) mqködések szabályozásában. Így részben az akaratlagos vagy pszichés eredetq légzési változásokon keresztül érvényesül a központi idegrendszer keringést és anyagcserét szabályozó hatása. Belégzés alatt szimpatikus, kilégzés alatt paraszimpatikus központi idegrendszeri aktivitásfokozódás mutatható ki.
A központi idegrendszeri szabályozást dinamikus egység jellemzi, az agyban, a formáció retikulárisban ugyanaz a neuron hálózat szabályozza a légzési és anyagcsere-izom mqkQdést szabályozó neuronokat. A retikuláris idegi aktivitás, a feszítQ (extenzor) izomtónus és az EEG szinkronizált oszcillációkat mutatnak. A feszítQ (extenzor) izmok tónusa belégzés alatt fokozódik (Langhorst és mtsai,1983).

A légzésnek a keringésre gyakorolt hatása leginkább a légzési sinus aritmia segítségével vizsgálható. Ennek a paraméternek azért igen nagy a jelentQsége, mert noninvazív módszerrel teszi lehetQvé a szív paraszimpatikus tónusának elemzését (Kollai, 1989, Kollai és Koizumi, 1981). A szívfrekvencia a légzéssel szinkron gyorsul illetve lassul. Nyugodt légzés alatt a szívfrekvencia belégzés alatt gyorsul, kilégzés alatt lassul, azaz a légzési sinus aritmia a szívfrekvencia légzési ütemben történQ ciklikus fluktuációja. A szapora és felületes légzés a légzési aritmia csökkenéséhez vezet. A kifejezett légzési aritmia jellegzetes, érzelmileg stabil személyiségvonásokkal jár együtt, míg a szorongó betegek többségére, így elsQsorban pánikbetegekre a gyors, felületes légzés jellemzQ és így a légzési sinus aritmia hiánya vagy kisebb foka. Mindez a fokozott szimpatikus tónus jele.

A fokozott kardiális vágus tonust szívet védQ faktorként írta le számos vizsgálat. A paraszimpatikus tónus csökkenése veszélyeztetQ tényezQ szívbetegségben, hipertóniában, a kardiális eredetq hirtelen halál bekövetkezése szempontjából és újszülötteknél egyaránt. A megfelelQ légzési aritmiával jellemezhetQ újszülöttek 8 és 12 hónapos korukban jó fejlQdési indexet mutattak, míg az alacsony légzési aritmiával jellemezhetQ újszülötteket 40 hetes korukban lényegesen rosszabb fejlQdési indexek jellemzik (Porges,1983).

Nyilvánvaló tehát, hogy minden olyan terápiás beavatkozás, amely paraszimpatikus irányba hangolja át a szabályozást, védi a szívet és egyben szorongáscsökkentQ hatású. Igen sok tanulmány írja le a lassú, elnyújtott kilégzésq légzés szorongáscsökkentQ, paraszimpatikus irányba áthangoló hatását (Összefoglalva: Cappo és Holmes,1984), amelyet a terápiában igen jól tudunk alkalmazni.(lsd pszichoterápia)

VIII.6.5. A pszichológiai és fizikai igénybevétel hatása

Az ember-környezet rendszer mqködésének alapvetQ jellemzQi a különbözQ típusu környezeti igényekre adott reakcióminták. Érdemes kiemelnünk az igények két igen jellegzetes típusát
-egyrészt a fizikai igénybevételre adott szervezeti választ,
-másrészt a.pszichológiai kontrolllvesztés hatására kialakuló reakciókat.
Az evolúció során a túlélés egyik legfQbb feltétele, hogy képesek legyünk a szükséges fizikai teljesítményre. Az intenzív testmozgás tehát egyrészt az adaptáció egyik legfQbb jellemzQje, másrészt lényegesen csökkenti a szív-ér-rendszeri megbetegedések és halálozás kockázatát (Langer és mtsai,1983).
A testmozgás, rendszeres sportolás az egyik legjelentQsebb egészségpszichológiai védQfaktor.
Fizikai igénybevétel esetén a fokozott energiaigény (oxigén fogyasztás) közvetlen kapcsolatban van az artériás-vénás oxigén különbséggel és a testmozgás kiváltotta pulzusszám növekedéssel, tehát az oxigénellátás megfelel a szöveti igényeknek. Ilyen helyzetben a szabályozás célja a fiziológiai egyensúly (homeosztázis) fenntartása, amely tökéletesen mqködik is, ha nincs valamilyen szervi megbetegedés, ami ezt a választ korlátozza. (Mint szívbetegeknél a terhelési próba során).
Ezzel szemben a pszichés igénybevétel, kontrolllvesztés kardiovaszkuláris kockázati tényezQ, amennyiben a fenti egyensúlyzavart nem tudjuk megelQzni.
A pszichológiai igénybevételt az különbözteti meg a fizikaitól, hogy míg a szervezet ebben az esetben is felkészül az akcióra, a menekülésre vagy támadásra és fokozza a pulzusszámot, a kibocsájtott vérmennyiséget, a legtöbb esetben nincs szükség fokozott izommozgásra, fizikai aktivitásra. Már Cannon (1942) leírta ezt a jelenséget: "a szervezet felkészül az akcióra, és ha a fokozott készenléti állapot fennmarad, anélkül, hogy az aktivitás kialakulhatna, ez katasztrofális következményekkel járhat", a benszülöttek között elQforduló ún. voodoo hirtelen halált ezzel az állapottal magyarázta. A szorongás lényege, mint korábban elemeztük, éppen az, hogy a veszélyeztetQ helyzetet aktivitással kontrolllálhatatlannak minQsítjük.
A modern életforma számtalan ilyen disszociációs helyzetet teremt. A korábbi századokban, de vidéken sokszor ma is verekedéssel oldják meg a férfiak nézeteltéréseiket. Ezzel szemben a hatalmaskodó fQnököt nem ajánlatos megpofozni, az igazságtalanul megalázott iskolásgyerek nem rohanhat ki a tanterembQl.

Pszichológiai stresszhelyzetekben, fokozott szöveti átáramlás alakul ki (Brener,1983, Langer és mtsai,1983). Ez az állapot rövid távon nagyobb mértékq energiafelhasználást tenne lehetQvé, de tartós fennállása szív-érrendszeri veszélyeztetQ tényezQ. A szabályozási zavar kialakulását feedforward kontrollljelenségként értelmezik (Obrist,1981) azaz a kardiális válaszok mintegy megelQlegezik a várható metabolikus, az izomzat müködtetéséhez szükséges igényeket abban az esetben is, ha az izomaktivitás nem következik be. Langer és mtsainak (1983) összefoglalója szerint mind állatkísérletek, mind ember vizsgálatok sora bizonyítja, hogy a fizikai és pszichikai igénybevételre adott kardiális és anyagcsere válasz jellege alapvetQen különbözik.
Pszichológiai kontrolllvesztés hatására a kardiális és a metabolikus válasz összehangolatlan lehet, disszociálhat. Az állatkísérletek egyértelmqen bizonyították, hogy az elQrejelzett áramütés hatására, azonos szívfrekvencia fokozódás mellett nagyobb mértékq volt az artériás-vénás oxigén különbség, azaz szisztémás túláramlás alakult ki, amely jelentQs vérnyomásemelkedést eredményezett (Brener,1983).

A stresszhatásra adott szöveti túláramlás elsQsorban fokozott szimpatikus aktivitás eredménye, mivel az így kialakuló, az anyagcsere igényekhez képest fokozott pulzusszám növekedést gyógyszeres beavatkozással - béta adrenerg blokkolókkal jelentQsen csökkenteni lehet.

Amennyiben a zsírszövetekbQl (lipidraktárakból) a szimpatikus aktivitás hatására felszabaduló szabad zsírsavak nem használódnak fel az izommqködés energiaforrásaként, a felesleges zsírsavak trigliceridekké alakulnak a májban, majd a koronária megbetegedésekben oly fontos szerepet játszó lipoproteinekké alakulhatnak. A szorongás ezért súlyos szív-érrendszeri rizikófaktor.

VIII.7. A megbirkózás, az adaptív attitqdök és a társas támogatás orvosi pszichológiai jelentQsége


A stressz ikerfogalma a megbirkózás (coping), mivel az, hogy egy nehéz, újszerq élethelyzet milyen reakciókat vált ki, alapvetQen az egyén megbirkózási készségeitQl függ. Fontos hangsúlyozni, hogy az ember esetében nem egyszerqen alkalmazkodásról van szó, hanem arról, hogy céljaink megvalósítása során hogyan tudunk megküzdeni a nehézségekkel, ezt nevezzük allostázisnak Ha kialakul a sikeres megküzdés, megbirkózás képessége, egyre nehezebb célokat tqzhetünk ki magunk elé, és az eredményesség élménye fokozza énerQnket, kompetencia élményünket, hatékonyságunkat.

Az orvosi pszichológia kiemelten foglalkozik azokkal a tényezQkkel, amelyek az ember-környezet egyensúlyának fenntartását biztosítják, csökkentik a kontrolllvesztés valószínqségét. A legfontosabb ilyen tényezQk:

1. célravezetQ (adaptív) megbirkózási, konfliktusmegoldási stratégiák (Folkman, Lazarus,1989)
2. célravezetQ, adaptív attitqdök, beállítottság

3. a társas támogatás, szociális háló, kohézió, társadalmi tQke

VIII.7.1. CélravezetQ (adaptív) megbirkózási, konfliktusmegoldási stratégiák

A magatartás szabályozást bemutató VII.1. ábra szerint mind a magatartási, viselkedésminták, mind a kognitív visszacsatolás jellege az egyén konfliktusmegoldó képességét, coping (megbírkózási) stratégiáját jellemzik.

A megbirkózási módokat egyrészt az adaptív - nem adaptív dimenzió mentén osztályozhatjuk,
másrészt a megbirkózási készségeknek három fQ formája van:

a problémamegoldó,
az érzelmi
és a támogatást keresQ formák.

A Folkman és Lazarus által kidolgozott (1989) Megbirkózási ( Ways of coping) kérdQív arra kérdez rá, hogy nehéz élethelyzetekben milyen magatartásmódok jellemeznek leginkább,

Például

Problémamegoldó: Próbáltam elemezni a problémát, hogy jobban megértsem
A helyzet valamilyen kreatív, alkotó tevékenységre ösztönzött
Érzelmi: Evéssel, ivással, dohányzássak vezettem le a feszültséget,
Másokon vezettem le a feszültséget
Támogatás keresés: Egy általam nagyra tartott rokontól vagy baráttól kértem tanácsot
(KérdQív a függelékben)

Az ember-környezet rendszer alapsémájában, egyensúlyvesztés esetén az egyensúly helyreállítására egyrészt magatartási válaszok segítségével törekedhetünk. Az adaptív konfliktusmegoldás, problémamegoldás egyik formája, ha a nehéz helyzetben magát a szituációt próbáljuk megváltoztatni, tehát magatartási választ adunk. Ilyen válasz például, ha állást cserélünk, mert rájövünk, hogy nem ez a képességeinknek, érdeklQdésünknek megfelelQ munkakör.

A gondolkozási-érzelmi egyensúly helyreállításának másik lehetQsége a kognitív sémák, tehát a helyzet értékelésének, minQsítésének befolyásolása ezért váltak a kognitív viselkedésterápiák a pszichés eredetq testi zavarok kezelésének alapvetQ módszereivé.
Ha a helyzetet megoldhatatlannak minQsítjük, az adaptív módszer a helyzet újraértékelése, a kognitív átstrukturálás.

Ilyen például, ha a fokozott vizsgaszorongás miatt rosszabbul szereplQ hallgató vizsga elQtt végig tudja gondolni, hogy eddíg is általában jól sikerültek a vizsgái, most is biztos sikerülni fog. Az ilyen pozitív önszuggesztió kioltja a negatív önszuggesztiókat, a kudarc elQrevetítését. Ha valaki nagyon fontosnak érzi azt, hogy mindenáron jó jegyet kapjon, és emiatt szorong, végiggondolhatja azt, hogy amikor a diplomát kiosztják, mindenki egyformán doktor címet fog kapni, a legrosszabb és a legjobb tanuló is - így a fokozott teljesítmény vagy külsQ elismerés igényét lehet a realitásokhoz közelíteni.(lsd pszichoterápia fejezet)


A kognitív átstrukturálás, mint konfliktusmegoldási stratégia azt jelenti, hogy nehéz élethelyzetbQl más emberként kerülünk ki, pozitív értelemben véve, azaz hogy a krízishelyzetekbQl a személyiségfejlQdés magasabb fázisába képes jutni az ember. A kognitív átstrukturálás képessége fontos szerepet játszik az érzelmi funkcózavarok megelQzésében és kezelésében. (lsd pszichoterápia fejezet)

A konfliktuskezelés döntési folyamatát elemezve megállapíthatjuk, hogy a döntés meghozatalához az érzelmi feszültség csökkentésére kell törekednünk, megteremtve ezzel a döntéshozatal belsQ, pszichológiai feltételeit. Alkalmassá kell válnunk a probléma elemzésére és a probléma okának befolyásolására, a kontrolll megszerzésére.

Az érzelmi konfliktusmegoldási módok akkor adaptívak, ha nem ismerjük eléggé a problémát, nem érezzük magunkat alkalmasnak a helyzet feletti kontrolllra. Tehát például egy nagyon súlyos, érzelmileg elviselhetetlennek érzett helyzetben, mint egy hozzátartozó halála, igen nagy szükségünk van az érzelmek elengedésére, a sírásra, akár jajgatásra. Falvakban még ma is él a sirató szokása, és ezzel a gyász feldolgozását jelentQsen megkönnyítik.

A legveszélyesebb nem adaptív konfliktusmegoldási kísérlet az, ha valaki nehéz élethelyzetben eszik, iszik, gyógyszert szed, és így próbálja elviselni a helyzetet. A konfliktushelyzetek válhatnak ilyen nem adaptív stratégiák következtében az önfeladó, önkárosító magatartás kiindulópontjaivá, ugyanakkor a krízisek, konfliktusok a személyiségfejlQdés legfontosabb hajtóerQi, ha képesek vagyunk azok adaptív megoldására.
A támogatás kérés szintén fontos konfliktuskezelési mód, a nQk hajlamosabbak általában ezt a megoldást választani. Részben ezzel magyarázzák a férfiak és nQk egészségi állapotának, halálozási arányainak jelentQs különbségét. Betegség, panaszok esetén a nQk általában hamarabb fordulnak orvoshoz is. Különösen a tradicionális kultúrákban nem tekintik férfias magatartásnak a segítségkérést, még súlyos problémák esetében sem.

VIII.7.2. CélravezetQ, adaptív attitqdök, beállítottság

Aaron T. Beck(1976) kognitív depresszió elmélete szerint a szorongás, depresszió szempontjából veszélyeztetett személyeket magas ún.diszfunkcionális attitqdértékek jellemzik (Kuiper, 1985).

Ezek az attitqdök, beállítottságok, a külsQ kontrolll kivételével csak az egyén számára károsak, ha nem képes megfelelni a sajátmaga, vagy környezete felé támasztott fokozott elvárásoknak, a társadalom fejlQdése szempontjából igen fontos hajtóerQt jelentenek. A nevelQk, a szülQk nagy súlyt fektetnek ezeknek az attitqdöknek, különösképpen a teljesítményigénynek az erQsítésére, jutalmazására. Sok esetben a szorongás, depresszió hátterében a fokozott, irreális szülQi, nevelQi elvárások és a gyermek képességeinek ellentmondása áll.

A hét ún. diszfunkcionális attitüd a következQ:
- KülsQ elismerés igénye, az az elvárás, hogy teljes mértékben megfeleljünk a környezetünk igényeinek. Ha valaki helyteleníti magatartásunkat, kicsinylQ megjegyzést tesz, ezt igen negatívan értékeljük. Az attitqddel nagy mértékben jellemezhetQ ember hosszan rágódik, ha úgy véli, hogy valaki rosszallóan nézett rá, ha megkritizálják.
- Szeretettség igénye - mindenki által elfogadottnak szeretné tudni magát, ha ez nem történik meg, negatívan minQsíti sajátmagát.
- Teljesítményigény - önmagától és másoktól is igen nagy teljesítményt követel, szenved, ha nem tud ennek megfelelni.
- Perfekcionizmusigény - mindent minden részletében tökéletesen szeretne megoldani. Ha ez nem sikerül, elégedetlen önmagával vagy környezetével.
- Jogos elvárások a környezettel szemben - környezetétQl ideális, elvárható, de nem reális magatartást vár el, ha ezt nem kapja meg, szenved.
- Omnipotenciaigény - mindenért felelQsnek érzi magát, akkor is, ha nem képes a helyzetek megoldására. Orvosokra, pszichoterapeutákra gyakran jellemzQ.
- KülsQ kontrolll, külsQ meghatározottság attitqd - úgy érzi, a helyzetek történnek vele, nem sajátmaga irányítja sorsát. Ellentéte az autonómia, önállóságra való beállítottság.

A szorongó betegek egy hányadának egyik alapvetQ jellemzQje, hogy egyszere jellemzi Qket nagyfokú teljesítmény és perfekcionizmus igény, amelynek nem képesek megfelelni. Így tehát amikor aktuális énjüket énideáljukkal összevetik, negatívan értékelik sajátmagukat. A terápia célja nem az attitqdök megszüntetése, csupán a reális helyzethez való közelítése. A szorongás és depressziós tünetek kognitív- viselkedésterápiájának egyik alapvetQ célja a káros beállítottság korrigálása. A magatartásorvoslás egyik fontos célja az egyén képességeinek megfelelQ értékek, attitqdök kialakítása. (lsd pszichoterápia)

Egészségi kockázati szerepe miatt különösen nagy jelentQségq az ellenségesség (hosztilitás) attitqdje, amely fokozza a kontrolllvesztés valószínqségét. Az ellenséges beállítottság azt jelenti, hogy az embereket általában aljasnak, önzQnek minQsítjük, akik csak ki akarják használni a többieket és úgy gondoljuk, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben.
Ilyen lelkiállapotban a nehéz helyzetekben sokkal inkább érezzük magára hagyottnak sajátmagunkat, így érthetQ, hogy a stresszhelyzetekre nagyobb valószínqséggel reagálunk kontrolllvesztéssel. (Függelék: Ellenségesség kérdQív) Az ellenséges beállítottság ellentéte a bizalom, ami a társadalmi tQke legfontosabb jellemzQje.

Az ellenséges beállítottság valamennyi önkárosító magatartásformával - dohányzás, kóros alkoholfogyasztás- igen szoros kapcsolatban van, és jelentQs kardiovaszkuláris rizikófaktor.
Az ellenségesség legfontosabb és legkárosabb összetevQje a cinizmus attitqdje.

Barefoot (1983) vizsgálatai a Harvard egyetemen végzett orvostanhallgatók között mutatták ki, hogy a végzéskor átlagnál magasabb ellenségességgel jellemezhetQ hallgatók közül 25 év után 13 % halt meg, míg az átlagnál kevésbé ellenséges hallgatók közül csak 3%. A többi veszélyeztetQ tényezQ szerint kontrolllálták az adatokat, tehát ez a különbség egyértelmqen az ellenségességgel volt kapcsolatban.

VIII/10. ábra ide

VIII/10. ábra255 magas, ill. alacsony ellenségességattitqddel jellemezhetQ orvos halálozási aránya 25 éves követés alapján
Barefoot, J.C. (1983), Psychosom. Med. 45., 1., 59-63



EMBED MSGraph 





(Független a dohányzástól, Se cholesteroltól, vérnyomástól, alkoholfogyasztástól
- függ a társas támogatástól)




Nem véletlen, hogy az ellenségesség hatását elsQsorban orvostanhallgatók között vizsgálták. A már orvostanhallgatók között is igen gyakori kiégettség, burn-out egyik alapvetQ jellemzQje a személytelenség, cinizmus. Az orvostanhallgatók között különösen gyakori, hogy szorongásukat, bizonytalanságukat cinizmussal próbálják ellensúlyozni. Ez is megbirkózási stratégia, azonban igen kevéssé hatékony, hiszen mind az orvos-beteg kapcsolatot, mind az orvos saját egészségét károsítja.

VIII.7.3. a társas támogatás, szociális háló, társadalmi kohézió, társadalmi tQke

Az egészség harmadik dimenziója a társas kapcsolatok kiegyensúlyozottsága. Ugyanaz a helyzet, amelyet magunktól nem tudunk megoldani, külsQ segítséggel, valódi kapcsolatok segítségével elviselhetQvé vagy megoldhatóvá válik. A legsúlyosabb élethelyzetet is könnyebb elviselni szeretQ, odaforduló környezetben, ezt nevezi az orvosi pszichológia társas támogatásnak, szociális hálónak(Függelék: Társas támogatás kérdQív).

A társas támogatás egészségvédQ szerepe igen szoros kapcsolatban áll a korai kötQdés és a kötQdéselmélet pszichobiológiai elméletével, amelyet a fejlQdéslélektani fejezetben elemzünk részletesen.

A társas támogatás légkörének kialakítása a nagy orvosegyéniségek egyik alapvetQ "titka". A társas támogatás, az odaforduló, elfogadó magatartás az orvos vagy környezet részérQl a beteg fizikai állapotát sokszor nagyobb mértékben befolyásolja, mint a terápia többi komponense. A pszichoterápia egyik legfQbb nem specifikus, módszertQl független hatótényezQje az ún. feltétel nélküli elfogadás, odafordulás. (lsd orvos-beteg kapcsolat)
A szorongó állapot segítségkérQ, önfeladó pszichofiziológiai állapotnak tekinthetQ. Franz Alexander (1950), a pszichoszomatikus orvoslás megalapozója szerint a hasmenés, székrekedés, fekély, asthma bronchiale, fáradtság szindrómák bizonyos formáinak közös jellemzQje a segítségkérQ, társas támogatást igénylQ magatartás.

VIII.7.3.1.Társadalmi tQke

Andorka Rudolf már az 1980-as évek közepétQl a társadalmi tQke csökkenésével, az úgynevezett anómiás lelkiállapot terjedésével magyarázta a magyar egészségi és demográfiai mutatók rosszabbodását. (Andorka, 1994) Az emberi magatartás torzulásai a modern társadalomban szociológiai értelemben a Durkheim által leírt anómiás, gyökértelen lelkiállapot általánossá válásából erednek. Mindez a közös erkölcsi elvek felrúgását, az “ember embernek farkasa” állapotot és a személyes kapcsolatok fogyasztási cikké válását jelenti.

Hogyan határozzuk meg a társadalmi tQkét? Robert Putnam(1993) a következQképpen határozza meg a társadalmi tQke négy legfontosabb összetevQjét:
szoros társadalmi háló,
társadalmi részvétel, a civil szervezetek erQssége,
helyi, közösségi azonosságtudat, szolidaritás és egyenlQségtudat a többiekkel a távlati célok érdekében, a lemaradók segítése,
bizalom, kölcsönösség és társas támogatás.
Putnam 1993-ban megjelent, Making democracy work címq könyve igazi áttörést hozott. A szerzQ azt elemezte benne, miért van az olasz tartományok között óriási különbség abban, hogy egy bizonyos pénzmennyiségbQl milyen életminQséget tudnak teremteni a tartomány lakói számára. Az észak-olasz tartományokban sokkal jobb a helyzet ebbQl a szempontból, mint Dél-Olaszországban. Az északi részeken ugyanis kimutathatóan erQsebb a. társadalmi tQke, a bizalom és a kölcsönösség, s a civil szervezetek aktívabban vesznek részt a társadalom életében. E tényezQk nemcsak a lelki egészségnek és a kiegyensúlyozottságnak, hanem a demokrácia mqködtetésének is az alapjai, s hiányuk kimutatható anyagi, gazdasági és egészségi veszélyeztetettséggel jár.

A talán legismertebb mai epidemiológiai munkacsoport vezetQje, M. Marmot (1976, 1989) londoni professzor vizsgálatai szerint az Egyesült Államokban élQ japán férfiak közül azok, akik nagyon erQsek nemzeti identitásukban, akik életük során kifejezik a közösséghez tartozást, akik tartják a szokásokat, azok ötvenéves kor alatt ötször, ötvenéves kor felett pedig háromszor ritkábban kaptak szívinfarktust, mint azok a japánok, akik modernizálódott, amerikanizálódott életmódot folytatnak, miután a különbségeket valamennyi egyéb magyarázó faktor szerint korrigálták. A közösséggel való azonosulásnak tehát biológiailag kimutatható egészségvédQ hatása van.

Kawachi és Kennedy (1997,2000, Kennedy, Kawachi,1998) vizsgálatai szerint az USA államaiban a társadalmi tQke jelentQs egészségi védQfaktor, ha valamennyi egyéb veszélyeztetQ tényezQ szerint korrigálták az adatokat, a társadalmi tQke alacsonyabb foka a halálozási arányok igen jelentQs emelkedésével járt együtt. Azokban az amerikai államokban, ahol az emberek kevésbé bíznak egymásban, kevésbé aktívak a civil szervezetekben, tehát ahol kevesebb a társadalmi tQke, ott a halálozási arány jóval nagyobb, s gyakoribb a bqnesetek és az abortuszok száma is. Saját vizsgálataink szerint a magyar megyék között a középkorú (45-64 éves) népesség halálozási különbségeit igen jelentQs mértékben- 75 % - ban- magyarázzák pszichoszociális faktorok, ezek közül is különösen a bizalom hiánya. A nQk között ez a legfontosabb tényezQ, a férfiak között a gazdasági különbségek és a munkanélküliség után a harmadik. (Skrabski, Kopp,2003)

A svéd parlament 2001 Qszén fogadta el az új svéd népegészségügyi programot, amelynek elsQ pontja a társadalmi tQke és a társadalmi kohézió erQsítése. Szakítani kívántak azzal a szemlélettel, amely a népegészségügyi problémákat csupán a felületi jellemzQk szintjén, voluntarista módon kívánja orvosolni. Az önkárosító magatartásformák hátterében megvizsgálták, hogy mi az oka annak, ha egy ember nem képes leszokni a dohányzásról, vagy ha káros módon és mértékben iszik vagy táplálkozik. Mindezek a magatartásformák a stressz leküzdésének nehézségeire, gyenge azonosságtudatra, önértékelési és megbirkózási problémákra vezethetQk vissza az esetek túlnyomó többségében. Az új svéd népegészségügyi program tehát a stresszel való eredményes szembeszállás legfontosabb eszközeként a társadalmi tQke erQsítését tqzte ki célul.

VIII.8. Nem adaptív aktív kontrolllszerzési stratégiák

Magatartást szabályozó döntéseinkben észlelt képességeink és az észlelt környezeti elvárások egyensúlyát minden egyes helyzetben az önmagunktól elvárt énideálunkhoz viszonyítjuk. EbbQl a helyzetbQl kétféle alapvetQ nem adaptív magatartási séma következhet:

1. Amennyiben irreálisan magas mércét állítunk sajátmagunk vagy környezetünk elé, igen nagy a valószínqsége annak, hogy ugy ítéljük meg, hogy az adott helyzet nem felel meg elvárásainknak. Ha saját helyzetünket, környezetünket, jövQnket a VII.1.ábra értelmében tartósan negatívan minQsítjük, ez az állapot ismétlQdve szorongáshoz, gyomor- bélrendszeri fekély-hajlamhoz, végül a tanult tehetetlenség - a depresszió- állapotához vezethet.

Ugyancsak az énideál, az attitqdök által kitqzött igen magas mérce a VII.1.ábra értelmében másfajta nem-adaptív magatartásmintát is kialakíthat. Ennek lényege, hogy

2.a szervezet élettani egyensúlyának hosszú távú feláldozásával, saját élettani alkalmazkodási tartalékaink felélésével teremtjük meg a pszichológiai egyensúlyt.

Ilyen nem-adaptív lehetQség a drogok, alkohol alkalmazása a kognitív egyensúly helyreállítására, az agresszivitás, az öngyilkossági magatartás és az, ha pszichológiai céljaink megvalósítása érdekében feláldozzuk saját élettani egyensúlyunkat.

Az emberiség története során drogok széles körét alkalmazza a központi idegrendszeri minQsítés befolyásolására, ezek közül legelterjedtebb az alkohol. Az alkohol igazolt szorongásoldó hatása azt jelenti, hogy az alkoholfogyasztás elQtt aktivitással megoldhatatlannak minQsített helyzetet ivás után aktivitással megoldhatónak érezhetjük.

Erre példa, hogy az az ember, aki szociális fóbiája miatt társaságban alig mer megszólalni, alkohol hatására felszabadul, nem fél attól, hogy nevetségessé válhat, beszédes lesz. Így az alkoholfogyasztás tanult válaszkészségként rögzülhet az igen kínzó, szorongáskeltQ helyzetek elkerülésére.

Az egészségügy által kínált drogok-szorongásoldók-széles köre is hasonló módon hat, fQleg ha kontrolllálatlanul, nem orvosi elQírásnak megfelelQen használják. A megfelelQ gyógyszeres kezelés, a modellben vázolt módon, a központi idegrendszeri minQsítQ rendszer befolyásolása révén valóban csökkenti a szorongást. Abban az esetben azonban, amikor a visszafordítható kóros szorongásos reakciók pszichoterápiás, magatartásorvoslási módszerekkel, kognitív viselkedésterápiával, konfliktusmegoldó módszerek megtanulásával is korrigálhatóak, helyes ezeknek a módszereknek az alkalmazása.

A gyógyszeres terápia a mellékhatások, a hozzászokás veszélye miatt mindig kockázattal jár. ElsQsorban a függQséget okozó szerekhez, mint lehetséges konfliktusmegoldási módokhoz hozzászokhat a páciens. A gyógyszerfüggQ betegek kezelése azután jelenleg még megoldhatatlan helyzet elé állítja az egészségügyet. - A gyógyszergyárak érdekeltsége óriási anyagi motiváló tényezQ, amely hatékony reklámja révén az orvosokat és betegeket is befolyásolja, anélkül, hogy ennek tudatában lennének.

A negatív érzelmi állapot, a szorongás elkerülése, illetve a helyzetünk feletti kontrolll megszerzése erQs motiváló tényezQ. Minden olyan tanulható válasz, amely ezt az állapotot, a helyzet feletti kontrolll érzetét fokozza, tanult válaszként fennmaradhat, tartósan rögzülhet. A helyzet átmeneti megoldása alkohollal, vagy drogokkal visszacsatolás formájában visszahat a személy képességeire hosszú távon a szervezet állapotát és a környezettel kialakított kapcsolatát súlyosan károsíthatja.

EndrQczi Elemér tanulmányában (1989) elemezte, hogy elkerülhetetlen elektrosokknak kitett állatok, ha a ketrecben többen vannak összezárva, egymás ellen fordulnak, ugyanakkor nem alakulnak ki náluk a kontrolllálhatatlan helyzetnek megfelelQ központi idegrendszeri elváltozások (a hippocampus norodrenelin tartalmának csökkenése). Tehát az agresszív , ellenséges magatartás is lehet a nem adaptív szorongáselkerülés egy formája.

A nem adaptív aktív megoldási kísérletek körébe sorolható az öngyilkossági magatartás is. A világviszonylatban igen magas magyar öngyilkossági arányok mutatják, hogy Magyarországon a kontrolllvesztett helyzet gyakori megoldási módja az öngyilkossági kísérlet. Akár segítségkérésként, akár végsQ megoldási kísérletként. Az öngyilkossági magatartás kialakulásának hátterével késQbb részletesen foglalkozunk.

A nem adaptív aktív magatartásválaszok másik nagyon gyakori, civilizációs ártalomnak nevezhetQ sorába tartoznak azok is, amelyek az aktivitás kóros fokozásával biztositják a személy lelki értékelési egyensúlyát. Ebben az esetben a sajátmagunkkal szemben támasztott pszichológiai elvárások, mintegy belsQ kényszerként, nagyobb hatékonysággal érvényesülnek életvezetésünk alakításában, mint az élettani egyensúly fenntartása.

ErrQl beszélhetünk, amikor egy menedzser éjt-nappallá téve hajszolja sajátmagát, soha nem jut ideje a pihenésre, és csak akkor megy orvoshoz, ha viszik- infarktussal, stroke-kal. Ilyen megbetegedéseknek tekinti Franz Alexander a magas vérnyomás betegséget, az izületi gyulladás, pajzsmirigytúltengés, cukorbetegség bizonyos formáit, a migrént és a szív-neurózisokat.

A kóros aktivitásfokozódást nagy gyakorlati jelentQsége miatt elsQsorban a magas vérnyomás betegség kialakulása szempontjából vizsgáljuk. Részletesen a pszichoszomatika, magatartásorvoslás keretében beszéljük meg.

Többféle nem-adaptív válaszminta ugyanannál a személynél válthatja egymást, igen jól ismert jelenség a pszichoszomatikus tünetváltás.


VIII.9. A testi-lelki egészség- alkalmazkodási képesség

Vannak emberek, akiknek az inger és fájdalomküszöbe alacsonyabb, olyan helyzeteket is fontossá, veszélyessé minQsítenek, amit mások szinte észre sem vesznek. Mások a helyzetek negatív, veszélyeztetQ oldalát szqrik ki nagyobb valószínqséggel.

A központi idegrendszeri minQsítQ rendszer állapota befolyásolható a limbikus rendszer - motiváció, érzelmek - vagy az akaratlagos, kérgi pályákon keresztül, tehát a motiváció, az érzelmek és az akarat segítségével.

A személyiség érettségének egyik fontos mutatója, hogy az ember milyen mértékben képes saját lelkiállapota, központi idegrendszeri állapota szabályozására, áthangolására a környezeti igényeknek megfelelQen. Ennek alapsémáját az introverzió-extraverzió tengely mentén vizsgálhatjuk. Az introverzió a befele forduló, míg az extraverzió a kifele forduló személyiségtípusnak fele meg, azonban képesnek kell lennünk pszichofiziológiai állapotunk bizonyos határok közötti szabályozására.
Az optimális környezeti ingerszint, ingergyakoriság megkülönböztetett jelentQségq. Az introvertált pszichofiziológiai állapot ingerszegény környezetben legmegfelelQbb a kompetens magatartás szempontjából, a legmagasabb fokú koncentrációt, szellemi összeszedettséget, teljesítQképességet, észlelési érzékenységet teszi lehetQvé (Jung, 1921, Gray, 1972, Marton, 1972).
Gondoljunk itt Proustra, aki szinte egész életét egyetlen szobában töltve alkotott.

Ezzel szemben az extravertált pszichofiziológiai állapot igen ingergazdag környezetben, tehát az ún. nehéz élethelyzetekben biztosítja legnagyobb mértékben a sikeres, hatékony, célirányos, azaz kompetens magatartást az egyén számára. Ilyen állapotban az inger és fájdalomküszöbünk magasabb, mint például kirándulás közben, amikor alig veszünk észre olyan sérüléseket, amit introvertált állapotban fájdalmasnak minQsítünk.

Például háboruban hQsiességnek minQsülhet a vakmerQ, kockázatkeresQ, akár pszichopátiás viselkedés.
A döntéselméleti meggondolás értelmében a személy számára legnagyobb fokú kompetenciát az biztosítaná, ha az adott élethelyzetnek megfelelQen minden esetben át tudná állítani saját lelkiállapotát az introverzió-extraverzió dimenzió mentén. Így magas szintq szellemi koncentrációra és nagyfokú szociális hatékonyságra egyaránt rugalmasan, optimális mértékben lenne képes. Ebben az esetben valódi "belsQ kontrolllról" beszélhetünk, tehát a környezeti események belsQ, a személy saját akciójától függQ kontrollljáról.

A történelem nagy alakjainál az ilyen átállási, áthangolási képesség számos példáját láthatjuk, gondoljunk csak Marcus Aureliusra, aki egyszemélyben volt kiváló filozófus és hadvezér.

Az egyén genetikus adottságaitól és a szocializációja során kialakuló rugalmasságától függ az az ingergyakoriság tartomány, intervallum, amelyen belül saját lelkiállapotának szabályozására képes.

Az egészségpszichológia fontos célja ennek a szabályozási, önkontrolll képességnek az erQsítése. Az emberiség ilyen Qsi önfegyelmezési gyakorlatai a testedzés különbözQ formái, az elmélyülés, a meditáció, amelyek alkalmasak központi idegrendszeri állapotunk áthangolására. Amennyiben nem alakul ki ez az áthangolási képesség, az alkalmazkodási merevség miatt a személy gyakran kerül olyan élethelyzetekbe, amikor nem képes a vele szemben támasztott elvárások teljesítésére.

VIII.10. A pszichés és magatartási betegségek és zavarok gyakorisága és orvosi jelentQsége

Az egészségpszichológia egyik fontos témája a lelki zavarok, megbetegedések gyakoriságának, és ezek háttértényezQinek elemzése. A WHO 2001. évi világjelentésének témája a lelki egészség volt.(The World Health Report 2001, Mental Health: New Understanding, New Hope, WHO) Ennek oka, hogy az orvostudomány, népegészségügy mindmáig nem fordít kellQ figyelmet arra, hogy az utóbbi évtizedekben a lelki megbetegedések és zavarok rendkívül gyakoriak világszerte, és a civilizált világban elsQsorban a viszonylag fiatalabb népességben ma már az egészségügy központi problémájává váltak, részben közvetlen munkaképességet, életminQséget korlátozó következményeik miatt, részben pedig másodlagos, más nagy népegészségügyi jelentQségq megbetegedésekben játszott kockázati szerepük révén.

Ma a világon 450 millióra becsülik a pszichés betegek számát, négy ember közül egy szenved élete során valamilyen mentális megbetegedésben. A munkaképesség csökkenés leggyakoribb oka a major depresszió, ez a megbetegedés ma negyedik a tíz legnagyobb társadalmi terhet jelentQ betegség közül, de az elQrejelzések szerint 20 éven belül a második helyre fog kerülni. Az egész világon
- közel 70 millió ember és környezete szenved alkohol függQségben,
- 24 millióan skizofréniában.
- 10-20 millió ember kisérel meg öngyilkosságot évente a világon. Közülük egymillióan - közöttük serdülQk és fiatalok -halnak meg évente öngyilkosság miatt.

A WHO elQrejelzések szerint a 2000 utáni évtizedben az egészségügy legsúlyosabb problémái a pszichiátriai, pszichológiai megbetegedések, ezen belül is a depresszió és következményei lesznek. A WHO és a világbank elemzése (Murray, Lopez, 1996) szerint ma a világon a 15-tQl 44 éves korosztályban a depressziós megbetegedések önmagukban a legnagyobb mértékben járulnak hozzá betegségek okozta veszteségekhez, amelyet a megbetegedések és halálozás okozta évveszteséggel, az ún. DALY (Disability Adjusted Life Years) -val mérhetünk. 1990-ben a tanulmány szerint ebben a korosztályban a DALY értékének

- 10 %-ért felelQs az unipoláris depresszió, ez a legelsQ a sorrendben.

A pszichológiai tényezQkkel összefüggQ további arányok:

3.helyen a közlekedési balesetek 5 %,

4. helyen az alkohollal kapcsolatos kiesés, 4 %,

5. helyen az önsértés, öngyilkosság 4 %,

6. Helyen a bipoláris (mániás-depressziós fázisokkal jellemezhetQ) depresszió, 3 %

Összességében a 15-44 éves korosztályban a valamennyi megbetegedés által okozott veszteség 30%-a származik a lelki egészség zavaraiból, ez az arány ötször nagyobb, mint a szív-érrendszeri megbetegedések által okozott kiesés, és hét és félszer több, mint a daganatos betegségek következményei.

A lelki és magatartási zavarokkal kapcsolatban különösképpen fontos a megelQzési szemlélet, amely figyelmet fordít a korai, tüneti kép megjelenésére a betegségek kialakulása elQtt, hiszen ebben a stádiumban a magatartási, lelki zavarok még lényegesen könnyebben elQzhetQek meg, a kórfolyamatok visszafordíthatóak.

A mentális megbetegedések diagnózisára jól kidolgozott diagnosztikai rendszerek állnak rendelkezésünkre, az amerikai DSM-IV (2000) az utolsó változat, valamint az európai BNO-10 (ICD-10). Az osztályozási rendszereken alapuló besorolás hibája, hogy az egységes csoportba sorolás érdekében számos kizárási kritériumot tartalmaznak, amelyek elméletileg nehezen támaszthatóak alá. A kizárási kritériumok figyelmen kívül hagyása esetében jelentQs átfedések tapasztalhatóak a leggyakoribb mentális és magatartási megbetegedések között. Ezért a pszichés zavarok epidemiológiájában igen fontos szerepet játszanak azok a tünetlisták, amelyek a népesség körében legalkalmasabbak az egyes tünetegyüttesek elQfordulásának vizsgálatára.(Például a Beck depresszió skála a depresszió szqrésére legalkalmasabb módszer, lsd módszertani fejezet)

Jól kidolgozott struktúrált interjú módszerek segítségével széleskörq nemzetközi felméréseket végeztek a családorvoshoz forduló betegek körében 14 országban (Üstün, Sartorius,1995)
Bár az országok között igen jelentQs különbségek voltak, összességében a családorvoshoz forduló betegek 24%-nál volt diagnosztizálható pszichiátriai megbetegedés, leggyakrabban depresszió, szorongás, alkohol és drogfüggés. Ezek a diagnózisok vagy önmagukban, vagy más szomatikus megbetegedéshez társulva fordultak elQ.

A családorvoshoz forduló betegek között a mentális megbetegedések gyakorisága legalacsonyabb Kínában, Japánban és Nigériában volt (7 %, 9 % és 10 %), legmagasabb Chilében, Braziliába és Franciaországban (53 %, 36 % és 26 %) .

VIII.10.1. Depresszió és szorongás vizsgálata diagnosztikai kritériumok szerint.

Magyarországon Szádóczky Erika és munkacsoportja végzett felmérést a családorvoshoz forduló betegek között nemzetközileg elfogadott kérdQív (DIS- Diagnostic Interview Schedule) segítségével. (Szádóczky és mtsai, 1996,1997, Szádóczky, Füredi 1996). A vizsgálat a két leggyakoribb mentális megbetegedés, a hangulatzavarok és szorongásos zavarok gyakoriságát vizsgálta. A családorvosi rendelQben megforduló betegek

- 43%-nál fordult elQ életük során valamilyen kedélybetegség(depresszió) vagy szorongásos zavar a DSM-III-R kritériumrendszere alapján. A leggyakoribb a major depresszió volt. A vizsgálat idQpontjában a megkérdezettek
- 15%-nál állt fenn kezelést igénylQ, klinikai szintq hangulatzavar vagy szorongásos állapot. A betegek
- 60%-a nem számolt be orvosának pszichés zavarairól, a szociális fóbia esetében ez az arány 87% volt. Ezekre az arányokra gondos utánvizsgálatok hívták fel a figyelmet. Ezek az eredmények arra a nemzetközi irodalomban is egyre többször tárgyalt jelenségre hívják fel a figyelmet, hogy a mentális betegségek jelentQs hányadát nem ismerik fel, így a betegek igen gyakran nem részesülnek adekvát kezelésben.

Az utóbbi évtizedekben végzett valamennyi epidemiológiai felmérés azt mutatta, hogy a családorvoshoz forduló betegek jelentQs hányadának vannak kifejezett szorongásos panaszai. Fejéregyházi István saját körzetében a 16 és 6o év közötti betegek között végzett vizsgálatai szerint (Fejéregyházi és mtsai,1996)
- 42 %-nál állapitható meg szorongásos tünetegyüttes,
- 25 % közepesen vagy súlyos mértékben szorong,
- 7%-ban diagnosztizálható pánikbetegség (DSM-IV kritériumok szerint),
- 15%-ban enyhe vagy sulyosabb agorafóbia.
A szorongásos tünetek és megbetegedések felismerése tehát alapvetQ a családorvosi gyakorlatban, hiszen itt fordul meg a legtöbb beteg és minél korábban felismeri és kezeli az orvos a szorongásos állapotot, annál jobb a prognózis.

Egy Barcelonában végzett családorvosi felmérés 1992 és 1996 között azt találta, hogy az orvoshoz forduló betegek között a táppénzes állomány leggyakoribb oka pszichiátriai betegség volt, 58%. Második helyen a mozgásszervibetegségek álltak, 17%-kal. A pszichiátriai okok közül 48% volt szorongás, 38% depresszió, 10% kevert szorongás-depresszió, 3% szkizoid és 1% személyiségzavarok. A betegek 4%-át kellett leszázalékolni pszichiátriai betegség miatt ezalatt az idQ alatt. A pszichiátriai betegek 42%-a elQször nem pszichiátriai diagnózist kapott. (Sans és mtsai, 2000)

Szádóczky és munkatársai (Szádóczky, 2000, Szádóczky és mtsai, 1998,2000) a DIS kérdQív segítségével a 18-64 éve teljes magyar népesség körében vizsgálták a hangulat és szorongásos zavarok elQfordulását. A hangulatzavarok élettartam prevalenciája - elQfordulása az élet során- a teljes népességben 24 % volt, 18 % a férfiak és 29 % a nQk között. A szorongásos zavarok élettartam prevalenciája 26 % volt (férfi: 16 %, nQ:33 %) Tehát élete során minden negyedik ember szenvedett szorongásos vagy depressziós megbetegedésben.

VIII.10.2. A pszichiátria gondozókban nyivántartott betegek száma

A pszichiátriai gondozási adatok alapján csupán a legsúlyosabb kórképek, elsQsorban a szkizofrénia gyakoriságával kapcsolatban nyerhetünk megbízható adatokat, mivel a szorongás, hangulatzavarok, öngyilkossági kisérletek miatt a betegeknek csak igen kis hányada kerül gondozói ellátásba.

Szkizofrén pszichózisok

Nemzetközi vizsgálatok szerint a szkizofrénia pont prevalenciája átlagosan 0,4% a világon ( teljes népesség ilyen hányada szenved a megbetegedésben), ugyanakkor a munkaképesség csökkenés szempontjából a szkizofrénia a harmadik legsúlyosabb munkaképtelenséget okozó megbetegedés még ma is. (WHO,2001) Míg a többi mentális zavar gyakorisága igen szoros kapcsolatban áll a társadalmi-gazdasági változásokkal, a skizofrénia prevalenciája rendkívül állandó, ami a genetikai tényezQk alapvetQ szerepét bizonyítja ebben a megbetegedésben.

Az Egészségügyi és Szociális Statisztikai Évkönyv(1996) szerint a pszichiátria gondozókban nyilvántartott skizofrén betegek száma Magyarországon szinte teljesen ugyanannyi volt 1990-ben (27,318) és 1996-ban (27,665). Közülük 1996-ban 15 963 nQ és 11 480 férfi állt kezelés alatt ezzel a diagnózissal. A szkizofréniát a beteg együttmqködésének nehézségei és akadályozottsága miatt szinte lehetetlen más módszerrel vizsgálni, mint az egészségügyi ellátórendszer adatai alapján. A szkizofrén betegek kezelése egyértelmqen pszichiátriai kompetenciakörbe tartozik.


VIII.10.3.A depressziós tünetegyüttes gyakorisága a magyar népesség körében

A magyar lakosság testi és lelki egészségi állapotát, ennek pszichológiai és szociális háttértényezQit, Juhász Pál(1974) vizsgálatainak folytatásaként 1983-ban 1988-ban, 1995-ben, majd legutóbb 2002-ben vizsgáltuk országos reprezentatív felmérések segítségével. Ezek az ún. Hungarostudy felmérések életkor, nem és terület szerinti reprezentálták a 16 évnél idQsebb magyar népességet. A Hungarostudy 2002 során több mint 12 ezer embert kérdeztünk ki otthoni interjú formájában. (Kopp, Skrabski, 1992, 1995, Kopp és mtsai, 1987, 1997 a,b,1998 a,b,1999, 2000,2001)

1988-ban a 16 év feletti népesség 24 %-a panaszkodott depressziós tünetekrQl, tehát a megkérdezettek egynegyede. Közepesen súlyos és súlyos depressziós tünetektQl, tehát
klinikailag diagnosztizálható fokú depressziós tünetegyüttestQl szenvedett a megkérdezettek 7,5%-a, súlyos depressziótól 2,9%. (1. Táblázat)

Ugyanezzel a kérdQívvel 1995-re elsQsorban a súlyos, feltétlenül kezelésre szorulók aránya nQtt rendkívüli mértékben. 1995-ben a megkérdezettek 31 %-a panaszkodott depressziós tünetekrQl, 13,5% közepes vagy súlyos, tehát nagy valószinqséggel klinikailag diagnosztizálható depresszióról, 7,1% súlyos depressziós állapotról.

A 2002-es felmérés eredményei szerint a 18 évesnél idQsebb népesség 27,3 %-a panaszkodik depressziós tünetekrQl, klinikai depressziót találtunk 12,9 %-ban, súlyos depressziót 7,3 %-ban.





Hungarostudy felmérés éve: Depressziós csoportok Nem depressziós:
Enyhe
Közepes
Súlyos
1988 (N:20.902) 75,7 % 16,8 % 4,6 % 2,9 % 1995 (N: 18 520) 69,5 % 17 % 6,4 % 7,1 % 2002 (N: 12 600) 72,7 % 14,4 % 5,5 % 7,3 %

VIII/1. táblázat. A depressziós tünetegyüttes gyakorisága a felnQtt magyar népesség körében a Beck Depresszió Skála szerint 1988-ban,1995-ben és 2002-ben. (A közepes és súlyos kategóriák a klinikai depressziónak felel meg)

Tehát 1995 és 2002 között, ugyanazzal a kérdQívvel vizsgálva a közepesen súlyos és súlyos depressziósok aránya lényegében nem változott, azonban csökkent az enyhébb depressziós tünetegyüttes elQfordulása. A vizsgálat eredménye egyben azt is jelenti, hogy a népesség 73 %-a nem depressziós, ez az arány 1995-ben csak 69 % volt. A javulást akkor tudjuk megfelelQen értékelni, ha azt is figyelembe vesszük, hogy az 1988 és 1995 közötti jelentQsen romló tendencia megfordult.

A depressziós tünetegyüttes az életkorral igen nagy mértékben emelkedik, 2002-ben a 44 évnél fiatalabbak 18 %-a, a 45-64 évesek 31 %-a, a 65 évnél idQsebbek 41 %-a panaszkodott depressziós tünetekrQl, a súlyos depressziósok aránya a három korcsoportban 3 %, 9 % és 15 %.

Az alacsony iskolázottság a depressziós tünetegyüttes legfontosabb elQrejezQje. Az iskolázottság, az ott elsajátított kommunikációs készségek, kapcsolati háló, megbirkózási készségek igen fontos lelki megelQzési, egészségmegQrzQ tényezQnek tekinthetQek, bár nyilvánvalóan a magasabb végzettségqek családi hátterében, gyermekkori szocializációjában is jelentQs különbségek vannak.

Teljes populáció Depresziós csoportok Összesen Normál Enyhe Közepes Súlyos Kevesebb mint 8 osztály 448
47 % 184
19 % 105
11 % 224
23 % 961
8 osztály 1782
62 % 493
17 % 235
8 % 361
13 % 2871 Szakmunkás képzQ 2368
75 % 470
15 % 150
5 % 181
6 % 3169 Szakközépiskolai érettségi 1798
80 % 281
12 % 99
4 % 83
4 % 2261 Gimnáziumi érettségi 1242
82 % 177
12 % 54
4 % 42
3 % 1515 FQiskola vagy egyetem 1463
85 % 190
11 % 47
3 % 24
1,4 % 1724 Összesen 9117
73 % 1803
14 % 695
6 % 920
7,3 % VIII/2. táblázat A depressziós tünetegyüttes gyakorisága a magyar népesség körében 2002-ben iskolai végzettség szerint a Beck Depresszió Skála szerint (A közepes és súlyos kategóriák a klinikai depressziónak felelnek meg) (n=12 372)


Az egész országra a depresszió pontszám átlagértéke 1995-ben 8.1 volt, a 10 feletti depresszió pontszám már enyhe depressziós állapotnak felel meg. 1995-ben Borsod-Abaúj-Zemplénben, Szabolcs-Szatmár és Nógrád megyékben a depresszió pontszám átlagértéke 10-nél magasabb volt, míg kifejezetten egészséges átlagértékeket találtunk Vas, Veszprém, GyQr-Sopron, Somogy, Fejér valamint, érdekes kivételként Csongrád megyében.

1995-höz viszonyítva 2002-re az ország megyéi között a lelki egészség mutatói tekintetében kiegyenlítQdés figyelhetQ meg, 2002-ben egyetlen megye depresszió átlagértéke sem volt magasabb 10-nél, az országos átlag 7,9 a Beck Depresszió Skála szerint. Továbbra is az észak-kelet megyékben találtuk a legmagasabb depresszió értékeket, Nógrádban, Szabolcs -Szatmár és Borsod-abaúj- Zemplén megyékben, míg a legkevésbé depressziós, lelkileg kifejezetten egészséges megyék sorrendben Fejér, GyQr-Moson-Sopron és Vas megye.
(VIII/11. ábra)

VIII/11. ábra ide

VII/11. ábra A depressziós tünetegyüttes pontszám átlaga megyék szerint 2002-ben




EMBED PBrush 



Ugy tünik tehát, hogy a társadalom rendkívül gyors átalakulása a lelki egészség mutatóinak jelentQs rosszabbodásával járt együtt 1988 és 1995 között, elsQsorban a lemaradó rétegekben. 1995 és 2002 között azonban ez a negatív tendencia megfordult, különösen az ország régiói közötti különbségek mérséklQdtek.

Fontos hangsúlyozni, hogy az a közkeletq állítás, hogy a magyar depressziós nép, nem igaz. Sokkal inkább jellemzQ az igen nagy teljesítményigény, teljesítménymotiváció. Felméréseink szerint a teljesítménymotiváció különösen az idQsebb generációra igen jellemzQ. Ha ez nem tud megfelelQ irányt találni, akkor a személy úgy érzi, hogy értéktelen, alacsony az önbecsülése, egész életét kudarcnak minQsíti, emiatt depresszióssá, lelki beteggé válhat. A társadalom gyors átalakulásának idQszakában, elsQsorban az idQsebbek, az alacsony végzettségqek és az ország hátrányos helyzetq régióiban élQk között a depressziós tünetegyüttes gyakorisága rendkívüli mértékben emelkedett, ami arra mutat, hogy igen sokan érezhették úgy, hogy nem tudnak megfelelni az önmagukkal szemben támasztott elvárásoknak.



VIII.10.4. Öngyilkossági magatartás


A korra standardizált öngyilkossági arány a világ 53 országában végzett áttekintés szerint 15,1 százezer fQre számítva, a férfiak esetében 24,0, a nQknél 6,8. Az öngyilkossági magatartás régiónkban, ezen belül Magyarországon különösen súlyos probléma, bár az utóbbi évtizedben ebben a tekintetben határozott javulás tapasztalható.

1988 óta Magyarországon igen jelentQsen csökkent az öngyilkosságok aránya. 1988-ban a magyar öngyilkossági arány 40.3 százezrelék volt, ez 1996-ra 33,7 százezrelékre csökkent, 2001-ben 29,1 volt, elQször csökkent 30 százezrelék alá. 2001-ben a férfiak öngyilkossági aránya 47,1 százezrelék, a nQké 13,0 százezrelék volt.(Demográfiai Évkönyv 2001) Nemzetközi összehasonlításban azonban ez még mindig igen magas arány.

Az ún. magyar típusú öngyilkosság egyik fontos jellemzQje volt az idQskori öngyilkosságok rendkívül magas aránya. 1988-ban az öngyilkossági arány a 60 évnél idQsebbek között 76,8 százezrelék volt, 1996-ban még mindig 63,4 százezrelék volt. Ez a tendencia is mintha megváltozott volna, 2001-ben a a 40-59 éves korcsoportban szinte ugyanolyan magas volt az öngyilkosságok aránya (48,45 százezrelék), mint a 70-79 évesek között (49 százezrelék), csupán 80 év felett volt lényegesen magasabb (90 százezrelék).

Különös paradoxon, hogy az öngyilkossági kisérletek lényegesen gyakoribbak a nQk között, míg a férfiak esetében a végzetes öngyilkosság többszöröse a nQkének.

Az öngyilkossági magatartás tekintetében a legfontosabb szociális tényezQ a munkanélküliség.

A munkanélküliek között, 38 %-nak vannak öngyilkossági gondolatai, 7 %-uk kisérelt meg orvosi beavatkozást igénylQ öngyilkosságot. A segédmunkások között az arányok majdnem ilyen rosszak, 3o % és 6 %. A legkevésbé a vállalkozókat jellemzi öngyilkossági magatartás, 13 % és 1,2% a fenti arány. A prognosztikai szempontból különösen veszélyes két vagy több kisérlet szintén a munkanélküliek között a leggyakoribb.

Az életfeltételek változása, a szociális gazdasági lemaradás átélése a munkanélküliek esetében látszik legkifejezettebbnek, azonban nyilvánvaló, hogy éppen az alacsony végzettségq, egyébként is hátrányos helyzetq rétegben a legmagasabb a munkanélküliek aránya, itt tehát a munkanélküliség krízise hozzáadódik a hasonló helyzetq, de még dolgozó réteg jellemzQihez.

Az iskolázottság is jelentQs tényezQ. A csak nyolc általánost végzettek között kétszer gyakoribbak az öngyilkossági kisérletek, mint a felsQfokú végzettségqek között. Szignifikánsan többen kiséreltek meg öngyilkosságot azok közül, akik nem tanulhattak tovább, bár szerettek volna.

A családi állapot a munkanélküliséghez hasonlóan fontos tényezQ. Az elváltak és a külön élQk között rendkivül gyakori az öngyilkossági kisérletek aránya, az együtt élQ házasok között jelentQsen ritkább. A veszteség élmény, mint a munkanélküliség, vagy a válás tehát az öngyilkosság jelentQs rizikófaktora.

VIII.10.5. A kezeletlen szorongás, depresszió következményei

A kezeletlen szorongás legfontosabb következményei az önkárosító magatartásformák gyakoribbá válása, a fokozott alkoholfogyasztás, dohányzás, a munképesség korai, nagyfokú csökkenése, korai egészségromlás, valamint az egészségügy fokozott igénybevétele. Litavszky Zsuzsa (1991) hiánypótló vizsgálatai szerint a mentQ hívások 5-20%-ban szorongásos roham, pánikszindróma miatt történnek, a hivások 50%-a ismételt hivás, a betegek 43%-a rendszeresen hivta ki korábban az ügyeletet vagy a mentQket hasonló rosszullétek miatt, 26%-nál történt korábban teljes belgyógyászati kivizsgálás, ahol szervi elváltozást nem állapitottak meg.Mindezen következmények megelQzése céljábQl alapvetQ, hogy a családorvos képes legyen idQben felismerni és kezelni a szorongásos kórképeket.

Egy súlyos alkoholproblémák miatt kezelés alatt álló nQkbQl álló mintában vizsgálták a depresszió és alkohol abúzus összefüggéseit. Azoknak a nQknek, akik átestek depressziós epizódon életük során, 2.60-szor magasabb volt az alkohol abúzus valószinqsége. Miután az adatokat korrigálták életkor, antiszociális személyiségzavar és az apa alkoholiznusa szerint, az arány nem sokat csökkent, 2,2 maradt.(Dixit,2000)

Az alkoholt igen gyakran megbirkózási, coping stratégiaként, konfliktus megoldási módként használják, már fiatalok is a depresszió, szorongás leküzdésére, ezért a családorvosnak az alkohol, drogproblémák háttereként mindig kell erre is gondolnia. (Kolodziej, Weiss 2000, Pickard és mtsai, 2000, Flynn , 2000, Krystal, 1992) (Pikó, 2002 a.b,c,d)

Az alkohol a leggyakrabban használt függQséget okozó szer a világon. Az alkohol abúzus aránya átlagosan 1,7%, a férfiak esetében 2,8%, a nQk esetében 0,5%. A betegségek okozta terhekrQl készült WHO áttekintés szerint az összes halálozás 1,5%-a tulajdonítható alkoholnak, és a munkaképesség csökkenés 3,5%-a. (Murray,Lopez,1996)

Magyarországon az alkoholos májzsugor okozta halálozás rendkívüli fokozódása megdöbbentQ és nehezen értelmezhetQ jelenség. A nyolcvanas évtized kezdetén a magyar májzsugor halálozás hasonló volt más nagyivó országokhoz, azóta azonban rendkívüli emelkedés következett be.

A férfiak körében 1980-ban 1194, 1997-ben 4218, 2001-ben 4565 volt az alkoholos májcirrózisban meghaltak száma, a nQk között 1980-ban 362, 1997-ben 1394, 2001-ben 1892-re emelekedett. Ez az arány a férfiak között 94 százezreléket jelent a férfiak, és 35 százezreléket a nQk esetében. (Demográfiai Évkönyv,2001)
VIII/12. ábra A májcirrózis halálozás emelkedése Magyarországon

VIII/12. és VIII/13. ábra ide







Magyarország ebben a tekintetben a világon a legrosszabb statisztikát mutatja, utánunk Moldova következik, a nQk esetében pedig csak a moldovai májchirrózis halálozás elQzi meg a magyart. Az alkoholfogyasztás mutatói közül az egy alkalommal elfogyasztott tömény ital a legfontosabb kockázati tényezQ.

A terhesség alatti kóros mennyiségq alkoholfogyasztás hatására a gyermek késQbbi élete során zavart szexuális magatartás, depresszió, öngyilkosság, a gyeremekekkel való törQdés zavara és a bqnözés gyakoribb.(Kelly és mtsai, 2000)

A dohányzás és nikotin-függés szintén szorosan kapcsolódik az alkohol abúzushoz, minkettQ lényegesen gyakoribb depressziósok között (Aubin és mtsai, 1996, Daeppen és mtsai 2000)

Ma a világon minden harmadik ember dohányzik, a dohányzás évente mintegy 3 millió halálesetért felelelQs. A mentális megbetegedésekben szenvedQk közül átlagosan kétszer többen dohányoznak, mint a mentálisan egészségesek között. (WHO, 2001)


VIII.10.6. Társadalmi különbségek, a viszonylagos lemaradás kockázati szerepe, ennek orvosi pszichológiai háttértényezQi


Az ezredfordulón Magyarországon a középkorú, 50-64 éves férfiak halálozási arányai abszolút értékben is magasabbak, mint az 1930-as években voltak. (Demográfiai Évkönyv, 2001).


Ez azt jelenti, hogy a modern orvostudomány valamennyi rendkívüli eredménye ellenére ma évente abszolút számban többen halnak meg ebbQl a korosztályból, mint akkor, amikor a TBC pusztított, nem fedezték még fel az antibiotikumokat és más rendkívül hatékony gyógyszereket és technikai eszközöket. A magyar középkorú népesség halálozási arányaihoz hasonló folyamatok játszódtak le a régió többi átalakuló országában is, azonban a 80-as évek végéig a rosszabbodás Magyarországon volt a legkifejezettebb.
Ez a rendkívüli idQ elQtti halálozás nem magyarázható genetikai okokkal, mivel a 60-as évekig a magyar halálozási statisztikák jobbak voltak számos fejlett nyugati országénál. Nem magyarázhatóak a lakosság elszegényedésével sem, mivel a legerQteljesebb rosszabbodás az 1980-as évek közepéig volt tapasztalható, 1989-ig a nemzeti össztermék jelentQsen emelkedett, és a 80-as évek végéig a legszegényebb rétegek anyagi helyzete sem romlott a 60-as évekhez képest. Az egészségügyi ellátás számos mutatója szerint, például a születés körüli, illetve az idQs kori halálozásban ebben az idQszakban jelentQs javulás mutatható ki. Az egészségromlás, legalábbis a felületi jellemzQk szintjén nem magyarázható az egészségügyi ellátás rosszabbodásával sem.

Az ismert, igen nagy népegészségügyi jelentQségq önkárosító magatartásformák, a dohányzás, a kóros alkoholfogyasztás, egészségtelen táplálkozás változásai nem elégségesek ennek az ún. közép-kelet-európai egészség paradoxonnak a megértéséhez, egyrészt, mivel a rosszabbodásnak statisztikailag csak bizonyos hányadát, mintegy 40%-át magyarázzák, másrészt alapvetQ kérdés az is, hogy milyen pszichológia, motivációs és társadalmi tényezQk vezetnek az önkárosító magatartásformák gyakoribbá válásához.

Az átalakuló közép és kelet-európai országokra az utóbbi évtizedekben jellemzQ morbiditási és mortalitási krízis hátterében a legelismertebb nemzetközi kutatócsoportok eredményei szerint is a lelki, magatartási tényezQk szerepe alapvetQ. Az eddigi magyarázó hipotézisek nem alkalmasak ezeknek az igen rövid idQ alatt lejátszódó egészségi változásoknak az értelmezésére, ezért fordult a legkiválóbb nemzetközi kutatócsoportok érdeklQdése is az ún. közép-kelet-európai egészség paradoxon vizsgálata felé (Cornia,Panicia,2000). Egyedülálló társadalmi-gazdasági kísérlet játszódik le régiónkban, amelynek elemzésével modellezhetjük, hogy a társadalmi-gazdasági környezet, pszichológiai, központi idegrendszeri folyamatok közvetítésével milyen mechanizmusok révén befolyásolja egészségi állapotunkat. Az agy évtizede után ezek a kutatások lehetQséget teremtenek arra, hogy az agykutatás eredményei a klinikai orvostudományban is polgárjogot nyerjenek.

Az utóbbi évtized egyik legfontosabb népegészségügyi felismerése, hogy a civilizált országokban alapvetQ egészségügyi veszélyeztetQ tényezQ a társadalmon belüli viszonylagos szociális-gazdasági lemaradás. Ha a halálozási és megbetegedési adatokat a hagyományos kockázati tényezQk, mint a dohányzás, elhízás, mozgásszegény életmód szerint korrigáljuk, ezeknél sokkal lényegesebb szerepet játszik a viszonylag rosszabb szociális helyzet. A gyakorlatban ez azt jelenti, hogy Angliában közel 10 évvel korábban hal meg egy segédmunkás, mint a diplomás, még akkor is, ha nem iszik, dohányzik többet. Michel Marmot és munkatársainak (1987, 1991, 1994) vizsgálatai a legismertebbek. Angol közalkalmazottak között mutatták ki, hogy az alkalmazási szint igen szoros fordított kapcsolatban áll a halálozási arányokkal, valamint elsQsorban a koszorúér megbetegedések és az angina, EKG-val kimutatható ischemia, és a krónikus nem fertQzQ légúti megbetegedések gyakoriságával. Összehasonlították a szociális egyenlQtlenség és egészségi állapot nemzetközi vizsgálatainak eredményeit és azt találták, hogy mind a halálozás, mind a megbetegedési arányok, mind az észlelt egészségi állapot legszorosabb kapcsolatban a társadalmon belüli különbségekkel áll. (Lahelma és Valkonen,1990) Ezek a különbségek azonos országokon belül és nem országok között mutathatóak ki. Mivel a modern nyugat-európai társadalmak megfelelQ táplálkozási feltételekrQl, lakásviszonyokról és orvosi ellátásról gondoskodnak az egész társadalom számára, felvetQdik a kérdés, mi lehet az oka, hogy a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet mégis a legfontosabb kockázati tényezQ?
Míg a fejlQdQ országok esetében az egészségi állapot a nemzeti jövedelemmel arányosan növekszik, a fejlett (OECD) országokban minél nagyobbak az országon belüli jövedelem illetve szociális különbségek, annál magasabbak a halálozási arányok. (Wilkinson, 1994)

Ennek kitqnQ illusztrációja Japán és Nagy-Britannia példája. 1970-ben a két országban a várható élettartam és a nemzeti jövedelem szinte azonos volt. Azóta a japán társadalmon belüli iskolázottsági és jövedelmi különbségek drámaian csökkentek, és ma a legalacsonyabbak valamennyi statisztikát vezetQ ország közül - ezzel párhuzamosan a japán várható élettartam a világon legmagasabbá vált, ami nem magyarázható táplálkozási, egészségügyi, vagy megelQzési okokkal. Ugyanezen idQ alatt Angliában jelentQsen nQttek a társadalmon belüli jövedelemkülönbségek, és a várható élettartam tekintetében a viszonylag rosszabb helyzetq országok közé kerültek. Svédországban szintén igen alacsonyak a belsQ jövedelemkülönbségek, náluk a segédmunkások várható életkora is magasabbá vált, mint az angol legfelsQ szociális rétegeké.
Ezt az eredményt az USA államok vonatkozásában Kaplan és mtsai (1996) szintén kimutatták. Tehát minél nagyobb a különbség a gazdagok és szegények között egy államon belül, annál magasabb a morbiditási és mortalitási arány, azaz nem a gazdagság abszolút mértéke, hanem a társadalmon belüli gazdasági különbségek, eltérések az egészségi állapot legjobb elQrejelzQi. Az államokon belüli egyenlQtlenség nem csupán rosszabb egészségi állapottal, hanem magasabb munkanélküliséggel, gyilkossági és bqnözési aránnyal, a munkaképtelenség magasabb arányával, az alacsony súlyú újszülöttek magasabb arányával, ugyanakkor a felsQfokú végzettek alacsonyabb arányával és az oktatásra fordított alacsonyabb összegekkel jellemezhetQek.
Mackenbach és munkatársainak (1999) vizsgálatai szerint az iskolázottság szerinti halálozási hányados a magyar férfiak között lényegesen magasabb, mint Európa más országaiban, az érettséginél alacsonyabb végzettségq, 74 évnél fiatalabb férfiak halálozási aránya 1,8-szor magasabb, mint a magasabb végzettségqeké, ehhez hasonló eltéréseket csupán a Cseh Köztársaságban mutattak ki, ezzel szemben a középkorú nQk között ez az iskolázottság szerinti halálozási különbség csupán 1,3-szoros.

Igen érdekes adat, ami a társadalmon belüli egyenlQtlenségek jelentQségét szemléletesen mutatja be, hogy Budapesten a VIII. és a II. kerület férfi népessége között 9 év különbség van a várható élettartam tekintetében. (Józan, 2000)

VIII.10.6.1. Nemi különbségek és viszonylagos társadalmi-gazdasági lemaradás

Kérdés, hogy miért hat kevésbé a viszonylagos társadalmi-gazdasági lemaradás a nQkre a magyar társadalomban, mint a férfiakra?

A magyar helyzet elemzése elQtt egy igen tanulságos svéd-litván kutatás eredményeit tekintsük át, az ún LiViCordia study-t. Az 1970-es években a litván férfiak szív-érrendszeri halálozási mutatói nem voltak rosszabbak a svédeknél, ma a középkorú litván férfiak szív-érrendszeri halálozása négyszer magasabb a svédeknél. A vizsgálatban Linköping és Vilnius középkorú férfi lakosságában végeztek reprezentatív mintán igen alapos orvosi, pszichológiai vizsgálatot. Az tapasztalták, hogy a szív-érrendszeri betegségek hagyományos rizikófaktorai nem mutatnak rosszabb jellemzQket Vilniusban, nem dohányoznak többen, a svéd férfiak szérum koleszterin szintje magasabb volt. Igen szignifikáns különbséget találtak azonban pszichológiai jellemzQk mentén, a vilniusi férfiak lényegesen depressziósabbak, sokkal inkább érzik úgy, hogy nehéz helyzetben nem számíthatnak mások segítségére, és sokkal inkább jellemzi Qket a krónikus stresszállapot, az ún. Vitális kimerültség állapota. Ezt élettani reakcióminták segítségével is vizsgálták, újszerq helyzetben a vilniusi férfiak szinte nem reagáltak, állandóan túlfeszített állapotban élnek, ami abban nyilvánult meg, hogy nyugalmi kortizol szintjük magasabb, viszont stressz helyzetekre kevésbé reagáltak kortizol-szint emelkedéssel, mint a svéd férfiak.
A magyar népesség körében végzett vizsgálataink eredményei szerint (Kopp és mtsai, 1995, 1998, 2000) a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet nem önmagában, hanem elsQsorban a depressziós tünetegyüttes közvetítésével eredményez magasabb megbetegedési arányokat. Tehát nem önmagában a nehéz szociális helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás szubjektív átélése a leglényegesebb egészségügyi veszélyeztetQ tényezQ. Ha valaki szegényebb, de nem depressziós, akkor nem is betegebb.

A saját rosszabb anyagi helyzet, az alacsonyabb jövedelem 1988-ban a férfiak esetében rosszabb egészségi állapottal és súlyosabb depressziós állapottal járt együtt, míg a nQk esetében 1988-ban a saját jövedelem nem járt együtt sem rosszabb egészségi állapottal, sem magasabb depresszió értékekkel. Számos nemzetközi vizsgálat eredményeivel összhangban a jövedelmi lemaradás a férfiak számára jelentQsebb pszichés és következményes egészségi veszélyeztetQ tényezQ, mint a nQk esetében, különösen a tradicionális társadalmakban. (ld. VIII/19. ábra)

VIII/19. ábra ide




Men Women 1988 EMBED Word.Picture.6  EMBED Word.Picture.6  1995 EMBED Word.Picture.6  EMBED Word.Picture.6 
VIII/19. ábra: Összefüggés a saját jövedelem, depresszió és a betegnapok száma 1988-ban és 1995-ben a magyar népesség körében.

Az etológiából jól ismert jelenség, hogy a dominancia sorrendben való lemaradás a hím állatok számára rendkívül fontos egészségi kockázati tényezQ és humán vizsgálatok is hasonló eredményeket mutatnak. Ez a jelenség az átalakuló társadalmakban az aktív korú férfiak veszélyeztetettségében jelentQs szerepet játszhat. A magyar társadalomban a férfi szerep még ma is sokkal nagyobb felelQsséget ró a férfiakra a család fenntartásában, mint a nQkre, így ez önértékelésükben jelentQs tényezQ.
A vizsgálatok eredményei azt jelentik, hogy a szociális-gazdasági lemaradás és az egészségi állapot közötti igen szoros összefüggés nagyrészt a depressziós tünetegyüttes súlyosságán keresztül érvényesül. Míg 1970-ben szinte azonosan alacsony életszínvonalon élt a magyar lakosság nagy része, a nyolcvanas évek végére a társadalom jelentQs hányada lényegesen magasabb szociális-gazdasági helyzetet ért el, egy vagy több gépkocsit, saját tulajdont, lényegesen magasabb jövedelmet szerzett. Azaz a társadalmon belüli viszonylagos különbségek emelkedtek jelentQsen.
Önrontó kör kialakulását feltételezhetjük a viszonylag rosszabb szociális-gazdasági helyzet és a depressziós tünetegyüttes között, ami együttesen jelentQs oki szerepet játszik a magasabb morbiditási (megbetegedési) és halálozási arányok hátterében. Nem önmagában a rossz szociális-gazdasági helyzet, hanem a viszonylagos lemaradás a leglényegesebb tényezQ, hiszen az egységesen alacsony életszínvonal mellett a 70-es évekig a magyar egészségügyi statisztikák jobbak voltak Nyugat-Európa több országához (Ausztria, Anglia) viszonyítva.

Az ember és környezete közötti egyensúly megteremtésében, a nehézségekkel való megbirkózás szempontjából az értékrend alapvetQ, hiszen minden élethelyzet megoldását céljainkhoz viszonyítjuk. Ha a társadalom széles rétegei számára az anyagi elQrejutás alapvetQ céllá, értékké válik, az ezzel kapcsolatos frusztrációt kudarcként élik át. A nemi szerep elvárások ebben a tekintetben igen különbözQek, az anyagi sikeresség a mi régiónkban még elsQsorban a férfi önértékelés alapvetQ jellemzQje, bár az utóbbi évtizedben ebben a tekintetben jelentQs változás tapasztalható. A tradicionális társadalmi viszonyok és értékrend átalakulása egyre csökkenti a nemi szerepekkel kapcsolatos elvárások különbségeit, a nyugati, elsQsorban a skandináv modellhez hasonló változásokat tapasztalunk Magyarországon is.

Kérdések:
Mi az egészség és egészséglélektan meghatározása, melyek az egészség összetevQi?

Miért beszélhetünk civilizációs megbetegedésekrQl, miért vált nehezebbé a testi-lelki egészség megQrzése a modern társadalmakban?

Mi az ember-környezeti döntési modell kapcsolódási pontja? Mit jelent az , hogy ez a folyamat idQben játszódik le?

Mi a kompetencia optimalizálás szerepe magatartási döntéseinkben?

Mi a magatartási döntések központi idegrendszeri mechanizmusa? Mi ennek a kapcsolata a hatékony pszichoterápiás módszerekkel?

Melyek a stresszreakció fázisai és mi a stressz három összetevQje?

Mi a szerepe a megbirkózásnak, az attitqdöknek és a társas támogatásnak a magatartás szabályozásában? Mi a társadalmi tQke?

Mi a tanult tehetetlenség lényege, mi a kapcsolata a depresszióval, milyen következményekkel jár? Mi az ellentéte?

Mi a különbség a fizikai és a kontrolllálhatatlan pszichológiai igénybevétel között, miért van a légzésnek központi szerepe a vegetatív szabályozásban?

Melyek a nem adaptív aktív kontrolllszerzési stratégiák?

Milyen gyakoriak a lelki egészség zavarai a világban, a családorvosi gyakorlatban és a magyar népesség körében?

Mi a „közép-kelet-európai egészség paradoxon” lényege?


Ajánlott olvasmány:
Buda B. Kopp M (2001) Magatartástudományok, Medicina, Budapest
Császár, Gy. (1980, 1989) Pszichoszomatikus orvoslás, Medicina, Budapest.

Pikó B (2002) Egészségszociológia, Új Mandátum kiadó, Budapest
Pikó B (2002) Egészslégtudatosság serdülQkorban
G. Weidner, M. Kopp & M. Kristenson (Eds.)(2002) Heart Disease: Environment, Stress, and Gender In: IOS Press.


IX. fejezet Pszichoneuroimmunológia
Lázár Imre

Az orvosi pszichológia és a belgyógyászat, az immunológiai vonatkozású testi betegségeket illetQ gyógyító gyakorlat közötti szemléleti hidat kínál egy, az élettudományok széles körét átfogó tudományterület, a pszichoneuroimmunológia (PNI). Bár korábban az immunrendszert az idegen vagy idegennek észlelt antigének elleni folyamatok elkülönült rendszerének tekintették, mára ezek a szervi határok a központi és környéki neuro-endokrin rendszer és az immunrendszer közötti információs kapcsolaton alapuló szerves egység jegyében feloldódtak.
A környezethez való eredményes alkalmazkodást és a belsQ egyensúlyt szolgáló két, kognitív jellemzQkkel rendelkezQ és a zsigereket hálózatosan átjáró információs szervrendszer közötti kapcsolat biztosítja mindehhez az anatómiai és élettani alapokat.
A két rendszer közötti fejlQdéstani kapcsolatok, a nyirokszervek beidegzettsége, a neuroendokrin receptorok jelenléte a lymphocytákon, interleukin receptorok jelenléte a központi idegrendszerben, a cross talk jelenség, az aktivált lymphocyták (virocyták) hormontermelQ képessége együtt e rendszerek összetartozását jelzi.
Az egységes pszichoneuroimmun szabályozás tényére utal, hogy a neuroendokrin és immunmediátorok, interleukin, neurotranszmitter, releasing faktor, trophormon és hormon a neuro-immun szabályozási körökben közös nyelv részeiként vannak "sorba-kapcsolva". A transzmitterek, cytokinek, hormonok és neuropeptidek által többirányú szabályozási kört záró folyamatok összekapcsolódása, csakúgy mint a neuroimmun folyamatok szervezetszintq integráltsága igazolja, egységes neuroimmun biológiai folyamatokról beszélhetünk.
Ezért az úgynevezett pszichoimmunológiai betegségek egyben a neuroimmmun adaptáció zavarainak is tekinthetQk. (Assenmacher 1995). Ezen szabályozáselvq kölcsönhatásrendszer ismeretében Berczi és Szentiványi külön neuroimmun biológiai tudományterületet jelöl ki az általuk szerkesztett könyvsorozatban. (Berczi, Szentiványi 2001 )
A PNI mint transzdiszciplináris terület az alábbi ábrán is szemléltetett tudásbázis szövetében integrálja az anatómia és élettan, a stresszkutatás, a magatartástudomány, az immunológia és az idegtudományok kísérletes és klinikai eredményeit. (ld. IX/1.ábra )

IX/1. ábra ide

Szociálpszichológia Pszichológiai antropológia
Személyiséglélektan Orvosi antropológia
Egészséglélektan nh Népegészségügy
Klinikai pszichológia Epidemiológia
Pszichiátria Belgyógyászat
Neurológia Klinikai immunológia
FejlQdéstan Rheumatológia
Neuroanatómia Allergológia
Neurofarmakológia Onkológia
Idegélettan Sejtbiológia
IX/1. ábra. A PNI interdiszcipilináris körképe (Lázár 2002)

A két rendszer közötti kétirányú kommunikációt a vegetatív idegrendszer „huzalozott” pályáin felszabaduló neurotranszmitterek, neuropeptidek, a környéki idegrendszer mediátorai illetve a vérárammal és a szövetnedvvel a receptorokhoz jutó hormonok biztosítják.
Mind az elsQdeges immunszervek (csontvelQ, thymus), mind a másodlagos immunszervek (lép, nyirokcsomók, GALT, MALT, BALT) rendelkeznek noradrenerg beidegzéssel, és az immuntörténések információs mikrokörnyezetében mind a neurotranszmitterek, neuropeptidek, és a hormonok információs környezetet képeznek, mely a szöveti, helyi mediátorok és a szervezetszintq szabályozók információit közvetíti. (ld. IX/1. táblázat)
A központi idegrendszer immunitásbefolyásoló csatornái között szerepelnek az anyagcsere hormonok (insulin, thyroxin, szexualszteroidok), a tápláltságot szabályozó idegrendszeri tényezQk (psychogén anorexia, vagus közvetítette étvágytalanság stb), stresszhormonok (glükokortikoidok, prolactin, növekedési hormon), szexuálszteroidok, szimpatikus idegrendszer (a nyirokszervek közvetlen beidegzése, a keringQ katekolaminok, illetve az un. microvascularis-immun folyamatok révén), a környéki idegrendszer afferens beidegzése, axonreflexek (tachíkininek, substance P, s somatostatin, CRH, CGRP, vasointestinális polipeptid), és a lymphocyta közekedést szöveti szinten szabályozó tényezQk a bélben és más területen (bombesin, substance P, VIP, somatostatin).

IX/1. táblázat ide

IX/1.táblázat. Az immunitást befolyásoló neuroendokrin tényezQk

Hormonok Stresszhormonok CRH Macrophagok
Direkt és indirekt hatás a HPA tengelyen és a szimpatikus tengelyen keresztül az NK sejt gátló és limphocytaproliferáció hatás vegetatív IR közvetítéssel,
IL-1, IL-2 szekréciófokozó hatás közvetlenül ACTH PBL, T, és B lymphohycyták In vitro serkentQ és gátló hatás
az antitest termelésre,
csökkenti az IFN alfa termelést (in vitro)
Glükokortikoidok Minden immunkompetens
Sejt
Gátolja a citokin produkciót (IL1, IL2, IL4, IL5, IL6, IFN, TGF beta), gátolja a T és B sejt és a NK sejtek reaktivitását, HLA-Dr expressziót,
Általános immunszupresszió
Fokozza az apoptózist,
In vivo serkentheti az ADCC és NK sejtes aktivitást
Prolactin

T és B lymphocyták, NK sejtek
Fokozott T és B sejtes reaktivitás Növekedési hormon (GH) Thymocyták, mononukleáris sejtek Fokozza a T sejtes reaktivitást
fokozza a NK sejt aktivitást Anyagcsere hormonok Thyroid stimuláló hormon (TSH) Phagocyta, B lymphocyta Serkenti az antitest produkciót Thyroxin T sejt, B sejtek, thymocyta sejtek Thymulin termelsé fokozása,
T sejtes differentáció,
plazmasejt aktiváció Insulin T sejt növekedési faktora,
A lymphocyta cytotoxicitását fokozza Szexuálhormonok Folliculus stimuláló hormon (FSH) T sejtes reaktivitást serkenti Luteinizáló hormon Serkenti a T és B sejtes aktivitást,
az IL1 és IL2 termelést Ösztrogén T sejtekben cytoplazmatikus re-ceptorok Csökkenti a T helper funkciót, IL-2 szintézist, a szupresszor sejt aktivitást, NK sejt aktivitást Neuropeptidek Beta endorfin Leukocyták és lymphocyták Fokozza a lymphocyta IL2 szintézist és a NK sejt aktivitását
Növeli a ConA-ra adott és csökkenti PHA-ra adott proliferációt
Met-enkefalin NK sejt, Antigénspecifikus cytolízis csökken
NK sejtek cytotoxicitása nQ
Granulocyták SOD termelése nQ
Monocyta chemotaxis nQ Leu- Enkephalin Leukocyták és lymphocyták Fokozza az NK sejt aktivitást
Monocyta fagocytozis csökken, HLA-DR expresszió csökken Neuropeptid Y Gátolja az NK sejt aktivitást Környéki idegrendszer Substance P T, B Somatostatin Vasointestinális polipeptid Neurotranszmitter Acethylcholin Katekolaminok
Adrenalin,
Noradrenalin Beta 2 adrenoceptorok minden lymphocyta szubpopuláció
Alfa adrenoceptorok a PBL, és NK sejteken Gátolja a T lymphocyták aktivitást
Fokozza az NK sejt aktivitást
Fokozza a lymphocyta migrációt

A személy élményi, érzelmi állapotait tükrözQ mediátorok Candice Pert (1985) szerint a tudattalan nyelvezeteként közvetítik a lelki változásokat a zsigeri mélybe. Az evolúciós folyamatok közepette rögzült neuroimmun mintázatok élményi-élettani alakzatokat alkotnak.
Ilyen a fertQzQ betegséget kísérQ betegmagatartás: az aluszékonyság, ingerkerülés, étvágytalanság, láz együttese. Mind a láz, mind az alvás adaptív feed-back jelenség, mert immunserkentQ hatással bír, míg az alvásmegvonás immunszupresszív hatású lehet. Az interleukin-1 tartós gyulladásos folyamat esetén a fogyáshoz vezethet. Az immunaktiváció a központi idegrendszeri folyamatok indukciójával általános gyengeséghez, a viselkedés leépüléséhez illetve a motivációs változások révén a viselkedés átszervezéséhez vezet.
A lázkeltQ immunológiai hatások e mintázatszerqséget jól példázzák. A légúti gyulladásos folyamat során lázkeltQ anyagok (Il1-beta, IL6, interferon) szabadul fel, mely a központi idegrendszerbe jutva az anterior hypothalamusban PGE2-t szabadít fel, ami perifériás érszqkülethez, hidegrázáshoz. testhQmérsékethez, viselkedésváltozáshoz vezet, fokozza az immunválaszt, miközben a felszabaduló endogén antipiretikus anyagok( AVP, MSH, IL-10, cyochrome P450) mérséklik a lázreakciót.
A felszabaduló IL-1 széleskörq, az egész szervezetet mozgósító funkciókörbe illeszkedik a központi idegrendszert érintQ hatása is, mely a vagus afferentáció révén a nucleus tractus solitarii közvetítésével, illetve a hypothalamikus centrumokban a HPA tengelyt aktiválása által váltja ki a lázreakciót illetve a betegmagatartás egyéb tényezQit. Az agyban is képzQdnek immunaktív citokinek melyek a periférián ható immunregulátronak tekinthetQk , ilyenek az immunstimulánsnak tekinthetQ citokinek, (interleukin 1, 2,3, 5, 6, 8, 11, 12, 15, a TNF alfa, a gamma interferon, hepatocyta GF, erythropoetin, leukémia inhibitory faktor, granulocyta-makrophág stimulkáló tényezQ, monocyta chemotaktikus és aktiváló tényezQ) illetve a gátló cytokinek (IL-1 receptor antagonista, transzformáló növekedési tényezQ-beta, interleukin-10, TNF alfa receptor).
A kihívásra adott sikeres válasz az aktív megküzdés katekolamin válasszal, fizikai teljesítmény fokozásával, jobb immunkompetenciával, fokozott szexualitással és reprodukcióval jár együtt, míg a kontrollvesztés és a kudarc feladással represszív passzivitással, alacsony szexuális és anyai késztetéssel, fokozott glukokortikoid válasszal és csökkent immunkompetenciával társul.
Jelentésteli mintázat hogy a helyzetet uralni képes személyiségi adottságok (hardiness, személyes hatékonyság,) és a sikerbQl fakadó és azt tápláló derq, humor, nevetés, és a szociálisan elfogadható dominancia kedvezQ immunológiai kompetenciával társulnak.
A kontrolvesztés, alávetettség, a tanult tehetetlenség és a depresszió, illetve a csökkent önbecsüléshez, represszív megküzdésmódhoz, aggressziógátolt szorongásossághoz vezetQ korai anya-gyermek kapcsolati tapasztalatok (C típusú személyiség), és a szociális támogatás hiánya a csökkent immunkompetencia elQidézésével biológiai veszélytényezQvé válhat.
Mivel a derq a helyzet fölötti ellenQrzést, a siker érzetét tükrözi, a depresszió a tehetetlenséget, ezért ezen élménymintázatok a cselekvQ (aktív megküzdés) és szenvedQ (a passzív-represszív coping) válaszmód pszichobiológiai kontrasztjára hívják fel a figyelmet. (IX/2 ábra)


IX/2. ábra ide

IX/2.ábra
Az aktív és a passzív coping neuroendokrin következményei

Az immun- és a neuroendokrin rendszer hálózatos felépítésq, és folyamatai ebben a sajátos soktényezQs, kölcsönhatáson alapuló, reciprok és kiterjesztett oksági kapcsolatokkal jellemezhetQ hálózatrendszerben értelmezhetQek, mely önszabályozó hálózat kulcspontjain az egyes tényezôk túlaktivitása az önszabályozó hálózatot az egyik állapotból egy másik stacionárius állapotba viheti át.
Az immun-, és idegrendszer közötti kommunikációban a gyors, lökésszerq információt a neurotranszmitterek szolgáltatják, míg a neuropeptidek  filogenetikusan Qsibb- elnyúlóbb, és a neurotranszmitterek hatását moduláló befolyást fejtenek ki. A hormonok a neuroendokrin-immun folyamatokat tartós átfogóbb "állapothatározó" hatásukkal tagolják a szervezet adaptív, anyagcsere folyamataiba. A sürgQsségi hatásháló a megküzdési helyzet kontextusa iránt érzékeny: a kihívással való aktív küzdelmet az immunserkentô prolactin, beta endorfin elválasztásával támogatja, míg az önfeladó, kontrolvesztett magatartásmintázatban a felszabaduló glükokortikoidok tovább fokozzák az immunológiai leszereltséget.
Ennek a szabályozási pályahálónak két fQ útvonala az LHPA tengely hormonális pályája és a vegetatív idegrendszer, de nagy szerepe van környéki neuroimmun folyamatoknak a külsQ és belsQ testfelszíni gyulladásos történésekben, így a GALT, BALT, MALT rendszerben zajló kórfolyamatokban. Ez utóbbiak jelentQségét kiemeli a krónikus bélbetegségben, légzQszervi allergiában, bQrbetegségekben észlelt pszichoimmunológiai jelenségek széles köre.
A neuroimmun összefüggések tekintetében megkülönböztethetQ az immunháztartás két módja, a természetes immunitás és az adaptív immunitás. A természetes immunitás azonnali reakció, nem antigén specifikus, és nem vihetQ más egyedbe, míg atz adaptív immunitás több nap aatt alaku ki, antigénspecifikus és átvihetQ más egyedbe.
A természetes immunitás esetében immunmemóriáról nem beszélhetünk, míg az adaptiv immunitásra a memória jelemzQ. Így az adaptív immunválasz elôhívásához nélkülözhetetlen az antigén specifikus determináns szakasza (epitop), az immunválasz teljes kialakulásához 5-10 napra van szükség, az adaptív immunreakció az adott antigén észlelésekor az immunemlékezet mobilizálásával felgyorsult válaszszal reagál.
A természetes immunitást feloszthatjuk nem-immun jellegqvédelmi reakciókra (antimikrobiális proteinek, enzimek, nyákszekréció) és az immunrendszer sokirányú és polispecifikus válaszára. Ez a válasz a természetes antitestek elválasztásán, sérum protein szintézisen (lipoproteinbinding protein, C-reaktíve protein) és a makrofágokat, NK sejteket, T és B limphocytákat aktiváló felületi receptorok létén alapul. Az ún. homotopok (igen konzervatív szerkezetq keresztreaktív homológ epitopok) és a természetes antitestek, az LBP, és CRP proteinek reakciója az immunrendszer aktivációjához vezet.
Például a fertôzô betegségben a természetes immunvédelmi reakció azonnal életbe lép, és az akut fézis reakció keretében a hevenyen mozgósított természetes immunitás válaszát láthatjuk. A LBP, CRP emelkedését az IL-1, IL-6 és a TNF-alfa egyaránt kiváltja, és ezek a cytokinek hatnak az agyra, a neuroendokrin rendszerre is kiváltva a láz, és a mélyreható hormonális, és anyagcsere változások sorát.
A HPA tengely aktiválása is széleskörq hatást gyakorol az immun és gyulladásos folyamatokra, de emelkedett az insulin, glukagon, és a katekolamin szintje is. Fokozódik a csontvelQi aktivitás, és a máj fokozódó akut fázis protein termelése (LBP, CRP, fibrinogén, egyes komplement komponensek, enzim inhibitorok, és gyulladásgátló proteinek termelése egy-két nap alatt több százszorosára, ezerszeresére nôhet.
A természetes immunitás a homotopokra adott polispecifkus válasznak tekinthetô, melyet a termelôdô cytokinek és hormonok robbanásszerqen erôsítenek fel a lázas betegségekben. A természetes immunválasz során észlelt és a specifikus immunitás gátló immunszuppresszív hatások az autoimmun folyamatok ellen védenek. (Berczi 1986) A természetes immunitás a lázas betegségben maga is adaptív immunitáshoz vezet. Az egyébként a periférián gátló hatású katekolaminoknak a természetes immunitásra gyakorlt hatásában serkentô szereppel is számolnunk kell. A természetes és az adaptív immunitás pszichoimmunológiai eltéréseit illetôen további vizsgálódásra van szükség.

IX.1. A stressz immunbiológiája

A pszichoimmunológia  bár diszciplinaként csak a hatvanas évek elejétQl említjük, valójában egyidQs az idegtudományok és az immunológia fejlQdésével. Az affektleukocitózis húszas években leírt jelensége, a Pavlov tanítvány Chorin, Szperanszkij és Metalnyikov immun-kondícionálási megfigyelései a harmincas évek folyamán Selye stressz elméletével együtt valójában már kirajzolják a PNI értelmezési tartományát, melynek nevet a tudományterületnek hatvanas évek elején Robert Ader ad. Ennek a paradigmának az igazi „tartóoszlopát” a stressz tengely adja.
Már Selye János elsQ közölt megfigyeléseiben kirajzolódott, hogy a stresszhatásnak kitett állatoknál az endokrin elváltozás (mellékvesekéreg hypertrophia) a nyirokszövetek atrophiájával és thymolymphatikus involúcióval társult, és mindez együtt járt a keringQ fehérvérsejtek arányának megváltozásával, lymphocytopeniával, és eosinopéniával.
E neuroendokrin-immun keretben értelmezhetQ a tartós korai stressz, illetve a késQi traumatikus lelki tapasztalat (anya-gyermek kapcsolati zavar, PTSD) nyomán a HPA tengely szabályozásszintq változásainak kórképzQ szerepe is. De ebben a neuroimmun keretben kap klinikai jelentQséget a tartós stressz folyamat TH1-TH2 eltolódást kiváltó kórképzQ hatása is (Chrousos 1998). A HPA tengely zavarának szerepe lehet az autoimmun szabályozási zavarok különbözQ elméleteiben.
A stressz neuro-immunbiológiai vázát az alábbi ábrán szemléltethetjük, mely jelzi a sejtes és a humorális T sejt vonal arányait felborító cortisol mediált stresszhatás átviteli logikáját , melynek következménye a TH1 oldalról a sejtes immunitás gyengülése, és TH2 oldalról a humorálisan mediált kóros folyamatok (IgE mediált allergia, stb) felerQsödése lehet. A korai traumatikus tapasztalatok a glukokortikoid feed-backben szerepet játszó neuronok elváltozásai miatt, a hippocampális receptorfunkció gyengülésével, fokozott CRH- cortisol aktivitással járhatnak állatban (Francis 1996, Meaney 1996), és hasonló eltérést észlelhetünk az immunszuppresszióval társuló depresszióban, ez a szervezet stresszbiológiai viselkedését jellegszerqen tartósan meghatározhatja.
(ld. IX/3. ábra.)

IX/3. ábra ide





A stressz folyamatában az alábbi szakaszokat észleljük:
Az általános adaptációs szindroma korai szakaszában, az alarm fázisban egy katabolikus, mozgósító, katekolaminerg vegetatív idegrendszeri túlsúly helyzetében neutrophil mobilizációt észlelünk a lymphocyták csontvelQi, és nyirokcsomói elrekesztése mellett. Mindez immunológiai tekintetben is élettani célszerqnek tekinthetQ. Ugyanakkor az alarm szakasz elnyúlása kimerüléshez vezet, és immunológiai szempontból is káros, mert az új sejtképzQdést gátolja, és a stresszhormonok a sejthalálprogramra (apoptózis) is kedvezQtlenül hatnak.





IX/3.ábra A stresszorok pszichoimmun hatása
Stresszorok
Állatkísérletek Emberi megfigyelések akut és krónikus
Fizikai: elektromos, kémiai, Fizikai: testi megeröltetés
hQ, testi megterhelés
Lélektani: Kondícionált félelem Lélektani: mentális vizsgahelyzet
Kikerülhetetlen elektromos ingerlés korai anya-gyermek kapcsolati zavar
nyilvános beszéd
Szociális : zsúfolás, ejtQernyQs ugrás
Idegen behatoló vizsgastressz
Az anya eltávolítása az alomból a társ elvesztése
Gondozás
válás
inger/esemény kognitív értékelés
Magatartásválasz
Limbikus rendszer VIR (vegetatív idegrendszer)
Hypothalamus Katekolaminok
CRH
Hypophysis Egyéb neuropeptidek, hormonok Egyéb endokrin szervek
ACTH
Pszichológiai hatás Mellékvese PNI élettani következmények
Észlelt stressz Cortisol Endokrin aktiváció (kortizol)
Negatív érzelmek (dysphoria) Szimpatikus aktiváció (vizelet NA)
Hosztilitás és düh Kardiovaszkuláris (VNY. Reaktivitás)
Optimizmus-pesszimizmus
Személyes hatékonyság Neurotranszmitterek
Sztoicizmus/fatalizmus Neuropeptidek (substance P, neuropeptid Y)
Traumafeltárás Gyulladásos anyagok (hisztamin, SOD,
Szociális hálózatok és támogatás prosztataglandin)

Magatartás és pszichotherápiás beavatkozások
. Kognitiv-viselkedésterápiás stresszkezelQ módszerek
támogató- expresszív, traumafeltáró módszerek
relaxációs módszerek , biofeed back, imaginációs módszerek
hypnózis
immunkondícionálás.

IX.1.2. Állatkísérletes adatok
A stresszkutatás állatkísérletes bizonyítékai jó alapot szolgálnak a neuroimmun összefüggések feltárásához. Állatkísérletekben elkerülQ tanulási helyzetben (áramütéssel) a stressznek kitett állatok között különbözô mikroorganizmusokkal való fertQzésekkel szembeni fogékonyságot jelentQsen magasabbnak találták (herpes simplex vírus). Állatkísérletes körülmények között a pszichoimmunológiai kockázati helyzetek nagy része modellezhetQ. Ilyen a korai szociális traumák, a tanult tehetetlenség, az alávetett szociális státusz vagy a szociális bizonytalanság hatása.
Riley és mts (1981) tumorkeltQ vírus hatását vizsgálták rotációs stresszhelyzetben tartott és stresszmentes patkányok között. A tartós stresszhelyzetben a tumor gyorsabb növekedését, nagyobb kiterjedését és az állatok korábbi elpusztulását figyelték meg. Sklar és Anisman (1979) szerint a stressz feletti kontroll képessége a tumornövekedés gátlásának lényeges tényezQje. Az elkerülhetetlen (de nem az elkerülhetô) elektromos sokk hatására patkányokban jelentQsen csökkennek az immunfunkciók. Az anyaállattól 14 napos korukban elszakított patkányok közül 100 napos korukra az anyától szeparáltan felnövQ patkányok 50%-a elpusztult valamilyen alkalmi-banális, többnyire vírusfertQzés miatt.

IX.1.3. Az akut stressz

A stressz idQzítése, és tartama fontos az immunológiai következmények tekintetében Az akut stressz sokszor gyors, de csak átmeneti immunológiai befolyást gyakorol. Ez az immunszuppresszív hatás arányos a stresszor intenzitásával, demegfigyelhetQ bizonyos sejtvonalakon serkentQ befolyás is.
Laboratóriumi körülmények között már 5-20 perces mentális terhelés (pl számtani feladatmegoldás, szóbeli feladatok stb) a PHA mitogénre adott blasztos transzformáció, a proliferációs válasz csökkenését válthatja ki, amely hatás már a stresszor jelentkezését követQ ötödik percben észlelhetô. Ugyanakkor ez a hatás nem egyöntetqen gátló, így a CD 8 cytotoxikus,/szuppresszor T sejtvonal, és a CD16/56 natural killer sejtvonal száma nQ. (Herbert és mtsai 1994). De az akut stresszhatás jellemzQje, hogy a stresszor hatásának megszüntét követQen egy órával az immunparaméterek rendezQdnek. (Kiecolt-Glaser és mtsai 1992), bár Sieber és mtsai szerint az NK sejt aktivitás csak 48 óra után rendezôdik. (Sieber és mtsai 1992) Manuck és mások szerint az akut stresszorra adott erôs immunválasz arányosságot mutat a szimpatikus idegrendszeri aktivációval. (Manuck 1991) Más források szerint a túlzóan intenzív akut stressznek (ld. sivatagi túlélési gyakorlat) kitett személyeknél csökkent T sejtfunkciókat, csökkent NK sejtes aktivitást találtak. (Gatti 1992)

IX.1.4. IsmétlQdQ és elhúzódó stresszhatások az immunvédekezés tükrében

A stresszhatások ismétlQdQ, elhúzódó esetében a természetes fertQzésekkel szembeni ellenállás mutatója utalhat a pszichoimmun folyamatokra.
Meyer & Haggerty (1962) 16 család 100 tagját kísérte egy évig figyelemmel. Az életeseményeket rögzítQ családi napló, a három hetenként vett garatváladék, és a klinikai kép egybevetése igazolta, hogy a családi életet megzavaró stresszteli események négyszer gyakoribbak voltak a fertQzések fellépése elQtt, mint azt követQen.
Stone és mtsa (1987) 79 házaspárt követett 3 hónapon keresztül. Esetükben a betegség fellépését 3-4 nappal megelQzQen a kedvezQtlen életesemények gyakoribbnak mutatkoztak, míg a kedvezQbbek ritkábbnak a napló tanusága szerint.
A vizsgastressz is nagy pontértékq életeseményként kínál lehetQséget ezen összefüggések tisztázásához. Glaser és mts. (1987) a vizsgaidQszakban a fertQzéseket gyakoribbnak találta. Az ilyen fertQzések és a csökkent énerQ, illetve csökkent szociális támogatás között is kimutatható az összefüggés.
A vírusexpozíciós kísérletek értékelhetQsége még meggyQzQbb lehet a stressz immunbiológiai befolyását illetQen. Cohen, Tyrell és Smith 394 vállalkozó személyt vizsgált, az angol MRC hqléses részlegén. A vizsgált során a megelQzQ év negatív életeseményeit, az észlelt stresszt (a megjósolhatatlan, ellenQrizhetetlen, és túlterhelQ életesemények és a megelQzQ héten megélt negatív érzelmeket (elégtelenségérzet, bánat, düh, bqntudat, hosztilitás, gátolt, ideges stb) rögzítették. Az önkéntes vizsgálati személyeket banális légúti, hqlést okozó vírussal fertQzték. A szerológiai vizsgálatok révén mutatták ki a vírust illetve a viruspecifikus antitesteket az orrváladékban az expozíciót követQ 2-6 napon. A nátha súlyosságát a testhQmérséklet, illetve az elhasznált papírzsebkendQk száma alapján ítélték meg. Az életesemények, az észlelt stressz és a negatív érzelmek egymással is szoros korrelációt mutattak. Az észlelt stressz és a negatív érzelmek összefüggést mutattak a fertQzéssel, csakúgy mint a stresszteli életesemények.
Az oltások is lehetQséget kínálnak a stressz pszichoimmun következményeinek vizsgálatában.
Snyder és mtsa szerint az életesemények, a pszichoszociális tényezQk és a biológiai faktorok közrejátszanak abban hogy az immunizációt három héttel követQen az antigén provokációra alacsonyabb lymphocytaproliferáció észlelhetQ. A szerzQk szerint a stresszor és az immunfolyamat között a pszichoszociális közvetítQ tényezQk játszanak elsQsorban szerepet. (Snyder 1993)
A stresszbiológia látszólagos ellentmondását hordozza a cortisol paradox szerepe. Miért mobilizál a fokozott sérülékenység idején olyan hormont a szervezet, melynek immunszuppresszív hatását még az orvoslás is elsQ fegyverként alkalmazza.
Maier (1994) feltevése szerint a glukokortikoid termelés a test immunfolyamatait fékezi és annak potenciálisan veszélyes termékeit ellensúlyozza. Bár permisszív szerepük sem elhanyagolható, a glükokortikoidok döntQ szerepe a gyulladásos folyamat korlátozása, (Saposky és mtsai 2000), így csökkentik a túlzó gyulladásos válasz, a leukemoid reakció kockázatát. Ha azonban a stressz hatás elnyúló, akkor a glukokortikoidok kedvezQtlen hatásaival kell szembenéznie a szervezetnek.

IX.1.5. Az aspecifikus stresszoroktól a jelentésérzékeny stresszfelfogásig

Bár Selye a stressz folyamatot mint aspecifikus élettani válaszmódot értelmezte, a fenti példákból kézenfekvQ, hogy a stressz lélektani modelljei a stresszhatás személyfüggQ természetét igazolták. A stressz neuroimmun hatása egyéni változékonyságot mutathat.(Cohen 1999)
A stresszteli események hatása függ a személyiségtQl, a coping stílustól, és szociális tényezQktQl. A stressz modern elméletei a hangsúlyt az egyént illetQ környezeti kihívások, követelmények és a velük való megküzdés forrásai közötti eltérésre helyezik.
Tekintettel arra, hogy e források mozgósításában az észlelt és megélt személyes tényezQk döntQek, így a stressz folyamatok lélektani dimenziója meghatározó szerephez jut. A stressz fogalma így ökológiai dimenziót nyer, ahol a személy-környezet kölcsönhatások során a követelmények és a személy biológiai, lélektani és szociális forrásainak eltérésébQl adódó  valós vagy képzelt- eltérések képezik a stressz alapját. A megterhelQ életeseményekbQl adódó stresszhatások, és a belsQ, a szociális támogatás érzetének hiányából, a megküzdési készségek elégtelenségébQl, negatív beállítódásból adódó nehézségek egyaránt hozzájárulhatnak a distressz elhatalmasodásához.
A veszélyérzékelés és a kihívás leküzdését illetQ elégtelenségérzet testi-lelki megélése a distressz, mely testi, lelki és szociális következményeiben befolyásolja a személy további sorsát. Elmélyítheti az ellehetetlenülés circulus vitiosusát , a szociális szinten ez a megzavart emberi kapcsolatokból, a magabiztosság elvesztésébQl, alacsony önbecsülésbQl, vagy az elmagányosodásból adódik, de az esetleg fokozódó ellenségesség is zavart okozhat.
Szociális szinten a korai anya-gyermek kapcsolat zavaraiból adódó személyiségfejlQdési problémák fokozott stresszsérülékenységet is jelentenek. A fokozott pszichoimmun pathológiai kockázattal jellemzett személyiség-mintázatokat vagy a fokozott, de gátolt kontrolligény jellemzi (McLelland gátolt erQmotiváció IPM) vagy a csökkent önbecsüléssel, agressziógátlással, az önérdek képviseletének elégtelenségével, fokozott megfelelésigénnyel, és nagy belsQ szorongásossággal társuló jellegegyüttes, az ún. C típusú (cancer prone vagy immunsuppression prone) személyiségmintázat.
A két mintázat közös eleme az észlelt kontroll elégtelen volta, a kudarc elQvételezése. Mindkét esetben a stresszfolyamatok szociális szintjének zavarával is kell számolnunk ezen esetekben, mely szociális és lélektani szintq körfolyamatokban mélyíti tovább a pszichoimmun következményekkel járó alkalmazkodási zavart. Ezen zavart fémjelzi az észlelt tehetetlenség, a tanult tehetetlenség vagy a kontrollvesztés fogalma. A tehetetlenség és kontrolvesztés a közös elem az alábbi életesemények, pszichoszociális megterhelések esetén is.

IX.2. A kontroll
Ha magatartásunk és a helyzet kimenetele között oki kapcsolatot vélünk felfedezni, azaz viselkedéselméleti szóhasználattal válasz-kimenetel kontingencia fennáll, akkor a kontrol érzete fellép. Ha ez a kontingencia nem jön létre, nem uraljuk a helyzetet.
Fontos az averzív esemény bekövetkeztének megjósolhatósága a pszichofiziológiai következmények tekintetében, így az elôre nem látható elektromos shock adagolása súlyosabb következményekkel jár, mint a rendszeresen bekövetkezô shock kontrol nélküli elszenvedése.
Az elkerülhetetlen és kiszámíthatalan shocknak kitett állatban nagyobb és lassabban rendezQdQ cortisol szekréciót észleltek, mint a kontrollálható stresszhatásnak kitett állatnál. A helyzet kontrollálhatatlanságának felismerése opioid szekrécióval jár együtt. Kétségtelen, hogy az állatkísérletekben a kikerülhetelen stresszhatással (elektromos shock) a kísérleti állatoknál naloxonnal gátolható, opioid közvetítésq analgéziát lehetett kiváltani. A kikerülhetetlen, és kontrollálhatatlan shock csökkenti a mitogénre adott T sejtproliferációs válasz mértékét is. A natural killer sejt aktivitását, cytotoxicitását is jobban gátolja a kontrollálhatatlan stresszhatás, mint a kontrollálható. illetve kikerülhetô shock. Ha kísérleti állatokba tumorsejtet ültetnek be, akkor Seligman és Visintainer vizsgálata szerint a kontrollálhatatlan stresszornak kitett állatoknál a tumor megtapadása, és a mortalitás jóval nagyobb: 73%-os, mint a kontrollálható stressznek kitett illetve stresszmentes helyzetben tartott állatoknál észlelt 50%-os arány. Sklar és Anisman vizsgálatának tanusága szerint a kontrollálhatatlan stresszornak kitett állatban a tumor gyorsabb növekedést mutat. (Sklar 1981)
Ha a patkányokat a születést követô elsô hónapban elektromos shock stresszhatásának tették ki három csoportban, az elsôt kikerülhetô, a másodikat kontrollálhatatlan stressznek tették ki a békén hagyott kontrolcsoporttal szemben. Az állatokat 9 napos korukban tumorsejttel oltották be, majd a "felnôtt" állatok harmadában újra alkalmazták a kontrollálhatalan stresszt, és a kikerülhetô shockot.
A korai segélytelenség állapota önmagában a tumorrejekcióra nagyobb hatást nem gyakorolt. A korai kontrollálható stresszhatásnak kitett állatok fokozták az immunkompetenciát a tumorral szemben függetlenül a késôi trauma természetétôl. Ha a korai kontrollálhatatlan traumát kései kikerülhetô vagy kontrollálhatatlan trauma követte, az immunválasz egyaránt elégtelennek bizonyult a többi állatnál észleltekhez képest. Ezt tapasztalták azoknál az állatoknál is, akik bár korai idôszakukban nem éltek meg stresszhatást, de a kései stressz kontrollálhatatlan jellegq volt.
Tehát a korai traumatizáció meghatározó lehet, és kedvezQtlen befolyása csak akkor marad el, ha felnôtt korban az egyént a stressztQl sikerül megvédeni. A korai kontrollálható stresszélmény sajátos védelmet nyújt, ezt a megtapasztalt biztonság képletének is nevezhetjük, ez az állatnál megfigyelt tumorrejekció nôvekedésében nyilvánul meg akkor is, ha a felnôtt egyént kontrollálhatatlan stresszornak teszik ki. Ha tehát megtanuljuk, hogy viselkedésünkkel nem tudjuk az események kimenetelét befolyásolni, akkor áll be a tanult tehetetlenség állapota. Ez azért fontos, mert az így kialakult alacsony motivációjú negatív élményq állapot új, több esélyt kínáló környezetben is fennmaradhat, és ez az elôzô tanulási folyamat "eredménye"-Seligman szerint. Tehát a viselkedésválasz és a helyzet kimenetele közötti "nonkontingencia", összefüggéstelenség nyomán a kontrol elvesztésének élménye alakul ki, melynek a passzívvá váló állat más megoldható, kikerülhetô stresszhelyzetben is áldozatává válik.
Ha az állatkísérletekben észlelt, kontrollálhatatlan stresszorhoz kapcsolódó csökkent immunreakció, és a depresszió során megfigyelt immunváltozások közötti párhuzam hátterét vizsgáljuk, akkor a centrális opioid hatás noradrenerg közvetítésq befolyását kell elôször mérlegre tenni. Az állatkísérletekben a központi idegrendszerbe juttatott naloxonnal, illetve a lép denervációjával felfüggeszthetô hatást, a lép NK sejtjeinek cytotoxicitásának gátlását a kontrollálhatatlan stres@‘œŒ
$
<
*

€

$
î
C (z|¸Ô¬ô

@@ØN O6O%VUVÇV W"WŒ\ä\î^_N_d_(bBbŠb¢bêbcRcjcªcÂc d%dRd`dbgšg$hŒkÚklxnBo€oèqr"røñøñëøñëøñøñëøñëáøñëøñëøñëøñëøñëñëñëñëøñëøñëøñëøñëøñëøñëñëñëñëñëñëñëñëñëñëñøñëøñëøñëøñëøëhó9
CJmH sH
hó9
CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJY@Aqr}‘œÓÿ/ (
Š
Œ
¤
$
<
Z
œ
â
(

*

D

€

$
ž
î
÷ÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôdh $dha$v£6|£6>¤6@¤6³6ýýýýý A z £  C (¦ø|¸Ô>â4„ÞV Ì x.¬ô
4Œúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ÔdhnœÎjð -l-ú-.T.†.Æ.,/¢/æ/f0 1J1¤1ì1N2h2¤2Ñ2þ2<4úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh<45Ò56l6œ6Â6÷6A7i7™78`8¤8î8>9 9V:n: ;&;b; ;<<[<}<~<‹<¤<úÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh¤<¼<à<-=8=W==½=ì= >R>z>â>Z?Ú?ö?

@@A@p@®@ò@KAFBŠCàCbD¦E&F˜Fúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôdh˜F^GøGhH

IHI¶I&JÜJ~KLPLtL±LRNØNðN O6OvO´OäOtP
Q.QŠQºQRrR¦Rúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh¦RSfSþSBT€TâTUfU¬UØUüU%V0VUVÇV W"WDW XDYZ¤Z
[v[\Œ\ä\^]¨]úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh¨]È]f^î^_N_d_B`4a¢a(bBbŠb¢bêbcRcjcªcÂc d%d1dRd`d|d¹dÑdèd
eúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh
e&ehf²f gbg|gšg$hxhÀhi^iÐijTjºj$kŒk¨kÚklfl lòldmÀm úÿn#Ôdh"r8r†rŒrÒr$s´¡¸¡È¡Ì¡Ð¡è¡¢*¢F¢L­¸­º­®® ®0¹H½!¿"¿~ÀîÑPÒ„Ò†Ò ×B×&Û^Û¾æäæ†ð&ò€õ‚õØõÚõŠöŒö@ùœù€ !""ú"þ"P%Ì%ª6À6&9*9,9T9C:D::œ::ž:˜?úôúîúôçôçàçàç×ôçÏ×ÏÆôÆà½àôçôàôçôçôçôçôàôàôàôçôçôçôàôçôçôçàç³ç¯¨¯¨¯

hó9
56hó9
hó9
B*CJphhó9
56CJhó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
5mH sH
hó9
6CJ
hó9
5CJ
h;NcCJ
hó9
CJ
hI~ÒCJBž8¡:¡^¡`¡b¡œ¡ž¡ ¡¢¡¤¡¦¡¨¡ª¡¬¡®¡°¡²¡´¡¶¡¸¡º¡¼¡¾¡À¡Â¡Ä¡Æ¡È¡Ê¡úÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdhʡ̡Сè¡þ¡¢(¢*¢F¢@¨L­N­P­¸­º­® ®0¹2¹H½!¿"¿g¿~À€Àúÿn#Ôúúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#|,çÿn#q$çÿn# úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,úÿn#â2Hñÿn#|,ñÿn#ž:Ûÿn#" úÿn#ÔÒÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ԄÄdh`„Ä
$„Ädh`„Äa$
„ È

ÈòÊôÊpÌrÌîÑðÑVÒXÒøÔúÔdÕfÕ Ö×× ×$Û&Û(Û¾æ(òúÿn#O
úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#O
ñÿn#Ôñÿn#Ôëÿn#Ôëÿn#Ôáÿn#§×ÿn#Ôëÿn#Ôëÿn#öëÿn#Ôëÿn#Ôëÿn# 0Dëÿn#Š8P
„Ädh@&`„Ä
„ ùÿn#Ôùÿn#{

ùÿn#" ôÿn#Ôôÿn#O
ôÿn#Ôôÿn#Ôôÿn#Ôôÿn#Ôôÿn#" ôÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôìÿn#Ôôÿn#Ôôÿn#öãÿn#Ôôÿn# ôÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#Ê„Ädh`„Ä„hdh^„h
&
Fdhdhdh@&,
.
Â
x z È tv€‚n!p!þ"#r(t(&,(,2 2¨6ª6¾6úÿn#Ôñÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôñÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#Ôßÿn#" èÿn#Ôèÿn#{

èÿn#Ôèÿn#E(èÿn#Ôèÿn#öèÿn#Ôèÿn#q$èÿn#Ôèÿn#Êúÿn#Ôúÿn#ԄÐdh`„Є°dh`„°„hdh^„hdh¾6À6l7n7Æ7È7`8b8È8Ê8*9,9T9ð9C:D:P::œ:ž:¬:˜?š?¸?úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôóÿn#|,éÿn#|,úÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#Ôßÿn#ÔÝÿn#E(áÿn#ÔÕÿn#Ô $dha$ $dha$ $dh¤xa$dh¤xdh˜?š?¸?tBŽBRDlDrD¤DÂDôDbGŠGºGÖGÈHâHIIšKÂKÐKòKöL8MjO†OTPVÀVXZ„Z-`;`?`uhh¼hÕhÜhÿh@mPm”mÖmæmòmn8n@n„wwøw xôzöz:~šˆî•V•Â•ö•ú•–˜˜š-š$šúóíæíæíæíæíæíæíæíæíæíæíóíæíÝÕÑúÑúÑíæíæíóíæíæíæíæíÑúÑúÑúÕÝÕÉÀÉ·É·É·É·Éhó9
6mH sH hó9
5mH sH hó9
mH sH hó9
hó9
mH sH hó9
6mH sH
hó9
6CJ
hó9
CJ
hó9
5CJ hó9
6E¸?rD^GÈH–KôLöL8MTPVŒZ?`$dXdÈdžeÛhÜhÿh@nóÿn#Êèÿn#" èÿn#{

èÿn#" èÿn#{

àÿn#Ôàÿn#ÔÔÿn#E(Ëÿn#÷4Âÿn#ž:Âÿn#C%¶ÿn#ö«ÿn#-«ÿn#-«ÿn#b0¶ÿn#öàÿn#Ôàÿn#ÔÔÿn#Ê
$
&
F¾dha$
$„Ädh`„Äa$„hdh`„h„Xdh^„X
$„¤dh`„¤a$ $dha$
$
&
Fdha$
$„hdh`„ha$@n˜zöz:~T…šˆ„Šp:Ž@‘þ“

••V•#š$š8š9š:šIšJšoš†šýÿn#â2Hýÿn#Ôõÿn#ž:èÿn#”K1èÿn#E@!õÿn##2
õÿn#Ê7õÿn#O/ õÿn#Ê7õÿn#Ê7ßÿn#O/ Úÿn#|,Úÿn#|,ßÿn#E@!Úÿn#|,ÎÂÿn#|,Âÿn#|,Âÿn#|,Âÿn#|,Âÿn#|,Âÿn#|,
$„hdh^„ha$
$„hdh^„ha$dh„hdh`„h


ÆЄÐdh^„Ð
&
Fdh$š%š8š:šxš~š†š‹š¨š©šîšœÜœ²¥ò¦ §*§D§r§†§ø§¨¨®4®Å²Ó²×²à·æ·

¸,¸.¸Ö¸Þ¸ð¸ö¸è¹Æ½ú½ÈÀÁLÂ\ÂĊľÆ؃ʮÊ@Ë`ËìÍÎ Ðð×ùôðëäëðÝðëðÔÌÆ¿Æ¿Æ¿Æ¿Æ𶮶®¶®¥œ®œ‘œ®œ®¶®¶®¶®¶®¶®¶®¶®¶®ð hó9
56mH sH hó9
5mH sH hó9
>*mH sH hó9
mH sH hó9
6mH sH
hó9
6CJ
hó9
CJ hó9
mH sH hó9
6mH sH

hó9
5;

hó9
56 hó9
5hó9
hó9
>*

hó9
hó9
7†š‡šˆš‰šŠš‹š¨š©šîš ›!›žœÜœÞœ ^šœž²¥¨4«®×²à·öÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#|,ñéÿn#O
äÿn#" äÿn#" Ûÿn#C%Òÿn#r=„Ädh^„Ä„Ädh`„Ä dh $dha$dh„hdh^„hà·ä·æ·

¸ ¸,¸.¸²¸ð¸ò¸ô¸ö¸h¹´¹è¹ê¹-ºDºeº‚º¡º¹ºÆºçº÷òÿn#|,æÿn#|,Úÿn#|,Úÿn#|,òÿn#|,÷ÿn#|,÷ÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,Íÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|,

„˜„Ädh^„˜`„Ä
$„hdh^„ha$
$„hdh^„ha$dh $dha$çºúº»(»*»ÁÌĶÊò΀ÐÒNÕð×FÙNÛÒÜÔÜÖÜØÜê܊Ý*ޒÞúތßúÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úúÿn#r=úÿn#E@!úÿn#r=êÿn##2
êÿn##2
êÿn#ž:êÿn#Ê7áÿn##2
úÿn##2
Øÿn##2
úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,Öÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#Ô $dha$„Ädh`„Ä„Ådh^„Å
&
F½„„dh^„`„dhð×FÙê܌ߎߺßáá"árá
â
â

âIâJârââ‚ââ<ó´óô¦ôùÆùÊùOú´ýòýú2fhò²`®Rnš Ø þ 8
A
B
m
x


Æ
Þ
Þ8šœîN¶Éýæ ö ÷ "‚#Ä# %úöðèßèßðØÑØÑöÊöÊðöðöðØðØðØðØðØðÀð»ö»ö»ö»ö»ö»±»ö»ö»ö»ö¬öð»ö»ö»ö¬ö»ö»ö hó9
>*hó9
5B*phÿ hó9
5hó9
B*CJphÿ

hó9
56
hó9
6CJ
hó9
5CJhó9
5mH sH hó9
mH sH
hó9
CJhó9
hó9
6DŒßŽßºßxàáááá á"á<árá
â
â

âIâJârââ‚ââ‘â:ó<óöÿn#|,ñÿn#|,ñÿn#O/ ñÿn#|,öåÿn#|,ñÿn#|,Ýÿn#ÔÝÿn#ÔØÿn#ÔØÿn#ÔØÿn#ÔÐÿn#ÔØÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔØÿn#ÔÎÿn#ÔØÿn#ÔØÿn#ØC`Øÿn#Ô $dha$dh $dha$
$„hdh^„ha$dh„hdh^„h<ó´óÊùðòdø
H
8šœîLNdå æ ö ÷ &!ž0 0â0(@úÿn#Ôñÿn#ì!0ñÿn#“'8ìÿn#Ôæÿn#Ôäÿn#À$4äÿn#O
äÿn#q$äÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#öìÿn#Ôæÿn#Ôäÿn#Êäÿn#ÔÜÿn#Ôæÿn#q$æÿn#Ôæÿn#Ôæÿn#ÔÜÿn#Ôæÿn#¬Fdæÿn#Ôäÿn#Ôæÿn#A\$
&
Fa$„`„dh„Ädh`„Ädh %[%æ% &ô&<'¤'ô'˜)
* ++L/20 0¤0¦0à0P1t1Ê34¨6ý6P:è:=¸=*@J@~@nA†AÎAöA¸DüD#L[LOO¦OpP¨P¸WÜWXxX>^µ^bndnfnÖnÄq rÀs˜tv¾vÖxüxè{|1|f|ô|J}6~^~LN´¶†€ˆ€ÄÆXƒZƒ „„Ê„Ì„Þ…à…`†b†‡‡D‡úöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöñúöúöúöúöúöñöúöúöúöúöúöñöúöúöúöúöúöúöúöúöñöúëöëöëöëöëöëöëöëöëöëö
hó9
CJ hó9
>*hó9
hó9
5\(@*@J@~@OOO¦ODebndnfn–nÖx4~6~^~`~(Lùÿn#Ôùÿn#Ôñÿn#Ôùÿn#1>Xùÿn#Ôùÿn#Ôùÿn#Ôñÿn#Ôùÿn#vZ€ùÿn#À$4ùÿn#Ôùÿn#Ôïÿn#Ôùÿn#g*<ùÿn#-,ùÿn#Ôùÿn#Ôùÿn#Ôùÿn#ÔåÿÔåÿ·Ô
„$If`„$
&
F a$„`„LN`´’ÓˆÿԈÿ·Ô
„$If`„lkd$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöд¶(€†€’Óˆÿ§ˆÿ·§
„$If`„lkd—$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöІ€ˆ€Ò€Ä’§ˆÿԈÿ·{


„$If`„lkd.$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐāƁº‚Xƒ’{

ˆÿO
ˆÿ·§
„$If`„lkdÅ$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐXƒZƒˆƒ „’N
ˆÿԈÿ·§
„$If`„lkd\$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐ „„Ž„Ê„’§ˆÿ§ˆÿ·Ô
„$If`„lkdó$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐʄ̄d…Þ…’§ˆˆ
„$If`„lkdŠ$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐޅà…ø…`†’ˆÿԈÿ·§
„$If`„lkd!$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐ`†b†„†‡’¤ˆÿԈÿ·§
„$If`„lkd¸$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöЇ‡‡D‡æ

”œ6¥8¥–¥š¦W§’§Œÿn#ԇÿn#Ԃÿn#íE)‚ÿn#íE)€ÿn#À$4‚ÿn#;Q9‚ÿn#|,‚ÿn#|,‚ÿn##2
dÿn#{

$
&
F
Æ Ð„„dh ¤1$^„`„a$dhdh„`„lkdO$$If–lÖÖ0dMÜ#éÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöÐ
D‡&Ž€Žî‘ˆ’

”¨”¬”$•ô—ö—œŠ¡¢8¥W§|®ì®´¯ä¯¦´Î´vµ¾µÀµ2¶4¶

· ·º·¼·F¸H¸,º-ºžºŸº ºèºÞ¼´½¾ø¾¿.Á˜Á¸ÁnÂ.È È¬Í¶ÍÚÍX΋ÒÚÒÔjÔÚÔlÕôÜ*Ý©âáâòç®èíªí ø1ø
ù?ù\ý"þà

Š
æ
¾
®øïøïøêæêæÞæøïøÕøïøïøÐæêÊæÊæÊæÊæÊæÊæÊæïêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæêæÐæ
hó9
CJ hó9
>*hó9
6mH sH hó9
B*phÿhó9
hó9
5hó9
5mH sH hó9
mH sH PW§X§¤´¦´Î´Ð´vµšµ¾µÀµôµ2¶úÿn#|,úÿn#^_Múÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,ôÿn#ÔêÿLÔêÿLÔ}ÓêÿLÔêÿLÔlkdæ$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö
„$If`„„`„dh
2¶4¶€¶

·’ÓˆÿLԈÿL§
„$If`„lkdj$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö

· ·p·º·’§ˆÿL§ˆÿLÔ
„$If`„lkdî$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöº·¼·
¸F¸’§ˆÿLԈÿLÔ
„$If`„lkdr $$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöF¸H¸ä¹,º’ÓˆˆÿL§
„$If`„lkdö $$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö,º-ºiºžº’ˆÿL§ˆÿL§
„$If`„lkdz$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöžºŸº ºèºfÀ–ÌÒÜüì/ú\ývT
¼¾Þà’¤Œÿn#ԇÿn#|,…ÿn#Ê…ÿn#¶5L…ÿn#€Ih…ÿn#ØC`…ÿn#A\…ÿn#" …ÿn#ì!0…ÿn# …ÿn#¢W|…ÿn#ԅÿn#ԅÿn#Ôdh„`„lkdþ$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöà
®ÒöøÆýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#ÔôÿLÔôÿLԇÓôÿLÔôlkd‚ $$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö dh$If®öjlG"$%T,V, -¦1B2Ž=XFZFœF>H@HrI´L¶LMrM&NÐNrO9[\¸\î\\]‚]Š]¬]V^t^ __@a a"bVbVdàd¬hÌhÎhôhpmrmœmæmnžnènoo o ~f„¢„Xš#‘Öû–£¤=¨²9´øòèòáÝòØÝØÝÓÝÓáÊáÓÝØÝØÝØÝØÝØÝØÝØÝØÝØÝØòøòøòÃòÝ»òÝ»ÝòøáØÝòÝòÝòøò»²òÝòáòhó9
5mH sH hó9
mH sH
hó9
>*CJhó9
56CJ hó9
6 hó9
5hó9

hó9
6CJhó9
B*CJphÿ
hó9
CJ
hó9
5CJFÆÈî;’‰ÿLԉÿL§ dh$Iflkd
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö;
dh$IflkdŠ
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö¿ÀíL-’{

‰ÿL§‰ÿL{

dh$Iflkd
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöL-M-t-¦-’{

‰ÿLԉÿL§ dh$Iflkd’
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö¦-§-\ !’§‰ÿLԉÿL{

dh$Iflkd

$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö!!¦! "’{

‰ÿL§‰ÿL§ dh$Iflkdš

$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö "
"%"E"’§‰ÿLԉÿLÔ dh$Iflkd
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laöE"F"G"W"$%T,V,Î, -&9Ž=XFZFœF’Ӎÿn#ԍÿn#ԍÿn#O
ˆÿn#-,ÿn#Ԃÿn#Ԃÿn#Ô|ÿn#â2H|ÿn#Ê|ÿn#À$4|ÿn#Ԃÿn#Ԅe`„e„`„dhdhlkd¢
$$If–lÖÖ0”ÿ¸Ü#$$Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
laö
œFrI0K´L¶LMÊU8[9[`[Ô^@aBa aªh¬hÌhÎhôh°iªj`klxlèlôÿn#" îÿn#{

îÿn#{

ìÿn#Ôîÿn#Ôìÿn#À$4ìÿn#E(ìÿn#Ôîÿn#Ôìÿn#" ìÿn#O
âÿn#Ôîÿn#ÔÝÿn#-,Ýÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn#ÔÛÿn#ÔÖÿn#O/ Öÿn#O/ Öÿn#O/ Öÿn#O/ Öÿn#|,Öÿn#|,dhdh „h„^„h`„„`„
dh1$7$8$H$èlpmrmœmnšnœnžnènoo o"oºr¼r&vŒxîyžz4{D|ž~ ~

d„úÿn#|,õÿn#Ôóÿn#Ôúÿn#|,õÿn#Ôõÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôõÿn#Ôçÿn#Ôçÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#öõÿn#Ôõÿn#öõÿn#öõÿn#§õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#{

õÿn#Ôâÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#O
õÿn#" dh1$ „Jdh]„Jdhdhd„f„¢„¤„ºŠ„Œ6WXš›#‘5––Öû–ü–®™¦¡À£Â£¤¤§=¨˜®§±8´úÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ì!0úÿn#O
úÿn#öúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§ïÿn#C%ïÿn#O/ ïÿn#|,ïÿn#|,úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#ì!0úÿn#{

úÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#§úÿn#q$úÿn#Êúÿn#O
dh1$dhdh8´9´p´q´œ¶¢¶¶¸È¹I¾ÅáÈcÉdɐÐÒvÚxÚ$Ý&Ý^Ý`ݞßÚãÜãÞãäúÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôìÿn#{

ìÿn#Ôúÿn#{

ìÿn#§ìÿn#Êìÿn#-,ìÿn#Êçÿn#O/ úÿn#Ôìÿn#E(úÿn#{

ìÿn#;-@úÿn#Ôçÿn#÷4úÿn#Ôäÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#öÛÿn#ÔÛÿn#Ôúÿn#Ô
Ƹp#dh1$dh&„dh^„dhdh9´p´q´¢¶¶¸m¿À–Ç®ÇáÈcÉʐÐÒvÚxÚ$Ý&Ý^ÝÚãÞãä$æ%æ&æ-æ.æIæWæfæªü¬üÀü¼¾(x ¸ †¢¥ ¨2-F-À- æ% &t*„*j-’-–-¼-ê- 6üöüöüñüñüéöäÝäöéöñöÏÈöüöÈö¿¸±«üñü£¿£¿£ö£üž£¿£ö£¿£ö£¿£¿£ö£•hó9
6mH sH hó9
>* hó9
@ˆýÿCJ
hó9
@ˆýÿ
hó9
5@ˆýÿ
hó9
6@ˆýÿhó9
5@ˆýÿCJ
hó9
5CJhó9
CJOJQJmH sH
hó9
6CJ hó9
6 hó9
mH sH hó9
5
hó9
CJhó9
:ähä¼ä0å¾å$æ%æ&æ'æIæWæXæfæªü¬üÀü¼¾(Y
¥ úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôøÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôçÿn#Ôçÿn#Ôçÿn#Ôçÿn#vZ€âÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#“'8Õÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#À$4Õÿn#ÊËÿn#;-@Ëÿn#ÔËÿn#Ô  „H„]„H^„
$ „Hdh*$]„Ha$dh $ „H„dh1$]„H`„a$dh¨¾-À- ê- 6å6æ6 76KÊPæRØTÙTUÊcŒi"osszt,ƒ.ƒ¤ƒòÿn#Ôòÿn#§òÿn#" òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Š8Píÿn#”K1òÿn#{

òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#I]„èÿn#q$òÿn#O
òÿn#" òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Š8Pòÿn#q$×ÿn#q$òÿn# òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#1>Xòÿn#Ôòÿn#Ô$ „H„Ädh*$]„H`„Äa$dhdh
$ „Hdh*$]„Ha$ 6å6æ6 7w7*8Ê:Ø:¨;ú;Ê<=’=6>ú?@6KÊPæRØTÙTVNW²W¸YâY:\M\d~dŒiÌklŽpÒpst|t
yüz.ƒòƒˆWˆ{ˆ|ˆ-‰!‰pŠtŠæŠìŠ Ž>Žb––™Xš&›¦›iŸyŸü ܳ޳೘´†µ´µøµ¶~À¦ÀøïæøæøæøæøàøæøàøÛïøïæøæøæøæøæøïÔïÔïøæøæøæÐËÐøïÀïÀïÀïÔïæøæøæø·ïÔàÛËÐËÐËÐËhó9
>*@ˆýÿCJ hó9
6@ˆýÿCJH* hó9
5hó9

hó9
6CJ hó9
6
hó9
CJhó9
5@ˆýÿCJhó9
6@ˆýÿCJ hó9
@ˆýÿCJH¤ƒòƒ{ˆ`–b––hŸiŸyŸÜ³Þ³à³˜´‚¼ÎÅ(Î*ΨÎ(Ñ<Ù>Ùòÿn#Ôíÿn# òÿn#1>Xòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#g*<òÿn#Ôòÿn#ÔÜÿn#¢W|Üÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#§Öÿn#À$4Öÿn#À$4Öÿn#À$4òÿn#Ôòÿn#ÔÅÿn#öÅÿn#-,´ÿn#Ô $ „H„dh1$]„H`„a$ $ „H„Ädh1$]„H`„Äa$ „H]„H$ „H„Ädh*$]„H`„Äa$dh
$ „Hdh*$]„Ha$ ¦ÀßÀúÀÎÅ(Î*ΨÎ~Ô²ÔìÕ$Ö&ÖhÖ>ÙdÙÚ8ß:ßfß-à4àfàzà”à–àºà»àÖàüàýàáá(á~çäíæípörö`ÿvÿ‚ npœ¾øN
€
¼
Ø
ê


ºÚ&Jdfn~ $f^dÆ%Ò%ü÷üòéàÚÓÚÓÚÓÚÓÚÍÚÓÚÆÚÆÚÍüÍòüÍòü¿µüòüòüòüòüͿͿͿͿͿͿͿͿͿͿͿͮͮ
hó9
6CJhó9
CJOJQJ
hó9
5CJ
hó9
6@ˆýÿ
hó9
CJ
hó9
5@ˆýÿ
hó9
@ˆýÿhó9
5@ˆýÿCJhó9
6@ˆýÿCJ hó9
6 hó9
5hó9
D>ÙdÙÚfڝÚíÚ¼ÜVÝÆݪÞ8ß:ßfß àWàXà“à”à•à–àºà»àÖà×àØàîÿn#Ôîÿn#§åÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#§åÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#§åÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#ÔÜÿn#ÔÜÿn#Ô×ÿn#ÔÜÿn#ÔÑÿn#ÔÑÿn#ÔÑÿn#Ԅh`„hdh„hdh^„h „Jdh]„J $ „H„dh1$]„H`„a$Øàüàýàáá'á(á~çÄèôñ´õ‚øìýîýðýþþnpšœü¬úÿn#Ôñÿn#Ôëÿn#Ôëÿn#Ôæÿn#Ôæÿn#Ôáÿn#q$Øÿn#§Øÿn#“'8Óÿn#öØÿn#" Øÿn#q$Øÿn#Ôëÿn#ÔÍÿn#Ôëÿn#Ôëÿn#E(ñÿn#Ôñÿn#Ôæÿn#ÔÄÿn#€Ihæÿn#O
„Ädh`„Ä„`„dh„Ädh`„Ädhdh„h`„h„hdh^„hdh¬®’thjŽè&Ê,¸3º3 4
4ª5J9Â Ðÿn#O
¿ÿn#hN5Äÿn#O
Ðÿn#ödh
$„Ädh`„Äa$ $dha$
$„hdh`„ha$dh„Ädh`„Ä
&
F¹dhdhÒ%è&Ê,º3
4*DÒL¤R

S S®e°e nXn0pƒƒÝƒP„‚„ΉˆŠ¬ŒæŒ02ž— žÄž8¡d¡¤¥Ž©

± ±(±.´þ»*¼ÚÃòÃìÆýÆÎÎvÐÒÜÕáá0æ<æêædçfçbìÙò`ù|úšúÔÿÖÿx-úöúïúçúïúöâúïúöúçúÝúïÝöÝúÔúïúïúÏȾÈÏúïúïúïúµúöúÏúöÝöï®ÔȧȞÈïÈhó9
56CJ

hó9
56
hó9
>*CJ j-hó9
CJ j-hó9
6CJ
hó9
6CJ hó9
6hó9
6mH sH hó9
5 hó9
>* hó9
mH sH
hó9
5CJhó9

hó9
CJ>¢R¤R¦R

S SÈWø[°eºi0p(u€Ú‚ƒƒÝƒÞƒN„P„h„‚„÷ÿn#Ôîÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôìÿn#Êìÿn#Êìÿn# 0D÷ÿn#ö÷ÿn#E(ìÿn# ìÿn#;-@ìÿn#öìÿn#Ô÷ÿn#Ôçÿn##2
÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#ÔÛÿrÔÛÿºÔ

$dh$Ifa$dh„8dh^„8 $dha$ ‚„„„Ä„…’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkd& $$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö……4…v…’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkdÏ $$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faöv…x…†……’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkdx$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö…’…Â…æ…’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkd!$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faöæ…è…†F†’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkdÊ$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
FaöF†H†^†v†’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkds$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faöv†x†Ž†¢†’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkd$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö¢†¤†Â†Ô†’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkdÅ$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
FaöÔ†Ö†ð†‡’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkdn$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö‡‡‡(‡’Ó†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkd $$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö(‡*‡ª‡$ˆ’Ó†ÿr§†ÿº§

$dh$Ifa$lkdÀ $$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö$ˆ&ˆŠˆ‰’§†ÿr§†ÿº§

$dh$Ifa$lkdi$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö‰‰‰P‰’§†ÿrԆÿºÔ

$dh$Ifa$lkd$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
FaöP‰R‰T‰‚‰ÓÿrԁÿºÔ

$dh$Ifa$qkd»$$If–F4Ö ”JÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faöf4‚‰„‰¨‰È‰ÓÿrԁÿºÔ

$dh$Ifa$qkdn$$If–F4Ö ”JÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faöf4ȉʉ̉ΉЉþ‰Š2Š4Š†ŠˆŠrŒxŽ0’ÓŠÿn#Ԋÿn#ԁÿn#ԁÿn#ԁÿn#ԁÿn#ԁÿn#Ôyÿn#ԁÿn#Ôsÿn#{

sÿn#O
sÿn#§„Ä`„Ä
&
F¢dh„hdh^„h $dha$lkd!$$If–FÖÖ0ºÿ¸þ#þFÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö
02ž— —d›`žL¢€¤¢¥¤¥Ž©(±,´.´‡·º˜¿ÃÊÊ<Ê@ʨÌvÐÒÚÕúÿn#Ôñÿn#hN5úÿn#Ôúÿn#öúÿn#" úÿn#öúÿn#O
èÿn#§èÿn#Ôæÿn#öèÿn#-,æÿn#" æÿn#Ôèÿn# èÿn#" èÿn# èÿn#öèÿn#À$4èÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#O
Úÿn#öæÿn#{

Úÿn#ö
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ä„Ädh`„ÄdhÚÕÜÕáá'ãêæìædçfçbìdìÖìdíxî,ï(ñUò«òØòÙò`ùóÿn#Ôëÿn#;-@óÿn#Ôâÿn#" âÿn#" Ùÿn#ÔÑÿn#ÔÑÿn#ÔÌÿn#E@!Ñÿn#ÔÁÿn#-Áÿn#-Áÿn#b0Áÿn#b0Áÿn#63

Áÿn#63

Áÿn#-Áÿn#-¼ÿn#Ô¶ÿn#q$„Ä`„Ädh
$
&
Fmdha$dh $dha$„hdh^„h „edh`„e dh7$8$
$„Ädh`„Äa$ `ù ûÔÿÖÿØÿ46Dú ú žõ òfì $š(P+x-z-|-..”8öÿn#" ñÿn#öèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôñÿn#Êñÿn#öñÿn#E(ñÿn#Êñÿn#O
ñÿn#O
ñÿn#Êñÿn#Êßÿn#" ñÿn#Êñÿn#O
ñÿn#O
èÿn#ÔÖÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÉÿn#ãVAdh $dha$„¼ dh^„¼ „hdh`„h„hdh^„hdh„Ädh`„Äx-|-..Ž//ª/¬/>1@1ˆ6Š608”8$=&=€>ò>ô>ˆA`RXa\a]a z¢ze~g~§~¨~¸~¹~´†¼†ê†UˆVˆá‰â‰ˆŠŒŠžŠx|TŽVŽ Øòæ‘ø‘ú‘’Ø“4—<—>—x—™™À™úóìãÛãÛãÓãÛãÎúÅúÁúÁúÁúìúìúìúÁÎÁóÁúóú¹ú¹ú°óúìú¹ú¹úìúóúóúÁ«¤«ÁžÁ
hó9
NH
hó9
5NH hó9
5hó9
56CJ hó9
CJNHhó9
jíhó9
CJ hó9
6 jíhó9
6 j-hó9
6hó9
6mH sH
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ>”8l;~>€>ò>ô>ˆADžLÒO`R#W,`aa\a]arbtb÷ÿn#Êëÿn#" ÷ÿn#Ôæÿn#Ôáÿn#ÔÜÿn#O
áÿn#O
áÿn#À$4Óÿn#" Êÿn#" Áÿn#q$Êÿn#À$4Êÿn#{

÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô¸ÿn#Ô¬ÿn#§ ÿn#Ô
$„ˆdh^„ˆa$
$„Ädh^„Äa$„¼ dh^„¼ „Ädh`„Ä„Ädh`„Ä„hdh`„hdhdhdh
$„Ädh`„Äa$ $dha$tb–b˜b´b¶bŒdŽd¼d¾dgg(g*gjj0j2jnnpnrnpp@pBp`pbpÈrÊróÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#{

óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#O
óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#" óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Êóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#{

óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#O
óÿn#Ô
$„Ädh^„Äa$Êrèrêr¢u¤uÈuÊužv vÀvÂvSxTxhxix z¢ze~g~¸~¹~´†lŠtóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#" óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#§óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#{

óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôêÿn#{

åÿn#Ôåÿn#öåÿn#Ôãÿn#Ôåÿn#Ô×ÿn#-,Ëÿn#q$Ëÿn#"
$„hdh`„ha$
$„hdh`„ha$dh„Ädh^„Ä
$„Ädh^„Äa$t„‘Ø“\„¡†¡ª¡¬¡°§²§>¨@¨§ªr±¨¶*¹¿®À¾Ä^ÊØ˰ϞآØóÿn#öóÿn#O
îÿn#“'8åÿn#öåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#q$Ýÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn#" Ñÿn#E(Ïÿn# Éÿn#O
Éÿn#q$Éÿn#{

Éÿn#öÉÿn#q$Éÿn#{

Ýÿn#öÑÿn#À$4Ýÿn#ԄÅ`„Å
$„Ädh`„Äa$ $dha$„hdh`„h dh
$„hdh`„ha$À™Â™BœDœ~œ€œtŸvŸL¥N¥P¥R¥Ð¥Â¦Ä¦°§²§>¨ª¯¬¯r±€³‚³ò´ô´··Ð¹Ò¹þ»¼T½V½l½n½È¾Ê¾ø¾ú¾ª¿¬¿^À`ÀVÁXÁÂ
ºÅìŀƂÆ8Ç:ÇÊÊ\Ê^ÊØË ÒÒ&Ó(ÓÚÓÜÓðÓòÓúÓüÓÔÔÕÕ$Õ&ÕøÛRÝTÝßúöúöúöñöìöåìöñößØßÐßöúöÊöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöúöìöúöúöúöìößÃßÃßÃßÃßÃßÃßÃßÃßöúö
hó9
CJH*
hó9
NHz hó9
CJNH
hó9
5CJ
hó9
CJ

hó9
56 hó9
5 hó9
6hó9

hó9
NHM¢ØàØêØìØ(Ù2Ùóÿ'Ôóÿ9ԆÓóÿ'Ôóÿ9ÔlkdÊ$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'

$dh$Ifa$2Ù4ÙpÙzْӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkdx$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'zÙ|Ù¶ÙÀْӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkd&$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'ÀÙÂÙòÙüْӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkdÔ$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'üÙþÙ,Ú6ڒӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkd‚$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'6Ú8ÚXÚbڒӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkd0$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'bÚdڐښڒӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkdÞ$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'šÚœÚêÚôڒӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkdŒ$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'ôÚöÚFÛPےӆÿ'Ԇÿ9Ô

$dh$Ifa$lkd:$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'PÛRÛXÛöÛøÛhã¸æŠìŒìÄìÆì·ò’ÓŠÿn#Ԋÿn#Ԋÿn#Ԉÿn#“'8‚ÿn#" yÿn#E(tÿn#Ôoÿn#Ôtÿn#Ôcÿn#E(
$„hdh`„ha$dhdh„Ädh`„Ä„Å`„Å $dha$lkdè$$If–FÖÖ0á”Y³ÅÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö'
ßßÃßÄß@àBà¦á¨á\â^âÒâÔâ0ãJã†ã¦ãÚäTåææ¸æ\çnçè

è
è&è'èÃèÄèééyézé—éêðêòê¤ë¦ëlìnìŒìÄìlînî¢î¤î·òøü” Ø ò È : ‚ „  : l- ò ! ! Ö# Ø# È$ ´. ¶. úöúöúöúöúöúöñöìöìöúöæßæßØæÐæÐæÐæÐæÐæÐæÐæÐæöæÇæ¾æöæßæØæßæßæßæßæßæØæö·

hó9
6>* j-hó9
CJ jíhó9
CJ hó9
CJNH
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ hó9
5 hó9
6hó9

hó9
NHD·òøü| Ø Ú & ò < ² : b d Ì N ¨ $ ª - j- l- È$ ²) ´) Ö) ôÿn#“'8ëÿn#Êæÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn#§Ýÿn#" Ýÿn#q$Ýÿn# Ýÿn#ÊÝÿn#q$Ýÿn#" Ýÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn# Ïÿn# Ïÿn#ÔÏÿn#Ԅ`„
&
F¸dh„dh`„dh„hdh`„h
dh1$7$8$H$Ö) Ø) ¶. ¸. 2/ 4/ 0 0 z3 ,; Œ= XB G ºJ œN ÒQ ’V rZ

\ ˆ^ Š^ Ø^ Ú^ ùÿn#Ôùÿn# íÿn#Ôëÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#§Ýÿn#ÔÝÿn#" Ôÿn#-,Ýÿn#O
Ôÿn#q$Ôÿn#ÊËÿn#öÉÿn#öÉÿn#" Ôÿn#ÊÔÿn#öÔÿn#{

Ôÿn#O
Ýÿn#ÔÝÿn#ÔÉÿn#Ô „Ädh`„Ä„Ädh`„Ädh„ˆdh^„ˆ
$„hdh^„ha$„`„¶. ¸. 2/ 0 0 G ÒQ ˆ^ Ø^ Êa b ¤d ,e de 8g h Žh h Ti ˜j ¼j Ôl Öl Ön Øn šv Àv rx tx ø{ € ì‰ Š  & – ø– ¶™ ì™ È› à› x¢ z¢ 8¥ :¥ hµ jµ ˆµ » nÁ pÁ úÉ üÉ vÑ xÑ zÑ Ñ $Ô (Ô 4Ö 6Ö –õ nö øü Þý €þ øÿ úÿ üÿ 6Ll02SÇjŒJ"÷ó÷íæáæíóÜóíÕíæíæíóÜóáóáóÜóáóíóÜóáóÜóÜóÜóáóáóíÕËóáóáóÕíóíæíÕíóíóíóÕæÕæÕíÕíÕíÕíhó9
CJOJQJ
hó9
5CJ hó9
5 hó9
6
hó9
6CJ
hó9
CJhó9
hó9
6>*CJNÚ^ a ¤d Ti –j ˜j ºj ¼j 0o ˜v šv ¾v Àv ø{ € ȃ c‰ ´‹ , . T V

˜ öÿn#O
öÿn#öíÿn# äÿn#§Ûÿn#ÔÑÿn#ÔÑÿn#ÔÈÿn#ÊÛÿn#-,Ûÿn#ÔÑÿn#ÔÛÿn#ÔÛÿn# ¿ÿn#öÛÿn#öÛÿn#-,Ûÿn#" Ûÿn#ÊÛÿn#ÔÛÿn#ÔÛÿn#ÔÛÿn#g*<„Ädh`„Ä „Ädh`„Ä
„Ädh@&`„Ä „dh`„ „Ådh`„Å„Ådh`„Å„Ådh`„Å

˜ r  ¢¨ Z± hµ jµ †µ ˆµ » N¼ ~Å >É

Ì vÑ zÑ Ñ ¢Ñ êÑ 0Ò ¢Ò úÒ Ô 8Ô ôÔ öÿn#q$íÿn#" öÿn#ì!0öÿn#À$4öÿn#Êèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôãÿn#q$Úÿn#§Úÿn#“'8Õÿn#öÚÿn#" Úÿn#q$èÿn#ÔÐÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#§èÿn#Ôèÿn#§dhdh„Ädh`„Ädhdh „Ädh`„Ä „dh`„ôÔ ªÕ 6Ö 8Ö × × äÜ æÜ hÝ jÝ à à žà à ®â °â \ã ^ã å å vå xå è è ˜è šè ªê ¬ê úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôñÿn#E(úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#O
úÿn#ԄÁdh^„Á„Ädh^„Ädh¬ê :ë <ë 4î 6î ¸î ºî äô æô ”õ –õ nö úö üö Pø Rø Þø àø ìù îù Pú Rú ~ü €ü öü øü Þý úÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#E(úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôßÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôßÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôßÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôèÿn#§„Ädh^„Ä„Ädh^„Ä„Ádh^„ÁdhÞý àý ~þ €þ øÿ úÿ üÿ þÿ 6LNln·¸TUÇÈij‹Œdfšœúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôñÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôäÿn#Ôúÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn# 0Dúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#ì!0úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ô

„Å„;ýdh^„Å`„;ý„Ädh^„ÄdhœJ"L"T-X-ˆ/Š/ú3ü3¢5æ526Q6R6c6d6¡6¢6á6úÿn#Êòÿn#Ôúÿn#;-@úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôæÿ§" ®" æÿL
§7kd–-$$If–FÖØ

3 ööàöÅÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö
Faö>


$dh$Ifa$ $dha$dhJ"L"T-Š/ú32646R6c6d6e6â6ã677P7Q7|7}7Ô:;< =DIöO*PÓVY†ZôZ.aµb¶bzcÔl¼nÀn‹"‹’‹ÆŒNŽŽ2‘ ’V•^•”•þ•,–Ö–Ø–X˜Ž˜jsŸ¡$¦œ¦|§¯@¯³ºµ÷µÞ¶
Á¦ÄøÆfÈÆÈDɤÉÄɎËäË Ð Ò!ÒEÒ
ÕõîèîèÞè×èÞèÞèÞèÞèÞèÐèÐèîèÐèÐèÐèîèÐèîèîèÐèÐèÐèîèîèÐèÐèÐèÐèîèÐèîÐèÐèÐèîèÐèÐèÐèÐèÐèÐè
hó9
5CJ
hó9
>*CJjhó9
CJU
hó9
CJ
hó9
6CJhó9
B*CJphÿRá6â6ä6777O7¥§ ÿn#ԗÿ ÔdÓ ÿn#ÔXÿÍÔ

$dh$Ifa$2kdŠ $$If–FÖ¥°
 öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö
Faöë dh$IfdhYkdò-$$If–FÖÖø ÐØ
ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faö>
O7P7R7{7|7~77ª7«7Ò:Ô:×?¯C°CIIÌÓÇÿn#Ô»ÿp#ԈÓÇÿn#ÔÇÿn#ÔÇÿn#ÔÇÿn#ÔÇÿn#" Çÿn#ÔÇÿn#-,Çÿn# Çÿn#ÔÇÿn# Çÿn#Ô2kd8!$$If–FÖºÿ¶#ü# öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö
Faö

$dh$Ifa$dh2kdá $$If–FÖS¬ Y öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö
Faö™IØOÚOYY,a.aµb¶bg€gÒlÔl¼nÀnxrzrr’rÄxÆxZ0ˆ2ˆV‰Œ‰ŠtŠÆŠúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#“'8úÿn#Ôúÿn#g*<úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#À$4úÿn#E(úÿn#Ôñÿn#§ñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#ԄÄdh`„ÄdhƊ
‹ ‹"‹‹’‹¤Ž¦Ž

’ ’V•X•J™L™ÆœÈœsŸtŸ¡ ¡¼¢¾¢{§|§ôª¯¯>¯@¯öÿn#Ôöÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#Ôñÿn# ñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#Ôñÿn#Êñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#Ôñÿn#öñÿn#Ôñÿn#§ñÿn#Ôñÿn#{

ñÿn#Ôñÿn#E(ñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#öñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôdh„Ädh`„Ä@¯Æ¯À°®±r²³À³E´F´G´´´µµµyµ¹µºµ÷µ.¶d¶â¶Ø¸Ú¸
Á

Á¦Ä¨ÄÄÈÆÈBÉúÿn#Ôúÿn#§úÿn#§úÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#ì!0úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#ÔdhBÉDÉúÏüÏzÖ|ÖÊÚËڍێÛ@ÝB݆âˆâÚâÜâhçénéŠéàé\ê¤êâêXëžë ëóó(õúÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#-,úÿn#Ôúÿn#{

dh
Õ>ՌÖ"ת×Æ×ÌڎÛ@ÝÞÐÞèÞ߈âÚâ8äÔäžëóóóFó‚õÂõ<ú@úþþþÎ  Æ È ô \ À œ
² ´ , Ä v ’ :& <& L& 0' 2' s(
) ") Ü) ñ) F+ H+ V/ L1 Š3 Œ3 7 Î9 ? .? 0? R? Ú? @ @
@ A@ þ@ A ÈC þC G ”I šI ðI J vJ xJ J O ‡P îV øòøòøòøëòøòøòøòøòëòëâëâëòëòøòøòøòøòøòëòëòëòøòøòøòëòøòøòøòøòøòøòÛøòøòøòøòøòøòëòøòëòëòøò
hó9
>*CJhó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
CJ
hó9
5CJV(õ*õ>ú@úþþÌ Î Z \ : < š
œ
² ´ , . Ä Æ v x F  ’ Ö$ úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#E(dhÖ$ Ø$ 0' 2' s( t( Ì* Î* V/ X/ J1 L1 Š3 Œ3 ~5 5 7 7 Ì9 Î9 Š< Œ< ? ? .? 0?
@ A@ ^@ úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#§úÿn#Ôòÿn#Ô
&
F dhdh^@ t@ ‰@ ª@ ý@ þ@ A 6A B ²B
C ÂC ÄC ÆC G G –I šI îI ðI
M

M O O ‰P ŠP ìV îV ˜Z ÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#§òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#" òÿn#Ôòÿn#O
òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#" òÿn#Ôòÿn#{

òÿn#Ôòÿn#{

òÿn#Ôòÿn#q$òÿn#Ôòÿn#ödh
&
F dhîV ˜Z ²^ ä^ b Lb gb ib jb yb ¥ T¥ v¥ š¥ ®¥ ¾¥ À¥ &¬ 4¬ 6¬ |¬ ù® ú® ,¼ ¶¼ ,½ @½ l½ Ž½ 4À €À ,Á @Á ’Á ”Á ¦Á ¨Á X x Ü ö ÂÄ Å Å &Å JÈ LÈ ¬È ®È øòøòøëâòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøòøØòøÔòâòëòâòâëòâòâòøòøòâòâòâòëòëòøòâòâòâøâòøâøhó9
hó9
CJOJQJhó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
CJ
hó9
5CJT˜Z šZ ´^ ¶^ ¸^ à^ â^ ä^ 6_ 8_ œ_ ž_ à_ â_ \` ^` Ü` Þ`
a

a za |a b b b b úÿn#Ôúÿn#Êíÿn#Ôíÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#ÔÙÿn#Ô
$„Ädh`„Äa$ $dha$

„Å„;ýdh^„Å`„;ýdhb b Ib gb jb kb yb u L{ N{ š{ œ{ Œ ¦ ¨ ú O’ îŸ ù® û® · @¹ ¸¼ „À ´Ç óÿn#Ôêÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#SLlâÿn#E(âÿn#ÔÝÿn#ÔØÿn#Ôâÿn#¢W|âÿn#Ôâÿn#ÔÓÿn#Ôâÿn#{

âÿn#Š8Pâÿn#ØC`âÿn#Ôâÿn#-,âÿn#O
âÿn#§âÿn#öâÿn#-,dhdhdh $dha$„Ädh`„Ä
$„Ädh`„Äa$®È .Î 0Î nÏ pÏ >Ñ @Ñ ZÑ \Ñ ŠÑ ŒÑ œÑ Ñ Ò DÒ LÒ |Ò ~Õ ¤Õ ÒÖ ôÖ þ× 2Ø &Ù @Ù ¬Ú äÚ „Û †Û ªÛ æÛ ,Þ LÞ NÞ zÞ Ðá Òá Nã ’ã „å †å ¬å ¼å tè šè ºè âè ðé ºì ÷ì øì í ñ Tñ fó ^ô ®õ ðõ ø @ø .ý þ &þ Vþ

$
P
T
d
h
†
Æ

È

š

ú

úóúóúóúóúóúóúêúêúãúãúêúêúóúóúóúêóêúóúêúóúêúêúêúÛÐÛÐÛÇÛÐÛÐÛÐÛÐÛÇÛÇÛÐÇÛÇÐÛ¾Ûúhó9
H*mH sH hó9
5mH sH hó9
56mH sH hó9
mH sH
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
5CJ
hó9
CJK´Ç Ñ ªÚ ¬Ú æÚ ªÛ êÛ ðé ñ Tñ &þ Vþ
š

Ø

¡
ê-
2
¾2
œH
ÎM
ÐM
0N
Àc
Ži
æi
m
m
÷ÿn#g*<÷ÿn#“'8÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#§÷ÿn#Ô÷ÿn#];Tòÿn#ÀH-òÿn#|,òÿn#eUòÿn#|,òÿn#ž:òÿn#;Q9÷ÿn#-,÷ÿn#E(÷ÿn#-,÷ÿn#ö÷ÿn#ÎTxòÿn#|,òÿn#l‘òÿn#E@!òÿn#|,òÿn#|,òÿn#|ґ÷ÿn#q$òÿn#|,òÿn#ž:òÿn#|,dh $dha$ú




Ÿ

Ž
’
œ

ª
¬
º
¼
ø-



õ
ø
ù
!
Ð#
$
v(
´(
/
-/
2
¼2
êI
üI
ÐM
0N
pO
ÂO
®P
¹P
lT
nT
pT
rT
ŠT
2V
4V
IZ
PZ
R[
V[
ò[
ÿ[
Àc
Âc
Äc
Èc
ôc
Ži
æi
j
"j
m
¬m
ôn
"o
”p
˜p
Îp
Ðp
ôp
öp
ˆq
Šq
îq
ðq
Þt
àt
šz
^}
(~
V~
}
÷ñ÷ñêñêñêñêñ÷ñ÷ã÷ñ÷ñ÷ñ÷ñÚÒÇÒÚÒÚÒÇÒÚÒÚÇÒÀÒÇÒÚÒÇÒñãñ÷ñÚÒÚÒãñ÷ñãñãñãñãñãñãñÒÇãñ

jbðhó9
hó9
56mH sH hó9
mH sH hó9
5mH sH
hó9
5CJ
hó9
CJH*
hó9
CJhó9
56CJLm
òq
šz
(~
}
Œ
Ž
î
"™
æŸ
¡
¥
D¨
F¨
ª
(»
¸Ç
Ì
`Ñ
bÑ
τ
NÖ
PÖ
šÖ
´Ý
bë
êï
Fð
÷ÿn#Ê÷ÿn#À$4òÿn#ž:÷ÿn#O
÷ÿn#ØC`÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#;-@÷ÿn#E(÷ÿn#O
÷ÿn#ö÷ÿn#" ÷ÿn#Ô÷ÿn#O
÷ÿn#€Ih÷ÿn#¶5L÷ÿn#Ê÷ÿn# ÷ÿn#Ôíÿn#Ôòÿn#r=òÿn#|,íÿn#Ôòÿn#ÀH-÷ÿn#Š8P÷ÿn#Ê÷ÿn#Ôdhdh $dha$}
Å
Z€
š€
„
^„
`„
„„
…
L…
T…
j…
šˆ
›ˆ
°ˆ
±ˆ
Ӊ
Š
Ž
ì
ª
ԏ
.“
X“
””
˜—
¢—
"™
&™
T™
¼›
æ›
è›
B




W
X
"¡
Y¡
e¡
f¡
¢
J¢
΢
¥
D¨
F¨
ì¨
î¨
۩
4ª
Ϋ
â«
ò¯
F°
b²
ð¶
ò¶
(»
¼
R¼
V¼
t¼
v¼
”¼
ļ
.½
8½
j½
Ò½
ö½
¾
lÄ
nÄ
¦Å
ÌÆ
$Ç
&Ç
–Ç
¾Ç
PÈ
dÈ
¨È
ªÈ
ÒÈ
dÌ
´Ì
¨Í
øòéòéòéòéòéòøòøòéòøòéòéòâòâòéòéòéòéøòøòøéòéòéòâéøéòéòéòéòâòâòéòéòéòéòéòéòâòâòéòéòéòéòéòéò
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
CJ
hó9
5CJY¨Í
4Î
6Î
8Î
rÎ
ÖÎ
ØÎ
0Ï
ÀÐ
îÐ
bÑ
τ
ÞÒ
ºÓ
¼Ó
,Ô
PÖ
šÖ
‚×
ί
ŽØ
ÜØ
6Ú
ˆÜ
ŠÜ
´Ý
bá
*ä
.ä
"è
bë
êï
Fð
hò
Îò
Òò
êò
ìò
ó
ó
Ðö
(ú
ú
ü
ü
ü
ü
ü
çü
–þ
L
À

@

Z
Š

@
Œ
Ú
Ä
ò
0
”
ä
º

â

ä

R



÷ñêñ÷ñ÷ñ÷ñåÝÒÝÒÝåÝÒÝÒÝÉÝÉñÂ÷Â÷ñêñ÷ñ÷ñ÷ñÂñ¾ñ÷ÂñÂñ÷ñ÷ñ÷ñ÷ñ÷ñ÷ñÂñ÷ñ÷ñ·ñêñ
hó9
>*CJhó9

hó9
6CJhó9
6mH sH hó9
56mH sH hó9
mH sH hó9
5
hó9
5CJ
hó9
CJhó9
56CJFFð
ú
(ú
ú
Ä
¸

º

â

ä

(


R


T


Ž


º


÷ÿn#“'8÷ÿn#Ôòÿn#Ô÷ÿn#Š8P÷ÿn#ö÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#ÔæÿrÔæÿrÔyÓæÿrÔæÿrÔlkdŠ!$$If–FÖÖ0ºÿ¸¶#þþÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö

$dh$Ifa$dh $dha$
º


¼






’Ó†ÿrԆÿrÔ

$dh$Ifa$lkd"$$If–FÖÖ0ºÿ¸¶#þþÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö



¤


’Ó†ÿr§†ÿr§

$dh$Ifa$lkd¤"$$If–FÖÖ0ºÿ¸¶#þþÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö

\
¨
’§†ÿrԆÿrÔ

$dh$Ifa$lkd1#$$If–FÖÖ0ºÿ¸¶#þþÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö¨
ª
$
&

”
H
º
¼
D
F
n
p

’ÓŠÿn#Ԋÿn#Ԋÿn#" …ÿn#|,…ÿn#|,Šÿn#E(Šÿn#Ô|ÿn#Ôwÿn#Ôwÿn#Ô|ÿn#Ô|ÿn#Ôdh„Ädh`„Ädh $dha$lkd¾#$$If–FÖÖ0ºÿ¸¶#þþÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÖÿÿÖÿÿÖÿÿ4Ö
Faö

”
H
"
t
¸
º
¼
D
F
n

€
¦
ˆ
’$
”$
–$
%
%
t%
z%
®%
â%
&
P*
+
+
,
¸-
º-
Ì-
Î-
â-
ä-
.
f/
~/
Â/
ì/
(0
,0
ˆ0
>1
X1
Z1
^1
`1
œ1
ž1
1
Æ1
Ú1
Ü1
2
Þ5
26
>9
ˆ9
Š9
¢9
ª9
Ø9
ì;
*<
öîèßèØèÍèƼµ¼µèµè±è±èßèßèßèßèµèµª±ª±ª±ª±èµèßØèØßèØèßØßèµèßØßèßèî

hó9
56hó9

hó9
5CJhó9
CJOJQJ
hó9
>*CJhó9
5CJOJQJ
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
CJ hó9
mH sH hó9
5mH sH @
v
~
€
¦



ˆ
Š
È

^
÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôîÿr
Ôâÿr
§âÿ… O
bN
âÿr
§âÿr
§âÿ… §kdK$$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö

$dh$Ifa$ dh$If $dha$
^
`
¢
â

§sÿr
§sÿr
§sÿ… §

$dh$Ifa$kdî$$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö

@
Ô
Ö-
§sÿr
Ôsÿr
{

sÿ… Ê

$dh$Ifa$kd‘%$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
FaöÖ-
Ø-

[
œ
Ésÿr
Ôsÿr
O
sÿ… O


$dh$Ifa$kd4&$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöœ

Ë
õ
¾"
N
sÿr
§sÿr
§sÿ… ö

$dh$Ifa$kd×&$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö¾"
À"
æ"
V#
8$
ösÿr
Ôsÿr
{

sÿ… "

$dh$Ifa$kdz'$$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö8$
:$
’$
”$
–$
%
%
t%
Ê-
Ì-
Î-
.
" wÿn#Ôwÿn#Ôwÿn#Ôrÿn#Ômÿn#Ôkÿn#Ôwÿn#À$4wÿn#Ôwÿn#Ôfÿn#Ôdhdhdh $dha$kd($$If–FÖÖFºÿ¸
¶Ç!þ
þ

Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö
.
(0
,0
ˆ0
Ü5
Þ5
26
ì;
ØC
ÚC
JE
úG
¤H
TK
˜L
ÄZ
N\
ø\
†g
ˆg
{h
|h
8u
:u
ry
8‚
è‚
n
úÿn#{

òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn# òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#q$íÿn#”K1íÿn#|,òÿn#{

íÿn#÷4òÿn#Ôíÿn#÷4òÿn#§òÿn#1>Xòÿn#{

òÿn#Ôòÿn#â2Hòÿn#Ôòÿn#§òÿn#Ôòÿn#â2Hòÿn#Ôòÿn#Êòÿn#À$4òÿn#Ôòÿn#â2Hdh $dha$dh*<
T<
Ð>
ØC
ÚC
zD
(E
,E
HE
JE
úG
H
BH
¤H
TK
dM
jM
žM
ÖM
îM
N
!N
"N
2N
HN
KN
\N
oN
„N
N
˜N
2O
P
ÐP
öP
ºT
ÞT
àT


U
V
ÊZ
[
T\
h\
l\
†\
ˆ\
Œ\
\
¨\
n_
_
˜_
Ö_
Ø_
â_
²b
*f
,f
†g
ˆg
{h
¤h
¼h
Õh
äh
o
o
8u
:u
†u
Ôu
Øu
v
bv
~v
õíäÛÔËÄËÄí¾Ë¾í¾Ä˾˾ËԾ˾˾˾˾˾˾ËԾԾ˾˾ËÔ¾Ô˾˾˾˾ľľľ˾˾ԾԾ˾˾Ë
hó9
CJ
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
5CJhó9
5mH sH hó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
56mH sH K~v
€v
˜v
êw
Px
¬y
þy
|
8‚
h‚
j‚
„‚
Š‚
‚
¤‚
¨‚
‚
Ă
2„
P„
¢„
´„
…
…
z…
ʇ
̇
BŠ
DŠ
n

À

ʏ
â
ê—
ì—
r˜
¸™
º™
¬œ


¥
J©
L©
®
®
0®
ü°
6±
¦±
´±
(²
:²
@³
P³
ij
Ƴ
ʳ
Ž´
Ú´
Ü´

µ
µ
$µ
@µ
:·
¼
¬Á
®Á
Ä
hÄ
æÄ
úñúñúñúêúãúãúñãúãúñúñúñúêñêúêúñãúñúãúÚÒÚúãúêúêñãúãúãúãúãúãúÎêúÎêúÇúÎúãúÀú
hó9
CJh

hó9
56hó9
jähó9
6hó9
6mH sH
hó9
5CJ
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
CJIn



r˜
¬œ
®
®
0®
˜®

¯
Z¯
¯
.°
–°
ü°
þ°
±
&±
¦±
(²
@³
³
ij
Ƴ
ȳ
ʳ
â³
Ž´
Ú´
÷ÿn#Ô÷ÿn#À$4òÿn#Fo÷ÿn#€Ih÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#§÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôðÿn#Ôðÿn#Ôëÿn#Ôdhdh $dha$Ú´
Ü´

µ
µ
"µ
$µ
@µ
Bµ
:·
¼
ªÁ
NÆ
ŒÈ
ðË
6Ï
@Ò
fÔ
jÔ
lÔ
¨Ô
ªÔ
Þ
÷ÿn#Ôõÿn#Ôðÿn#Ôðÿn#Ôðÿn#Ôëÿn#Ôßÿn#Ôßÿn#{

Ýÿn#Êßÿn#q$ßÿn#Êßÿn#O
Ýÿn#" Ýÿn#" Ýÿn#" Ýÿn#O
ßÿn#ÔÌÿn#ÔÇÿn#Ô¾ÿn#|,¹ÿn#;Q9dh„Ädh`„Ädh$
ÆF„dh1$`„a$
$„Ädh`„Äa$dhdh $dha$æÄ
èÄ
ŒÈ
îË
ðË
hÐ
‚Ð
œÐ
´Ð
fÔ
jÔ
lÔ
¨Ô
.é
Fé
pé
ˆé
ñ
ó
¢ô
Fö
"

T

Ð

ö

f

†

´

Ô

ü



v



š

¦

Ô

X



l

¶

Ì

Ø

ü

<

|

Œ



>

d

†

Ô

ð

ô







&

2

X

¦-

Î-



(

â

!

œ%

À%

&

øòîåîàîàîòÙÏǾǾǾǾǷò·ò·ò·ò·ò·ò·ò·î²î²î²îò·ò·ò·ò·«ò«ò·ò·ò·ò·ò·ò·ò
hó9
6CJ hó9
5
hó9
5CJhó9
5mH sH hó9
mH sH hó9
CJOJQJ
hó9
CJh hó9
6hó9
hnH tH hó9

hó9
CJ hó9
CJNHCÞ
øä
ˆç
àè
Öì
ñ
èü


"

T

V



Î

Ò

V

X

Ž







<

Š

¸

è

4#

t(

Ù*

/

öÿn#ÀH-öÿn#÷4ñÿn#O/ ñÿn#ž:öÿn#r=ñÿn#Š\Iñÿn#ž:ñÿn#|,åÿn#ÔÝÿn#Ôåÿn#öåÿn#{

Ýÿn#ÔÝÿn#ÔÝÿn#ÔÛÿn# Ûÿn#ÔÛÿn#Êåÿn# åÿn#" åÿn#öåÿn# Ýÿn# ñÿn#Ê7åÿn#" $dha$
$„Ädh`„Äa$dh„Ädh`„Ä&

4&

D'

j'

t(

Ù*

/

Š/

û0

1

4

h5

j5

Ž:

:;

b;

d;

r;

t;

†;

‚=

ÆC

ØC

hD

E

ØF

bG

²G

¸G

öH

I

I

rI

¼K

ÒK

ÔK

BL

N

;N

šP

Q

ØR

fS

ìT

îT

U


U

DU

jU

nU

°U

vX

¼Y

f[

ò]

`

ði

òi

pj

¾k

Žl

`m

rm

²m

‚o

Îp

Øp

Dq

Tq

ºq

Æq

âq

®r

xt

Œt

¼t

Ît

®u

Æu

è‚

Nƒ

øòéøáòøòøòøòÝòøÖòÖøòÝÑÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝòøòøòøÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌÝÌ hó9
5 hó9
6
hó9
6CJhó9
hó9
mH sH hó9
56CJ
hó9
CJ
hó9
5CJP/

/

Š/

Œ/

4

j5

Ž:

:

‚=

Þ=

>

F>

x>

º>

ð>

?

L?

Î?

èB

êB

hD

jD

|D

E

¶E

F

>F

óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Êóÿn#{

ñÿn# óÿn#Ôóÿn#" ñÿn#Ôèÿn#-èÿn#-ßÿn#-èÿn#-èÿn#-èÿn#-èÿn#-èÿn#-ñÿn#" ñÿn#Ôñÿn#{

ñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ô
&
F_„,^„,
&
F]„,^„,
$„Ädh`„Äa$>F

€F

ÀF

ØF

ÚF

ðF

òF

`G

bG

ØG

2H

’H

®H

ÚH

ôH

öH

øH

I

I

tI

vI

âI

LJ

œJ

ôJ

fK

¸K

ºK

¼K

ÒK

ýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#ÔÒK

ÔK

BL

DL

²L

öL

lM

¬M

N

N

N


N

N

:N

;N

pN

¦N

æN

,P

ŠP

šP

œP

ºP

¼P

Q

Q

ŒQ

úQ

ZR

‚R

ýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#ԂR

R

ØR

ÚR

þR

S

fS

hS

T

xT

ÒT


U

(U

DU

FU

lU

nU

°U

²U

"V

V

öV

W

JW

€W

ªW

ìW

ðW

òW

ýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôóÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ô „Ä„^„Ä`„òW

X

tX

vX

ò]

`

Za

Œe

ªe

:g

ði

òi

rj

tj

²m

†o

pv

³z

6~

è‚

ê‚

Pƒ

Rƒ

ð„

ª†

ˆ

âŒ

ýÿn#Ô÷ÿn#Ôýÿn#Ôëÿn# ëÿn#O
ëÿn#{

ëÿn#öãÿn#Ôëÿn#{

ëÿn#O
ëÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#" ýÿn#{

ýÿn#-,ýÿn# ýÿn#" ýÿn#Êýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#Ôýÿn#{

ýÿn#{

ýÿn#§ýÿn# $dha$
$„Ädh`„Äa$„
^„
Nƒ

ð„

ª†

6‰

z‰

Š

.Š

>Š

RŠ

ZŒ

ŒŒ

æŒ





4

̐

ð

‘

,‘

¨‘

ґ

ì“

”

ڙ

¤

§

"§

‚§

æ§

è§

æ¨

ò¨

«

ì«

®°

È°

ϱ

¼±

¤²

º²



´

N´

–´

è´

ê´

µ

²µ

¼µ

ĵ

ȵ

úµ

’¶

è¶

´·

¹

κ

\»

À»

Ä»

л

æ»

–¿

vÀ

zÀ

pÂ

þÂ

Ã

¦Ã

¨Ã

RÄ

TÄ

´É

ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷ü÷üñüñêàÕñêñêñêñêñêñêñêÎñêÅêÅêñêñêñêñêñêñü¾üεεεÎhó9
6CJNH
hó9
CJhhó9
56CJ
hó9
6CJhó9
5CJOJQJhó9
CJOJQJ
hó9
5CJ
hó9
CJ hó9
5hó9
GâŒ



¤‘

Г

•

l˜

ؙ

ڙ

ºš

¼š

H›

ܛ

ޛ

ìœ

ø

Ÿ

´Ÿ

.

´

\¡

:¢

V¢

Æ¢

`£

¤

¤

¤

§

ýÿn#O
ýÿn#O
ýÿn#O
ýÿn#§ýÿn#" ýÿn#{

ýÿn#Ôøÿn#§øÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#§øÿn#§øÿn#§øÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôïÿn#§øÿn#§øÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôýÿn#" „Ô
dh^„Ô
dh §

"§

ۤ

‚§

è§

ê§

j³

”¿

–¿

vÀ

zÀ

pÂ

¶É

<Ê

Ñ

2Ò

ÀÔ

îÕ


Ù

‚Û

ӧ

Vâ

÷ÿn#Ôîÿn#Ôâÿn#ÔÝÿn#Ôâÿn#Ôâÿn# 0DÑÿn#â2HÌÿn#ÔÇÿn#§¶ÿn#ÔÇÿn#O
¶ÿn#-,¶ÿn#Ôâÿn#E(¶ÿn#§âÿn#O
¶ÿn#§¶ÿn#" ¶ÿn#O
Çÿn#q$Çÿn#" $
ÆF„dh1$`„a$dhdh
$„dh`„a$dh
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ä $dha$´É

<Ê

tÊ

âÊ

äÊ

œË

ŒÍ

ŽÍ

Î

ÜÎ

ÞÎ

bÏ

dÏ

Ñ

Ñ

Ñ

2Ò

ÜÒ

JÓ

‚Ó

žÓ

¢Ó

¨Ô

ªÔ

¼Ô

¾Ô

ÀÔ

ØÖ

â×

‚Û

.ä

0ä

*æ

,æ

Òæ

Ôæ

vç

xç



ì

ì

´ì

¶ì



í

’

®í

ñ

ö

vú

xú

xý

zý

2ÿ

4ÿ

$
®
°
â
ä

"
øòéÞé×Î×éÞéÞéÀ×øò×ò×ò×Î×Àòø·ø³­³­³­³­³­³­³¨³¨Ÿ¨·øŸ×Î×ò—ò—ò— hó9
CJNHhó9
6CJh hó9
6
hó9
NHhó9
hó9
5CJhjhó9
0J(6CJUhó9
6CJNH
hó9
6CJ hó9
56CJNHhó9
56CJ
hó9
CJ
hó9
CJh;Vâ

*í

ñ

ö

vú

xú

û

û

zý

|ý

$

Ê
Ì
c
È
É

ÿ
†
”
ˆ
ô
öÿn#;-@öÿn#öåÿn# àÿn#Êåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#ÔÔÿn#O
Ôÿn#ÔÔÿn#O
Ïÿn#öÏÿn#§Ôÿn#ÔÔÿn#q$Ôÿn#§åÿn#Ôåÿn# åÿn#O
Âÿn#§åÿn#O
åÿn#{

åÿn#-,
$
ÆFdh1$a$dh
$„dh`„a$dh$
ÆF„dh1$`„a$„dh`„"
†
ˆ
:
<
Ê
š
›
<
=
”
•
Ç
à

ú

:
d
f

Þ
ˆ
à
Œ
ò

”&
è&
¶,
01
\8
B
B
6B
bB
èB
D
lD
;F
MF
jM
’M
àM
ìM
O
LO
âO
ìO
BQ
|Q
ŽQ
ÌQ
ÞQ
R
JX
¢X
*]
f`
§a
©a
hd
$e
¨j
ªj
øj
úòúòúëâëâëâëÛÒÛÒÛÒÛúÛÒÛúÛÒÛÎÛÒÛÅÛ¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼Û¼ÛúÒ³«ëÒ¡¼hó9
56CJh hó9
mH sH hó9
6mH sH hó9
5CJhhó9
>*CJhhó9
hó9
6CJh
hó9
CJhhó9
6CJNH
hó9
6CJ hó9
CJNH
hó9
CJ?ô
ì
¢(
¶,
01
°4
\8
*>
B
B
6B
8B
:B
JB
èB
ìB
JC
LC
úC
üC
pD
tD
îÿn#" áÿn#ì!0îÿn#q$Üÿn#Êîÿn#" îÿn#öáÿn# îÿn#öÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#ÔÄÿn#Ô

ÆFdh1$
ÆF„dh1$`„dh
$
ÆFdh1$a$$
ÆF„dh1$`„a$tD
(E
'F
NF
OF
F
ÍF
ùF
%G
nH
ðH
`I
êI
ìI
îI
vJ
*K
ÚK
~L
\M
’M
ÆM
ÖM
îM
PN
ÐN
ÒN
®O
ÖO
õÿn#§õÿn#{

õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#§õÿn#§õÿn#§õÿn#§õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#Ôõÿn#§õÿn#Ô

ÆFdh1$ÖO
ØO
îO
òO
¤P
@Q
BQ
DQ
ÐQ
R
]R
—R
˜R
àR
þR
;S
TS
jT
–T
ÂT
DU
U
4V
ÈV
zW
õÿn#Ôéÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#§õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#Ôõÿn#§õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#§õÿn#§õÿn#§

ÆFdh1$@&

ÆFdh1$zW
”W
X
HX
JX
¢X
¤X
f`
§a
hd
¨j
ªj
új
üj
Jp
ªv
†{
$
&
b
d
ð€
f…
‡
îÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#ì!0îÿn#O
åÿn#Ê7Øÿn#E(Øÿn#ÔØÿn#ÔØÿn#ÔØÿn# Øÿn#-,Øÿn#ÊÓÿn#ž:Æÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#{

åÿn#r=îÿn#{


$
ÆFdh1$a$dh
$„Ädh1$`„Äa$
ÆFdh$
ÆF„dh1$`„a$øj
Jp
Åv
Çv
ÿv
x
’x
¬x
Ðx
ìx
†y
˜y
¬y
¸y
Úy
Œz
†{
$
&
b
ð€
f…
‡
r‡
„Œ
ð
’
’
¾’
̒
Β
ü’
"“
&“
:“
~“
”
”
"”
`”
b”
d”
֔
ܔ
•
<•
@•
F•
øïèïèïèïèïèïèïèïßøÖøÎøïèïøÀ¼¬¡øÖ¬øÖø¬øÖø‚¬øÖ¬|
hó9
CJhó9
CJOJQJh&jhó9
CJOJQJUmHnHuhó9
CJmHnHujhó9
CJUmHnHuhó9
jhó9
UmHnHu hó9
mH sH hó9
5CJhhó9
6mH sH
hó9
6CJhó9
6CJh
hó9
CJh/‡
„Œ
ð
ò
ô
’
’
¾’
Ԓ
֒
"“
~“
Г
b”
֔
<•
F•
ˆ•
ĕ
€–
J—
îÿn#q$áÿn#ÊÐÿn#ÔÐÿn#ÔÐÿn#§áÿn#ÔÇÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#Ô±ÿn#Ô½ÿn#Ô¯ÿn#Ô¯ÿn#Ô¯ÿn#Ô½ÿn#Ô½ÿn#§

ÆF¶
dh1$

ÆFdh1$„­üdh`„­ü$
ÆF„Ådh1$`„Åa$
$
ÆFdh1$a$$
ÆF„dh1$`„a$ F•
ˆ•
º•
À•
ĕ
ƕ
J–
~–
€–
‚–
L—
N—
”—
З
˜
˜

˜
ʙ
̙
Ι
ʜ
8
L¢
N¢
¢¢
¤¢
¦
§
"©
øª
üª
(«
*«
x¬
|¬
Æ­
È­
Ô²
P·
ü¸
Hº
Zº
ˆº
º¿
ÔÀ
bÂ
0Å
ÖÍ
¶Ñ
¸Ñ
Ó
øòøòâÛÒÛâÛÁÒÛÒÛâÛòÛòøòÛøò½¸½òâòâòâòÛ±¨£ÛÒø½òۘò¨‹hó9
CJOJQJhó9
6CJhnH tH hó9
CJhnH tH hó9
hhó9
6CJh

hó9
6h hó9
5hó9
!jhó9
5CJUmHnHuhó9
5CJh
hó9
CJhjhó9
CJUmHnHu
hó9
CJ
hó9
5CJ2J—
L—
˜
Z˜
°˜
ü˜
t™
ș
Ι
L¢
N¢
¢¢
¤¢
"©
ô©
øª
þª
«
(«
T«
V«
õÿn#Ôçÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#À$4Éÿn#ÔÀÿn#Ô´ÿn#Ô²ÿn#E(´ÿn#§Àÿn#§Àÿn#ÔÀÿn#ÔÀÿn#ÔÀÿn#ÔÀÿn#Ô
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ä
$
ÆFdh1$a$$
ÆF„dh1$`„a$
ÆF„Éýdh1$`„Éý

ÆFdh1$ V«
Ø«
x¬
†¬
ª¬
8­
>­
`­
h­
Ä­
Æ­
È­
Ô²
P·
ü¸
Hº
Jº
ˆº
μ
º¿
4Å
öÿn#Ôöÿn#Ôíÿn#Ôäÿn#Ôöÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#ÔÓÿn#ÔÑÿn#-,Åÿn#ÊÑÿn#{

Åÿn#§Åÿn#ÔÅÿn#ÔÀÿn#ÔÀÿn# ´ÿn#q$
$„Ðdh`„Ða$dh
$„Ädh`„Äa$$
ÆF„dh1$`„a$„Ô
dh^„Ô
„
dh^„
„Ädh`„Ä 4Å
ÔÍ
¸Ñ
RÕ
.×
fÜ
hÜ
®Ü
°Ü
tà
æ
àæ
Hè
èè
î
Ӗ
ôò
.ô
†õ
|û
µ ¶ ² óÿn#À$4çÿn#öÛÿn#öÛÿn#{

Ïÿn# Æÿn#ÔÏÿn#ÔÏÿn#ÔÏÿn#öÏÿn# Ïÿn#§Ïÿn#§Ïÿn#ÔÏÿn# Ïÿn#" Ïÿn#§Ïÿn#§Ïÿn#§Ïÿn#q$Ïÿn#ÊÏÿn#§Ïÿn#ÔÏÿn#Ê„Ädh`„Ä
$„Ädh`„Äa$
$„Ädh`„Äa$
$„Ðdh`„Ða$
$„Ådh`„Åa$Ó
PÕ
PÖ
dÖ
.×
dÜ
hÜ
®Ü
ææ
^ç
Nè
’è
ìè
„é
úé
<ê
òë
"ì
í
Pí
¶ ¸ Ô  ª ® ˜ þ ¨ ª È Þ ø â ü @ b " 6  ¦ 6- Š- # &# 6 ì6 ð6 >? X? r? Š? ØO S .U 6U ^U 2Z 4Z 6Z ¶Z ÎZ ÐZ ìZ €] ` 5CJh hó9
6hó9
hó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ
hó9
CJhhó9
CJOJQJhó9
CJOJQJhD² ½ ` Ì
– ˜ ü þ ¨ ¦ 6- 8- Š- Œ- ”' x* ¾- 00 Ž6 6 î6 ð6 = ¨E ^L ØO óÿn#{

óÿn#O
ëÿn#O
óÿn#O
óÿn#" óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôéÿn#{

óÿn#{

óÿn#“'8óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#ì!0óÿn#" óÿn#" óÿn#O
óÿn#E(óÿn#Ôàÿn#Ôóÿn#Ôéÿn#q$éÿn#À$4éÿn#E(éÿn#" „Ädh`„Ä $dha$
$„Ädh`„Äa$ØO S .U 0U 2U 4U 6U ^U `U øU úU æV èV X X pY rY 0Z 2Z 4Z ¶Z ÎZ ÐZ ìZ €] óÿn#" ñÿn#O
óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#Ôåÿn#§óÿn#Ôåÿn#§åÿn#Ôåÿn#{

åÿn#Ôåÿn#§óÿn#Ôóÿn#ÔÜÿn#Ô×ÿn#Ô×ÿn#Ô×ÿn#ÔÕÿn#O
dh„Ädh`„Ä
$„Ädh^„Äa$
$„Ädh`„Äa$€] _ e i

i i i i i Äj Æj r r žw P{ ä| æ| ¾} X€ Z€ \€ ^€ `€ ¢€ ¤€ 6ƒ úÿn#O
øÿn# øÿn#§óÿn#O/ øÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#-,úÿn#Ôúÿn# úÿn#öúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#§úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
dhdh 5>*CJhó9
56CJ
hó9
>*CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJhó9
hó9
mH sH N6ƒ 8ƒ ¤ƒ `„ ¢„ … B… ð… 4† J† r† ª† Ć Ɔ 8‡ ¤‡ zˆ ‰ ‚Š „Š ¢Š Ċ üŠ ‹ J‹ úÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#b0òÿn#-òÿn#-òÿn#-òÿn#-òÿn#-êÿn#-âÿn#Ôâÿn#ÔÚÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#§úÿn#§úÿn#§úÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#Ô
&
Fdh
&
Fdh
&
Fdh
&
FdhdhJ‹ X‹ Z‹ º ¼ 4Ž ‘ ‘ ‘ ‘ ‘ @‘ B‘ º‘ è‘ Ä“ Ɠ :” <” ^” À” >• – – º™ ÷ÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#O
òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#" òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôòÿn#{

òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#ÔÚÿn#Ôòÿn#§òÿn#ÔÕÿn#ž:dh
&
F
ƕ„•dh^„•
&
Fdhdh
&
Fdhº™ ¨š vœ ä æ N¥ ð¥ O¨ ˆ« Š« ‚¯ „¯ ˆ± â² ò´ ó´ î· ð· ž¹ –» ˜» þ½ ¤À ¦À ¨À ªÀ ¬À 6Á 8Á úÿn#§úÿn#O
úÿn#Êúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#" úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#§úÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#{

úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdh8Á ¬Â ®Â pÆ rÆ àÆ âÆ ~Ç ÐÈ Ê Ê ïÊ HË ®Ë ¯Ë °Ë TÐ VÐ tÐ vÐ tß vß xß šß àß âß þß ýÿn#{

øÿn#Ôóÿn#ž:øÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôëÿn#-ëÿn#b0ëÿn#b0ëÿn#b0ëÿn#b0ëÿn#-ëÿn#b0øÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Êøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôâÿn#1>Xâÿn#Ôâÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ôøÿn#Ԅ<ýdh`„<ý
&
Fdhdhdhþß ¢à (á *á Šå è ê vë àì î nð Šñ zó ²õ fö ¢÷ ú Hú *û îü ¢ý Îý Ðý þý 6þ Vþ Ìþ Îþ Ðþ Òþ úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#O
úÿn#{

úÿn#§úÿn#{

úÿn#§úÿn#O
úÿn#§úÿn#{

úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#§úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#§úÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôdhšß ˜á ¬á îå (æ Lî Qî òø ù æù ú Òþ 6ÿ ,T21P1l4”4¢4Ì455ê586N®NÄNP4P6PNP`QŠQŽQ¶Q¸Q(RhSŽS`X§X`]`^z^|^˜^ ee‚e„e†ešhš¢µ0¶®ÆÌƾÍîÑÒÜÜøïøïøïøïøïøïøïøèøïøïøïøïøèßøèøßøÙÔÐÙÔÙÉÙÔÙÉøÙÐÙÉÂÐÙº±º±º¨ºÙÉٟ j&hó9
CJhó9
>*mH sH hó9
5mH sH hó9
mH sH

hó9
56
hó9
5CJhó9
hó9
5
hó9
CJhó9
6>*CJ
hó9
>*CJhó9
56CJ
hó9
6CJ>Òþ 6ÿ 8ÿ €ÿ 4ªö¸X‚䆴
.d˜šœðòFH~ Þ â
ä
üúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#§òÿn#Ôúÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôúÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#O
úÿn#§úÿn#" úÿn#"
&
F¶dh
&
F·dhdhühj€T< † ^¬š

Nî$¤%~&€&ž&
)ä) +-00.10121P1R1úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#§úÿn#§úÿn#Ôúÿn#öúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#§úÿn#§úÿn#{

úÿn#" úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ÔdhR1j1°1,2.202€2‚2„2ð2ò26686x6†8:

=š=œ=4D6D FVGFHIÖIwJòLhMúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôôÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#{

úÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#§úÿn#O
úÿn#Ôdh@&dhhMjMlMnMpMÞMàMâMøMNNŽNN®NœOžOP4P6P²P`QŠQŒQŽQ¶Q¸Q(RæRdSfSúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôôÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôdh@&dhfShSjSŽSS T^TÒTTUöU˜V8WÚW`X§XóX#YˆZH[´[2\ \ó\<]]]_]`]`^öÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôïÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôdh„<ýdh`„<ý`^z^|^˜^

e ee„e†e.mžt„~´ƒ:Š¸ššhšjšRŸ4¦v« µ¢µ0¶2¶Jºúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#Ôíÿn#Ôúÿn#Ôåÿn#”K1åÿn#ÀH-åÿn#T=åÿn#E@!åÿn#íE)åÿn#C%åÿn#T=åÿn#|,åÿn#|,åÿn#|,åÿn#E@!åÿn#ÀH-åÿn#E@!åÿn#T=åÿn#|,åÿn#|,åÿn#|,åÿn#ž: $dha$dh $dha$dhJº®ÆÌÆÎƾ͞×TÜÐäîäðä¦êÞòàòâòäòæòâóîóðóòóôóöóøóúóüóóÿn#Š\Ióÿn#|,óÿn#|,óÿn#íE)êÿn#g*<êÿn#Êåÿn#“'8åÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#q$Ýÿn#”K1Ýÿn#|,Ýÿn#|,ÝÕÕÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ôåÿ´6Ô $dha$ $dha$dh„Ädh`„Ä
$„Ädh`„Äa$܂ބÞìÞîޗáâFãHã|ã~ãÐäîä¦ê‚í„íxïzïäòâóìóþóô

ô ôôô$ô&ô6ôæôêôòôèõö4ö8öHöPö~ö®ø°ø²ø ù@ùBù^ù~ ´ÔÞLv R

\

^

úñúèúèúñúèúáúÙÎÙÃÙú¹ú¹ú¹ú¹ú¹úÙú¹ú¯«¹ú٢٫›¢’٢٢٢٢٢٢’hó9
6mH sH
hó9
5CJhó9
5mH sH hó9
hó9
CJOJQJjhó9
CJU j hó9
mH sH j&hó9
mH sH hó9
mH sH
hó9
>*CJ j&hó9
CJ j hó9
CJ
hó9
CJ9üóþó
ô

ôôô ôôôôô ô"ô$ô(ô*ô,ô.ô0ô2ô4ô6ôæôèôêôôôöôøôlõúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôòÿ´6|,úÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ô $dha$dhlõnõpõrõèõö4ö:ö<ö>ö@öBöDöFöHöJöLöNöPöTöVö|ö~ö€öòöúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôõÿ´6Ôðÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôúÿ´6Ôèÿ´6|,èÿ´6|,èèèÿn#|,èÿn#|,èÿn#|,èÿn#|,èÿn#|,Ýÿn#|,
$
&
F
dha$ $dha$dhdhdhòöv÷@ø¬ø®ø°ø²ø´øÊø ù@ùBù^ùr D
R

T

–

˜

þ

¸º¼24Â#$óÿn#|,óÿn#O/ óÿn#|,ëÿn#|,ëÿn#|,æÿn#Ôáÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#€maáÿn##2
áÿn#O/ áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#¶YEáÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#|,áÿn#ãVAáÿn#|,dhdh $dha$
$„hdh^„ha$^

–

˜

þ

† ˆ ¼4ÄJNf<>Tž# #Â#$œ$ž$ª$¬$V(Ö(&)~)€)˜)Þ)****þ+,,$,ª/¬/ 2`2v2x2š24¬4®4ì4ð47æ8‘9:$:À=VDZDÌDÚEFGŒGÎGH‚I¸IºIbJhJöJKlN€NZOšO€P¨PpQ’QR

WHWtWöîöîåîåîöîÚîÚîÚîÚîöîöîöîöîöîÚåÚîÚîÚöîÚåîåîåîÚöÚîÚîÚîåîÚîÚîåîÚîÚîÚîÚîÚîöåîÚîÚîÚîÚîÚîåîÚ hó9
56mH sH hó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
5mH sH V$ä&V(Ö( 277VD¸IºIbJdJ

W¬YÈ^``b`a$aîoðoòoRpTp0zî~’—T©V©úÿn#÷4úÿn##2
úÿn#|,úÿn#;Q9úÿn#E@!úÿn#|,úÿn#eUúÿn#E@!úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#^_Múÿn#÷4úÿn#E@!úÿn##2
úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#€maúÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#T=úÿn#C%úÿn#eUúÿn#;Q9úÿn#v~yúÿn#|,dhtW¬ZÚ]à]È^ê^b`$aôaccLcdcfcc’c.exe„eškük~mmÂmêoîoòoTpúv wPwÜwhx¼x0z2zPzTzî~ª€ì€î€PPƒ’*˜Þ™ÐžV©ž©œ«ü«v°x°ì°î° ²`³h³(´Ö´Ø´ð´ô´µµlµnµ¢µ¦µ|¶~¶„¶†¶&¸Ø¸ÅšÅšÆ¬ÌÍ<Í^͈͊ÐvÑxÑøïøïøäÛäøÛøäïøïøäøïøïøäøÛøÛøäøäøäøäïäïøäøäøïøäøïÛøäøÛäÛïøÛøäïäïäïäÛäÛøÛøÛøÛøäøïøäøäøäÛhó9
5mH sH hó9
56mH sH hó9
6mH sH hó9
mH sH VV©ž©(´$¸&¸Ø¸¬ÌvÑxфÜ@àAà\àtãæ.è0èªèXð ð ÷V÷Th>¨ØÄN!Ö%úÿn#|,úÿn#Š\Iúÿn#ž:úÿn#|,úÿn#|,úÿn#£{uúÿn#E@!úÿn#|,úÿn#Š\Iúÿn#ž:úÿn#|,úÿn#|,úÿn#Ê7úÿn#÷4úÿn#÷4úÿn#|,úÿn#|,úÿn#ÀH-úÿn#|,úÿn#íE)úÿn#|,úÿn#^_Múÿn#|,úÿn#^_Múÿn#÷4úÿn#|,úÿn#Š\Iúÿn#÷4úÿn#r=dhxÑ$Ò&Ò0ӝÖ

Ú Ú„ÜAà\àšâžâºãîã‚å„åÈçÊç0èªèèëìì†ìˆìXð ð°ð¾ðÀð–ò®ò°òêóþóô ÷V÷Ú÷øøø
øø ø$ü0ü ýýþdf¾ÔTVh* x h À

4¢8>ä樾& t õìõäìäìäÛõÛäõäÛäÛäÒÊ¿Ò¿ÒÊÒÊ¿ÒÊ¿ÒÊ¿ÒÊÒÊ¿Ê¿Ê¿¶Ê¿Ê¿ÒÊÒÊ¿Êҿʿʶʿʶ¿¶¿¶ÊÒÊ¿hó9
6mH sH hó9
56mH sH hó9
mH sH hó9
5mH sH hó9
5mH sH hó9
mH sH hó9
6mH sH hó9
56mH sH Ht v —é
cjD\"Â Ú N!Ú!Ü!"Ü"Ö%N&f&h&4'V'˜(Â(š*¨*ª*Â*Ü+,‹,“,”,¡,ë,./°/²/À/Þ0ö0ø0F1˜1Ê1ò1 2s34j4&?|?Æ?ü?ÎGÐGI4I6IDIFIHIJIÐI|O~O°OòOSŒSŽS²SðVªW¬W¾Wô\^ÔcdöëãëãëãëãëãëãëãÚãëãëãÚãëöãëãëãëöëãöãëÚëãëãëãëãëãëãëãëãëãÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëhó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
56mH sH hó9
5mH sH VÖ%”(Þ+4h4j4|4

? ??ºG¼GèG¦J^O`O~O¶R¸RÞR0V2VNV [¢[¸[XcZcjcŒgúÿn#÷4úÿn#Ê7úÿn#ãVAúÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#T=úÿn#|,úÿn#|,úÿn#hN5úÿn#|,úÿn#|,úÿn#÷4úÿn#r=úÿn#|,úÿn#|,úÿn#Ê7úÿn#|,úÿn#|,úÿn#Ê7úÿn#|,úÿn#|,úÿn#E@!úÿn#|,úÿn#|,úÿn#ÀH-úÿn#|,úÿn#|,úÿn#ž:dhddVd¨gªg h|h~h2iDn°nPq¤qôrörÎs$u@uduvu{>{J{p{¢{¢|¤|&}U~y~¶~Ì~_`“¢€€€r€ž€Š‚‚-‚ ‚-‚ǂЂт؅††Ž(”*”Þ”â”

• •à–â–.—~ž€žšžœž¢ž¤ž-¡-¡¢ ¢‚¤È¦É¦ªª¤ª¾ªÃªÊªP¬Æ¬È¬­(­º­öëöëöëöëöëöâÚöâÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚëÚâÚëÚëâÚëÚëÚëÚëÚëöÚëÚöÚöÚöÚöÚöÚöëöÚöÚëÚëÚöëöâÚëÚëÚëöÚëÚ hó9
mH sH hó9
5mH sH hó9
56mH sH hó9
6mH sH VŒgŽgÆghmjm‚mNqPq¤qôrörVs˜sÎs_`ö„Ô…JdžªªòËôË6ÌàääÒäZúÿn#|,úÿn#|,úÿn#E@!úÿn#|,úÿn#|,úÿn#ž:úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#^_Múÿn#|,úÿn#E@!úÿn#O/ úÿn#ÀH-úÿn#Tpeúÿn#2bQúÿn#|,úÿn#·Éúÿn#|,úÿn#|,úÿn#v~yúÿn#ž:úÿn#|,úÿn#O/ úÿn# ç
dhº­Ú­~°º°¾°Ð°Ø°è°µZ¹\¹¤¹´¼X¿6–ÈôË6̌̎͒Í&Î^Ñ Ñ ÓÂÔbךמ×ð×ô׈ێÝ\Þ^Þà„àªàää”äÒäå<å>åGèfè0í\ínòŽòÀö^ø`ù¬ú

ý ývý¬ýÄýÆýÚýþb¶Vø ˆ¸ð <
>
R
Ϊº¼úÄÆæ>ˆžõíõíõíõíäíäíäíäíÛíõíõíõíäíõíõíäíäíäíõíÛäÛíõäíõíäíäíõíõäíäíõäõíäõíõíõíõÛõíõíõíõÛíõíõíõíhó9
5mH sH hó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
56mH sH VžÆ’€#ì#$&h&„&†&¤'â'-(Y(Ó(è(h,]2ê2ó234(;);+;,;0;1;<;>;ò;B<î<ï SSSSTÈTàTîU:VâYxZÄZõíäíõíßÛÖÛÖÛÏÛÏÛÖÛÏÛÏÛßÛßÛßÛßÛßÛßÛßÛßÛÏßÏÛßÛßÛßÛßÛßÛÆíäíÆíÆíõäíõíõíõÆíõíõíõíõíhó9
5mH sH

hó9
56 hó9
6hó9
hó9
5hó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
56mH sH NZ€#&&h&-(X(Y(h,ü.]2ç2è283448ñ;ò;B<$=NAPA²A´A˜BšBæBVJXJÆJúÿn#Tpeúÿn#÷4úÿn#|,úÿn#|,úÿn##2
úÿn#|,úÿn#|,úÿn#r=úÿn#÷4úÿn#ž:úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#ž:úÿn#C%úÿn#|,úÿn#|,úÿn##2
úÿn#Ê7úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn#ÀH-úÿn#|,úÿn#|,dhÆJ4NrOvO

P PÞW@[HcLcžcDdxg hÖiº{À{Â{$|9€Æ“È“<”¦•¨•þš›l¡”¤~§úÿn#Ê7úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#”K1úÿn#Ê7úÿn#”K1úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#Ê7úÿn#|,úÿn##2
úÿn#(siúÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#r=úÿn#v~yúÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#E@!úÿn#|,úÿn#íE)úÿn#Ê7úÿn#Ê7dhÄZêZÐ[è[<]D]f]h]€bLcžcòc@dxgviÖiØij
jdlp&p(pjr‡tžt tÂ{ |"|$|J|”|–|ž|²|`~„~†~12=>S‚ ”8”:”ô”,•6•¦• ›,›.›ž2ž4žp¡Š¡Œ¡È¡Ê¡€§¤§Â§Ä§²¨¸¨.©0©€ª‚ªÚ«Ü«õíõíäõäíõÛíõíÔÐÔÐÔËÐÔËÐËÐËÐÆÐÆÐÔËÐÔÐÔÆÐÆÔËÔËÐÔËÐÔÐÔÐÔÆÐÔÆÐÔËÐËÐÁÐËÆËллл
hó9
CJ hó9
>* hó9
5 hó9
6hó9


hó9
56hó9
5mH sH hó9
6mH sH hó9
mH sH hó9
56mH sH J~§€§¤§¦§²¨¸¨º¨ö¨.©0©J©Z©r©Š©úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#|,ñÿí|,ñÿ£
|,ñÿ
|,q{,ñÿí|,ñÿ£
|,ñÿ£
|,ñÿ£
|,kdÀ($$If–FÖÖFºÿ3 b-y /


Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö dh$Ifdh
Š© ©¬©Â©Ô©ê©ú©ªª"ª8ªNªpª€ªöÿ£
|,öÿ£
|,öÿ£
|,öÿ£
|,öÿ£
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|, dh$If
€ª‚ªœª¨ª¼ªÎªæªüª«$«<«T«t«ˆ«Ýc)vÿí|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ£
|,vÿ
|,vÿ
|,vÿ
|, dh$Ifkdq)$$If–FÖÖFºÿ3 b-y /


Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö
ˆ«œ«¬«¸«Ì«Ú«Ü«Þ«à«â«z´eµD·ºöÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,öÿ
|,vÝc)qÿn#|,qÿn#|,qÿn#|,qÿn#;Q9qÿn##2
qÿn#O/ qÿn#÷4dhkd"*$$If–FÖÖFºÿ3 b-y /


Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö dh$If
Ü«`·ˆ·Š·>¸‚¸Ä¸Ú¸¬ºÈº »f»ü½2¾J¾V¾ÒÀÁÄÁÆÁÚÁÜÁ>ÂNÂOÂUÂfÂtÂuÂ<ÇÊÈÂÉüɲÍ
ÐÑ ÑÒòÓÔÔnԊԖÕêÕîÕ Ö?×@×L×M׬×"ÙôÜpÞ&ß(ßTá#èKè–í´íñ ñ!ñMñOñ\ñò<ó@óZó ô$ô·örøÄû*üHüÜ<¾ÚܪüõðüõüõüðüëüõüõüõüõüõüõðüõüëüõüõüðüõëüõëüõüõüõüëõëõüõüõüõüõüõüëüëüðüõüõüõüåÜåÕåÜåÜÕå
hó9
6CJhó9
56CJ
hó9
CJ hó9
5 hó9
6

hó9
56hó9
Tº» »f»0½ÅÐÆЬ×Tá"è#èñ-ñ ñ!ñOñ\ñ]ñ<ó·öÄûôÿ¸ªºN
úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn##2
úÿn#v~yúÿn#|,úÿn#”K1úÿn#T=úÿn#ÀH-úÿn#|,úÿn#T=úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,õÿn#Ôõÿn#Ôìÿn#{

õÿn#Êäÿn#Êäÿn#öäÿn#" äÿn#O
ìÿn#" äÿn#O
$dha$ „dh`„dhdhª­¼½º¾ÜÞÆ
ê
à â 4R|Î@^<\,8HJÚàþ,ú&¦!ˆ'Š'Œ' 'u*‚*ƒ*
.N.¢4|8–8š8L>rArF~F€FºF¼F\H”H0MhM—P´P¨T´T¶TøTüTUFU¦[ª[Ú[üõðüêáÚêÓüêÚðüÚüêüêÌêüõðüêáÚêáêáêüêáüĹ°Ä°Ä¹Ä¹Ä¹Ä°¹°¹Ä¹Ä¹Ä¹Ä°¹°¹Ä¹Äêáhó9
5mH sH hó9
56mH sH hó9
mH sH
hó9
6CJ
hó9
>*CJ
hó9
5CJhó9
56CJ
hó9
CJ hó9
5

hó9
56hó9
EN
Ä
Æ
ê
ì
à â 4Rzñÿn#÷4ñÿn#|,ñÿn#|,ìÿn#Ôìÿn#§Úÿn#|,Ê ÿsO/ ¶ ÿs|,© ÿs|,Ê ÿs|,
$¤< ¤<$Ifa$ $„%dh¤< ¤<$If`„%a$$dh¤< ¤<$Ifa$$
Æï„hdh ¤x`„ha$ dh
$
Æïdh ¤xa$
z|~€®9O/ )ÿsÔ)ÿsÔ)ÿs§ $„dh$If`„a$ÆkdÓ*$$If–FÖÖ\ºÿ¹¸·¶#ÿÿÿÿ Ö
t%¿Ö(ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÖ0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
FaöpÖ(ÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿÿ®ÎÐÒâô óÿsÔçÿsÔçÿsÔçÿsÔÚÿsDÉÚÿsDÉACɘkd×+$$If–F4ÖÖ\ºÿ¹¸·¶#`ÿ`ÿÿÿ
t%¿Ö0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faöf4
dh¤( ¤($If

$dh$Ifa$

$dh$Ifa$ "$Lz|~€àóóæÿsDÉæÿsÌM ÌóóæÿsëÎ

˜kdŠ,$$If–F4ÖÖ\ºÿ¹¸·¶# ÿ ÿÿÿ
t%¿Ö0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faöf4
dh¤( ¤($If

$dh$Ifa$à@^`vòÿsÌYçÎ

MÿsÔMÿsÔAÿsÔMÿsÔMÿsÔ

$dh$Ifa$

$dh$Ifa$˜kd=-$$If–F4ÖÖ\ºÿ¹¸·¶# ÿ ÿÿÿ
t%¿Ö0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faöf4
dh¤( ¤($If vÔ


 <\^x²òÿsëÎ

òÿsÌ\ëÎ

PÿsÔPÿs§PÿsÔPÿsÔPÿsÔòÿsÌ

$dh$Ifa$•kdð-$$If–FÖÖ\ºÿ¹¸·¶#ÿÿÿÿ
t%¿Ö0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faö
dh¤( ¤($If ²ì*,.24ÚòÿsÌòÿsÌ\.˜Wÿn#ÔWÿn#ÔOÿn#ÔWÿn#O
$dha$ dh•kd“.$$If–FÖÖ\ºÿ¹¸·¶#ÿÿÿÿ
t%¿Ö0 öÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿÖÿÿÿÿ4Ö
Faö
dh¤( ¤($If Úö¦!ˆ&ˆ'Œ'Ž'' '.
.N.¾287š8rArF¼FXHðH,MÎM•PçP¨Tóÿn#O
óÿn#{

óÿn#-,êÿn# êÿn#§âÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#ÔÛÿn#íE)Ûÿn#|,Ûÿn#|,Ûÿn#r=Ûÿn#r=Ûÿn#O/ Ûÿn#hN5Ûÿn#r=Ûÿn#|,Ûÿn##2
Ûÿn#|,Ûÿn#ž:Ûÿn#|,Ûÿn#Ê7Ûÿn#|,Ûÿn#Ê7dh $dha$„hdh`„h
$„hdh`„ha$¨TüT–U¦[F\~f"gül¨m‚t„tút–uFv¨zØzbƒ„‹‹Ə̏~N“P“š
š¤šƪúÿn#|,úÿn#|,úÿn#C%òÿn#Ôòÿn#g*<úÿn#|,úÿn#C%úÿn#|,úÿn#íE)úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#r=úÿn#|,úÿn#hN5úÿn#|,úÿn#ÀH-úÿn#|,úÿn#r=úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#Ê7úÿn#|,úÿn#íE)úÿn#|,úÿn#|,úÿn#€ma $dha$dhÚ[~f‚f¸fm@m„tt”tætútu*u,u¨zØzbƒ’ƒ̏~V“‚“š$šœ؜–¸R¼T¼V¼Z¼~¼^¾æ¿¨ÁÐÁ;Ã=ÃAÃIÙåæõÃPËdËn˪˰ËÈËðÐ
Ñ4ò6òtò@ B ¬ =

>

úòçòçòÞçÞçÕçÕòçòçòÞòÞòÞòÕòúÎúòÞòʹ¹±ªÊ£úÊú£ú–ú£ú£úʪú£Êú£hó9
56CJOJQJ
hó9
6CJ

hó9
56hó9
56;hó9
5mH sH hó9
mH sH hó9

hó9
5CJhó9
6mH sH hó9
5mH sH hó9
56mH sH hó9
mH sH
hó9
CJ;ƪ–¸˜¸R¼T¼V¼X¼Z¼‚¼ʼn½Þ½^¾º¾ ¿Z¿æ¿6À’ÀÁfÁ¦Á¨ÁÐÁ0ÂœÂëÂ;Ã<Ãúÿn#eUòÿn#Ôòÿn#öòÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|,úÿn#O/ úÿn#|,úÿn#|,úÿn#|, $dha$dh<Ã=ÃIÙåæçõìȮÈlËn˪Ë<ÌZÌbÏìÐ9ÒHÒ ×ÐׂÞúÿn#|,õÿn#Ôðÿn#Ôèÿn#Ôèÿn#Ôßÿn#Ôßÿn#Ôèÿn# èÿn#ÔÓÿn#O
èÿn#ÔÎÿn#ÔÓÿn#ÔÆÿn#ÔÓÿn#" Óÿn#{

Óÿn#{

ºÿn#ÔÓÿn# Óÿn#{

Óÿn#E(
$„Ädh`„Äa$ $dha$dh
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ä $dha$dhdhdh‚Þ~æÒëÀí4ò6òtò

þ@ B ¬ * =

>

Z

Ö ¾ æ À  > ¼ V D$ ê% ò) óÿn#ì!0óÿn# óÿn#{

óÿn#Êîÿn#Ôîÿn#Ôóÿn#â2Hóÿn#-,óÿn#Ôéÿn#Ôóÿn#Êóÿn#O
áÿn#Ôéÿn#Ôóÿn#" óÿn# óÿn#O
áÿn#öÜÿn#ÔÜÿn#Ôáÿn#" áÿn#{

×ÿn#ž:áÿn#{

áÿn#ödhdh $dha$dhdh
$„Ädh`„Äa$>

Z

À  > N V Œ D$ ò%
& () <) Ø) ì) °4 Â4 ú6 9 `9 Y: v: Ê@ è@ ˆY ¨Y ÌY $Z (Z NZ h_ –_ Öb ïb ðb ýb c .c /c =c Ac Zc kf äi 3k Æl (r ¸t ¾t w Zw Ôx Öx ïx ”y d‡ v‡ ¬‹ >Ž RŽ TŽ bŽ dŽ üöìßöØöÐÇÐöØöØöØöØöÐüöØöØöÀöüØüöØöØöÀ¸³®ÀöØöÐü©üöÀü®ü®¢®ü³ü®ü®¢®

hó9
56 hó9
h hó9
5 hó9
6hó9
56;
hó9
5CJhó9
6mH sH hó9
mH sH
hó9
6CJhó9
56CJOJQJhó9
CJOJQJ
hó9
CJhó9
@ò)

1 ¨4 ú6 9 9 `9 ‚< ò@ NB ÆB hC ºC
D æÿn#÷4áÿn#Ôáÿn#Ô÷ÿn#" ëÿn#Êëÿn#{

ëÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#ÔÊÿn#ÊÊÿn# ÷ÿn#ö÷ÿn#O
÷ÿn# ÷ÿn#Ô÷÷
$„hdh`„ha$
$
&
Fªdha$dhdh
$„Ädh`„Äa$ $dha$„Y †Y ˆY ¨Y ÌY $Z &Z (Z NZ ÊZ &[ Œ[ ì[ \ ž\ \ ¢\ ¦\ ¨\ ¾\ Î\ ] ÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôòÿn#|,÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôíÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#Ôâÿn#ÔÖÿn#ÔÖÿn#ÔÎÂÿn#Ô¹ÿn#Ô¹ÿn#Ô¹ÿn#ԄÄdh^„Ä
$„Ädh^„Äa$ $dha$
$„hdh^„ha$
$
&
F©dha$dhdh $dha$] H] Š] ^ V^ d^ ’^ Ú^ Ü^ h_ –_ ˜_ œ_ ž_ ` °` Ò` Ja a b Bb Žb b Öb íb öÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôæÿn#ÔîÚÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#§öÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#ÔÕÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôdh
$„Ädh^„Äa$ $dha$ $dha$„Ädh^„Äíb ïb ðb ýb c .c /c 0c >c ?c kf §g äi 3k rn (r ¾t w w w w w ÷ïÿn#Ôïÿn#Ôêÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôïÿn#Ôïÿn#Ôïÿn#ÔØÿn#ÊÏÿn#÷4Ïÿn##2
Íÿn#O
Çÿn#" Çÿn#ö»ÿn#O
Çÿn#O
Çÿn#ÔÇÿn#ÔÇÿn#ÔÍÿn#Ô
$„Ädh`„Äa$„Å`„Å„Ädh`„Ä
$„Ådh`„Åa$„`„dh $dha$ $dha$w \w Ôx Z{ Œ~ >ƒ ˆ ®‹ >Ž ” ” Ɨ ȗ ¶š ž ¢ž £ £ V§ X© ˜© Ö© ª äª j« ¬« ýÿn#Ôýÿn#O
ýÿn#" ýÿn#" ýÿn#q$ýÿn#q$ýÿn#öýÿn#O
ýÿn#q$÷ÿn#Ô÷ÿn#öýÿn#Ôýÿn#" ÷ÿn#Ê÷ÿn#Ôýÿn#§÷ÿn#Ô÷ÿn#" ýÿn#Ôýÿn#Êýÿn#{

òÿn#-òÿn#-òÿn#-ýÿn#§íÿn#-íÿn#-
&
F:
&
F9„Ä^„ÄdŽ Q _ ” ¯” є Ҕ Ɨ ¶š ¢ž D¢ £ £ 2¥ ¸¦ ̦ V§ ”§ Ȩ Þ¨ V© ª ʬ î² ³ ª³ ®³ ô³ fÇ ¸È ¾É ÀÉ hË ˆË ˜Ì *Ô JÔ ~Ô Ú Ú (Ú Ü Ü @ß 4ç &ê Þì âì .î pû ý bÜ0
L
X
z
 G%!t®/H1Ø;Ü;üõüðæðßÚßÚßðÚÓÚßÚÓÚÓÚÓüËüðüðüÆüÆüÁÆüÁÆü˸˯ËüðÆüÆüÆüÆüÆüðüðüÆüÆüÆüÆüÆhó9
6mH sH hó9
5mH sH hó9
>* hó9
5 hó9
mH sH

hó9
5h hó9
h

hó9
6hhó9
6B*ph hó9
6

hó9
56hó9
E¬« è« i¬ ʬ Þ· ^» f¾ Dà dÇ fÇ äÇ ÀÉ hË ˆË `Ò *Ô JÔ LÔ ~Ô Ú Ú (Ú (Û úß <â 4ç úÿn#-úÿn#b0úÿn#b0ñÿn#ãVAñÿn#ž:ñÿn#Ê7ñÿn#E@!ñÿn#ž:ñÿn#|,ìÿn#|,ñÿn##2
ñÿn##2
ñÿn#|,ñÿn#íE)ñÿn##2
ìÿn#|,ìÿn#|,ìÿn#|,çÿn#q$ìÿn#|,ìÿn#|,ñÿn##2
ñÿn#ž:ñÿn#÷4ñÿn#E@! dhdh„Ädh`„Ä
&
F:4ç &ê .î äò pû ¦ý bN

Š Ò 2šÆ
 G'tˆ,$œ&ü.òÿn#Ê7éÿn#r=éÿn#r=éÿn#hN5éÿn#÷4éÿn#ž:éÿn#E@!éÿn#íE)éÿn#÷4áÿn#7Wáÿn#7Wáÿn#7Wáÿn#7Wáÿn#7Wáÿn#7WÜÿn#|,Üÿn#|,éÿn#C%Üÿn#r=Üÿn#|,Üÿn#|,éÿn#Ê7éÿn#”K1éÿn#÷4éÿn#hN5dh
&
F;dh„Ädh`„Ä

„Ä„Ädh^„Ä`„Äü.=2Ú;P@¸B(D*DˆDŠD0G¦HMLNLMžM¹MºMPÉR\Uöÿn#ž:öÿn#;Q9ñÿn#r=öÿn#÷4äÿn##2
Øÿn#ÔÓÿn#ÔËÿn#ÔØÿn#O
Øÿn#{

Æÿn#" ¶ÿn#ÔØÿn#O
Ëÿn#ÔÓÿn#Ô±ÿn#ÔØÿn#O
Øÿn#" Øÿn#{

dh$„Ä„Ädh^„Ä`„Äa$dh $dha$dh
$„Ädh`„Äa$

„Ä„Ädh^„Ä`„Ädh„Ädh`„ÄÜ;¸B(D*DˆDŠDbE˜E,G¦HMLNLžM¹MºM±RÇRLV d!dFdf(f`i.j,kVmòpöphr6t´~Þ~‚^ƒ¨ŠòŠâ‹ŒºŒèŒ<^Вò’ ”̙¾›À›ü›’œü÷ëáÛÎëÎëüÁëáÛëÛë¹ü´ü÷ü´ü´ü÷ü´ü«Ÿ‘ŸƒŸ‘Ÿ‘Ÿ‘Ÿ‘ŸƒŸÛüÛhó9
6B*OJQJphÿhó9
5B*OJQJphÿhó9
B*OJQJphÿhó9
5mH sH hó9
5 hó9
mH sH hó9
6B*CJhphhó9
5B*CJhph
hó9
CJhó9
CJOJQJhó9
B*CJhph hó9
6hó9
2\UŽU®UæULV`YÖ[_ d!dFd6eúpÔx´~¶~Þ~‚¨ŠªŠòŠìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-ãÿn#Ê7Þÿn#÷4ãÿn#Ê7ãÿn#E@!Õÿn#ÔÐÿn#ÔÕÿn#{

Õÿn#â2HÐÿn#ì!0Ðÿn#q$Çÿn#|,Þÿn#|,¿ÿn#" ¿ÿn#À$4³ÿn#Ô³ÿn#Ô
$„dh`„a$ $dha$„àdh`„àdh„Ädh`„Ädh„Ädh`„Ä$
&
F5
Æ,„,dh^„,a$ òŠèx’ ”Ι¾›À›ü›؟º Ü 

¡l¡Ô¦¬¬V³ܶJ¸ª¹ º»r¼t¼÷ÿn# ÷ÿn#O
÷ÿn#{

÷ÿn#q$÷ÿn#{

ëÿn#Ôâÿn#Ôëÿn#öëÿn#§×ÿn#-×ÿn#-×ÿn#-Îÿn#q$Îÿn# Îÿn#-,÷ÿn#öÃÿn#{

Ãÿn#{

Ãÿn#§Ãÿn#Ô÷ÿn#{

ëÿn#Ô
$
&
F8dha$„hdh`„h
$
&
F7dha$„dh`„
$„àdh`„àa$ $dha$’œϜ:žjž’ŸŸl¡Ê¡ø¡f¢˜¢®¢Ü¢2£z£|£²£x¤ʤ §H©æ¬B­¬±R³V³³º³r¼t¼”¼Ä źÆ"Ç$Ê Ø´ÙáÚ¾õâõÍ äjlnòÚôt -!/!ð%ú*ü*øòøòøòîéîéîéîéîéîéîéîéîéîÝÎÝòÇòøòîøòîòîÂî¸ò¸¬Ÿ¬’¬îé hó9
hhó9
5B*CJhphhó9
6B*CJhphhó9
B*CJhphhó9
CJOJQJ hó9
6
hó9
>*CJhó9
56B*OJQJphÿhó9
B*OJQJphÿ hó9
5hó9

hó9
CJ
hó9
5CJ7t¼”¼–¼¸ÀÔ¸ƺÆ"Ç$ÊÎ Ø´ÙáÚ áÎé&ôêüÌÍ f Œ äóÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#öçÿn#O
çÿn#ößÿn#ÔÚÿn#Ôçÿn#" çÿn#öçÿn#;-@Øÿn#§çÿn#O
Óÿn#q$Óÿn#ì!0Óÿn#;-@Óÿn#À$4Óÿn#;-@Óÿn#ÔÎÿn#Ôçÿn#Ôçÿn#E(çÿn#q$çÿn#" dh dhdh $dha$
$„Ädh`„Äa$
$„àdh`„àa$äjlnòô.ü/!ð%ü*P.R.T.U.V.W.Y.°.)/1úÿn#{

õÿn#Ôðÿn#Ôõÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#O
äÿn#O
äÿn#öâÿn# Ýÿn# âÿn#öâÿn#ÔÕÍÿn#ÔÕÿn#ÔÕÿn#ÔÈ¿ÿn#|,¿ÿn#|,ºÿn##2
dh„Ädh`„Ädh $dha$ $dha$ dh
$„Ädh`„Äa$dhdhdh ü*R.T.U.W.X.Y.[.™.)/01 1ˆ1Œ1w2„2¡2Á2È2Ò2Û2ä233333\4.5Ü5:7<7`8b8d8–8¾8Ì8â8ø8ú889B9n9¦9°9²9b:z:¹:º:Õ:õ:
;<><üöïöèüÙÑÈ·È·È·ÈÑ®¦ÙŸüšüšüÙüšüšüÙü·üšüšüšüš“üš“Žüšüš®¦®¦® hó9
H*

hó9
5H* hó9
5

hÒ)»hó9
hó9
mH sH hó9
5mH sH jhó9
5UhmHnHuhó9
5mH sH hó9
mH sH jhó9
UhmHnHu

hó9
56
hó9
5CJ
hó9
CJhó9
81ˆ1$2E2w2¡2£2Á23\4.5Ü5J6:7`8d8ú8Ú9O:z:º:
;;;öÿn#|,íÿn#|,íÿn#|,íÿn#|,íÿn#|,äÿn#|,ííÿn#|,ßÿn#|,ßÿn#O/ íÿn#|,íÿn#|,íÿn#|,ßÿn#O/ öÿn#|,öÿn#|,ßÿn#O/ äÿn#O/ ßÿn#|,Òÿn#|,íÿn#O/ Åÿn#|,

„ˆ„Ädh^„ˆ`„Ä

„L„Ädh^„L`„Ädh„Ädh^„Ä„Ädh`„Ä„ˆdh^„ˆ;;[;<<><@˜>à>â>ä>æ>$?v?òÿn#|,òÿn#|,íÿn#|,åÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#ÔÖÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Öÿn#-Êÿn#ÔÊÿn#ÔÊÿn#Ôåÿn#Ô¿ÿn#-
$
&
Ffdha$
$„âdh`„âa$$
&
Fg„Jdh^„Ja$ $dha$dh

„ˆ„Ädh^„ˆ`„Ä><@<€<‚<à>æ>"?$?NAPARAZA\A^A`ANFPFºH¼HêJìJöJøJ K"KVKXKZKOOROVOˆOŠOÐPÒPÔPŒQ€R¶RÐRøR"SvSÆSäS|TÆTUUUóåóåÖåóåóÆ»­Æ åóåóåƻƖƻƖåóåóåóåóåóåóåóóóóåhó9
6B*OJQJphÿhó9
5OJQJhó9
CJOJQJhó9
5:CJOJQJhó9
5:CJOJQJhó9
CJOJQJjhó9
CJOJQJUhó9
5:B*OJQJphÿhó9
5B*OJQJphÿhó9
B*OJQJphÿ2v?˜? @Œ@Æ@ú@NAPA`AÚA4BnBªBbCºCþC¢DENE|EêE&Fôÿn#-ôÿn#-ôÿn#-ôÿn#-ôÿn#-ôÿn#-ìÿn#Ôäìÿn#ÔÙÿn#-Ùÿn#-Îÿn#-Îÿn#b0Âÿn#Ô·ÿn#-·ÿn#-·ÿn#-·ÿn#-·ÿn#-·ÿn#-·ÿn#-
$
&
Fddha$
$„hdh`„ha$
$
&
Fcdha$
$
&
Fedha$ $dha$ $dha$
$
&
Ffdha$&F(FPFÂFzGªGHdHfHhH¼HI’IìIXJêJúJüJZK®KüKXL
MLMÒM÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôìÿn#-ìÿn#b0ìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-ìÿn#-áÙÿn#ÔÙ÷ÿn#ÔÎÿn#-Îÿn#-Îÿn#b0÷ÿn#ÔÎÿn#-
$
&
Fidha$ $dha$
$
&
Fidha$
$
&
Fddha$ $dha$ÒM2N’NOVOŠOîO"PÐPÔPŒQþQ~R€RøRœSNTU¾UÀU°V¼WVXÚXôÿn#-èÿn#Ôôÿn#-èÿn#Ôàÿn#Ôôÿn#-ôÿn#-ôÿn#b0àÔÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#ÔÈÿn#§Èÿn#§àÿn#§
$„âdh`„âa$
$„dh`„a$ $dha$
$„hdh`„ha$
$
&
Fkdha$UdUfUŠU¾U®V°V$Zô\T]V]X]Z]`]ž]´]¶]¸]Ö]JeggZg\gàh8n*q,qJqZuˆuxDxN{ž~Ÿ~h0ƒ|ƒF…Œ…Ž…bŠ8Œ–ŒdþŽÖø¾’Ô’Æ“Ô”Ú”Þ”à”ú”ü”óå×óåóåóÑÊÑÊÑÊÃÊ¿ºÑ¿ºÊÑÊÑÊÑÊÑÊÑÊÑÃÑÊÑÊÑÊÑÃÑÊÑÊѳÑÊÑÊÑʩќjnZA
hó9
CJUVjhó9
CJU
hó9
>*CJ hó9
5hó9

hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJhó9
6B*OJQJphÿhó9
5B*OJQJphÿhó9
B*OJQJphÿ9ÚXÛX$Z[ø[ò\ô\T]V]Z]\]^]`]|]ž]´]¶]¸]Ö]JegggZg\g÷ÿn#Ôëÿn#§÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#Ôãÿn#Ôãÿn#Ôããÿn#Ôãÿn#Ôãÿn#ÔÞÿn#ÔÞÿn#ÔÞÿn#ÔÕÿn#ÔÐÿn#ÔÐÿn#ÔÕÿn#“'8Ðÿn#{

Ðÿn#ÔÕÿn#ÔÞÿn#ÔÞÿn#Ôdh„Ðdh`„Ðdh $dha$
$„dh`„a$ $dha$\g|k~k’o*q,qXuZuxN{P{ž~Ÿ~hizƒ|ƒŠ…Œ…bŠdŠ¶‹4Œ6Œ8Œ–Œ˜ŒÔÖøúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#öúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#" úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#ÔdhøúÔ”֔ؔڔޔ••¨•ª•¬•×–Ø–ˆšŠšš¢œ¢ä¤è¤ê¤¬¥®¥êªìª~¬úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúòÿn#(Ÿcíÿn#Ôåÿn#ÔÜÿn#Ôúÿn#Ôúúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#ì!0úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#{

„Ø dh^„Ø $dha$dh $dha$dhü”þ”••¨•Õ–Ö–×–Ø–ä¤ê¤¬¥®¥€§‚§î¨€¬ž±´ö´¶ ¶.¸9¸u¸v¸ˆ¾‰¾Š¾™¾Ì¾†¿‡¿ÀÄ<ÉXՈÕH×¢Û¼à²âîäðäòä|å4è6èVèXèë ñññÊñÔñÖñòòò
òõëåÙÒËåÒËåÒåÒåÒåËåÒåÄåÒåÄåÒåÒåÒåÒåËåÒåËåÒåÒåÒå»ÄåÒå±åÒåë多ëjInhó9
CJUjx΍6
hó9
CJUVjý5hó9
CJUhó9
5>*CJ
hó9
>*CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJhó9
OJQJmH sH
hó9
CJjhó9
CJUj6/hó9
CJU<~¬€¬ž± ±+³ö´ø´¶ ¶u¸v¸‰¾Š¾TÁÄ<É>ɪ̬̈ӊÓH×JפۦۊàŒà²â´âîäúÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn#öúÿn#" úÿn# úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#O
dhîäðäòäzå|åèæêæ4è6èXèZèjïlï ññ ñññññÊñÐñÒñÔñ

òöÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#{

ñÿn#Ôñÿn#§ñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#-,ñÿn#Ôèÿn#{

ñÿn#Ôñàÿn#r\Ôÿn#ÔÔÿn#ÔÔÿn#Ôñÿn#Ôññÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#¶ÈA
$
ÆFdha$ $dha$„Ädh`„Ädh„Ðdh`„Ð

ò òòò¶ò¸òfóˆóÊóüóþó ô"ôüþþþ{|

2
4
Ž Æúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôúúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn# 0Dúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ô$a$dh
òò¶òþó ô"ôRõŽýüþ™
0
4
TŒŽ ÆÎÜf ’æNN-6! "¢"#$¬*

-À. /V0Š1¸5æ6ö:==ÈAêAC„E†EDF`FbF|F¢HÈHðKòKúL°NãVYDeLfgŠg®rsDt"„$„hˆ§ˆ2›4›„œXžÌž˜£T¤··X¼ À¢ÁÃ0Æ2ÆúöúïúèúèúèúáúèúèúèúáúèúèúáúèúèúáèúèúèúáúèúáïèúèúáúáúèúØúèúèúèúèúïèúèúèúáèúèúèúèúèúèúèhó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
>*CJhó9

hó9
CJUÆȒ”P†°æèJ-L- "¢"$’$­*®*¾.À.

/ /V0X0Â0&1ˆ1Š1úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

òÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ô
&
F dhdhŠ1~4€4¶5¸5æ6ç6Ô7Õ7==ÆAÈAêAìACC„E†E¢H£HÇHÈHgVhV]]’a”aDeúÿn#" úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Š8Púÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ôúÿn#ödhDeFeggˆgŠgkk†oèpêp¬r®rssFtHt{{è|ê|€
€Nƒ$„°…²…úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôíÿn#{

äÿn#Ôäÿn#E(äÿn#Ôäÿn#{

äÿn#Ôäÿn#" úÿn#Ôúÿn#" äÿn#§äÿn#{

äÿn#ԄÐdh`„Ð

„Å„;ýdh^„Å`„;ýdh²…\†^†¦‡¨‡gˆhˆ§ˆ¨ˆ’Œ>@$—&—2›4›XžZžÌžÎž4 ® B¡š£T¤ ¨öÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#§öÿn#Ôöÿn#§öÿn#Ôñÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Êöÿn#" öÿn#Ôäÿn#E(äÿn#Ôäÿn#ööÿn#Ôöÿn#" ×ÿn#Ôñÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#{

öÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#O
öÿn#§öÿn#ö

„Å„;ýdh^„Å`„;ý


Æã"„Ðdh`„Ðdh„Ðdh`„Ð ¨@©ê®N±P±·@ºBºZ¼\¼H¿J¿À ÀÀ†ÄˆÄ0Æ2ÆîÆRÇTÇÔÇÖÇ8Èöÿn#§öÿn#q$ñÿn#O
öÿn#Ôöÿn#q$öÿn#" öÿn#Ôöÿn#O
öÿn#Ôöÿn#" ñÿn#Ôäÿn#§ñÿn#Ôñÿn#ÔÛÿn#ÊÛÿn#ÔÛÿn#{

ñÿn#ÔÎÿn#§Îÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#ÔÎÿn#Ô

„„äþdh^„`„äþ„dh`„

„Å„;ýdh^„Å`„;ýdh„Ðdh`„Ð2ÆÔÇ9ÈÃÈÉvÊôÊr̒Ì|͌ÍLÎpÎöΘՐڔÚÈÚÊÚhÝ Ý¢Ý8é®é¾éÀé.ë`ïÈïøïfò”òló–óZôˆô~õÒõœöÄöÐ÷2ø6ùÆýÈýòýtþÂþDjŽ† ú


"
$
(
0

Þ úóúóúóìãìãìãìúìúóúóúóúóúóúìúóúóúóúóúóúóúóúìúìúóúìúìØÎÀߟÀÎúÎìj…P:
hó9
CJUmH sH !j…P:
hó9
CJUVmH sH jhó9
CJUmH sH hó9
CJmH sH hó9
5CJmH sH hó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ>8È9ÈÉÉrÉvÊxʞʶÊôÊöÊ\Ì^ÌpÌrÌÍ|ÍÎLÎöÎ&Ï(ϢҦҪԖ՘ՐÚúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ê
&
F dhdhÚ’ڔڢݤÝàà”â–âàå8é:é¬é®é,ë.ë`ïbïÆïfòlóZô~õœöÎ÷4ù6ùöÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#Ôöÿn#O
öÿn#Ôöÿn#" ñÿn#Ôñÿn#" ñÿn#" ñÿn#Ôäÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#{

ñÿn#Ôñÿn#Êñÿn#Ôñÿn#Ôñÿn#O
ñÿn#§ñÿn#§ñÿn#§ñÿn#§ñÿn#§ñÿn#§ñÿn#Ô

„„äþdh^„`„äþdh„Ädh`„Ä6ùòýôý²8:¦DFhjŽˆ ô ö ø ú &
(
*
,
.
0
Ô


úÿn#Êúÿn#Ôñÿn#O
úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôéÿn#§éÿn#Ôéÿn#Ôéÿn#Ôäÿn#Ôéÿn#öÜIéÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôéÿn#Ôéÿn#Ôúÿn#Ôdh $dha$„Ädh`„Ädh



Þ à „†ÎÐX Z ÀDF~€IJ"-V-Â-Ä !ä&æ&,,úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#öíÿn#Ôíÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#" úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#q$úÿn#Ôúÿn# úÿn#Ô

„„äþdh^„`„äþdhÞ à „Fz€:bÂI¾!T!€!ä&>3®9:$<œ=>>@4@â@&B(B D¸FI”MdQfQâW¨XªX^YØ[(_._a¼d¾dÀd.ezopràrìv.xôx÷xÔ|^~Þ|€x„…n‹RŒ´™*›ú›ü›ö$ŸêŸØ Ù *¡¢º§:¨þª&¯ø°rµÆ¸†¹Š¹ºº)¼úóúóìúóúóúóúìúìúóúóúóúóúóúóúìúìãúóúóúóúìúóúóúìúìúìúóúóúìúóúóúóúóúóúìúóÜúóúìúìúóúÒÜúhó9
CJOJQJ
hó9
>*CJhó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJS,>3@3¬9®9::"<$<?’?à@â@&B(B DD¶F¸FII’M”MfQhQJULU¨XªXØ[úÿn#-,úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#" dhØ[Ú[,_._a a®c°c¼d¾dÀd0e2eggÌhÎhšlzopprràrêvìv.x/xõx÷xúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#öúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#§úÿn#öúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôdh÷xÓ|Ô|^~`~v„x„t‡ü‡:ˆv‰x‰ ”Ž–Ž
Z\ÀÂ¾À
“

“‚•„•úÿn#öúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôdh„•ü›þ›hèŸêŸØ Ù *¡+¡B¥D¥þ¦Ð§þª«l­Þ­B®Ð®*¯ö°ø°pµrµˆ¹Š¹ººúÿn#E(úÿn#Ôúÿn#§úÿn#O
úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#{

úÿn#§úÿn#" úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#{

úÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôdhdhº(¼)¼A¼B¼®¾°¾Ã ÃîðÃÈÈrɐʒÊÍ͔ΖΘΚÎÒÎþÎúÿn#O
úÿn#Ôõÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#öúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Êúÿn#Ôíÿn#§íÿn#§íÿn#Ôíÿn#O
íÿn#Ôíÿn#{

íÿn#Ôíÿn#Ôèÿn#ÔàÿÒ÷X
Óÿ$V
$¤x ¤x$Ifa$¤ð$Ifdh $dha$dhdh)¼A¼ ÃîðÃȘΚΜÎÏÏ&Ï(Ï4Ï6ÏFÏHÏVÏÐ2Ð:ÒîÕ€Ö Ø Û6Û8Û:ÛvÛxÛ²Û¶ÛèÛ>ÜVܪÜÌÜÝTÝ¢ÝÌÝÞFޚޜި޺ަâÚæ¤çªç¬çÄçÆçÈçÊçÌçÎçÒç:êºíôîçàçÙîÏËÆîÆîÆîÆîÆîÆîÙîÙîËî¼àîàîàîàîàîàîàîàîàîàîÙÏî²î¥›²îÏîÙîjâhó9
CJUjkðRA
hó9
CJUVjhó9
CJUhó9
CJOJQJ hó9
5hó9
hó9
CJmH sH
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
>*CJ
hó9
CJhó9
5CJOJQJ=þÎÏÏÏ&Ï(Ï4Ï6ÏFÏHÏöÿsÔs#Vj_ÿ O/ Qÿ |,_ÿs|,Qÿs|,_ÿs|,Qÿs|, $dh¤x$Ifa$
dh¤x$If dh$If‚kd„t$$If–F4ÖÖFºÿµ´#`^`ÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöf4 dh$If HÏVÏXÏZÏôÿs|,æÿs|,Ú

$dh$Ifa$ $dh¤x$Ifa$
dh¤x$IfZÏ\Ï|όϚÏCÇ[ 6ÿÒ÷X
&ÿ $V&ÿs$V$dh¤x ¤x$Ifa$
dh¤x ¤x$If»kdEu$$If–F4Öֈºÿ¸
·¶µ´# ^ ÿÿÿ ÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faöf4šÏ¦Ï²Ï´Ï¶Ïïÿs$Vïÿs$Vïÿs$V6÷X
¸kdv$$If–FÖֈºÿ¸
·¶µ´#^ ÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faö$dh¤x ¤x$Ifa$¶ÏØÏæÏòÏÐ

Ð ÐòÿÒ÷X
âÿ $Vâÿs$Vâÿs$Vâÿs$Vâÿs$V$dh¤x ¤x$Ifa$
dh¤x ¤x$If ÐÐ2ÐNÐF÷X
<ÿÒ÷X
/ÿ $V
dh¤x ¤x$If
¤x ¤x$If¸kdçv$$If–FÖֈºÿ¸
·¶µ´#^ ÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöNÐ\ÐhÐtÐvÐxÐïÿs$Vïÿs$Vïÿs$Vïÿs$V6÷X
¸kd°w$$If–FÖֈºÿ¸
·¶µ´#^ ÿÿÿÿÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faö$dh¤x ¤x$Ifa$xÐzÐ|Ð:Ò<ÒîÕðÕØ ØÛ Û6Û8Û:Ûúÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#{

òÿn#Ôòÿn#öòÿn#Ôòÿn#O
òÿn#Ôòÿn#" úÿn#Ôìÿn#ԏÓÿíÌ $dh¤ð ¤x$Ifa$\kdyx$$If–F4ÖÖºÿ´#ú#Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÖÿÖÿÖÿ4Ö
Faöf4$If $dha$dh
:ÛdÛvÛxÛzۈ۔ۤ۲۴Ûïÿ($VãÿAÔ`#VPïÿù$Vïÿs$Vïÿs$Vïÿ¥$Vã$dh¤ð ¤x$Ifa$‚kdy$$If–F4ÖÖFºÿ3 ç´#`y ´`ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöf4

$dh$Ifa$$dh¤x ¤x$Ifa$ ´Û¶ÛèÛòÛüÛC#V3ÿퟂ
'ÿùÔ'ÿùÔ

$dh$Ifa$$dh¤ð ¤x$Ifa$»kdÅy$$If–F4Öֈºÿ3 ¸
·¶ç´# y …ÿÿ1 ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faöf4üÛÜ ÜÜ Ü(Ü2Ü:Ü<ÜóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔóÿAÔ

$dh$Ifa$<Ü>ÜVÜ`ÜjÜFŸ‚
6ÿíÌ *ÿùÔ*ÿùÔ

$dh$Ifa$$dh¤ð ¤x$Ifa$¸kdºz$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöjÜrÜ|܄܌ܔܞܨÜóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$ ¨ÜªÜÌÜÖÜàÜF§6ÿퟂ
*ÿùÔ*ÿùÔ

$dh$Ifa$$dh¤ð ¤x$Ifa$¸kdŸ{$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöàÜèÜòÜúÜÝ
ÝÝÝóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$ ÝÝTÝ^ÝhÝFŸ‚
6ÿퟂ
*ÿùÔ*ÿùÔ

$dh$Ifa$$dh¤ð ¤x$Ifa$¸kd„|$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöhÝpÝzÝ€ÝˆÝŽÝ–Ý ÝóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$ Ý¢ÝÌÝÖÝàÝFŸ‚
6ÿퟂ
*ÿùÔ*ÿùÔ

$dh$Ifa$$dh¤ð ¤x$Ifa$¸kdi}$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöàÝèÝòÝøÝÞÞ ÞÞóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$ ÞÞFÞRÞFŸ‚
6ÿퟂ
)ÿùÔ

Æüdh$If$dh¤ð ¤x$Ifa$¸kdN~$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
FaöRÞ\ÞdÞnÞtÞ|ނގޘÞóÿùÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$˜ÞšÞœÞžÞ Þ¢ÞFŸ‚
9ÿíÌ -ÿùÔ-ÿsÔ-ÿsÔ

$dh$Ifa$
dh¤ð ¤x$If¸kd3$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faö¢Þ¤Þ¦Þ¨ÞºÞóÿ¥ÔóÿAÔ:Ë *ÿíÌ $dh¤ð ¤x$Ifa$¸kd€$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faö

$dh$Ifa$ºÞÄÞÎÞØÞâÞêÞòÞúÞßßóÿùÔóÿùÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿsÔóÿ¥Ôóÿ¥ÔóÿAÔ

$dh$Ifa$ ß
ßnàoàpà¦â¨âF§Aÿn#{

Aÿn#Ô9ÿn#Ô9ÿn#" 9ÿn#Ô $dha$dh¸kdý€$$If–FÖֈºÿ3 ¸
·¶ç´#y …ÿÿ1ÍÖ0ÿÿÿÿÿÿ öÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿÖÿÿÿÿÿÿ4Ö
Faö¨â²æØæÚæþæç¢ç¤ç¦ç¨çªçÌçÎçÐçÒç:ê>êtðvðxðzðÂðÄðÆð`ó÷ÿn#ö÷ÿn#Ôòÿn#Ôíÿn#Ôåÿn#Ôåÿn#Ôíÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#ÔÙÿ9"n6í÷ÿn#Ô÷ÿn#Ô÷ÿn#O
÷ÿn#Ô÷ÿn#E(Ôÿn#|,òÿn#ÔÔÿn#|,Ïÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#Ôòÿn#O
dhdh
dh„„& #$ $dha$dhdh $dha$ºítðvðxðzðÂðÆðñ~ñòÂôêôìô4õ6õäõªöOùþû8ÿæ¶0 6
8
;”•Z \ €Pîp¬ºäæJ-L-.!$"&"("T-V->13¼4 5ª8
<šG STVrW¦X§Xøïéá×ÐøéøéøéøéøéÉéÉéøÂé¾¹¾é´é¬£ÉšÐšéáéáéá´øé¾é¾éøéøéøéÉéøéɾhó9
56CJhó9
6CJPJ hó9
CJPJ hó9
5 hó9
6hó9


hó9
56
hó9
6CJ
hó9
>*CJhó9
CJOJQJ hó9
mH sH
hó9
CJhó9
5mH sH
hó9
5CJ<`óbó¨öªöOùPù>û@ûüûþû<ÿ>ÿJL´¶0 2 6
8
:;”•Z \ úÿn#Ôòÿn#" òÿn#Ôòÿn#öòÿn#Ôòÿn#§òÿn#Ôúÿn#§úÿn#Ôúÿn#" úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôúÿn#O
úÿn#Ôíÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#q$èÿn#Ôèÿn#" èÿn#Ôèÿn#O
úÿn#Ôíÿn#O
úÿn#Ôdhdh $dha$dh\ ~€înp¬®°²´¶¸ºäæJ-L-.!0!2!$"&"úÿn#úÿn# úÿn#‚
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#O
õÿn#|,úÿn#{

õÿn#|,úÿn#§õÿn#|,ðÿn#{

àÿn#Ôàÿn#Ôàÿn#§Ôÿn#Ô
$„Ädh`„Äa$$„7„Éýdh^„7`„Éýa$dhdhdh&"("Œ#Ž##|'T-V-<1>1¨8ª8ŠE˜GšGúM SrWtW¦X§XôXõXêZúÿn#Ôîÿn#{

îÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#öîÿn#q$úÿn#Ôîÿn#öîÿn#Ôîÿn#-,æÿn#Ôæÿn#¶5Læÿn#O
æÿn#Ôæÿn#E(æÿn#q$×ÿn#ž:Ìÿn#|,Ìÿn##2
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#§
$dh¤x1$a$$„Ädh¤x1$`„Äa$ $dha$
$„Ädh`„Äa$dh§XõXìZ„d2gPh"mFmLmnmpmšmœmžm m¢m¤mÎmÐmÒmÔmØmâmäm nn n
n
n

n!n"n#n$n%nŒw¾{>}2€‚‚ˉá‰@ŠúöñëäëÝëäÓëƼÓëÓ믣ÓëäÓ뗍ÓëÓë€vÓäëäöúöúëúöj‘îhó9
CJUj—ŒûA
hó9
CJUVj ëhó9
CJUj
¥hó9
CJUVjþbD:
hó9
CJUjþbD:
hó9
CJUVj'Ÿhó9
CJUjÞxÀ<
hó9
CJUVjhó9
CJU
hó9
>*CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ hó9
6hó9
hó9
5+êZìZ„dÔhÖh m"mFmJmLmNmVmbmdmnm¢múÿn#Ôúÿn#g*<îÿn#öîÿn#Ôîÿn#Êîÿn#Ôîÿn#Ôééÿn#ÔÝÝ݆ÝÝWkd§ž$$If4 ”àüÖFsók ˆ#€x öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿaösf4

$dh$Ifa$dh
$„Ädh`„Äa$dh¢mÖmØmâm
n%n&nóœóóóEWkdó$$If4 ”ðñÖFsók ˆ#€x öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿaösf4Wkd‹¤$$If4 ”ðñÖFsók ˆ#€x öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿaösf4

$dh$Ifa$&n'n¦n§n&sŒw¾{À{‚‚‚º‚¼‚ƒăª„¬„0…2….†0†¶†¸†°‡²‡Lˆóÿn#Ôóÿn#§óÿn#Ôóÿn#öëÿn#Êëÿn#Êæÿn#Ôæÿn#E(æÿn#Ôæÿn#ÔÞÿn#ÔÙÿn#ÔÞÿn#§Ùÿn#ÔÞÿn#§Ùÿn#ÔÞÿn#ÔÙÿn#ÔÞÿn#§Ùÿn#ÔÞÿn#ÔÙÿn#ÔÞÿn#§Ùÿn#ÔÞÿn#§dh
&
Fždhdh $dha$
$„Ädh`„Äa$LˆMˆæˆçˆ ‰!‰’‰“‰Ê‰Ë‰Ì‰á‰@ŠÔŠÖŠT‹´‹’Œ”Œ–ŒÞŒôŒöŒ˜úÿn#Ôòÿn#§úÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#Ôòÿn#§úÿn#Ôòÿn#Ôúÿn#Ôíÿn#Ôíÿn#Ôíÿn#Ôæÿn#|,íÿn#Ôíÿn#Ôíÿn#Ôßÿn#÷X
úÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#Ôúÿn#ÔÖÿn#ÔÊÿn#Ê
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ädh¤xdh¤xdh
&
Fždhdh@ŠÔŠÖŠ’Œ–ŒÞŒôŒ–ö‘~”‚”€–ü–4—Æ—˜˜l˜Š˜Œ˜˜˜f™6š^š•œ¤œ¥œ¦œ()Á ¢@¥Ø¥¦Z¦¶¦2§P§¶§Ø§Ü§

¨¬¨ì¨"ª˜ª*«.«T«Ú«ì«ò« ¬S±g±‡²—²Ê³Ø³õðìæßØæÑæìðÑßÈßÈßÈßÑ¿ßæßæ¸æ¤š¤šßæØÈØÈØÈØÈØÈØÈØÈØæ¸æßæßæßæßæßhó9
CJOJQJ&jhó9
CJOJQJUmHnHu
hó9
>*CJhó9
5CJhhó9
56CJ
hó9
CJh
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJhó9
hó9
5hó9
B*CJph<˜ö‘‚”Œ˜"›”œ•œ¤œ¥œ×œ(»þ†ž8Ÿ
a „ óÿn#{

íÿn#O
óÿn#Êóÿn#" óÿn#{

óÿn#Ôóÿn#Ôóÿn#ÔÝÿn#ÔÍÿn#Ô½ÿn#§µÿn#§©ÿn#Ô©ÿn#Ô¤ÿn#Ô¤ÿn#ԛÿn#ԛÿn#ԄÄdh`„Ädh
$„Ädh`„Äa$ $dha$$„ˆ„xúdh^„ˆ`„xúa$$„Ä„Ädh^„Ä`„Äa$$„ä„ðdh^„ä`„ða$
Æð
$„Ädh`„Äa$„ Á  ơ>¥,«.«T«V«Ø«Ú«ì«î«ð«öÿn#Ôêÿn#Ôêÿn#O
Ùÿn#" Ùÿn#q$Ùÿn#ÔÙÿn#ÔÙÿn#ÔÙÿn#ÔÙÿn#ÔÇÿŸ

ÔÇÿŸ

ÔÇÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$$ „„dh1$]„`„a$
$„Ädh`„Äa$„Ädh`„Ä
ð«ò« ¬
¬
¬ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd—ó$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö
¬

¬¬¬¬¸¬è¬ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

" mÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kd,ô$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöè¬é¬î¬
­B®r®Ê®ÉmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kdÁô$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöʮ̮ήð®¯&¯(¯#°>°V°Š°N
mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

" mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kdVõ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö
Š°‹°Œ°–°—°˜°¶°·°Û°q$mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kdëõ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
FaöÛ°Ü°ó° ±5±R±{

mÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd€ö$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
FaöR±S±g±h±i±§mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd÷$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöi±j±‰±¢±Ã±ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdª÷$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöñıͱð±
²&²<²ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd?ø$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö<²=²E²F²a²†²{

mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kdÔø$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö†²‡²—²˜²™²{

mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdiù$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö™²š²¼²½²Ý²ÓmÿŸ

§mÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdþù$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöݲ޲ñ²ò²³0³§mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd“ú$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö0³1³;³e³É³{

mÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

{

$ „dh$1$If]„a$kd(û$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöɳʳسٳڳ{

mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd½û$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöڳ۳鳴€´þ´µÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

{

mÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdRü$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöµµµ2µzµ´µðµ¶ömÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdçü$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö ¶ ¶@¶t¶°¶ ·" mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§$ „dh$1$If]„a$kd|ý$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö ·"·>·@·|·{

mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdþ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö|·~·ª·¬·®·ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd¦þ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöس~·ª·¸,¸°ºâºH»È»¼ ¼(ÀöÁøÁüÁþÁðà ƆÊ<Ò@ÒlÔnÔpԎÔÕ Ø"Ø&ÛBۘÝázä/õ7õQõö®ü\\^„¢Ž ª Z Ê ø ~
P
úóúóúìúóãóúìÚìÚìúìúìúÐúÉúÀ°©ú©úì ©À™”™”†””™”™”™”™

hó9
>*hjhó9
UmHnHu hó9
h

hó9
5hhó9
6CJh
hó9
CJhjhó9
CJUmHnHuhó9
5CJh
hó9
>*CJjhó9
CJUhó9
6CJH*hó9
56CJ
hó9
6CJ
hó9
5CJ
hó9
CJ2®·°·È·Ò·Ô·ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd;ÿ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
FaöÔ·Ö·ð·ò·ô·ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdÐÿ$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faöô·ö·¸¸¸ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kde$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö¸¸,¸-¸.¸ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kdú$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö.¸/¸=¸>¸?¸ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö?¸@¸N¸Y¸f¸œ¸Æ¸é¸ ¹&¹'¹ÓmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

§mÿŸ

§mÿŸ

§mÿŸ

ÔmÿŸ

ÔmÿŸ

Ô$ „dh$1$If]„a$kd$$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö
'¹(¹)¹¼(ÀðÆÊzÍ|Ï@ÒjÔlÔpÔ" nÿn#Ônÿn#O
nÿn#önÿn#önÿn#E(nÿn#" nÿn#{

nÿn#O
nÿn#O
nÿn#Ônÿn#Ô$ „„dh1$]„`„a$kd¹$$If–FÖÖFºÿå

;'+
+
+
Ö0ÿÿÿÿÿÿ öÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿÖ

ÿÿÿ4Ö
Faö

pԎԐԦÔÕÕ Ø˜ÝáŽã¸æ\ë@í4ñ/õ0õQõRõ-ù®ü\\îÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#Ôîÿn#" îÿn# îÿn#öîÿn#O
îÿn#" îÿn#Êîÿn#" îÿn#" îÿn# áÿn#Ôáÿn#ÔÓÿn#ÔÅÿn#ÊÅÿn#O
Åÿn#öÅÿn#q$
Ƅdh1$^„
Æ7„7dh1$^„7
$
Æ7dh1$a$$ „„dh1$]„`„a$\‚„¢¤¦¨ª¬ P
T
V
X
Z
\
´
Ì
H

ð


Ð
ˆ ª õÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Ôõÿn#Êäÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôäÿn#Ôâÿn#ÔÙÿn#§Ùÿn#ÔÙÿn#ÔÙÿn#§Ùÿn#§Ìÿn#Ô

„ „Ädh^„ `„Ä„Ädh`„Ä$ „„dh1$]„`„a$

Æ7dh1$P
p
²
´
Ì
Ð
î
ò
F

H

X

¸

Ê


0
Œ
ž
ª ¼ lÆËÞú h€ŸŽö ø (!r#¬+®+>,@,X-æ.Þ/|081¦1þ3F:<<À<ô<š=,>Š>?L?¨?HEøñëçøÞøÞøÑÆÑÆÑÆÑÆÑÆçÆçÑÆÑÆçøÞøëø¿µÞø¬øÞø§¬µ¬µ¬ø¬µø§¬µ¬µ¬µ¬œhó9
CJhmH sH hó9
hhó9
6CJhhó9
56CJh
hó9
6CJhó9
CJhmH sH hó9
5CJhmH sH hó9
5CJhhó9

hó9
CJ
hó9
5CJ
hó9
CJh;ª Ræ(9GlÖ:CÆËlÔEˆ¶ œ

 höÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôöÿn#Ôñÿn#Ôäÿn#§öÿn#§öÿn#Ôßÿn#§Úÿn#øêßÿn#Ôßÿn#Ôßÿn#§ßÿn#§ßÿn#Ôßÿn#Ôßÿn#§ßÿn#§ßÿn#Ôöÿn#ÔÕÿn#Ôdhdhdh

„Ä„Ädh^„Ä`„Ädh„Ädh`„ÄhØ[g~Ÿø ú *!,!r#¬+®+>,@,X-òÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#Ôáÿn#ÔÐÿn#ÔÐÿn#Ô¿ÿn#Ê¿ÿn# ³ÿn#Ô³ÿn#Ô¿ÿn#Ô¿ÿn#O
¿ÿn#ì!0³ÿn#Ô³ÿn#Ô³ÿn#Ô±ÿn#§
$„Ädh`„Äa$$ „„Ädh1$]„`„Äa$$ „„dh1$]„`„a$$
Æ7„4dh1$^„4a$
$
Æ7dh1$a$X-ä/ª1þ3<À<¨?ˆAFEHEÞEâEHJ4OºR ïÿn#{

ïÿn#O
ãÿn#ì!0áÿn#§ãÿn#" ãÿn#{

ãÿn#öÐÿn#Ôãÿn#Ôãÿn#Ôãÿn#O
ãÿn#{

ãÿn# ãÿn#" ãÿn#Êãÿn#ÊÈÿn#Ô·ÿn#Ô·ÿn#{

·ÿn#O
$
ÆF „dh1$]„a$ $dha$$ „„Ädh1$]„`„Äa$
$„Ädh`„Äa$$
Æ@„Ädh`„Äa$HEÞEHÈHÊHJÄK4OÚS8WxW¸W¸YAZµZ¶ZÇZÈZÊZ¦]tdvdrh@ptHôKÞN(O:QbT´cˆf¸fRitiÞklþpˆ…¶‹ÀÀ¢š¤šz£¼§ ª$ªØ®¼Â Åøʌ̎ÌÐÍtÑxÑÄÑvÓðØôÝ`ÞbÞºà¼àìáðáÌâÎåžé<êüêóèóèóèóèóèóèóèóßØßØÏØÏØÏÍÏØßØÈÏØßØÏØÏØÏØÏØÏØÈØÏßÏØÏØÏØÏØÏØßØÏØßØÈÁÈÁØßØßØ

hó9
5h hó9
hUhó9
6CJh
hó9
CJhhó9
5CJhhó9
CJhmH sH hó9
5CJhmH sH I¢]tdfrh@púKÊNÌN(O*O:QbT¦V8`²c´cˆfŠf¸f:iîÿn#“'8îÿn#" îÿn#Êîÿn#ì!0Ýÿn#-,Ýÿn#O
Õÿn#ÔÕÿn#ÔÉÿn#ÔÉÿn#{

Çÿn#" ²ÿn#O
²ÿn#“'8²ÿn#" Éÿn#Ô©ÿn#" ©ÿn#Ô©ÿn#Ô²ÿn#O
„Ädh`„Ä$
ÆF „„dh1$]„`„a$
$„Ädh`„Äa$ $dha$$
ÆF„dh1$`„a$$
ÆF „dh1$]„a$zszorhatás idézi elô, mely egyben sajátos tanult tehetetlenség helyzet. De a tartós, kontrollálhatatlan helyzet krónikus stresszként is minôsülhet, s így az immunszuppresszív történésben fölvetôdik a CRF-ACTH-cortisol tengely túlaktivitásának szerepe is. A depresszióban észlelt CRF-cortisol aktivitásváltozás, a gyakoribb ACTH spike-ok, illetve a DST (dexamethason szuppressziós teszt) kóros eltolódása arra utal, hogy ez a rejtett stresszreakció szerepet játszhat az immunkockázati helyzet kialakulásában.
A C tipusú személyiséget jellemzô passzív coping beállítódás, az elfojtásra való hajlam, az élettörténeti adatokban meghatározó kontrollálhatatlan stresszorok gyakorisága depresszió nélkül is elôidézi a depresszió során jelentkezô gátolt immunitást. Így a társas léthelyzetekben a kontrol észlelése, illetve a tehetelenség vélelme döntô szerepet játszhat.

IX.2.1. Gyász, veszteség és kontrollvesztés

Kontrolvesztéssel jár és immunszupresszív hatású lehet a nagy súlyú életesemények köre. A gyász csökkenti a mitogénre adott sejtes immunválaszokat (Bartrop 1977) mind a T, mind B sejtvonal esetében (Schleifer 1983), továbbá az NK sejt aktivitást (Irwin 1988) is.
A kilátástalan gondozói erQfeszítések is megterhelQek lehetnek. Dementálódott betegek idQs gondozói körében Castle (1995) igazolta a T sejtek csökkent proliferációját. Hasonló eredményeket észelt Di Gennaro munkacsoportja (1997) kissúlyú koraszülöttek gondozói körében, Vedhara (1999) elbutult idQsek gondozói körében észlelt megnQtt cortisol szintet, és csökkent humorális választ a virus antigénekre.
A kontrolvesztés pszichobiológiája az agytörzsi raphe magvak nélkül nem értemezhetô. Charney és mtsai szerint a hippocampus, és az amygdala közvetítésével szervezôdik a passzív copingra jellemzô neuroendokrin válaszmód. (Charney 1996) Henry hangsúlyozza a féltekei eltérések jelentôségét.
Az emocionalitás féltekei eltéréseit illetôen számos modellt kínál az irodalom. Sackeim és mtsai felvetették, hogy a negatív érzelmeket a jobb félteke dolgozza fel, míg a bal félteke a pozitív érzelmek szervezéséért felelQs.(Sackeim 1982) Egy másik modell szerint a közelítô viselkedést kiváltó érzelmekért a bal félteke prefrontális kéregállománya, míg a visszahúzódó, elkerülô viselkedésért a jobb félteke prefrontális kérgi területei felelôsek. (Davidson 1990) A felidézett, vagy filmek révén indukált érzelmeket szervezô agyi folyamatok PET vizsgálata jelezte, hogy az agy különbözô területi eltérô módon vonódnak be az érzelmeket szervezô neurofiziológiai történésekbe. Egyes területek (prefrontális kéreg, thalamus) a vizsgált három érzelem, a boldogság, bánat, és undor feldolgozásában egyaránt szerepet játszanak. míg más esetben, mint a film felidézte boldogságélmény esetében a bal amygdala illetve nucleus accumbens közelében lévô területek, és a globus pallidus kétoldali aktivitását mutatta a PET lelet, míg a film indukálta undor az amygdala mindkét oldalán jelzett aktivitás fokozódást. Általánosságban azonban a fenti érzelmek esetében markáns lateralizációt nem igazolt a vizsgálat. (Lane és mtsai 1997)
Az érzelmek elfojtása, és a saját igények túlszociális magatartással leplezett elnyomása célszerqtlen alkalmazkodási formának tekinthetô. A kontrollálhatatlan külsô stresszorokkal való ismételt találkozás nyomán elôálló tanult tehetetlenség állapota is a megküzdés kudarca. Valójában a torzult lelki munkamód közé sorolhatjuk az olyan, immunszupresszív következményekkel járó szenvedélybetegségeket , mint az alkoholizmus, vagy a drogabúzus is.

A nocebo hatás, a szóbeli orvosi ártalom veszélyével járhat egyes betegeknél a rákos diagnózis közlése (Fawzy 1990). A tanácsadásban és intervencióban részesült csoportnál alacsonyabb szorongás, depresszió és magasabb NK LGL sejt aktivitás észlelhetQ. Pettingale (1981) emlQrákos betegek közül az emocionális elfojtást mutatóknál fokozott IgA szintet észlelt.

IX.3. Társas támogatás
A szociális támogatás jelentôségé, mint az Alameda County Study szociális hálózatot is vizsgáló eredményei, illetve a Michigan államban végzett Tecumseh Study, a Durham County Study, és az Evans County Study vizsgálatok eredménye is. (Kaplan 1993) A társas támogatás egészségvédô szerepét két modelllel is magyarázzák.
Az egyik a "fô hatás - modell", mely szerint a stresszortól függetlenül fejti ki a hatását a szociális támogatás serkentve az egészséges magatartást, a lelki problémák kibeszélését. Másfelôl a szociális támogatás fokozza az identitásélményt, a pozitív önértékelést, és a kontrolérzetet, és csökken a szorongás is.
A másik értelmezést a "stress-puffer modell" kínálja. Eszerint a stressz egészségkárosító hatásait a szociális támogatás befolyásolhatja. A stresszhatás következményeit tompíthatja, ha a társas környezet segít a helyzet átértékelésében, vagy egyéb megküzdési stratégiák kialakításában. A stresszélményt módosító tényezôk között kell a társas támogatottságot említenünk.
Azonos háttértényezôk, pl. személyiségtényezôk is közrejátszhatnak a kedvezôtlen pszicho-immunológiai, és a társas támogatottság állapotváltozásaiban is. Az egyértelmq okság bizonyítása helyett talán célszerqbb itt is mintázatokat, illetve az ökológiai megközelítés körkörös kölcsönhatás logikáját keresni.

Mind a szeretet, mind a kötôdés közege - ahogy azt James Henry etológiai sugallata is sejteti- a fajfenntartást szolgálja, biztonságot nyújtó szorongás-, és stresszcsökkentô környezetet kínál. A szelektív szociális kötôdés, és a szeretet neuroendokrin alapzattal rendelkezik. A pozitív szociális magatartás csökkenti a HPA aktivitását. A társas kötôdés magatartásának szervezésében az oxytocinnak jut nagy szerep, és a vasopressin rendszer is érintett, mely neuropeptidek a HPA tengely ellenôrzésében is szerepet játszanak. Mind a szülôi szeretet, mind a szerelem a szelektív szociális kötôdés igen mély és jellegzetes pszichofiziológiai állapota. A szerelem neurobiológiája filogenetikusan és ontogenetikusan is szorosan kapcsolódik a reprodukcióhoz és a homeosztázis fogalmához. (Uvnas-Moberg 1997) Nincs szeretet és szerelem kötôdés, attachment nélkül. A közelség igénye, a babusgatás (allogrooming) jellegzetes attachment viselkedések. Az ideiglenes szeparációt követô újraegyesülésre jellemzô az átmenetileg fokozott HPA aktivitás rendezôdése.(Levine és mtsai 1997) Az oxytocin peptiderg rendszerének aktivitása a stresszhez, szorongáshoz és félelemhez társuló defenzív magatartást csökkenti, és lehetôvé teszi a szeretetteli odaforduló magatartást, a szociális kötôdés megerôsítését, míg az agresszió azzal összeférhetetlen (Porges 1997) Az oxytocin szekréciót nemcsak a csecsemô szoptatása, de a testi babusgatás is fokozza .
A szociális kötôdés modulációjában az endogén opioidoknak is szerepe van. (Panksepp 1997) Az izolált állat elcsendesedik, a szeparációs hangjelzések elmaradnak, ha az állat opiátot vagy oxytocint kap. A szociális kötôdés kialakulását állapotfüggô folyamatnak (state-dependent) tekinthetjük, hiszen az vagy a terhesség, és a szülés szélsôséges élettani helyzetét követôen alakul ki (anya-gyermek kötôdés), vagy extrém fizikai igénybevétel (bajtársi kötôdés), vagy szexuális aktivitás (szerelem) teremti meg, illetve mélyíti el azt. Az opioidok, oxytocin és/vagy vasopressin, szteroidok magas szintje fokozza szociális interakciók számát a kísérleti állatokban.
A pozitív szociális interakciók az oxytocin szint emelkedésével és a HPA tengely aktivitás, és a szorongás illetve félelemérzet csökkenésével járnak együtt, mindez természetesen pszichoimmunológiai következményeket is magába foglal. A traumatikus, súlyosan fenyegetô élmények azonban gátolják a rákövetkezô attachment képzôdést, és inkább elkerülô magatartást váltanak ki. Ugyanakkor ismerjük a "traumatikus kötôdés" fogalmát, melyben talán épp az extrém magas CRH, vasopressin vagy katekolamin szintek játszhatnak szerepet.
A szociális magatartás kérgi szervezésében a féltekei eltéréseknek nagy szerepe van, ahogy arról Davidson és Hugdahl (1995) összefoglalójában olvashatunk. A bal temporális limbikus rendszer és amygdala területek a szociális érzelmekkel kapcsolódó és a kognitív folyamatoktól független viselkedés megjelenítésért felelôs (Ross 1994).
Számításba kell vennünk azt is, hogy az alkoholizmus, a depresszió vagy a drogfogyasztás leépíti az egyén társas támogatottságát, és ezzel a pszichoimmunológiai veszélyeztettsége is nô.
A betegségfolyamat szociális és családszerkezeti beágyazottságának jelentôségére utalnak a Herbert Weiner által áttekintett, fôként az immunpathológiai betegségben szenvedôket illetô és többnyire analitikus irányultságú családszerkezeti megfigyelések is. (ld. Lázár 1991)
Ez a szociális beágyazottság egyaránt lehet pathogén, és támogató pozitív hatású. Kiecolt-Glaser és mtsai a házastársi konfliktusosság vizsgálatakor észlelte, hogy a negatív, vagy ellenséges problémamegoldással jellemezhetô pároknál, illetve személyeknél alacsonyabb NK sejt aktivitás, alacsonyabb blastogén aktivitás volt észlelhetô, a latens EBV a képzôdött magasabb antittest titer mellett. A családi konfliktusról panaszkodó asszonyok esetében gyakoribb volt a csökkent immunválaszkészség. (Kiecolt-Glaser 1993)

A szociális támogatás növeli a kontrollérzetet, a helyzet fölötti ellenQrzés élményét, és jobb immunkompetenciával jár együtt.
Thomas (1985) 256 idQs személynél észlelt összefüggést a mitogénre adott sejtes válasz és a szociális támogatás között. Levy és mtsai 61 elsô és második stádiumú emlôkarcinomás nôbetegnél vizsgálta a szociális támogatás és az NK sejt aktivitás összefüggését. Magasabb NK sejt aktivitást észleltek a házastárs részérôl kapott erôsebb érzelmi támogatást észlelôknél, az orvos részérôl megnyilvánuló érzelmi támogatást élvezôk esetében, és a döntô megküzdési eszközként szociális támogatást keresôknél is. (Levy et al. 1990) Baron és mtsai a rákbetegek özvegyeinél vizsgálta a szociális támogatás és az immunmutatók közötti összefüggéseket. A magasabb szociális támogatást élvezô özvegyek magasabb NK sejt aktivitást mutattak, és fokozott volt a mitogénre adott balstos proliferáció is a szociális támogatást nem élvezô gyászolókhoz képest. A társas támogatottságot Social Provisions Scale (Curona& Russel) skálájával mérték, melynek minden mutatója jelezte ezt az összefüggést. (Baron és mtsai 1990) Levy és mtsai egy másik vizsgálatukban 120 emlôtumoros körében vizsgálták az immunkompetencia és a szociális támogatás összefüggését, és azt találták, hogy az erôs szociális támogatás magasabb NK sejt aktivitással, és jobb tumorstátusszal társul. (Levy 1990)

A szociális támogatás élményét gyengítQ családi konfliktusok is megterhelhetik az immunválaszt (Kiecolt-Glaser és mtsai 1993). A családi konfiktusok megbeszélése során negatív, ellenséges magatartást tanusító házastársaknál a kutatók csökkentebb NK sejt aktivitást, és basztos transzformációt észleltek.
A szociális támogatás hiánya pszichiátriai betegek körében határozottan csökkent NK sejt aktivitással és a T sejtes aktivitás csökkent voltával párosult.( Kiecolt-Glaser 1988) A válás is fokozott pszichoimmun kockázatot jelent, ami az EBV illetve HSV-1 virusra adott magasabb antitest titerben, azaz gyengült celuláris immunitásban nyilvánul meg.

Kontroll és szocialitás
A szocialitás nem csak társas támogatást jelent, de a társas lét fenyegethet alávetettséggel, kontrollvesztéssel is. Feltehetôen a társas közegben a betöltött helyet a helyzet ellenôrzésében, azaz a sikeres megküzdésben mutatkozó eltérések jelölik ki. Lényegében a megküzdési stratégiák két változatra oszthatók, cselekvô és szenvedô módúakra, melyet az ábrán vázolt és immunológiai hatással rendelkezô neuroendokrin mediátorok kísérnek. ( 3. ábra)
Alperina és mtsai C57B1/6J egerek agressziv és szubmisszív viselkedésq egyedeit vetették össze. A mintegy húsz napon át megfigyelt "összeütközéseket" követôen az agresszív állatoknál a konfrontációkat követôen az immunizációra fokozott CD+4 T helper szám növekedését észlelték a kontrollal, és a szubmisszív állatokkal szemben, míg az alávetett helyzetq állatoknál a kutatók SRBC immunizációra a szuppresszor (CD8+) T sejtek számának emelkedését észlelték az állatok csontvelôjének vizsgálatakor, és a plakk és rozetaformáló aktivitás csökkent.
A jelenséget a szerzôk az agresszív állatok esetében a dopaminerg rendszer immunaktivitást is fokozó aktiválódásával, míg a szubmisszív helyzetet a szerotoninerg rendszer aktivitásának fokozódásával magyarázták, mely a CD8+ szuppresszor sejtvonal aktiválásával fejthet ki immungátló hatást. (Alperina 1997)
A szociális struktúrában betöltött helyet immunológiai tekintetben is vizsgálták a kutatók. A szociális hierarchia, a rangsorban elfoglalt hely a csoporttag magatartásában is 'bekódolódik', és a csoportszintq túlélés biztosítékaként még az egyén rovására is mqködhet, azaz közvetlen hatása van a hierarchikus pozíciónak az élettani folyamatokra, mely az egyén betegségkockázatát befolyásolja.
Vessey, Bohus és Sapolsky kutatásai jelezték, hogy az immunmutatók és a szociális rangsorban betöltött helyzet között mind a humorális, mind a celluláris immunitás tekintetében összefüggés volt kimutatható. Az alávetett és számkivetett állatoknál immunszuppresszió, és alacsony helper/szuppresszor T sejtarány tapasztalható.
Ha egy etológiai igényq állatkísérletben vizsgáljuk a kontrolpozíciók szerint megoszló patkánypopulációt egy 6 m2 -es területen kialakuló patkányközösségben, azt találjuk, hogy a szociális pozíciókhoz sajátos élettani mintázatok is kapcsolódnak.
A domináns hímállatra a gyakori és gyôzelemmel végzôdô interakciók jellemzôek. Az ilyen állatban a vérnyomás normális, nincs gyomorfekély, és az immunmutatók is rendben vannak. Egy másik, a szociális rangsor és a krónikus szociális stressz pszichoimmun mutatóit együttelemzô vizsgálatban a domináns állatoknál Bohus a B sejtszám növekedését, a T sejtszám csökkenését, fokozott IL 2 termelést, jelentôsen megnôtt T helper/szuppresszor arányt, és a mitogénekre (ConA, PHA) adott jelentôsen fokozott T sejtes válaszkészséget talált. (Bohus 1991)
A szubdomináns helyzetq hímekre is jellemzô a szociális aktivitás, harckészség, bár a vesztes kimenetelq interakciók száma elég nagy, mert a domináns hímmel szemben nincs a gyôzelemnek esélye, és a hasonló pozíciójú állattal szemben is alulmaradhat. Ezeket az állatokat a magas vérnyomás jellemzi, thymus involúciót észlelhetünk, a perifériás lymphocyták száma kisebb, de a T4/T8 arány magas, Bohus másik vizsgálatában e csoportban a cytotoxikus T sejtválasz növekedését, mitogénre adott fokozott válaszkészséget, és IL 2 produkciót észlelte.
A harmadik osztályba az alárendelt, szubmisszív állatok sorolhatók, akik igen csekély szociális aktivitást fejtenek ki. Passzívak, és a többi állat is kevés figyelemben részesíti az ilyen státuszú patkányokat. Vérnyomásuk normális, a perifériás lymphocyta száma és a thymus is normál méretq, de a T4/T8 arány alacsony, és a lép lymphocytáinak proliferációs készsége is csökkent, továbbá az ilyen helyzetq állatokat csökkent IL-2 termelés, a T lymphocyták számának növekedése, a B lymphocyták számának, és a T sejtes cytoxicitás csökkenése jellemzi. A szuppresszor T sejtes frakció megnövekedett.
A negyedik osztály a szociálisan kirekesztett állatok osztálya. Az ilyen állat lehet olyan volt vezetô hím is, aki elvesztette pozícióját. Ezeket gyomorfekély jellemzi, gyakori támadásoknak vannak kitéve, üldözôik között a domináns és szubdomináns állatok egyaránt kiveszik a részüket. Itt is tapasztalható a mitogénre adott válaszkészség csökkenése, a T szuppresszor arány növekedése, a T helper / szuppresszor arány csökkenése és a mitogénre adott T sejtes válaszkészség csökkenése.
A csoporton belüli hierarchia és az azzal korreláló betegségkockázat nem korlátozódik csak a rágcsálókra. Ellenkezôleg a harapássorrend, és a státuszhierarchia Sapolsky és Mott (1987) vizsgálatai alapján a vizsgált babuinok (cerkóféle majmok) betegségkockázati élettani mutatóit is befolyásolják.
A domináns állatoknál a basalis cortisol szint alacsonyabb, nagyobb és gyorsabb stresszválasz észlelhetô gyors rendezQdéssel, a negatív feed back iránti érzékenység kifejezettebb Az alávetett helyzetq állatoknál a HDL-koleszterin alacsony és a szociális rangsor és a cortisol szint, és az immunfunkciók közötti kapcsolat igazolható. A stressz a domináns hímeknél nem csökkenti a testosteron szintet és a HDL-koleszterin szint magasabb, mint az az alávetett helyzetq állatok esetében. A domináns állatok fokozottabban érzékenyebbek a katekolaminok iránt, alapvérnyomás szintje alacsonyabb, de vérnyomás válasz kiugróbb és gyorsabban rendezôdik a szívfrekvencia válasszal együtt. A domináns állatoknál a keringô lymphocyták száma nagyobb. (Sapolsky 1995)
Sapolsky az alávetettség pszichoendokrin jellemzôjét a cortisol-CRF-HPA feed back elhangolódásával, elérzéketlenedésével magyarázza, mely a cortisol magas szintje esetében is magas CRF aktivitás jelent. A depresszióval közös jelenség a dexamethason teszt érzéketlensége, amit a krónikus hypercortisolimus mellett csökkenô neurális receptorsqrqséggel indokolnak
A szociális alávetettség a helyzet feletti kontrol, és a megjósolhatóság hiányát jelenti, és egyben a frusztráció levezetésének gyakori akadályozottságával, a kurkászás, vagy a nemi magatartás dominánsok általi gyakori megzavarásával jár együtt.
Ezért nem meglepô, ha a szociálisan alávetett állatoknál magasabb alapcortisol szint mutatható ki, ami gyakran a hypophysis CRF érzékenységének csökkenésével társul, ami a tartósan magas CRF szinttel is magyarázható.


IX.4. Mentális stressz, vizsgastressz

Széles körü adatok igazolják a mentális stressz, különösen a vizsgahelyzet immunológiai hatásait, mely esetben a külsQ kontroll helyzete gyakori, hiszen a vizsgázó csak nagyon ritkán lehet teljesen ura a helyzetnek.
Vizsgahelyzetben a nagyobb stresszt megélQk körében a nyál szekrétoros s-IgA szintje alacsonyabb (Jemmott 1983) Kiecolt-Glaser (1986) csökkent T helper számot, és az NK sejt aktivitás csökkenését igazolta vizsgastressz alatt. Halvorsen (1987) a vizsgastressz során a T helper és szuppresszor sejtvonal csökkenését figyete meg az IL-2-re adott csökkent válasz mellett.
Kang (1997) asthmás betegeknél a szellemi igénybevétel során az IL-5 szint emelkedését észlelte az egészségesek csoportjában megfigyelhetQ IL-2 emelkedés, és IL-4, IL-5 csökkenés helyett. A záróvizsgán résztvevQk körében Kang az NK sejt aktivitás határozott csökkenését igazolta, melyet a szociális támogatás megélése enyhít.
A vizsgahelyzet megnQtt cortisol szinttel jár (Song 1999), és Maes szerint a megterhelQ mentális erQfeszítések alatt a stresszhatás immunaktivációra utal, mely a stressz hatás alatt felszabaduló cytokinekkel hozható kapcsolatba.
Az életeseményeknek a betegségek pszichoszociális értékelésénél nagy gyakorlati haszna van, de azok pszichoimmunológiai következményeinek ismerete e betegségek körén kívül is fontos. Brosschot (1994) szerint a mindennapi zaklató események (daily hassless) csökkent T és NK sejt aktivitással társulnak, Greene (1978) a sejtes immunitás és az LCU-Vigor életeseményskála között negatív korrelációt mutatott.

IX.5. A megküzdés, affektivitás és az immunfolyamatok

Tehát nemcsak a stresszhatás befolyásolja az immunrendszert, hanem a tQle független és vele kapcsolatos  egyidejq- lélektani, illetve viselkedéses tényezQk is szerepet játszanak, mint az affektív jellemzQk, depresszió, düh, szorongás, izgalmi állapotok vagy másfelQl a derq, öröm, boldogság, nevetés. Ezek részben a helyzet fölötti kontroll élményi, érzelmi minQsítésébQl adódnak, illetve arra ható tényezQként jelennek meg összetett oksági viszonyban.
A test öngyógyító folyamati felerQsödnek a pozitív attitqdök, gondolatok, hangulatok és érzelmek szövetében. A szeretet, remény, optimizmus, gondoskodás, intimitás, öröm, nevetés, humor maga is gyógyító erejq, a nevetés cortisol szintet csökkentQ, és az NK sejt aktivitást növelQ hatása kemény PNI bizonyítékokat szolgáltat mindehhez. Ezzel szemben a negatív érzelmek, lelki mutatók (gyqlölet, reménytelenség, pesszimizmus, közöny, szorongás, depresszió, magány) pedig súlyosbítják a helyzetet. Az élet stresszterheivel nehezebben megbírkózók háromszor olyan gyakran kaptak influenzát, mint a jó coping jellemzQkkel bírók. A rossz coping adottságok csökkent NK sejt aktivitással társulnak.
Ha a tartós és stabil személyiségjegyek és az immunrendszer közötti összefüggéseket illetQ vizsgálatokat tekintjük át, akkor az affektív és kognitív jellemzQk szerint csoportosíthatjuk a vizsgálatokat, és további dimenziót jelenthet a szociális szempontú lélektani jellemzQk vizsgálata.

IX.6. SzemélyiségtényezQk
IX.6.1. Személyiség és pszichoimmunológiai változók

A személyiség és a pszichoimmun folyamatok közötti kapcsolatok többféleképpen modellezhetQk. A prediszpoziciós modell esetében a személyiség a kórfolyamat kockázati tényezQjeként értékelhetQ, a pathoplasztikus modell esetében a személyiség és a pszichpathológia kölcsönösen befolyásolja egymást, míg a közös ok modelljében a személyiségkép és a kórfolyamat közös eredetre vezethetQ vissza.
A prediszpozíciós modellben a személyiség, - így az un. cancer prone személyiségtípus mintegy rizikótényezQnek tekinthetQ a stresszor hatásra adott válasz folyamatában. Hasonlóképpen a személyt jellemzQ kedvezQ coping készségek, optimizmus, stb, vagy kedvezQtlen beállítódások (tanult tehetetlenség) közrejátszanak a stresszort kísérQ immunválasz alakulásában.
A pathoplasztikus modell alkalmazhatósága is kézenfekvQ, ha arra gondolunk, hogy a betegség befolyásolja a személyiség jellemzQk manifesztálódását, a szeméy affektusát, míg a másik oldalról a személyiségbQl fakadó magatartásjegyek is meghatározó közeget teremtenek a betegség alakulásához.
A közös ok modelljére lehet példa a korai anya-gyermek kapcsolati traumára visszavezethetQ személyiségmintázat (alacsony önbecsülés, aggressziógátlás stb) illetve párhuzamosan a kórtényezQként szerepet játszhat a korai stressz miatt a hippocampusban a glükokortikoid feed-back változásához vezetQ receptor eltérések kialakulása.


IX.6.2. Tartós személyiségjellemzQk

Az affektív jellemzQk és a féltekeiség közötti kapcsolatnak pszichoimmunológiai vonatkozásai fQként Kang és Davidson kutatásaihoz kapcsolódnak.
Kang és Davidson fölveti a kérdést, hogy a fokozott jobb oldali frontális aktivitástúlsúllyal jellemezhetô gyermekeknél észlelt depresszív tendenciák, és az NK sejt aktivitás csökkent volta t veleszületett személyiségjellemzô, amihez a diszfunkcionális alkalmazkodási mintázat szervesen társul. (Kang és Davidson 1991) Ez különösen fontos, mert a fokozott bal frontális aktivitású személyeknél jelentôsen magasabb NK sejt aktivitást mértek a fokozott jobb frontális aktivitású személyekkel szemben, jóllehet egyikük sem mutatott szorongást, depressziós tüneteket. A megismételt vizsgálatban Davidson és munkatársai (1994) szerint a fokozott bal anterior agykérgi aktivációval jellemzett személyek nyugalmi NK aktivitása nagyobb volt, és a pozitív tartalmú filmekre fokozott pozitív élményrôl számoltak be, míg ellenkezô esetben a bánatot kiváltó klipre, vagy természetes stresszorra a jobb anterior aktivitástúlsúlyú személyek reagáltak fokozott NK sejt aktivitás csökkenéssel, és fokozott negatív élményválasszal.
Tomarken és mtsai (1992) a fokozott bal frontális aktivációjú személyeknél a PANAS pszichológiai skálát alkalmazva markánsan fokozott közelítô magatartást, a lelkesedés, büszkeség, indítékteli felajzottság fokozott skálaértékeit találták. A negatív élmények elfojtása és a Marlowe-Crowne skála szerinti alacsony szorongás és depresszió érték jellemzô az extrém bal frontális aktivitástúlsúlyú személyekre.(Tomarken, Davidson 1994) A bal féltekei túlsúlyú személyek esetében gyorsabban " kopik el" az averzív kondícionálás mintázata is , vagyis gyorsabban felejti el a test is az averzív tanulás akár testi manifesztációval járó asszociációit.
A féltekei frontális aktivitáskülönbségek eltérései szociális és nemszociális pozitív és negatív stimulusok nyomán további aszimmetriás eltolódásokat mutathatnak (Davidson, Fox 1982), melyek a frontális aktivitás alapasszimetriájának jellegszerq eltérését fokozhatja.
A depressziós betegeknél a bal oldali (közép)frontális kérgi területeknél az alfa aktivitás fokozott, ami az adott kégi terület aktivitás csökkenését jelenti. A depressziós betegeknél a célirányzott, ösztönzött magatartásválasz gyengült, és ez is a csökkent bal frontális aktivitással hozható kapcsolatba. (Henriques 1994)
Az aktuálisan normothymiás, de depressziós elôzményekkel jellemezhetô csoport és a depressziós elôzményektôl mentes normális kontroll között is fenn áll a fenti különbség, mely szintén a frontális féltekei eltérések tartós (trait) jellegszerqségére utal. (Henriques et al. 1990)
Az immunszuppresszív tendenciájú, és fokozott affiliációs irányultságú, dependens immunszuppresszióra hajlamosító ún. C típusú személyeknél a represszív coping stílus gyakori. A represszív coping stílus tartós személyiségjellemzQ, mely esetén a személy nem számol be jelentôs stresszrôl, de vegetatív válaszkészsége fokozott, nagyobb belsô feszültség jellemzi. Ez fokozott lateralizációval, fokozott jobb féltekei aktivitásra utaló élettani jellemzôkkel társul (Schwartz 1984), amely tendenciát az EEG vizsgálatok is megerôsítettek.(Tomarken és Davidson 1994)

Tehát a jobb prefrontális aktiváció túlsúlyával jellemezhetQ személyeknél megfigyelhetQ az inkább negatív érzelmi beállítódás. A jobb prefrontális kéri aktivációjú vizsgálati személyeknél Kang (1991) alacsonyabb NK sejt aktivitást talált, és a bazális aktivitás esetén is megerQsítést nyert (Davidson és mtsai 1999). Vizsgastressz esetén az ilyen személyeknél az NK sejt szám nagyobb csökkenést mutat mint a bal prefrontális aktivációjú személyeknél.
Az aggódó érzelmi beállítódás akut stresszor esetén nem vált ki immunológiai hatást, míg a krónikus stresszor túlreakciót eredményez, melynek hátterében Segerstrom az idegi és immunrendszer közötti interakció zavarát feltételezi, melyben a krónikus aggodalom szerepet játszhat.

IX.7. A korai trauma stresszbiológiája és pszichoimmunológiai sérülékenység
A korai (traumatikus) környezeti hatások, így az anya-gyermek kötQdési rendszer zavara, befolyást gyakorolhatnak a hippocampus és a frontális kéreg glükocorticoid receptor gén expressziójára, mely területek a CRH és az arg-vasopressin negatív-feedback szabályozásában fontos szerepet játszanak.
Az ismétlôdô és 180 perces tartamú anya-ivadék szeparáció nyomán a hypothalmausban, a hippocampusban és a frontális kéregben csökken a glükocorticoid receptor szintje, melyek a a felnôttkorban is érvényes jellemzôkké válnak.(Meaney 1988) Ez a hatás fôként a patkányivadék életének elsô három hetében érvényesül, hatása azonban élethosszig tarthat.
Mindehhez a szorongó-ambivalens (C típusú) kötQdési rendszerben a dependens, szorongó beállítódás rögzülhet, mely alacsony önbecsüléssel, és represszív coping stílussal társulhat.(ld KötQdéselmélet, a SzemélyiségfejlQdés fejezet)
A glükocorticoidok gátló hatása iránt érzéketlenedett rendszer az adott szociális és egyéb stresszorra fokozott HPA aktivitással, vasopressin elválasztással reagálhat, mely a sérült személy tartós neuroendocrin jellemzQje lehet. (Francis 1996) A fokozott HPA aktivitás immunszuppresszív következményekkel járhat, míg a fokozott AVP elválasztása az agresszív magatartás tendenciák kialakulását eredményezheti.
Az anya jelenléte, és a testkontaktus érthetô módon a fentiekkel ellentétes hatást vált ki, mely a korai és zavartalan anya-gyermek kapcsolat pszichobiológiai jelentôségét húzza alá. A "handling" fokozza a fenti területeken a glükocorticoid receptor gén expresszióját, és fokozza a negatív feed back hatékonyságát is. (Francis 1996)

IX.8. Az elfojtó érzelmi munkamód
A korábban tárgyaltak alapján tehát a korai sérülések nyomán megzavart kötôdési rendszerek hatása a coping folyamatok sérülését eredményezheti, és ez a zavar hasonlóan Janus arcú. A coping folyamatokat egyébként is pszichofiziológiai kétarcúság jellemzi, aktív/passzív, közelítô/elkerülô önfenntartó/fajfentartó-önalávetô.
James Henry dualisztikus stressz koncepciót vázol fel. Szerinte az egyéni kognitív, viselkedéses jellemzôk határozzák meg azt, hogy az aktív coping szimpatikus- mellékvesevelô neuroendokrin válaszmódja, vagy a passzív coping HPA (hypothalamo-hypophyseoadrenális) neuroendokrin alrendszere aktiválódik. Bohus és mtsai az aktív és a passzív, immobilizációs válaszmód választásának hátterében örökletes tendenciáknak is szerepet tulajdonít. (Bohus 1987)
Bohus a vizsgálati állatoknál észlelt passzív, immobilizációs válasz kialakításában az amygdala központi magvának tulajdonít szerepet. Ugyanakkor az amygdalának az akut stresszorokra adott neuroendokrin válasz kialakításában általános moduláló szerepe van. Az amygdala peptiderg befolyás, differenciált szabályozás alatt áll, és integráló szerepet tölt be a megküzdés és az alkalmazkodás folyamán, amibe a kognitív és érzelmi kifejezések integrációját is bele kell értenünk.
Az agresszív állatokra a küzdelem/menekülés választása jellemzô, mely a szimpatikus idegrendszer aktiválódásával jár együtt, míg a nem-agresszív állatok a szimpatikus és paraszimpatikus idegrendszer paralell aktiválódásával, és magas HPA aktivitással, cortisol elválasztással társuló elkerülô illetve immobilizációs választ mutatnak.

Az affektív válasz elfojtására hajlamos személyeknél pszichoimmunológiai következmények figyelhetQk meg, melyek fQként a megváltozott cortisol szekréciós szabályozással lehetnek kapcsolatban (Munck és Guyre 1991).
A passzív copingért felelôs, az elkerülô magatartás szervezésében a jobb frontális kéregnek szerepe van, és az ACTH elválasztás is számottevô részben a jobb féltekei folyamatok ellenôrzése alatt áll. A cél-, és elismerés irányult magatartást segítô élményi tényezQk szervezésében pedig épp ellenkezôleg, a bal félteke szerepe tqnik elénk. Az uralkodó feltevések szerint ebben a bal oldali dorsolaterális prefrontális kéreg fokozott jelentôségq szerepet játszik, mely funkcióhoz a ganglion basalis az absztrakt cél kifejezését társítja az akciótervben, míg az amygdala élményi állapot szervezésében a hypothalamikus kapcsolatok révén mozgósítja a vegetatív idegrendszert. A célirányult közelítQ magatartásban oly fontos szelektív figyelem szervezésében szerepe van még a parietális, és prefrontális kérgi mezôknek, és a gyrus cingulatusnak is. Ez a közelítô magatartást szervezô idegi kapcsolatrendszer, és aktivitásmintázat az elért eredmény elôtti pozitív élményiséget szervezi a motiváció részét képezve. Ennek a mechanizmusnak az alulmqködése vagy "elnémulása" a feladottság, a kontrolvesztés állapotával mutat párhuzamot, és feltehetôen az ilyen helyzetek kialakulásához is vezethet.
A visszahúzódó magatartás, mely adaptív módon a fenyegetô környezeti ingerek elleni védelmet szolgálja, természetesen negatív helyzetminôsítô és élményszervezô szereppel is bír. A félelem és az undor ilyen élmény, melynek szervezésében az amygdala, és temporalis lebeny poláris régiója kap szerepet, és a visszahúzódásra késztetQ negatív élmény állapotokban a jobb frontális régió fokozott EEG aktivitását is észleljük. (Davidson és mtsai. 1990) Természetesen az elkerülô magatartást kísérô negatív élmény szervezôdése is kiterjed a ganglion basalis és a hypothalamus aktivitásváltozásaira, a vegetatív kísérô folyamatok változásaira. (Smith és mtsai. 1990)

Az ilyen személyek alacsony szorongásosságról számolnak be, de viselkedéses és élettani mutatóik határozott distresszt mutatnak. A represszív stílusú személyeknél magasabb EBV antititer észlelhetQ, és magasabb endogén opioid szint található. Ezt a mintázatot látjuk az un. C típusú személyiségmintázatnál, illetve az alexithymia esetében is. Az alexithymia esetében az érzelmek feldolgozásának zavartsága társul a represszióhoz, mely az érzelmi tapasztalatok azonosításának és leírásának zavarát jelenti.
Egy vizsgálat az alexithymiás, cervicális dyspláziában szenvedQ nQbetegek körében a kontrollhoz képest alacsonyabb CD2+ és CD3+ sejtszámokat talált.(Todarello 1994) A negatív érzemi beállítódás fQként a szorongáson, depresszión és a hosztilitáson keresztül fejti ki hatását.
A traumafeldolgozás nyomán csökken az EBV ellenes antitest titer (Esterling 1994) nQ a Con A-ra adott T sejtes proliferációs válasz (Pennebaker és mtsai. 1988) és csökken az orvoshoz fordulás gyakorisága egy fél éves követéses periódus adatai alapján (Pennebaker 1986)
Az alacsony önértékelés a pszichoimmunológiai kockázati tényezQk kognitív jellemzQkörébe sorolható, és az NK sejt aktivitás csökkenésével társítják. Hasonlóképpen a pesszimista attribúcióval jellemezhetQ beállítódásra az alacsony önbecsülés és a reménytelenség jellemzQ. Az ilyen személyek vizsgálata során Segerstorm és mtsai alacsonyabb CD4/CD8 sejtarányt észleltek. Ugyanakkor nem állíthatjuk, hogy önmagában az optimizmus immunológiai tekintetben megvéd. Cohen (1999) szerint az elhúzódó stresszteli hatások az optimista csoportban még intenzívebb NK sejt aktivitás csökkenést váltottak ki.
Ez adja a neuroimmun rendszer Janus arcuságát, így válik az az evolúció sajátos kettQs ügynökévé , mely a megoldható helyzetben a szervezet integritását védi és jutalmazza, míg a környezet kihívásaival szemben bio-pszicho-szociális kudarc és tehetetlenség árát pszichoimmun sérülékenységgel fizetteti meg. Mindezek alapján a stressz prevenciója és kezelése egyidejq pszichikai, biológiai és szociális kockázatcsökkentést igényel. Ha a megelQzés és a therápia, illetve rehabilitáció csak egy (például testi vagy lélektani) síkon zajlik, a befoglaló társas rendszerek, a család vagy a munkahely rendszerhatásai leronthatják a terápiás hatásokat, hasonlóképp a leszqkített pszichoterápia nyomán tünetváltással találhatjuk magunkat szemben, míg a csak testi terápia pszichés és szociális változás nélkül a tünet újratermelQdéséhez vezethet.

IX.9. Immunkockázati csoportok

A distressz nyomán elQálló immunszuppresszió a már károsodott immunrendszerq személyek körében hordozza a legnagyobb egészségkockázatot. (Kiecolt-Glaser és Glaser 1991). VeszélyeztetQ, negatív (esetleg intenzív pozitív) érzelmi megpróbáltatását kiváltó életesemények és a vissza-vissza térQ stresszperiódusok immunológiai hatásai napoktól akár hónapokig is terjedhetnek. A pszichoimmun kockázati helyzetet fenntarthatja olyan tartós kognitív és élményi mintázat is, mely fenntartja a megélt válságélményt zsigeri mélységben is. Ez bizonyos veszélyeztetett, kockázati vagy krónikus betegcsoportokban átgondolt lelki támogatást, szükség szerint pszichoterápiás feladatot igényelhet a gyógyító részérQl.
A kognitív és emocionális pszichouimmun kockázati tényezQk mellett magatartási és életviteli tényezQk is szerepet játszanak a stresszhelyzetek elhúzódó immunológiai következményeiben. A testmozgás, alvási szokások, diéta, dohányzás, drogfogyasztó magatartás mind közrejátszhat az immunállapot változásaiban.
Ugyanakkor a hatékony megküzdést, és a kontrollt segítQ élményi, kognitív folyamatok nyomán az immunológiai változások csökkenhetnek. Így az immunszuppresszív vizsgastresszt követQen az immunmutatók már két héten belül helyreállnak (Kang és tsai 1996)
A pszichoimmun befolyás idQisége nemcsak rövid távon játszik szerepet és nemcsak a betegségfolyamat, illetve a pszichoszociális szituáció vonatkozásában veendQ figyelembe, de a különbözQ életszakaszok személyiség-, és élettani fejlQdési jellemzQi tekintetében is. Egyes életszakaszok egyben az immunrendszer fejlQdési szakaszainak eltérQ jellege miatt is kockázatteremtQek lehetnek.
A gyermekkor és az idQskor az immunrendszer éretlensége, fejlQdése illetve funkciócsökkenése miatt a személyt pszichoimmunológiai tekintetben is sérülékennyé teszi. Ilyen a korai anya-gyermek kapcsolat során megélt traumatikus állapot, az adoleszcens szakaszban megélt traumák köre, illetve az öregedés, a thymus hormontermelQ funkciójának jelentQs csökkenése. A betegség fellépését megelQzQ 1-2 évben gyakoribbak a súlyos életesemények.
Az asthmára való genetikus hajlam esetén a betegség fellépését Mrazek családi zavarokokhoz, gyermekkori pszichoszociális megterhelésekhez kötötte. (Mrazek 1991) Az óvoda és iskolakezdés lelki terhe befolyásolhatja a lymphocyta alcsoportok arányát, és az árvaotthonokban nevelQdQ gyermekeket érintQ pszichoszociális depriváció is eltérQ immunjellemzQkkel jár együtt. Ezen gyermekek között Coe és mtsai a nyál magasabb szekrétoros IgA szintjét, gyakoribb Herpes simplex gyakoriságot észleltek.
A pszichoimmunológia geriátriai vonatkozásait érinti, hogy csökkent a vaccinára adott hatékony antitest válasz, az Alzheimer beteget gondozó idQs élettárs csökkenettt sejtes immunválaszt, és infuenza vaccinációra gyengült választ mutatott. (Kiecolt-Glaser és mtsai 1996), de a sebgyógyulás is elhúzódóbb ilyen esetben.
Ezek a kritikus idQszakok gyakran társulnak megterhelQ pszichoszociális változásokkal és nem egy betegség kezdete esik ezen idQszakokra a legnagyobb gyakorisággal. (Az autoimmun folyamatok mint pl. a colitis ulcerosa kezdete a kései kamaszkorra esik, míg a daganatos betegségek a korai szénium idQszakában gyakoribbak)
A pszichoimmun kockázati helyzetet érintQ (mérhetQ) személyiségjellemzQk között említhetjük a személyes hatékonyságot (self efficacy) szemben a tanult tehetetlenséggel, optimizmus szemben pesszimista irányultsággal, belsQ vagy külsQ kontroll, fatalizmus, sztoikus attitqd szemben a küzdQképes beállítódással, az emóciók kifejezésére való képesség, a szociális támogatás mobilizálása szemben az alexithymia, szociális gátoltság helyzetével.
A pszichoimmun betegségre fogékony személyiségképek körvonalazására több kísérlet született. ElsQk között LeShan körvonalozott egy elfojtásra hajamos, túl alkalmazkodó, túlszociális és aggressziógátolt személyiségminázatot a rákos betegek körében. Moos és Solomon az elsQk között írta le az autoimmun betegségben szenvedQk, fQként a rheumatoid arthitises betegek körében a sajátos jellemzQ személyiségmintázat létét. (Moos, Solomon 1965) Ide sorolhatjuk az un. C típusú (cancer-prone personality), illetve CTBP (C típusú magatartásmintázat, Temoshok és Dreher 1992, Baltrusch), melyre a LeShan-i modellhez hasonlóan az érzelemek kogníciójának és kifejezésének zavara a jellemzQ, vagy a McLelland által körvonalazott IPM (gátolt erQmotivációjú személyiségmintázatban

Fokozott pszichoimmun kockázatú csökkent pszichoimmun kockázatú
személyiségmintázatok
Aggressziógátlás, lemondó, fokozott elkötelezettségq,
segítQkész, túlszociális kemény, szívós beállítódás
angyali személyiség (LeShan) hardiness Kobasha (1979)

C típusú személyiség
Aggressziógátlás, fokozott szocialitás
az érzelmek tudatosításának gátoltsága
fokozott szorongásosság (Temoshok)
CTPB (C típusú viselkedésmintázat)

Gátolt erQmotiváció (IPM) McLelland

A pszichoimmunológiai vizsgálatokban a következQ lélektani változók mentén vizsgálták a pszichoimmun összefüggések viselkedéses neuroendokrinimmun következményeit.
Az észlelt stressz endokrin következményei,
a dysphoriás állapot és a szimpatikus aktiváció közötti összefüggések vizsgálata,
az optimizmus-pesszimizmus jellemzQk és az agyi aktiváció közötti összefüggések,
a személyes hatékonyság és a neurotranszmitter változások vizsgálata,
mind hozzájárult a pszichoimmunológiai folyamatok árnyalt feltárásához.
A szocialitás és az érzelmi kifejezQkészség a terminális állapotú betegek életkilátásainak meg-nyúlásával mutat összefüggést. (Spiegel 1992). A stressz által kiváltott immunélettani változások nem lineáris jellegqek,
A különben egészséges, de immunkockázati élethelyzetbe került rizikócsoprotok között elsô helyen kell említenünk a gyászolókat. A krónikus, leküzdhetetlen stressz esetükben pszichoimmun kockázatot támaszthat. Az irodalmi adatok széles köre utal a hetvenes évek közepe, Bartrop vizsgálata óta, hogy a gyász-reakciótól szenvedô egyéneknél a T sejtek mitogénekre adott válasza elmarad az egészségesekétôl, és átmeneti, de akár 2 hónapos tartamot is elérô immunszuppresszív állapot alakul ki. A súlyos tárgyvesztés, a tehetetlenség, és segítségnélküliség traumatikus élménye bizonyos fokig függ a lelki szociális támogatás minôségétôl is.
Súlyos tárgyvesztést élhet meg az is, akit traumatizáló körülmények között hagynak el vagy aki a szeretett, számára fontos munkahelyét, társadalmi szerepét veszti el. Ilyenkor gyakran a lelki, szociális támogatás is elégtelenné válik, a személy elmagányosodik.
Kockázati helyzetet jelenthet a fenyegetô, és az elhúzódó, tartós munkanélküliség, még akkor is, ha egyébként az anyagi feltételek biztosítottak. Az olyan lelki megterhelés, mint a vizsgaidôszak, fôként a megfelelô énerôvel nem rendelkezô, szociális támogatottságot nélkülözô személyeknél lehet átmeneti immunkockázati tényezô. Ezen személyek felkutatása az adott oktatási intézmény pszichológiai szak-rendelésével, vagy üzemorvosi szolgálatával való együttmqködés keretében történhet. A nyugdíjazás életszakasza nemcsak a megszokott környezet elvesztése miatt jelent kockázatot, de a hozzátartozók, házastárs, barátok elvesztése is erre az idôszakra esik, amit tovább súlyosbít a thymushormonok termelésének lecsökkenése, az immunfunkciók romlása is. Mindez az adott korcsoport körében a megelôQzQ célzatú és társas támogatást nyújtó önsegítô csoportok szervezését is szükségessé teheti.
Az ideggondozók betegkörében fôként a cyclothym pszichozisok, depresszióban szenvedôk szqrése javasolt. Fokozott HPA (hypofizis-mellékvesekéreg) tengely aktivitással jellemezhetôk még az alábbi állapotok: krónikus stressz, anorexia nervosa, malnutríció, kényszeres (obsessziv-kompulzív) neurózisok, pánik betegség, testi kimerültség, krónikus aktív alkoholizmus, és megvonási állapotok, diabetes mellitus, gyermekkori szexuális abúzus, funcionális gastrointestinális kórképek, a terhesség utolsó trimesztere, hyperthyreozis, és Cushing szindroma. (Chrousos 1998)
Pszichoimmunológiai szempontból fontosak azok a kórképek is, melyeket a CRH elégtelen termelése miatt a HPA tengely alulmqködése, a gyulladásos stimulusra adott csökkent válaszkészsége jellemez. Ilyenkor a feed back hiánya miatt nô az autoimmun illetve krónikus gyulladásos betegségek valószínqsége az endogén immunszuppresszív feed-back hiánya miatt. Ilyen csökkent HPA aktivitással járó kórképek például a fibromyalgia, atípusos szezonális depresszió, krónikus fáradtság szindroma, mellékvese elégtelenség, rheumatoid arthritis. Mindezt szem elôtt kell tartanunk, ha pszichoimmunológiai szqrést vagy vizsgálatot végzünk.
Mániás idôszakban is számolnunk kell immundepresszív kockázattal. A schizophrénia autoimmun pathogenezisének lehetôsége is sajátos feladatokat jelöl ki az induló processzusok mélyebb feltárásához, amit nemcsak a rejtetten kialakuló agyszövet-ellenes immunreakció szqrésére, de egyéb betegségeket, mint a Lyme borreliosist kísérô reakciók szqrésére is kiterjeszthetünk.
A szqrendô betegek másik köre fôként a szomatikus betegségek felszíne mögött megbúvó lelki problémák pszichoterápiás kezelését igénylô személyekbôl áll, akiknél éppen a visszatérô hqléses megbetegedések, légúti infekciók, elhúzódó fertQzések tünetei kelthetik fel figyelmünket a látens depresszió tekintetében.
A visszatérô herpes labiális, vagy a varicella idôskori fellépése herpes zooster alakjában utalhat immunszuppreszív endogén és külsô hatások szerepére. Irodalmi adatok jelzik, hogy olyan egyébként terápiarezisztens kórképek, mint a visszatérô aftás stomatitisz kezelésében is eredményesnek találták a pszichoimmunológiai ellátás keretében alkalmazott, relaxációval egybekötött imaginációs tréninget.
Számos immunpathológiai bôrbetegség, mint a pszoriázis is értelmezhetô pszichoimmunológiai szempontból. Ezen betegség esetében igazolták, hogy a stressz alatt a központi idegrendszerben ugyanazok a neuropeptidek mutatnak eltérést, mint a pszoriázisos területen, és a substance P-t tartalmazó szenzoros idegrostok száma is jellegzetesen növekedett. E betegség fellépése, súlyosbodása és a stressz közötti összefüggés régóta ismert.
A pszichoimmunológiai betegek körének külön csoportját képezhetik az allergiás betegségben szenvedôk. Az allergiás jelenségek (asthma bronchiale stb) pszichoterápiás, hypnózisos befolyásolhatósága a viselkedésszempontú orvoslásnak tág teret nyit.
Ilyen alapon a krónikus urticária, az urticaria gigantea és más, allergiás bôrbetegségek is a pszichoimmun ellátás körébe vonhatók. (Teshima et al. 1982) Stadler szerint az IgE mediált allergiás jelenségek ellenôrzésében az anti-IgE autoantitestek mellett neuroendokrin tényezôk is szerepet játszanak, melyek a cytokin mikrokörnyezetet befolyásolják, és közrejátszanak a TH1/TH2 fenotípus közötti váltásban is. (Stadler 1994) Mindez jelzi, hogy a bôrgyógyászati gondozásban, illetve az allergológiai szakellátásban is helyet kereshet a pszichoimmunológiai szemlélet.
A rheumatoid arthritis pszichoimmunológiai megközelítése is indokolt mind elméleti, mind gyakorlati vontakozásban. Ebben a munkában azonban kiterjedt teammunkára van szükség rheumatológus, pszichotherapeuta, fiziotherapeuta és pszichoimmunológus között. Ígéretes kezdeményezések mutatják a rheumás betegek a pszichoimmunológia útkeresését a rheumás betegek önsegítô csoportjai felé.
A pszichoimmunológia külön területe a pszichoonkológiai ellátás. A daganatos betegek lelki gondozása mellett specifikus pszichoneuroimmunológiai beavatkozásnak is helye van, melyet késôbb részletezünk.
A pszichoimmunológia kezelés középpontjában a stressz kezelése, a helyzet fölötti ellenQrzés élményének elQsegítése, a segítségnélküliség felszámolása, a belsQ szorongásosság, feszültség oldása, és a személyiség traumatikus élménytartalmainak feltárása, oldása.

IX.10. A pszichoimmunológiai kezelés lehetôségei

Ha osztályozni akarjuk a pszichoimmun beavatkozás lehetQségeit, akkor hat csoportba sorohatók a beavatkozások.

a. Kognitiv-viselkedésterápiás stresszkezelQ módszerek
relaxációs módszerek , biofeed back, imaginációs módszerek
támogató- expresszív, traumafeltáró módszerek
hypnózis
masszázs
immunkondícionálás.

A pszichoimmunológiában alkalmazható viselkedészempontú terápiás elemnek javuló immunkompetenciát eredményezô pszichoterápiás kezelési forma. Ilyen lehet az immundepresszív kockázattal járó dysthymiás állapotok (depresszió, tanult tehetetlenség) orvoslása, és hosszabb távon a kockázati személyiség (C típus), represszív megküzdési mód módosítását célzó kezelés, a személyes hatékonyságot, kontrollérzetet feltámasztó terápia. A segélytelenségérzet felszámolása, a beteg bevonása a kezelésbe már hatékony segítség lehet. (Greenfield 1985, Rodin és Langer 1977) A betegséggel való megküzdés lelkülete, a belsQ kontrollérzet növeli az immunvédelmet és az irányított imaginációval kezelt daganatbetegek túlélését is. (Gruber és mtsai 1993, Hall és O Grady 1991) és közvetve az aktív coping, a kontrollélmény megváltozásával ilyen lehetôséget rejt magában a pszichoterápia, kognitív, illetve katartikus technikák alkalmazása. Valós kontrol helyett már akár az észlelt vagy vélt kontroll is védQtényezQ lehet.(Siener és mtsai 1992)
A személyes hatékonyság növelése, a negatív gondolatok megváltoztatása, a stressz érzékenység csökkentése kedvezQ PNI hatást gyakorolhat. (Antoni 1991) Természetesen a terápiás alaphelyzetben rejlQ szociális támogatás is közvetítQ tényezQ lehet (Cohen, Syme 1984), mert a szociális támogatás érzete csökkenti a stresszhormonok (cortisol, katecholaminok) szintjét. (Seeman és mtsai 1994).
Fontos aspecifikus tényezQ lehet a pozitív elvárás, a remény. A pozitív expektancia akár a terápia fQ elemévé tehetQ, mert az irányított imaginációban, vagy a hypnózis más formáiban a beteg elvárásait befolyásoljuk. A stresszben megélt érzéseket szelidítjük meg, vagy egy eredményesebben mqködQ immun-rendszer folyamatait képzeltetjük el, sugalljuk. De a daganatos beteg elképzeléseit módosítjuk a kognitív-viselkedés terápiában is, amikor az életveszélyes betegséggel való eredményes megküzdés lehetQségére ébreszti a teraputa a negatív képzetek kognitív újraszervezésével, illetve pozitív képzetek kiépítésével. A biofeed-back is lehetQvé teszi, hogy az adott élettani rendszerek befolyásolhatóságába vetett képzetet, elvárást és reményt megerQsítsük.
Peavey és mtsai (1985) egy magas stressznek kitett és alacsony fagocytosis érteket mutató csoportnál 10-12 ülésbôl álló biofeedback/relaxáció kezeléssel az alacsony fagocytozis értéket normalizálta. Kiecolt-Glaser és mtsai (1985) 45 idôs személynél végzett 12 üléses relaxációs kezelés során jelentôsen fokozta az NK sejt aktivitást. Jasnoski és Kugler (1987) 30 egyetemi hallgatónál relaxációval és imaginációval a nyál IgA szintjét emelte. Gruber és mtsai (1988) hat hónapig tartó relaxációs/imaginációs technikával fokozta a mitogénre adott proliferációs választ, az NK sejt aktivitást, és az IL 2 szintet. Hall és Kvarnes (1991) relaxációval, és vezérelt imaginációval fokozni tudta a keringô lymphocyták számát, és a thymosin szintjét metatstatizáló prostatarákos betegnél.
A relaxáció önmagában is kedvezô hatású a vegetatív tónus aspecifikus optimalizálásával, az arousal csökkentésével és a stresszmediátorok visszafogásával éri el a kedvezôbb homeosztatikus egyensúly mediátormillieujével az immunsejtek mqködésének optimálisabb feltételeit.
A Jacobson féle progresszív relaxáció, vagy az autogén tréning alkalmazása javasolt standard módszerként, melyet a beteg a készített magnókazetta segítségével otthonában is folytathat. A Simonton módszer irányított imaginációs gyakorlata egészítheti ki eszköztárunkat.
A Hall, Simonton vagy Rossi által alkalmazott, és elemzett módszerek értelmezésünk szerint a jobb féltekében szervezôdô belsô testkép szintjén nyújtanak beavatkozási felületet. Az irányított testreprezentációs képélmény, melyet a hypnózis gyakorlata belsô látás címen ismer, tehát olyan- a megváltozott tudatállapot kerülôútján létrehozott- beavatkozási lehetôség, mely révén a beteg egyben a teste fölötti rendelkezés élményét is megtapasztalja.
A traumatizáló esemény, mely a tehetetlenségérzet alapzatán egyben egy rejtett tanulási folyamat kiváltója is, szintén igényli, hogy e tanulási folyamatot megfordítsuk. A helyzet ilyen szemantikai, tartalmi változása egyben azt is jelenti, hogy a tehetetlenségérzet pánikszerq, és mélyreható pszichobiológiai következményei megszqnnek, és helyette a zsigeri történések fölötti kompetencia érzetének pozitív és a pszichoimmun blokádot felszámoló történései foglalnak helyet.
Rossi aki a pszichobiológiai kutatásokat és Milton H. Erickson hypnózis elméletét és gyakorlatát egyesítette, a probléma megoldását az állapotfüggô memóriában kódolt pszichobiológiai viselkedésmintázat, és kóros folyamatok beteg általi újraszervezésében látja.

IX.10.1. Kognitív terápia

A racionális kognitív terápiás mozzanatoknak is nagy jelentQsége van. A beteg szorongásának egyik kulcseleme a betegségtudat, a helyzet romlásának, és a megoldhatatlanság képzetének terhe. Ez a minôsítés újraszervezhetô, ha a betegben felkeltjük a helyzet újraértékelésének motívumait, a helyzethez kapcsolódó kóros kogníciók, végletességet tükrözô automatikus gondolatok felülvizsgálatának igényét. Ennek pszichofiziológiai nyereségét már jeleztük korábban a distressz újraértékelése, facilitáló kihívásként való megélése kapcsán is.
A kognitív terápia során a kiismerhetetlen és súlyos veszélyminQsítést kapott pszichoimmun kórkép, vagy kockázati helyzet elemezhetôvé vagy programszerqen megoldhatóvá válik. Ezzel máris mélyreható fordulat kezdôdik, hiszen a tehetetlenségélményhez rendelt, és depresszív pszichoimmun befolyást jelentô helyzet, a hypothalamus NA depléciója, a tartós cortisol szekréciófokozódás, vagy a centrális opioid mediált noradrenerg közvetítésq immundepresszív hatások megszqnhetnek.
A humor coping értékére utal, hogy a napi stresszorok immunszuppresszív hatását a nyál IgA szintjére Martin és Dobbin (1988) szerint a humor kivédi. A nevetés növeli a spontán lymphocyta blastogenezist, az NK sejtek aktivitását, melyet Berk a csökkent cortisol, adrenalin, és a dopamin katabolitok (DOPAC) szintekkel, és következményesen csökkent immunszuppresszív hatással magyaráz. (Berk 1988, 1989). A derq, a nevetés nemcsak a cortisol szintcsökkenését eredményezi, hanem az NK sejt aktivitásra is kedvezô hatást fejt ki. A puszta derq úgy tqnik, nem elég, Bennett vizsgálatában a gyakran nevetô személyeknél észleltek magasabb NK sejt aktivitást. (Bennett et al. 1997 )
A pszichoonkológiai kezelés nagyon fontos kognitív terápiás elemne, hogy a rákos betegségre ne mint leküzdhetetlen, gyógyíthatatlan kórra tekintsen a beteg, amelynek kezelése tovább rontja életminôségét, hanem leküzdhetô betegségre, mely megoldásában a terápia mellett a legfôbb szövetséges a szervezetet ismét hatékonnyá tehetô természetes immunvédelme. Természetes feltétel mindehhez a terapeuta kongruens, hiteles viselkedése.
Nagyon fontos az életviteli keretek felülvizsgálata, az olyan torzult megküzdési módok, szenvedélybetegségek, mint az alkoholizmus, narkománia terápiás megoldása. A szenvedélybetegségek komplex pszichoterápiás, viselkedés-terápiás kezelése javasolt.
Meg kell vizsgálnunk, hogy a jelen beteg állapotból milyen elQnyök származnak. Ezzel a betegséget a már korábban tárgyalt pszichoszociális ökológiai szempontból értelmezzük és értelmeztetjük. Így esély nyílik elhárítani azokat a személyiségdiszpozícióból fakadó akadályokat, a korábbi betegséghez vezetô élménymintázat visszaállását, mely a javulás, a gyógyulás kezdetén újraszervezôdve idézné elô visszaesését. Mindez persze az elfojtott szükségletek tükre is, így az ilyen gyakorlat egzisztenciális , önismereti nyereséggel is jár.

IX.10.2. A traumafeltáró pszichoterápia

A rogersi terápiás feltételnek teljesülnie kell. A feltétlen elfogadás meleg légkörének, az indirekt, a lényeges mozzanatokat visszajelzô, empáthiás beállítódásnak a nyeresége, hogy a beteg számára is rejtett mozzantok felszínre kerülnek, a korábban magára maradt beteg biztonságra talál az orvos-beteg kapcsolatban. A biztonságélmény a "megkapaszkodás, vagy attachment" zavartalansága sajátos "neurohumorális klimát" teremt a terápiás változáshoz. A remény pszichobiológiai fordulata, a pozitív beállítódás létrejötte, a kontrolélmény visszaszerzése a pszichoimmun kezelés kulcseseményének tekinthetô.
Pennebaker és mtsai (1988) kísérletében egyetemi hallgatóknál a traumás és semleges életesemények írásos felidézését, feldolgozását és az azt követô immunológiai és egészségi állapotot illetô következményeket vizsgálta. A 4 napos vizsgálatot megelôzôen, közvetlenül utána, és a 6 hét múlva a PHA és ConA mitogénekre adott proliferatív T sejtválaszt vizsgálták. Azok a diákok, akik traumatikus eseményeket dolgoztak fel írásos munkájukban, fokozottabb változást mutattak a mitogénre adott T sejt proliferációban, mint azok akik semleges eseményrôl írtak.A traumakizáró munkát elvégzô hallgatók késôbb kevesebb alkalommal keresték fel hqléses betegségekkel orvosukat. A traumás események feldolgozását szóban korábban visszatartó, de írásban eredményes személyeknél volt a változás a legkifejezettebb.A jelenség további klinikai vizsgálata szükséges a terápiás effektus értékeléséhez.
A traumák szóbeli feldolgozásának NK sejtekre gyakorolt hatását vizsgálták Christensen és mtsai (1996). Feltevéseiket, miszerint a traumák szóbeli feldolgozását kísérô stressz a Cook-Medley ellenségességet mérô skálán hosztilis beállítottságúnak talált személyek körében szignifikánsan nagyobb NK emelkedést okoz a nem ellenséges beállítódású kontrol csoporthoz képest, a vizsgálatok igazolták. A rövid tartamú NK sejt aktivitás emelkedés hátterében a szimpatikus idegrendszer-mellékvesevelô aktivitás fokozódás szerepét, a heveny készenléti állapot hatását valószínqsítik a szerzôk. A jelenség tehát magyarázható a rövid tartamú stresszhatás immun-stimuláns szerepével, de magyarázható a stressztartalmú gondolatok elfojtásának megszqnésével kialakuló élettani változással is.
Ugyanakkor a traumafeltárás járhat kockázattal is. Geck és mtsai közeli hozzátartozó elvesztése miatti depresszióban szenvedô HIV pozitív betegek körében vizsgálták a feltáró pszichoterápia immunológiai hatását. A szupportív terápiában résztvevô betegeknél hangulatromlás követte a félórás beszélgetést, és ez a CD4 sejtek csökkent voltában is megnyilvánult,míg a traumatikus élményt magnóra mondó személyek pozitív hangulatváltozásról számoltak be a CD sejtek nagobb száma mellett Hosszabb távon azonban a szupportív terápiában részesülô csoportnál is hangulatjavulás állt be, azonban a depressziós HIV betegek között a trauma kizárás csökkentheti az immunfolyamatokat. (Geck 1997)
Természetesen a pszichoimmunológia alapvetQ dilemmája, szabad-e hibáztatni az áldozatot a betegségéért? Hiszen, ha a személyiségébôl fakadó élményi-neuroendokrin viselkedési mintázatokat tesszük felelôssé, s nem csak a vírust, radiológiai vagy vegyi környezeti hatást, az a self kritikus mérlegre tételével csak bonyolítja az immunszinten megtámadott identitást. De valójában pontosan az identitás védelme miatt kell megtartani ezt a perújrafelvételt..
Ha beteg önismereti nyereségeire támaszkodva, leszámolva a betegséghelyzetbôl adódó elônyökkel énerôs, elkötelezett, és jó copinggal jellemzhetô, megküzdésre képes alapállás kialakítására kész, akkor lényeges eredményt értünk el. Annak a hitnek a feltámasztására kell törekednünk, hogy a testben zajló folyamatokat a beteg ellenôrizni képes, és azoknak nincs kiszolgáltatva. Feltétlenül szükséges, hogy a beteg elidegenedését saját testétQl megszüntessük. Ehhez a leghatékonyabb segítséget a relaxáció és az irányított imagináció biztosítja.

IX.10.3. Családterápiás szempontok

Szociál-pszichoimmunológiai nézôpontból is figyelmet kell fordítanunk a megfelelô családi, munkahelyi, és orvos-beteg kapcsolati, társas környezet kialakítására. A családterápiás rendszer-szemlélet, a tranzakcióelemzés alapján történQ megközelítés a tünet újratermelQdésének, vissza-rendezQdésének elhárítását teheti lehetQvé, és segít a többi családtag egészségvédelmében is.
A zavartalan, bizalmi kötQdési helyzet, a csapatszellem a munkában, gyógyulásban egyaránt fontos lehet. A bizalom, szeretet, öröm, a tartalmas szexualitás, a másik iránti pozitív irányultság, nyitott kommunikáció, a zavartalan elfogadottság és támogatottság élménye, a családi rendszer egyensúlya, és a munkahelyi, vagy az orvos-beteg kapcsolati dinamika egyensúlyi, biztonságot adó volta egyaránt fontos. Ezek elQsegítése a terápia fontos célkitqzése lehet. Fontos folyamatosan annak szemelôtt tartása, hogy a kötôdés egyszerre érzelmi, és testi folyamat is. A bizalom egyben a magatartási-érzelmi folytonosság feltétele is, a szociális támogatottság kulcseleme. A kapcsolatok helyreállításában nagyon nagy jelentôsége van az élményi (állapotfüggô) tanulásnak és emlékezetnek, ezeket az élményállapotokat kell felidézni, és a jelenlegi helyzethez kötni. Így gyógyíthatók a beteg körül kiüresedô, vagy megterhelt kapcsolatok, melyek aztán a kedvezô prognózis felé terelik a családi rendszert, aminek feltétele a személyközi tranzakciók optimalizálása is.
A munkahelyi teendQkben az értelmes, a fizetségtôl független elkötelezettséggel, és örömmel végzett munkának van jelentôsége. Ebben az együttmqködôképességnek, a szabályok tiszteletének egyaránt lehet jelentôsége, mely a magatartásmódosító terápiás feladatok része lehet. Mindezt a fokozódó betegségtudat megnehezíti.
Az olyan pszichoimmunológiai vonatkozásokkal is jellemezhetô kórképben, mint a rheumatoid arthritis, is van adatunk a kezelés hatásáról.
Lindberg az éveken keresztül heti rendszerességgel folytatott (átl. 3,3 év) feltáró, analítikus pszichoterápia folyamán a tizenöt kezelt beteg közül hat esetben jelentôs, és lényegében folyamatos javulást észlelt a pszichoterápia során, és nagyrészt utána is. A javulás leleki és fizikai értelemben is számottevô volt. A másik 5 esetben a javulás a terápia során csak 1-2 év alatt jelentkezett, és a gyermekkori traumák feltásása visszaeséshez vezetett változó lefolyással. A szerzôk a pszichoterápia és a betegség alakulása közötti összefüggésket erôsen szignifikánsnak találták, a véletlenszerqség szerintük igen alacsony esélyq.(Lindberg 1996)
A hagyományos, és új daganatterápiák (cytostatikumok, interferon, interleukinek, tumor necrosis factor alkalmazása) mellett ki kell küszöbölnünk a hátrányos pszichoszociális adottságokat, fokozzuk a szociális támogatást, és a beteg énerejét, a megküzdés tartalmát megújítjuk. Ez utóbbit illetôen a reményt rákbetegek gyógyulási történeteivel támasztjuk fel, és a betegséget mint kihívást értékeljük. Spiegel és mtsai, a Stanford Egyetem végzett megfigyelések során jelezték, hogy áttétes emlôtumorban szenvedô 86 nôbeteg l éves csoportterápiás tréningtapasztalatai, az önsegítô csoport kínálta társas támogatás, és a fájdalommal szemben megtanult önhypnózis nyomán a 10 éves követési vizsgálat szerint a csoporttagok a kontrolhoz képest 2 évvel tovább éltek.

IX.10.4. Hypnoterápia

Mivel az Ericksoni megközelítés szerint a kórprobléma lényegében egy állapotfüggô információ illetve viselkedésmintázat, ezért a beteg emocionális dinamikájának kizökkentésével mozgósítani kell a beteg saját változási potenciálját, azaz az állapotfüggô információs mintázatát, mely mind a hormonális, mind az immunrendszert érintheti, újraszervezi, a blokkot áttöri, felszínre hozza, és verbalizálja.
Az Ericksoni szemlélet szerint a tünet mintegy jelzés a tudattalan részérôl, hogy a személyiség egy részének természetes növekedése akadályoztatott, és kreatív megoldásra van szükség. Az Erickson és Rossi által kifejlesztett pszichobiológiai alapzatú, indirekt hypnozis terápia az állapothoz kötött memória, és pszichoszomatikus viselkedésmintázat újraszervezését a beteg segítségével teszi lehetôvé.

A pszichoterápia feltáró munkájának kitüntetett feladata lehet, hogy a jobb féltekei, élményi információs alakzatokba ágyazott traumatizáló eseményt a felszínre hozzuk. Az ilyen disszociált, elfojtott emlékszigetek hypnózisban korregressziós technikával feltárhatók. A korai traumák, melyelk az állapotfüggô tanulás eredményeképpen látszólagos izoláltságuk ellenére akár ártatlannak tqnô hívójelre is mqködésbe léphetnek, a kóros pszichofiziológiai reakciókat útjára indítva talán a rejtett pszichoimmun tanulási folyamatokban is szerepet játszhatnak.
A megváltozott tudatállapotban mindez a beteg számára hozzáférhetôvé tehetô, újraszervezhetô. A terapeuta ilyenkor a tünetet, mint hívó kulcsot használva az állapotfüggô memória felidézésével eljuthat a kórosan rögzült mintázathoz, viselkedésformához. és lehetôvé teheti a beteg számára, hogy az ebben az állapotban újraszervezze azt. A gyógyulás feletti kontrol lehetôsége a betegnél van, a kezelQ ezt serkenti, mint moderátor, mint konzultáns. Ez a terápia egyben áthidalja az alexithymia támasztotta akadályt is, a két félteke közötti feltételezett kommunikációs akadélyt. Ugyanakkor szembe kell néznünk ennek a beavatkozási módnak azonos forrású veszélyeivel, hiszen akár elmélyíthetjük, vagy be is lobbanthatjuk a folyamatot. Sajnos kevés irodalmi adatra támaszkodhatunk, amely e veszélyek nyomán megismert kedvezQtlen tapasztalatokat gyónná meg. Ezért mindenképpen indokolt az óvatosság e kísérleti fázisúnak tekinthetQ kezelésmódot illetôen
A hypnózis további pszichoimmun hasznát mutatja, hogy Hall, illetve Frankel és mtsai a T és B sejtes immunitás hypnózissal való fokozásáról számolt be. La Perriere és Fletcher az AIDS betegek körében az aerob testgyakorlás jó hatását mutatták ki, mely az egészségesekkel összevetve 20 %-os T sejtszám növekedést eredményezett.
Rossi (1986) a terápiás hypnózis hatásmódját a neuropeptid rendszerhez kapcsolja, és így a hypnoterápia és a pszichoimmun folyamatok közös elemeiként értékeli a neuropeptid rendszert. A neuropeptid hálózat által biztosított rugalmasság, és flexibilitás alapja lehet a traumatikus élmények állapotfüggô emléknyomként kódolt mintázatai révén szervezôdô pszichoszomatikus jelenségek létrejöttének. Neuropeptid hatásra utaló a neurotranszmitterek prompt hatásától eltérQ, tartós, elkent hypnotikus hatás is. Az endorfinok szerepét ismerjük a tanult tehetetlenség, illetve a kikerülhetetlen, és kontrolálhatatlan stresszhelyzetben is. Tehát ha a helyzetminQsítésben, viselkedés és az alkalmazkodás pszichoszomatikus szervezQdésében a neuropeptidek fontos szerepet játszanak, hatásuk az immunfolyamatok modulációjában meghatározó, akkor a kóros neuropeptid mintázatokkal járó helyzetek rendezésében, (a coping készségek fejlesztése, az egyéni kontrol helyreállítása, a fenyegetQ distressz kihívásként kezelése stb), illetve a kórosan rögzült pszichofiziológiai mintázatok újraszervezésében a hypnózis segítséget nyújthat.

IX.10.5. Masszázs

Nemcsak a közvetlen lelki segítség képes javítani az immunkompetenciát, közvetett eszközeink körébe tartozik a masszázs, mely csökkenti a depressziót, szorongást például a krónikus fáradtság szindromában. (Field és mtsai 1997). Ezt észleljük a HIV pozitív személyek körében is, ahol a masszázs nyomán emelkedett NK sejt aktivitást és CD8 szintet észeltek. (Ironson és mtsai 1996), Mások a masszázs nyomán a béta endorfin szint emelkedettségét írták le. Mindez magyarázhatja a masszázs jó hatását asthmában, krónikus fáradtság szindromában, gyermekkori dermatitises panaszok esetén és a HIV betegek körében.

IX.11. Az immunkondícionálás jelensége

Végezetül ejtsünk szót az immunkondícionálásról, mely jelenség a legkorábbi pszichoimmunológiai megfigyelések körét gazdagította. Ha feltételes ingerként szacharint társítunk a cyclophosphamid hatással, akkor a birka vvt-re adott antigén választ egy idô után az egyébként hatástalan szacharin önmagában is gyengíti. A cyclophosphamiddal társított feltételes inger a NK sejt aktivitásra is szuppresszív hatást gyakorolhat.
Klosterhalfen és munkatársai a cyclosporin hatást is kondícionálhatónak találták arthritises patkánytörzs esetében. De nemcsak az arthritis progresszióját tudták cyclophosphamid immunszuppresszió kondícionálásával lelassítani a kutatók. Hasonló eredményt értek el SLE (lupus erythematosus) betegségben szenvedô New Zealand egértörzsben szacharin, mint feltételes inger alkalmazásával.
Az allergiás folyamatokban kulcsszerepet játszó hisztamin kibocsátás is kondícionálható ilyen úton, és ez az allergia fejezetben tárgyaltak közvetett bizonyítékának tekinthetô.
Ader (1981) a közvetett, vagy késleltetett un. IV. típusú túlérzékenységi reakció kondícionál-hatóságára is talált bizonyítékot. Természetesen nemcsak immunszuppresszív, hanem immunserkentô hatásokat is lehet kondícionálni.
A poli I:C immunstimulánssal társított kámfor Herbert Spector és mtsai szerint kellô idejq társítás esetén önmagában is fokozza a tumorellenes aktivitást és megnöveli az osteosarcomában szenvedôk életidejét. Hasonló eredményre jutott Ghanta a kívülrôl bejuttatott myeloma sejtek elleni eredményes immunreakció fokozását illetôen poli I:C -vel tárított kámfor alkalmazásakor.
Ha az adrenalin NK sejt aktivitásfokozó hatását sherbet nevq édes folyadékkal társítjuk, akkor már az ötödik napon észlelhetô a kizárólag sherbet által elôidézett NK sejt aktivitást fokozó hatás, szemben a fiziológiás sóoldattal, vagy a rendszertelen adrenalinadással társított sherbet semleges hatásával.
Az antigénspecifikus immunterápiás hatás kondícionálhatóságára utal az a tény, hogy az antigén keresztérzékenység esetében is érvényesül ez a jelenség.A DBA/2 lép sejtek az YCB lymphoma tumorantigénnel közös alloantigénnel közös alloantigént képvisel.A BALB/c egértörzs esetében a lymphoma növekedését a DBA/2 lépsejt antigénnel való immunizálássához társított kámfor mint feltételes inger önmagában is képes volt gátolni , szemben az immunizációval nem társított állatok esetével, ahol gyors és akadálytalan tumornövekedést észleltel.
Tehát nem pusztán a nemspecifikus immunserkentô befolyás kondícionálható, hanem az antigénspecifikus immunválaszra is jellemzQ a kondícionálhatóság jelensége. Mindez nemcsak az immunfolyamatok kognitív természetét mutatja, de a gyakorlati immunológiában lehetséges terápiás lehetôségeket is szinesítheti a jövôben.


EllenQrzQ kérdések:


Milyen információs kapcsolatok kötik össze a neuroendokrin és az immun rendszert?

Miért beszélhetünk neuroimmun biológiáról illetve neuroimmun adaptációról?

Milyen distresszel járó traumatikus korai események játszhatnak közre a pszichoimmunológiai sérülékenység kialakulásában, és milyen stressz élettani zavarok közvetítik ezt a sérülékenységet?

Mik a pszichoimmunológiai szempontból fontos személyiségjegyek, és mi a hemiszferiális etérések szerepe a pszichoimmunológiai jellemzk tekintetében?

Melyek azok a pszichoszociális stresszorok, melyek fokozzák a pszichoimmunológiai sérülékenységet?

Melyek a kontrolll és a kontrolllvesztés, a derq és a tanult tehetetlenség pszichoimmunológiai vonatkozásai James Henry ethológiai-pszichobiológiai modelljének ismeretében?


Ajánlott olvasmány:
Lázár Imre: Pszichoneuroimmunológia,



X. fejezet
Pszichoszomatika, magatartásorvoslás
Kopp Mária, Túry Ferenc, Szendi Gábor, Lázár Imre, Novák Márta, Cziegler Orsolya, Berghammer Rita, Réthelyi János


Az I. fejezetben már tárgyaltuk, hogy ma már a pszichoszomatika, magatartásorvoslás szinte szinonímának tekinthetQ. Korábban a pszichoszomatikus szemlélet a pszichoanlitikus, pszichodinamikus magyarázatokat tekintette alapvetQnek és nem is törekedett a kórfolyamatok természettudományos elemzésére. A magatartásorvoslási szemlélet nagy hangsúlyt helyez a természettudományos összefüggések feltárására, így alapvetQen támaszkodik a modern agykutatás eredményeire. Egyre inkább bebizonyosodik azonban, hogy a hagyományos pszichoszomatika metaforái, mint például Franz Alexander modelljei a természettudományos magyarázatok fényében új, mélyebb értelmet nyernek, mint például a nyombélfekélyes betegek fokozott függQség igénye. (lsd gyomor és nyombélfekély fejezet) . A fejezet keretében az egyes megbetegedések, tünetegyüttesek kialakulásában szerepet játszó pszichológiai, magatartási és központi idegrendszeri szabályozási zavarokat tekintjük át, míg a következQ pszichoterápia fejezet a legfontosabb kezelési alapelveket és módszereket fogja ismertetni.

Ma, az orvoslás nagyfokú specializálódásának korszakában, a pszichés eredetq testi tünetekkel a legkülönbözQbb orvosokhoz fordulnak a betegek, hiszen tüneteik lehetnek szív-érrendszeriek, gyomor-bél rendszeriek, mozgásszerviek, és valamennyi szervrendszert felsorolhatjuk. AlapvetQ azonban azoknak a legfontosabb mechanizmusoknak az áttekintése, amelyek révén a környezeti hatások, elégtelen megbirkózási képességek, vagy túl nagy terhelés esetén, testi tünetekhez vezethetnek. Mint Franz Alexander, a "pszichoszomatika atyja" munkássága kapcsán már említettük, a "locus minoris resistentiae" , a szervi sérülékenység befolyásolja, hogy ugyanolyan élethelyzetben milyen testi tünetek alakulnak ki egy-egy betegnél.

Mint korábban, az Egészséglélektani fejezetben részletesen kifejtettük, a lelki eredetq testi tünetek hátterében meghatározó szerepe van a stressznek, a stressz reakcióknak, a kontrolllálhatatlan stresszhelyzeteknek, illetve a krónikus stressznek. A stresszreakciók azután valamennyi élettevékenységünket befolyásolják. Ezért beszélhetünk stressz eredetq megbetegedésekrQl a pszichoszomatika és magatartásorvoslás keretében. Ugyanez a közös háttér magyarázza, hogy a kezelési módszerek igen hasonlóak, lényegében valamennyi magatartás orvoslási kezelési mód a stresszel való megbirkózást igyekszik segíteni, a krónikus stressz kialakulásának kockázatát csökkenteni a pszichológiai, vegetatív és társas zavarok kezelésével. Ugyanazok a mechanizmusok, amelyek az evolúció során azért alakultak ki, hogy egyre eredményesebben tudjunk megbirkózni a környezeti változásokkal, tartós vagy elkerülhetetlen környezeti hatások esetében, különösen a modern, civilizált körülmények között, mint korábban tárgyaltuk, felboríthatják a testi és lelki egyensúlyt, a homeosztázist. Látnunk kell, hogy a stressz nem csupán a betegségeknek egy szqk körével van kapcsolatban. Minden olyan helyzet, amely próbára teszi a szervezetet, vagy ami eltéríti a normál mqködéstQl, a homeosztázistól, stresszhelyzetet jelent, és hozzájárulhat kóros állapotok kialakulásához, vagy egy betegség súlyosbodásához. Ezek a helyzetek lehetnek magatartásiak, kognitívak, társadalmi-gazdaságiak, környezetiek vagy biológiaiak. Ilyen értelemben minden betegség kapcsolatban van a stresszel, mivel a stressz a homeosztázistól való eltérést jelenti. (Carr, 2001) (lsd egészséglélektani fejezet)

Nyilvánvaló azonban, hogy egész más a stressz szerepe egy lábtörés esetében, mint egy tisztán szorongásos eredetq rosszullét hátterében. Egy baleset súlyos életesemény, stresszor, ami befolyásolhatja a gyógyulás folyamatát. Egész másképp éli meg a baleset utáni kényszerq ágyhoz kötöttséget az, aki végre annak örül, hogy elolvashatja a könyvespolcán sorakozó könyveket, mint az a manager, aki folyamatosan attól retteg, ki fogja elfoglalni a helyét, amíg nincs a munkahelyén. Ebben az esetben tehát az alapvetQ testi, biológiai folyamatokat, a gyógyulást befolyásolja a lelkiállapot.


A pszichoszomatika, magatartás orvoslás keretében tárgyalt megbetegedések és tünetek tehát két végpont között helyezkednek el, egyik szélsQség, amikor csak maga a kóros állapot jelent következményes stresszhelyzetet, közbülsQ állapotot jelentenek azok a betegségek, amelyekben a pszichés tényezQk jelentQs fokozhatják vagy csökkenthetik a kockázatot, mint például a szívinfarktus esetében, míg a funkcionális szív-érrendszeri megbetegedésekben maga a kóreredet pszichológia tényezQkre vezethetQ vissza.

A szorongásos állapot maga a "vegytiszta" stresszreakció, mint korábban, a stresszel kapcsolatos fejezetben megbeszéltük, és tartós fennállása esetében a krónikus stressz depressziós állapot kialakulásához vezethet. Mivel a szorongás és a depresszió a stressz eredetq tünetek és megbetegedések igen fontos közös összetevQje, a pszichoszomatika keretében elQször ezeket tárgyaljuk.

X.1. Szorongásos és depressziós tünetegyüttesek és megbetegedések
Kopp Mária

Összefoglalás:
Szorongásos megbetegedések a generalizált szorongás, az agorafóbia, a szociális szorongás, a specifikus fóbiák, a poszttraumás stressz zavar, a kényszerbetegség és a pánik-betegség, pánik szindróma. A pánikszindrómát még ma sem diagnosztizálják igen sok esetben, pedig ez az az állapot, ahol a kognitív és pszichofiziológiai tényezQk együttes szerepe legnyilvánvalóbb. AlapvetQ jellemzQje enyhe testi tünetek katasztrófa minQsítése, és az ennek következtében kialakuló intenzív halálfélelemmel járó vegetatív roham. A terápia célja mind a kognitív zavar kezelése, mind az élettani egyensúly helyreállítása. A szorongó betegekre általában jellegzetes kóros kognitív sémák és automatikus gondolatok jellemzQek.
A szorongásos zavarok igen gyakori formája a kardiális pánikszindróma, amelyben a funkcionális szív-érrendszeri tünetek dominálnak.
A depressziós tünetegyüttes alapvetQ jellemzQi: a hangulati nyomottság, anhedonia, azaz az örömképesség hiánya, veszteség élmény, negatív önértékelés, önvádlás, halálvágy. Testi manifesztációi, tünetei: fáradtság, kimerültség testi ok nélkül, alvászavar, étvágy zavar, pszichomotoros retardáció, koncentráció zavar, döntésképtelenség. A depressziós állapotot jellegzetes kóros kognitív sémák és automatikus gondolatok jellemzik. A depresszió kialakulásában a fejlQdéstani összefüggések, a genetikai tényezQk és a pszichoszociális hatások egyaránt szerepet játszanak. A depressziós állapot legjobb modellje a tanult tehetetlenség, a krónikus stressz modell. Ezek a mechanizmusok magyarázzák, hogy a depresszió igen súlyos szív-érrendszeri kockázati tényezQ, de más megbetegedések lefolyásának súlyosbításában is fontos szerepe van. Az élettani hatások alapvetQ összetevQje a hipothalamus- hipofízis- mellékvese szabályozás, valamint a hemostasis zavara.


X.1.1. Szorongásos megbetegedések
Kopp Mária

A generalizált szorongás (DSM-IV,2000) akkor minQsül diagnosztizálható megbetegedésnek, ha legalább hat hónapon keresztül a személy több napon keresztül szorong, aggodalmaskodik, mint amikor nem.

Ezzel szemben a fóbiák esetében jól körülírható tárgya van az irreális, fokozott félelemnek:
az agorafóbiás félelem olyan helyeken illetve helyzetekben jelentkezik, ahonnan az elmenekülés nehéz. Tipikusan ilyen helyzetek tömeg vagy sorbanállás, autóbuszon, metrón, vonaton utazás. Ez az irreális félelem olyan fokot érhet el, hogy a személy nem mer egyedül elmenni otthonról.
a szociális szorongás irreális félelem olyan helyzetektQl, ahol a személy idegen emberek, vagy társak lehetséges figyelmének van kitéve. Ilyen helyzet lehet: elQadás, nyilvános szereplés, viszgahelyzet, megszólalás társaságban, evés nyilvános helyen.
Specifikus fóbiák: irreális félelem valamely jól körülírható tárgytól, állattól, helyzettQl, mint a pók, galamb, kutyafóbia, vér és orvosi beavatkozás fóbia, repülés fóbia.
A poszttraumás stressz zavar esetében valamely korábbi súlyos életesemény átélése következtében a traumát a személy ismételten újraéli igen intenzív szorongás kíséretében,
Kényszercselekvések, kényszergondolatok- jelentQsen eltér a szorongás többi formájáitól, visszatérQ, leküzdhetetlen cselekvési kényszer, vagy kínzó, énidegen gondolatok betörése.
A szorongás igen gyakori formája az úgynevezett pánikroham, szorongásos roham, jól körülírható idQszak intenzív félelemmel vagy diszkomfort érzéssel, amelynek legfontosabb tünetei:
Palpitáció (heves szívdobogás), szapora szívverés (tachycardia),
Izzadás
Remegés vagy reszketés
Fulladás vagy légszomj érzés
Fuldoklás (torokgombóc érzés)
Mellkasi fájdalom vagy diszkomfort
Hányinger vagy hasi diszkomfort
Szédülés, bizonytalanság,vagy ájulásérzés
Derealizáció (a realitás elvesztésének érzése) vagy deperszonalizáció (olyan érzés, mintha elszakadt volna saját testétQl)
A megQrüléstQl vagy az önkontrolll elvesztésétQl való félelem
Halálfélelem
Parestheziák (zsibbadás, érzéktelenség,bizsergés)
Hidegrázás vagy kipirulás, hevülés.
Vizsgálatok szerint az emberek 36 %-a él át élete során egy-egy pánikrohamot.A pánikrohamot akkor is kezelni kell, ha nem éri el a pánikbetegség diagnózisához szükséges gyakoriságot. A DSM-IV szerint pánikzavar diagnosztizálható, ha visszatérQ, váratlan pánikroham fordul elQ, és legalább egy rohamot legalább egy hónapos periódus követett, amelyekre az alábbiak közül egy vagy több jellemzQ:
- tartós aggódás újabb rohamtól,
- aggodalom a roham, vagy következményei miatt,
- a rohamokkal kapcsolatos jelentQs magatartás változás.

A fenti kóros szorongásos megnyilvánulásokban az alapvetQ jellemzQ az irreális, inadekvát félelem olyan helyzetekben, amelyek a legtöbb ember számára nem minQsülnek veszélyeztetQnek. Tehát a szorongás lényegéhez tartozik az, hogy saját helyzetünket hogyan minQsítjük, ezt nevezzük kognitív komponensnek.

X.1.I.2. A szorongó betegekre jellemzQ kognitív sémák és automatikus gondolatok

Beck és Emery (1999) a szorongásos kórképekben szenvedQ személyeknél jellegzetes kognitív sémákat és automatikus gondolatokat azonosítottak, amelyek nem csupán a pánik betegségre, hanem valamennyi szorongásos kórformára jellemzQek. A betegekre a katasztrófa-elképzelések, a veszélyek nagyságának és valószínqségének túlbecsülése jellemzQ. Ez a beállítódás a szorongó embert szorongása tárgya vonatkozásában túlságosan éberré teszi, és állandóan, vagy csak bizonyos szituációkban a potenciális veszélyforrások után kutat. Emiatt például a padló reccsenését automatikusan a betörQknek tulajdonija, az utcáról felhallatszó szirénáról az jut eszébe, hogy gyermekét elütötte egy autó; a fóbiás beteg izgalmi állapota, vészreakciója a rosszullétig fokozódhat már csak annak gondolatától is, hogy buszra szálljon, mert ez balesethez, halálhoz vezethet.
A kognitív elméletekre épülnek a kognitív terápiák, melyeknek módszere a kognitív keretek átstrukturálása, átformálása. A kognitív terápiák többnyire ötvözik, magukba foglalják a viselkedésterápiák kondicionáláson, modellkövetésen alapuló elveit és eljárásait is. Ezért ezeket kognitív-viselkedésterápiák megnevezéssel illetik (lsd pszichoterápia fejezet). E terápiákat egyre kiterjedtebben alkalmazzák a legkülönfélébb betegségcsoportokban, és bármely gyakorló orvos is eredményesen használhatja föl egyes elemeit akkor, amikor például betege betegséghez való beállítódásán szeretne változtatni az eredményes kezelés érdekében. (lsd részletesen a pszichoterápia fejezetben)

X.1.1.3.A szorongásos rohamok (pánikrohamok) szqrése pozitív kritériumok alapján:

Az általános orvosi gyakorlatban a pánikszindróma szqrésére pozitív kritériumok alapján kell törekednünk, amennyiben hirtelen kialakuló vegetatív rosszullétek esetén az alábbi jellemzQk közül legalább négy jelen van:

1. ElQfordult-e, átélt-e közvetlen környezetében balesetet, halálesetet az elmúlt évben,
2. Van-e elkerülQ magatartása vagy otthonhoz kötöttség a rosszullétektQl való félelem miatt (agorafóbia),
3. Szorongásos tünetek
4. Gyermekkori szeparációs tünetek, iskolától való félelem, nagyfokú szégyenlQsség (szorongásoldó gyógyszerek)
5. Benzodiazepinek átmeneti hatása a szorongásos rohamok alatt
6. Mitrális billentyq prolapszus szindróma elQfordulása
7. Másodlagos a tünetekkel, rosszullétekkel kapcsolatos depresszió
8. Alkohol vagy gyógyszerszedés a rosszullétek megelQzése céljából
9. Családi anamnézisben funkcionális rosszullétek vagy agorafóbia
10. Kávé fogyasztás rosszullétet provokál, vagy emiatt nem is fogyaszt kávét
11. Rendszeres sportolás vagy alkoholfogyasztás abbahagyása néhány éven belül.

A pánikbetegség, pánikszindróma a pszichoszomatikus tünetképzQdés legalapvetQbb modellje, szinte "állatorvosi lónak" tekinthetjük abból a szempontból, hogy mennyire ritkán ismerik fel, diagnosztizálják és kezelik megfelelQen. Pedig ez az a kórkép, amelyben a kognitív, pszichofiziológiai és biológiai tényezQk együttes szerepe legtisztábban követhetQ és bemutatható. Pánik rosszullétek, rohamok más testi megbetegedéshez is társulhatnak, mint a koronária megbetegedések kapcsán tárgyalni fogjuk.

A pánik szindrómát korábban a neurózis fogalomba olvadó tünetegyüttesnek tartották, és csak a DSM-III-ban (1980) jelent meg, mint különálló kórkép. Ez egyúttal azt is jelentette, hogy nagy energiával indultak meg a létrejöttét magyarázó és a kezelésére irányuló elsQsorban farmako-, másodsorban pszichoterápiás erQfeszítések. Klein (1993) (Klein,Gorman,1987) modellje hidat képez a pszichoanalitikus hagyomány és a biológia modell között. A pszichoanalítikus magyarázatok a koragyermekkori fokozott szeparációs érzékenységet tekintették a pánik egyik kiváltó okának, tehát azt, hogy a gyermek nehezebben viselte el az anyától való távollétet. Ez a tényezQ valóban gyakori a pánikbetegek gyermekkori anamnézisében. A pánikbetegek egyik legdrámaibb panasza a fulladástól való félelem, Klein biológiai modellje szerint fokozott fulladási érzékenységi küszöb jellemzi Qket, fulladási alarmreakció, amely kapcsolatban állhat a fokozott szeparációs érzékenységgel. - A fulladástól való félelem az egyik legQsibb és legtermészetesebb reakció, lehetséges, hogy a magányos gyermek anyja távollétében például félrenyelés miatt fulladásos alarmreakciót élt át, és ez fokozta az érzékenységi küszöböt.- A betegek a szorongásos roham ideje alatt a szorongás tüneteit súlyos betegség, katasztrófa elQjelének élik meg, például a fokozott szívverést infarktus elQjelének, ettQl még fokozódik a szorongásuk, és kialakul a szorongásos roham.

A pszichobiológiai elméletek a pánik zavar hátterében genetikai prediszpozícióval együttjáró biokémiai abnormalitások meglétét feltételezik (Sheehan 1982), egyre nagyobb szerephez jutnak azonban az empirikus kutatások által is hitelesített pszichológiai - elsQsorban kognitív - magyarázatok, ill. az azokra épülQ terápiás megközelítések (Beck, Emery, Greenberg 1985, Barlow 1988, Clark 1986). Ezek a modellek is jelentQsnek tartják azonban a pszichofiziológiai sérülékenységet a pánikrohamok pathogenezisében. Igy Clark és mtsai (1985) és Salkovskis és mtsai (1986) elsQ, a pánikroham kognitív viselkedésterápiájával kapcsolatos közlése a pCO2 szabályozási zavarnak és az ezzel kapcsolatos légzési kontrolllnak központi jelentQségét hangsúlyozták. Ennek lényege az, hogy a pánikbetegek egyrészt fokozott fulladásos reakcióval reagálnak a centrális CO2 szint változásaira, másrészt hogy náluk hiperventilláció után az alkalózis tartósan fennmarad, amit jellegzetes biológiai sérülékenység jele.


X.1.1.4. A pánikszindróma gyanuja esetén a következQ kiegészítQ vizsgálatok elvégzése szükséges:

1. Kifejezett kardiális tünetek (mellkasi fájdalom, palpitáció) vagy szív-érrendszeri abnormalitás a rutin fizikális vizsgálat során
ECG
Ha a meghallgatási lelet abnormális Holter monitorozás

2. Kifejezett fejfájás + hányinger + verejtékezés vagy állandó vagy kiugró magas vérnyomás esetén
12 órás vizelet katecholaminok vizsgálata

3. Étkezéssel kapcsolatos pánikrosszulléteknél
Glukóz tolerancia teszt

4. A rosszullétek alatt motoros automatizmusok, vagy rohamokban jelentkezQ beszédzavar vagy tudatkihagyás alvásmegvonásos EEG (temporális epilepsiától való elkülönítés, gyakran fordul elQ együtt)

5. Pajzsmirigy betegség fizikális jelei, tapintható pajzsmirigy
szérum T3, T4, TSH vizsgálatok

6. Gyógyszer hatás (például amphetamin), gyógyszer megvonás (alkohol, benzodiazepin, barbiturát), koffeinizmus



X.1.1.5. Kardiális pánik szindróma, funkcionális szív-érrendszeri megbetegedések

A pánikbetegek leggyakrabban kardiológushoz fordulnak elQször, illetve kardiológiai tüneteik miatt keresik fel a családorvost, hívják ki a mentQt. A pánikszindróma elsQ leírása az amerikai polgárháború idejébQl, illetve az I. világháborúból származik, bár akkor még nem így nevezték. A Da Costa szindrómát az amerikai polgárháború idején írták le, a katonaszív "soldier's heart" betegséget az I. világháború idején figyelték meg. Nyilván háborús körülmények között az állandó veszélyhelyzet, de még inkább a bajtársak halála, sebesülése vezetett a pánik tünetek kialakulásához. Kardiovaszkuláris tünetei megegyeznek a pánikszindróma tüneteivel: nehéz légzés, légszomj, palpitáció, baloldali mellkasi fájdalom, szédülés, kézizzadás, szintén hirtelen fellépQ rosszullétek jellemzik.

Az organikus háttér nélküli pszichés eredetq kardiovaszkuláris megbetegedések a kardiológiai betegforgalomnak felmérések szerint mintegy 50%-át alkotják, a mentQs hívások jelentQs hányadáért felelQsek. A nQk-férfiak aránya 2:1.
A funkcionális kardiovaszkuláris betegségek jelentQs hányada intenzív rosszullét (részben gyors szívverés, ritmuszavarok, részben anginás jellegq tünetek) jól körülhatárolható epizódjaival jellemezhetQ. Maier és mtsainak (1985) vizsgálatai világítottak rá, hogy a kardiális fóbia, kardiális neurózis a pánikszindróma egy altípusa, amelyet kardiális szorongás szindrómának, kardiális pánikszindrómának nevezhetünk.

Beitman és mtsai (1988, 1989) szerint 104 atípusos vagy nem anginás mellkasi fájdalomról panaszkodó kardiológiai beteg közül 38 betegnél volt megállapítható DSM-III (R) szerinti pánikszindróma.

A hiperventillációs szindrómával (szapora légzésbQl eredQ tünetek) orvoshoz forduló betegek 50%-ánál diagnosztizálható pánikszindróma, és a pánikbetegek 50%-ánál hiperventillációs szindróma, az általános orvoshoz forduló betegek 10%-ára jellemzQ a hiperventillációs szindróma.

Az X szindróma vagy Likoff szindróma lényege anginás jellegq fájdalmak a koronária erek kimutatható megbetegedése nélkül. A betegek típusos, angina pectorisra jellemzQ mellkasi fájdalmakról számolnak be, koronaria-arteriogramjuk azonban normális. A betegség elQfordulási aránya anginás betegek között 10-37%. A hiperventilláció szerepét az X szindróma kialakulásában jelentQsnek tartják, régóta ismert, hogy hiperventillációval anginás jellegq mellkasi fájfalmak provokálhatók, amelyhez az EKG-n gyakran társul ST-T depresszió.

A 30 évnél fiatalabb magyar lakosság 24%-a panaszkodik mellkasi fájdalomról, diszkomfortról, ez a panasz a fiatalok között a munkaképesség csökkenésének leggyakoribb oka (Kopp, Skrabski, 1992).
A depresszió- és a nem organikus eredetq szívpanaszok között igen szoros a kapcsolat. A depressziós tünetegyüttesrQl panaszkodók között kétszer gyakoribb az organikus betegség nélküli szívpanaszok elQfordulása.

Példaként egy 45 éves nQbetegünk esetét ismertetjük, aki öt évvel leszázalékolása után került ambulanciánkra. Tünetei elQször 12 éves korában jelentkeztek, amikor szülei válása után intézetbe került, és már az elsQ intézeti napon fulladásos rosszulléte jelentkezett, ami változó intenzitással végigkísérte az intézeti éveket. KésQbb férjhez ment, gyermeke született, tünetmentes volt 32 éves koráig, amikor gyermekét könnyebb baleset érte, mentQt is kellett hívnia. Három év múlva egy mentQautó láttán erQs szédüléssel, szívdobogással, mellkasi fájdalommal járó rosszullét kezdQdött, igen erQs halálfélelemmel. Infarktus gyanúval kórházban tartották. A kivizsgálás eredménye negatív volt, egyedül kóros az ingadozó magas vérnyomás. KezelQorvosa kezdQdQ koronária  meszesedéssel indokolta egyre gyakrabban jelentkezQ rosszulléteit, marékszámra kapta a gyógyszereket, kímélQ életmódot javasoltak. Vígasztalásul elmondták, hogy szívmqtéttel kicserélhetQek az elhasznált erek. Az egész életében halálfélelemmel küszködQ beteg, akinek két kis gyermeke van, megkérdezi kezelQorvosától, hogy ezzel a betegséggel még mennyit élhet? A válasz- még akár 10 évig is! A gyógyszerek lelkiismeretes szedése ellenére rosszullétei egyre gyakoribbá és súlyosabbá váltak. 40 éves korában leszázalékolták. Újra felmerült a mqtét lehetQsége és ennek elQkészítése céljából koronarográfiát végeztek, amely ép koronáriákat, szimmetrikus balkamra mqködést, jó funkciókat mutat. A beteget levélben értesítették, hogy a mqtét nem indokolt. 43 éves volt a beteg, amikor felmerült, hogy a panaszok idegi eredetqek. Ekkortól a kardiológiai gyógyszerek mellé nyugtatókat is kapott, majd egy ismerQse tanácsára ambulanciánkhoz fordult. 45 éves korában, a kognitív-viselkedésterápia, ezen belül a progresszív relaxáció és a légzésterápia hatásra rosszulléteinek gyakorisága és intenzitása jelentQsen csökkent, sok esetben meg tudta elQzni a rosszullét kialakulását, de ha kialakult is vegetatív rosszullét, ez nem járt együtt pánikállapottal. Szorongása, halálfélelme igen jelentQsen csökkent. A leszázalékolásból visszament dolgozni.



Kérdések:
Melyek a szorongásos megbetegdések fQ formái?
Melyek a pánik szindróma legfQbb tünetei?
Hogyan ismerhetjük fel a pánik szindrómát pozitív kritériumok alapján és milyen differenciáldiagnosztikai vizsgálatokat kell elvégeznünk?
Milyen téves kognitív sémák és automatikus gondolatok jellemzik a szorongó betegeket?
Melyek a kardiális pánik szindróma fQ formái és jellemzQi?

Ajánlott olvasmány: Kopp M, Fóris N (1993) A szorongás kognitív viselkedésterápiája, Végeken, Budapest

X.1.2. Depressziós tünetegyüttes és következményei
Kopp Mária, Hajnal Ágnes

Összefoglalás
A depressziós tünetegyüttes alapvetQ jellemzQi: a hangulati nyomottság, anhedonia, azaz az örömképesség hiánya, veszteség élmény, negatív önértékelés, önvádlás, halálvágy. Testi manifesztációi, tünetei: fáradtság, kimerültség testi ok nélkül, alvászavar, étvágy zavar, pszichomotoros retardáció, koncentráció zavar, döntésképtelenség. A depressziós állapotot jellegzetes kóros kognitív sémák és automatikus gondolatok jellemzik. A depresszió kialakulásában a fejlQdéstani összefüggések, a genetikai tényezQk és a pszichoszociális hatások egyaránt szerepet játszanak. A depressziós állapaot legjobb modellje a tanult tehetetlenség, a krónikus stressz modell. Ezek a mechanizmusok magyarázzák, hogy a depresszió igen súlyos szív-érrendszeri kockázati tényezQ, de más megbetegedések lefolyásának súlyosbításában is fontos szerepe van. Az élettani hatások alapvetQ összetevQje a hipothalamus- hipofízis- mellékvese szabályozás, valamint a hemostasis zavara.

A depresszió alapvetQ jellemzQi:
-hangulati nyomottság,
- anhedonia - érdeklQdés és örömképesség hiánya szinte minden aktivitással kapcsolatban,
- az elkerülhetetlen veszteség élménye,
- a személyes elégtelenség élménye,
- negatív önértékelés,
- bqntudat, önvádlás,
- öngyilkossági gondolatok, halálvágy.

A depresszió legfontosabb tünetei, testi manifesztációi:

- fáradtság, kimerültség, munkaképesség csökkenés organikus ok nélkül,
- alvászavar - korai felébredés, vagy éppen fokozott aluszékonyság
- étvágy csökkenés, súlyvesztés, de elQfordul fokozott étvágy és hízás is,
.- pszichomotoros retardáció
- koncentráció zavar, döntésképtelenség.

A pszichiátriai osztályozási rendszerek pontosan meghatározzák, hogy ezen tünetek milyen együttesei esetében beszélhetünk depressziós megbetegedésekrQl, diagnosztizálható hangulatzavarokról.
Ennek legfontosabb formái(2000):
- depresszív zavarok,
-bipoláris zavarok, amelyekben a hipomán és a depressziós epizódok váltakoznak,
-általános egészségi állapot miatti hangulatzavarok,
-pszichoaktív szerek okozte hangulatzavarok.

A bio-pszicho-szociális modell értelmében a depressziós állapotot fejlQdéstani összefüggéseiben kell vizsgálnunk, amelyben egyes esetekben a biológiai tényezQk szerepe a meghatározó, így például a bipoláris zavarok esetében inkább, hiszen ezek lefolyását a környezeti hatások kevésbé befolyásolják. A depressziós állapotok túlnyomó többségében azonban a pszichoszociális stresszoroknak igen fontos szerepe van, ezek bizonyíthatóan fokozzák a depressziós tünetek és megbetegedések gyakoriságát. Ez magyarázza, hogy átalakuló társadalmakban a depressziós tünetegyüttes gyakorisága jelentQsen fokozódik, mint majd késQbb tárgyalni fogjuk a magyar társadalom példáján.A depressziós tünetegyüttes, amely még nem minQsül megbetegedésnek, már jelentQs mértékben károsítja az életminQséget, a munka és alkotóképességet és a szomatikus egészségi állapotot is.

Fontos hangsúlyozni, hogy abban az esetben, ha a depresszió kialakulásában a pszichoszociális tényezQk szerepe meghatározó, a kezelésben is elsQsorban a pszichoterápiás, magatartásorvoslási módszerek alkalmazása az alapvetQ.

X.1.2.1. A depresszióra jellemzQ téves kognitív sémák
Korai szakaszban a depressziós tünetegyüttes súlysobodása megelQzhetQ, illetve kezelhetQ pszichoedukációs módszerekkel, ennek gyakorlati menetét a Függelékben ismertetjük. A módszert különösen eredményesnek találták veszélyeztetett fiatalok csoportos kezelésére. (lsd Függelék)

Aron T. Beck írta le, hogy feltqnQ jelenség a depressziv betegeknél, hogy mind önmagukat, mind az eseményeket negatívan értékelik, kudarcaikat felnagyítják, sikereiket lekicsinylik, a körülmények helyett önmagukat hibáztatják. Emellett megfigyelései szerint e betegeknél a negatív gondolatok a legkisebb környezeti hatásra automatikusan, szinte reflexszerqen jelennek meg ismétlQdQ módon, alacsony tudatossági szint mellett. E gondolatokat természetszerqen kellemetlen érzelmeket hívnak életre (kétségbeesés, szomorúság), miközben a negatív érzéseket kiváltó, Beck által automatikus gondolatoknak nevezett gondolataiknak nincsenek tudatában. A negatív érzelmek további negatív sémákat mozgósítanak. A depressziós betegek negatív gondolatainak három kategóriáját Beck kognitív triádnak nevezte el: önmagára (negatív énséma), a pillanatnyi élményekre és a jövQre vonatkozó negatív gondolatok mintázatát különítette el. A negatív önkijelentések lényege, hogy a személy önmagát értéktelennek, mindenre alkalmatlannak véli, még tQle független helyzetek kedvezQtlen kimenetelét is saját hiányosságaival magyarázza, ezért jövQképét is a reménytelenség hatja át. A depressziós betegek az Qket jellemzQ szisztematikus gondolkodási hibák, kognitív torzítások miatt úgy észlelik a világot, hogy az negatív énsémájukat erQsítse. A torzítások több fajtáját különítik el, amelyekbQl néhányat ismertetünk. Ezek igen jellemzQek az említett betegségcsoportban, de bizonyos elemeit bárki fölismerheti önmagánál, környezetében, szomatikus betegének gondolkodásában is. A túláltalánosítás során a személy egyetlen esemény alapján messzemenQ következtetést von le: Megbuktam a vizsgán, alkalmatlan vagyok arra, hogy orvos legyek. A felnagyítás és lekicsinylés során a személy a személy még a kis kudarcait is felnagyítja, miközben jó teljesítményeit lekicsilnyli: Csak a szerencsének köszönhetem a jeles vizsgámat. A szelektív absztrakció során a személy egy aktuális helyzet lényegtelen mozzanatát ragadja ki, a helyzet lényegesebb mozzanatainak figyelmen kívül hagyása mellett: Rossz anya vagyok, mert nem vettem észre, hogy lyukas a gyerek zoknija. Az elQadásomat megtartottam, de egyszer bakiztam Perszonalizációnak nevezi Beck azt a jelenséget, amikor a személy felelQsséget vállal tQle függetlenül bekövetkezQ kedvezQtlen eseményekért: Csak magamat hibáztathatom azért, hogy egy ilyen gyenge film megnézését javasoltam barátaimnak - figyelmen kívül hagyva, hogy a többiek ezzel egyetértettek. Már megint rosszul döntöttem, amiért egy esQs napon rendeztem meg a kerti ünnepséget . Az önkényes következtetés során önmagára nézve hátrányos következtetéseket von le a személy, anélkül, hogy következtetése realitásértékét ellenQrizte volna: FQnököm azért néz mérgesen, mert haragszik rám. A dichotómiás gondolkodás jellemzQje a fekete-fehér, a jó-rossz kategóriák szélsQségeiben történQ gondolkodás, az árnyalatok nélküli minQsítésre való hajlam: az embertársak vagy kiválóak, vagy gonoszak, az étel csak nagyszerq vagy ehetetlen lehet.
Beck szerint a negatív énséma a depressziós betegeknél gyermek-és serdülQkorban alakul ki, a szülQk, tanárok önbecsülést csökkentQ, erQsen bíráló bánásmódja, szülQk elvesztése, a társak kiközösítése, veszteségek sorozata útján. A múltban kialakult negatív vélekedések mindannyiszor aktiválódnak, amikor egy új helyzet vonásai emlékeztetik a személyt a múltban kialakult vélekedéseire, és ennek következménye a depresszió. E múltban kialakult, Beck által diszfunkcionális attitqdöknek nevezett, és döntQen veszélyeztetettségre, elhagyatottságra, szeretethiányra vonatkozó, mélyen beágyazódott hibás beállítódások, meggyQzQdések eredményezik a kognitív torzításokat.


X.1.2.2. A depresszió, mint kardiovaszkuláris és más élettani veszélyeztetQ tényezQ

Az élettani mechanizmusok tekintetében a krónikus stresszel kapcsolatban leírt szabályozási zavarok magyarázzák, hogy a depressziós állapot milyen mechanizmusokon keresztül vezethet szív-érrendszeri következményekhez. (X/1. ábra) Ezek közül a legfontosabbak:

X/1. ábra ide



- Hipothalamus- hypofizis- mellékvese tengely szabályozási zavara- hyper és hypocortizolizmus, következmények: szívritmus autonóm szabályozás zavara, csökkent szívritmus variábilitás
- Portális és perifériás szabad zsírsav növekedés
-emelkedett triglicerid szint és csökkent HDL szint
- Inzulin rezisztencia, következményes hipertónia,
- Serotonerg funkciók zavara, emelkedett fibrinogén szint, véralvadás, hemostázis zavara- következmények: thrombocita aggregáció, thrombózis, plaque ruptura

Ez utóbbi tényezQ azért külön érdekes, mert pszichofarmakológiai vizsgálatokban évtizedek óta a trombociták serotonerg funkcióinak változásait tekintették az antidepresszánsok hatásmechanizmusával kapcsolatos legmegbízhatóbb modellnek. Ennek ellenére csak az utóbbi években közölték, hogy ugyanezek a mechanizmusok, a hemostázis zavarai igen fontos láncszemek a depresszió kardiovaszkuláris hatásainak magyarázatában. (Kubzansky, Kawachi,2000, Gold, Chroussos, 1998, Horrobin, Bennett,1999)

Egy maastrichti kutatócsoport (Appels, 1983, Falger és Appels, 1982) a vitális kimerültség hatásait vizsgálja évtizedek óta. A vitális kimerültség a krónikus stressz legmegfelelQbb vizsgálati eszköze, tágabb fogalom, mint a depresszió. Az önkitöltéses kérdQív organikus betegség nélküli munkaképességcsökkenést, fáradtságot, reménytelenség és tehetetlenség érzést, tartós lehangoltságot, hipochondriát és az alvászavarokat vizsgálta. A holland munkacsoport eredményei szerint egy város férfilakosságának követése alapján a fiatalabb korcsoportból a kérdQív szerint átlag alatti vitális kimerültséget jelzQ csoportból senki nem került a miokardiális infarktus szempontjából veszélyeztetett alcsoportba, az idQsebbek között 15-ször magasabb volt a miokardiális infarktus veszélyeztetettség azok között, akik vitális kimerültségrQl panaszkodtak. (Függelék: Vitális kimerültség kérdQív)

Bár a legtöbb vizsgálat a kardiovaszkuláris megbetegedések és a depresszió összefüggéseit bizonyította, a depresszió kockázati szerepe további megbetegedések esetében is jelentQs, így a daganatos megbetegedések kórlefolyásának súlyosbításában. (Everson és mtsai, 1996)
Szintén bizonyítottnak tekinthetQ a csontok ásványi anyag sqrqsége és a depresszió közötti összefüggés, azaz az osteoporózis veszélyeztetettség fokozódása (Schweiger és mtsai, 1994, Michelson és mtsai,1996, Majess és mtsai, 1988).


EllenQrzQ kérdések:
Melyek a depressziós állapot alapvetQ jellemzQi és tünetei?
Mi bizonyítja, hogy a depressziós tünetegyüttes kialakulásában a pszichoszociális tényezQknek meghatározó szerepe van?
Mit jelent a tanult tehetetlenség fogalma?
Milyen mechanizmusok révén fokozza a depressziós állapot a szív-érrendszeri veszélyeztetettséget?

Ajánlott olvasmány:
Buda B, Kopp M (2001) Magatartástudományok, Medicina


X.2. A fájdalom szindrómák magatartásorvoslási szemlélete
Kopp Mária, Berghammer Rita, Réthelyi János


X.2.1. A fájdalom-szindrómák magatartásorvoslási szempontból
Kopp Mária

Összefoglalás
Annak ellenére, hogy a lelki szenvedést éppúgy, mint a testit a fájdalom szóval jellemezzük, az orvosi gondolkozásban gyakran a fájdalomnak igen leegyszerqsített felfogása használatos. Az a tény, hogy a krónikus testi fájdalomról panaszkodó betegek többségénél a fájdalom elsQsorban központi, pszichés eredetq, perifériás szövetkárosodás nélkül, egyáltalán nem közismert. Ennek extrém példája a fantomvégtag fájdalma, de sokkal gyakoribb az alsó háti fájdalom, ahol mechanikus károsodás nem mutatható ki, csupán másodlagosan, az elkerülQ fájdalom-viselkedés következményeként. Bár a tenziós fejfájásokban a fájdalmas izomkontrakciónak nagy szerepet tulajdonítanak, itt is lényegesnek tqnik az érzetek központi idegrendszeri negatív érzelmi minQsítése. A krónikus fejfájásról panaszkodó betegek pszichés jellemzQi igen hasonlóak a más lokalizációjú krónikus fájdalomról panaszkodó betegekhez A fájdalom kezelésében különösen hatékonyak a hipnoterápiás módszerek. A fájdalom és a depresszió között igen szoros kétirányú kapcsolat mutatható ki.

Miért ragaszkodnak a betegek is, az orvosok is a fájdalom testi, szervi megközelítéséhez? A fizikai, testi eredetq fájdalom a társadalmi normák szerint elismert, együttérzést kiváltó állapot, ezzel szemben, ha elsQQsorban központi idegrendszeri eredetq ezt a gyengeség jelének, gyakran képzelgésnek tekintik. A beteg önbecsülésének megQrzése érdekében ragaszkodik tehát ahhoz, hogy fájdalma szervi eredetû.

A fájdalom-érzés felszálló rendszere igen összetett, sokszorosan visszacsatolt szisztéma. A fájdalom-érzet továbbításában részt vesz a
- a gerincvelQ,
- az agytörzs,
- a limbikus rendszer és
- a thalamus, a többszörösen visszacsatolt rendszer igen nagy mértékben
- kognitív kontrolll alatt áll, a kulturális tanulás, a helyzet értékelése, a figyelmi állapot és más kognitív tényezQk egyaránt befolyásolják. A fájdalomcsillapító tulajdonságokkal rendelkezQ endogén peptidek közül az endorfinok elsQsorban a hypothalamusban és a hypophysis rendszerben, az enkefalinok szinte mindenütt a központi idegrendszerben érzékenyen reagálnak a gerincvelQi fájdalom közvetítQ rendszert érQ ingerekre. Intenzív vizsgálatok folynak a fájdalom-szindrómákban a szervezetben termelQdQ fájdalomcsillapító anyagok megismerésére.

A fájdalom-rendszer alsóbb szintq szabályozásárnak mechanizmusára ad magyarázatot Melczak-Wall-féle kapukontrolll-elmélet, amelynek lényege, hogy a gerincvelQi magvak szintjén a vastag idegrostok felQl érkezQ ingerület gátolja a vékony rostokon keresztül érkezQ fájdalom-ingerület továbbjutását a felszálló pályák felé. Így a vastag és a vékony rostokon érkezQ ingerület aránya határozza meg a fájdalom-érzet kialakulását (Melczak és Wall, 1965) .

A fájdalmat minden esetben kommunikációnak, fontos jelzésnek kell tekinteni, amely azonban az esetek jelentQs hányadában elsQsorban nem szöveti károsodást, hanem az ember-környezet rendszer egyensúlyzavarát, negatív érzelmi minQsítését jelzi. Természetesen igen fontos az organikus ok feltárása, különös súlyt kell fektetni a krónikus fájdalom jellegének változásaira, különösen arra, hogy a fájdalom a beteg alvását megzavarja-e. Az organikus eredetq fájdalmakra inkább jellemzQ, hogy felébresztik a beteget az elsQsorban pszichés eredetqek ritkán. Krónikus fájdalom esetén igen sokszor az organikus és pszichés tényezQk bonyolult együttesével állunk szemben, a pszichés összetevQ kezelésére minden esetben súlyt kell fektetni.

Az akut fájdalom szubjektív, kognitív minQsítésében a szorongás igen lényeges szerepet játszik. Ha az információhiányt, bizonytalanságot csökkentjük, ezzel jelentQsen csökkentjük a beteg szorongását, így a szorongás következtében kialakuló önrontó kör fennmaradását.
A szorongás pszichofiziológiai következményei fokozzák az akut fájdalomérzetet, így például az izomkontrakció, a vérátáramlás változtatásával. Számos vizsgálat bizonyította, hogy a sebész vagy aneszteziológus mqtét elQtti rövid vizitje, magyarázata csökkenti a mqtét utáni fájdalomcsillapító igényt, a fogorvosi kezelés elQtt, közben adott magyarázat a szorongásos reakciókat.

A fájdalom aktív figyelmi jelenség, a beteg fokozottan figyel bizonyos testi jelzésekre ezért van a fájdalom kezelésében különös jelentQsége a figyelmi állapotot megváltoztató hipnoterápiás, hipnorelaxációs módszereknek. A fájdalom kezelésében már az ókorban, az egyiptomi papok, a kelta druidák hipnóziskeltQ rítusokat alkalmaztak. A hipnózis egyik legjellemzQbb velejárója az analgézia (a fájdalom csökkenése). Ennek pszichológiai mechanizmusát valószínqleg két összetevQ alkotja: analgestikus szuggesztiókkal vagy önszuggesztióval a fájdalomküszöb jelentQs emelését lehet elérni, az emberek 90%-ánál. Így például vizsgálati személyeknek azt mondták, hogy erQs fájdalomcsillapítót kapnak, helyette azonban csak placebót (hatóanyag nélküli pirulát) adtak a csoport fájdalomküszöbe jelentQsen megemelkedett (az a pont, ahol érzeteiket fájdalmasnak minQsíttették), fájdalomtoleranciájuk (ahol a fájdalom már elviselhetetlen) azonban nem változott.



Saját vizsgálataink szerint a szorongó betegek egyik legjellemzQbb pszichofiziológiai tulajdonsága az inger és fájdalomküszöb közötti intervallum jelentQs beszqkülése (Kopp és mtsai, 1991). A szorongó betegek tehát sokkal hamarabb minQsítik érzelmileg negatívnak, fájdalmasnak az érzékelt ingereket, mint az egészséges kontrolllszemélyek. A környezeti hatások központi idegrendszeri minQsítésének tárgyalásánál részletesen elemeztük, hogy ez a minQsítés függ a személy öröklött adottságaitól, pillanatnyi állapotától, az élete során kialakult pszichológiai beállítottságától, céljaitól. A depressziós, szorongó állapot egyik legfQbb jellemzQje az un.
anhaedonia, az örömképesség hiánya, ezzel szemben az ép személyiségre az örömképesség jellemzô. Míg az egészséges ember bizonyos fokú fájdalmat önként vállal céljai elérése érdekében - mint a kirándulás alatti megerQltetetést - az érzelmi funkciózavarokban szinte minden érzékelt inger fájdalmasnak minQsül - az ablakon besütQ napfény, a család természetes zsivaja is.

Igen fontos lenne tehát, hogy a fájdalmat ne csupán a kóros elváltozások egyik legfontosabb fizikális jeleként ismerjék fel az orvosok, hanem a központi idegrendszeri minQsítQ rendszer, a magatartás szabályozás zavarának egyik legelsQ figyelmeztetQ jeleként figyeljenek fel a fájdalomérzet fokozódására,az események negatív érzelmi minQsítésének magatartásorvoslási jelentQségére.

X.2.2. A krónikus fájdalom szindrómák

A krónikus fájdalomról panaszkodó betegek (akiknél a fájdalom legalább hat hónapig fennáll) fQ csoportjai:

1. Posttraumás (sérülés utáni) fájdalom
2. Muskoskeletális problémák (csont-izomrendszeri fájdalmak) (discopathia, fejfájás)
3. Amputációt követQ fantomfájdalom
4. Neuralgiák (idegi eredetû fájdalmak) (Trigeminus, post-herpetikus)

A krónikus fájdalom szindrómát dystimiás fájdalom szindrómának is nevezik, (Winokur, 1982) amelyre enyhe vagy súlyos depressziós tünetek jellemzQek, a fájdalom csökkenésével a depressziós tünetek is javulnak. Egyes betegeknél unipoláris depresszió alakul ki, ezek a betegek antidepresszív kezelésre jól reagálnak. A depressziós tünetek közül a fájdalom mellett a nagyfokú aktivitáscsökkenés, az érzelmi problémák és interperszonális problémák tagadása jellemzQ a krónikus fájdalom szindrómára, tehát az alexythymia állapota lényegesen gyakoribb. Az inaktivitás miatt általában nincs súlycsökkenés.

A tanulás szerepét jelentQsnek tartják, a fájdalom-viselkedés igen gyakran kommunikációs eszköz, az interperszonális konfliktusok megoldási kísérlete. Mindez természetesen nem jelenti azt, hogy a fájdalom nem valóságos, a beteg akaratlagosan nem képes befolyásolni a centrális, központi idegrendszeri, a fájdalmat fenntartó elváltozást mindaddig, amíg a háttérben álló érzelmi kognitív zavar fennáll.

A betegekre jellemzQ a megbetegedés elQtti fokozott aktivitás, egészen a "Workoholizmusig", a munka-megszállottságig, az aktivitást a kikapcsolódás elé helyezik.

A legkifejezettebb jelenség a fájdalom, mint központi panasz téves értelmezése, interpretációja, a fájdalom okával kapcsolatos irreális elképzelések.

A kezelésben alapvetQ a beteg együttmûködésének megnyerése, annak megértetése, hogy fájdalma nagyon is valóságos, azonban nem elsQsorban valamilyen mechanikus szervi károsodás, hanem az élettani-pszichológiai szabályozás zavarának, egyéni sérülékenységének a következménye. A segítségnyújtás mellett hosszútávú, rehabilitációs célokat kell kitqzni. Ennek összetevQi:
1. Kognitív-viselkedésterápia, amely a fájdalom helyes értelmezését és a fájdalom feletti kontrolll képesség kialakulását szolgálja. A fájdalom kezelésében a hipnoterápiás módszerek alkalmazása különösen eredményes.
2. Az igen gyakori gyógyszerfüggés, alvászavar, inaktivitás kezelése.
3. Pár, családterápia és csoportterápia.

A kezelésben a fájdalomcsillapítók elQre kitqzött idQbeosztás szerinti csökkentése, helyi fájdalomcsillapítás, fokozatos, nem túlerQltetQ aktivizálás mellett az antidepresszívumok jelentQs szerepet játszanak. ElsQdleges azonban a kognitív-viselkedésterápiás elvek szem elQtt tartása, enélkül igen nagy a lemorzsolódás, ritkán lehet eredményt elérni.


X.2.3. Fejfájás

A fejfájás a leggyakoribb a fájdalom szindrómák között, az általános orvoshoz forduló népesség 38%-a panaszkodik fejfájásról. A magyar 20 év feletti lakosságban végzett reprezentatív felmérés szerint a nQk 74%-a, a férfiak 51%-a panaszkodik alkalmankénti fejfájásról, hetenkénti vagy gyakoribb fejfájásról a nQk 33%-a, a férfiak 14%-a. Bár a fejfájás lehet súlyos idegrendszeri megbetegedés tünete, ez azonban a fejfájásoknak csak igen kis hányada. 872 fejfájás miatt orvoshoz forduló beteg közül 11-nél (1,3%) állapítottak meg súlyos betegséget, náluk azonban a diagnózis felállításában a pszichés status változása a fejfájásnál lényegesen fontosabb volt.

A fejfájások túlnyomó többségének kialakulásában a pszichés tényezQk jelentQs szerepet játszanak. Ezek négy csoportja:

1. Migrén típusú vaszkuláris fejfájások,
2. Izomkontrakciós (tenziós) fejfájások,
3. Vaszkuláris és izomkontrakciós kombinált formák,
4. Konverziós, hipochondriás fejfájások.

Az összes fejfájások 76%-a (nQknél) és 87%-a (férfiaknál) izomkontrakciós típusú, a migrén vagy vaszkuláris fejfájás lényegesen ritkább, a nQk fejfájásainak 20%-a, a férfiak között 12%.

A migrén egyes családokban halmozódik, a rohamok ritkán gyakoribbak, mint heti egy roham, általában havi egy vagy két alkalommal jelentkezik. Az esetek 80%-ában a fájdalom az egyik oldalra lokalizálódik, hányingerrel, ritkábban hányással jár. A klasszikus migrént a szokványostól jellegzetes, fájdalommentes szenzoros állapot, prodromális szakasz különbözteti meg. A szokványos migrénben a prodromális szakasz nem annyira kifejezett, esetenként nem is jelentkezik. Egyes esetekben azonban hangulati változások (eufória vagy szorongás), gyomor-bélmqködési zavarok, az elektrolit egyensúly zavarai órákkal vagy napokkal is megelQzhetik a rohamot.

Az izomkontrakciós vagy tenziós fejfájásban EMG vizsgálattal jól kimutatható a fej vagy nyak izmainak fokozott feszültsége, tenziója. Gyakori fejfájásról panaszkodó és nem fejfájós csoportot összehasonlítva a homloki elektromyogram aktivitás nyugalomban szignifikánsan magasabb volt a fejfájós csoportban. Érdekes módon, stressz-hatásra a kontrolllcsoportban az EMG aktivitás magasabbra emelkedett, mint a fejfájós csoport EMG aktivitása, a fejfájós csoportban nem volt változás.

Hatalmas és sok tekintetben ellentmondó vizsgálati anyag foglalkozik elsQsorban a migrénes betegek személyiségjegyeivel. Fokozottan perfekcionistának írják le Qket, érzelmeik merev kontrollljával, az ellenségesség érzésének feldolgozási zavaraival.

A tenziós fejfájásról panaszkodó betegek jelentQs hányadánál, ha nem minden esetben kimutatható érzelmi faktorok szerepe, a betegek kb. 75%-a valóban összefüggést is lát ezek és fejfájása között. Leggyakoribbnak találták az ellenséges indulatok kontrollljára való törekvést, gyakran közvetlen családtagokkal kapcsolatban.

Nehéz a két típusú fejfájást elkülöníteni, a tenziós fejfájás esetek egynegyedére legalább egy "vaszkuláris" tünet is jellemzQ. A fejfájás magatartás orvoslása igen hasonló a más krónikus fájdalom szindrómák kezeléséhez. A fájdalom feletti kontrolll képességének kialakítása a kognitív, relaxációs, hipnoterápiás, biofeedback módszerek elsQdleges célja. Amennyiben a páciens a fájdalmat kontrolllálhatatlan, váratlanul rátörQ állapotként éli át, mint már korábban tárgyaltuk, fokozottan szorong, és így önrontó kör alakul ki, amely a szorongással együtt járó szisztémás alkalózis következtében izomkontrakciókat eredményezhet. A szorongás önmagában is eredményezhet fokozott, kóros izomtónust.

X.2.4. A krónikus fájdalom-problémák és a depressziós tünetegyüttes kapcsolata
Réthelyi János
A krónikus fájdalom és a depresszió, mint kórképek, vagy szindrómák külön-külön és együttesen is elQfordulhatnak és meglepQen sok a hasonlóság köztük mind biológiai, mind magatartási szempontokból. Elméleti megközelítésbQl, a fájdalomérzés és a depresszió közötti összefüggés három szinten nyilvánul meg: Neurobiológiai folyamatok révén (neurotranszmitterek, közös pályák), valamint pszichológiai és magatartási mechanizmusok által. Neurobiológiai szinten a depresszió patomechanizmusában szerepet játszó neurotranszmitterek, például a szerotonin és a noradrenalin szerepét bizonyították a fájdalom modulációjával kapcsolatban is. A pszichológiai mechanizmusok szintjén, a negatív emóciók hatása kimutatható a fájdalom-tünetek súlyosabbnak való megítélésében. A magatartás szintjén a fájdalom következményeként fellépQ csökkent aktivitás és korlátozottság okozhat depressziót, ami felfogható a tanult tehetetlenség egy formájaként. Evolúciós szempontból a fájdalom-érzésnek nyilvánvaló a védekezQ szerepe, hasonló magatartási védekezQ szerepet felvetettek már a depresszióval kapcsolatban is, - ennek az evolúciósan kialakult védekezQ mechanizmusnak az volna a lényege, hogy a megoldhatatlannak tqnQ szituációkat az egyén észreveszi, és az ilyen helyzetekben visszavonul, és nem kockáztat feleslegesen. Ezeknek az összefüggéseknek, hasonlóságoknak, esetleges párhuzamos mechanizmusoknak a pontosabb ismerete több színtq beavatkozást tenne lehetQvé a két egészség-problémával összefüggQ kórfolyamatokban.

A depressziós tünetek fennállása krónikus fájdalom-problémák esetén már régen megfigyelt klinikai jelenség. A jelenség gyakoriságáról nagyon eltérQ eredmények láttak napvilágot, a depresszió prevalenciáját krónikus fájdalom betegek között 5 és 87% közötti eredményekkel jellemezték különbözQ vizsgálatok. Nyilvánvaló, hogy a nagy szórást a vizsgálatok eltérQ metodikája, valamint az eltérQ diagnosztikus kritériumok okozhatták. Egy magyar vizsgálatban depresszió miatt hospitalizált betegek fájdalom-tüneteit vizsgálták. A vizsgált betegek 52%-a jelzett közepesen súlyos fájdalom-tüneteket komplex fájdalom-kérdQívekkel vizsgálva.

A tudományos irodalomban gyakran felmerülQ kérdés a krónikus fájdalom-problémák és a depresszió összefüggésével kapcsolatban az okozatiság. A kérdés úgy is megfogalmazható, hogy a fájdalom-problémák okozzák-e a depressziót, vagy a depresszió a fájdalom-tüneteket. A kérdésre a fentiek tükrében nehéz egyértelmqen válaszolni, a folyamat mindkét irányban elképzelhetQ, és csak prospektív vizsgálatok alapján lehet ok-okozati összefüggéseket meghatározni. Fishbain és mtsai (1997). metaanlízisükben azt találták, hogy a depresszió inkább következménye, mint elQzménye a krónikus fájdalom-problémáknak. Prospektív vizsgálatok megerQsítették, hogy a tartósan fennálló fájdalom-problémák és az ezzel együtt járó korlátozottság a betegek nagy százalékában okozott krónikus depressziót, míg azoknál a betegeknél, akiknél a diszfunkció megszqnt a depressziós tünetek nem váltak krónikussá. A krónikus fájdalom és a depresszió komorbiditása gyakran jár súlyos fájdalom-magatartással, aminek nagy szerepe lehet a fájdalom-problémák krónikussá válásában.
EzekbQl az eredményekbQl látható, hogy nagyon sokoldalú lehet a kapcsolat a krónikus fájdalom-problémák és a depresszió között, és nem is biztos, hogy egyértelmq választ lehet adni az okozatiság kérdésére.



Egy tenziós fejfájós beteg pszichoterápiája
Berghammer Rita
Egy 31 éves nQbeteget a neurológus azzal küld pszichoterápiába, hogy két éve fennálló tenziós fejfájása gyógyszerekre rezisztens, próbálkozzunk pszichoterápiával. A fejfájás kialakulását autóbaleset elQzte meg, amelybQl organikus károsodás nem maradt vissza.
ElsQ alkalommal a beteg beszélgetés közben is fejfájásról panaszkodik, nyakát nagyon mereven tartja. A pszichoterapeuta az elsQ interjú során feltárja a baleset pontos körülményeit és annak a beteg számára hordozott érzelmi jelentését. A baleset során a beteg vezetett, mellette ült férje, hátul pedig 4 és 2 éves gyermekeik. A körülményeknek nem megfelelQ sebességgel vezetett, túl gyorsan vett egy kanyart, az autó kisodródott, majd egy frontális ütközés elkerülése érdekében félre kellett rántania a kormányt, és az autó az árokba fordult. A balesetet az egész család sérülés nélkül vészelte át. Csak a betegnek kezdQdött kínzó és szqnni nem akaró fejfájása. Mint elmondja, senki nem tett neki szemrehányást, mindenki Qt sajnálja. P maga sokszor visszapergeti a balesetet és elrémül azon, hogy annak mi minden szörnyq következménye lehetett volna. Az elsQ alkalommal felvett Beck-féle skála depresszív tünetegyüttest jelez, amelybQl elsQsorban a bqntudat és önvádlás emelkedik ki.
A pszichoterapeuta azt a koncepciót alakítja ki a beteg tünetérQl, hogy az mintegy a büntetés szerepét tölti be, a bqntudat szomatikus megjelenítQje. KülsQ büntetés híján önmagát bünteti a krónikus fájdalommal. A terápiás intervenciók is erre a koncepcióra épülnek: elsQsorban a bqntudatot kell feldolgozni a beteggel, azalól kell a beteget felszabadítani.
Mivel a beteg az elvégzett próbák szerint alkalmas hipnoterápiára, a hipnoterápia pedig rövid idQ alatt képes intenzív emocionális hatást kifejteni, a terapeuta ezt a módszert választja. A beteg hipnózisban imaginatív feladatok és szuggesztiók formájában kap sugalmazást arra vonatkozóan, hogy már elegendQ büntetésben volt része, amelyet magára szabott, most már visszatérhet régi önmagához, hiszen családjának egy vidám és kiegyensúlyozott édesanyára van szüksége. Fejfájása és nyakmerevsége ennek nyomán fokozatosan elmúlik, depresszív tünetegyüttese megszqnik.
(A krónikus fejfájások pszichoterápiás kezelésének szempontjait és módszereit részletesebben ld.. Berghammer, 1996a).





X.3. A gyakorlati pszichoimmunológia. Immunrendszeri megbetegedések
Lázár Imre

Összefoglalás

A környezethez való eredményes alkalmazkodást és a belsQ egyensúlyt szolgáló két, kognitív rendszer, azaz a nyirok és az idegi-hormonális rendszer közötti kapcsolat anatómiai és élettani alapjait a kétirányú helyi és szervezetszintq kommunikáció és neuroimmunmoduláció biztosítja. A transzmitterek, cytokinek, hormonok neuropeptidek által többirányú szabályozási kört záró folyamatok összekapcsolódása, csakúgy mint a neuroimmun folyamatok szervezetszintq integráltsága igazolja, egységes neuroimmun biológiai folyamatokról beszélhetünk. Ezért az úgynevezett pszicho-immunológiai betegségek egyben a neuroimmmun adaptáció zavarainak is tekinthetQk.
A két rendszer közötti kétirányú kommunikációt a vegetatív idegrendszer huzalozott pályáin felszabaduló neurotranszmitterek, neuropeptidek, a környéki idegrendszer mediátorai illetve a vérárammal és a szövetnedvvel a receptorokhoz jutó hormonok biztosítják. A prenatális hormonális környezet egyaránt hatást gyakorol a K.I.R. és az immunrendszer fejlQdésére, melynek mind viselkedésbeli, mind az immunfunkciókat érintQ tartós kihatásai lehetnek.
Hasonlóképpen a korai traumatikus tapasztalatok a felnQttkori pszichére gyakorolt befolyáson túl befolyásolhatják a felnQtt immunháztartását is. A tartós korai stressz (anya-gyermek kapcsolati zavar), illetve a késQi traumatikus lelki tapasztalat, kontrollvesztés (depresszió, PTSD poszttraumás stresszbetegség) nyomán kialakulhat az LHPA tengely szabályozásszintq változása és az elnyújtott stressz folyamatnak a TH1-TH2 eltolódást elQsegítQ kórképzQ hatása is, és szerepe lehet az autoimmun szabályozási zavarok manifesztálódásában.
A tartós terhelést okozó inger, a stresszfeldolgozást jellemzQ lelki munkamód (coping), és a stresszkezelést meghatározó tartós személyiségjellemzQk (trait) befolyásolhatják az exogen antigén ingerre adott immunválaszt. A jobb prefrontális aktiváció túlsúlyával jellemezhetQ személyeknél inkább negatív érzelmi beállítódás figyelhetQ meg. mely alacsonyabb NK sejt aktivitással társul, és a bazális aktivitás esetén is megerQsítést nyert
Az érzelmi állapotváltozások, distressz (state jellemzQk) hatást gyakorolhatnak az immunfolyamatok által ellenQrzött, vagy a zavart immunfolyamatokból (allergia, autoimmun, betegségek, AIDS) származó kórképek fellépésére, súlyosságára és lefolyására, de mindez a immunoendokrin irányban is szerepet kaphat, mert az immunológiai eltéréseket pszichológiai vagy mentális zavarok kisérhetik.
A fokozott pszichoimmun patológiai kockázattal jellemzett személyiség-mintázatokat vagy a fokozott, de gátolt kontrollligény jellemzi (McLelland gátolt erQmotiváció IPM) vagy a csökkent önbecsüléssel, agressziógátlással, az önérdek képviseletének elégtelenségével, fokozott megfelelésigénnyel, és nagy belsQ szorongásossággal társuló jellegegyüttes, az ún. C típusú (cancer prone vagy immunsuppression prone) személyiségmintázat.
A pszichoimmunológia központi fogalma a megküzdés és a kontrolll, melyet segíthet a társas támogatás és a kedvezQ szociális környezet, rangsorbeli helyzet, és gátolhat az elmagányosodás, szociális alávetettség. Mindezeket felerQsítik a velük kapcsolatban álló, vagy akár függetlenz affektív, élményi-érzelmi tényezQk. Ilyen a szeretet, remény, optimizmus, gondoskodás, intimitás, öröm, nevetés, humor, mely maga is gyógyító erejq. A környezet fölötti ellenQrzést is jelzQ nevetés maga is cortisol szintet csökkentQ, és az NK sejt aktivitást növelQ hatású. Ezzel szemben a negatív érzelmek, lelki mutatók (reménytelenség, pesszimizmus, szorongás, depresszió, magány) pedig súlyosbítják a pszichoimmun kompetenciát.
Mindez a pszichoimmunológiai válaszmódot az aktív coping és a represszív , passzív megküzdésmód, azaz a kontroll és kontrollvesztés ellentétpárjában polarizálja. Ezért lehet immunszuppresszív következménye a kontrollvesztett helyzetekenek, (gyász, tanult tehetetlenség, depresszió stb.) Mindezt az immunkockázati csoportok és helyzetek körvonalazásakor figyelembe kell vennünk.
A pszichoimmunológia körébe tartoznak a klasszikus pszichoszomatikus kórképek mint az asthma, az allergiás kórképek, a Crohn betegség és a colitis ulcerosa, a Basedow kór, rheumatoid arthritis és a pszichonkológiai keretben értelmezett daganatos betegségek széles köre. Ide sorolható a neuroimmun kórképek egy része is. Mind az allergiás, mind az autoimmun folyamatokra befolyást gyakorolhat a viselekdéses-neuroendokrin kontextusban érvényesülQ neuroimmunomoduláns hatás. Külön pszichoimmunológiai betegségcsoportot képeznek a pszichozisok, kedélyzavarok, és a neurozisok során megfigyelt immunológiai elváltozások, meyek gyakran a komorbiditás képében jelentkeznek. Végül klinikia figyelmet kell fordítanunk az immunbetegségeket kísérQ, azzal nemritkán tüneti-oksági kapcsolatban álló kedélyzavarokra, pszichiátriai jelenségekre.
Mivel a kisérletes viselkedésbefolyásolási hatások (pszichoterápia, relaxáció, biofeedback és hipnózis) immunológiai változásokhoz vezethetnek, ezért a pszichoimmunológia a következQ terápiás eljárásokat ajánlja kiegészítQ terápiaként: kognitiv-viselkedésterápiás stresszkezelQ módszerek, relaxációs módszerek, biofeed back, imaginációs módszerek, támogató- expresszív, traumafeltáró módszerek, hipnózis, masszázs, immunkondícionálás.


X.3.1. Anergia, allergia és autoimmunitás

Miután az immunológiai folyamatok neuroendokrin mediátor környezetben szervezQdnek, ezért az immunológiai betegségekben érvényesülQ lélektani és lokális idegi-hormonális befolyás megalapozottnak tqnik. Hogyan lehet, hogy a klinikailag tarka, és mechanizmusában is igen változatos kórképek felszíne mögött konvergens jelenségekre találunk?
A pszichoimmunológia fQ, mechanizmusszintq magyarázó modellét a stresszelmélet kínálja. A stressz neuroimmun modelljében Chrousos a TH1/TH2 hypotézissel sejtet a változatos felszín mögött közös mechanikát. A CRH fokozott aktivitása a HPA tengely és a katekolaminerg csatorna közvetítésével a gamma IFN, IL-2, IL-1, IL-12 gátlása és IL10 fokozása révén a TH1 immunválaszt a TH2 felé tolja el. Ez a stresszt kísérQ eltolódás magyarázhatja a TH1 funkció meggyengülését és TH2 funkciók fokozott mqködését.
A gyengült T sejtes funkció a fertQzésekkel, dagantasejtekkel szembeni védelmet gyengíti, míg a felfokozott humorális mechanizmus hajlam esetén az allergiás, illetve autoimmun kórképeket erQsítheti fel. A korai traumák pszichoimmun következményei is értelmezhetQk e séma felQl, mert a korai pszichoszociális szeparáció, környezeti traumák nyomán a hippocampus és a frontális kéreg gükokortikoid receptor expressziója és a CRH, vasopressin szekréció negatív feed back-je csökken, és a HPA aktivitás fokozódik. (Meaney 1996, Francis 1996)
Az allergiában a CRH a gamma IFN, IL-2, IL-1, IL-12 gátlása és IL10 fokozása által a TH1 immunválaszt a TH2 felé tolja el és a megnQtt IL-4, IL13 elválasztás nyomán fokozott IgE termelés.jelentkezik.
Ha a T sejtes immunszupresszív jelenségek, illetve az allergiás válasz hátterében a CRH túlmqködés miatt eltolódott TH1/Th2 arányok sejthetQk, akkor  fQként a CRH neuron gén defektussal jellemezhetQ Lewis patkány körében tett megfigyelések alapján - az autoimmun betegségeknél a CRH  HPA tengely kóros aktivitáscsökkenése játszhat szerepet. (Chrousos és Gold 1992) A Lewis patkányokban a hypofunkciós CRH neuron más autoimmun jelenségekkel szövQdQ rheumatoid arthritis jellegzetes tüneteit váltja ki. Ezeknél az állatoknál a viselkedéses arousal is csökkent a hyperimmun jelenségek mellett.
CRH hyporeaktivitással jellemezhetQ más kórkép is, mint például a posttraumás stressz betegség, illetve a krónikus fáradtság szindróma. Más szerzQk a beta-endorphinok szintcsökkenésének tulajdonítanak szerepet, mert számos állatkísérletes autoimmunitás illetQ megfigyelés mutatja, hogy a beta-endorfin szintje csökkent ezekben az esetekben.
A neuroimmun adaptáció soktényezQs rendszérének zavara, a neuro- endokrin és immun rendszer közötti zavart kommunikáció hozzájárul az autoimmun kórképek kialakulásához. Számos, a HPA tengely ilyen jellegq zavarát jelzQ vizsgálat ismert az autoimmun és rheumatikus betegségek körében.(Cutolo 1999)
A krónikus gyulladásos állapot a HPA tengely aktivátora, de a CRH szerepe visszaszorulhat a krónikus folyamat során.
Harbuz és mtsai az experimentális alergiás encephalomyelitis, eosinophyliás myalgiás szindromá, SLE és leishmániasis esetében észelték a CRH csökkenését. Ilyenkor az arginin vasopressin veheti át a HPA tengely stimulálásának szerepét. Az autoimmun betegségek mint a rheumatoid arthritis, scleroderma, illetve a kötQszöveti betegségek esetében a cortisol és az NK sejt aktivitás circadian ritmusa megváltozik. (Masera 1994)
A korai traumák szerepe mind az autoimmun mind a daganatbetegségeket illetQ pszichodinamikus lélektani vizsgálatokban visszaköszön, mint az IBD-ben és a daganatbetegségben a szülQk korai halála, illetve a a diszharmonikus családszerkezet, anyai magatartás..
Bár a kutatások adósak maradtak az egyértelmq, immunpathológiai betegségre diszponáló személyiségszerkezetre, mégis a magas belsQ szorongásossággal járó, alacsony önbecsüléssel társuló, represszív copinggal társuló mintázatok gyakoribb voltára hívják fel egyes vizsgálatok a figyelmet. A stresszfolyamatok és a fent tárgyalt lélektani kockázati tényezQk bizonyos fokú párhuzamosságot mutatnak, mint súlyosbító tényezQk. Az allergiás betegek körében jellegvonásként megjelenQ félénkség, a daganatbetegek körében a C típusú személyiség jellegkörébe sorolható aggressziógátlás, és általánosságban a represszív coping, tanult tehetetlenség, depresszió, kontrollvesztés
Érdekes az immunológiai és pszichiátriai kórképek közötti analógiák képe is. (ld. X/1.táblázat)

X/1. táblázat ide

X/1. táblázat. Az immunológiai és pszichiátriai kórképek közötti analógiák
Analógia

Autoimmun kórképek Borderline személyiségzavar, szuicidum
saját szövetek elleni önmutiláció, szuicidium
autoaggresszív tendenciák,
gyulladásos reakció
korai kötQdési zavarok korai kötQdési zavarok
családdinamikai problémák,
felülreprezentált személyiségkép családdinamikai problémák,
(IBD, Crohn, RA) felülreprezentált személyiségkép
nincs igazolt komorbiditás

Immundepresszió Depresszió
minor és major kórformák
Immunaktivitás, metaelemzések az NK sejt
IL6 hatásra depresszív aktivitást találták csökkentnek
magatartást kelt,
30 %-os komorbiditás
depressziós személyiségkép
DST próba pozitív, DST próba pozitív,
hippocampális elváltozások miatt zavart glycorticoidod feedback
a gyász: T sejtes immun-depresszió (Bartrop 1977)
CTBP-immunszuppresszióra hajlamos személyiségmintázat

Allergia Pánik
Ártatatlan antigén elleni túlreakció ártatlan környezeti tényezQvel
szemben (tér, zsúfoltság,stb) vegetatív i.r. túlreakció
allergizálódás traumatikus körülmények az elsQ pánikroham elQtt
félénkség elkerülQ magatartás
magas komorbiditás (Schmidt  Traub, Schmidt-Traub, Baumler)

Magas komorbiditás


X.3.2. Az asthma bronchiale (reverzibilis obstruktív légúti megbetegedés) magatartásorvoslási szemlélete.

Az asthma bronchiale az a megbetegedés, melyben a szociális, pszichológiai és fiziológiai tényezôk kölcsönhatása mintegy modellszerqen vizsgálható. Hasonlóképpen az asthmában a PNI tényezQk komplexitása is kiterjesztett figyelmet érdemel, hiszen a vegetatív idegrendszeri tényezQk és az esQdeges, másodlagos és harmadlagos lymphoid kompratment egyaránt fontos szerepet játszanak. A tachykininek a periférisá idegi-immun kapcsolatok bronchiáis mikorkkörnyezetében

Franz Alexander eredeti leírásában az okok sokféleségét hangsúlyozta, a fontos tényezôk szerinte:
1. öröklôdés,
2. szülési traumák,
3. gyerekkori organikus megbetegedések, amelyek egyes szervek vagy szervrendszerek sérülékenységét fokozzák,
4. a gyermek gondozása, ellátása (korai szocializáció),
5. csecsemôkori vagy gyermekkori fizikai traumák,
6. csecsemôkori vagy gyermekkori traumatikus érzelmi élmények,
7. a család érzelmi klímája, a szülôk és testvérek specifikus személyiségvonásai,
8. késôbbi fizikális traumák,
9. késôi, személyes vagy munkahelyi kapcsolatokkal összefüggô érzelmi élmények.
A szociál pszichofiziológiai megközelítés értelmében a betegség lefolyása nem csupán biomolekuláris jellemzôktôl függ, hanem az egyén pszichológiai felépítésétôl, konfliktusmegoldó stratégiáitól (coping-mechanizmusok), valamint a családi és egyéb szociális támogatás minôségétôl.

Az asztmás rohamok kiváltásában a biológiai hatótényezôk mellett tanulási mechanizmusok igen jelentôs szerepet játszanak. Legismertebb példa erre Dr. McKenzie paciense, akinél a rózsa által kiváltott asztmás rohamot papírrózsával is elô lehetett idézni. Vizsgálatok sorozatával bizonyították, hogy az allergént nem tartalmazó inhalátum, ha a betegnek azt mondták, hogy az allergén jelen van, rohamot válthat ki.
Metiénkékkel kondícionált túlérzékenységgel ekcéma váltható ki (Ikeme, Nakagawa 1962) Hisztamin válasz (tojásfehérje - kénszag) kondícionálhatósága., tanult asszociációk nyomán a speciális allergiás válasz generalizálódhat. (Russel) Házipor allergiás reakció kondícionálható. (Exton et al 1999) Perennial rhinitis kondícionálható (Gauci et al. 1994)
Mivel feltételezték, hogy ebben az esetben az inhalálás önmagában provokáló tényezô lehet, hipnózisban asztmás rohamot váltottak ki az allergén belégzésének szuggerálásával is. Az asztmás roham tehát kondicionált, tanult válaszként jelenik meg igen sok esetben ezt a jelenséget az asthma bronchiale kezelésében is fel lehet használni, a tanult kapcsolat kioltásával, kognitív viselkedésterápiás módszerek alkalmazásával.
Kiegészítô feltételezésként merül fel, hogy a rohamok által kikényszerített fokozott szülôi, környezeti törôdés, fokozott odafordulás másodlagos megerôsítôként hathat ezért van jelentôs szerepe az aszthma bronchiale rohamok megelôzésében a család, sôt a kórházi személyzet megfelelô képzésének.
Az immunrendszeri, fertôzéses, kémiai, környezeti, igen gyakran pszichológiai ingerekre egyaránt bronchiális hyperreaktivitás a válasz.
Az asthma bronchiale a kishörgôk simaizomzatának összehúzódásával, fokozott nyáktermeléssel, a mucus viszkozitásának megváltozásával járó fulladásos rohamokban, megnôtt légúti ellenállásban megnyilvánuló kórkép, melyet gyakran IgE mediált allergén hatással magyarázunk az extrinsic formában. A kórmechanizmusban más folyamatok is szerepet játszhatnak, mint a salicyl asthma, exercising, azaz fizikai terhelés kiváltotta asthma, és az intrinsic asthma esetében. Az extrinsic asthmában fölvetik még a cholinerg-adrenerg rendszer egyensúlyzavarát és a megváltozott receptorérzékenység szerepét is.
A periféria szenzoros mechanizmusainak fontosságát, és a perifériás neuroimmuin mechaniz-musok jelentôségét jelzi, hogy a hörgô nyálkahártyájának ingerlése (dohányfüst, infekció) nyomán a myelinhüvelymentes szenzoros C rostok axonjaiból felszabaduló tachykininek, substance P jellegq anyagok vasodilatáció, a nyák termelés fokozása mellett bronchusgörcsöt váltanak ki.A felszabaduló tachykininek a neutrophil fehérvérsejtekre, falósejtekre serkentô hatásúak.
Az asthma bronchiale olyan kórképnek is felfogható, melyre a Th1/Th2 egyensúly fölborulása, azaz az IL-4 függô és IGE/CD23 emelkedettséggel járó fokozott Th2 lymphocyta válaszkészség jellemzô.
Mrazek immunológiai vagy extrinsic és psychoneurológiai vagy intrinsic kórformát különböztet meg. De az asthma bronchiale színtere valódi neuroendokrinimmunmoduláns szintéren zajlik, a BALT( bronchushoz asszociált nyirokszövet) a pszichoneuroimmun tengely integráns része.(Nohr, Weihe 1991)
Geschwind és Behan vizsgálatában a bal kezesek körében 11,5 -szeres allergiás, asthmás gyakoriságot észlelt, ezt mások nem erôsítették meg. Asthma bronchiáléban a légúti hámban nagyobb számban találhatók az SP tartalmú szenzoros rostok, az egészséges személyek légúti hámjával összevetve. Az asthmás roham kialakulásában az SP és más tachykininek felszabadulása nagy jelentôséggel bír. Asthmában az immunsejtek SP érzékenysége fokozott, és az SP iniciatív , rohamprovokáló szerepe is valószínqsíthetô. Az asthma bronchiále kezelésében a glükokortikoid hormonok elsôdleges szerepet játszanak. A többi immunmoduláns tényezô szerepét megvizsgálva a kép jóval összetettebb. Az endogén opioidok 44%-al csökkentik a szteroid abszorpciót. Asthmásoknál az opioidok elnyújtják a bronchokonstrikciót, mely hatást a naloxon felfüggeszti, és ezzel a légúti áramlási értéket 40%-al javítva.Az extrinsic asthmában is változik az emócionális küszöb szerint az érzékenység a fertôzô és irritatív antigénekkel szemben.
Bár az asthma bronchiale, különösen gyerekkorban igen gyakori, 2,3-9,2%, az iskolai hiányzások 25%-a asthmával kapcsolatos, az asthma bronchiale kóreredetét ma sem ismerjük eléggé, nem kezelhetjük egységes betegségkategóriaként. Helyesebb, ha a légutak visszafordítható szûkületével járó tünetegyüttesekrôl beszélünk, amelyek a klinikai megjelenés és terápiás befolyásolhatóság tekintetében jelentôsen különböznek, a tünetek különbözô folyamatok "végsô közös megnyilvánulásai".
Az egyik jelentôs összetevô ebben a folyamatban a szülQ-gyerek kapcsolat jellege. 3-13 éves asthmás gyerekek, magnetofonról, anyjuk hangjának hallgatása közben, hangszíntôl függetlenül sokkal több légzési rendellenességet mutattak, mint egy idegen nô beszédét hallgatva. Projektív tesztekkel az asztmás gyerekeknél az anyától való nagyfokú függôséget, szorosabb kapcsolatot, a szeparációra való fokozott érzékenységet mutattak ki mindez azonban lehet a betegség következménye is.
Korábban a gyereknek a szülôktôl való átmeneti elválasztását javasolták, mivel ez igen gyakran a rohamok csökkenését eredményezi hiszen mint említettük, a roham által kiváltott nagyobb szülôi odafordulás, törôdés pszichológiai jutalomként megerôsítô hatású lehet. Az utóbbi években a szülôktôl való elválasztás helyett a megfelelô családterápiát tartják eredményesebbnek. Az asztmás gyerek családja általában merev, gátolt, túlvédô, konfliktuskezelési problémáik vannak, ezért családterápia során az egymás iránti reális elvárásokat és az elfojtott érzelmek kinyilvánításának képességét fokozzák.
A család, mint rendszer terápiás megközelítésének jelentôségét emeli ki, hogy az asztmás gyermekek pszichiátria tüneteit elemezve, azok 70%-a családi problémákkal szoros összefüggésben jelentkezik, mint a szülôk házassági problémái, a szülô magatartászavara vagy betegsége. Ezért a gyermekkori asthma bronchiale kezelésében és megelôzésében legeredményesebbek az un. családi asthma programok. (Hindi- Alexander, Szentágothai, Szánthó, Purebl, 1992, Kaszab Zs.,1993). Az ilyen programok lényege, hogy a szülôk és testvérek a beteg gyermekkel együtt tanulják meg az asthmás rohamok megelôzésének, az egészséges életvezetésnek az alapjait - relaxációs és légzési kontroll gyakorlatokat, gyógytestnevelést, a betegségre vonatkozó ismereteket. Így az asthmás gyermek és családja is készségeket sajátit el a rohamok megelôzésére, nem alakul ki a rohamok súlyosbodásához vezetô, a beteg és a szülôk szorongásából származó önrontó kör.
Számos vizsgálat szerint az asztmás betegeket önértékelési zavarok, depressziós tünetek, szorongás, interperszonális konfliktusok nagyobb mértékben jellemzik.
Mathé és Knapp (1969) vizsgálatai szerint asztmás betegek stresszhatásra nem reagálnak fokozott adrenalin kiválasztással és szignifikánsan kevésbé számolnak be a harag, bosszúság érzésérôl. Ez a jelenség megfelel az Alexander által megfigyelteknek, tehát annak, hogy az asthmás betegek veszélyhelyzetben nem aktivitás fokozással, hanem segítségkérô, önfeladó magatartással reagálnak, aminek fiziológiai megfelelôje a paraszimpatikus túlsúly. Mivel ez az állapot a szorongásnak, a helyzet pszichofiziológiai feladásának felel meg, a szorongással való eredményes megbírkózás, az aktiv coping módszerek, mint az uszás, gyógytestnevelés az asthmás rohamok megelôzésében alapvetQ tényezQk.
Az asztmás rohamot megelôzô stress gyakran veszteség vagy csalódottság élménye, a fontos személy valódi vagy képzelt elvesztésének átélése. A betegség kimenetele, a mortalitás valószínûsége szempontjából mind a magas, mind az alacsony szorongás, pánik állapot kóros az elsô csoport a fokozott gyógyszerszedés, elsôsorban a szteroidok fokozott szedése és mellékhatásai miatt, míg a második a tünetek tagadása, a gyógyszerszedés korai abbahagyása miatt fokozottan veszélyeztetett. Az asztmás betegek öngyilkossági aránya szignifikánsan magasabb a kor és nem szerinti átlagnál.
Félénkség, visszahúzódás, gátoltság jellemzQ az allergiás betegségekben szenvedQ gyermekre, fokozott izomtónus, magasabb vizelet NA szárm. és nyál cortisol szint mellett. (Kagan 1991) Többutas kapcsolatot észleltek a félénkség, az azonnali túlérzékenység, a szorongásosság között. (Jasnoski és mtsai, 1994) A szénanátha, ekcéma, asthma,urticaria arányos a túlzott kedvességgel, introverzióval, fáradtsággal.(Bell 1990) Éretlen, bizonytalan, szorongó, dependens, elutasító és túlvédQ, tudattalanul aggresszív anyák nem biztosítják a biztonságot nyújtó bQrkontaktust. Simogatás, gyöngédség, melegség hiánya. (vakarózás mint autoaggresszió) és jeélemQ lehet a szimbiózis iránti vágy és az attól való félelem ellentmondása. Az atópiás betegnél a csecsemQkori bizonytalanságot okozó helyzet kórképzQ. Az ekcémás anyák 60%-a síráskor nem nyugtatja meg a babát, míg ez a kontroll csoportnál 16%.

X.3.3. Alkalmazható therápiák.

Relaxáció, hipnorelaxáció, meditáció,
Pszichoanalitikus relaxáció (Stephanos)
Emotív imagináció (Lazarus)
Katathym képélmény (Leuner)
Éber álom (Desoille)
Coping-pótló énfejlesztQ technikák

Az allergiás kórképek pszichoterápiás befolyásolása

Családterápia, hipnoterápiában végzett rohamcsökkentés, támogató kognitív psychotherápia és a légzési kontroll, progresszív relaxáció kombinációja az asthmás rohamok megelôzésének hatékony eszköze.
Az azonnali és a késleltetett túlérzékenységi reakció vaszkuláris komponensét hypnózissal befolyásolhatjuk, de a celluláris infiltráltság nem változik. (Black és mtsai, 1963) Black 12 hypnotizált allergiás betegbQl 8-nál hypnózissal gátolni tudta a közvetlen túlérzékenységi választ (Black, 1963/a).Locke és mtsai 42 hypnábilis személynél gátolták az elhúzódó túlérzékenységi reakciót. (Locke és mtsai, 1987). A krónikus urticariában Kaneko és Takashi hatékonynak találták a hypnózist. Faulkner vizsgálatában kellemes élmény szuggesztiója bronchodilatációt váltott ki.. McFadden és mtsai kísérletükben az allergén szuggesztiója bronchospazmust provokált, míg a placebo szüntette a panaszokat. (McFadden és mtsai, 1969)
Kroger csokoládéra és macskaszQrre allergiás gyermeknél poszthypnotikus szuggesztióval elérte, hogy az zavartalanul játszhatott a macskával, fogyaszthatott csokoládét. Ha amnéziássá tették a gyermeket a hypnotikus szuggesztióra, mintegy visszavonva azt, akkor az urticaria újra jelentkezett (Kroger 1964) Spiegelmann és Perloff egy 10 éves gyermek allergiáját kezelte irányított imaginációval, és egyidejq deszenzitizációval eredményesen, teljes tünetmentességet ért el. (Spiegelmann és Perloff, 1973). Laidlaw és mtsai (1994) hypnozissal kezelt öt asthmás beteget, és a hypnozist követQen a kontrolhoz képest csökkent atz hisztamin intracután injekciót követQ erythéma, de az induráció nagysága nem változott.
Az asztma bronchiale kezelésében tehát a családterápiás, környezetterápiás (kórházi személyzet kiképzése) megközelítés elsôsorban a kognitív viselkedésterápiás és önkontroll, self-management csoportmódszerek alkalmazását jelenti, ezen belül igen jelentôs magatartás orvoslási tényezôk a gyógytestnevelés, uszás, önvédelmi sportok és kognitív tényezôként a betegséggel és a gyógyszerek hatásával kapcsolatos felvilágosítás.
Hatékony módszer az un. progresszív relaxáció és légzési kontroll kezelés speciálisan asztma bronchiale kezelésére átalakított formája. Mivel egyes esetekben a kezelés paradox hatást is elôidézhet, igen fontos az egyéni kezelési terv kialakítása. Gyakran kombinálják a progresszív relaxációt EMG és légzésfunkciós biofeedbackkal. Az önkontrollt erôsítô kognitív terápiákat, a pánikbetegek kezeléséhez hasonlóan, asztma bronchiales betegeknél is alkalmazzák.
Castes és mtsai (Castes és mtsai, 1997) az antiasthmatikumok mellett kognitív kezelést, relaxációs terápiát, irányított imaginációt, és az önbecsülést erQsítQ kezelést folytattak. Ennél a csoportnál a rohamszám, a bronchodilatátor használat csökkent, a légzésfunkciók javultak és az IgE szint jelentQs csökkenést mutatott. Az NK sejtek (CD56) és az IL-2 receptorral rendelkezQ CD25 lymphocyták száma nQtt. A fenti változásokat a pusztán gyógyszert szedQ kontrolll csoportban nem észlelték a szerzQk (Castes és mtsai, 1997).
Az érzelmi stresszorok tompítása, megfelelQ megküzdési stratégia kiépítése jó hatású lehet. A pszichoterápia ritkán vezet gyors eredményre, inkább középhosszú távú kezelés hatása igazolódott (Strunk és mtsai, 1989).

X.3.4. Autoimmun betegségek

Ha az immunrendszer a saját szöveteket és sejteket idegennek érzékeli, és ellenük klinikai, funkcionális és morfológiai következményekkel járó, és más kórtani funkcióval nem magyarázható (például gyulladásos folyamatban elpusztult törmeléksejtek eltakarítása) immun-válasszal védekezik, akkor autoimmun betegségrôl beszélünk.
Ide sorolható a rheumatoid arthritis, a lupus erythemathodes, insulin-függô diabetes mellitus, hyperthyreosis (Graves betegség, Basedow kór), a IBD, vagy a sclerosis multiplex. Az autoimmun betegségek hátterében genetikai, hormonális és más, esetleg külsQ tényezôk által befolyásolt immunregulációs zavar áll. Az autoimmun kórképeket illetô genetikai hajlamot feltérképezték. A HLA (human leukocyte antigén) I és II osztályú antigén által jelölt genotípusok (HLA - B8, B27, DR3, DR4 stb) a mintegy 4o autoimmun betegség közül húsz esetében igazolódtak hajlamosító tényezôként. Mégis az egypetéjq ikervizsgálatok magas diszkordanciája alapján kimondható, hogy a genetikus hajlam mellett a környezeti, illetve neurohumorális hatásoknak is nagy jelentQséget tulajdonítanunk.
A magyarázó elméletek szerteágazóak, hiszen a saját szövetek iránti tolerancia fenntartásában is sok rendszerelem és mechanizmus játszik szerepet, mint az autoreaktív sejtek klonális deléciója, a klonális anergia mint az autoreaktív sejtek inaktivitása, illetve az autoimmunfolyamatok aktív gátlása. Ha mindez sérül, akkor az autoaggresszív folyamatok szabad utat kaphatnak, amint azt számos emberi autoimmun kórképben, mint pl.az I typ diabetes mellitusban, sclerosis multiplexben látjuk, ahol az aktivált T sejtek beszqrik a célszövetet. Más esetben mint az SLE vagy a hyperthyreosis immun formája (Basedow kór) a túltermelt autoantitest immunkomplexek felelQsek a szöveti pusztulásért. Az autoimmun kórképek lefolyásának kiújulások, javulásokkal, stagnálások által fémjelzett szakaszainak váltakozásán alapuló természete is jelzi a neuroendokrin kontrol mechanizmusok változékony befolyását.
A betegségek szoros neuroendokrin beágyazottságára utal, hogy a terápiás beavatkozás éppen egyes részfolyamatok hormonális befolyásolásától várható. Ezekben a betegségekben is a glükokortikoid gyógyszerek váltak a kezelés fôszereplôivé, mint egyébként az immunfolyamatok elszabadulását leginkább korlátozó pszichoimmunológiai hatást közvetítô stresszhormon megfelelôi.
A hajlamosító tényezQk hormonális vonatkozásaira utal az a megfigyelés is, hogy a nQk nagyobb számban betegszenek meg autoimmun kórképekben. Az SLE esetében 1o:1 az arány a férfiakkal szemben. A betegségek alakulását jelentôsen befolyásolják a terhességgel, vagy fogamzásgátló-szedéssel jellemezhetô idôszakok. Az autoimmun betegségek kialakulására is igaz, hogy szorosan szabályozott, serkentô, és gátló hatások rendszerében keletkezô egyensúlyi zavarról van szó.
A kórtörténésben a célszervben kialakuló változások (antigénváltozás, antigénprezentálás, DR expresszió) mellett az immunválasz olyan elemeit kell figyelmünkkel kitüntetni, melyeken a pszichoneurohumorális befolyás érvényesülni tud. Ilyen lehet a regulatív T sejtek mqködése, az anti -idiopáthiás hálózat, és a cytokinek mqködése.
Az autoimmun szervkárosodások többsége citotoxikus-citolitikus, illetve immunkomplex lerakódással járó immunmechanizmusokkal magyarázható, de résztvesznek autoszenzibilizált T sejtek is a folyamatokban, mint például a dermatomyositis, vagy a Hashimoto thyreoditis esetében.
Az autoimmun pajzsmirigybetegségek esetében a Basedow kóros betegeknél az autoreaktív T helper sejteknek van döntô szerepe, míg a Hashimoto-thyreoiditises betegeknél döntôen citotoxikus T sejtek a meghatározóak. A gyulladásos területen a T sejtek spontán IL-2, IL 6 és gamma interferon termelést végeznek, melyek az autoreaktív B sejteket és a citotoxikus T, NK, K sejteket aktiválhatják, tovább fokozhatják az epitheliális sejtek megváltozását, és további HLA-DR expressziót válthatnak ki. Mindez arra utal, hogy ezekben a betegségekben a neuroendokrin közvetítésq pszichoszociális tényezôk mind a betegség beindításában, mind pedig annak alakulásában közrejátszhatnak. Az autoimmun folyamatok neurohumáris beágyazottságára utal, hogy lezajlásukat a neuropeptidek befolyásolják, így a kísérletes allergiás encephalomyelitist Jankovic és mtsai (1987) vizsgálata szerint a met-enkefalin megelôzi illetve csökkenti.
E kórképek neuroimmun értelmezésében a kétirányú megközelítésnek azonban a klinikai értelmezésben is szerepet kell kapnia. Számos autoimmun betegség, mint a sclerosis multiplex (SM) és SLE (systémás lupus erythematodes) befolyásolja a kognitív, affektív állapotot és a magatartást is. A daganatbetegeknél megfigyelhetQ affektív változásokban, viselkedés-jegyekben is felvethetQ olyan immunmediátorok szerepe mint a TNF, illetve az IL 6. másfelQl a HPA tengely tartós mqködészavara csökkentheti a szervezet ellenállását.
De bármi is legyen az elsQdleges ok, a neuroendokrin befolyás alatt álló immunfolyamatok az autoimmun betegségek esetében is érvényre juttatják a pszichoimmunológiai befolyást a betegség alakulásában. Ebben kitüntetett szerepe lehet az auto aggresszív folyamatokat korlátozó cortisol hatás gyengülésének.
A Lewis patkánytörzs egyedei genetikusan csökkent CRH választ adnak a külsQ stresszorokra, és így a stresszt fokozott immunválasz kíséri, szemben a Fischer patkánytörzzsel, ahol ezt nem észleljük. Chikanza és mtsai rheumatoid arthritisben a gyulladásos folyamatra csökkent endogén cortisol választ észleltek. (Chikanza 1992) melynek hátterében hypothalamikus szintq zavart, a CRH-ért felelôs gén polymorfizmusát, illetve a hypothalamus szintjén a CRH-t termelést gátló fokozott agyi opioid elválasztás szerepét vetették fel. (Grossman 1982)
Az autoimmun betegségek fellépését gyakran elQzi meg nagy pontértékq életesemény a betegek beszámolói alapján, de errQl kevés kontrollált vizsgálat ismert a szakirodalomban. A rheumatoid arthritis fellépését megelQzQen így Koehler (1985) számol be stresszeseményekrQl illetve a védekezQfolyamatok felborulásáról. Az állatkísérletes adatok az autoimmun betegség manifesztálódásának hátterében a HPA (hypothalamo-hypophyseo-adrenális) tengely zavart mqködésnek szerepét valószínqsítik.
Az autoimmun betegségeket mint az SLE, rheumatoid arthritis vagyaz IDDM csökkent IL2 és fokozott IL 6 szekréció jellemzi. Ugyanakkor Sacerdote, és Panerai (1997) kutatásai szerint az immunocytákban szintetizált beta-endorfin, az immunválaszra gátló hatást fejt ki. Morch és Pederson szerint az immungyuladásos folyamatban a cytokinek fokozott beta endorfin választ mozgósítanak a hypophysis és a lymphocyták szintjén is. A béta endorfinok Nk sejt aktivitást fokozó hatása, B sejt aktivitást és a T helper sejt aktivitáscsökkentQ szerepe igy az autoimmunfolyamat fékezésében szerepet játszhat, így kiesése hozzájárulhat az autoimmun folyamat. Sacerdote és Panerai az egészségesnél mérhetô beta endorfin szintek felét-harmadát észlelték sclerosis multiplexes, Crohn beteg és rheumatoid arthritisben szenvedQ személyek esetében. A beta endorfin szerepet játszhat a Th1/Th2 lymphocyta sejtvonal átkapcsolásában is.
A tolerancia fenntartásában az autoimmun mechanizmust fékentartó szuppresszor T sejt funkciót hangsúlyozza. A szuppresszor T sejtvonal gátlását eredményezô neurohumorális hatások elméletileg hozzájárulhatnak az autoimmun folyamat elszabadulásához.
Mind thyreoditisben, mind az arthritisben kimutatható a szuppresszor T sejthatás gátlásával elért betegségprogresszió. Bresnihan a klasszikus autoimmun kórképben, az SLE-ben észlelt deprimált szuppresszor sejtfunkciót. A szuppresszor sejtfunkció gátlása lehet neuroimmunmodulációs hatás mellett autoantitest hatásának eredménye, és genetikus programozttság is állhat a háttérben.Itt megjegyzendô, hogy a terápiás beavatkozás lehetôsége is jelzi a fenti kórmagyarázat érvényét, mert a szuppresszor T sejtek indukciójáért felelôs CD3 T sejtpopulációt laboratóriumi (hybridoma) technikával is elô lehet állítani, és ez specifikusan a thyreoglobulin elleni autoantitest képzést nyomja el.
Az autoimmun jelentôségq neuroendokrin immunreguláció zavarára hívja fel Jorgensen és Sany (1994) a figyelmet, amikor jelzi, hogy a rheumatoid arthritises folyamatban megfigyelhetô a cortisolra adott csökkent hypothalamikus CRG termelés, és a fokozott proimmun prolactin elválasztás. A prolactint mozgósítja a serotonin, VIP, és a TRH is, és gátolja a PRL felszabadulást az IL-1, és IL-6. A synoviális C rostok a SP, neurokinin A, és CGRP szintjét emelik az izületben, és hatásukat fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivitása. Chikanza és mtsa (1992) az immunstimulusra a rheumatoid arthritises betegekben zavart hypothalamikus választ valószínqsített. Természetesen ez nem lehet kizárólagos, általános modellje az autoimmun folyamatoknak, azonban a folyamat neuro-endokrin-immun "dramaturgiáját" jól pédázza.
Másik lehetôség, ha az autoantitestellenes autoantitest szuppresszió kerül gátlás alá, azaz az idiotípiás-antiidiotípiás hálózat mqködésében áll be zavar esetleg külsô pszicho-neuroendokrin hatás nyomán. Lehetséges az is, hogy a szervspecifikus receptorokon kötôdô mediátorokkal idiotipikus antitest ellen képzôdô antiidiotipiás antitest a kórképzô.
Az autoimmun folyamatokban a pszichoneurohumorális befolyásnak kitett HLA-DR expresszió is szerepet játszhat. Ez azért fontos, mert az antigénprezentálásban olyan sejtek is résztvehetnek, melyeknek ez nem szerepük, de a felszínükön a HLA-DR marker megjelenhet. Ilyenek lehetnek endothélsejtek, epitheliális sejtek, aktivált T sejtek, synoviális sejtek, pajzsmirigysejtek és a HLA-DR expressziót a gamma-interferon hatás, lektinek, autoantitestek egyaránt fokozhatják.
Az autoimmun betegséget provokáló tényezô lehet a stresszhormonok közül az arg-vasopressin (AVP), mely fokozza a gamma-interferon termelést, és így közvetve fokozhatja a saját szöveteken a HLA-DR expressziót. Ugyanakkor az arg-vasopresszin fokozza az ellentétes hatású ACTH-cortisol tengely aktivitását is. Egy másik szabályozási zavart sejtetnek azok az állatkísérletes adatok, melyek az IL-1-re adott negatív feed-back csökkent voltát, azaz csökkkent ACTH-cortisol választ jeleznek.
Ez Hashimoto thyreoditist illetve lupust idézô kórképekben is megfigyelhetô. Wick észlelése szerint az IL-1 a hyppocampusban, és hypophysisben is kötôdött receptorhoz, azonban ezekben az állatokban a hypothalamusban nem lehetett kimutatni IL-1 receptort. Megint más hatásmódot sejtet az autoimmun folyamatokban a cortisolt hordozó fehérje szerepe. Ha a cortisol koncentráció-viszonyok, vagy a kötés erôssége miatt nem tud kellQ koncentrációban szabaddá válni, az autoimmun folyamatok súlyosbodásával számolhatunk.
Az autoimmun folyamatot súlyosbíthatja még a stresszhatás az immunstimuláns hormonok, mint a prolactin révén is. Az ösztrogén prolactin közvetítésq immunstimuláns szerepe adhat magyarázatot arra, hogy ösztrogén túlsúlyos állapotokban miért romlik az autoimmun betegségek állapota. Talán a betegségek nemi megoszlásában is szerepet játszhat ez együtt jelentkezve az ösztrogén okozta csökkent T szuppresszor hatással. Figyelemre méltó, hogy az IL-2 szérum szintje csökkent rheumatoid arthritisben, SLE-ben I típusú diabetes mellitusban, és colitis ulcerosában is.
Tehát az alkati tényezôk, genetikus prediszpozíció, továbbá az esetleges provokáló antigén tényezô (vírus, állati fehérje, haptenvegyület) és a saját szövet közötti keresztreakció, a saját szövet sejtjeinek HLA-DR expressziójának neuroendokrinimmun modulációja, és az IL-1 -ACTH-cortisol feed-back zavara, egyéb hormonhatásokkal együtt játszhat közre az autoimmun folyamat kialakulásában. Az autoimmun betegségekben az érintett autoantigénekkel szemben az autoreaktív T és B sejtek expanziója jön létre, mely fenntartja a szervspecifikus gyulladást. Az autoimmun folyamat állatkísérletben T sejtek segítségével más kísérleti állatra átvihetô.

X.3.5. Rheumatoid arthritis

Miután a HPA tengely zavart mqködése és az endokrin rendszer fokozhatja  hajlam, genetikus diszpozíció illetve az autogenitás kialakulásának egyéb feltételei esetén az autoimmun betegségre való fogékonyságot, ezért a fent ismertetett pszichoimmunológiai kockázati tényezQk ismeretében a pszichoszomatika klasszikus Alexander-i nozológiájában szereplQ kórképek: a RA, hyperthyreosis illetve az IBD betegségek is a PNI körtébe vonódnak.
Alexander  híven a pszichoszomatika freudi irányultságához a betegség gyökereit a szülQ-gyermek kapcsolat traumatikus mozzanataiban vélelmezte. Modelljében a gyermekkorra jellemzQ a domináns korlátozó és túlvédQ szülôi magatartással szembeni lázadás elfojtása, és eközben a szülôk iránti függôség kialakulása kapott pathogén szerepet.
Moos (1964) szerint túlkontroláltság, masochistikus önfeláldozó tendenciák, munkamánia, perfekcionizmus és merevség jellemzi a RA-s betegeket, míg Dupond az olyan C típusú személyiségvonásokat igazolta vizsgálatában, mint a túlfokozott kedvességet, és hiperkonformitást (Dupond 1990). Azonban számosan vannak azon véleményen, hogy hiábavaló rheumatikus arthritis kockázati tényezQként ilyen személyiségtípust számontartani.
A rheumatoid arthritis fellépésében gyakori életeseményeket illetQ kritikus vélemények szerint a betegek visszatekintQ beszámolóit a magyarázatkeresés és jelentQségtulajdonítás torzíthatja. Ennek ellene szól Rimon és Laakso 15 éves követéses vizsgálata, mely a betegség lefolyásában a lélektani tényezQk szignifikáns szerepét igazolták. Zautra és mtsai vizsgálatában igazolta a személyközi kapcsolatokból fakadó stressz RA-t fokozó hatását.(Zautra és mtsai 1999) Az ilyen szkeptikus véleményekkel szemben elgondolkodtató a rheumatoid arthritis tekintetében diszkordáns ikrek vizsgálata a RA fellépését megelQzQen., ahol igazolódott a stresszes életesemények halmozódása a betegség fellépését megelQzQen.(Meyerovitz és mtsai 1968) Stressz és az arthritis fellépése közötti kapcsolatot más vizsgálatok is megerQsítik. (Heisel 1972, Baker 1982) Parker a depresszió illetve a segélytelenség mutatott korellációt egyes immuntényezQkkel.
Solomon (1974) a pathomechanizmusban a pszichoimmun befolyás által megzavart immuntörténést teszi felelôssé az immunkomplexek keringési jelenlétének elnyúló voltáért, és depozíciójáért. Az ilyen hatást elôidézô stressz jelentôségére utal, hogy a betegség felléptét gyakran elôzik meg stresszteli életesemények, mint az élettárs elvesztése, válás, munkahely elvesztése, depressziós hangulatzavar. A betegség lefolyása jobb kilátású a jobb együttmqködést mutató pozitív beállítottságú, nagyobb tudatosságú, és erôs moralitású személyekben, mint az apáthiával, depresszióval, dependenciával, magányossággal, és érzelmi bizonytalansággal jellemezhetô egyéneknél. A humor, optimizmus és pozitív beállítódás gyógyító erejérôl, öngyógyító példájáról e betegségben könyvsiker is született. (Cousins 1979)
A rheumatoid arthritis autoimmun modelljében a herediter tényezôk (HLA 9, HLA B 27) is közrejátszanak. A rheumatoid arthritis szindoma jellege több eltérô klinikai képben jelentkezô kórformát sodor egy horizontra (Felty-szindroma, stb). Az életesemények, a stressz és az autoimmun folyamat közötti összefüggéseket világíthatják meg Jorgensen már ismertetett megfigyelései, mely szerint a rheumatoid arthritises folyamatban megfigyelhetô a cortisolra adott csökkent hypothalamikus CRF termelés, és a fokozott proimmun hatású prolactin elválasztás. Chikanza és mtsai igazolták, hogy rheumatoid arthritisben csökkent a gyulladásos folyamatra adott endogén cortisol válasz, (Chikanza 1992) melynek hátterében hypothalamikusszintq zavart feltételeznek a kutatók. A magyarázat állhat a CRH-ért felelôs gén polymorfizmusában, de magyarázhatja a hypothalamus szintjén a CRH-t termelést gátló fokozott agyi opioid elválasztás. (Grossman 1982)
Chikanza és mtsai a rheumatoid arthritisben szenvedôk körében gyakoribbnak találta a hyperprolactinaemiát. A gyulladásos folyamatokat fokozhatja a prolactin fokozott termelôdése, hiszen a prolactint mozgósítja a serotonin, VIP, és a TRH is, de fékezô hatású lehet, hogy a PRL felszabadulást gátolja az IL-1, és IL-6. Másfelôl a bromocryptin kezelés nem csökkentette a gyulladásos folyamatot. (Dougados 1988)
A rheumás ízfelszíni kórfolyamatokban az ízfelszínek szinoviális sejtjeinek túlnövekedése, és chondrocyták, és szinoviális sejtek nyomán a kötôszövetbontó enzimek túltermelése, a környéki csontok Ca reszorpciója jellemzô. A lymphocyta invázió, következményes cytokin, és gyulladásos mediátor termelése, az ízfelszín környéki nociceptiv, C rostok substance P termelése is fontos eleme a kórfolyamatnak. A synoviális C rostok a SP, neurokinin A, és CGRP szintjét emelik az izületben, és hatásukat fokozza a szimpatikus idegrendszer aktivitása. A fibroblastok a SP és bradykinin jelenlétében proliferációt, fokozott DNS szintézist mutatnak. A hisztamin a chondrocytákat kollagenáz termelésére indítja, míg a synoviális fibroblasztok a SP hatásra proliferációs válasz mellett prosztaglandin és kollagenáz termeléssel válaszolnak. Ezeknek a válaszoknak a hátterében elindító tényezôként a macrophagok, synoviális sejtek, és az endothelium által termelt IL-1, IL 6 és a macrophagok által produkált TNF is kiváltó tényezô lehet. Rheumatoid arthritisben igazolták a synoviocyták TNF termelô szerepét is. Ezek a tényezôk az izületi folyadékban magas koncentrációban mutathatók ki, és a szervezetben jelentkezô általános hatásokért (láz, akut fázis reakció) is felelôssé tehetôk. E mediátorok pozitív feed-back szabályozási köre krónikus folyamat fenntartójává válhat. Az autoimmun izületi történés neurohumorális mikrokörnyezetben érvényesülô folyamatokat a szimpatikus idegrendszer katekolaminhatással potenciálja.
Egyes szerzôk ezeket e neurohumorális folyamatokat, mint a neurogén gyulladás kórképzô mecha-nizmusát feltételezik. A kísérletes körülmények között a C rostokat roncsoló capsaicinnel elôkezelt állatokban az elôidézett gyulladás csökkent mértékq, és a klasszikus terápia részét képezô arany-vegyület kezelés is a myelin hüvelymentes C rostokat rongálja.
Feltételezhetô, hogy a szinoviális sejtek környezetében kialakuló provokált HLA-DR expresszió, és az IL-1, SP mediátor hatások közegében érvényesül a stressz hatásokat, pszichofiziológiai folyamatokat közvetítô neuroimmunmoduláns befolyás.
A rheumatoid arthritis kognitív-viselkedésterápiás kezelése befolyásolja a RA progressióját, és ez a hospitalizáció gyakoriságának és a kezelés költségeinek csökkenésében is kifejezére jut..(Young 1995 Bradley a biofeedbacket, RA felvilágosítást, relaxációt, magatartáscélok kialakítását, és az önjutalmazás elemit építette terápiájába, és ez a csoporttámogatás biztosító, és átlagos kontrollcsoporthoz képest szignifikánsan nagyobb csökkenést okozott a gyulladásos folyamtban, fájdalomban,és a reuma faktor (RF) szérum szintjében is. (Bradley 1987) Hasonló eredményre jutott O'Leary is (1988) és Radojevic (1992) hangsúlyozva a kognitív-viselkedésterápia eredményességét.

X.3.6. Basedow kór

A pajzsmirigy autoimmun eredetq túlmqködését azzal magyarázzuk, hogy a mqködését szabályozó TRH-TSH-T3,4 hypothalamo-hypophyseális szabályozás alól a pajzsmirigy elszabadul, és a pajzsmirigy sejtek ellen olyan autoantitestek termelôdnek (LATS, HTS ), melyek nyomán a T3, T4 szintézis nô, és a TSH hypophyseális termelése visszaszorul.
A kórkép keringési (tachycardia, szívizomkárosodás), anyagcsere (hyperkatabolizmus, fogyás) stb következményei a katekolaminhatás potenciálásában, az oxidatív folyamatok serkentésében keresendôk. Sajátos immuno-endokrin-immun hurkot zár be az a tény, hogy a thyroxin a thymus cellularitását, tömegét és funkcióját javítja, fokozza a thymus hormonok termelését.
A Basedow kór kialakulásának körülményeit illetô vizsgálatokban is szembetqnô az életesemények halmozódása. Egy közel három és fél ezer beteget felölelô összesítés szerint az esetek közel 60 %-ban szerepel gyász, depresszió, elégtelenségérzés, míg a személyes fenyegetettség, veszélyélmény, balesetbôl fakadó shock 13 %-ban fordul elQ, más események (mqtéti stressz, fertôzések, szülés) nem érik el 10 %-ot. Más vizsgálatok tanúsága szerint is a legfontosabb a szeparáció, a veszteségérzet, a tehetetlenség és az elégtelenség, a meg nem felelés élménye. Ferguson-Rayport (1956) a visszaesések dinamikájában is a gyászt, szeparációt illetve a nemadaptív magatartásból fakadó meg nem felelés élményét, elégtelenségérzetet találta a leggyakoribbnak.
Bár a kórkép kialakulásának mechanizmusát már érintettük, megemlítendô az az állatkísérlet, mely során egy spontán thyreoidtistôl szenvedô állattörzsön megfigyelték, hogy az IL-1 negatív feed back értékq cortisol szintemelô hatása elmarad, és így mind az IL-2 fékezése, mind pedig a VIP (vazointesztinális polipeptid) az immunfolyamatot elcsengetô szerepe kiesik, és így a kontrollálatlan autoimmunfolyamat mehet a maga útján. Az autoantitesteket termelô B sejtpopulációt szupprimáló T szuppresszor vonal stressz kiváltotta pszichoneuromoduláns szuppressziója adhat még alternatív magyarázatot a folyamat fellángolásához. Az autoimmun thyreoiditisek kialakulásában még fontos szerepet játszhat a korábban részletezettek alapján a pajzsmirigy epithelsejteken észlelt HLA-DR expressziója.

X.3.7. Neuroimmun kórképek

Az immuno-neurális kórfolyamat egyik jellegzetes betegsége a sclerózis multiplex. Ebben a betegségben az immunitás az idegrostok velôhüvelyét, az un. myelinhüvelyt támadja meg, mint idegennek észlelt szövetet. Ennek a betegségnek állatkísérleti modellje az un. kísérletes allergiás encephalomyelitis, mely szintén a központi idegrendszer demyelinizációs elváltozásaihoz vezet, és tüneteiben is nagyon hasonló a sclerózis multiplexhez. Ezt patkányban Freund adjuvánshoz kötött myelin bázis proteinnel lehet aktiválni, de a különbözô patkánytörzseknél ez eltérô mértékben jut érvényre.
A különbség függhet a szuppresszor T sejt aktivitásától, a HLA-DR expressziótól, az IL 2 termelés szintjétôl. A gyulladás mértékét fokozza, ha a CRF - ACTH tengely aktivitása zavart, vagy a hypothalamus-hypophyzis- mellékvesekéreg tengely egyéb mqködési zavara áll fenn, és így a negatív feed back hatás nem érvényesül.
A kórképet elsôk között elhatároló Charcot jegyezte meg, hogy a gyász traumája szerepet kaphat a betegség kifejlôdésében.
Az elsô kontrollált vizsgálat során Pratt (1951) 100 MS beteget vetett össze 100 egészséges kontrolal. Bár nem talált szignifikáns különbséget, voltak betegek akik idôben szorosan összekötötték a stresszélményt és a betegség rosszabbodását.
Warren és kollégái (1982) szerint viszont a stressz a kontrolnál erôsebben befolyásolta a betegség fellépétét ha a két éves megelôzô idôszakot vizsgáltak.(79% szemben a kontrolnál észlelt 54 %-al.). Rabins (1986) a betegséget a stresszel összekapcsoló betegeknél erôsebb szorongásosságot, és megélt distresszt észlelt. Franklin (1988) a visszaesô betegeket vizsgálva a distressz élményt megélôk körében a relapsust nagyobb valószínqségqek látta. Grant és mtsai (1989) az MS betegeknél a betegség felléptét illetôen 77%-ban állapítottak meg a megelôzô 5-6 illetve 2 hónapban fontos megterhelô életeseményt a kontrolnál észlelt 35 %-al szemben. A visszaesô 16 beteg közül 12 jelezte az idôi kapcsolatot a lélektani stresszorok és a relapsus között. Ezeket a retrospektív vizsgálatokat az emlékezet szelektivitása zavarhatja. Az Öböl háború alatt veszélyeztetett területen SM betegek körében folytatott Korczyn és mtsa vizsgálatot. Az elhúzódó, életet fenyegetô stresszhatásnak kitett 32 beteg körében a relapssusok száma kisebb volt, mint korábban. Tehát nagy trauma protektív hatású is lehet. A relapsusok hátterében a vírus fertôzések mutatnak halmozódást, melyet Panitch (1992) az esetek 68 %-nál igazolt egy vizsgálatában. Vizsgálatot érdemelne az a kérdés, hogy ilyenkor a légúti traktus vírus fertôzése provokatív szerepet játszik, vagy csupán párhuzamos indikátora a gazdaszervezet legyengült illetve megzavart immunkompetenciájának.
A cytokinek szerepére utal Sibley (1985) megfigyelése, melyet a kutató az interferon alfa, és más cytokinek provokatív hatásával magyaráz. Beck és mtsainak (1988) prospektív vizsgálatában a relapsust két héttel megelôzôen észlelte a gamma -interferon, és a TNG szintjének növekedését, mely a relapsus után rendezôdött.
Mindazonáltal az adatok korántsem ellentmondásmentesek, és a kórfolyamat pszichoimmun logikájára nincsen perdöntô bizonyítékunk.

X.3.8. A depresszió pszichoimmunológiai vonatkozásai

A súlyos depressziós állapot jellemzôje, hogy az IL-2 szekréció csökken, és alacsonyabb az IL-2 receptor oldható frakciójának szérumszintje, míg az EB vírus ellenes, és anticardiolipin antitestek magasabb szintet mutatnak. A depressziós betegek ellenállóképessége romlik, és ez a gyakoribb gombás megbetegedésekben, és az influenza, pharyngitis, tonsillitis gyakoribb voltában is megnyilvánulhat.
A major depressziós kórképben szenvedôk körében Schleifer az elsôk között számolt be a mitogénre adott válasz csökkenésérôl, a B és T sejtek alacsonyabb számáról, és magasabb cortisol plazmaszintrôl. (Schleifer et al.1984) Schleifer és munkatársai egy másik vizsgálatukban a kor, és a nem okozta eltérések korrigálásával azt találták, hogy a depresszió erôssége a mitogénre adott válasz között fordított összefüggés van. (Schleifer et al.1989) A depressziós betegek körében Kronfol vizsgálatai szerint is csökkent mértékq a mitogénre adott T sejtes proliferációs válasz, a helper/szuppresszor T sejt arány mérsékelt csökkenést mutat, és a NK sejt aktivitás is csökkent. (Kronfol et. al 1989). Charles, Kennes és mtsai megfigyelése szerint a Hamilton skálával arányos változás észlelhetô a T helper/szuppresszor arány változásában. (Charles et al. 1992) A Hamilton skála szerint legsúlyosabb depressziót mutató betegeknél a neutrophyl granulocyták fagocytózisa csökkentnek mutatkozott.
A gyász, a kívánt terhesség elvesztése, vagy a másik fél részérôl kierôszakolt válás, elhagyás tárgyvesztésre jelentkezô reaktív depressziós állapota esetén szintén tartós szuppressziót észlelünk a mitogénre adott T sejtes válaszreakció mutatójában. Ez gyász esetén 3 hónapos tartamú is lehet. A depresszió és a tanult segélytelenség közötti analógia feltehetôen a mélyben mqködô pszicho-biológiai mintázatok között is fennállhat.
Nemcsak a depresszióval, de a mániás fázissal is együttjár a sejtes immunitás meggyengülése. Hazai szerzôk, Rihmer és munkatársai a maniaco-depresszívás betegeknél az ADCC (antigéndependens celluláris cytotoxicitás) immunmutatóját csökkentnek találták mindkét fázisban.
A depressziós betegeknél talált immunszuppresszió dinamikájának idôi feltérképezése fontossá vált, mert az immunszuppresszió itt nem jelent egyszersmint anergiát, sôt gyakran egyes immunmutatók, gyulladásos paraméterek fokozott szintjét is észlelhetjük. Muller és mtsai (1993) 23 endogén depressziós beteg vizsgálata során eltérô jelenségeket észlelt. A T és B sejtvonal együttes provokációjakor a CD4/CD8 arány növekedését, és a szuppresszor aktivitás csökkenését észlelték, mely kapcsán az affektív pszichózis folyamán fellépô zavart immunológiai kontrolfolyamatokra hívták fel a figyelmet. Hasonló következtetésre jutott Maes vizsgálatsorozatának értékelésekor, amikor a depressziós kórkép során észlelt immunszuppressziót következményes jellegqnek értékelte, és a folyamat során fokozott T sejt aktivációt, CD4/CD8 arányt, fokozott akut fázis reakciót tapasztalt. A kutató az immunszuppressziót következményesnek tekintve az IL-1beta, IL-6 cytokinek nyomán másodlagosan fokozódó HPA választ tartja az immunszuppresszív jelenséget magyarázó tényezônek (Maes et al.1993, Maes et al. 1995) A szerzôk hangsúlyozták a PWM és PHA mitogénekre adott csökkent szuppresszor aktivitás jelentôségét is, és a depresszióban a pszichoimmunológiai eltéréseket a depresszió eltérô etiológai alcsoportjaival hozták kapcsolatba.
Cover és Irwin (1994) 38 depressziós betegnél az alvászavar és az NK sejt aktivitás között mutatott ki fordított korrelációt. Maes és mtsai (1993) a major depresszióban észlelt hyperhaptoglobinaemiát a betegség akut szakaszának indikátoraként értelmezi, és jelentôs összefüggést talált a testsúlycsökkenés, anorexia, alvás-, és pszichomotoros zavarok és a haptoglobin szint között.
A fokozott IL6 szint, a hyperhaptoglobinaemia, hypotransferrinémia és a hypophyseoadrenális tengely fokozott aktivitása közötti összefüggésre is találunk az irodalomban adatot.
Berk és mtsai a gyulladásos folyamat szerológiai tényezôit, az akut fázis proteinek viselkedését vizsgálták, és a depressziós betegek körében a kontrollhoz képest jelentôsen emelkedett C4 komplement, illetve IL 6, és C reaktív protein szintet találtak. (Berk et al. 1997)
Ugyanakkor a depressziót jellemzô hormonális elváltozások szerepét nehéz figyelmen kívül hagyni, hiszen a depressziós betegek közel felét kóros cortisol szekréció jellemzi, ahol a napi cortisol szekréció kétszerese az átlagnak, és a szekréciós kiugrások az átlagos 6-7 helyett elérik a tizenkettôt is. Hasonlóképpen a depressziósoknál magasabb béta-endorfin szintek mérhetôk.
Herbert és Cohen (1993) elvégezte a számottevô eltérést mutató celluláris immunitással járó klinikai depresszióról beszámoló közlemények meta-elemzését. A csökkent mitogénre adott T sejtes proliferációt mutató, és csökkent NK sejt aktivitásról beszámoló és metodológiailag nem támadható tanulmányokat tették a szerzôk vizsgálat tárgyává. Az immuneltérések a hospitalizált és az idôsebb betegek körében voltak kifejezettebbek. Egyértelmq lineáris arányosságot észleltek a depresszió súlyossága és a celluláris immunitás gátoltsága között.

X.3.9. A neurózisok pszichoimmunológiája

A nagy pszichiátriai kórképek mellett a pszichoimmunológia figyelme nem kerülte el a szélesebb lakosságkört érintô neurózisok, szorongásos kórképek körét sem.
Koh és Lee (1998) 31 szorongásos kórképben szenvedô betegnél vizsgálta meg a természetes és adaptív immunitás mutatóit. A PHA mitogénre adott lymphocyta proliferáció, és az IL-2 termelés jelentQsen alacsonyabb volt a beteg csoportnál, ugyanakkor az NK sejt aktivitás tekintetében nem észleltek a kutatók eltérést. Schmidt-Traub (1991) 34 viselkedésterápiával kezelt fóbiás beteget vizsgált meg ilyen szempontból. A betegek körében a poliallergiás immunológiai kép gyakorisága szembetqnô a vizsgált mintában. A 31 poliallergiás tünetekkel is küzdQ fóbiás betegnél a szerzQ a kognitív tényezôket a szorongás és az allergiás folyamatok közös közvetítQ tényezQjeként értelmezte.
Brambilla és mtsai (1992) 17 pánikbetegnél vizsgálták az immunológiai és endokrinológiai változókat (DST, növekedési hormon, prolactin szint). Nem észleltek az egészséges kontrolhoz képest immunológiai változást, de az ACTH, GH hormon magasabb szintet mutatott, míg a CRH hatásra csökkent érzékenységet észleltek az ACTH és a cortisol válaszban, ami azonban javult az alprazolam kezelést követôen a pánik rohamok ritkulásával párhuzamosan. Ramesh pánikbetegeknél a kontrolcsoporthoz képest a lymphocyták számát alacsonyabbanak, míg az IgA szint emelkedett voltát észlelte. (Ramesh 1991) Marazziti és mtsai (1992) a depressziós betegeknél a CD3, és CD8 T sejtpopuláció csökkentvoltát észlelte, míg a vizsgált 10 pánikbetegnél a CD4 sejtcsoport alacsonyabb arányát állapította meg.
Schmidt-Traub és Bamler a pánikbetegek allergiával társuló komorbiditását vizsgálták, és a 79 pánikbeteg 70%-ában találtak I típusú allergiás betegséget szemben a kontrollcsoportnál talált 29 %-al. A vizsgált összes allergiás beteg mintegy tíz százaléka bizonyult pánikbetegnek. A pánikbetegség és a vazomotoros allergiás reakciók közötti összefüggés szignifikánsnak mutatkozott. (Schmidt-Traub et al. 1997)
A kényszeres neurotikusok esetében, az obszesszív-kompulzív betegeknél Maes és mtsai lényeges változást az egészséges kontrolhoz képest nem tudtak megállapítai. A kompulzivitás súlyossága és az IL 6, és a solubilis IL 6 receptor szintje arányosságot mutatott, míg a betegeknél a cortisol és az IL2 receptor között fordított összefüggés mutakozott. (Maes et al. 1994)
A negatív önértékelés egészséglélektani szerepét sokan hangsúlyozzák. A szorongó, diszfóriás személyeknél ez a kép visszatérô, vezetQ tünet depressziós tendenciák nélkül is. A meg nem felelés érzete a magatartásepidemiológiai vizsgálatokan is igen nagy gyakoriságot mutat.
A önreferencia stimulusok (Ss) alkalmazása után Strauman és mtsai (1993) az NK sejt aktivitást mérték. A szerzQk a diszforiás személyeknél észlelték a legnagyobb eltérést az ideális és az aktuális énkép között, míg a szorongó személyeknél a legnagyobb eltérés az aktuális és a kívülrôl elvárt teljesítmény között volt. Az NK aktivitás mindkét csoportban alacsonyabb volt, és ez fokozottan jelentkezett a szorongásos személyeknél. A kontrol csoportban az Ss az NK sejtek fokozódását váltotta ki.
Figyelmet érdemel a "krónikus fáradtság szindroma" is, melynek organikus illetve pszichiátriai eredetét illetôen megoszlanak a vélemények. Herbert Weiner szerint a krónikus fáradtság/ fibromyalgia szindróma (CFS), a neurasthenia a krónikus EBV infekció ugyanazon szindróma részét képezi. A Herberman által leírt "alacsony NK sejt szindrómát" is krónikus fáradtság és társuló testi tünetek jellemzik, ahol az alacsony NK sejt szinthez a serum interferon magas szintje társul, mely felelQssé tehetô a fáradtságért, és a pszichiátriai tünetekért is. A krónikus fáradtság szindrómában az IL 6, a TNF, és a beta 2 mikroglobulin emelkedett szintjérôl is beszámoltak.
A stressz okozta alvászavarok kedvezQtlenül hatnak vissza az immunvédelemre. A krónikus fáradtság szindromában a lassu hullámú alvást alfa hullámok törik meg gyakran. A testgyakorlás, edzésprogramok melyek növelik az NK sejt aktivitást, egyben az alvászavarokat is rendezik.
Taerk és mtsai (1994) kísérletet tettek a pszichológiai és élettani jellemzôk integrálására egy, a korai tárgykapcsolat zavarát feltételezQ analitikus modell keretében. A közölt két esettanulmány igazolja a korai kapcsolati zavar feltárásának jelentQségét és a beteg-orvos kötQdés facilitáló szerepét a klinikai javulásban. Lutgendorf és mtsai (1995) a kognitív funkciók és a mitogénre adott proliferatív T sejtválasz között talált arányosságot. A klinikai tünetesség és az immun és kognitív mutatók együtt változtak.

X.3.10. Anorexia nervosa

Az anorexia nervosa neuroimmun szempontú vizsgálata során Schattner és mtsai a mononukleáris sejtek fokozott TNF termelését és csökkent természetes sejt mediált citotoxicitást találtak. A feltáplálás után ezek a mutatók rendezôdtek, így a szerzôk a cytokin változásokat nem neuroimmunmodulációval hanem az alultápláltsággal magyarázták. De a TNF kibocsátás tovább csökkenti a táplálékfelvételt, és fokozza a szöveti katabolizmust, ezért az anorexia nervosában az egyik elsô feladat a nutritív rehabilitáció. (Schattner et al 1992)

X.3.11. Pszichoonkológia

A mellrák a melankólia közötti kapcsolatot már Galenus is felvetette. Ez a vélelem azóta is kísért az orvostörténet során , hiszen 1759-ben Richard Guy így ír: az emlQrákos nQkre a gonddal, gyásszal járó életeseményekre adott melankolikus válaszmód jellemzQ. LeShan idézi a múlt században élt ális Water Hoyle Walshe, angol orvost, aki szerint "az elme nyomorúsága, a szerencse hirtelen fordulta, és az általában jellemzô szomorúság" jellemzô a rákos betegekre, míg Paget szerint " az erôs szorongást, megcsalt reményt és csalódást oly gyakran követi a rák gyors kialakulása és növekedése, hogy nem kételkedhetünk abban, hogy a mentális depresszió jelentôsen hozzájárul a többi, a rák kialakulásának kedvezô faktor hatásához." Willard Parker, new yorki orvos szerint határozott élettani alapja van annak, hogy a mentális depresszió, különösen a gyász a rákbetegségre vezethet& ( Bollettino) Már a múlt század végén találunk statisztikai vizsgálatot, mely szerint a vizsgált 250 beteg közül 156 esetében a daganat kialakulását közvetlenül megelôzô lelki megterhelés lépett fel. (Snow 1893 id. LeShan és Worthington 1956)
A pszichoonkológia hatalmas irodalmában a fenti idézetek alapján is sejthetQ, hogy itt is a depresszió, illetve a segélytelenség, a tanult tehetelenség, a kontroll vesztett állapot emelkdeik ki kórsúlyosbító pszichés tényezQként. A Seligman által kísérletesen is igazolt lélektani helyzet, a tanult tehetetlenség modellje nagy szerephez jutott a pszichoonkológiai értelmezésekben. A kikerülhetetlennek és visszafordíthatatlannak megélt stressz példája a gyász.
Parkes és mtsai (1969) 4448 özvegy sorsát kísérte figyelemmel közel 10 évig, és azt találta, hogy a veszteséget követQ elsQ fél évben haláloztak el a legtöbben. A gyász kórképzQ pszichofiziológiai hatására utal, hogy csökkenti a mitogénre adott sejtes immunválaszokat (Bartrop 1977, Stein ) mind a T, mind B sejtvonal esetében (Schleifer 1983), és csökkenti az NK sejt aktivitást (Irwin 1988) is. Kiecolt-Glaser and Glaser a gyászt, a nem kívánt válást és a szeparációt egyaránt immunszuppresszívnek találta mely a csökkent NK sejt válaszban és a mitogénre adott proliferáció csökkent voltában is megnyilvánult.(Kiecolt-Glaser és Glaser ) A feladottság, a tehetetlenség és reménytelenség állapota összefüggést jelez a daganat és a személyiség kapcsolatát illetQen. (Grossarth-Maticek 1985)
Mindez alátámasztja e terület úttörQjének számító Leshan több mint egy emberöltQre visszatekintQ felismeréseinek prQfétikus jellegét. P elsQként figyelt fel arra, hogy a daganat fellépését gyakran elQzi meg tehetetlenséget, depressziót, feladottságot kivátó veszteségélmény, és fQként egy olyan betegcsoportban, melyre sajátosan fokozott szocialitás, afféle angyali jóság , aggressziógátlás jellemzQ.
A pszichológiai vizsgálatok is igazni látszanak a feltevést, hogy a lélektani depresszió egyben a daganatos folyamatot ellenQrzQ immunvédelem (immunQrjárat) depressziójához vezethet. A veszteség kórtényezô szerepét nem lehet pusztán a beteg depressziójával magyarázni, mert az erre utaló összehasonlító vizsgálatok nem igazolták a depresszió gyakoribb voltát e betegkörben. (Grissom és mtsai, 1975, Greer és Morris 1975). A feladottság, vagy a tanult tehetetlenség állapotát elôidézô stressz paradigmák során a kísérleti állatnál immunszuppresszív tendenciát észlelnek a kutatók. (Shavit) A tanult tehetetlenség fogalma pedig kiterjeszti figyelmünket az élettörténeti elôzmények, a személyiségben rögzült tapasztalatok felé.
Stoll (1987) 2.000 személyt illetQ követéses vizsgálatában az MMPI személyiség-teszt eredménye szerint magas depresszió értéket mutatók között 17 év múlva kétszer magasabb volt a tumor miatti halálozási arány, mint a nem depressziós értéket adó személyek között. Longitudinális vizsgálat volt a John Hopkins Egyetem 1337 orvostanhallgatóját követQ kutatás, ahol az érzelmüket elfojtó, túlkontrollált és szüleikkel kapcsolatot nem tartó, diákoknál 20-30 év múlva szignifikánsan gyakrabban alakult ki onkológiai elváltozás. A szociáis tanulás alapterepe a család, ahol a gyermek egyben érzelmi világát is kialakítja.
Az intézetünk 1995-ben végzett nemzeti egészséglélektani vizsgálatában a 12200 személy kérdQíves vizsgálatában talált 440 daganatbeteg esetében bár a két csoport nem mutatott eltérést a dohányzsá szokása esetében, szignifikáns eltérést találtunk a családi elQzmények tekintetében, a kötQdés, affiliációs igény, önértékelés tekintetében. (Kaszab, Lázár, Szendi, LQke, Szedmák Kopp 1997). Baltrusch a korai anya gyermek kapcsolat empáthiahiányos voltáról ír. Bahnson a rákbetegeknél a családtagok érzelmi távolságával, a gyermekek izolációjáva jellemezhetQ, un. "centrifugális" családmodellt találta gyakorinak. Hasonló szülô-gyermek távolságról számol be Grassi és Molinari, és Thomas (1979). Baltrusch és mtsai a rákbetegeknél ezt távolságot a kontrollcsoporthoz képest igen hangsúlyosnak találták, melyet negatív apa és anya kép kísért, és a szülôi házat igen kedvezôtlenül értékelték. Thomas vizsgálatában a szülô kiszámíthatatlansága és ridegsége miatt a kapcsolat bizonytalan, és Perrin és Pierce is az anyával való megoldatlan érzelmi konfliktusról ír. ( Perrin és Pierce 1979)
Pervin összefoglaló munkájában öt tényezôt tesz mérlegre: a depressziót, a tehetetlenség/reménytelenség állapotát, az aggressziógátlást, és a negatív érzések kifejezési zavarát, és végül a szociális támogatottság elégtelenségét. (Pervin 1990)
Úgy tûnik, hogy a pszichológiai tényezôk elsôsorban a tumoros megbetegedés prognózisát, a túlélés tartamát befolyásolják. Az apatikus, depressziós, reménytelen onkológiai betegek túlélési aránya lényegesen rövidebb. A beteg megbírkózási stratégiái igen lényegesnek látszanak, több követéses vizsgálat szerint azok a betegek, akik érzelmeik kimutatására, belsô feszültségük pozitív akciókban való levezetésére képesek, jobb prognózisúak. Az "élniakarás" nehezen mérhetô, a depresszió, szorongás csökkentése, az érzelmek kifejezésének képessége, az aktivitás fokozása az onkológiai betegek túlélési esélyeit és az élet minôségét jelentôsen javítja. A követéses vizsgálatok szerinti, fenti egyértelmû összefüggéseket részben magyarázhatja, hogy a súlyosabb tumoros folyamat súlyosabb pszichopatológiát eredményezhet. A korábban ismertetett kísérleti eredmények alapján azonban feltétlenül indokolt az onkológiai betegek pszichés gondozása, támogatása. Mind az endokrin szabályozás, mind az immunrendszer központi idegrendszeri szabályozása, a hypothalamus központi szerepe ismert abban a folyamatban, amelyen keresztül a környezeti stressorok, érzelmi hatások szerepet játszhatnak, elsôsorban a hormonérzékeny tumorok növekedésében. Ez elsôsorban 40 és 60 éves kor között valószínûbb, mivel idôsebb korban az endokrin és immunológiai aktivitás gyengül, a gyermekkori tumoroknál pedig a veleszületett tényezôk a meghatározóak.
A szervezetben spontán, és állandóan képzôdô vírusos vagy kémiai, fizikai provokáló hatásra pedig fokozódó tumorképzôdéssel szemben a szervezet fôképpen a természetes immunitásával fejti ki ellenállását. A daganatos átalakulás nem jár szükségképpen a sejt fenotípusának megváltozásával, és az immunfelismerés számára hozzáférhetô immunogén antigénszerkezet kialakulásával. Sôt az immunogenitás kialakulása esetén is gyakran kell felismerési képtelenséggel, hatásatlan immunválasszal, vagy toleranciával számolnunk. A tumorellenes immunvédelem fô vonala a NK és az NC sejtekhez kötôdik. A NK (natural killer) sejtek a T sejtvonalhoz tartozónak mondhatók, míg a NC (natural cytotoxic) a macrophágok közé sorolhatók. Ezek a sejtek az elsô vonalbeli tumorellenes védekezés kulcstényezôi. Közrejátszanak a transzplantált daganat kilökôdésében (állatkísérletekben), és hátráltatják az áttétek kialakulását. Aktivitásukat az IL-2, és az interferon fokozza, de szerepük a daganatos betegség elôrehaladásával csökken. Hatásukat sejt-sejt kontaktus révén fejtik ki. A NK sejtek aktivitását csökkentô pszichoszociális befolyás így a szervezet tumorátengedô képességét, illetve a betegség progresszióját fokozzák. A tumorellenes aktivitásban szerepet tulajdonítunk még a macrophagoknak is, amelyek közvetlen úton, cytolitikus faktorok révén, de az ADCC reakció végrehajtó sejtjeként is szerepet játszanak a tumorsejtek elhárításában. Ezt számos pszichoneurohumorális tényezô által befolyásolt lymphokin (IL2, interferon) serkenti. Egyes polimorphonucleáris (PMN) sejtek is az ADCC reakció killer sejtjeiként fejtik ki tumorellenes hatásukat. A lymphokin aktivált killersejtek (cytotoxikus T lymphocyták), a LAK sejtek a tumorsejteket nem az MHC antigének segítségével ismerik fel, így képesek a NK sejteknek ellenálló tumorsejteket is elpusztítani.
Az adaptív tumorasszociált antigénfelismerésen alapuló immunitás erôteljes pszichoimmun befolyás alatt áll, hiszen itt is az MHC strukturával együtt történik a felismerés az IL1, IL2 mediátorok által szervezetten.
Kézenfekvô, hogy pédául egyes diszpláziás elváltozásokban virusoktól transzformálódott, de halandó sejtek eliminálásában az immunrendszer állapota szerepet játszik, ebben a megváltozott antigén nyomán adódó immunválasz, vagy az elkötelezetlen NK sejtek aktivitása egyaránt szerepet játszhat. De az immun rendszer modulált állapotának szerepet tulajdonítunk a nem malignus, de halandóságukat veszített sejtek alkotta benignus tumorok regressziójában is. Pusztán feltevéseink vannak azonban a malignus átalakulást illetô esetleges pszichobiológiai befolyás mechanizmusára, mint a DNS repair, a kromoszómális instabilitás, vagy a transzformált, ám nyugvó állapotban levô sejtek által kínált támadáspontok. Kiecolt-Glaser a distressz alatt álló, nem pszichotikus depresszívek esetében csökkent DNS repair kapacitást észleltek, szemben a kezelt idôszakban észlelt vizsgálati lelettel. (4)
Az átalakult sejtek "átengedésében", és a már növekedô tumor korlátozásában is szerepe lehet az NK sejtek állapotának. Erre vonatkozó emberi megfigyelés jelzi, hogy a súlyos életesemények megélt nôk esetében Irwin és mtsai a talált depresszióval arányosságot mutató alacsonyabb NK sejt aktivitást találtak. Mindez azonban nem jelenti a valóban fokozott daganatkockázatot. Az idôskori daganatos betegségek esetében Baltrusch szerint a jellegzetes életkori stresszhatások (a házastárs elvesztése, nyugdíjazás, magány, szociális támogatás lecsökkenése, létbizonytalanság, tehetetlenség) és az thymus immunhormon termelô aktivitásának csökkenése, illetve a következményes IL2 szint csökkenés együtt fokozhatja a daganatbetegség kórélettani kockázatát.
A daganatképzôdés örökletes, belsô onkogén tényezôit a szervezetben, mint belsô környezetben találjuk meg, míg a külsô természeti környezet vírus, vagy kémiai, vagy sugárzó rákkeltôk révén jelent fenyegetést a szervezetre, e rákkeltô tényezôk kóroki szerepének elsôdleges volta kétségbevonhatatlan. De a szervezetben spontán képzôdô daganatsejtek eliminációja a szervezet saját védelmi képességének függvénye is, és a tumorellenes surveillance funkció a külsô pszichoszociális környezet befolyása alatt állhat. A személyiségi tényezôk, pszichoonkológiai mélységq pathofiziológiai folyamatok fölvetik tehát a lelki "rákkeltô" tényezôk szerepét is.

X.3.11.1. A daganatos betegségek pszichoonkógiai kezelése

Pszichoimmunológiai célú beavatkozások széles köre kínál kiegészítQ terápiás lehetQséget a daganatos betegek esetében is.
Fawzy 66 melanomás betegnél végzett vizsgálatban igazolta, hogy a betegoktatás, stresszkezelés, a coping készségek fejlesztését célzó hat másfél órás ülés után a hat hónappal a betegeknél csökkent pszichológiai distresszt, fokozott immunfunkciót (NK sejt aktivitás) találtak a kezeletlen kontroll csoporthoz képest. A hat év után elvégzett vizsgálat szerint a magatartásterápia csökkentette a visszaesés gyakoriságát, és növelte a túlélést is. (Fawzy 1993) Spiegel és munkatársai áttétes emlôrákos nôbetegek körében találta eredményesnek a heti egy alkalommal, és egy éven keresztül folytatott magatartásterápia szerepét, a kontrollcsoporttal szemben a terápia 18 hónapos többlettúlélést eredményezett. (Spiegel 1989)
A korai trauma jelentôségét elôzô fejezeteinkben ismertettük, klinikai kutatást igényel a feltáró, illetve katarzis therápiák, és az állapotfüggô tanulás és emlékezet vizsgálata a daganatellenes immunitás befolyásolásában, egyben a megváltozott coping magatartáshoz rendelôdô pszicho-endokrinimmun változások elôidézésében. A fájdalomcsillapításban és az élményfeldolgozásban, a beteg életminôségének javításában a hypnózis a hypnabilitás függvényében igen hatásos módszert kínál. A Simonton-féle módszer, az irányított imagináció és más, a késôbbiekben érintett therápiás technikák közös jelentôsége, hogy biztosítja a beteg részvételét a kezelésben, és a kontrol lehetséges visszaszerzésében. Ez megnyilvánulhat a fájdalom csökkenésében, vagy a pánikállapot oldódásában, az énerô fokozódásában és az egzisztenciális-kognitív alapállás változtatásban is. A betegség okozta pszichoszociális izoláció stresszét is oldjuk. Az alkalmazott mélyrelaxáció igazolt nyeresége, az NK sejtek aktivitásának fokozódása is számottevô szerepet játszhat a progresszió lassításában, vagy akár fordulat elérésében, mint a szükséges daganatellenes beavatkozásokat (mqtét, irradiáció vagy kemoterápia) kiegészítô terápia.
Nagyon nagy jelentôsége lehet a pozitív állapotfüggô élmények pszichoendokrin vonzatú mo-bilizálásának hypnózisban, illetve a pozitív élményt nyújtó környezet kialakításának (lakás fény, színviszonyai, filmek, könyvek, zene stb). A beteg-orvos viszony indulatáttételi jellemzôi, a regressziós jelenségek a hypnotherapeuta számára is feldolgozást, sôt pszichoimmunológiai kockázatot jelentenek (erôs érzelmi bevonódás, fenyegetô tárgyvesztés), amit Bálint csoport segítségével oldhat a kezelô.
A daganatbetegek pszichoterápiájában a represszív megküzdésmód oldása, a passzív coping stílus helyébe a kontrol igényének felkeltése valóban "létfontosságú". A rákkal való megküzdésben a kontroll fenntartása a kezelés kulcstényezôje. Az alternatív vagy "szelíd gyógymódok", mint a a bonyolult diétás kezelés, talpmasszázs, autogén tréning/imaginatív technikák népszerqsége épp a beteg aktív részvételébôl, a kontrol vélelmének és a reménynek az összekapcsolódásából adódik. A lényeg a koncentrált, kitartó, önmagára irányított figyelem, mely az önelfojtó, represszív alapállással szemben ellenkezôleg épp egy kvázinárcisztikus irányba tolja el a személy figyelmét, és aktív megküzdésre készteti.
A daganatkezelésben az alábbi pszichobiológiai kezelési módszerek nyertek polgárjogot.
Az egyszerq relaxáció csökkenti a stresszhormonok szintjét, fokozza a NK sejt aktivitást.
A Simonton-féle vizualizációs-relaxációs kezelés is elterjedt módszer, melyet fontos kognitív újraértékelô mozzanat is jellemez. A beteg, aki korábban a rákot legyôzhetetlen, megfellebezhetetlen fátumként értékelte, a rákbetegséget legyôzhetô kórképként értékeli újra, ahol a saját testét mint a rák veszélyes ellenfelét tartja számon. A relaxáció jobb féltekei, megváltozott tudatállapotában újraszervezi imaginációs úton ezt a képzetét, és a ráksejteket, mint gyenge, zavarodott sejteket képzeli el, melyet az ô NK sejtjei, és falósejtjei szamurájként vagy cápaként könnyedén pusztítanak el.
Jeanette Achterberg a rákbetegek rajzait nagy pontosságú prognosztikus tényezônek találta. A harcos daganatellenes immunsejteket papírra vetôk jobb prognózist mutattak, mint az erôtlen, tehetetlen sejteket rajzolók.
Simontonnál ezt a terápiát probléma megoldó, támogató, és a megküzdés készségét fejlesztô csoportmunka is kíséri. A relaxációs imagináció immunológiai hatását Hall is megerôsítette vizsgálataiban.
McGrady és mtsai (1992) a biofeedbackkel elôsegített relaxáció hatását vizsgálva nem észlelt változást a cortisol szintben, de a relaxáció mitogénre adott T sejtes blastogenezis fokozódását, és alacsonyabb neutrophil számot talált, mely a kevésbé szorongó, alacsonyabb izomtónussal jellemezhetô csoportnál kifejezettebb volt.
Mindezen kezelési módok, melyek kiegészítô terápiaként ma már az onkológiai központok gyakorlatává válnak, közösek abban, hogy a beteg személy pszichobiológiai potenciálját kreatív és konstruktív módon alkalmazza.
A daganatbetegségben sokszor az alapbetegség tünetmintázatának részeként fogadjuk el az inditékhiányos lelki állapotot, az alvászavart, a nyomott kedélyt, a depresssziós tüneteket, és ezért a depresszió gyógyszeres kezelése elmarad. Pedig a daganatbetegek pszichoterápiája sokszor nehezebben oldható meg, míg a gyógyszeres segítség hozzáférhetô.
Az antidepresszív szerek közül a fluoxetin és desipramin egyaránt hatásos, és jól tolerálható
Holland és mtsai adatai szerint daganatos betegek antidepresszáns kezelésében. (Holland és mtsai 1998) A terápiás eredményt a depressziós tünetegyüttes és az életminôség határozott javulása az eredmény. Cullivan és munkatársai is az egyidejq depresszió gyakoribb diagnózisról és az antidepresszáns kezelés terjedésérôl számol be a dagnatbetegek körében.(Cullivan és mtsai 1998) Nemcsak a depresszió kezelése kíván pszichotrop gyógyszeralkalmazást. Bruera és Neuman összefoglalójában a delirium kezelésében a haloperidol, a depresszió gyógyításában a triciklikus antidepresszánsok, és az újabb gyógyszernemzedékek, az opioid ok okozta szedációt pszichostimulánsok ellensúlyozhatják, és a cachexia kezelésében a melatoninnak szánnak szerepet. Természetesen a szerek megválasztásában a gyakori idôs kor, a az alultápláltság,és a polipragmázia egyaránt körültekintést kikényszerítô körülmények. (Bruera, Neuman 1998)


A neuroimmun összefüggéseket George Freeman Solomon által összegyqjtött és foyamatosan bQvülQ posztulátumokban foglalta össze (ld. X/2. táblázat)


X/2. táblázat ide

X/2. táblázat.
A Solomon posztulátumok
A PNI kísérletesen alátámasztott tényei
Solomon irodalmi összefoglaló áttekintésében összegyqjtött posztulátumok kognitiv térképet kínálnak az érdeklQdQnek.

1. A tartós terhelést okozó inger, a stresszfeldolgozást jellemzQ lelki munkamód (coping), és a stresszkezelést meghatározó tartós személyiségjellemzQk (trait) befolyásolhatják az exogen antigén ingerre adott immunválaszt.
2. Az érzelmi állapotváltozások, distresz (state jellemzQk) hatást gyakorolhatnak az immunfolyamatok által ellenQrzött, vagy a zavart immunfolyamatokból (allergia, autoimmun, betegségek, AIDS) származó kórképek fellépésére, súlyosságára és lefolyására.
3. Súlyos érzelmi és mentális zavarok immunológiai elváltozásokat okozhatnak.
4. Immunológiai eltéréseket pszichológiai vagy mentális zavarok kisérhetnek.
5. Kisérletes viselkedésbefolyásolási hatások immunológiai változásokhoz vezethetnek.
6. A központi idegrendszer bizonyos területeinek sértése, ingerlése immunológiai változásokhoz vezethet.
7. Az immunrendszer aktivizálódása központi idegrendszer aktivitásváltozásaihoz vezethet.
8. A központi idegrendszer által termelt és szabályozott anyagoknak (neurotranszmitterek, neuropeptidek, egyéb neuroendokrin tényezQk) befolyásolniuk kell az immunfolyamatokat.
9. Az immunkompetens sejtek rendelkeznek a neuropeptidek, neurotranszmitter illetve endokrin szignálok fogadására alkalmas receptorokkal.
10. Az immunfolyamatok feed-back szabályozásában a központi idegrendszeri és hormonális tényezQk is szerepet játszhatnak.
11. Az immunfolyamatok szignáljai a központi idegrendszert is befolyásolhatj k.
12. A központi idegrendszer ingerfolyamatait moduláló neuropeptidek és a lymphokinek között biokémiai és funkcionális hasonlóságok állnak fenn.
13. Az immunfunkciót szabályozó thymus hormonok központi idegrendszeri befolyás alatt állhatnak.
14. A viselkedés therápiás befolyásolása (pszichotherápia, relaxáció, biofeedback és hypnózis) az immunfunkciót is befolyásolhatja.
15. A mentális betegségeket jellemzQ és a központi idegrendszer sejtjein mutatkozó transzmitter érzékenység változásai a lymphocytareceptorokra is jellemzQek.
16. A neurotrop virusok egyben lymphotrop affinitással is rendelkeznek.
17. Az idegrendszeri és az immunfolyamatok között analóg mozzanatra találunk.
18. A pszichotrop szerek egy része az immunkompetens sejtek receptorain hatva befolyásolhatják az immunfolyamatokat.
19. Az ideg és immunrendszer egyes sejtcsoportjai közösen fordulnak elQ.
20. Az opiát fqggQ központi idegrendszeri válaszokat az immunmodulátorok (cyclosporin, interferon) befolyásolhatják.
21. A neuronok és az immunocyták membránstruktúrája között biokémiai hasonlós ág áll fenn.
22. A hypothalamo-hypophyseo-adrenális tengely mellett számolnunk kell immuno-hypophyseo-adrenocorticalis információ áramlással is.
23. Az immunrendszert és a központi idegrendszert egyaránt jellemezheti az ingerspecifitás lehetQsége, mint a szag, illetve antigéningerlés által kiváltott asthmás roham esetében.
24. A prenatális hormonális környezet egyaránt hatást gyakorol a K.I.R. és az immunrendszer fejlQdésére, melynek mind viselkedésbeli, mind az immunfunkciókat érintP tartós kihatásai lehetnek.
25. A korai sérqlés (analitikus értelemben is) a felnQttkori pszichére gyakorolt befolyáson túl befolyásolhatja a felnQtt immunháztartását is.
26. Az alvás a K.I.R.-re és az immunfolyamatokra egyaránt hatást gyakorol.
27. A neutrop aktivitással jellemezhetQ faktorok lymphocyta növekedési tényezQkként is mqködhetnek.
28. A felismerési folyamatban résztvevQ nem-antigén, nem-MHC komplex glycoproteinek egyaránt megtalálhatók a lymphocytákon és az idegszöveten. Az L3T4, hepler/inducer T sejtek által expresszált faktor az agyi neuronokon is megtalálható.
29. A hosszú élettartamot biztositó tényezQk között az immunológiai folyamatoknak és a személyiség bizonyos jellemzQinek (coping style, hardiness ) egyaránt szerepe lehet.
30. Az agykamrákba adott neurálisan aktiv anyagok az immunfunkciókra akkor is hatást gyakorolhatnak, ha ez szisztémásan adva, közvetlen immunhatást nem fejt ki, in vitro közvetlenql nem érvényesql.
31. A természetben jelentkezQ stresszhatások immunszupressziv kövekezményekkel járhatnak.
Az agyi neurotranszmitterek szintéziséhez szükséges enzimek megtalálható az immunkompetens ssejtekben és a neuronokban.
A melatonin a circadián ritmicitás szabályozásában szerepet játszó, idegi befolyás alatt álló és a stresszfolyamatok által érintett hormon hat az immunmqködésre. .
Az immunrendszer és neuroendokrin rendszer öregedése összekapcsolódik.
Mitogének, erQteljes, nem-specifikus immunstimulánsok hatnak hatnak az idegrendszerre is.
ÖröklQdéses vonatkozású neuropszichiátriai kórképek MHC II antigénekkel jellemezhetQk, melyek szerepet játszanak az immunválasz szabályozásában.
Immunsejtek befolyásolják a környéki idegrendszer fejlQdését és funkcióját.
Limfokinek a hypofizis hormonokat közvetlenül és a központi idegrendszeren keresztül befolyásolhatják.
Neuropeptidek befolyásolják az autoimmun folyamatokat.
Környéki idegi stimuláció, így az akupunktúra befolyásolhatja az immunitást.
Pozitív érzelmek serkentik az immunfunkciókat.
Citokinek a lélektani foyamatokat befolyásolják és/vagy pszichiátriaitüneteket okoznak.
Az immunitás befolyásolja a magatartást és a magatartás segítheti az immunszabályozási funkciókat.
A megváltozott tudatállapotok révén az immunfunkciók is befolyásolhatók.
A krónikus fáradtság/fibromyalgia szindroma a pszichés és szomatikus, immunológia történések szövetében zajlik.
A CRF szerepet játszik a depresszió és az depresszióval társuló immunszuppresszió folyamtaiban és tüneteiben.
Kóros metabolitszintek befolyásolják a központi idegrendszer és az immunrendszer mqködését.
A thymushormonok befolyásolják a hypofízis hormonok mqködését.
A stressz szerepet játszik a látens vírusok aktiválásában.
Adaptív coping stílusok és tartós jellemzQk javíthatják az immunbetegségek prognózisát és a fogékiny betegeket védhetik a betegségtQl.
StressztQl vagy stresszek kapcsolódó betegségtQl szenvedQ betegek lymphocytái az immunszabályozó hormonokra eltérQ választ adnak.
Autoimmun vagy daganatos betegségtQl szenvedQ betegek korai lelki tapasztalatai hasonlók szemben az egészséges vagy más betegségtQl szenvedQ személyekkel.
A stressz indukálta immunszuppresszió mértékét a stresszre adott lélektani és pszichofiziológiai válaszkészség meghatározza.
A központi idegrendszer  immunfolyamatokat is befolyásoló - neuropeptid receptor helyeinek blokádja neuropszichiátriai tüneteket okozhat.
A gazdaszervezet streszsproteinjei és a patogének proteinjei között immunológiai, ( cross-immunológiai , és autoimmun) jelentQségq kapcsolat lehet (különös tekintette a myco-bactériumokra).
Kiterjedt prospektív tanulmányok során sajátos pszichologiai kockázati mintázatoknak magasabb immunbetegség incidenciával kell társulnia.
A központi idegrendszer egyes sejtjei képesek lmphokin-termelésre.
Az immunrendszer citokinjei  a neuroimmunendokrin engey részeként szerepet játszanak az endokrin szabályozásban, a stresszt által kiváltott endokrin folyamatokat is ideértve.
Az immunserkentQ és az immunszuppresszív folyamatokban az idegi magatartási tényezQk szerepet játszanak.
Genetikus, nemi és magatartástényezQk befolyásolják a stressz immunológiai hatásáait.
A rákos sejtek a tumor-agy biokémiai irányban védekezhetnek az ellenük irányó immunfolyamatokkal szemben.
A tumorregresszió vagy progresszió az immunreguláció agyi központjainak megfelelQ területeinek változásokat eredményez.
Az affiliáció a szociális támogatáson keresztül csökkenti a stressz or immunológiai befolyását.
A szorongáscsökkentQ gyógyszerek a csökkentik a stressz immunkövetkezményeit..
Idegi és humorális mechanizmusok közvetítik az agy felé az immunflyamtok hatásait, melyek a betegségmagatartást alakítják.
Az emocionális válaszkészségben mutakozó eltérések az immunválaszt tekintetében is megnyilvánulnak.
A tartós stressz, distressz mélyreható immunológiai és klinikai küövetkezményekkel jár szemben a rövidebb vagy intermittáló stresszhatásokkal.
A depresszió mint autoaggresszió és az autoimmunitás egyaránt gyakoribb az idQsebbek körében.
A pszichológiai és immunológiai emlékezet hanyatlása között párhuzam vonható.
A klasszikus kondícionálás ugyanúgy segíthet az immunfolyamatok fokozásában és csökkentésében és ez az immunszabályozó gyógyszerek hatását terápiásan is segítheti.
Az antigén is lehet kondicionálatlan inger az immunválasz Pavlovi kondicionálásában
A gyomorfekély, mint pszichoszomatikus betegség indukciójában pszichoimmunológiai tényezQk is szerepet játszhatnak.
A neuropeptidek a monociták által termelt gyulladásos citokinek befolyásolása révén szereet játszhat a helyi védelmi folyamatok alakításában.
Prediszponáns genetikus és személyiségi tényezQk& ..
A személyiség nyílt felvállalásának gátlása, zavara kedvezQtlenül befolyásolhatja az immunológiai természetq betegségeket.
A stressz differenciáltan hat a különbözQ T helper sejtvonalakra (TH1-TH2 shift) és így a citokinek által szabályozott egyensúlyt a sejtes és humorális immunitás között felboríthatja.
A citokinek befolyásolhatják a stresszre adott neurotranszmitter és magatartásválaszt.
Az autoantitestek gátolhatják vagy serkenthetik a hormonális és idegi transzimmterek receptorait így endokrin és neurológiai betegségeket okozhatnak.
A kondícionált immunszuppresszió klinikai jelentQséggel bír az immunológiai betegségek iránt fogékonyságban.



EllenQrzQ kérdések
Melyek azok a betegségcsoportok, melyekben pszichoimmunológiai befolyás szerepet kaphat?
Melyek azok a pszichoterápiás lehetQségek, melyek a pszichoimmunológiai megbetegedésekben kiegészítQ terápiaként alkalmazhatóak?

Ajánlott olvasmány
Lázár Imre: Pszichoneuroimmumnológia


X.4. Szív-érrendszeri megbetegedések
Kopp Mária

X.4.1.Pszichés tényezQk szerepe az akut miokardiális infarktus (AMI) kialakulásában, kiújulásában és fenntartásában


Összefoglalás:
Számos követéses vizsgálat eredményei szerint a depresszió független szív-érrendszeri kockázati tényezQ, nem csupán a diagnosztizált megbetegedés, hanem a depressziós tünetegyüttes is fokozza a kardio-vaszkuláris veszélyeztetettséget. További bizonyított szív  érrendszeri pszichoszociális veszélyeztetQ faktorok a szorongás, az ellenségesség, a munkahelyi kontrolll hiánya, a szociális-gazdasági lemaradás. Protektív tényezQ a társas támogatás. A férfiak szív-érrendszeri kockázata az egyéb tényezQk szerinti korrekció után is 2,4-szeres. Az A tipusú magatartásminta jellemzQi közül, az utánvizsgálatok szerint az ellenségesség, a külsQ kontrolll attitqd és a tartósan fennálló veszteség fokozza jelentQsen a szívinfarktus kockázatát. Az esszenciális magas vérnyomás betegség a legjellegzetesebb civilizációs megbetegedés. Kialakulásában kóros tanult reakciómintáknak fontos szerepe van. A pszichés tényezQk közvetve a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, kóros táplálkozási minták közvetítésével szintén jelentQsen fokozzák a kardiovaszkuláris veszélyeztetettséget, hiszen ezeknek az önkárosító magatartásformáknak a hátterében is igen gyakoriak a pszichés funkciózavarok.


X.4.1.1. A depresszió, mint kardiovaszkuláris kockázati tényezQ
Ma már igen alapos összefoglaló tanulmányok jelentek meg arról, hogy elsQsorban a szív- érrendszeri megbetegedések esetében, de az összhalálozás szempontjából is, elsQsorban a depresszió, de a szorongás kockázati szerepe is bizonyítható.(Davidson, Hutchinson, 2001)

A Hemingway és Marmot (1999) által összeállított áttekintQ tanulmány összefoglaja, hogy melyek a bizonyított pszichoszociális kockázati tényezQk a szív-érrendszeri halálozással kapcsolatban. Egyértelmqen bizonyított a depresszió és szorongás szerepe, 11 követéses vizsgálat közül valamennyi ezt mutatja. Úgy tqnik azonban, hogy a közvetlen élettani kockázat szempontjából a depresszió szerepe a meghatározó, ugyanakkor a depresszió igen sok esetben a tartósan fennálló szorongásos állapot, szorongásos megbetegedés következménye. A további pszichoszociális tényezQk, amelyeknek szív-érrendszeri kockázati szerepe bizonyított, szintén elsQsorban a depresszió közvetítésével fokozzák az élettani veszélyeztetettséget, ilyen tényezQk a munkahelyi kontrolll hiánya, a társas támogatás hiánya, és az ellenséges beállítottság.

Öt hosszú távú követéses vizsgálat eredményei szerint, a vizsgálat kezdetén kardiovaszkuláris megbetegedésben nem szenvedQ, ám depressziós személyek infarktus halálozási valószínqsége, súlyos depresszió esetén négyszeres, enyhe depresszió esetén kétszer magasabb volt, abban az esetben is, ha az adatokat az egyéb kockázati tényezQk szerint standardizálták. (Musselman és mtsai, 1998, Glassman, Shapiro, 1998) Egy svéd város miokardiális infarktus miatt kórházban kezelt középkorú lakosságában azt találta, hogy súlyosan depressziósok között a miokardiális infarktus gyakorisága háromszor magasabb volt, mint a nem depressziós lakosságban. (Lindegard,1982)

Érdekes paradoxon, hogy bár a depressziós tünetegyüttes és megbetegedések jeletQsen gyakoribbak a nQk között, a depresszió szív-érrendszeri következményei valamennyi vizsgálat szerint súlyosabbak a férfiak között, a nQk esetében vagy nem volt szignifikáns hatás, vagy lényegesen kisebb.

A különbség magyarázatára feltételezik, hogy depresszióban a keringQ testosteron szint csökkenése fokozza a tartós kontrolllvesztés hatását a a depresszióval összefüggQ hippocampalis károsodásra, amelyrQl a tanult tehetelenség kapcsán írtunk.(Uno és mtsai, 1989, Mizoguchi és mtsai, 1992) (Lsd még Stressz fejezet) Másrészt kimutatható, hogy pszichoszociális stresszorok hatására, azonos kortizol válasz esetében is nemi különbségek vannak a cytokin produkcióban.(Rohleider és mtsai, 2001)

A depresszió és szorongás tényleges kockázata lényegesen magasabb, mivel a depresszió fokozza az ismert, egyéb veszélyeztetetQ tényezQk, a dohányzás, kóros alkoholfogyasztás, stressz-táplálkozás gyakoriságát is. Az említett tanulmányok fontos következtetése az is, hogy nem csupán a diagnosztizált depressziós megbetegedés, hanem a megfelelQ klinikai skála alkalmazásával megállapított depressziós tünetegyüttes is fokozza a veszélyeztetettséget. Erre a célra az áttekintQ tanulmányok alapján a legmegfelelQbb a széles körben alkalmazott Beck Depresszió Skála, valamint az ún. Kórházi Szorongás és Depresszió Skála.(McGee és mtsai, 1999)

A Johns Hopkins University munkatársai 1.500 személy 13 éves követése alapján bizonyították, hogy a szívinfarktus valószínqsége az eredeti vizsgálat idQpontjában kardiológiailag negatív, depressziós személyek között ötször gyakoribb volt, mint a nem depressziósok között (Pratt és mtsai, 1996). Hasonlóképpen 2.500 középkorú finn férfi 6 éves követése szerint a szívinfarktus miatti halálozás legszorosabb kapcsolatban a hat évvel korábbi reménytelen lelkiállapottal állt, ha az adatokat az ismert rizikófaktorok szerint standardizálták (Everson és mtsai, 1996).


Szívinfarktus után a depressziós állapot szintén kockázati tényezQ, a Montreal Heart Institute vizsgálatai szerint szívinfarktus után az újabb infarktus szempontjából a legfontosabb veszélyeztetQ tényezQ a depressziós tünetegyüttes (Frasure-Smith és mtsai, 1995). A National Heart, Lung and Blood Institute (1998) összefoglaló tanulmánya szerint a depresszió mellett az ún. vitális kimerültség is független kardiovaszkulásris kockázati tényezQ (Appels, 1983, Falger, Appels, 1982, Kopp és mtsai, 1998).

X/2. ábra ide

X.4.1.2. A szorongásos roham, pánik, mint kardiovaszkuláris veszélyeztetetQ tényezQ

A pánikrohamok alatt lejátszódó folyamat, önrontó kör különös jelentQséget nyert, mióta közismertté vált, hogy koronária artéria szqkület (spazmus) a miokardiális infarktus (ischémia) fontos tényezQje lehet- és a hiperventilláció koronáriaspazmust válthat ki.
Bizonyították, hogy az ún. Prinzmetal féle varians anginában (PVA), amelyre jellemzQ, hogy a rohamok nyugalomban, legtöbbször a korareggeli órákban alakulnak ki, a miokardiális ischémia EKG jeleivel, hiperventillációval a jellegzetes rosszullét provokálható, de csak a betegség aktív szakaszában.
Igen nagy egyéni különbségek vannak a hiperventillációs válasz szerint, az alveoláris CO2 szint csökkenése arányos a stress észlelt intenzitásával (Grossman, 1983). Feladathelyzetben a szituációtól függQ szorongás mértékével arányos hiperventillációt figyeltek meg. Érzelmileg negatív hatású feladathelyzetben koronária megbetegedés szempontjából veszélyeztetett személyiségjegyeket mutató személyek CO2 szintje szignifikánsan jobban csökkent.

A kardiális pánikrohamokra jellemzQ önrontó kör a testi érzetek közvetlen fizikális vagy mentális katasztrófa jeleként való észlelése, az ennek következtében kialakuló szorongás és az ezzel kapcsolatos hiperventilláció súlyos kardiovaszkuláris kockázati tényezQ lehet.

X/3. ábra ide

A X/3. ábra értelmében az ischémiás szívbetegség, az akut miokardiális infarktus, a súlyos ritmuszavarok esetében a szorongással kapcsolatos önrontó kör kialakulását meggátolhatjuk kognitív viselkedésterápiás, pszichofiziológiai szabályozási terápiával, amelynek a koronária-spazmusok megelQzésében jelentQs szerepe lehet.

X.4.1.3.További veszélyeztetQ tényezQk

Jól ismert, sajnálatos tény, hogy Magyarországon a szív-érrendszeri halálozás elsQsorban a munkaképes férfiak között igen magas.(Demográfiai Évkönyv, 2001)

2001-ben százezer azonos korú férfi közül: százezer azonos korú nQ közül:
a 40-44 éves férfiak közül, 165-en haltak meg, 51 halt meg
45-49 éves férfiak közül 269-en 104 halt meg
50-54 évesek közül 470-en 145 halt meg
55- 59 évesek közül 700-an 240 halt meg

A férfiak és nQk közötti, veszélyeztetQ faktorok szerint korrigált koronária megbetegedési arány 2.4, tehát a férfiak között a veszélyezetetQ tényezQk (kor, családi állapot, tanultság, dohányzás, szérum cholesterol, nyugalmi szisztolés vérnyomás, glukóz terhelés, testsúly) hatásait leszámítva is több mint kétszer magasabb. Intenzív vizsgálatok folynak annak megállapítására, hogy az akut környezeti stressz hatásokra adott, a férfiak és nQk között jelentQsen különbözQ pszichofiziológiai válaszminták milyen módon játszanak szerepet a fenti különbség kialakulásában.

Az akut miokardiális infarktus (AMI) szempontjából veszélyeztetQ tényezQk közül az elhízás, dohányzás, magas vérnyomás betegség szerepét igen szélyes körben vizsgálják. Mindhárom fenti tényezQ szoros kapcsolatban áll pszichológiai tényezQkkel.

a szorongó, depressziós emberek közül szignifikánsan többen dohányoznak, mint az átlagnépességben,
az étkezési zavarok az utóbbi években a legtöbbet vizsgált magatartási zavarokká váltak,
a hipertónia kialakulásában szerepet játszó pszichés tényezQkkel külön foglalkozunk. Tehát az AMI közvetett megelQzésében a pszichés beavatkozásoknak elsQdleges szerepet kellene biztosítani.

X.4.1.4.Magatartásminták szerepe

Az egyik legöbbet vizsgált és eredeti formájában vitatott összefüggés a Rosenman és Friedman által leírt "A-magatartás típus" és a miokardiális infarktus kapcsolata.

Az A tipusú magatartás három fQ összetevQje:

1. Fokozott intenzitású, állandó teljesítményigény és a környezet feletti kontrolll elérésének igénye.
2. Állandó idQhiány, idQzavar,
3. Fokozottan ellenséges reakciók a környezet irányában.
Utánvizsgálatok bizonyították, hogy az ún. Jenkins Aktivitási kérdQív (JAS) szerint magas pontszámot adó A típusú személyek egy alcsoportja egyáltalán nem veszélyeztetett, míg az alacsony pontszámú ún. B típusú személyek egy hányada fokozottan veszélyeztetett. (Friedman, 1987)

Azért lényeges az A magatartástípus egyes faktorainak különválasztása, mert az újabb vizsgálatok szerint nem az A típusú magatartásmód önmagában, hanem annak egyes összetevQi a legfontosabb tényezQk, elsQsorban az ellenségesség, ezen belül is a cinikus beállítottság.

Másrészt az A magatartástíousba tartozó személyek esetében a depresszió, szorongás és kontrolllvesztés egyes élethelyzetekben súlyosabb következményekkel jár, mint a kevésbé célratörQ, kevésbé teljesítménymotivált un, B tipusú személyek esetében. Igy például Japánban, illetve Kaliforniában élQ japánok közül az eredeti kulturában élQk között az AMI elQfordulását alacsonyabbnak találták, és ezt elsQsorban a japán csoportviselkedés kevésbé ellenséges és nagyobb mértékben támogató jellegével hozták kapcsolatba.

A két feltétel, amely mellett az A típusú magatartásmód és az AMI közötti összefüggés továbbra is fennáll:
egyrészt ún. külsQ meghatározottság, külsQ kontrolll attitqd esetén tehát amikor a személy céljai elérését a nagy mértékben külsQ körülményektQl teszi függQvé. Ebben az esetben a teljesítményigény lényegesen nagyobb fokú szorongással és depresszióval társul, mint az ún. autonomia, belsQ kontrolll attitqd esetén.
- az ellenséges beállítottság esetében
ha az A típusú személy tartósan nem képes helyzete feletti aktív kontrolllra (például tartósan fennálló veszteség, megoldhatatlan veszélyhelyzet), a Seligman által leírt tanult tehetetlenség alakul ki, ami az AMI szempontjából veszélyeztetQ tényezQ. Ugyanez az állapot B típusú személyeknél is nagyobb AMI veszélyeztetettséget jelent.
- a befelé fordított harag is fokozza a kockázatot.

Ezzel szemben például a határozott, kifejezQ beszéd - vagy inkább az emögott álló optimista beállítottság- ellenkezQ elQjelq összefüggést mutat, tehát inkább védQfaktornak tekinthetQ, például az ún. karizmatikus vezetQ típus jellemzQje..

X.4.1.5. Életesemények, társas támogatás szerepe

Pszichológiai stressz idején kialakuló váratlan, hirtelen halál címen Engel (1971) 179 esetet dolgozott fel, ahol intenzív érzelmi hatás alatt lépett fel a hirtelen szívhalál. Nyolcféle élethelyzet jellemezte ezeket az eseteket:
1. közeli hozzátartozó halála vagy collapsusa,
2. akut gyász,
3. közeli hozzátartozó elvesztésének veszélye,
4. gyász vagy ennek évfordulója,
5. status veszteség vagy súlyos önértékelési kudarc,
6. személyes veszély vagy életveszély,
7. közvetlenül a veszély elmúlása utáni idQszak,
8. fontos találkozás, vagy siker, nehéz feladat szerencsés befejezése. Mindezekben a helyzetekben közös a személy számára kontrolllálhatatlan, igen intenzív érzelmi állapot, a helyzet pszichológiai "feladása", vagy mindkettQ.

Bizonyos életesemények és a kardiovaszkuláris halálozás közötti kapcsolat epidemiológiai vizsgálatok szerint egyértelmqen kimutatható. Így az 56 évnél idQsebb férfiak között az özvegyek halálozási aránya a feleségük halála utáni fél évben 40%-kal magasabb, mint az azonos korú házasok között. A halálokok között elsQ helyen a koronária trombózis és más arteriosklerotikus megbetegedések szerepelnek.

Igen lényeges a személy szociális kapcsolatrendszerének protektív szerepe, széles körq epidemiológiai vizsgálat szerint a nem és kor szerinti halálozási arány alacsonyabb azoknál akikre a következQ szociális kapcsolatformák jellemzQek:
1. házasságban él,
2. szoros családi és baráti kapcsolatok,
3. vallási csoporthoz való tartozás,
4. más csoporthoz való tartozás.

A koronária megbetegedés mint súlyos életesemény a betegek kétharmadánál szorongásos és depressziós tüneteket eredményez egyharmadnál súlyos depressziót és ez egy év után is fennáll.


X.4.2. Pszichés tényezQk szerepe az esszenciális magas vérnyomás betegség kialakulásában, kiújulásában és fenntartásában


A hipertónia kockázati tényezQi között ugyanazok szerepelnek, amelyeket a koronária megbetegedésekkel kapcsolatban ismertettünk, tehát a krónikus stressz állapot, a kontrolllvesztés, a depresszió jelentQs rizikófaktorok. Igen érdekes megállapítás, hogy a törzsi körülmények között élQ afrikai bennszülöttek között az életkor elQrehaladásábval nem emelkednek a vérnyomásértékek, míg ez a jelenség valamennyi civilizált ország lakóira jellemzQ. Tehát az élet során átélet életeseményeknek, a kevesebb fizikai aktivitásnak, a másféle táplálkozásnak a vérnyomás normál, életkor függQ emelkedésében fontos szerepe van.

Ugyanakkor megfigyelték, hogy a városokba költözQ természeti népek között a hipertónia rendkívül gyakori, mint például a törzsi környezetbQl városba költözQ zuluk között a hipertónia megbetegedések arányát rendkívül magasnak találták, szinte mindannyiuknál kialakult magas vérnyomás betegség. Ezért is nevezhetjük az esszenciális hipertóniát talán a legfontosabb civilizációs megbetegedésnek.

A hipertóniával kapcsolatban egy további, érdekes összefüggést is kimutattak, amely a tanulási mechanizmusok alapvetQ szerepét mutatja. A szorongás elkerülése igen erQs motivációs tényezQ. Feltételezések szerint a tanulási mechanizmusoknak, a vérnyomásemelkedés, mintegy "önjutalmazó" hatásainak a vérnyomásemelkedés elQidézésében és fenntartásában jelentQs szerepe lehet, ehhez azonban biológiai, valószinüleg genetikai sérülékenység szerepe is alapvetQ.

A vérnyomásemelkedés tanult válaszként való rögzülésének két alapfeltevése:
1. a vérnyomás emelése tanulható válasz,
2. a vérnyomás emelkedése a környezeti hatások negatív érzelmi minQsítését csökkenti, azaz csökkenti a fájdalomérzékenységet és a szorongást. (Dworkin, 1987, Elbert, 1988, 1990).

ad 1. A vérnyomásválasz tanulhatóságát vizsgálatok sorozata bizonyította. Így olyan balesetben sérült betegek, akik igen motiváltak voltak a vérnyomásemelés megtanulására, mivel testhelyzetük változására a vérnyomásesés következtében gyakran alakult ki öntudatvesztéses állapot biofeedback módszerrel a vérnyomásuk kontrollljának képességét sikerült elérni.

A környezeti hatásokra kialakuló tartós magas vérnyomást embernél katasztrófa túlélQk között vizsgálták. Több mint 50%-uknál alakul ki magas vérnyomása (150/85 Hgmm), amely két héttel a katasztrófa után is fennmarad.

A vérnyomás csökkentésének tanulása ma már széles körben alkalmazott terápiás módszer .

ad 2. A vérnyomásemelkedés "önjutalmazó" szerepe, a felszálló retikuláris aktiváló rendszeren keresztül régóta leírt jelenség hatása a barbiturát hatásához hasonló: csökkenti kisérletekben az elektromos sokkra kialakuló elkerülQ választ, csökkenti a szorongást és alvást idézhet elQ. Népi gyógymód a Bali szigeteken, hogy az alvászavart vérnyomás-emelkedést elQidézQ baroreceptor masszázzsal kezelik. Vizsgálatok sora bizonyítja kísérleti állatokon, hogy a baroreceptor aktivitás fokozódása csökkenti a környezeti károsító hatások negatív érzelmi minQsítését (averzivitást) és csökkenti a szorongást. Borderline, határérték körüli hipertóniásoknál a vérnyomásemelkedés és fájdalom küszöb emelkedése közötti igen szoros összefüggést bizonyítottak, ugyanez az összefüggés normotenziósoknál nem ilyen kifejezett, ez mutat a biológiai sérülékenység szerepére.

A vérnyomás-emelkedés tehát megfelelQ adottságok esetén önjutalmazó, viselkedést megerQsítQ hatású lehet. Mivel a vérnyomás emelése tanulható reakció, a környezeti károsító hatások vagy szorongás csökkentése céljából, megfelelQ alkati adottságok esetén, ez a mechanizmus szerepet játszhat a tanult vérnyomásemelkedés kialakításában és fenntartásában. Egy tanult reakció, ha a helyzet averzivitását, negatív érzelmi minQsítését csökkenti, csökkenti a személy motiviációját más elkerülQ módszerek tanulására így a vérnyomásemeléssel való válaszadás valószínqsége fokozódik.

A fentiek két terápiás következménye:
Általános tapasztalat, hogy a hipertóniások mintegy fele nem szedi az antihiperenzív gyógyszereket, együttmqködésük (compliance-ük) igen rossz. A vérnyomásemelkedés önjutalmazó hatásának ismeretében a beteggel való együttmqködésben a gyógyszeres kezelés elutasítását a fentiek alapján kell mérlegelni.
Ha a vérnyomásválasz tanult reakció, pszichofiziológiai szabályozási módszerekkel, a kognitív és a viselkedési válaszok tanulásával befolyásolható. Igen széles körben, kontrolllált vizsgálatokban bizonyították, hogy a magas vérnyomás betegség korai szakaszában a kognitív-viselkedésterápiás módszerek, amelyek igen hasonlóak a pánik kezelésénél bemutatott módszerhez, eredményesen alkalmazhatók.

Leginkább a kezdeti labilis hipertóniák kezelésében eredményesek ezek a módszerek, különösen, ha a kiinduló vérnyomásértékek kifejezetten magasak. A gyógyszeres kezelés mellékhatásainak elkerülése és a rossz complience megelQzése céljából a kognitív-viselkedésterápiás módszerek alkalmazása a megelQzés fontos eszköze a gyógyszeres kezelés kiegészítéseként, vagy eredményes alkalmazása esetén a korai esetben önmagában is. A tartós hatás biztosítása érdekében évente meg kell ismételni a kezelést. A WHO 1993-ban "Magatartásorvostani kezelési modult" adott ki a hipertónia nem gyógyszeres kezelésérQl.

Kérdések:
Melyek a bizonyított pszichoszociális szív-érrendszeri veszélyeztetQ tényezQk?
Mit jelent és milyen esteben jelent fokozott kockázatot az A magatartástípus?
Melyek a pszichés funkciózavarok közvetett károsító hatásai?
Miért nevezhetjük az esszenciális magas vérnyomás betegséget a legjellegzetesebb civilizációs megbetegedésnek?
Mi a tanulási mechanizmusok szerepe a magas vérnyomás kialalkulásában és fenntartásában?

Ajánlott olvasmány: Buda B, Kopp M (2001) Magatartástudományok, Medicina



X.5. A gastrointestinális rendszer pszichoszomatikája
Szendi Gábor, Túry Ferenc

X.5.1. A peptikus fekély kialakulásának pszichoszomatikus modellje
Szendi Gábor

A pszichoszomatikus elméletek eredetileg a pszichoanalitikus kutatásokból emelkedtek ki, s egyik jeles képviselQjük Franz Alexander volt. Alexander úgy vélte, hogy az egyes pszichoszomatikus betegségek hátterében specifikus m,élylélektani konfliktusok húzódnak meg, s a betegség akkor lép fel, ha a környezet "provokálja" ezt a konfliktust. A gyomorfekély kapcsán Alexander (1989) a fajlagos pszichodinamikai faktor lényegét a dependencia-függetlenség konfliktusában látta. Ha a vágy az elfogadás, a szeretve levés, a másoktól való függés visszautasításra talál a felnQtt Én által, vagy a külsQ környezet által frusztrálódik, s következésképpen nem talál kielégülésre a személyes kapcsolatokban, akkor gyakran egy regresszív útra kerül: a szeretve levés vágya konvertálódik a táplálva levés vágyába. (104 o.).
A pszichoanalitikus vizsgálatok azonban egyre kevésbé feleltek meg a szigorú tudományosság kritériumainak, alapfeltevései spekulativak voltak. Ez az ötvenes évekre a pszichoszomatikus kutatás válságához, majd megújulásához vezetett (Gatchel, 1994), amely elvetette a hagyományos mélylélektani fogalmak és megfontolások használatát. Ez kényszerq lépés, de bizonyos értelemben visszalépés volt, hasonlatos ahhoz, amikor a behaviorizmus elvetette a tudat fogalmát, hogy azután ráébredjen arra, hogy nélküle nem érthetQ meg az organizmus viselkedése.
A modern pszichoszomatikus kutatás már azt a komplex neuroendokrin vagy neuroimmun mqködési mintázatot igyekszik feltárni, amely összekapcsolja a személyiséget, mint pszichobiológiai rendszert egy adott testi megbetegedéssel.

X.5.1.1. Élet az Helicobacter után

Levenstein (1998) rámutat arra, hogy a Helicobacter pylori felfedezése után a pszichoszociális magyarázatoktól amúgy is idegenkedQ orvos társadalom nagy megkönnyebbüléssel vetette el a fekély pszichoszomatikus megközelítését, pedig erre az eufóriára nincsen sok okunk.
A Helicobacter pylori kapcsolata az ulcusképzQdéssel a kutatások szerint csak egyirányú kapcsolatot jelent. Véletlenül kiválasztott személyek 50% hordozó, döntQ többségük mégsem fekélybeteg (Sonnenberg, 1993). Graham és mtsi. (1991) egy teljesen tünetmentes kb. 500 fQs mintát megvizsgálva a minta 52%-át találta fertQzöttnek. Melmed és Gelpin (1996) arra mutatnak rá, hogy az elmaradottabb országokban a H. pylori fertQzés szintén nagyon gyakori, mégsem jellemzQ a fekélybetegség. Hartman (1933) korai vizsgálatában kimutatta, hogy az akkori kinai és indián lakosság körében a peptikus fekély ismeretlen betegség volt.
Mindez azt jelenti, hogy a fertQzöttség maga nem elégséges magyarázat a fekély kialakulására.

Továbbá a fekélybetegség kezelésében a savközömbösitQ és szekréciógátló gyógyszerek elsQ forradalma, majd a H. pylori felfedezését követQ második antibiotikus forradalom után még mindig vannak szép számmal betegek, akiknél ezek a beavatkozások eredménytelenek, s ezeknél marad a mqtéti megoldás (Donahue, 1999; Weil és Buchberger, 1999). A neurális hatások szerepére utalnak azok az esetek, melyekben H. pylori negativ betegeket visszatérQ vérzQ fekély miatt szelektiv vagotomiával kezeltek, és a betegek maradéktalanul gyógyultak (Katkhouda és mtsi., 1998).

A H. pylori fertQzöttség kevésbé tárgyalt aspektusa az immunrendszer és a stresszhatások kapcsolata, amely szintén nagy jelentQségel bír a fekélybetegség komplex megértésében. A H. pylori az elfogadott felfogás szerint a szájon át jut be a szervezetbe. Bosch és mtsi. (2000) vizsgálatukban kimutatták, hogy egy stresszelQ hatású fogászati beavatkozás videón való megtekintése után a szájban szignifikánsan lecsökkent a H. pylorival szembeni mucosális ellenállás. Ez azt bizonyitja, hogy már a fertQzötté válás folyamatában is jelentQs egyéni különbségek lehetnek a háttérben álló pszichoneuroimmunológiai tényezQk tekintetében.

Weiner és mtsi. (1957) klasszikus vizsgálatukban katonai sorozáson kiszqrték a hiperszekretoros egyedeket, és ezek közül is a fokozott dependencia szükségleteket mutató személyeket. A kiképzés hat hete során a a kiválasztott 10, elQzetesen fekélymentes személybQl 7-nek duodenális fekélye alakult ki.
Oktedalen és mtsi. (1984) négy napig komoly fizikai megterhelésnek tett ki 20 egészséges személyt. A négy nap alatt keveset aludhattak, kemény fizikai munkát kellett végezniük és kalóriamegvonást is alkalmaztak. A savkiválasztás alapszintje a négy nap alatt a háromszorosára nQtt.

Medalie és mtsi. (1992) 8548 férfit követtek 5 éven át. Egyiknek sem volt a vizsgálat kezdetén fekélye, s az öt év alatt 254-nek alakult ki. A fekélyesekre az volt a jellemzQ, hogy fokozott volt a családi problémák száma, alacsonyabb volt a házastárs felQl észlelt szeretet és támogatás szintje, és több volt a le nem reagált munkahelyi sérelem.

X.5.1.2. Centrális hatások szerepe

A stressz hatására kialakuló gastrointestinális fekélyek kialakulását elQször Selye János irta le az Általános Adaptációs szindróma részeként. ennek lényege, hogy az elhúzódó stresszre a mellékvesekéreg megnagyobbodik és a gyomorban, duodenumban vérzQ fekélyek alakulnak ki, akár néhány óra alatt.
Selye óta számos állatkisérletes fekély modellt alakitottak ki, ezek közül a legismertebbek, a mozgáskorlátozás, az állandó aktivitást igénmylQ helyzet (például mókuskerék), és a hideg (gátolva az állat fizikai aktivitását).

Már régóta a viselkedéses és autonóm válasz kutatások középpontjában áll az amygdala és a prefrontális kéreg. E két struktúra rendkívül szoros kapcsolatban áll egymással, valamint együtt és külön-külön is az autonóm szabályozás kéreg alatti és hidi, agytörzsi központjaival. A mediális prefrontális kéreg magában foglalja többek között a cinguláris kérget is, amelyet MacLean (1985) az emlQsagy szociális viselkedést szervezQ központjának tekint.
Humán vizsgálatok szerint a cingulum jelentQs szerepet tölt be a szorongás és fájdalomélmény mediálásában, kezelhetetlen szorongás vagy fájdalom esetén a struktúra sztereotaxikus irtása a szenvedés szubjektiv elemének megszünéséhez vezet.
A mediális prefrontális kéreg és az amygdala szoros kapcsolatban végzi az averzív ingerek értékelését és a viselkedéses-autonóm válasz kidolgozását. E mqködésekben jelentQs szerepe van a dopaminerg rendszernek, amely stressz hatására aktiválódik (Glowinski, 1983).
Az averzív ingerek normál esetben kezdetben a bal mediális prefrontális kérget és -más vizsgálatok alapján - a bal amygdalát aktíválják, míg az elhúzódó és /vagy elkerülhetetlen stressz aktiválja a jobb mediális prefrontális kéreg -t (Carlson és Glick, 1991; Carlson és mtsi., 1993) és a jobb amygdalát.

Denenberg (1981) ízaverziós és elkerülQ viselkedéses vizsgálataiban már korán bizonyitotta, hogy a patkányok jobbféltekéje fogékonyabb az averzív tanulásra. Mára már rengeteg adat áll rendelkezésünkre a félelmi válasz-rendszer pontosabb lokalizációjára a jobbféltekében.
Coleman és mtsi. (1996) patkányoknál arra következtetett, hogy a jobb amygdala specializálódott az averzív tapasztalatok tárolására.
Humán vizsgálatokban Morris és mtsi (1998, 1999) szubliminális ingerlést használva kimutatták, hogy a félelmet keltQ arcok tudatosítás nélküli észlelése a jobb amygdalát aktiválja.
Furmark és mtsi. (1997) kígyót ábrázoló képpel végeztek averzív kondicionálást, és a k.sz.-nél a fokozott jobb amygdaláris aktivitást találtak.
Sullivan és Gratton (1998) imobilizációs stresszvizsgálatában patkányoknál a jobb mediális prefrontális kéreg írtása megszüntette a stressz kiváltotta kortisol és defekációs választ. Érdekes mód a baloldali mediális prefrontális kéreg lézió viszont fokozta a defekációs választ. Sullivan és Graton ebbQl arra következtetnek, hogy a baloldali mediális prefrontális kéreg képes gátló hatást kifejteni a jobb mediális prefrontális kéreg mqködésére.

A kortisolválasz elmaradása a jobb mediális prefrontális kéreg sértés után összhangban van azokkal a humán vizsgálatokkal, amelyek korábban már kimutatták, hogy a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengely stresszválasza kiemelten a jobbfélteke kontrolllja alatt áll. (Henry, 1997; Wittling és Pflüger, 1990; Wittling, 1997). Diorio és mtsi. (1993) kétoldali ventrális mediális prefrontális kéreg sértés után stresszre a kontrollhoz képest szignifikánsan magasabb ACTH és kortikoszteronválaszt adtak, ugyanakkor a stresszhormonok normál alapszintje nem változott. EbbQl a szerzQk arra következtetek, hogy a ventrális mediális prefrontális kéreg a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese aktivitást negatív feedbacken keresztül szabályozza. Az a tény, hogy mind a pozitív mind a negatív feedback az mediális prefrontális kéregben lokalizálódik, azt jelzi, hogy a stresszválasz neuroendokrin szabályozásában a mediális prefrontális kéreg kitüntetett szerepet játszik.

A stresszválaszban meghatározó szerepet betöltQ amygdalának és mediális prefrontális kéregnek komoly szerepe van a stresszválaszt kisérQ autonóm aktivitás szabályozásában is. Mind az amygdalából, mind az mediális prefrontális kéregbQl markáns autonóm idegrendszeri válaszokat lehet kiváltani, ill. e strukturák sértése, inaktiválása megszünteti a stresszre adott válasz autonóm konzekvenciáit.
E strukturák mind a szimpatikus, mind a paraszimpatikus idegrendszerel szoros kapcsolatokat tartanak fent.
Számos vizsgálat igazolja, hogy e strukturák fQ paraszimpatikus hatásait a dorsális vagusz motoros magja közvetiti a test felé.

A stresszre adott centrális válasz nagyon leegyszerqsitve két tényezQre bontható: a megküzdésben (copingban) résztvevQ idegi strukturák fokozott aktivitása és a stresszválaszban résztvevQ autonóm aktivitás szabályozása és ezen két tényezQ egyensúlya..
ElQbbiben jelentQs szerepet játszik a dopaminaktivitás, utóbbiban a CRF. Hogy megértsük a fekélyképzQdés centrális mechanizmusait, meg kell vizsgálnunk a dopaminerg rendszert és a stresszre adott védekezQ (CRF) válasz hatásait.
A CRF-rQl ma már tudjuk, hogy szerepe nem korlátozodik az ACTH kibocsájtás szabályozására, hanem transzmitterként funkcionál az autonóm szabályozásban mind a centrális mind a perifériális idegrendszerben.
A CRF a kardiovaszkuláris rendszerre fokozólag hat, emelkedik a vérnyomás, a szívfrekvencia, s ez a vágusz tónus lecsökkenésén keresztül hat (Brown és Fischer, 1989).
A gasztrointesztinális rendszere gyakorolt hatását többek között szintén a vágusztónus lecsökkentésén keresztül fejti ki (Brown és Fischer, 1989), ennek következményeként csökken a savszekréció és a motilitás a gyomorban és a váguszhatás alatt álló gasztrointesztinális részeken.
Murrison és Bakke (1990) összefoglalójukban rámutatnak arra, hogy a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengely szabályozási zavara hosszú folyamat, amelyben a védQjellegq másodlagos stresszválaszok sorának is meghatározó szerepe van. Korábbi vizsgálatok rendre azt találták, hogy a keringQ glükokortikoid szint arányos a képzQdött fekély súlyosságával s ezért oki kapcsolatot tételeztek fel a glükokortikoidszint és a fekélyképzQdés között. Ezzel szemben a szerzQk ezt az összefüggést nem találták meg, és a CRF kifejezetten védQfaktornak tqnik a stresszfekéllyel szemben. A CRF védQhatását részben a vágusztónus lecsökkentésén keresztül, részben szimpatikus idegrendszeri hatásokon keresztül érvényesiti (Murrison és Bakke, 1990; Taché és mtsi., 1989). A szimpatikus hatásra utal, hogy a locus coeruleus noradrenalin tartalmának kiüritése gátolta a CRF védQhatását.
A CRF kivédi a hidegstressz okozta intenzív fekélyképzQdést is (Taché és Yang, 1990). A CRF serkenti a duodenumban a bikarbonát elválasztást, amely védQfaktor a duodenális fekéllyel szemben (Lenz, 1990).
Összefoglalóan megállapíthatjuk, hogy a CRF védQfaktor a fekélyképzQdéssel szemben, s nem tartható az az álláspont, hogy a stresszre adott glükokortikoid válasz oki kapcsolatban állna a fekélyképzQdéssel. Szembe kell néznünk a paradoxonnal, hogy az akut stressz önmagában nem okozza a fekélyt, hiszen ennek hatására csökkennek az ulcerogén folyamatok. Sokkal valószínqbb, hogy a glükokortikoid szabályozásban jelentQs szerepet betöltQ idegi strukturák, mint az amygdala és a mediális prefrontális kéreg krónikus stressz hatására megváltozott mqködésével hozható kapcsolatba ez az összefüggés.
Fontos leszögezni, hogy mind a fekélyt fokozó, mind a fekély ellen védQ hatások nagy részben a dorsális vágusz magon keresztül fejtik ki hatásukat.

X.5.1.3. A megküzdés és a stresszválasz a fekélyképzQdésben

A vizsgálatok egyértelmqen arra mutatnak, hogy az aktív megküzdés nemcsak pszichés értelemben pozitív hatású, hanem biológiai értelemben is. Mint elemeztük, a stresszel való megküzdés során növekszik a dopaminerg aktivitás mind az amygdalában, mind a mediális prefrontális kéreg -ben. FeltehetQ, hogy a tanult tehetetlenség állapota akkor alakul ki, amikor a dopaminerg rendszer kimerül. Ekkor egy paraszimpatikus rebound hatás lép fel, amelyet addig többek közt a dopaminerg rendszer ellensúlyozott.
A dopaminerg aktivitás védQhatását számos vizsgálat jelzi. Hernandez és mtsi. (1984) különféle dopaminerg agonistákat beadva patlkányoknak azt találták, hogy az így serkentett dopaminerg aktivitás dózisfüggQ mértékben kivédi a hideg és mozgáskorlátozásra kialakuló stresszfekélyt. A dopamin antagonisták viszont súlyosbitották a fekélyt. Ray és mtsi. (1988) a dopaminerg rendszer egyik fQ központjának, a ventrális tegmentális áreának az írtásával fekélyt tudtak elQidézni még nem stresszelt állatokban is. Sikiric és mtsi. (1986), Ray és Henke (1989, 1991) az amygdalába bilaterálisan beadott dopaminnal, vagy l-dopával dózisfüggQ mértékben tudták csökkenteni a stresszfekély kialakulását. A dopamin antagonisták viszont súlyosbitották a fekélyt. A szerzQk ebbQl arra következtetnek, hogy a stressz alatti amygdaláris dopaminerg aktivitás véd a fekély kialakulásával szemben. Henke (1988) összefoglalójában az amygdalát tekinti az averzív ingerek szervezet felé irányuló outputjának: szerinte itt dQl el a stressz ulcerogén hatása.
A megküzdés védQhatását többirányú vizsgálatok bizonyítják, melyeknek humán vonatkozásai egészen nyilvánvalóak.
Tanaka és mtsi. (1998) hideg stressznek tettek ki patkányokat, és az egyik csoportnak módja volt egy fapálcát harapdálni. E csoport tagjai közt a stressz hatására alig alakult ki fekély, és egyik sem volt vérzQ, míg a másik csoportban szignifikánsan több volt és vQrzQek voltak a fekélyek. A szerzQk joggal következtetnek arra, hogy az agresszívitás csökkenti a fekélyképzQdést.
Hasonló eredményre jutott Berridge és mtsi. (1999). Vizsgálatukban kimutatták, hogy azoknál a patkányoknál, amelyek stressz alatt, akár emészthetetlen anyagokat is rágcsálhattak, kisebb volt a streszválasz dopamin aktivitással mérve a jobb PFC-ben.
Paré (1986) vizsgálatában három patkánytörzset hsonlitott össze úszási stresszhelyzetben. A vizsgálat eredménye az volt, hogy a legtovább küzdQ patkányoknak volt a legkisebb a fekélyképzQdése, és a legnagyob reménytelenséget mutató patkányoknak volt a legsúlyosabb.
Az amygdalában a stresszhatást többek közt a TRH közvetíti, amely bizonyitottan a dorsalis vágusz magot stimulálva emeli a vágusz aktivitást, s ez okozza a fokozott savtermelést, majd fekélyt. A dorsalis vágusz komplexnek a legnagyobb a TRH tartalma az agytörzsben (Garrick, 1990). TRH adva a dorsális váguszmagba, fekély keletkezik az állatban (Hernandez, 1990).Henke és Sullivan (1988) TRH-t fecskendeztek az amygdalákba, s ezzel fekélyt tudtak elQidézni stresszelt és nem stresszelt állatokban egyaránt. Atropinnal elQkezelt állatokban azonban nem alakult ki a TRH okozta fekély, ami a váguszaktivitás ulcerogén hatását bizonyitja. Mivel a dopamin antagonista megszüntette a dopamin védQhatását a TRH okozta fekéllyel szemben, ezért arra lehet következtetni, hogy a TRH hatását a dopamin antagonizálja, és hogy a TRH hatása vagális közvetítéssel okoz fekélyt. Ray és mtsi. (1987) atropinnal blokkolva a váguszaktivitást szintén ki tudták védeni a fekélyképzQdést. Cho és mtsi. (1996) elhúzódó fokozott váguszaktivitást mérték hideg-imobilizációs stressznek kitett patkányokban. A szerzQk következtetése: a fekélyképzQdésben a fokozott vágusztónusnak döntQ szerpe van.
Grijalva és Novin (1990) összefoglalójukban a dorsális vagális motoros magvakat tekintik a fekélyképzQdés végsQ közös útjának.

Mindez a következQ összefüggésben foglható össze: a krónikus vagy elkerülhetetlen stressz aktiválja a jobb amygdalát és a jobb mediális prefrontális kéreg -t, ekkor fokozódik a dopaminerg aktivitás, amely ellensúlyozza a stressz hatására beinduló ulcerogén folyamatokat, melynek egyik fontos eleme a megnövekedett TRH szint. E védelemben szerepet játszik a CRF is. Amikor azonban a dopaminerg rendszer a megküzdés során kimerül, akkor az addig elnyomott váguszaktivitás felerQsödik, és megindul a fekélyképzQdés (Grijalva és Novin, 1990).


X.5.1.4. A dorsális vagusz szerepe a fekélyképzQdésben

A gyomor beidegzését 90%-ban a dorsális vagális komplex látja el (Garrick, 1990). A jobb oldali vagusz a gyomor hátsó, a baloldali vágusz a gyomor elülsQ falát idegzi be.
Cho és mtsi. (1996) prolongáltan emelkedett vágusztónust találtak hidegstressznek kitett patkányokban. Grijalva és Novin (1990) szerint a dorsális vagalis komplex és a dorsális vagális motoros mag intengrálja és közvetíti lefelé a felsQbb szintek gasztointesztinális hatásait..
A fekélyképzQdés perifériális mechanizmusai még nem teljesen tisztázottak, abban azonban általános az egyetértés, hogy a savképzQdés szükséges, de nem elégséges feltétele a fekélyképzQdésnek (Garrick, 1990), s a vagusz aktivitás fokozódása fokozott savképzQdést és motilitást vált ki a gyomorban. Humán vizsgálatok is nagy jelentQséget tulajdonítanak a fokozott ill. folyamatos savtermelésnek (Donahue, 1999). A ma hatékony fekélyellenes szerek többsége a savtermelést blokkolja, vagy közömbösíti.
A vágusz fekélyben betöltött szerepét bizonyitják a kb. száz éve végeznek egyre fejlettebb technikákkal vagotomiás mqtéteket a gyógyszerekre nem reagáló gasztrikus és duodenális fekélyek megszüntetésére. (Donahue, 1999; Weil és Buchberger, 1999). A mqtétet napjainkban is végzik visszatérQ, kezelésnek ellentálló fekélyek sikeres kezelésére (Poon és mtsi., 1997; Mouiel és Katkhouda, 1993; Yau és mtsi., 1994).
A vágusz inaktiválása tehát meggátolja a fekélyképzQdést mind állat, mind humán vizsgálatok szerint.
Mivel a krónikus stressz elsQsorban a jobb mediális prefrontális kéreg -t és a jobb amygdalát aktiválja, feltételezhetQ, hogy a fekélyesedés mechanizmusában meghatározó szerepe kell legyen a jobbféltekei folyamatoknak, és a jobb dorsális vágusz magnak.
A gyógyszeres kezelésnek ellentálló fekélyek kezelése kapcsán említett vagotómiás eljárások a technika finomodása és a tapasztalatok felhalmozódása során oda vezettek, hogy ma a legkevesebb mellékhatással járó, de mégis hatékonynak bizonyuló mqtéti eljárások lényegi eleme a poszterior (jobb) vágusz teljes írtása kiegészítve az anterior vágusz részleges átmetszésével (Brody és Trad, 1997; Katkhouda és mtsi., 1998).
A jobb dorsális vágusz kitüntetett szerepét bizonyitja indirekten az epilepszia egy új kezelési eljárásának vizsgálata is. A módszer lényege, hogy a bal váguszt stimulálva jelentQsen csökkenteni lehet az epilepsziás rohamok számát, ill. intenzitását. Tougas és mtsi. (1992) az esetleges mellékhatásokat vizsgálva a bal váguszt krónikus ingerlésnek vetették alá emberben, mérve a gasztointesztinális választ. Eredményük szerint a bal vágusz folyamatos ingerlése nem változtatta meg a gyomor savtermelését sem alapszintben, sem a maximális kiválasztást mérve.


Zárszó


Mint láttuk, a Helicobacter pylori nem válasz a kérdésre, hogy hogyan és miért alakul ki fekély a gasztrointesztinális rendszerben, a pszichoszociális tényezQk pedig a rendkívül összetett és több lépésbQl álló stresszreakciók folyamatán keresztül hatnak.
Ennek ellenére fontos visszanyúlnunk a klasszikus pszichoszomatikus gyökerekhez, ha nem akarjuk veszni hagyni a sok évtizedes munkát. A klasszikus pszichoszomatika mindig hangsúlyozta azt, hogy az ulcuszos személyiség megoldatlan tudattalan konfliktust hordoz magában, amely elsQsorban a függés-függetlenség dimenzióban ragadható meg. Minden egyébb személyiségtipológia az e konfliktusra adott válaszként értelmezhetQ (Alexander, 1987).
Elemzésünk szerint a jobb amygdala és a jobb mediális prefrontális kéreg aktivitásfokozódása a fekélyképzQdéssel kapcsolatba hozható.
Mivel a stresszre válaszként kialakuló fokozott jobbféltekei autonóm hatások állnak a fekély hátterében, feltételezhetQ, hogy a fekélyre azok a személyek fogékonyak, akiknél a stressz hatására gyorsabban kialakul az a jobbfélteke irányába eltolódott válaszmintázat, amely másokban csak huzamosabb idQ után jön létre. Ismert, hogy a jobbféltekei frontális dominanciát mutató személyek sokkal fogékonyabbak depresszióra és szorongásos megbetegedésekre (Szendi, 1997). Az ilyen személyekre jellemzQ a gátolt temperamentum, amely fokozott szeparációs érzékenységgel jellemezhetQ (Szendi, 1997).
CsecsemQvizsgálataikban Davidsonék arra is rámutattak, hogy a bal vagy jobb frontális dominancia már pár napos újszülöttben jelen van, és pár hónapos csecsemQnél ebbQl be lehet jósolni a csecsemQ reakcióját anyja távozására: a jobb frontális EEG dominanciát mutató csecsemQk sírással reagálnak erre (Fox és Davidson, 1987). A fokozott szeparációérzékenység tulajdonképpen a modern fogalmi megfelelQje a klasszikus függés-függetlenség tudattalan konfliktusának. Davidson és mtsi. (Davidson, 1995) számos vizsgálatban bizonyitották, hogy a jobb frontális dominanciát mutató személyek általában is fokozott reakciót mutatnak mindenféle stresszhelyzetben.
Nyilvánvaló, hogy a jobbféltekei dominanciát mutató személyek nem azonosak a fekélybetegek csoportjával, de már valószínüleg nagyobb átfedés van a pszichoszomatikus betegek és a jobbfélteke domináns személyke között. Úgy tqnik, a jobbféltekei dominancia, és a fokozott szeparációérzékenység olyan hátrány, amely a fejlQdés során általában csak fokozódik, ugyanis a fokozott szeparációérzékenység olyan fokozott kapcsolati igényt jelent az anya felé, amit átlagos anyák átlagos körülmények közt valószínüleg ritkán tudnak maradélktalanul kielégiteni. A folyamatos szeparációs élmények kialakulásához tehát nem feltétlen szükségesek rendkivüli körülmények és rossz anyák. A jobbféltekei dominancia és a szorongásos és depresszív panaszok közti szoros kapcsolat is azt huzza alá, hogy ezek a személyek az átlagos életstresszre intenzivebben reagálnak.

EllenQrzQ kérdések
1, Szükséges és elégséges feltétele-e a Helicobacter pylori fertQzöttség a gyomorfekély kialakulásához?
2, Milyen eltérések mutatkoznak a bal és a jobb prefrontális kéreg stresszválaszban játszott szerepében?
3, Mi lehet a kortisol és a CRF szerepe a fekélyképzQdésben?
4, Milyen a TRH és a fekély kapcsolata?
5, Mi lehet a vágusz szerepe a fekélyképzQdésben?
6, A fekély keletkezésében milyen szerepet játszik a stressz idQfaktora?



X.5.2. Az irritabilis bél szindróma
Túry Ferenc

Összefoglalás
A gastrointestinalis rendszer gyakran érintett a pszichoszomatikus zavarok terén, közöttük az irritabilis bél szindróma az egyik leggyakoribb, népbetegség-szintq zavar. A patomechanizmusban szerepe van egyes személyiségtényezQknek, a komorbid pszichiátriai zavaroknak, a szexuális abususnak és a stressnek is. Kezelésében a pszichoterápiáknak lényeges, bár ma még alábecsült szerepük van annak ellenére, hogy több módszer hatékonyságát kontrolllált vizsgálatok igazolták.




A klasszikus és gyakori pszichoszomatikus zavarok között a gastrointestinalis rendszer gyakran érintett. Az irritabilis bél szindróma (IBS) az egyik legfontosabb zavar e téren, mert 9-23%-os prevalenciája népegészségügyi súlyosságot jelent (Drossman, 1994; Wittmann, 1999).
Luban-Plozza és mtsai (1994) áttekintését idézve a pszichoszomatikus zavarok általánosságban három nagy tünettani egységre oszthatók:
konverziós tünetek (szimbólumjellegq tünetek, melyek a konfliktus megoldási kísérleteként értelmezhetQk);
funkcionális szindrómák (szervneurózisok - ide tartozik az IBS is);
pszichoszomatózisok (szqkebb értelemben vett pszichoszomatikus betegségek, mint a már említett hét szent betegség).
Olyan zavarokról van szó, amelyekben nagy szerepet játszanak pszichológiai (emocionális, stress-) tényezQk. Ez a gyakorló orvos (háziorvos, belgyógyász) számára nyilvánvaló.
Mint minden pszichoszomatikus zavar, az IBS is többoldalúan közelíthetQ meg. A biopszichoszociális egység értelmében biológiai, pszichológiai (egyéni vagy családi) és szociális-kulturális tényezQk egyaránt szerepet kapnak a prediszponáló, precipitáló (trigger-), valamint fenntartó tényezQk között.
Meg kell jegyezni, hogy a betegek sokszor nem fogadják el azt, hogy pszichoterápiával lehetne segíteni állapotukon, sQt, néha a pszichológiai-pszichiátriai vizsgálattól is idegenkednek. Ennek oka egyrészt a pszichoterápiák társadalmi elfogadottságának hiánya (ami fQleg a lélektudományok több évtizedes háttérbe szorulásának következménye hazánkban), másrészt a pszichoszomatikus betegek tudattalan hárítása, önismereti deficitje.
A következQkben az IBS-sel kapcsolatos pszichoszomatikus jellemzQket tekintjük át.

X.5.2.1. Az IBS-ben szenvedQk személyisége
Gyakori és régi megfigyelés, hogy IBS-ben a betegek alapszemélyiségére általában a depressziós, kényszeres és szorongásos vonások jellemzQek (Luban-Plozza és mtsai, 1994). Ezt támasztja alá, hogy IBS-ben szenvedQ betegek tüneteinek súlyossága a perfekcionizmus és a hatékonyság hiánya elnevezésq személyiségtényezQkkel korrelált (Tang és mtsai, 1998). Az IBS-ben gyakori szorongásosság mint állandó személyiségvonás ( trait anxiety ) faktorában nem volt különbség az orvosi kezelést keresQk és nem keresQk között. Azok, akik orvoshoz fordultak, jobban panaszkodtak tüneteikre és jobban aggódtak azok miatt (Gick és Thompson, 1997).
Az IBS-betegek érzékenyebbek a tüneteikre, mint a nem IBS-betegek; ez arra utalhat, hogy az elQbbiek pszichológiailag több zavarral rendelkeznek (Matsumoto és mtsai, 1994). Az IBS-nek altípusai is körülírhatóak; a bélmozgási zavarok öt altípusra oszthatók: hasmenéses, székrekedéses, alternáló, gázos és nem osztályozható típus. Az eredmények szerint depressziós zavar a hasmenéses és alternáló típus 70%-ában, a székrekedéses típus 60%-ában volt észlelhetQ. Az antidepresszívumok viszont minden altípusban hatékonyak voltak. Az alkalmazkodási zavar a gázos altípusra, a túlalkalmazkodás a székrekedéses altípusra volt jellemzQ. A túlalkalmazkodás szerepére utal egy másik vizsgálat is: a szociális kívánatosságot mérték kérdQívvel IBS-betegeknél, s az IBS-csoport pontszámai magasabbak voltak, mint a kontrolllcsoportokban (Toner és mtsai, 1992). A szorongás-skálákban, továbbá a hasi fájdalmak súlyosságát mérQ skálákon az IBS-betegek magasabb pontszámokkal rendelkeznek, mint a gyulladásos bélbetegségben szenvedQk (Schwarz és mtsai, 1993).
Igen érdekes adatokat hoztak a követéses vizsgálatok IBS-ben. A szorongás tesztpontszáma  a depresszió-pontszámokkal ellentétben - magasabb volt azoknál, akik nem javultak 5 év alatt. EbbQl arra következtetnek, hogy a szorongás fontosabb lehet az IBS tüneteinek fenntartásában, mint a depresszió. A depresszió a stresshelyzetek észlelésében és az adverz életeseményekre adott betegviselkedés ingadozásaiban játszik nagyobb szerepet (Fowlie és mtsai, 1992).

X.5.2.2. Komorbid pszichiátriai zavarok IBS-ben
Az IBS és a pszichiátriai zavarok közötti kapcsolat ismert a legtöbb klinikus számára, de a kapcsolat természete nem világos. IBS-betegek között megnövekedett a pszichiátriai zavarok prevalenciája, és pszichiátriai betegek között az IBS-é is. Azt, hogy ez a kapcsolat fennáll-e a kezelést nem keresQk között, nem kutatták eléggé. Az adatok szerint az IBS miatt orvosi kezelést keresQk 70-90%-ának van pszichiátriai komorbiditása, általában major depresszió (Gupta és mtsai, 1997).
IBS-betegek pszichiátriai családi anamnézisét értékelve major depressziós betegekével összevetve kiderült, hogy IBS-ben és major depresszióban is magasabb volt a pszichiátriai családi morbiditás, mégpedig a szorongás és depresszió aránya (Sullivan és mtsai, 1995).
Ismert, hogy az orvosi segítséget keresQ betegek 90%-ának valamilyen pszichiátriai zavara is van, leggyakrabban depresszió. Depresszió miatt járóbetegrendelésen jelentkezQ betegeket hasonlítottak össze illesztett kontrolllcsoporttal (Qk nem IBS és nem pszichiátriai zavar miatt keresték fel a háziorvost), és azt találták, hogy a depressziós betegek 27%-a teljesítette az IBS-kritériumokat, a kontrolllcsoportban pedig csak 2,5% volt az arány (Masand és mtsai, 1995). Egy másik vizsgálatban tartósan depressziós járóbetegek csaknem 60%-a teljesítette az IBS-kritériumokat is, míg kor és nem szerint illesztett kontrolllcsoportban, amelynek tagjai más betegségek miatt fordultak orvoshoz, csak mintegy 2%-ot találtak (Masand és mtsai, 1997). Az IBS tehát igen gyakori depressziós betegekben, gyakran aluldiagnosztizált és kezeletlen. Ez fontos és figyelmeztetQ adat a gyakorló orvosok számára. Hangulati zavarban szenvedQ pszichiátriai fekvQbetegek között az IBS-prevalencia 40%, ami kétszerese az átlagnépességben észlelt gyakoriságnak. Az IBS szinte mindig megelQzte az affektív zavart, ami súlyosbította az IBS-t. Érdekes adat e vizsgálatban, hogy a konzultációs arány 42% volt, ami nagyobb az átlagpopulációénál. Az affektív zavar társulása tehát befolyásolhatja az IBS tünetek szubjektív súlyosságát és az orvosi konzultációk igénybevételét (Dewsnap és mtsai, 1996).
Farmakoterápiás vonatkozásai miatt érdemes kiemelni egy vizsgálatot; ebben pszichotrop szerek hatását elemezték olyan szomatikus zavarokban, amelyeknek valamilyen fenomenológiai vagy genetikai kapcsolatuk van a depresszióval (fibromyalgia, krónikus fáradtság szindróma, migraine, IBS, atípusos arcfájdalom, premenstruális dysphoria). Ezek a zavarok javulnak antidepresszívumokra, s ennek alapján elméletileg felmerül, hogy etiológiai rokonságban állnak a major depresszióval. Tanulság, hogy antidepresszívum hasznos lehet a kezelésükben (Gruber és mtsai, 1996).
A fentiekhez hasonló magas IBS-együttjárást találtak szkizofrénia vagy pánikzavar miatt kezelt betegek között is. Ezeken túl a súlyos szorongásos zavarok között a poszttraumás stress zavar (PTSD) érdemel említést. Traumákra vonatkozó adatok sok pszichoszomatikus beteg kórelQzményében fellelhetQk. Irwin és mtsai (1996) IBS-betegeket értékeltek IBS, valamint PTSD és más pszichiátriai zavarok szempontjából. A betegek 54%-a korábban már teljesítette valamilyen pszichiátriai zavar kritériumait, 44%-uk traumás elQzménnyel rendelkezett, 36% pedig megfelelt a PTSD diagnózisának. Azok az IBS-betegek, akiknek traumás elQzményük volt, hajlamosak voltak más pszichiátriai zavarra is. Az IBS továbbá egyéb pszichoszomatikus zavarokkal is gyakrabban társul.
Az IBS, a szezonalitás és a pszichológiai tényezQk kapcsolatát vizsgálva kiderült, hogy az IBS szignifikánsan társult a szomatizációval és a depresszióval. A szezonális változékonyság a pszichológiai teszteredményekben és a hangulatban a szomatizációval társult. Az IBS-betegek negyede szezonális változásokat tapasztalt a béltünetekben, s ebbQl arra következtetnek, hogy az IBS-betegek egy alcsoportja szezonálisan meghatározott lehet (Talley és mtsai, 1995).
A komorbiditásra vonatkozó klinikai és kutatási adatok összefoglalásaképpen kiemelhetQ, hogy a komorbid pszichiátriai zavarok gyakoriak IBS-ben, de e betegek csupán kis része keres orvosi segítséget. Sok beteg megelégszik a tüneti kezeléssel. A betegek kis része nem javul e kezelésekre, és fQleg Qk kerülnek a pszichiáterek látókörébe. A pszichotrop szereknek is lehet létjogosultságuk, például fájdalom-dominanciájú tünetegyüttesben antidepressszívumok jönnek szóba. A pszichoterápiák (viselkedés- és kognitív terápiák, relaxáció, biofeedback, pszichodinamikus terápiák, hipnózis) is hozhatnak javulást. További kutatás szükséges annak megítélésére, hogy a pszichoterápiák mely komponense költséghatékony és mely betegek reagálnak rájuk a legvalószínqbben (Goldberg és Davidson, 1997).

X.5.2.3. Az életminQség IBS-ben
Az IBS kimenetelére vonatkozóan vannak külsQ értékelQ tényezQk: orvosi vizitek száma, rokkantság foka, költségek, stb. Vannak puhább adatok is, amelyek a beteg értékelését fejezik ki: testi és pszichológiai tünetek, napi funkcionálás, egészséggel kapcsolatos életminQség. A vizsgálatok arra utalnak, hogy az IBS-betegek életminQsége rosszabb, mint a normális kontrolllcsoporté (Drossman, 1994). Az életminQségvizsgálatok sok pszichológiai tényezQvel vannak kapcsolatban, ezért rövid áttekintésük célszerq. Fontos kérdés, hogy az IBS és kezelése hogyan befolyásolja az életminQséget; ennek értékelésére kérdQíveket dolgoztak ki.
Egyetemisták között kérdQívvel vizsgálták azt, hogy az IBS hogyan befolyásolja az életminQséget, a neuroticizmust és a pszichológiai distresst. Három csoport volt: 83 IBS-beteg, akik orvoshoz fordultak, 165 IBS-beteg, akik nem kerestek segítséget ( nonconsulter -ek), valamint 122 tünetmentes kontrolllszemély. A kezelt betegek életminQsége nagyobb mértékq rosszabbodást mutatott, mint a nem konzultálóké, akiké viszont rosszabb volt, mint a kontrollloké. A neuroticizmus és a pszichológiai distress korrelált mindegyik életminQség-faktorral (Whitehead és mtsai, 1996).
IBS-betegeket, más gastrointestinalis zavarban szenvedQket, depressziós betegeket és egészségeseket összehasonlítva a Betegségi Attitqdök Skálájával és a Beck Depresszió KérdQívvel kiderült, hogy a Beck-kérdQívben az IBS-betegek pontszámai voltak a legmagasabbak. A betegségi attitqd mindegyik betegcsoportban magas volt, IBS-ben a legmagasabb. Három alskála specifikus volt IBS-re: a testi aggodalmaskodás, a hipochondriás hiedelmek és a betegségfóbia. Az IBS tehát kóros betegségi attitqdökkel jár, amelyek nem csupán a depresszió vagy a testi tünetek következményei (Gomborone és mtsai, 1995).
IBS-ben gyakoribb az abnormis betegségviselkedés. Vannak olyan kondicionáló hatások is a korai életszakaszban, amelyek befolyásolják a késQbbi betegségviselkedést: a betegség szülQk által történQ megerQsítése, veszteségek, szexuális és fizikai abusus. Az IBS-betegek gyermekkorukban betegesebbek voltak, betegségük alatt fokozottabb szülQi figyelemben részesültek, többet hiányoztak az iskolából és gyakrabban jártak orvoshoz, mint a normális kontrolllszemélyek (Drossman, 1996).

X.5.2.4. Stress és IBS
Minden pszichoszomatikus zavarban fontos szerepet játszanak a stresshelyzetek és az azok elviselését lehetQvé tevQ coping-stratégiák. E zavarokra éppen az jellemzQ, hogy a betegek nem tudják adaptív módon megoldani a stresshelyzeteket, a feszültségek, indulatok a saját test felé fordulnak (ez az acting in mechanizmusa), és így szomatikus panaszokhoz vezetnek.
A fentieket erQsíti meg az a vizsgálat, amely szerint az IBS-betegek szubjektíve nem élnek át több stresshelyzetet, de a stressre túlreagálnak. Az IBS kialakulása és a társuló betegségviselkedés gyermekkori tanulási folyamatokkal is összefügg, például azzal, hogy a szülQk megerQsítik a bélpanaszok miatti betegszerepet. Ezek a pszichológiai tényezQk befolyásolják a szomatikus kezelésre adott választ (Whitehead, 1994).
A napi stress és a tünetek közötti kapcsolatot vizsgálva azt találták, hogy a betegek szignifikáns részében a tünetek jelentkezése és intenzitása függött a stresstQl. Ez alátámasztja a stress szerepét IBS-ben, és arra utal, hogy a stresskezelQ programok hasznosak lehetnek a kezelésben (Dancey és mtsai, 1998). Hasonló eredményt közöltek Levy és mtsai (1997) is: a napi stressnek a tünetekre gyakorolt hatását értékelték IBS-betegekben, más betegekben és egészséges kontrolllcsoportban. Szignifikáns pozitív kapcsolat volt a napi stress és a napi tünetek között mind IBS-betegekben, mint nem IBS-betegekben.
A stress szerepére vonatkozó lényegesebb vizsgálatok között említendQ még az, amelyben stressteli életesemények standardizált kérdQívét és egy béltünet-kérdQívet alkalmaztak egy éven át az általános populációt reprezentáló nQknél. A személyeket három csoportra osztották: azokra, akik teljesítették az IBS diagnosztikus kritériumait, azokra, akik nem teljesítették, de bélpanaszokkal rendelkeztek, valamint bélpanaszokkal nem rendelkezQ kontrolllszemélyekre. Az IBS-csoportban szignifikánsan magasabb volt a stress-szint, mint a másik két csoportban, még ha a neuroticizmus, mint zavaró tényezQ hatását kontrolllálták is. A béltünetek korreláltak a stress-szel. A stresspontszámok korreláltak a munkaképtelen napokkal és a béltünetek miatti orvosi vizitek számával is (Whitehead és mtsai, 1992).

X.5.2.5. Szexuális abusus IBS-ben
A pszichoszomatikus zavarok kialakulásában szerepük van a korai életeseményeknek, amelyek befolyásolják az élettani funkcionálást vagy a kórfolyamatok iránti fogékonyságot. Egyre több bizonyíték van, amely arra utal, hogy a szexuális vagy fizikai abusus befolyásolja az emocionális és szomatikus jólétet. Így terelQdött a figyelem a terápiarezisztens funkcionális gastrointestinalis zavarokban is a szexuális vagy fizikai abusus megnövekedett gyakoriságára a kórelQzményben. Az elszenvedett abusus diagnózistól függetlenül ronthatja az egészségi állapotot és az egyén stresssleküzdQ képességét. Különösen olyan betegek esetében, akiknek a szokványos kezelésekre nem javuló fájdalmas gastrointestinalis zavaruk van, az orvosnak támogató módon meg kell kérdeznie a korábbi abusus vagy más pszichés trauma (nagyobb veszteség, gyász) lehetQségét (Drossman, 1997).
A szexuális abusus a vizsgálatok szerint a különbözQ pszichiátriai betegek egyharmadában (!) deríthetQ ki. Ez általános sérülékenységet jelent pszichiátriai zavarokkal szemben, nem specifikus. Az általános népességben is 9%-os gyakorisággal fordul elQ a nQk között. Bár nem oki jelentQségq tényezQkrQl van szó, a pszichológiai vagy fizikai traumák a tünetek súlyosságával járnak. Ezért a traumák feldolgozása központba kerülhet a kezelés során.
IBS-ben is egyre több adat szól a szexuális visszaélések lehetséges szerepérQl. Talley és mtsai (1998) epidemiológiai felmérése szerint van kapcsolat a gyermekkori szexuális vagy fizikai abusus és az IBS között, de ez más pszichológiai tényezQk közvetítésével magyarázható. A szerzQk szerint az abusus neuroticizmus kifejlQdéséhez vezethet, ami az IBS kialakulását elQsegíti. A szexuális abusus továbbá kifejezetten rejtQzködQ betegmagatartást okozhat, mind a szexuális abusus tényére vonatkozóan, mind a fellépQ szomatikus vagy pszichés zavarok tekintetében is.
IBS-ben 32% volt a súlyos szexuális viktimizáció élettartam-prevalenciája egy vizsgálat tanúsága szerint (Walker és mtsai, 1993). Ezen belül a gyermekkori szexuális abusus prevalenciája 11%-os volt. Azok a betegek, akiket súlyos viktimizáció ért, szignifikánsan magasabb esélyhányadossal rendelkeztek depresszióra, pánikzavarra, fóbiára, szomatizációs zavarra, alkoholizmusra, dyspareuniára, libidócsökkenésre vonatkozóan, mint a többiek. A viktimizált csoportban a varianciáért a nem, az orvosilag nem magyarázható testi tünetek, az önbeszámolás során kiderült szorongás és ellenségesség felelt. Ezek az elQzetes adatok arra utalnak, hogy a szexuális viktimizáció fontos tényezQ lehet az IBS kialakulásában a betegek egy alcsoportja esetében. Ugyanezek a szerzQk egy másik vizsgálatban a pszichiátriai és gastrointestinalis kórelQzményt, a szexuális és fizikai abusust, valamint a személyiséget, a funkcionális rokkantságot és a disszociációt (ezt a traumák feldolgozásában szereplQ alapvetQ szorongáselhárító mechanizmust) is mérték. Az IBS-betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a major depresszió, a pánikzavar és a gyermekkori szexuális abusus élettartam-prevalenciája. Az organikus elváltozások hiánya ellenére az IBS-betegeknek szignifikánsan több megmagyarázhatatlan testi tünetük volt, valamint a rokkantsági pontszámokban is legalább annyi pontot értek el, mint a súlyos organikus GI betegségben szenvedQk (Walker és mtsai, 1995).

X.5.2.6. Pszichoterápia az IBS kezelésében
Kontrolllált vizsgálatok meglehetQsen kis számban készültek még. A pszichodinamikus terápiákon belül a korábbi hosszú terápiák helyett ma a rövid, fokális terápiák kerültek elQtérbe, melyek jobban össze is vethetQk más módszerekkel. Guthrie (1991) szerint az IBS-betegek 15%-a krónikus lefolyást mutat, ez nem változik a hagyományos orvosi kezelésekre. Randomizált, kontrolllált vizsgálat során rövid dinamikus pszichoterápia hatását elemezték IBS-betegekben, s a betegek kétharmada javult.
A depresszió kognitív modelljét IBS-ben értékelve arra következtettek, hogy a negatív kognitív sémáknak, az információfeldolgozás torzításának központi szerepük van az érzelmi zavarokban és IBS-ben is (Gomborone és mtsai, 1993).
Fernandez és mtsai (1998) IBS-betegeket kezeltek négy módszerrel: stresskezelQ tréning, operáns kondicionálás, valamint a kontrolllcsoportokban szomatikus kezelés és placebo. Magas volt a terápiaelhagyás aránya (drop-out ráta): a betegek harmada kilépett a vizsgálatból (fQleg a placebo-kezeltek). Az operáns kondicionálással kezeltek 50%-a tünetmentessé vált a kezelés végére, 37%-uk tünetei felére csökkentek. A stresskezelQ tréning csoportjában 33% vált tünetmentessé. Az eredmények egy év után is fennmaradtak. A szomatikus kezelés csoportjában nem volt szignifikáns változás.
Egy másik vizsgálatban egyénileg és csoportban végzett kognitív terápiát hasonlítottak össze, a kontrolllcsoport tünetmonitorozó várólistás csoport volt. Szignifikáns javulás volt (ez legalább 50%-os tünetcsökkenést jelent) a csoportos kognitív terápiában részesültek 66%-ában és az egyénileg kezeltek 55%-ában. A kontrolllcsoportban csupán 10% volt a javulás (Vollmer és Blanchard, 1998). Általános megfigyelés e módszerben, hogy a kezelt betegek sikeres stressleküzdQ stratégiáinak száma jobban nQtt, s a nehéz helyzeteket elkerülQ viselkedések száma szignifikánsan jobban csökkent közöttük. A pozitív változások fennmaradtak az utánkövetés során is. A viselkedés- és kognitív terápia tehát hasznos az IBS tüneteinek csökkentésében, a stressleküzdQ stratégiák serkentésében, az elkerülQ viselkedések csökkentésében hosszú távon is.
A hipnoterápia a jellegzetesen módosult tudatállapot speciális elQnyeit igyekszik felhasználni: megnövekszik a szuggesztibilitás, a képzeleti tevékenység élénkebb. Több adat erQsíti meg a hipnózis és a biofeedback elQnyös hatását, ezek enyhíthetik a tüneteket, és motivált betegek esetén jól alkalmazhatók, javítják az életminQséget (Gonsalkorale és mtsai, 1998; Meier és mtsai, 1997; Roy, 1995). A relaxációs terápiák is hasznosak, mert az izomtónus csökkentésének megtanulása csökkenti az arousal-szintet és általában a vegetatív tüneteket. Blanchard és mtsai (1993) vizsgálatában tízüléses, nyolchetes progresszív relaxációs tréning és rendszeres otthoni gyakorlás során a tünetekben szignifikánsan javulás volt: a betegek fele javult a kezelés végére. A relaxáció megtanítása általában a stresskezelQ tréningek része is.
Kontrolllált vizsgálat nem készült még a családterápia hatékonyságának elemzésére IBS-ben, de sok betegben a családi környezet egyértelmq szerepet játszik a prediszponáló vagy a fenntartó tényezQk között. Ezt Minuchin (1974) kísérletesen igazolta pszichoszomatikus zavarokban. Várható, hogy ez a módszer egyre elterjedtebb lesz, mert a tüneteknek sokszor párkapcsolati vagy családdinamikai jelentése van. Segítségével a relapszusráta csökkenését is várhatjuk, mert ha a beteg javult állapotában visszamegy a feszült családi körbe, a visszaesés szinte törvényszerq lehet.
Az utóbbi évtizedben elQtérbe kerültek az integratív, multimodális terápiás programok. Ebben szomatikus (farmakoterápiás), pszichoterápiás és rehabilitációs kezelések egyaránt helyet kapnak. A modern pszichoszomatikus intézetek már ilyen elvek alapján mqködnek a világ sok táján.

X.7.2.7. A pszichoszomatikus tényezQk jelentQsége irritabilis bél szindrómában
Az utóbbi években megszaporodott az IBS irodalmában is a pszichoszociális tényezQk patogenezisbeli szerepének elemzése. A szerzQk többsége hangsúlyozza a többszempontú megközelítés, interdiszciplináris együttmqködés, integrációra törekvés szükségességét a holisztikus orvoslás, a rendszerszemlélet jegyében.
A pszichológiai tényezQk és az IBS közötti kapcsolatot a következQ megfigyelések támogatják (Drossman, 1996):
A tüneteket nem magyarázza elégségesen a motilitászavar. Ez a részleges korreláció nagyobb mértékben fordul elQ IBS-betegekben, ami fokozottabb érzékenységre utal.
Komorbid pszichiátriai zavarok gyakoriak funkcionális gastroenterologiai zavarokban. IBS-betegek között 40-60%-ban fordulnak elQ, s ez az arány más szomatikus zavarokban csak 20% körüli.
Pszichológiai tényezQk befolyásolják a betegviselkedést. A fokozott betegviselkedés jellemzQ legalábbis azokra az IBS-betegekre, akik gyakran fordulnak orvoshoz. Pk gyakrabban panaszkodnak fájdalomról, több gyógyszert használnak, gyakrabban keresnek alternatív gyógymódokat, gyakrabban igényelnek szükségtelen sebészi beavatkozást.
Pszichológiai tényezQk befolyásolják a visceralis érzékelést. Ebben a szerotonin szerepe felmerül, azért a visceralis fájdalom kontrolllálásában a szerotonerg antidepresszívumok hatékonyak lehetnek.
Pszichológiai tényezQk önállóan is vezethetnek testi tünetekhez. Fájdalomérzet kiváltható például hipnózissal is. A normális afferens információk pszichés feldolgozása abnormis lehet.
Pszichológiai tényezQk csökkenthetik az adverz életesemények káros hatását. A társas támogatás és a stressleküzdQ (coping) stílus befolyásolja azt, hogy a beteg hogyan küzdi le a stresshelyzeteket. A funkcionális gastrointestinalis zavarokban szenvedQ betegek kevésbé hatékony társas támogatással és coping stratégiával rendelkeztek, mint a kontrolllcsoportok.

Az IBS terápiájának tervezésekor megállapítható, hogy a jellemzQ panaszokkal rendelkezQknek csak 25-35%-a fordul orvoshoz, s ebben az alacsony arányban pszichoszociális tényezQk fontos szerepet játszanak. A összes beteg 25%-a az alapellátásban marad, 5%-uk a szakellátásba kerül. A kezelésben lépcsQzetes és többkomponensq stratégiát javasolnak (Drossman, 1994; Újszászy és Túry, 1998; 1999; Wittmann, 1999).
Minden kezelés alapja a stabil, megbízható orvos-beteg kapcsolat. Ennek jellemzQiként a következQket ajánlják (Drossman, 1994):
A kórelQzményt nondirektív módon, a betegre összpontosítva kell felvenni.
Gondos és költséghatékony vizsgálatot kell végezni.
Tisztázni kell, hogy a beteg mennyire értette meg betegségét és tisztázni kell aggályait is.
Alapos magyarázatot kell nyújtani a betegség természetét illetQen.
A beteg javulásra vonatkozó elvárásait a valóságnak megfelelQen kell kezelni.
Következetesnek kell lenni a kezelés során.
Be kell vonni a beteget a kezelésbe.
Hosszútávú kapcsolatot kell kialakítani a beteg háziorvosával.
Mivel e zavarok krónikusak, gyakran fontos az orvoshoz fordulás közvetlen okait is tisztázni. A látogatás lehetséges okai például:
új tényezQk, amelyek a tünetek fellángolását okozhatják (diétaváltozás, új gyógyszerek mellékhatásai, stb.);
súlyos betegségre vonatkozó személyes aggodalmak (például családi gyász után);
környezeti stressorok;
pszichiátriai komorbiditás;
a napi funkcionálás rosszabbodása;
rejtett okok: függQben lévQ leszázalékolás, másodlagos betegségelQny, pharmacophilia, hashajtó-abusus, stb.
Az enyhe tünetek kezelésében az edukációt, megerQsítést, diétát és gyógyszeres kezelést javasolják. Itt kell megjegyezni, hogy funkcionális gastrointestinalis zavarokban szenvedQk között magas a placebo-responderek aránya (30-80% a kezelés formájától függetlenül). Mérsékelt tünetek esetében tünetmonitorozást, specifikus tünetekre célzott gyógyszeres kezelést, relaxációt, hipnózist, biofeedbacket, valamint viselkedés- és kognitív terápiát, dinamikus pszichoterápiát, család- vagy csoportterápiát javasolnak. Súlyos tünetek kezelésére a pszichoterápia már nem jön szóba, folyamatos rövid ellenQrzések jelentik a kapcsolattartást, antidepresszívumok alkalmazása, fájdalomcentrumokhoz történQ beutalás jelenthet segítséget.
Minden pszichoszomatikus betegség kezelésében lényeges, hogy milyen betegeket érdemes pszichoterápiában részesíteni, mert a betegek nem homogének pszichológiai zavaraikat tekintve (sem). Természetesen nem minden beteg számára kell ezt a lehetQséget felajánlani. A betegek nagy része (akár 80%-uk is) reagál a hagyományos orvosi kezelésre (Fava, 1996). A jól tervezett pszichoterápiás hatásvizsgálatok során csak a tartós panaszokkal rendelkezQ, hagyományos kezelésre nem reagáló betegek tüneteinek változását elemzik.
Annak a kérdésnek az eldöntésében, hogy milyen betegek részesüljenek pszichoterápiában, különbözQ osztályozási kísérletek segíthetnek. Fava és mtsai (1995) öt olyan szindróma diagnosztikus kritériumait dolgozták ki, amelyekben a testi és lelki zavarok egymással összefüggésben jelennek meg. Ezek a következQk:
pszichiátriai zavarok következményeként fellépQ funkcionális testi tünetek;
demoralizáció, csüggedés (az az érzelmi állapot, hogy a beteg nem tud megbirkózni nyomasztó problémáival);
tartós szomatizáció;
egészségszorongás;
konverziós tünetek.
E kritériumok segíthetnek azoknak a betegeknek az elkülönítésében, akik várhatóan pszichoterápiára reagálnak. Ha pszichiátriai zavar (például depresszió) következménye a béltünet, az alapvetQ zavar kezelése az elsQdleges. A demoralizációnak nevezett állapotban a pszichoterápiákra jobban reagálnak a betegek, mint a gyógyszeres kezelésre. A szomatizáló betegek számára a magyarázat, megerQsítés, a kezelQorvos támogatása nagyobb elQnyt kínál, mint komplex és idQigényes pszichoterápiás technikák alkalmazása. Hasonló megfontolások érvényesek az egészségszorongásra és a konverziókra is.
Mindezek alapján a szelektált, megfelelQen szqrt betegek valószínqleg jobban reagálnak pszichoterápiára, mint a nem szelektáltak. A pszichoszomatikus diagnosztika fejlQdése a célzottabb pszichoterápia alapját vetheti meg. A kontrolllált terápiás hatásvizsgálatoknak is ilyen szelektált csoportokra kellene irányulniuk.
Az IBS pszichoszomatikus alapokon nyugvó komplex megismerése konkrét terápiás lehetQségeket is felvet. A pszichoszomatikában van a legnagyobb szükség a belgyógyász  pszichiáter együttmqködésre. E kapcsolatnak a kompetenciahatárok kölcsönös tiszteletben tartása és a kooperatív attitqd lehet a legfQbb vezérelve. A pszichiáter segítsége általában a krónikus, terápiarezisztens, kifejezett panaszokkal rendelkezQ betegek esetében lehet döntQ.
A pszichológus vagy pszichiáter szerepe ma még meglehetQsen esetleges a pszichoszomatikus kórképek kezelésében (sokszor csupán pszichodiagnosztikai). Lényeges volna azonban a szemléletváltozás: a lélekgyógyászok igazi haszna a jól megtervezett, tudáson és gyakorlottságon alapuló pszichoterápiás munkában van.

Kérdések
Milyen pszichológiai tényezQk játszanak szerepet a pszichoszomatikus gastrointestinalis zavarokban?
Milyen összefüggésben van a stress a pszichoszomatikus zavarokkal?
Milyen fontos kockázati tényezQk származnak a beteg múltjából a pszichoszomatikus gastrointestinalis zavarokban?
Milyen bizonyítékokon alapuló pszichoterápiás eljárásoknak van szerepük a pszichoszomatikus kórképekben?
Mik a lépcsQzetes ellátás fokozatai irritabilis bél szindrómában?


Ajánlott olvasmány
Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Újszászy L., Wittmann T. (1999): Funkcionális gastroenterologiai kórképek. Medicom, Budapest.









X.6. NQgyógyászati pszichoszomatika
Szendi Gábor

Összefoglalás

A nQgyógyászati problémák közvetve vagy közvetlenül a nQ termékenységével függnek össze, melyek mélyén evolúciósan adaptív stratégiák és mechanizmusok ismerhetQk fel. A pszichoszociális tényezQk neurális és endokrin közvetítQ mechanizmusokon keresztül befolyásolják a reprodukciós mqködéseket. A biomedikális szemlélet nem számol ezekkel a folyamatokkal, s ez jelentQsen lerontja minden téren a medikális módszerek hatékonyságát. A biomedikális szemlélet egy jelenséget vizsgálva mindig csak a közvetlen okát, de nem az értelmét tárja fel a jelenségeknek. A funkcionális meddQség, a spontán abortusz és koraszülés, ill. a terhességi hányás a közvetlen biológiai okokból nem érthetQ meg, és sikeresen nem kezelhetQ. A hatékony terápia szükségessé teszi a biomedikális eredmények és az evolúciósan orientált magatartástudományi szemlélet integrálását.
A humán orvoslás és a magatartástudományi megközelítés integrációját sürgetik azok a felismerések, melyek a humán megbetegedések hátterében nem egyszerqen valamilyen fiziológiai vagy biokémiai rendellenességet, szabályozási zavart tételeznek fel, hanem a betegséget evolúciósan kiforrott adaptív mechanizmusok következményének tekinti, vagyis a megbetegedéseket a környezeti feltételekre adott adaptív válaszként értékeli.
A nQgyógyászati pszichoszomatikát nem lehet kiragadni abból az elméleti keretbQl, mely szerint a sikeres szaporodás minden egyed evolúciós célja. Sikeres szaporodásról akkor beszélünk, ha az utód egészséges, és késQbb Q maga is képes lesz szaporodni.
EbbQl a szempontból tekintve a fertilitással kapcsolatos problémák, a menstruációs zavarok, a vetélés, a koraszülés, vagy az alacsony születési súly mind úgy tekinthetQk, mint a szervezet adaptív válasza olyan környezeti és kapcsolati tényezQkre, amely a szqken vett orvoslásnak egyelQre nem vizsgálati területe, de amely területek bevonása komoly elQrelépést jelenthet a nQgyógyászati problémák sikeres kezelésében.
A hatékony kezelést az evolúciós medicina most kibontakozó kezdeményeitQl várhatjuk (Hofbauer és Huppertz, 2002), amely szükségképen magába fogja integrálni a magatartástudományi szemléletet.

X.6.1. A reproduktív szqrési modell

A modell értelmében az evolúció során szelekciós nyomás hatására olyan pszichobiológiai mechanizmusok alakultak ki, melyek az életképes utód létrehozásához kedvezQtlen környezeti ingerek hatását közvetítve, képesek befolyásolni a reprodukciós funkciókat többféle mechanizmuson keresztül (Wasser és mtsi., 1993).
Ha a reprodukciós funkciók különféle zavarait evolúciós értelemben adaptív válasznak tekintjük, akkor ez az alábbi kérdéseket veti fel:

a, mik azok a környezeti és interperszonális hatások, melyek funkcionálisan módosíthatják a reprodukciós mqködéseket
b, milyen közvetítQ mechanizmusokon keresztül valósul ez meg
c, milyen terápiás konzekvenciák adódnak ebbQl

Környezeti hatások

Kalóriabevitel és fokozott fizikai aktivitás

Az I. és II. világháborúban folytatott vizsgálatok szerint az élelmezési korlátozások bevezetését a másodlagos anenorrheás esetek felszaporodása követte, amelyek az élelmezési megszorítások feloldásával rendezQdtek (Judd, 1992). Hasonlóan a népesség szaporodásának erQs csökkenését eredményezték a középkori nagy éhínségek.
A menstruáció több éves késését a fejlQdQ országok hiányosan táplált populációinál figyelték meg (Peacock, 1990). A fejlett országokban is ismert az a jelenség, hogy intenzíven sportolóknál és balett táncosoknál, fQleg olyan nQknél, akik az elsQ havi vérzés beállta elQtt kezdték el a rendszeres tréningeket (Gray, 1992; Genazzani és mtsi., 1992), a menstruáció 2-3 évet késhet. Gyakori a másodlagos amenorrhoea intenzíven sportoló nQk között is, ilyenkor anovulációt és egyéb zavarokat lehet kimutatni a gonadikus tengely mqködésében. A gyakoriság 4-66%, sportágtól függQen, leggyakoribb futóknál (Maffulli, Pfeifer és Patrizio, 2002). A zavarok legenyhébb formája a luteális fázis zavara, amikor a menstruáció még látszólag normális, ám terhesség már csak kis valószínqséggel jöhet létre, a megrövidült peteérési szakasz, és a rendellenes ovulációs szakasz miatt. Másik gyakori következmény az oligomenorrhoea, amikor a menstruációs ciklus hossza meghaladja a 35 napot (Maffulli és mtsi., 2002), s végül az amenorrhoea. Mérések szerint edzések után csökken a Gonadotropic Releasing Hormone (GnRH) pulzáló aktivitása, aminek következtében csökken a Foliculus Stimuláló Hormon (FSH), és a Luteinizáló hormon (LH) szintje (Maffulli és Arena, 2002), minek egyik következménye az alacsony ösztrogén szint.
Szintén tapasztalat, hogy az edzések elmaradásával a problémák spontán rendezQdnek. Van der Spuy (1985) összefoglalója szerint a nQi testnek kb. 22% zsírt kell tartalmaznia a pubertás beindulásához, ill. a normális menstruációs ciklus fenntartásához. Frisch és McArthur (1974) 17%-ra becsülte a test zsírszövet százalékát, amely szükséges az elsQ menstruáció megjelenéséhez, és álláspontjuk szerint 22%-os szint szükséges a ciklus fenntartásához. Mások a zsírszövet fontosságát cáfolják, ill. úgy vélik, egyénenként változó a zsírszövet/testtömeg optimális aránya (Maffulli és mtsi., 2002).
A csökkent kalóriabevitel jellemzQ az anorexia nervosát is, melynek diagnózisához per definitionem hozzátartozik a vérzéskimaradás is. Az anorexia nervosát egyébként evolúciós szemléleti keretben a nQiségrQl és a szaporodásról való átmeneti lemondásként értelmezik (Surbey 1987). Ez azt jelenti, hogy bizonyos kompetitív családi konstellációra, vagy amikor a szaporodás korai és kockázatos volna, a nQ képes reproduktív képességeinek szupressziójára. A családterápiás megközelítések talán éppen azért hatékonyak, mert az anorexiás családi viszonylatainak megváltoztatása hatástalanítja a reproduktív szupresszió jogosultságát.
Nem meglepQ módon a fogyókúra szintén vezethet amenorrhoeahoz (Genazzani és mtsi., 1992). Lager és Ellison (1987) vizsgálatában azon esetek, ahol a nQk egy hónap alatt legalább 3 kg-ot veszítettek testsúlyukból, függetlenül a kiindulási testtömegtQl, anovuláció jelent meg.
FelvetQdik persze a kérdés, hogy például sportolók, vagy anorexiások esetében valóban az energiadeficit, vagy pedig, például a sporttal vagy betegséggel járó stressz okozza-e az amenorrheát. Az energiadeficit hipotézist támasztja alá az, hogy majmoknál fizikai tréninggel és táplálékcsökkentéssel amenorrheát idéztek elQ, majd a táplálékadag megnövelésével szinte azonnal helyreálltak a reproduktív funkciók (Williams és mtsi., 2001). Ugyanakkor humán szinten nem zárható ki a versengés és a fizikai stressz pszichés hatása sem.
A zsírszöveteknek kettQs a funkciója: energiaforrást jelentenek az anyának és a magzatnak, és ösztrogént kötnek meg ill. bocsátanak ki. A zsírszövet mennyisége, ill. az energia-felvétel szintje tehát fontos szabályozója a reprodukciós készségnek.
Érdekes módon nemcsak az alultápláltság, hanem az elhízás is meddQséget eredményezhet. Ezekben az esetekben a meddQség egyik oka a policisztás ovárium szindróma (POSZ) lehet, de ettQl függetlenül is magas a meddQségi problémák aránya elhízott nQk körében (Cogswell és mtsi., 2001). Rogers és Mitchell (1952) arról számoltak be, hogy a menstruációs zavarokban szenvedQ nQk 43% elhízott volt. Zaadstra és mtsi. (1993) azt találták, hogy a magas testtömeg index (BMI = body mass index) csökkenti a fogamzási arányt. Egy másik vizsgálatban azok a nQk, akiknek TI-je 18 éves korukban nagyobb volt mint 30, 2.7-szer valószínqbben bizonyultak a késQbbiekben meddQnek, mint a 20-22-s TI-jq nQk (Rich-Edwards és mtsi, 1994).
A vetélések és perinatális elhalások veszélye szintén nagy mind a sovány (TI<20), ill. a terhesség alatt keveset hízott, mind a terhesség elQtt már elhízott nQknél (TI>30) (Cogswell és mtsi., 2001). Ugyanakkor a táplálkozási hiányosságokkal kapcsolatba hozható vetélések döntQen az elsQ trimeszterben történnek, a terhesség késQbbi szakaszában a magzat már védelmet élvez, s az anya csökkent energia-felvétele inkább a magzat születési súlyában jelenik meg (Peacock, 1990).

Mechanizmus:

Az energia-felvétel bQségét vagy szqkösségét minden valószínqség szerint a zsírszövetekben termelQdQ leptin közvetíti a hipotalamusz felé (Rosenbaum és Leibel, 1999).
Ez a viszonylag frissen felfedezett hormon nagy karriert futott be a reproduktív szabályozás új felfogásában. Állatkísérletekben leptin tartós adásával fel lehet gyorsítani a pubertás kezdetét, ill. vissza lehet állítani a fertilitást leptinhiányos állatokban a testsúlytól függetlenül (Ahima és mtsi., 1997). A leptin serkenti a gonadikus tengely mqködését, és mivel a táplálék
felvétel során növekszik a leptin szint, éhezéskor pedig csökken, ez közvetlen kapcsolatot teremt a gonadikus funkciók és a szaporodás, valamint a környezet táplálék lehetQségei közt. Ez megmagyarázza, hogy az alultápláltság, éhezés, intenzív sport miért vezet megkésett nemi éréshez, ill. másodlagos amenorrheához; az alacsony leptinszint gátolja a reproduktív funkciókat. Anorexia nervosások vizsgálatában bizonyították az alacsony leptinszintet (Becker és mtsi., 1999). Elhízottaknál viszont magas leptinszintet találtak, amire az a magyarázat, hogy centrális leptinrezisztencia alakult ki; ezért nincs jóllakottság érzete az elhízott embernek, és a meddQség azért jelenik meg az elhízottak nagy százalékában, mert a leptinrezisztencia miatt gyakorlatilag leptinhiányos állapot alakul ki (Caro és mtsi., 1996). Egészséges nQket vizsgálva azt találták, hogy a leptinszint korrelált a BMI-vel, és a menstruális ciklus során változó szintet mutatott: a leptin csúcs a luteális fázisban volt megfigyelhetQ, ekkor másfélszerese volt a follikuláris fázisban mértnek (Hardie és mtsi, 1998).
Marcus és mtsi. (2001)-es vizsgálata arra is rámutat, hogy a funkcionális hipotalamikus amenorrhoea (FHA) hátterében igen nagy százalékban szubklinikus szintq evészavarok, testsúly fölötti aggodalmak állnak, bár e nQknél a BMI teljesen normális.

X.6.2. Terápiás megközelítés

A kalóriarestrikció nem mindig nyilvánvaló, úgy tqnik, van egy biológiai súlyoptimum, amelytQl bármilyen irányban való komolyabb eltérés zavart okoz a reprodukciós mqködésekben. Történtek olyan kísérletek, hogy anovulációt mutató nQket aktuális testsúlyuktól függetlenül hízókúrára fogva kb. 60%-nál rendezQdött a ciklus.
Elhízott nQknél természetesen a fogyás az egyik lehetséges beavatkozás, ekkor csökken az androgénszint, amit a POSZ egyik okának tartanak, vagy lehetséges az inzulinrezisztencia csökkentésével is helyreállítani a fogamzóképességet (Cogswell és mtsi., 2001). Elhízott nQk termékenysége gyorsan visszaállítható megfelelQ súlycsökkentQ programokkal (Norman és Clark, 1998; Galletly és mtsi., 1999)
Téves megközelítés azonban csupán a testsúlyra koncentrálni, ugyanis a testsúly és a testforma, valamint az evés erQs kulturális és pszichés jelentést hordoz, melynek csak szélsQséges változatai kerülnek evészavarként diagnosztizálásra. A testsúly problémák mindig pszichés és szociális közvetítQ mechanizmusokon keresztül manifesztálódnak, s a kezelésnek erre is kell irányulnia.
A probléma összetettségét mutatja, hogy például a leptin erQs szorongáscsökkentQ hatású, ami feltételezhetQen egyik oka az ún. szorongó-evésnek, vagyis, amikor a szorongást valaki evéssel, nassolással csökkenti. Ha egy ilyen személyt kalóriamegvonással próbálunk kezelni, intenzívvé válik a szorongása, melyre természetesen nem az anxiolitikumok alkalmazása a megfelelQ terápia, hanem a szorongás okának pszichoterápiás kezelése.



X.6.3. Stressz és reprodukciós funkciók

Számos extrém körülmény hatására amenorrhoea váltódhat ki. Vizsgálták a kérdést háborúk kitörésekor és koncentrációs táborba kerüléskor, amikor a táplálékhiány hatásával még nem lehetett számolni. Nemi erQszakon átesett nQknél 10%-ban jelentkezett amenorrhoea , és kivégzésre váró nQk 100%-nál találták meg ezt a zavart (Judd, 1992).
A modern társadalomban általában nem ilyen szélsQséges körülmények határozzák meg a mindennapokat, a fejlett országokban mégis igen magas az ismeretlen eredetq, ill. anovulatoros meddQség, nem beszélve a vetélésekrQl, koraszülésekrQl, ill. halvaszülésekrQl.
Több vizsgálat leírja, hogy felsQfokú tanulmányok kezdetekor, kollégiumba költözéskor (Gray, 1992) amenorrhoea lép fel sok lánynál. Harlow és Matanoski (1991) 166 elsQéves egyetemista lány vizsgálatával azt találták, hogy az iskolakezdés, ill. az Qket ért érzelmi terhelések megnyújtották a ciklusukat.
Tuntiseranee és mtsi. (1998), Fenster és mtsi. (1999) a komoly munkahelyi stressz és a reprodukciós zavarok közt találtak szoros összefüggést.
Giles és Berga (1993), Fioroni és mtsi. (1994) kimutatták, hogy az FHA-ban szenvedQ nQk organikus amenorrhoeában szenvedQkhöz, ill. egészséges kontrollokhoz képest fokozott stressznek és megnövekedett számú negatív életeseménynek voltak kitéve.
Sokat vizsgált kérdés a dysmenorrhoea, vagyis a medencetáji fájdalmas görcsökkel, combfájással, hátfájással, olykor fejfájással, hányással is járó menstruáció kérdése is. Ennek biológiai mechanizmusa a méh szekreciós fázisában felszabaduló prosztaglandinok simaizom-összehúzó hatásával értelmezhetQ. Ugyanakkor kétségtelen, hogy a tünetek összefüggést mutatnak pszichés vonásokkal is. Holmlund (1990) egy tíz éves követéses vizsgálatban azt találta, hogy a dysmenorrhoeás tüneteket mutató nQk, szemben azokkal, akik soha nem tapasztaltak ilyet, 15 éves korukban önértékelési zavarokban szenvedtek, s 25 éves korukra teljesítményorientáltakká, ambiciózusakká váltak, és jobban megfeleltek a konvencionális feminin szerep elvárásoknak. Hamilton és Galant (1994) számos bizonyítékot idéznek arra, hogy a menstruációs ciklus ideje és fázisainak tünetei kultúra és személyiségfüggQ jelenségek. KülönbözQ kultúrákban eltérQek a premenstruális tünetek, mi több a !Kung asszonyoknál a menstruációt megünneplik, és a nQk a különféle kimutatható fiziológiai tüneteket nem észlelik. A szerzQk kiemelik, hogy a !Kung társadalomban férfiak és nQk társadalmilag egyenlQk.
Coughlin (1990), Hamilton és mtsi. (1992), Laws (1983) szerint a premenstruációs fizikai és pszichés tünetek a partnerkapcsolattal szembeni elégedetlenséggel szorosan korrelálnak, és alkalmat adnak a nQnek arra, hogy kifejezhesse feszültségeit, haragját "betegség" formájában.

Sanders és Bruce (1997) vizsgálatában teherbeesésre vágyó nQk folyamatosan naplót vezettek hangulati életükrQl, az Qket ért eseményekrQl. A teherbeesést követQ analízis azt mutatta, hogy a fogantatás akkor történt meg, amikor a legtöbb pozitív, ill. a legkevesebb negatív hatás érte a nQt.
Lapane és mtsi. (1995) vizsgálata szerint a korábban depresszív tüneteket mutató nQknek kétszer nagyobb a kockázata a meddQségre, mint a depresszív elQzményeket nem mutató nQknek.
Ezek a vizsgálatok azt jelzik, hogy a pszichésen megélt stressz kapcsolatot mutat a gonadikus funkcionális tengely zavaraival.
A technikailag rendkívül magas szintre fejlQdött mesterséges megtermékenyítési (MMT) technikák 10-20%-os, meglepQen alacsony hatékonysága szintén arra irányította rá a figyelmet, hogy a neuroendokrin tényezQkön túl kell legyen valami olyan mechanizmus, amely képes az orvosi szempontból optimális körülmények közt is meggátolni a teherbeesést. A jelenséget Wasser adaptív reprodukciós kudarcnak nevezi (Wasser, 1999).

Vagyis, ha a nQ szervezete és/vagy környezete evolúciós kalkulációk miatt nem alkalmas az utód kihordására és felnevelésére, akkor az evolúciósan évmilliók alatt kiépült védelmi mechanizmusok ezt megakadályozzák. Az MMT-be eljutó nQk általában már komoly szorongásos és depresszív tünetekben szenvednek (Domar és mtsi., 1992; Lukse és Vacc, 1999) amely már önmagában gátolja a reprodukciós funkciókat. Az MMT-ben sikertelen nQk pszichológiai jellemzQi bepillantást engednek azokba a folyamatokba, amelyek in vivo is akadályai a megtermékenyülésnek, a pete beágyazódásának, és a magzat kihordásának.
Wasser és mtsi. (1993) hipotézise szerint a funkcionális meddQségnél (FM) a meddQség oka pszichoszociális okokra vezethetQ vissza, s vizsgálatukban bizonyították, hogy a FM nQk szorongásszintje szignifikánsan magasabb a szintén MMT-re váró, de anatómiai okokból meddQ nQknél. Ugyanakkor az MMT-re váró FM nQk szorongásszintje megegyezett a gyermeket nem tervezQ, de FHA szenvedQ nQk szorongásszintjével.

Ez azt jelenti, hogy tulajdonképpen az MMT kezelésen résztvettek közt a szorongás és depressziószint alapján nagy valószínqséggel "ki lehet szqrni" a funkcionális okokból meddQket, és az eredmények szerint éppen Qk, vagyis a magas szorongás vagy depressziószintet mutatók a legsikertelenebbek az IVF kezelések során. Ez azt igazolja, hogy itt a medikális módszerek nem tudják áttörni az evolúciós "védQvonalakat".
Demyttenaere és mtsi. (1988, 1992,1994,1998) és Thiering és mtsi. (1993) vizsgálatok sorával igazolta, hogy az MMT résztvetteknél a sikertelenséget jól bejósolja a résztvevQk magas szorongás és depressziószintje.
Merari és mtsi. (1996) az IVF megkezdése elQtti adatokat elemezték a sikeresség szempontjából. Legérdekesebb eredményük az volt, hogy akik már elindították az örökbefogadási eljárást, azoknak nagyobb volt az esélyük a teherbeesésre. Ez egybevág azzal a napi tapasztalattal, hogy az örökbefogadás, vagy végleges lemondás a vérszerinti gyermekrQl, sokszor akár spontán terhességhez is vezethet olyan nQknél, akik korábban több sikertelen MMT-en estek át. Ennek hátterében mindenképen a szorongáscsökkenést kell feltételeznünk, mint a siker egyik legfontosabb tényezQjét.

Mechanizmus

Berga és mtsi. (1997) FHA-ban szenvedQ nQknél szignifikánsan magasabb kortisolszintet találtak, mint az egyéb amenorrheában szenvedQ nQknél. Amikor az amenorrhoea rendezQdött a vizsgálati személyeknél, a kortisolszint visszatért a normál szintre.
Suh és mtsi. (1988), Genazzani és mtsi. (2001), Meczekalski és mtsi. (2000), Biller és mtsi (1990) szintén szignifikánsan emelkedett kortisolszintet találtak FHA-ban.
Sakakura és mtsi. (1975) arról számoltak be, hogy azon nQknek, akik 10 mg-tól 40 mg-ig terjedQ dózisban 1.5-5 hónapon át prednisolont szedtek, menstruációs zavaraik támadtak.

E jelenségek hátterében a következQ alapvetQ összefüggések rejlenek (Chrousos és mtsi., 1998 nyomán):

1, A CRH gátolja a GnRH szekrécióját, ezen keresztül gátolódik a gonadikus tengely
2, A béta-endorfin szintén gátolja a GnRH kibocsátást. A CRH serkenti a béta-endorfin termelQdését
3, A mellékvesében, vagy immunológiai folyamatokban (Sapolsky, 1993) termelQdQ kortisol gátolja a GnRH kiválasztódását
4, A kortizol gátolja az LH kiválasztódását
5, A kortizol gátolja az ösztradiol és progesteron termelQdését
6, A kortisol gátolja az ösztradiol hatását a célszövetekben, mint például a méhnyálkahártya ösztrogén indukálta változásait, amelyek a megtermékenyített petesejt befogadását készítik elQ.
(Chrousos és mtsi., 1998)

A finom szabályozást jelzi az a sajátosság is, hogy a növekvQ ösztradiolszint, ami a közeledQ termékenységi szakasz elQrejelzQje is, hiperérzékenyíti a hipotalamusz-hipofizis-mellékvese tengelyt (HHMT), vagyis a reproduktív rendszer negatív feedback hatásokon keresztül "teszteli" a külsQ-belsQ környezet állapotát. A reprodukciós rendszer stresszérzékenységét fokozza, hogy nQk a szociális elutasításra nagyobb a kortisol választ adnak, mint a férfiak (Stroud és mtsi., 2002).
A környezet eltartó képességét közvetítQ leptin fontos interakcióban van a HHMT tengellyel is, gátolja a CRH és az ACTH kiválasztódást, s serkenti a HHGT-t (Caro és mtsi., 1996). Ez szintén megerQsíti az evés régóta feltételezett szorongáscsökkentQ hatását!

X.6.4. A spontán vetélés és koraszülés problémája

Intenzív stressz, vagy egyéni stresszhiperreaktívitás koraszüléshez, vagy vetéléshez vezethet (Omer és Everly, 1988; Mackey és Boyle, 2000).
Majzoub és mtsi. (1999), Horan és mtsi. (2000) arra mutatnak rá, hogy a különféle abúzusokon átesett nQk körében a koraszülés és vetélés sokkal gyakoribb. Hedegaard és mtsi. (1996) a stresszelQ életesemények hatását vizsgálta a koraszülésre több ezer nQ bevonásával. Eredményük megerQsíti, hogy nem önmagában a negatív életesemény, hanem annak negatív megélése a döntQ a terhesség kimenetelét illetQen. A negatív életesemények ugyanis önmagukban semmilyen korrelációt nem mutattak a koraszüléssel, míg ha a nQk által megélt stressz hatását vizsgálták, akkor a stresszt átélQknek 1.76-szor nagyobb esélyük volt a koraszülésre, mint a stresszmentes terheseknek. Az alacsony születési súly szintén "szociális kontroll" alatt áll: azok a nQk, akik elégtelennek ítélték meg társas támogatottságukat, alacsonyabb súlyú babákat hoztak a világra (Da Costa és mtsi., 2000).

A traumatizáltság nagyon sokszor rejtve marad. Horan és mtsi. (2000) tanulmányukban megdöbbentQ arányokat idéznek a gyermekkori szexuális abúzus vonatkozásában. Vizsgálatokra hivatkoznak, melyek szerint Amerikában minden negyedik nQ elszenvedett valamilyen szexuális visszaélést gyermekkorában, s a nQk 18%-án kíséreltek meg vagy követtek el nemi erQszakot, s ezek 22% 12 éves kor alatt történt. 1994-ben háromszázezerre becsülték a szexuális visszaéléseket elszenvedni kényszerülQ gyerekek számát. További traumatizáció a szülQk válása, valamely szülQ halála, vagy a szülQk deviáns életvitele (alkoholizmus, stb.).
Bereczkei és Csanaky (2001) vizsgálatában az apa nélkül felnQtt, elvált anyák leánygyermekei körében kétszer gyakoribb a spontán vetélés és a koraszülés.
A traumatizáció neuroendokrin adaptációhoz vezet, nevezetesen a szervezet alkalmazkodik a tartósan magas kortisolszinthez, az agyban felszaporodik a glukokortikoid receptorok száma, és  bár akut stresszre fokozott kortisolszint emelkedés mutatható ki, ami akár hatszorosa is lehet a normál átlagnak (Heim és mtsi, 2000)  , gyorsabb az alapszintre való visszatérés, és a kortisol alapszint a normál alá süllyed nyugalmi állapotban. Ugyanezt találták holokauszt túlélQknél és ismételt nemi erQszakon átesett személyeknél is (Yehuda és mtsi. 1993).
A traumatizáltság ezzel összefüggQ másik következménye a tartósan magas CRH szint (Horan és mtsi., 2000).
A CRH-nak kiemelt szerepe van a reprodukciós folyamatokban és a szülésben. CRH-t nemcsak a hipotalamusz, hanem az ováriumok, a méhnyálkahártya és a placenta is termel. CRH termelQdik a gyulladásos szövetekben is és az immunrendszer is bocsát ki CRH-t (Chrousos, 1995). A terhesség folyamán egyre emelkedik a kortisol és CRH szint, a harmadik trimeszterben normál terhesség esetén mellékvesekéreg nagyobbodás és hiperkortisolizmus mutatható ki. A növekvQ placentális eredetq CRH elnyomja a hipotalamikus CRH termelQdését. A jelenség azért különös, mert a HHMT eredetq magas CRH és kortisolszint kifejezetten gátló hatású a reproduktív funkciókra, míg terhesség alatt ez a hatás látszólag eltqnik. Valójában a növekvQ szintq placentális CRH-szint a szülés-megindulás biológiai órajelének bizonyult. A szülés tehát a CRH egy bizonyos szintjének elérésekor indul meg (Chrousos és mtsi., 1998).
A gyermekkori szexuális abúzuson átesett, vagy poszttraumás stresszbetegségben szenvedQ nQk magas CRH (és alacsony kortisol) szinttel jellemezhetQk. A terhesség egy szakaszában, amikor a méhnyálkahártya és a placenta által termelt CRH szintje, összeadódva az abnormálisan magas hipotalamikus CRH-val, eléri a szülésmegindulásához szükséges kritikus szintet, megindul a szülés, pontosabban ez esetben a koraszülés, vagy vetélés (Horan és mtsi., 2000; Chrousos és mtsi., 1998). Ugyanez a folyamat játszódik le, amikor az anya fertQzésen, terhességi preeclampsián vagy eclampsián esik át; a gyulladásos és immunrendszeri folyamatokon keresztül megnQtt CRH szint megindítja a koraszülést.


Terápia

Mivel a megélt stressz evolúciósan adaptív mechanizmusokon keresztül gátolja a reprodukciós funkciókat, ezért a hatékony beavatkozásnak ezt kell célba vennie. Hogy a traumatizáltság hatására kialakuló neuroendokrin adaptáció milyen mértékben reverzibilis, az egyelQre nem világos, de mára már hatékony pszichoterápiás eljárások vannak a poszttraumás stresszbetegség kezelésére.
A depresszió evolúciós értelemben egy visszavonulási stratégia, hogy az egyén képes legyen átvészelni a számára kedvezQtlen idQszakot; a jellegzetes depressziós tünetek általában a csökkent aktivitást és energiafogyasztást ill. felvételt szolgálják. Depresszió veszteségre, kapcsolati bizonytalanságra vagy státuszvesztésre szokott fellépni (Gilbert, 1998), ezek mind olyan állapotok, melyekben a szervezet részérQl logikus lépés a reprodukció felfüggesztése.
Demyttenaere és mtsi. (1998) vizsgálatában akiknél legalább 3 megtermékenyített petesejt beültetése történt meg, azok közül az erQs negatív emóciókat mutató nQk közt 21.4%-os volt a fogantatási arány, míg a kevésbé negatív emóciójú csoportban 53.8%!
A pszichoterápiás beavatkozás hatékonyságát számos, bár indokolatlanul kevés vizsgálat jelzi. Ezek az intervenciós vizsgálatok elsQsorban az MMT területén történtek.
Sarrel és DeCherney (1985) organikus okokra vissza nem vezethetQ másodlagos meddQségben szenvedQ nQket osztott két csoportba. Az egyik csoport házaspárjaival részletes pszichoterápiás feltáró interjú készült, míg a másik csoport nem vett részt ilyen jellegq kezelésben. 18 hónapos követés során az interjúvolt nQk 60% esett spontán teherbe, míg a nem interjúvolt nQknél az arány 10%-os volt.
Domar és mtsi (1999) MMT-en résztvevQ nQk számára szervezet egy 10 ülésbQl álló kognitív viselkedésterápiás programot. A magas depresszió és szorongásszintet mutató nQknél szignifikáns változás mutatkozott, s hat hónapos követés során 60%-uk kihordható terhességet ért el, míg a program kezdetén alacsony depressziós szintet mutatók csak 24%-ost. Bár a szerzQk erre nem térnek ki, az adatokból valószínqsíthetQ, hogy a magas szorongást és depressziót mutató nQk közt dominált a funkcionális meddQség, elég utalnunk Wasser és mtsi. (1993) idézett eredményeire.
Domar és mtsi. (2000) vizsgálatukban három meddQ csoportot hasonlítottak össze. az egyik csoport semmilyen pszichoterápiás kezelést nem kapott (A), a második csoport szupportív csoportban vett részt (B), és a harmadik csoport kognitív-viselkedésterápiás programban vett részt (C). A feltevésük az volt, hogy a teherbeesési arány C>B>A lesz. A csoportokban a meddQség és a házassági állapot szerint nem volt szelekció. A fQ kritérium az volt, hogy legalább két éves sikertelen próbálkozás álljon a résztvevQk háta mögött. A súlyosan depressziósokat kizárták a vizsgálatból. Az eredmények rendkívül meggyQzQek: a C csoportban egy éven belül 55%-os, a B csoportban 54%-os, az A csoportban csak 20% kihordható terhesség jött létre. További érdekes eredmény, hogy a C csoportban 44%-ban spontán terhesség alakult ki, míg a B csoportban csak 11%-os, az A csoportban 20%-volt ez az arány. ez azt is jelenti, hogy a C csoportban és a B csoportban bekövetkezett termékenységnövekedés nem a biológiai kezelésnek tulajdonítható.

X.6.5. A korai terhesség és a szexuális abúzus

A szexuális abúzust elszenvedett lányok általában korábban kezdik a nemi életet, és a szexuális abúzust át nem élQkhöz képest háromszor valószínqbben keresik a teherbeesés lehetQségeit (Rainey és mtsi., 1995), ami gyakran vezet pubertáskori terhességhez. Ennek egyik oka, hogy az abúzust elszenvedett lányok gyakran félnek attól, hogy késQbb terméketlennek fognak bizonyulni, továbbá kapcsolataikban támaszt keresnek, általában idQsebb partnerek személyében.

X.6.6. Kapcsolati zavar és reprodukciós funkciók

A sikeres reprodukcióhoz evolúciós szempontból több tényezQ szükséges. A nQ részérQl fontos, hogy bízzon gyermeke apjában, hogy a késQbbiekben az hajlandó lesz invesztálni az utódnevelésbe, vagyis anyagi és érzelmi biztonságot nyújt majd az anyának és az utódnak. A sikeres szaporodás ugyanis az utód világrahozatalával csak elkezdQdött, s amikor az utód is eljut az ivarérett korba és sikeresen szaporodni kezd, akkor valósul meg az evolúciós cél. A humán etológia és szociobiológia számos magyarázóelvet alkotott meg a szülQi gondoskodás értelmezésére (Barash, 1980; Csányi, 2000).
Sajnos nagyon kevéssé vizsgált területe a reprodukciós funkcióknak a partnerrel való elégedettség ill. a partnerek közti kötQdés mintázatával való összefüggése, pedig egészen biztos, hogy a nQ és férfi egymás reprodukciós potenciálját kölcsönösen szabályozza neurális és neuroendokrin mechanizmusokon keresztül. Ugyanez elmondható a szociális közegre is. A szexuális kompetíció egyik érdekes bizonyítéka, hogy egymással szoros közelségben élQ nQk menstruációs ciklusa összehangolódik (McClintock, 1971). A különféle rejtett hatások szabályozó szerepére utal az is, hogy például a nQstény dominancia rangsorban alávetett szerepet betöltQ marmoset majom képes gátolni ovulációját (Abbott és mtsi., 1998). Hasonló jelenség figyelhetQ meg a páviánoknál, akiknél a dominanciában elfoglalt hely öröklQdik, ezért a nQstények gátolják ovulációjukat a rangsorban való feljebbjutás reményében (Surbey 1987).

KézenfekvQ hipotézis, hogy ha a nQ mélyebb értelemben nem bízik a férfi hqségében, ami fakadhat saját korai tapasztalataiból, vagy a férfi viselkedésébQl egyaránt, akkor kockázatos tQle utódot hozni a világra. Számos ellenpéldát ismerünk természetesen, amikor bizonytalan kapcsolatokban is sok gyermek születik, azonban evolúciós perspektívából nem biztos, hogy ez a nyereséges stratégia!
A bizalom természetesen pszichobiológiai síkon is megragadható, nem csupán pszichológiai vonásként. A kötQdési viselkedésben már kora csecsemQkortól fontos szerepet játszik többek közt az oxytocin, amely születéskor elQsegíti a méhösszehúzódásokat, késQbb szoptatáskor segíti a tejmirigyek elválasztását, s neuroendokrin hatása, hogy kötQdési viselkedést vált ki mind a csecsemQben, mind az anyában (Insel, 1992; Carter, 1998). Az újszülött születése pillanatában már elárasztódik az anyai eredetq oxytocinnal, ennek hatására feltehetQleg valamiféle imprintingszerq jelenség már ekkor lejátszódik, ezért tartják egyre fontosabbnak, hogy az újszülött azonnal kapcsolatba kerülhessen az anyjával. KésQbb az anyatejjel kap folyamatosan oxytocint, amely szorongáscsökkentQ és affiliatív hatásai révén mind a csecsemQben, mind az anyában egyre fokozódó kötQdést indukál a másik iránt. Végül mind csecsemQ, mind felnQttkorban a simogatás, ringatás, szexuális ingerlés és orgazmus egyaránt jelentQs oxytocin felszabadulással jár, amely mind-mind az anya-gyermek, majd késQbb férfi és nQ kötQdésének erQsítését szolgálja (Insel, 1992. Csányi, 2000).
A biztonságos kötQdésben harmóniában vannak azok a neuroendokrin rendszerek, amelyek egyszerre szolgálják a kötQdési viselkedést, a reprodukciós viselkedést és az anyaságot (Carter, 1998). A szexuális közeledés és együttlét szubhumán és humán szinten is komoly stresszt és félelmi állapotot jelent, amit részben az oxytocin rendszer ír felül, s alakít át a legszorosabb intimitássá (Porges, 1998; Carter, 1998). CsecsemQkorban, ha az anyához való kötQdés megzavart, vagy kiszámíthatatlan, bizonytalan, akkor ez a rendszer disszociál, összehangolt mqködése zavart szenved, és ez a késQbbiekben akadálya lesz a harmonikus párkapcsolatnak, sikeres reprodukciónak és anyai viselkedésnek. Így a szexuális averziók és gátlások, vagy az orgasztikus képességek zavara nem egyszerqen prqdségre, vagy konzervatív neveltetésre utalnak, hanem a kötQdési rendszer komoly zavarára, az intim közelség kiváltotta félelmet az oxytocin rendszer nem képes semlegesíteni és pozitív élménybe átfordítani.
Például gyermekkorban abúzust elszenvedettek felnQttkorukban elkerülQ kötQdési stílust mutatnak (Shapiro és Levendosky, 1999; McCarthy és Taylor, 1999).
Feeney (1999) összefoglalója szerint az elkerülQ típus fél az intimitástól és az elkötelezQdéstQl, kapcsolataiban felszínes, a szerelemben játékos, pajtáskodó. Nem bízik önmagában sem, és a másikban sem: nem szerethetQ és nem szeret, sQt ellenséges, ahogy vele is azok voltak. Ugyanakkor negatív érzéseit gyakran tagadja, letiltja, mert nem tud velük mit kezdeni. Nem bírja a túlzott közelséget, s nem tud biztonságérzetet teremteni maga körül. Fontos az autonómiája, a teljesítmény és a célok. Ha bajban van, nem kér segítséget, mert nem bízik másokban.
Justo és mtsi. (1997) azt találták, hogy az elkerülQ stílust mutató nQk közt sokkal gyakoribb az ismeretlen eredetq meddQség.
Glezerman (1981) vizsgálatában a donorsperma inszeminációban a megtermékenyülés sikeressége erQsen függött a házaspárok kapcsolati minQségétQl.
Salvatore és mtsi. (2001) MMT programban résztvevQ nQket hasonlítottak össze fertilitási problémákkal nem küzdQ nQkkel pszichológiai és házassági jellemzQik alapján. A meddQ nQk erQs dependenciával, manipulatív stílussal, a partnerra irányuló idealizálási hajlammal és ugyanakkor a vele való rejtett elégedetlenséggel voltak jellemezhetQk, vagyis kötQdésük partnerükhöz valójában ambivalens volt.
Stoleru és mtsi. (1997) az MMT-en résztvevQ nQknél vizsgálták az MMT sikerességét bejósoló faktorokat, és eredményük szerint az MMT sikerességét szignifikánsan bejósolta a nQ részérQl a házassági harmónia megítélése.
Mikulincer és mtsi. (1998) vizsgálatában azok a nQk szignifikánsan valószínqbben estek teherbe az MMT során, akiknek férje biztonságos kötQdéssel volt jellemezhetQ.
A kötQdési zavarok egyik leggyakoribb következménye a depresszió, amely tulajdonképpen adaptív válasz volt egykoron a szeparációra, vagy az erQforrásokért folytatott vetélkedésben való alulmaradásra (Sloman és mtsi, 2002). A depresszió azonban a HHMT túlmqködése folytán gátolja a reprodukciós funkciókat, így a kötQdési zavarok részben e mechanizmuson keresztül eredményeznek reprodukciós diszfunkciókat.

Terápia

A reprodukciós és szexuális diszfunkciók kezelése szinte mindig felveti a pszichoterápia vagy párterápia kérdését. A biomedikális szemlélet alapján lefolytatott vizsgálatok természetesen organikus okokat találnak ott is, ahol a diszfunkció etiológiájában meghatározók a pszichés tényezQk. Baird és mtsi. (1999) és Bergh és mtsi. (1999) rámutatnak, hogy a meddQséggel kezelt házaspárok körében a koraszülés, halvaszületés, vetélés és születési rendellenességek sokkal gyakoribb, ami arra utal, hogy a medikális kezelés nem tudja semlegesíteni meg a mélyebben húzódó, a terhességet gátló tényezQket. A már idézett vizsgálatok is arra mutatnak, hogy a MMT-ben résztvevQ nQk kognitív stílusát, depresszió és szorongásszintjének csökkentését megcélzó pszichoterápiás beavatkozások is meglepQ hatékonyságnövekedést idéznek elQ.

X.6.7. Terhességi hányás

A terhesség elsQ trimeszterében jelentkezQ émelygés, hányinger, hányás igen gyakori, kellemetlen, de veszélytelen jelenség. Komoly kockázatot jelent azonban az anya és a magzat egészsége, sQt élete szempontjából a hyperemesis gravidarium, vagyis a terhesség korai szakaszában jelentkezQ csillapíthatatlan hányás, amely dehidrációhoz, súlyvesztéshez és az elektrolit háztartás zavarához vezet. Ez szerencsére ritka.
Miközben a biomedikális szemlélet a nehezített teherbeesésnél biológiai okokat keres, a terhességi hányinger és hányás esetén sokszor találkozni olyan rejtett vagy nyílt feltevésekkel, hogy ennek hátterében pszichés tényezQk, például a terhesség tudattalan elutasítása áll.
E jelenségekért mára valószínqsíthetQen a terhességgel járó hormonális változások a felelQsek. A terhességi hányás esetén többek közt az ugrásszerqen megemelkedett progeszteron és ösztrogén szintet (Walsh és mtsi., 1996), a humán chorion gonadotropin (HCG) (Furneaux és mtsi., 2001), ill. ezek kölcsönhatását teszik felelQssé.
Míg korábbi vizsgálatok a terhesség elutasításával hozták kapcsolatba a terhességi émelygést és hányást (FitzGerald, 1984), addig mára számos vizsgálat mutat rá arra, hogy a terhességi hányás az evolúció során kialakult védQmechanizmus. Epidemiológiai vizsgálatok szerint a terhességi hányingertQl vagy hányástól szenvedQ nQk körében alacsonyabb a spontán vetélés, koraszülés és születési defektusok (Lee, 2002; Sherman és Flaxman, 2002; Profet, 1992).
Lee (2002) evolúciós értelmezése abból indul ki, hogy az állatok és az ember által kibocsátott illatanyagok egyben a genetikai hasonlóságról/különbözQségrQl adnak információt. Az emberi faj nagyfokú genetikai homogenitása miatt a párválasztásban a szaglás és a genetikai különbözQség szerepe lecsökkent, viszont megnQtt a foetus és az anya genetikai hasonlóságának jelentQsége. Az anyai testben ellenanyagok képzQdnek az embrióval szemben, s ennek egyik következménye a megváltozott illatanyag kibocsátás (kemoidentitás) és a megváltozott szaglás (kemopercepció). Az anyai szervezetben végbemenQ immunmoduláció egyik jelensége a korai terhességi hányás, és ez jelzi, hogy az anyai szervezet felismerte a magzatot és adaptálódik hozzá. Amennyiben ez elmarad, az anyai szervezet valószínqbben akadályozza meg az implantálódást vagy löki ki az embriót.
Egy másik kézenfekvQ feltevés, hogy a hányinger és a hiperszenzitív szaglás megvédi az anyát ártalmas ételek fogyasztásától. Emellett szól, hogy a terhességi hányás akkor jelenik meg, amikor a magzat fejlQdésében legérzékenyebb a teratogénekre, s ilyenkor a nQk kerülik az ismeretlen, vagy erQteljes ízq, keserq, csípQs ételeket (Profet, 1992). Flaxman és Sherman (2000) húsz olyan kultúrát hasonlított össze, ahol ismert jelenség a terhességi hányás, és hét olyat, ahol az ismeretlen. Az összehasonlítás azt a meglepQ eredményt szülte, hogy azokat a kultúrákat jellemzi a terhességi hányás jelensége, ahol húst, szárnyasokat, halat fogyasztanak, míg ahol nem ismert ez a probléma, ott fQként növényi táplálékot fogyasztanak. Feltevésük szerint a terhességi hányás a húsokban tenyészQ paraziták és baktériumok terhességet veszélyeztetQ mérgei ellen védik az anyát.
Mindez azt jelenti, hogy igazából nem az a kérdés, hogyan okozza a megváltozott hormonszint a terhességi hányást, hanem az, hogy miért szükséges ez? Ha ugyanis nem volna adaptív értéke annak, hogy a terhességben megemelkedQ szintq hormonok hányingert okozzanak, akkor évmilliók során kiszelektálódott volna már régen ez a jelenség.


Kérdések:
1, Mi a reproduktív szqrési modell lényege?
2, Hogyan függ össze a táplálékfelvétel és a reprodukciós potenciál?
3, Hogyan hat az intenzív sportolás a reprodukciós képességekre?
4, Milyen kapcsolat van a stressz és a reprodukciós funkciók közt?
5, Mi az adaptív reprodukciós kudarc?
6, Milyen stressz mechanizmusok gátolják a reprodukciós funkciókat?
7, Milyen összefüggés van a korai traumák és a spontán vetélés ill. koraszülés közt?
8, Milyen pszichoterápiás kísérletek történtek a funkcionális meddQség kezelésére?
9, Milyen összefüggés lehet a párkapcsolati problémák és a funkcionális meddQség között?
10, Mi a mai álláspont a terhességi hányás okával és jelentésével kapcsolatban?





X.7. A táplálkozási magatartás zavarai (evési zavarok)
Túry Ferenc

Táplálkozási ösztönünk kielégítését a táplálékfelvétel, azaz pszichológiai értelemben a táplálkozási magatartás, röviden evés szolgálja, melyet a társaslét megfelelQ szabályai, rítusai jellemeznek. Az evés zavarainak két alapvetQ formája az anorexia nervosa (AN) és a bulimia nervosa (BN), de az obezitást is itt kell említenünk. Ezek az utóbbi három évtizedben kerültek a magatartásbeli tényezQk dominanciájával járó pszichiátriai zavarok elQterébe.
Az obezitás aránya a nyugati országokban a népesség 30%-át is eléri, egyes felmérések szerint még nagyobb. Az AN és BN jellegzetesen fiatal lányok betegségei, férfiakban a nQi zavarok 2-10%-ának megfelelQ gyakorisággal fordulnak elQ csupán. Az evészavarok gyakorisága a fejlett nyugati államokban fiatal felnQtt nQk között 1-4%. Korábban úgy vélték, hogy az evészavarok csak nyugati államokban fordulnak elQ (ezt írja le a 3W : white Western women zavarai)  ez a kulturális tényezQk szerepére utal (a hazai adatok megfelelnek a nyugati államokban észlelteknek). Gyakoriak a szubklinikai zavarok, egyes tünetek (például falásrohamok, koplalások) a diákok 60%-ában is elQfordulnak.
Az evészavarok a felsQ és középsQ társadalmi osztályok betegségei, de az utóbbi években terjednek alacsonyabb osztályokban, idQsebbekben és férfiakban is. Fokozott kockázattal rendelkezQ csoportok a diákok (fQleg egyetemisták), a karcsúság követelményének kitett csoportok (táncosok, manökenek, egyes sportolók, zsokék stb.), a diabetes mellitusban szenvedQk (a táplálkozás erQsen kontrolllált volta miatt), férfiakban a homoszexuálisok (számukra a testsúly és alak olyan fontos, mint a nQk számára). Etnikai különbségek is vannak: fehérek között gyakoribbak, mint feketék között.
Az evészavarok kialakulását a pszichoszomatikus zavarokra jellemzQ biopszichoszociális megközelítéssel érthetjük meg leginkább. Vannak hajlamosító, kiváltó és fenntartó tényezQk. A hajlamosító tényezQk között egyéni (genetikai, biológiai, személyiségbeli), családi és szociokulturális kockázati tényezQk (nem, kor, társadalmi réteg, foglalkozás különbségei, a karcsúság-ideál, teljesítménykényszer kulturális nyomása) ismertek. A kiváltó tényezQk diétázáshoz és fogyáshoz vezetQ stressorok. Fenntartó tényezQk a környezeti és kognitív megerQsítQk, az alultápláltság következményei, a betegség szociális következményei stb.
Az etiológiai magyarázatokban az átfogó, többdimenziós modellek mellett vannak szelektív, egy terület fontosságát kiemelQ elképzelések is. Így például a biológiai elméletek az étvágy, éhség és telítettség bonyolult szabályozásában szereplQ idegrendszeri struktúrákban, biokémiai tényezQkben talált elváltozások szerepét emelik ki (neurotranszmitterek, hormonok, leptin, stb. szerepe). A pszichoanalitikus elméletek a mélylélektani tényezQk szerepét hangsúlyozzák. A kognitív-viselkedéslélektani teóriák a kognitív deficitek, a testképzavar jelentQségét, a családdinamikai modell a tünetek rendszerszemléleten alapuló családi jelentését (az evés megtagadása igen gyakran a családon belüli dac megnyilvánulása lehet). A feminista modell a nQi szerepsajátosságok megváltozását (egy generáció alatt komoly szerepváltásra kényszerültek: a feleség- és anyaszerep mellett az egyenrangú munka, a társadalmi sikeresség is fontossá vált). A szociokulturális modellek a karcsúságideált, az evészavarok társadalmi metaforikus jelentését emelik ki. A feszültségredukciós modell a szorongás központi szerepére és a hányás szorongáscsökkentQ hatására utal BN-ban, a disszociatív modell pedig az evészavarban szenvedQk egy alcsoportjában egy jellegzetes szorongáselhárító mechanizmus, a disszociáció jelenlétét igazolja. Vannak olyan elképzelések is, amelyek egy ismert pszichiátriai zavarral rokonítják az evészavarokat. Ilyen a depresszió-elmélet, az addikciós modell, a kényszerbetegség-modell. Mindezek részelméletek, önmagukban nem fejezik ki az evészavarok komplex voltát, de közelebb vihetnek az egyes betegek megértéséhez.
Az AN legfontosabb tünetei a súlyfóbia, a testképzavar, a súlyhiány és az amenorrhoea. Az AN-s testképzavart az jellemzi, hogy a betegek önpercepciója torzult, kövérnek tartják magukat. Mások alakját azonban jól meg tudják ítélni, a testképzavar csak a saját testre vonatkozik. Személyiségükre a perfekcionizmus, teljesítmény-orientáció, túlkontrollláltság, kényszeresség jellemzQ. Kerülik az érzelmeket, a szexualitást is. Személyiségük részben meg is változik, visszahúzódó, dacos, gyakran depressziós lesz a beteg, betegségbelátása nincs.
A BN tünetei sokban hasonlítanak az AN-nál leírtakhoz, a két kórkép gyakran kevert formában is észlelhetQ (bulimarexia). Alaptünetek a falásrohamok, amelyekre a kontrolllvesztés érzése jellemzQ, továbbá testsúlycsökkentQ manipulációk (önhánytatás, hashajtózás, vízhajtózás, koplalás, testedzés), a testképzavarnak megfelelQ állandó aggodalmaskodás a testsúly és alak miatt. A BN egyik altípusában (multiimpulzív BN) egyéb impulzuskontrolll-zavarok is észlelhetQk: alkohol-, drogfogyasztás, öngyilkossági kísérletek, önsebzések, kleptománia, promiszkuitás.
Az evészavarok kapcsolatainak megértését segíti elQ a kontinuumhipotézis. Az evészavar-kontinuum több szempontból értelmezhetQ: a betegségkategóriák rokonsága (statikus kontinuum) mellett a dinamikus kontinuum az idQbeli változásokra utal, az egyes formák idQvel átmehetnek egymásba. Súlyosság szerint is folyamatos átmenet van a szubklinikai és klinikai súlyosságú formák között, valamint más pszichiátriai kórképek felé is fokozatos átmenetek lehetségesek (például: depresszió, kényszerbetegség, szorongásos zavarok, addikciók).
Az evészavarok kezelésében a pszichoterápia igen lényeges. KülönbözQ módszereket alkalmaznak eredményesen. Az egyéni pszichoterápiában a legnagyobb szerepe a pszichodinamikusan orientált terápiáknak és a tüneti viselkedés korrekcióját célzó viselkedés- és kognitív terápiáknak van. A pszichodinamikus terápiák szerepe különösen a traumatikus élmények feldolgozásában nagy, melyek között a szexuális abúzus gyakori, a betegek negyedében is elQfordul. A családterápia a tünetek kialakulásában szereplQ családi diszfunkciók korrekciójában, a szeparáció-individuáció elQsegítésében nyújt segítséget. A hipnózis BN-ban sokszor elQnyös, különösen a disszociatív zavarnak felfogható esetekben. Ezek mellett az érzelmi kifejezést és a testképzavar oldását elQsegítQ nonverbális terápiák, testorientált terápiák (mozgásterápia, videokonfrontáció) a hatékony megküzdQ viselkedés elsajátítását szolgáló csoportterápiás eljárások értéke említendQ. Az enyhébb (inkább bulimiás) zavarokban a táplálkozási szokásokat célzó pszichoedukáció, vagy az önsegítQ kalauzok és csoportok is eredményt hozhatnak. A kezelQkkel való együttmqködést leginkább az impulzuskontrolll zavarai nehezítik. BN-ban nagy (10% körüli) a terápiából való lemorzsolódás is.
Az evészavarok komplex volta az egyes terápiás módszerek kombinálását is szükségessé teheti, ezért a speciális evészavar-klinikákon ma döntQen integratív szemlélettel folyik a kezelés. Ebben a farmakoterápia mellett az egyéni dinamikus terápiának, a családterápiának, a kognitív-viselkedésterápiának, a csoportterápiák-nak van leginkább szerepük.
Az evészavarok krónikus betegségek, a súlyos formák évekig, akár évtizedekig is húzódhatnak. A magas (AN-ban tíz éven belül 7-8%-os) mortalitás mellett a krónikussá válás a legnagyobb veszély, mely az életminQséget súlyosan rontja. Spontán javulás fQleg az enyhe kórképekben fordul elQ.






X.8. Alvászavarok és terápiájuk

Novák Márta

Epidemiológiai adatok szerint az alvászavarok a felnQtt lakosság mintegy egyharmadát érintik, s ezen páciensek fele problémáját súlyosnak ítéli meg. Az alvászavarok rövid ismertetését követQen jelen fejezetben elsQsorban az inszomniákra fókuszálunk, melyek kialakulásában, fennmaradásában és terápiájában jelentQs szerepet játszanak a pszichés tényezQk.
Amerikai kutatók szerint az alvászavarok napjainkban az USA-ban (és minden bizonnyal a többi fejlett országban is) az egyik legelhanyagoltabb népegészségügyi problémát jelentik. Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy az inszomniások csupán 5 %-a fordult orvoshoz ezzel a problémával. A betegek ugyanakkor szenvednek alvásproblémájuktól: 28-40 %-uk öngyógyító módszerekhez folyamodik, alkoholt vagy vény nélkül kapható szerekkel próbálja alvászavarát kezelni (Wake Up, America, 1993).
Az alvás szervezetünk alapvetQ funkciói közé tartozik. Napjainkban is intenziv kutatás irányul az alvás szerteágazó funkciójának felderítésére, melynek minden részletét ma még nem ismerjük- azonban nem kérdés, hogy az alvásnak elengedhetetlen - és mással nem pótolható- élettani szerepe van a szervezet fizikai és pszichés restorációjában, a normális életmqködések fenntartásában. (Az alvásfázisokról az alvás és az álom élettanáról ld a III. fejezetet)

X.8.1. Alvászavarok
Epidemiológiai felmérések bizonyítják, hogy az idQs kor, a nQi nem, az alacsony szocio-ökonómiai státusz, az alacsony iskolai végzettség egyaránt az inszomnia rizikótényezQi közé tartoznak. Az alvászavarban szenvedQk egyharmadánál-felénél kimutatható pszichés morbiditás áll fenn, s harmaduknál tapasztalható szomatikus betegség. Az életkor elQrehaladtával egyre nagyobb valószínqséggel alakulnak ki alvással kapcsolatos panaszok, inszomnia és más primer alvászavarok (alvás alatti periodikus lábmozgás-zavar, alvási apnoe szindróma, bizonyos paraszomniák) elQfordulása is gyakoribb. A fenti rizikófaktorok mellett számos olyan élethelyzet, körülmény létezik, melyek elQfordulásakor megnQ az inszomnia kockázata. Gyakori, hogy a páciensek évtizedek múlva is azonosítani tudják azokat a stresszhelyzeteket, melyekhez kapcsolható az alvászavar kialakulása és nem megfelelQ kezelése (vagy nem kezelése) miatt krónikussá válása. Nem ritkán a hosszan tartó, helytelen altatóhasználat tartja fenn az alvászavar "ördögi körét".
Az alvászavarok osztályozását jónéhány - többé- kevésbé eltérQ- napjainkban használatos klasszifikációs rendszer is ismerteti (BNO-10, DSM-IV, ICSD). A téma szempontjából legrészletesebb klasszifikáció (Alvászavarok Nemzetközi Osztályozása, International Classification of Sleep Disorders, ICSD), rövid vázlatát az 1. táblázat tartalmazza. A differenciáldiagnosztika legfontosabb pontjait a 2. táblázat összegzi.
A széles körben tapasztalható alváselégtelenségnek (insomnia) tehát számos oka lehet. Lehetséges, hogy a túl kevés alvás, vagyis alváshiány jellemzQ, ennek fQbb okai: munkahelyi és otthoni feszültség, gyógyszerek, valamint egyéni tényezQk és adottságok, életmódbeli tényezQ ("civilizációs ártalom"). A másik esetben elsQsorban az alvás minQségi jellemzQi nem megfelelQek, ilyenkor alvásfragmentációról (gyakori megszakításokkal tarkított alvásról) vagy felszínes, nem pihentetQ alvásról beszélünk, s ez esetenként elegendQnek tartott alvásidQ mellett tapasztalható (például fibromialgiás betegeknél). Bizonyos betegségek és azok tünetei (például éjszakai vizelési inger, hQhullámok) és gyógyszerek tipikusan ilyen panaszokat okoznak, de általában a kétféle probléma együttesen jelentkezik. Számos szomatikus, neurológai és pszichés betegség egyik vezetQ tünete lehet az alvászavar. Lerövidült alvásidQ kialakulhat pszichés okok következtében: az elalvási idQ kitolódása miatt (ezt gyakran szorongás okozza) vagy korai ébredés miatt (ez utóbbi a depresszió egyik jellemzQje). Általában ezekben az esetekben is az alvás minQségének romlásával, frissítQ jellegének csökkenésével találkozunk. Egyre több kutatási adat utal arra, hogy az inszomnia bizonyos betegségek (depresszió, szorongás és alkoholizmus) kialakulásának prediktív tényezQje (Ford DE és Kamerow DB, 1989, Gillin JC, 1998). Ezen utóbbi adatok ismeretében elgondolkodtató, hogy mennyire fontos kérdés az inszomnia megelQzése illetve megfelelQ kezelése.

Az alvászavarok felismerésében gyakran a hálótárs, a család is fontos szerepet játszik. A heteroanamnézis elengedhetetlen például az alvás alatt patológiás jelenségekkel járó úgynevezett paraszomniák (lásd alább) esetében, de igen lényeges alvás alatti lábmozgászavar és kóros légzésminta, horkolás esetén is. Az alvászavarok diagnosztikájában és ellátásában alapvetQ a háziorvosok és a foglalkozás-egészségügyben dolgozók szerepe, hiszen -elsQsorban az inszomnia- differenciáldiagnózisa és terápiájának döntQ része elvégezhetQ az alapellátás szintjén. Alvásdiagnosztikai kivizsgálás szükségessége esetén a betegek alvásrendelésekre, alváslaboratóriumokba utalható. A pszichoterápiás, magatartásorvoslási szempontok nélkülözhetetlenek a krónikus alváselégtelenségben szenvedQ beteg terápiájában.
A mindennapos orvosi gyakorlatban a leglényegesebb szempont, hogy gondoljunk rá és kérdezzünk rá a beteg esetleges alvásproblémájára, és igyekezzünk feltárni az inszomniás panaszok mögött húzódó egyéb okokat. Az inszomniát tehát tünetként értelmezzük, és oki terápiára törekedjünk. A fentiekbQl látható, hogy az alvászavar a nappali mqködés számos területét érinti, és jelentQs egyéni és társadalmi vonatkozásai vannak. A betegeket zavarhatja a rossz éjszaka megélésének szubjektív hatása, mely frusztrációval, kudarcélménnyel, dühhel, haraggal, szorongással járhat. A pszichés következmények (szorongásos kórképek, hangulatzavarok, alkoholizmus) mellett az alvászavarok számos szomatikus problémát (elsQsorban gasztrointesztinális és kardiovaszkuláris betegségeket) is okozhatnak. Az alvászavaros páciensek körében gyakoribb az öngyilkosság, a gyógyszerabúzus, gyakran tapasztalhatók társkapcsolati zavarok, szociális elszigetelQdés, szexuális problémák. Az alvászavar a betegek élének számos aspektusát érintik, életminQségüket jelentQsen befolyásolhatja a kialvatlanság. Munkahelyi teljesítményük romlik, tanulási nehézségek lépnek fel, s tény, hogy kevesebb elQléptetésben részesülnek. Ehhez hozzájárul a balesetek és a táppénzes napok nagyobb száma a rosszul alvók körében. Külföldi elemzések bizonyítják, hogy az inszomnia nem csupán egyéni szinten súlyos probléma, hanem jelentQs társadalmi-gazdasági hatásai vannak.
Pszichofiziológiai inszomnia (primer inszomnia) az inszomniás betegek mintegy 15 %-nál áll fenn. Ilyenkor a betegnél krónikusan kondicionált, az alvással (elsQsorban az elalvással kapcsolatos) szorongásos állapot, szomatizált feszültség tapasztalható. Miközben a páciens már fáradtnak érzi magát, nem tud elaludni, s ez egyre jobban zavarja. A pszichés komponens megléte nyilvánvaló, de nem diagnosztizálható pszichiátriai eltérés. Gyakran egyéb szomatikus problémák, pszichoszomatikus zavarok is felderíthetQk. Az alvásprobléma hétvégén, szünidQben csökkenhet, és a betegek tipikusan jobban alszanak idegen környezetben (akár az alváslaboratóriumban is). Ezen esetekben elengedhetelen nem farmakológiai terápiás megközelítés, hiszen a betegek gyakran gyógyszer- vagy alkoholabúzusban szenvednek. Gyakorisága miatt a primer alvászavarok közül kiemeljük az alvás alatti periodikus lábmozgás-zavart (periodic limb movement in sleep, PLMS). A betegnél igen sqrqn, akár 30-60 másodpercenként sztereotip periodikusan jelentkezQ lábmozgás figyelhetQ meg, mely megzavarja az alvásszerkezetet, gyakran felszínes alváshoz vezet. A kórképre a heteroanamnézis utalhat. A páciensek mintegy harmadában nappali jelenség is fellép, ez a nyugtalan lábak szindróma (restless legs syndrome, RLS), mely az igen zavaró és az életminQséget jelentQsen befolyásoló elalvási panaszokat okozhat. Magas prevalenciája és súlyos szomatikus (elsQsorban kardiovaszkuláris) valamint neuropszichiátriai szövQdményei miatt az alvászavarok között kiemelt jelentQségq az alvási apnoe szindróma, mely tipikusan középkorú, túlsúlyos, hangosan, egyenetlenül és légzéskihagyásokkal horkoló férfiak betegsége. Valószínqleg gyakran fel nem ismert vagy félrediagnosztizált alvászavar a narkolepszia, mely gyakran bizarr, potenciálisan életet veszélyeztetQ tüneteivel (hiperszomnia, kataplexia, legyQzhetetlen alváskésztetés) jelentQsen korlátozza a beteg mindennapos életvitelét. A paraszomniák csoportjába tartozó kórképek alvás alatt jelentkezQ kóros jelenségeket takarnak, melyek többségét gyermekkorban még elfogadhatónak tartunk s csak fiatal felnQttkori fennállásuk vagy késQbbi megjelenésük esetén kerülnek a páciensek szakemberhez. A cirkadián ritmus zavarai közül leggyakoribb a váltott mqszak okozta alvászavar, valamint az idQzóna-átlépés okozta alvászavar, melyek mind inszomniás mind hiperszomniás panaszként jelentkezhetnek. A cirkadián tényezQk, a külsQ és belsQ idQ deszinkronizációjából adódóan egyéb szomatikus (kardivaszkuláris és gasztrointesztinális betegségek) és mentális problémák (hangulatzavarok, szorongásos kórképek) is gyakoriak e pácinesek körében. Az egyes alvászavarok részletes ismertetésére korábbi összefoglalókat ajánlunk (Köves 1998, Novák 2000, Kryger, 1994).
A pszichiátriai betegségek az alvászavarokkal jelentkezQ betegek legnagyobb diagnosztikus kategóriáját jelentik: az inszomniában szenvedQ felnQtt lakosság legalább egyharmad szenved pszichiátriai betegségben. A legtöbb vizsgálat a depressziós kórképek területén történt: számos (bár nem specifikus) poliszomnográfiával igazolható alvásszerkezetbeli eltérés mutatható ki. Kiterjedt szakirodalom áll rendelkezésre a szorongásos kórképek, pszichózisok és az alkoholizmus során fellérQ alvászavarokról, és egyre több kutatási eredmény támasztja alá a pszichiátriai zavarok és alvászavarok bonyolult egymásra hatását.
Hiperszomniáról akkor beszélünk, ha a páciens vezetQ tünete a túlzott nappali aluszékonyság, mely nem a normálisan is tapasztalható, fiziológiás álmossági idQszakokban jelentkezik, és bizonyos esetekben látszólag jól megtartott (elegendQ idejq) éjszakai alvás mellett jön létre jön létre. A beteg nehezen vagy egyáltalán nem tudja leküzdeni alváskésztetését, és önmaga és környezet számára is veszélyeztetQ helyzetekben elaludhat. A hiperszomnia differenciáldiagnosztikája során az alábbi kórképekre és állapotokra gondolunk elsQsorban: primer alvászavarok (alvási apnoe szindróma, alvás alatti periodikus lábmozgás zavar, narkolepszia), alváshiányos állapot (nem elegendQ alvás, nem megfelelQ alváshigienie), pszichés eltérések (depresszió, pszichotikus állapotok), a cirkádián ritmus zavarai, gyógyszer, alkoholfogyasztás. Ritkábban fordul elQ az idiopátiás hiperszomnia, a Kleine-Levin szindróma, illetve az alkati adottságokból adódó nagy alvásigény. A hiperszomniák diagnosztikájához és differenciáldiagnosztikájához általában speciális alvásdiagosztikai kivizsgálás szükséges (éjszakai poliszomnográfiás vizsgálat, nappali álmossági és éberségi tesztek, narkolepszia gyanújánál HLA tipizálás) és alváslaboratóriumokban, -centrumokban történik a primer alvászavarok terápiájának elindítása is.

X.8.2. Az inszomnia modelljei
Az inszomnia kognitiv modellje támpontot adhat a betegség "ördögi körének" jobb megértéséhez és a kognitiv-viselkedésterápiához. A modell megvilágitja az emocionális, a kognitiv és a fiziológiai arousal valamint a diszfunkcionális kogniciók (például alvás miatti aggodalom), a maladaptiv szokások (például túl sok ágyban töltött idQ) és az inszomnia következményei (például fáradtság, teljesítménycsökkenés) között. A primer inszomniát magyarázó egyik teória a hiper-arousal elmélet, mely szerint különbözQ hatásokra az alvás elQtt a fizológiás arousal-szint megemelkedik. Ez a jelenség inkompatibilis az alvással (ami arousal-csökkenés eredményeként jön létre). Az arousal-növekedést kiváltó tényezQk között igen gyakori például napi gondokon töprengés vagy félelem az álmatlanságtól. A stimulus-kontroll elmélet szerint a normál alvóknál az alvási környezet monotonsága, változatlansága segíti az alvást (hiszen nem sok mindent lehet csinálni benne), míg a rossz alvók nehezen azonositják az alvást kiváltó és elQsegítQ tényezQket a hálószobában és gyakran alvással ellentétes tevékenységeket végeznek ott is. Ehhez járul az ágyhoz, elalváshoz, alváshoz fqzQdQ kogníciók szerepe. A beteg nappali funkcionálása, teljesitménye számos területen csökken a kialvatlanség miatt, s ez visszajelzi számára a nem alvás katasztrófális következményeit. Az inszomnia bio-pszicho-szociális modellje szerint az inszomnia krónikus "psychobehavioral" betegségnek tekinthetQ, melyben a funkcionális zavart nagymértékq szomatikus szimptomatológia jellemez (Kales A és Kales JD, 1984). Ezen kórképek kezelése a modern medicina nagy kihívásai közé tartoznak, mivel általában nehezen kezelhetQk a szokásos terápiás módokon. Az inszomnia potenciálisan reverzibilis zavar, melynek kezelésében elsQ lépés a kronicitáshoz vezetQ tényezQk azonosítása. A bio-pszicho-szociális modellre alapozott terápia sajnos a mindennapos orvosi gyakorlatban igen nehezen valósítható meg. Az egyik lényeges korlátozó tényezQ, hogy az orvosképzés alapja a biomedikális modell, mely a betegségeket anatómiai és pathofiziológiai fogalmakkal határozza meg.

X.8.3. Az inszomnia terápiás módjai
A fentiekbQl látható, hogy a krónikus inszomnia egy multidimenziós kórkép, igy a kezelése sem célozhat meg csupán egy kóroki tényezQt. A sikeres terápiájának alapja, hogy a -szakmai ajánlások szerint maximum néhány hétre (!) behatárolt- farmakológia kezelés mellett fontos hangsúlyt kapjanak a nem farmakológia megközelítési módok is. LehetQleg mindig nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsuk a terápiát, és a farmakoterápiát más módszerrel kombinálva alkalmazzuk Külön figyelemet kell fordítani a háttérben meghúzódó pszichiátriai kórképekre. Ez esetben a primer zavar sikeres pszichoterápiás és/vagy gyógyszeres kezelése esetén az alvászavar rendezQdésére is várható. A farmakológia kezelésre vontakozóan utalunk korábbi összefoglalónkra (Vizi és Novák, 2000).
Az akut, átmeneti inszomniás panaszok egy része a kiváltó ok megszqnése után spontán elmúlik. A krónikus inszomnia kezelése nehéz, idQigényes, mind a beteg, mind az orvos részérQl sok türelmet igénylQ feladat, s igen gyakran pszichoterápiás módszerek (relaxáció, pszichodinamikusan orientált terápia, kognitív-viselkedésterápia, esetleg hipnózis) alkalmazása nélkül nem számíthatunk sikerre. Bár a nem farmakológiai terápiák objektív hatékonyságát metodikailag nehéz vizsgálni, egyre több kutatási adat utal arra, hogy a kétféle módszer együttesen alkalmazva érhetünk el hosszútávú eredményeket (Morin CM és mtsai, 1994, 1999 Murtagh DRR és Greenwood KM, 1995) A pszichoedukációnak lényeges szerepe van a terápia indításakor mind gyógyszeres, mind nem farmakológiai kezelés esetén. A pácienst tájékoztatnunk kell az alvás funkciójáról, az alvás életkorral történQ fiziológiás változásáról , az alvást elQsegítQ és gátló tényezQkrQl, stb. Az általunk alkalmazott alváshigiénés tanácsokat a 3. táblázatban foglaljuk össze. Egyéni és csoportos pszichoterápiás módszerek egyaránt szóba jöhetnek inszomniás betegek terápiájában. Az alvásmedicina területén leggyakrabban alkalmazott nem farmakológia módszerek közé tartoznak a stressz-csökkentQ tréningek, relaxációs módszerek, pszichodinamikus pszichoterápia, hipnózis, kognitív-viselkedésterápia, biofeedback, alvásmegszorítással történQ kezelés, kronoterápia, fényterápia (Purebl és Novák, 2000). Kronoterápiás módszereket elsQsorban a cirkadián ritmus zavarai esetén alkalmazunk, elsQsorban késQ alvásfázis szindrómában. A fényterápia a beteg alvási - ébrenléti ciklusának módosítását segíti elQ.

Az alvászavarok nemzetközi osztályozását a X/3. táblázat mutatja.

X/3. táblázat ide

X/3. táblázat: Az Alvászavarok Nemzetközi Osztályozásának (American Sleep Disoders Association, 1997) kivonata, néhány példával

1. Disszomniák
A. Intrinsic alvászavarok (például pszichofiziológiai inszomnia, narkolepszia, alvási apnoe, alvás alatti lábmozgások)
B. Extrinsic alvászavarok
(például nem megfelelQ alvási higiene, alkohol okozta alvászavar)
C. A cirkadián ritmus zavarai
(például idQzóna-váltás szindróma, nem 24-órás alvási-ébrenléti ritmus, alvásfázis késés szindróma)

2. Paraszomniák
A. Arousal zavarok (például zavart ébredés, alvajárás, rémálmok)
B. Az alvás-ébrenléti átmenet zavarai (például alvás alatti beszéd, éjszakai lábgörcsök)
C. Általában REM alvásfázisban elQforduló paraszomniák
(pl.lidércnyomás, alvási paralízis, alvás alatti csökkent erekciók, alvás alatti fájdalmas erekciók)
D. Egyéb paraszomniák (például alvás alatti fogcsikorgatás, ágybavizelés)

3. Mentális, neurológiai vagy egyéb, testi betegséghez társuló alvászavarok
A. Mentális betegséghez társuló alvászavarok
(például pszichózisok, hangulatzavarok, pánik)
B. Neurológiai betegséghez társuló alvászavarok
(például demencia, parkinsonizmus, halálos kimenetelq familiáris imszomnia)
C. Egyéb testi betegséghez társuló alvászavarok
(például éjszakai kardiális ischémia, krónikus obstruktív tüdQbetegség)

4. Ajánlásba vett alvászavarok
(például menstruációhoz társuló alvászavarok, alvási hiperhidrózis)

A differenciáldiagnosztika szempontjait a X/4. táblázat mutatja.

X/4. táblázat ide

X/4. táblázat Az alvászavarok differenciáldiagnosztikája

átmeneti vagy krónikus stressz
környezeti tényezQk
neurológiai betegségek (degeneratív betegségek, demenciák, stb.)
pszichiátriai betegségek (kedélybetegségek, szorongásos kórképek, szkizofrenia stb.)
gyógyszerhatás (pszichotróp és nem pszichotróp szerek),
gyógyszerfüggQség, alkoholfüggQség
magatartászavarok, pszichofiziológiai zavarok
mozgászavarok, a muszkuloszkeletális rendszer eltérései
kardiopulmonális betegségek, légzészavarok (asthma bronchiale, COPD stb.)
egyéb szomatikus kórképek (például reflux, urogenitális kórképek) és állapotok (például menopauza, terhesség)
alvási-ébrenléti ciklus primer vagy szekunder zavarai
(sietQ vagy késQ alvásfázis szindróma, idQzóna- váltás, váltott mqszak)

A X/5. táblázatban a legfontosabb alváshigiénés tanácsokat tüntetjük fel.

X/5. táblázat ide

X/5. táblázat: Alváshigiénés tanácsok

1. Tartson szigorú napirendet! Lehetõleg minden nap azonos idõben keljen fel és feküdjön le, hétköznapokon és hétvégén egyaránt.

2. A rendszeres mozgás, sportolás javítja az alvás minõségét. DE: Lefekvés elõtt 3-4 órával ne végezzen megerõltetõ testi tevékenységet illetve intenzív sporttevékenységet!

3. A lefekvés elõtti órákban ne fogyasszon erõs, zsíros ételeket és alkoholt, és ne dohányozzon!

4. Korlátozza a koffeintartalmú italok (kávé, tea, kóla, kakaó) fogyasztását, különösen a késõ délutáni és esti órákban!

5. Alakítson ki megfelelõ elalvás elõtti szokásokat! (Legyen rutinszerq a tisztálkodás, fogmosás stb.)

6. Fordítson figyelmet a megfelelõ alvási környezet kialakítására (tiszta levegõjq, csendes, sötét szoba, szükség esetén füldugó, megfelelõ páratartalom, megfelelõ keménységq matrac és párna, természetes anyagokból készült ágynemq, hálóruha stb.)!

7. Az elalvást segítheti a könnyq, magas szénhidáttartalmú vacsora, a meleg fürdõ, a hqvös szoba (meleg paplannal), a relaxáció (például zenehallgatás, olvasás, relaxációs gyakorlatok végzése) és egy pohár tej.

8. A hálószobát csak alvásra és szexuális tevékenységre használja. Ne egyen, ne nézzen TV-t, ne dolgozzon az ágyban!

9. Lehetõleg ne aludjon napközben, kivéve, ha speciális alvásproblémája miatt orvosa ezt kéri.

10. Ne feküdjön le túl korán, és ha fél órán belül nem alszik el (illetve felébred éjszaka és képtelen visszaaludni) keljen fel az ágyból, menjen át egy másik szobába, és ott olvasson, pihenjen. Ekkor ne egyen, ne igyon és ne dohányozzon. Csak akkor térjen vissza ágyába, ha már kellõen álmos! Próbálja az ágyban töltött idõt a tényleges alvási idõre korlátozni.

11. Ébresztõóráját az éjszaka során tartsa hátrafordítva, s éjszakai felébredései során ne nézzen automatikusan az órára!

Ne feledje, hogy napközbeni tevékenységei nagymértékben befolyásolják éjszakai nyugalmát, s éjszakai pihenése visszahat napközbeni éberségére, testi teljesítõképességére és lelkiállapotára!













X.9. PSZICHOLÓGIAI GONDOZÁS A GYERMEKGYÓGYÁSZATBAN
Cziegler Orsolya


Összefoglalás
A gyermekkorban ugyanúgy, mint felnQttkorban a pszichés problémák nem feltétlenül önmagukban, hanem bizonyos, szomatikus tünetekkel társulva jelentkeznek. Annál is inkább így van ez, mert a gyermekek fokozottan érzékenyek a szociális környezet jelzéseire, hiszen életük teljes egészében az Qket körülvevQ tárgyi és társadalmi környezet milyenségének függvénye. A gyermekkori pszichés problémák a felnQtt világ problémáinak leképezQdései, sok esetben a gyermek az Qt körülvevQ család problémáinak hordozója, tükrözQdése. Ezért a gyermekek pszichológiai vizsgálatakor a gyermeket az Qt körülölelQ szociális környezet  család, óvoda. iskola, egyéb kortárs kapcsolat  viszonylatában kell vizsgálnunk.
A gyermekgyógyásznak különös figyelmet kell fordítani a család belsQ rendszerének megismerésére, illetve a gyermek fejlQdési folyamatának megismerésére, tekintetbe véve a gyermek életkori sajátosságait, egyéni fejlQdésének jellemzQit, sajátos személyiségjegyeit. Ennek ismeretében lehetséges annak fölismerése is, hogy a gyermek szomatikus tüneteinek hátterében feltételezhetQ  a károsító pszichogén tényezQk jelenléte, vagy sem. Egy egyszerq vírusfertQzés is létrejöhet azon az alapon, hogy a gyermeket ért fokozott és folyamatos stresszhatások meggyengítették szervezete ellenálló képességét, s a gyermek azért betegedhetett meg éppen abban az idQben, azon a helyen. Hiszen mindannyiunk naponta találkozik különbözQ kórokozókkal, mégis vannak olyan idQszakok, amikor egy  egy vírus nem betegíti meg a szervezetet, máskor pedig a legkisebb fertQzésre is betegséggel reagálunk. A gyermek egyéni, veleszületett és familiáris hajlamai, személyiségjegyei is nagymértékben befolyásolják azt, hogy a gyermek milyen gyakorisággal, milyen idQszakokban betegszik meg.
A gyermekgyógyásznak nem feltétlenül kell pszichológust hívnia, mert P maga is rendelkezik azzal az empátiás készséggel, ha szereti hivatását, hogy megítélje a betegségben szerepet játszó károsító pszichogén faktorok jelenlétét. Ha felismeri, hogy a betegség mögött pszichés problémák húzódnak, elegendQ ez esetben pszichológiai konzultációt kérnie. Nem neki kell pszichodiagnosztikai és pszichoterápiás munkát végeznie, a szó valódi pszichológiai értelmében, de gyermekek esetében is igaz Bálint Mihály jelmondata: Az orvos a legjobb gyógyszer! A betegségek kapcsán a felnQttek is gyakorta infantilizálódnak, a gyermekek esetében még inkább igaz: az orvos szava szentírás! Ennek a felelQsségnek tudatában kell gyógyítanunk: orvosnak, pszichológusnak egyaránt nagyon vigyáznia kell minden elejtett megjegyzésre, minden mozdulatára, mosolyára, fejcsóválására- egyszóval metakommunikatív jelzésére. A gyermekek jóval érzékenyebbek a metakommunikatív jelzésekre, mint a verbális közlésekre!
Mivel a gyermekgyógyászok nemcsak, mint családorvosok, hanem , mint óvoda -iskolaorvosok is gyógyítanak, így különös tekintettel kell lennünk az intézményes nevelés ártalmaira.


X.9.1. CsecsemQkorban elQforduló pszichoszomatikus megbetegedések
Mivel a tünetek igen változatosak lehetnek, de mindegyik hátterében hasonló folyamatokat feltételezhetünk, így részletesen megvizsgáljuk ezen a kiváltó mechanizmusokat. Természetesen ezen mechanizmusok csak akkor betegítenek meg, ha folyamatosan, ismétlQdQ jelleggel hatnak a gyermekre.
CsecsemQkorban az anya  gyermek közötti emocionális kapcsolat meghatározó jelentQségq: az anya-gyermek közötti szimbiotikus, meleg emocionalitású kapcsolat biztosítja a csecsemQ egészséges szomatikus és pszichés fejlQdését , melynek során az anya adekvátan reagál a csecsemQ fiziológiai és érzelmi-szociális szükségleteire. A legtöbb esetben kialakul az egészséges személyiségfejlQdés bázisa, a gyermekben kialakul az Qsbizalom , a szeretet képessége, ennek ellenére csecsemQkorban is találkozhatunk károsító pszichogén tényezQkkel:
Az emocionalis kapcsolat frusztrációja esetén az anya nem a csecsemQ szükségleteire reagál, vagy pedig az anya-gyerek kapcsolat nem is létezik - például az anya szüléskor történt elhalálozása miatt- és nincs is egy olyan állandó, gyermeket gondozó személy, aki ellátja a csecsemQt. Ezt a tényt támasztják alá azon tapasztalatok is, amelyek csecsemQotthonokban nevelkedQ csecsemQknél láthatunk: a leggondosabb, maximális higiéniát és testi ellátást biztosító feltételek mellett is a csecsemQk pszichomotoros fejlQdése lelassul, különös tekintettel a mentalis funkciók tekintetében. Ennek oka igen gyakran az, hogy a csecsemQket gyakran változó gondozónQk látják el, s így szimbiotikus kapcsolat nem jön létre.
A csecsemQ szociális deprivációja, vagyis érzelmi nélkülözése, olyan érzelmi hiányállapot, amely a gyermekben igen korán intenzív szorongást indukál és nem teremti meg az érzelmi biztonság feltételeit Igen gyakori probléma, de igen nehezen észrevehetQ: a gyakorló orvos azt látja, hogy a csecsemQt tökéletesen gondozzák:, idQben tisztába teszik, szinte óramq pontossággal etetik, de kvázi tárgyként kezelik, a csecsemQ sírására nem reagálnak. Egy idQ után a csecsemQ szinte leszokik a sírásról, mert jelzéseire válasz nem érkezik, akciói nem járnak közvetlen megerQsítéssel, s hosszú távon , amennyiben a nevelQi attitqd nem változik, a külsQ kontrolllal jellemezhetQ személyiségjegyek alakulnak ki. Ezen attitqdre jellemzQ, hogy a gyermekbQl kivész az intrinsic motivációs késztetés, az az érzés, hogy P bármiféle befolyással lehet a világra, s a késQbbiekben mindent a környezet utasítására fog végezni, a felelQsséget másra hárítja, a környezetnek való megfelelés igénye vezéreli. Ezzel alapját képezi annak, hogy olyan pszichés elhárító mechanizmusok kerüljenek elQtérbe, mint például az elfojtás, amelynek sikertelensége megteremtheti a késQbbi pszichoszomatikus betegségalakulás folyamatát. CsecsemQkorban, a sírásra, mint elsQdleges jelzQeszközre nem érkezik válasz, könnyen elQfordulhat, hogy diszkomfort érzése testi tünetekben nyilvánul meg.
Az anya intenzíven szorongó személyisége a szorongásra való hajlamot kiépíti a gyermekben, annak ellenére is, hogy az anya-gyermek között szoros, meleg emocionális kapcsolat van: a gyermek szorongóvá válik, mert a szimbiotikus kapcsolatban szinte az anyatejjel szívja magába az anya szorongását. A pozitív emocionális nevelQi attitqd társul az anya fokozott szorongásával, az anya szinte minden helyzetben aggodalmaskodik, akaratlanul is korlátozza a gyermek önindította akcióit, mert mindenben veszélyt lát, gátolja a gyermek természetes kíváncsiságának kielégülését. Ezzel a meleg  korlátozó , over  protective nevelQi attitqddel a gyermekben is kifejleszti - nem tudatos pszichés mechanizmusokkal, hogy a világ veszélyes üzem , s jobb félni, mint megijedni . Ezért a fejlQdQ gyermek is inkább lemond egy csomó cselekvési lehetQségrQl, adott esetben magáról a problémamegoldásról A meleg emocionális kapcsolat feltétele a késQbbi identifikációs folyamatnak, melynek során a gyermek nem csak utánoz, hanem átveszi a cselekvéshez kapcsolódó érzelmi állapotot is!
Az elhanyagoló, a csecsemQ szükségleteit figyelmen kívül hagyó gondozás már e korai életszakaszban is pszichoszomatikus tüneteket eredményezhet, melyek fQleg a gastrointestinális folyamatokat érintik.
A mai társadalmi-gazdasági feltételek között nem túl gyakran találkozunk a teljes elhanyagolással, de a nagyon hátrányos helyzetq, a társadalom perifériáján élQk között gyakrabban elQfordul. Azonban az elhanyagoló családokban a gyermeket is sokkal ritkábban viszik orvoshoz, mint ahogy erre szükség volna, esetenként ezek a gyermekek a védQoltásokat sem kapják meg, s természetesen sokkal gyakrabban betegednek meg a korai idQszakban. Mivel a fizikai és érzelmi elhanyagolás együtt jár, nehezen eldönthetQ, hogy a tünetképzQdésben a testi vagy lelki károsító tényezQk hangsúlyosabbak. A teljes elhanyagolás során nem biztosított az orvos  szülQ kooperáció, a szülQ elutasítja a külsQ segítségét, sQt az életébe való beleavatkozásként fogja fel!
A rapszódikus csecsemQgondozás, csecsemQtáplálás alapjaiban veszélyezteti az egészséges fejlQdést, mivel a gyermek nem képes alkalmazkodni a folyton változó körülményekhez. A csecsemQ egészséges fejlQdését a külsQ környezet állandósága, a következetes napirend, a napok hasonló ritmusa alapozza meg. Amennyiben a szülQ a saját ritmusát, adott esetben rendszertelenségét viszi át a gyermek nevelésére, a gyermekben sérül az elemi biztonságélmény, a gyermek korán neurotikus tüneteket produkálhat.
A magzat az anyaméhben meglehetQsen állandó feltételek mellett fejlQdött, hasonló ingerek érték, védettséget élt meg, a megszületés után az élet fenyegetQvé válhat, ha nem biztosítja az állandóság élményét. A csecsemQnek nincs szüksége folyton változó ingerekre, sokkal inkább a kiszámíthatóságra , a történések szekvenciája, egymás utánisága teremti meg biztonságérzetét.
Biztonságot nyújtó, meleg emocionalitású, a gyermek testi  lelki szükségleteire adekvátan reagáló anya az egészséges személyiségfejlQdést alapozza meg, mely teljességgel független az anya intelligenciaszintjétQl!
Vizsgálatokkal igazolták, hogy az alacsonyabb iskolázottságú néprétegeknél az anyák ösztönösen jól reagáltak a csecsemQ jelzésire, testi közelségükkel, simogatással, dédelgetéssel biztosították a kellQ taktilis ingereket, folyamatosan beszélgettek a csecsemQvel, mely valódi kommunikáció volt metakommunikatív eszközökkel Ezen feltételek mellett a csecsemQk fejlQdése kiegyensúlyozott volt.
Az étvágytalanság, a túletetés, a pszichogén hányás és hasfájás hátterében bármelyik fent említett pszichogén károsító tényezQ szerepet játszhat.



X.9.2. GYERMEK- ÉS SERDÜLPKORBAN ELPFORDULÓ PSZICHOSZOMATIKUS MEGBETEGEDÉSEK
KIVÁLTÓ OKOK:

KedvezQtlen familiáris hatások, konfliktuozus családi miliQ;
KedvezQtlen nevelQi attitqd, a szülQk túl-követelQ nevelQi attitqdje
Túlzott iskolai megterhelés, túl sok külön óra, maximalizált elvárások
Autoriter pedagógiai irányítás.
Személyiségen belüli, intrinsic tényezQk: kisebbrendqségi érzés, félelem a meg nem feleléstQl, intenzív szorongás
Pszichotrauma /szülQ, nagyszülQ elvesztése, halála, új lakóhelyre költözés stb./
Helytelen életvezetés, rendszertelen napirend
Hipochondria, betegségbemenekülés
Figyelemfelhívás
A következQkben részletesen elemezzük a fenti károsító pszichogén tényezQket.
A kedvezQtlen familiáris hatások szerepe:
A szülQk alkoholizálása, a szülQk konfliktuózus érzelmi kapcsolata, a szülQk válása mind-mind olyan tényezQk, melyek a gyermek elemi érzelmi biztonságát veszélyeztetik.
A gyermekben intenzív szorongást keltenek az általa nem kezelhetQ, nem racionalizálható környezeti események, szituációk, melyek tartósan jelen vannak a családi életben. A gyermek kezdetben bizonytalanságot, késQbb tehetetlenséget él át a szülQk kapcsolatában, mely nem tudatos tünetképzQdést indít el : pszichoszomatikus megbetegedést vagy neurózist eredményezhet. A nem tudatos viselkedésválaszokon túlmenQen nyílt, extrapunitív viselkedéssel vagy bezárkózással, depressziv tünetekkel is találkozhatunk a rendszeresen ismétlQdQ, tartósan feszült családi légkör hatásaként.


KedvezQtlen nevelQi attitqd, a szülQk túl követelQ nevelQi attitqdje
A szülQk túlzott elvárásai, melyek egyrészt a gyermek képességeinek túlbecsülésébQl , másrészt saját, meg nem valósított vágyaik túlkompenzációjából eredeztethetQk, a gyermekben állandósuló szorongást eredményezhetnek. A gyermek állandóan a meg nem felelés érzésével küszködik, folyamatosan frusztrálódik és szorong, mely pszichoszomatikus tünetképzQdést eredményezhet.

Túlzott iskolai megterhelés, túl sok különóra, maximalizált elvárások:
Perfekcionista szülQk körében gyakori, hogy mivel a gyermek számára a legmagasabb szintq és legsokrétqbb oktatást kívánják biztosítani, lehetQleg a legkorábbi életkortól kezdQdQen, az iskolai tanórák mellett rengeteg külön órát iktatnak be, függetlenül a gyermek fizikai és idegi terhelhetQségtQl, életkori sajátosságaitól. Mivel a gyermek állandósuló stresszhatásoknak van kitéve és semmiféle szabad, relaxációs tevékenyégben nincs része, ugyanakkor a felé irányuló kimondott vagy kimondatlan elvárásoknak is meg akar felelni - nem tudatos viselkedésválasszal, pszichoszomatikus tünettel reagál.

Az iskolai oktatás nevelés hibáiból eredeztethetQ károsító tényezQk, az autoriter pedagógiai irányításból eredQ veszélyek: e vezetQi attitqd magában hordozza a vakfegyelem légkörét és magas teljesítményorientáltság jellemzi. A szorongásra hajlamos egyéneknél tovább növeli a szorongást. A introvertált, magas önkontrolllal jellemezhetQ gyermek a megfelelés igényétQl indíttatva nap, mint nap súlyos szorongást él át az iskolai tanítási órák alatt, melyek akár a számonkérésektQl függetlenül is transzferálódnak, s mint fixálódott személyiségvonások a késQbbiekben pszichoszomatikus tüneteket eredményezhetnek.

A személyiségen belüli, intrinsic tényezQk: - kisebbrendqségi érzés, félelem a meg nem feleléstQl, intenzív szorongás táptalaja a pszichoszomatikus tünetképzQdésnek.
A gyermek az anyatejjel szívja magába a szorongásra való hajlamot a túlgondozó nevelQi attitqdq családokban . Minden olyan szituációban, melyben a gyermeknek önállóan kell jelen lennie, ahol nem érzi a szülQ fizikai közelségét- szorong. Csak az otthoni családi környezetben érzi magát biztonságban, a gyermek csak az anya oltalmában érez védettséget, ez gátolja a kortársakkal való kapcsolatteremtésben, a kortárs közösségben peremhelyzetq, védtelennek érzi magát .A szorongás állandósulásával pszichoszomatikus tünetképzQdés jöhet létre.

6. Pszichotrauma /szülQ, nagyszülQ elvesztése, halála, új lakóhelyre költözés stb. /
A legsúlyosabb gyermeket érQ trauma - a szülQ elvesztése, halála, melynek következtében a gyermek elemi biztonsági szükséglete, Qsbizalma rendül meg , gyermek hosszan tartó, intenzív szorongást él át.
A szülQk válása a gyermekben bqntudatot kelthet, önmagát vádolja a konfliktusok kialakulásért / rossz gyerek vagyok / Kétségek és szorongások indukálódnak a gyermekben, a jövQ bizonytalansága feszíti.
Az új lakásba költözés, még akkor is, ha kedvezQbb egzisztenciális feltételeket is teremt a gyermek számára, , még ha kedvezQbb szociális feltételeket is jelente , a gyermek elemi biztonságát veszélyeztetheti. Minél fiatalabb a gyermek annál inkább ragaszkodik a megszokott környezetéhez, a lakókörnyezet állandósága nagymértékben megalapozza biztonságérzetét, az ismeretlentQl, nem megszokottól való idegenkedés miatt szorongáskeltQ lehet a bekövetkezett változások miatt Minél kevéssé racionalizálható a világban bekövetkezett változás a gyermek számára, és minél éretlenebb a gyermek érzelmileg, annál nagyobb a valószínqsége, hogy a gyermek pszichogén károsodást szenved

7. Helytelen életvezetés, rendszertelen napirend:
A rapszódikus életvezetés- a rendszertelen étkezési idQk, rendszertelen alvási idQk, a kapkodás, a türelmetlenség hosszú távon a vegetatív idegrendszert megterheli és pszichoszomatikus tünetképzQdést eredményezhet.
A felvilágosítás, napirend-tervezés és a napirend kontrolllálása, következetesség kialakítása a szülQvel való együttmqködés folyamatában, jól orvosolható akkor, ha az egész család felvállalja az életmódbeli változtatásokat. Nagyon fontos a szülQ emocionális támogatása a terápiás kapcsolatban, illetQleg a gyermek jól idQzített, pozitív megerQsítése.
Hipochondria, betegségbe-menekülés
Már gyermekeknél is elQfordul, hogy túlzott aggódást éreznek saját testi állapotért, a viscerális ingerekre való fokozott érzékenységgel reagálnak vélt és valóságos testi tüneteket, fájdalmakat éreznek, túlzottan félnek a megbetegedéstQl. Ennek hátterében állhatnak olyan titkolt vágyak, melyek a problémák elQli elmenekülésben gyökereznek: nem ér a nevem! , az aktív problémamegoldás helyett konfliktuskerülés, passzivitás válik jellemzQjükké és elQbb  utóbb pszichoszomatikus megbetegedés lesz az eredmény. Sok esetben a szülQk és nagyszülQk viselkedésmintái kódolódnak nem tudatos pszichés mechanizmusokon keresztül a gyermekben, non-verbális kommunikáció útján.
Figyelemfelkeltés: ez olyan nem tudatos manQverezési forma , mellyel a gyermek a család középpontjába akar kerülni a tünetek produkálásával. Vélt vagy valós szeretethiány miatt csak azt akarja, hogy törQdjetek többet velem . A gyermeki egocentrikusság extrém formát is ölthet, amely többnyire nem realizálódhat a család sajátos szerkezetének következtében.




X.9.3. A PSZICHOSZOMATIKUS MEGBETEGEDÉSEK EGYEDI, SPECIFIKUS JELLEMZPI

Pszichogén fejfájás:
leggyakoribb megjelenési forma
lányoknál /13- 15%, / gyakoribb, mint fiúknál /6  8 %/
tünetek elsQ megjelenése kisiskoláskorra tehetQ
keletkezésében familiáris tényezQk is szerepet játszanak
a pszichodiagnosztika elQtt alapos belgyógyászati és neurológiai vizsgálatszükséges, mert organikus okokat feltétlenül ki kell zárni . Csak negatív eredmény esetén beszélhetünk pszichogén tünetképzQdésrQl. Ebben az esetben alapos anamnézis, pszichodignosztikai feltárás után pszichoterápiát javasolunk.

Pszichogén hasfájás:
kisiskoláskorban igen gyakori, oka legtöbbször szeparációs szorongás
lányoknál és fiúknál egyenlQ arányban fordul elQ
a reggeli idQszakban, közvetlenül az iskolába indulás elQtt jelentkezik,
többnyire független az étkezéstQl,
hétköznap fordul elQ, a családban, hétvégén a gyermek tünetmentes
adoleszcenseknél gyakran drasztikus fogyókúra elQzi meg.



Pszichogén hányás:
önálló tünetként is jelentkezhet, de!neurológiai megbetegedés vagy belgyógyászati megbetegedés tünetei is! Nagyon fontos az organikus irányban történQ kivizsgálás, mert a hányás hátterében neurológiai megbetegedés is állhat.
reggeli órákban a leggyakoribb
a tünet fokozatosan fixálódik, és reflex-szerq ismétlQdést mutat
elhúzódó szeparációs /vagy teljesítményszorongás váltja ki.
a tünetképzQdés nem tudatos mechanizmusok talaján képzQdik,
pszichoterápiára feltétlenül szükség van. A pszichoterápiát megnehezíti, hogy a beteg viselkedése konvencionális, a nem-tudatos tünetképzQdés elfedheti a valódi problémát.
Obesitas, hipertónia:
a hipertónia többnyire az obesitas talaján indul ki
familiáris, örökletes tényezQk szerepe egyértelmqen bizonyított
az evés, mint pótcselekvés jelenik meg, nem valódi éhség-érzet determinálja, szorongást csökkentQ szerepq
a személyiségre jellemzQ a külsQ-kontrolll attitqd és introverzió
önmarcangoló, aggódó személyiségqeknél gyakori
rivalizáló, állandó bizonyítási kényszerrel élQk
alacsony önértékelésq és alacsony frusztrációs tolerancia
a túlóvó szülQi attitqd érvényesül
rendszertelen életmód, mozgáshiány és a szociális izoláció jelentQs szerepq
terápia-refrakter , nagyon nehezen befolyásolható
orvos  pszichológus  gyermek - család kooperációja szükséges, nem elegendQ csak a gyermek életvezetésében változásokat javasolni, az egész család étkezési szokásainak, életvezetésének megváltoztatása szükséges. Sok esetben több sikertelen próbálkozás után csökken a beteg motiváltsága és a terápia hatékonyságát ez kedvezQtlenül befolyásolja
Asthma bronchiale:
örökletes hatások kimutathatók
szülési traumák gyakoribbá teszik
korai szocializációs hatások, anya  gyermek kapcsolat zavaraiban gyakoribb
csecsemQkori vagy gyermekkori pszichotraumák !!!
csecsemQkori vagy gyermekkori fizikai traumák szerepe!!!
család érzelmi klímája, testvérek speciális személyiségvonásai
fokozott függQség az anyához, a késQbbi életkorban is

Allergiás eredetq megbetegedések:
bQrjelenségeknél /ekcéma, kiütés stb. / kimutathatóan szoros kapcsolat az idegrendszer aktuális állapotával / ektodermális eredet! /
a negatív élmények sikertelen elfojtása (a személyiségre kevéssé jellemzQk a nyílt, extrapunitív reakciók frusztráció esetén,
introvertált személyeknél valószínqbb
familiáris hatások szerepe nem elhanyagolható


Az egyes életszakaszokban leggyakrabban elQforduló tüneteket szemlélteti a X/6. táblázat.

X/6. táblázat ide

X/6. táblázat. A leggyakrabban elQforduló tünetek életkori szakaszonként



0 - 3 ÉV KÖZÖTT
pszichomotoros fejlQdés meglassulása
verbális fejlQdésben zavarok, dadogás
étvágytalanság, válogatás
szokáskialakítás során jelentkezQ nevelési problémák: szobatisztaság, étkezési, elalvási nehézségek, dac
közösségbe beilleszkedés problémái, szeparációs szorongás

3 - 6 ÉV KÖZÖTT
pszichogén hasfájás
étvágytalanság
enuresis nocturna
encopresis
szeparációs szorongás
közösségi beilleszkedés zavarai
magatartartászavarok
6  10 ÉV KÖZÖTT
pszichogén fejfájás
pszichogén hányás
pszichogén hasfájások
obesitas
tanulási nehézségek
teljesítményszrongás, iskolafóbia
enuresis, encopresis
magatartászavarok

10 -14 ÉV KÖZÖTT
pszichogén fejfájás
vegetatív dystónia
pszichogén hasfájások
pszichogén hányás
tanulási nehézségek
pszichoszomatikus tünetképzQdések: obesitas, hypertónia stb.

14 -18 ÉV KÖZÖTT
túlszorongásos zavarok, depresszív tünetképzQdések
táplálékozási zavarok: anorexia nervosa, bulimia
pszichoszomatikus tünetképzQdések: obesitas, hypertónia stb.
cephalalgia
identitászavarok
familiáris problémák: szülQ-gyermek kapcsolat zavarai


X.9.4. AZ INTÉZMÉNYES OKTATÁS  NEVELÉS PSZICHÉS ÁRTALMAI

A nevelés célja a gyermek mentális - emocionális - szociális fejlQdésének elQsegítése a gyermek életkori sajátosságainak maximális figyelembevételével, helyesen megválasztott , fejlesztQ pedagógiai módszerek segítségével.
E tömör meghatározásban implicite benne rejlenek nemcsak a fejlesztés mikéntjei, hanem a nevelés közben elkövethetQ hibák lehetQségei- és azok következményes ártalmai .
Ez utóbbiak fQként a gyermek életkori sajátosságainak figyelmen kívül hagyásából, ebbQl következQen a tanulók túlzott megterhelésébQl, illetve a helytelen pedagógiai vezetQi stílusból eredeztethetQk: mint például az autokratikus pedagógiai irányítás vagy a laissez-faire vezetQi stílus. Az óvodát és iskolát ellátó orvos vagy védQnQ nem ritkán találkozik olyan szomatikus panaszokkal, amelyek hátterében - a családi környezet feszültség-okozó tényezQi mellett fellelhetQk a nevelés közben elkövetett hibák. A tapasztalat szerint azonban még komoly intézményi nevelési hibákat is kompenzálhat az otthoni stabil kiegyensúlyozott környezet és bánásmód.
Fordítva már nehezebb: a jelenlegi oktatási-nevelési rendszer nehezen birkózik meg a hátrányos otthoni környezet okozta ártalmakkal. Mindinkább szükségesnek látszik az iskola hivatásának kiterjesztése: a kognitív funkciók fejlesztése mellett az érzelmi nevelés /önmegfigyelés - önismeret, empátia, frusztrációs tolerancia, társas kapcsolatok , szempontváltás képessége / fejlesztése.




1. Az óvodáskorban elkövetett leggyakoribb hibák:
a helytelenül megítélt iskolaérettségbQl eredQ ártalmakaz óvoda iskolásítása , teljesítményorientáció az óvodai nevelésben, nagycsoportban a játékos foglalkozások helyett tanítási órák , felhalmozott feladatlapok a cselekvQ gyakoroltatás helyett
2. Iskolai ártalmak: a tanulók túlzott megterhelésének ártalmai:
a tananyag túlzott mennyisége és a túl gyors haladási tempó,
az ismeretanyag átadása nem illeszkedik a gyermekek gondolkodási szintjéhez, összefüggéslátásuk színvonalához
a számonkérés nem a gyermekek önálló gondolkodására, hanem memóriájára épül.
3.Iskolai ártalmak: a helytelen pedagógiai vezetési stílusból származó ártalmak:
az autokratikus vezetQi stílusból származó ártalmak : e nevelQi stílusra a maximális teljesítményorientáltság és a vakfegyelem légköre jellemzQ, melynek mind az egyénre, mind az osztályközösségre káros hatásúak
a laissez-faire vezetQi stílusból származó ártalmak. A vezetQi stílust a gyermekek teljes szabadjára engedése jellemzi, anarchisztikus légkör alakul ki, mind a teljesítmény, mind a közösségformálás háttérbe szorul.
A továbbiakban konkrét esetek kerülnek ismertetésre

X.9.4.1.Óvodai példák:
Esetismertetés:
Egy 6 éves , nagycsoportos kisfiú, iskolaéretlenül beiskolázásra került az óvónQk véleménye alapján az 1. osztályba. A szülQnek voltak megérzései , hogy a gyermek túl játékos, figyelmetlen, de az óvónQk állították, hogy nem lesz a gyermekkel probléma. Nem is küldték el Nevelési Tanácsadóba a gyermeket, így a szülQ magán úton keresett pszichológust. A pszichológus megállapította a gyermek éretlenségét, 1 év felmentést javasolt, ám az óvoda közölte, hogy Q nem vállalja tovább a gyermeket, és a pszichológiai vélemény ellenére sem! volt hajlandó nézetét megváltoztatni. /mondván Q nem köteles elfogadni azt a véleményt, melyet nem a területileg illetékes Nevelési Tanácsadó állított ki. / Ez annak ellenére történt így, hogy korábban a szülQ ebben az óvodában dolgozott és az óvónQkkel kollegiális kapcsolatban állt! Így a gyermek bekerült az 1. osztályba, végigküszködve azt, ám ennek ellenére megbukott. A gyerek olyan súlyos szorongásokkal küzdött, hogy mind szorongásoldó játékterápiára, mind készségfejlesztQ foglalkozásokra szükség volt.
Milyen megoldások jöhettek volna szóba:
A szülQ saját döntése alapján kéri a gyermek 1 évre való felmentését /ez ebben az esetben meg is történt /, ám ha pl az óvoda helyhiányra hivatkozva nem vállalja a gyermeket, a szülQnek új óvodát kell keresnie, ami a gyermek és a szülQ számára nem feltétlenül kedvezQ pl a távolság miatt, beilleszkedési nehézségek miatt
A szülQ kérheti a területileg illetékes Nevelési Tanácsadó szakvéleményét, ám elképzelhetQ fQleg vidéken, hogy személyes kapcsolati összefonódások miatt nem objektív vizsgálat, hanem szubjektív megítélés kerül elQtérbe.
A másik óvodai példa szerencsésebb kimenetelq:
Esetismertetés:
Egy 6 éves kislány került beiskolázásra szintén iskolaéretlenül az 1. osztályba, az óvónQk véleménye alapján. A gyermek az elsQ két hét elteltével egyre súlyosabb szorongásokat élt meg, naponta sírva ment, képtelen volt az órákon teljesíteni., éjszakánként bepisilt. A szülQ pszichológust keresett már október elején. A pszichológus látván a gyermek emocionális-szociális éretlenségét, azt javasolta, hogy a gyermek menjen vissza a régi óvodájába. Az óvoda készséggel vállalta a gyermeket, s az iskolai pedagógus is jónak látta a döntést. Az óvodai 1 év alatt a kisgyermek éretté vált, s a második nekifutásnál már nagyon jól teljesített, jelenleg is kitqnQ tanuló.
Ez utóbbi példa rámutat arra, hogy a helytelen döntéseket követQen is a korai probléma-felismerés és megoldás milyen segítQ hatású a gyermek további sorsát illetQen.
Gyakori tapasztalat, hogy fQként a magatartási problémákkal küszködQ gyermekektQl az óvodai is igyekszik megszabadulni, annak ellenére, hogy elQre bejósolható, hogy a gyermek nem állja meg a helyét az iskolában. Sok esetben azért döntenek így, mert az iskolaérettségét az intellektuális érettséggel azonosítják, már pedig az iskolaérettségnek csak egy része az értelmi fejlettség. Az érzelmi - szociális érettség legalább olyan fontos, mint a megfelelQ értelmi szint. Az óvoda mindennapi életében a személyiség e két fontos összetevQje meglehetQsen pontosan felmérhetQ az óvónQk szakszerq pedagógiai munkája során.
X.9.4.2. Az iskolai túlterhelés hatásai
A túlterhelésbQl eredQ ártalmak fQként a kisiskolás gyermekeket, illetve a gimnáziumba kerülQ serdülQket érintik leginkább.
Az elsQ osztályos tanulók esetében a legfQbb probléma abból adódik, hogy nincs meg a megfelelQ átmenet az óvodai nevelés és az iskolai követelmények között. A tegnap még óvodás, ma már iskolás gyermekek egy része nem tud azonnal alkalmazkodni az iskola követelményeihez, annak ellenére sem, hogy iskolaéretten került be az elsQ osztályba. A 45 perces tanítási órák, az ezt követQ napközi otthoni foglalkozás, és az esetleg még külön órára is beíratott gyermekek körében igen gyakran találkozhatunk a kifáradásból eredQ pszichés zavarokkal.
Esetismertetés:
TJ. 6,5 éves kisfiú tenziós fejfájás miatt került a pszichológiai ambulanciára. A gyermek egész napos iskolába jár, délután 1/2 5-kor megy haza, illetve hetente kétszer jár esténként nyelv órára, és hetente kétszer zene órára. Az átlagos intellektusú, de fizikálisan gyengébben fejlett gyermeknek a napi 10 órán át tartó kötött foglalkozás túl nagy idegrendszeri megterhelést jelentett, gyakorlatilag semmi szabad ideje nem maradt a hétköznapokban, s ez vezetett a tünetképzQdéshez. Ésszerq napirend kialakításával , a külön órák és a napközi otthon igénybevételének megszüntetésével problémája rendezQdött.
A másik eset egy 16 éves kamaszlány problémája:
V.A. elsQs gimnazista lány, aki 1/2 éve kezdte a gimnáziumot. Tenziós fejfájás miatt a neurológiai osztályon vizsgálták, organikus neurológiai elváltozást nem találtak.
A lány az általános iskolát kitqnQ eredménnyel végezte. Sikeres felvételit tett egy jó nevq gimnáziumba, ahova jelenleg is jár. A gyermek fejfájásai novemberben kezdQdtek. Az általános iskolában könnyen érte el a jó eredményt a tanuló. Ám a gimnázium túlterhelQ, maximális teljesítményt követelQ jellege miatt a rengeteg tanulás mellett is osztályzatai csak közepesek, négyesek lettek. Ez önértékelését jelentQsen csökkentette, egyre nagyobb szorongással járt iskolába. A legjobbak közé szeretett volna kerülni, de ez nem sikerült, sQt osztálytársai sem fogadták be igazán. Így naponta sok szorongást és csalódottságot élt meg, mind teljesítményét, mind személyiségét illetQen. A hónapokon keresztül tartó szorongás pszichogén fejfájást eredményezett. A pszichodiagnosztikai vizsgálat során az intelligenciavizsgálat egy jó, átlagos képességq szintet tárt fel: IQ:: 109, VQ: 102, PQ: 119. A gyermeknél kialakuló tünetképzQdés alapja az iskolai túlterhelés, ami az iskolában eltöltött 7-8 órai tanítási órából, másrészt a legalább 3 órai otthoni felkészülést igénylQ tanulásból tevQdött össze. A tanulónak semmi pihenésre nem jutott ideje, a tartós túlterhelés, a kifáradás és a kudarcok nyomán jelentkezQ intenzív szorongás, a sikertelenségtQl való félelem vezetett együttesen a
tünetképzQdéshez. Autogen training és racionalis-emocionalis önismereti terápiával , helyes tanulási módszerek bevezetésével, megfelelQ napirend kialakításával - melyben a naponkénti aktív pihenésnek, sportnak is szerep jutott, a tünetképzQdés megszqnt, a leány szorongása lényegesen csökkent és tanulmányi teljesítménye is képességeinek megfelelQvé vált.

Az iskolai túlterhelés másik példáját a következQ eset szemlélteti:
Á.N. 17 éves nagylány exhaustiv tünetek miatt került a klinikára. Egyetlen gyermek, aki 14 éves koráig Pécsen nevelkedett. A gyermek mindig eminens tanuló volt, minden tanulmányi versenyen kiemelkedQen szerepelt, életét teljesen kitöltötte a tanulás. 14 évesen költöztek Budapestre, ahol felvételt nyert egy kiemelkedQ gimnáziumba. Az elsQ két osztályban sikerült megtartania kitqnQségét, s bár nem P volt a legjobb, de a legjobbak közé tartozott. A harmadik osztályban a rengeteg tanulás mellett tanulmányi eredménye romlott, és állandó fejfájás kínozta. Tanárai az elQzQ két év tapasztalatai alapján maximális teljesítményt vártak el tQle, minden tanulmányi versenyre benevezték. Még ilyen állapotban is rengeteget tanult, nem akart lemaradni, nem akart tanárainak, önmagának és szüleinek csalódást okozni, de intenzíven szorongott minden megmérettetésnél. Önbizalma teljesen lecsökkent, viselkedése megváltozott, teljesen befelé fordulóvá vált, hangulata a depresszió irányába hajlott. Édesanyjával kapcsolata megromlott, a kortársakkal pedig sohasem volt mély kapcsolata.
Heteket töltött a kórház neurológiai osztályán, teljes kivizsgálás történt, ám organikus okot kizártak a vizsgálatok. A pszichológiai vizsgálat során egy magas intellektusú, jó összefüggés-látású, de súlyosan szorongó, kapcsolatteremtésében gátolt serdülQt ismertem meg.
A mater nyitott volt a pszichoterápia irányába, de a leány nem. Valójában egyedül akarta megoldani problémáját, sem orvosi, sem pszichológusi támogatást nem akart elfogadni. Hosszú hetekbe került, míg elfogadta a pszichoterápiás segítséget, mely kezdetben az autogen training megtanításából, késQbb racionális-emocionális terápiából állt. Mivel betegsége miatt hónapokig hiányzott, így a 3. osztályt meg kellett ismételnie A közel 1/2 éves hiányzás alatt tanáraival és osztálytársaival való kapcsolata teljesen megszakadt!, Mivel az osztályközösségben peremhelyzetq volt, érthetQ, hogy osztálytársai sem érdeklQdtek utána. Elgondolkoztató, hogy az abszolút teljesítmény-centrikusság adott esetben milyen hatású az osztályközösségre! /izolálódás, egoizmus /, Így érthetQ módon a lány nem akart visszamenni ebbe a gimnáziumba. A 3. Osztályt egy hasonló, jó-nevq gimnáziumban kezdte meg. Sajnos a serdülQ nagylány megszakította a pszichoterápiás kapcsolatot, ahogy elkezdte szeptemberben az iskolát. Telefonon próbáltam megkeresni, eredménytelenül, feltehetQen másik lakásba költöztek
3. Az autokratikus pedagógiai vezetQi stílus ártalmai
Az autokratikus, vakfegyelem légkörq vezetQi stílus olyannyira megterhelheti a szorongásra hajlamos gyermek idegrendszerét, hogy neurotikus vagy pszichoszomatikus tünetek jelentkeznek az iskolába kerülést követQ 1-2 hónapban. Az autokratikus vezetQi stílus során a pedagógust a maximálisan elérhetQ legmagasabb teljesítmény elérése vezérli, ahol is a gyermekeknek minden mqveletet a pedagógus diktál, semmiféle önálló kezdeményezést vagy magatartásbeli szabálytalanságot nem tqr el, a nevelQi légkört a drill jellemzi. A pedagógus minden kihágást szigorúan büntet, a racionális érvelés elmarad. A lassabban haladó, a pedagógussal nehezebben együttmqködQ gyermekek egyre jobban szoronganak, önbizalmuk lecsökken, s még kevésbé képesek megfelelni az elvárásoknak. Egy idQ után neurotikus tünetek jelentkezhetnek. Mindazonáltal a szülQk is elbizonytalanodnak saját gyermekek képességeit illetQen, s adott esetben otthoni véget nem érQ gyakorlással gyötrik a gyermeket, sQt még el is tiltják a játéktól, nem mesélnek neki stb. A gyermek így két tqz között vergQdve egyedül marad a problémájával, s természetesen neurotikus tüneteket vagy pszichoszomatikus tüneteket produkál.
Esetismertetés:
H.F.7 éves kisfiú szeptemberben kezdte az általános iskolát. Nagy örömmel, kezdetben boldogan járt az iskolába, míg kb. két hét elteltével egyszer csak közölte, hogy Q nem akar iskolába menni. Az olvasásban nehézségek jelentkeztek, az összeolvasás sehogyan sem ment. Az üzenQfüzetben naponta szaporodtak a beírások: játszik a pad alatt, egész órán mocorog, társait zavarja. A szülQk tanácstalanok voltak, egyre többet gyakoroltatták a gyermeket, egyre kevesebb eredménnyel. A gyermek egyre dacosabb lett az iskolai feladatokkal szemben, majd l hónap után pavor nocturnus jelentkezett. A gyermeket elQször orvoshoz vitték, aki nyugtatót írt fel, de ez nem vezetett eredményre, a felriadások megmaradtak. Ezután került a kisfiú pszichológushoz. A pszichológiai vizsgálat során egy kooperatív, ép intellektusú, de intenzíven szorongó gyermeket ismertem meg. A gyors haladási tempó, a maximális teljesítmény elvárása, a sorozatos büntetések, a sikertelenségek sorozata a gyermekben súlyos szorongásokat indukált, s az ellenmondást nem tqrQ pedagógiai módszer miatt, nem tudatos, neurotikus tünettel reagált a gyermek. A pszichoterápia mellett azonban iskolaváltásra is szükség volt, mert a gyermek a tanítónQ szemében fekete báránnyá vált, s bármilyen pozitív változás is történt, ezt a tanító nem értékelte, csak a negatívumokat büntette, a gyermeket állandó stresszhelyzetben tartotta.
A gyermek tünetei a pszichoterápia, a szülQkkel folytatott nevelési tanácsadás és iskolaváltoztatása, napirend-kialakítás hatásra megszqntek.
A gyermek reális képességeinek ismerete, életkori sajátosságainak figyelembevétele, az ismeretanyagok átadásának helyesen megválasztott módjai és a tantárgy tanulásának módszereit is bemutató pedagógiai tevékenység biztosíthatja a tanulás sikerességét, természetesen a gyermek aktív együttmqködésére építve. Ez a fajta vezetQi stílus, a demokratikus vezetés biztosítja legjobban a személyiség intellektuális fejlQdését, mivel a gyermek egyéni sajátosságainak és önálló kezdeményezésének is teret ad. A mqhelymunka során a gyermek szabadon kérdezhet, véleményt nyilváníthat, a tanulást az intrinsic késztetések , a tudásvágy motiválják, a tanulók kevesebb szorongással, nagyobb örömmel és kitartóbb munkával érik el a magas teljesítményt.
A tanulás sikeressége azonban nemcsak a képességek szintjétQl, hanem a személyiség érettségi szintjétQl is ugyanolyan mértékben függ.
Az iskola nemcsak ismeretközvetítQ, hanem személyiségformáló intézmény is. A pedagógus személyisége, a tanulókkal való személyes kapcsolata nagymértékben meghatározza a tanulók emocionális fejlQdését, állapotát. Minden osztályban vannak extrovertált túlsúlyú, nyitottabb, illetve introvertált túlsúlyú, zárkózottabb tanulók. A pedagógusnak egyformán meg kell találni a gyermek személyiségéhez vezetQ utat, s nem mehet a személyiségfejlesztés az introvertált tanulók rovására, az egyéni személyiségjegyek ismeret tehát nélkülözhetetlen.
Esetismertetés:
N:D. elsQ osztályos kislány iskolaéretten került be az elsQ osztályba. Átlagos intelligenciaszintq, érdeklQdQ, de kissé visszahúzódó volt, nem szeretett szerepelni. Az iskolába kerülést követQen egyre lehangoltabb lett, annak ellenére, hogy tanulási problémái nem voltak. Mindig minden feladatot jól elvégzett, de keveset jelentkezett. Így jóval kevesebb dicséretben részesült, mint bátrabb társai. Bár elkészítette a szorgalmi feladatot, de nem jelentkezett, így Q nem kapott piros pontot. A tanítónQ nem nézett utána, hogy a jelentkezQkön kívül ki végzett pluszmunkát, nem is figyelt fel arra, hogy a kislány egyre kevesebbet játszik a szünetben, egyre visszahúzódóbb. A gyermek méltánytalannak érezte ezt a bánásmódot, úgy érezte, hogy a tanítónQ nem szereti, s emiatt egyre jobban szorongott, míg enuresis nocturna jelentkezett nála. A tanítónQ a pedagógiai jellemzést elintézte azzal, hogy a gyermek jól teljesít, nincs vele semmi magatartási probléma, szófogadó. Teljesen meglepQdve értesült a gyermek problémájáról, P nem vett észre a gyermeken semmiféle személyiségváltozást. EgyüttmqködQ kapcsolatunkban a tanítónQ kiemeltebben kezdte figyelni a kislányt, többet dicsérte, buzdította, így a kislány egyre nyitottabbá vált. A gyermeknél szorongáscsökkentQ játékterápiával és a tanítónQvel való együttmqködéssel sikerült megszüntetni az enuresis nocturnat.
A másik eset jól szemlélteti a tanuló osztály elQtti megszégyenítésének károsító hatását:
N.Z. 3.osztályos kisfiú az olvasás órán szóban felelt. Helyesen elmondta az olvasmány tartalmát, mely Mátyás királyról szólt, majd amikor a tanítónQ megkérdezte, hogy melyik században élt, helyesen válaszolt, ám a tanítónQ rákiabált, hogy ez nem jó. Az osztály kórusban kiabált, hogy a kisfiú jót mondott, de a tanítónQ lehurrogta az osztályt és a kisfiú egyest kapott. A megszégyenítést követQen a gyermek nem tudott a társai elQtt megszólalni, rendszeresen elégtelent kapott a szóbeli felelések során. A gyermeket olyan mélyen érintette az igazságtalanság és a megszégyenítés, hogy a felelési helyzetben szinte megbénult, szorongása oly mértékben felerQsödött, hogy képtelen volt ismereteirQl számot adni. Szorongását játékterápiával sikerült enyhíteni, de iskolaváltásra is szükség volt.
Az iskola pszichés ártalmai közé tartoznak azon esetek, amikor a teljesítmény értékelését a személyes szimpátia befolyásolja. A gyermekek igen érzékenyek a pozitív és negatív diszkriminációra, s ez önértékelésüket jelentQsen befolyásolja. A serdülQk fejlett kritikai érzéküknél fogva még érzékenyebbek a tanári értékelésekben rejlQ szubjektivitásokra. Sok-sok tanuló a tanárral való érzelmi kapcsolat függvényében teljesít vagy nem teljesít az iskolában, függetlenül életkorától: ugyanúgy jellemzi a kisiskolásokat, mint a serdülQket.
Az autokratikus pedagógiai vezetési stílus közösségre gyakorolt egyik káros hatása a bqnbakképzés.
Mivel a gyermekek semmiféle ellenállást nem mutathatnak a pedagógus irányába, a frusztrációk miatt felgyülemlett agresszió egymás ellen irányul. A tanulók képesek nem valós vádakkal illetni egymást, s egy-egy tanulót szabályosan kiközösíteni az osztályból.
Esetismertetés:
J.K. 8 éves kisfiú tic miatt került a pszichológiai ambulanciára. A gyermek 2. osztályos tanuló, jó képességekkel és kitqnQ tanulmányi eredménnyel. . A tünet kb. novemberben jelent meg.
A pszichológiai explorációból kiderült, hogy a gyerekek e jól tanuló kisfiút strébernek kiáltották ki, minden közös játékból kiközösítették, szemüvege miatt csúfolták. A gyermek teljesen védtelen volt, semmiféle hibát nem követett el, súlyos szorongások lettek úrrá rajta. Árulkodni nem mert, mivel a társai zsarolták: ha szólni mer a tanítónQnek, agyonverik. A gyermek otthon sem mert panaszkodni, egyedül szenvedett, míg kialakult tudattalan pszichés mechanizmusokon át a tünetképzQdés.
Csak hosszas pszichoterápiás kezelés és iskolaváltás vezetett eredményre.
Ennek az esetnek a kapcsán feltétlenül említést érdemel a tanulók egymás közötti bántalmazása, zsarolása, idQnként terrorizálása. Ez olyan méreteket ölthet, hogy a tanuló az esetek zömében be sem mer menni az osztályba, s a szülQ is csak az árulkodó testi nyomokból szerez tudomást az esetrQl, mert a gyermek otthon sem meri elmondani a helyzetet.
A pedagógus nevelQi munkája, a gyermekek tanítási órán kívüli megfigyelése, a személyközi kapcsolatok megfigyelése, szociometriai vizsgálat elvégzése nélkülözhetetlen a megfelelQ pedagógiai irányításhoz. Nem a közvetlen büntetés a megfelelQ módszer, hanem a gyermekekkel közösen végzett problémafeltárás és probléma elemzés, konfliktus-megoldó stratégiák megtanítása lenne a fQ cél.
Az egyik iskolában például az osztályfQnök megtudván, hogy többen összeverekedtek a szünetben, az egész osztállyal leíratta, hogy mi történt. Összevettette az írásokat, a tényeket, s csak ezek függvényében vonta kérdQre a verekedésben résztvevQ tanulókat. Legnagyobb megdöbbenésére a verekedést az egyik jó magaviseletq lány káromkodása indította el. A tanár úr nem volt rest a példás magatartású lánynak is intQt adni.
Végezetül szólnunk kell a laissez-faire nevelQi légkör ártalmairól:
A gyermekek ebben a légkörben szabályosan azt csinálnak, amit akarnak, hiányzik a pedagógiai irányítás. A feladatnélküliség, az unalom a közösségben anarchiához vezet: a gyermekek krétával, papírgalacsinokkal dobálóznak, kiabálnak, a rend, fegyelem teljes hiánya uralkodik, annak ellenére, hogy a pedagógus fizikailag jelen van. /csak például újságot olvas / Ez a fajta vezetés nélkülöz minden pedagógiai tudatosságot, nincsenek kitqzött feladatok, nincs teljesítmény és nincsenek meghatározott viselkedési keretek, szabályok sem.
E helyzet a leglelkiismeretesebb, de tapasztalatlan , pályakezdQ pedagógusokkal is elQfordulhat, akik például egy serdülQ osztályba kerülvén - nem tudnak fegyelmet tartani.
Hosszútávon egy ilyen helyzet megbetegítQ hatású.
Esetismertetés:
P.K. 8 éves kislány iskolafóbia miatt került pszichológiai vizsgálatra. A jó intellektusú, jól teljesítQ kislány rendszeresen napközi otthonba járt. A napközis tanítónQ semmiféle fegyelmet nem követelt, a gyermekek azt csináltak, amit akartak. E kislány tanulni akart volna a napközi idejében, de társai csúfolták, bökdösték, nem hagyták tanulni. A kislány nem mert szólni, de egyre jobban félt a társaktól. Kezdetben sírva ment minden reggel, majd késQbb az iskolába sem tudott elmenni. A szülQk elQször rábeszéléssel, késQbb büntetéssel próbálkoztak, eredménytelenül. Tanácstalanul álltak a helyzettel szemben, mert a kislány addigi osztályzati jók voltak Csak a pszichológiai feltárás világított rá az iskolafóbia okára, így is a kislány egy félévet magántanulóként tanult. A következQ tanévben másik iskolában tudta folytatni tanulmányait.
RemélhetQen a fenti esetek szemléletesen bizonyítják, hogy az iskola pszichés klímája milyen mértékben meghatározó. A szülQ nem feltétlenül lát bele az iskola légkörébe, a gyermekek kiszolgáltatottak az adott intézmény nevelQi légkörének. Az iskolaorvos és védQnQ, aki kapcsolatban áll az iskolai pedagógusokkal és a gyermekeket is van alkalma az iskolában látni, sokat tehet azért, hogy ne alakulhassanak ki az iskolai oktatás-nevelés során szerzett pszichés ártalmak.



X.9.5. A GYERMEKORVOS SZEREPE A PSZICHOSZOMATIKUS BETEGSÉGEK GYÓGYÍTÁSÁBAN
Minden megbetegedésben a beteg ALAPOS belgyógyászati, neurológiai szakvizsgálata szükséges. A gyermekorvos a gyermeket legtöbbször születésétQl kezdQdQden jól ismeri, nem csak a gyermek aktuális állapotáról, hanem a gyermek egyéni fejlQdésmenetének folyamatáról és a család jellemzQirQl is vannak információi. Ez idQnként azt eredményezi, hogy elQzetes beállítódása, tudása birtokában felületesen ítélje meg a betegséget, ami tévútra vezetheti.
a beteg és hozzátartozóinak megnyerése a terápiában való együttmqködésre a pszichoszomatikus betegségek gyógyításában nagyon fontos. A gyermek igen szorosan függvénye környezetének, adott esetben ezért nem csak a beteget kell gyógyítanunk, hanem az egész családot bevonjuk a terápiás folyamatba. folyamatba.
Az orvos  beteg kapcsolatban törekedni kell az empátiás, komplementer kommunikációs stratégiákra. A beteg gyermek megnyerése az együttmqködésre, szorongásainak  félelmeinek oldása hozzátartozik a gyermekorvos feladatához. A gyermekorovosi gyakorlatban a Bálint Mihály-i gondolat Az orvos a legjobb gyógyszer! még inkább kell, hogy érvényre jusson.
Szükség esetén pszichológus, pedagógus, védQnQ bevonása is ajánlott. A gyermekorvosnak szeme kell legyen arra, hogy szükség van pszichológussal való konzultációra, a pszichoterápia nem az Q feladata. De az, hogy észrevegye azt, hogy a tünetképzQdésben károsító pszichogén tényezQk is szerepet játszhatnak  nagyon lényeges. Mindig az egész embert és nem csak a tünetet kezeljük.
A beteggel való folyamatos kapcsolattartás, követés lényeges szerepq. A pszichoszomatikus betegségek kialakulása egy hosszantartó folyamat következménye, ezt figyelembe véve, a gyógyítás  gyógyulás is hosszabbtávú lehet.

EllenQrzQ kérdések
Milyen oki tényezQi vannak a pszichoszomatikus betegségek kialakulásának gyermekkorban?
Melyek a leggyakrabban elQforduló pszichoszomatikus zavarok csecsemQkorban?
Melyek a leggyakrabban elQforduló pszichoszomatikus zavarok gyermekkorban?
Melyek a leggyakrabban elQforduló kiváltó okai a pszichoszomatikus megbetegedéseknek?
Milyen veszélyeket rejt magában a külsQ kontrolll attitqd?
Milyen jkövetkezményei lehetnek az over-protetive nevelQi attitqdnek?
Melyek a pszichogén fejfájás jellemzQi?
Melyek a pszichogén hasfájás jellemzQi?
Melyek a pszichogén hányás jellemzQi?
Milyen személyiségjegyek jellemzQk az elhízásban szenvedQ gyermekre?
Mi jellemzQ az aszthma bronchialéban szenvedQ gyermekre?
Melyek az intézményes nevelés leggyakrabban elQforduló pszichés ártalmai?
Milyen familiáris, nevelQi attitqdök játszanak szerepet a pszichoszomatkus betegségek kialakulásában?
Mi a gyermekorvos szerepe a pszichoszomatikus betegek gyógyításában?
Milyen helyzetekben van szükség pszichológus bevonására?


Ajánlott irodalom

1. Mérei Ferenc-V.Binet Ágnes Gyermeklélektan
Gondolat, Budapest, 1975

Az iskolai ártalmak megelQzése
Tankönyvkiadó, Budapest, 1984

Vekerdy Tamás: Az óvoda és az iskolai évek - a pszichológus szemével
Tankönyvkiadó, Budapest, 1989

Veczkó József: Gyerekek, tanárok, iskolák
Tankönyvkiadó, Budapest, 1986

Dr. Buda Béla: A személyiségfejlQdés és nevelés szociálpszichológiája
Tankönyvkiadó, Budapest, 1986

Bergmann E.- Blumenfeld Gy: Pszichológia az iskolában
Tankönyvkiadó, Budapest, 1974

7. Ranschburg: Félelem, harag ,agresszió
Tankönyvkiadó, Budapest, 1973

8. Nemes L.: Pszichogén tünetképzQdés gyermekkorban
Akadémiai Kiadó, Budapest, 1974

9.J. Holt: Iskolai kudarcokról
Gondolat, Budapest, 199l

10. Mérei F: Közösségek rejtett hálózata
Tömegkommunikációs Kutatóközpont, Budapest, 1988

11 .Atkinson: Pszichológia
Osiris-Századvég, Budapest, 1994
12. Bagdy EmQke: Családi szocializáció és személyiségzavarok
Tankönyvkiadó, Budapest, 1977
13. Dr. Szilágyi Vilmos: Mélylélektan és nevelés
Tankönyvkiadó, Budapest, 1979
14. B. Remsberg  A. Saunders: Gyermekeink és a stressz
Pont Kiadó, Budapest, 2001.
Demcsákné Dr. Kelen Ilona: Pszichoszomatikus zavarok gyermek- és ifjúkorban
Medicina, Budapest, 1982
Dr. Pertorini  Dr. Polcz A. Orvosi pszichológiai a gyakorlatban
Medicina, Budapest, 1976





XI. fejezet
A haldoklás és a gyász lélektana
Pilling János

ÖSSZEFOGLALÁS

A gyógyíthatatlan betegség pszichés szakaszai:
Tudatlanság. Információk hiánya. Kommunikációs zárlat alakulhat ki az orvos és a beteg, valamint a beteg és a hozzátartozók között.
Bizonytalanság. Ambivalencia: a betegséggel kapcsolatos információk kutatása  és ezzel egyidejqleg félelem a gyanú beigazolódásától.
Tagadás. a gyógyíthatatlanság tényével szembesülve a valóság elhárítása. Nyílt formája: annak hangoztatása, hogy tévedésrQl van szó. Burkolt formája: fokozott aktivitásba való menekülés.
Düh. agresszív, elutasító, kritizáló magatartás. Hátterében nem csupán a sors (igazságtalansága( miatti lázadás, hanem a figyelem felkeltésének, a fokozott kapcsolati igénynek a vágya is áll.
Alkudozás. Felajánlások a gyógyulás érdekében. Az életút áttekintése. Hátterében bqntudat, halálfélelem áll.
Depresszió. A betegség gyötrelmei, az elveszített vagy korlátozott lehetQségek miatti szomorúság, a közelgQ haláltól való félelem.
Belenyugvás. Visszahúzódás a mindennapi eseményektQl; elköszönés a hozzátartozóktól, alteráló tudatállapot; halálos ágyi víziók jelentkezhetnek.
A haldokló betegek gondozásában kiemelt jelentQségq a nyílt, de a beteg teherbíró képességeit figyelembe vevQ kommunikáció szerepe, a megfelelQ információk nyújtása, a beteg pszichés szükségleteinek támogatása (az érzelmek kifejezése, az életút áttekintése, a kapcsolatok rendezése stb.), a beteg és a hozzátartozó közötti kommunikációs zavarok oldása, kapcsolatuk megfelelQ lezárásának elQsegítése.

A gyász a veszteség által kiváltott természetes reakció. Sajátosságait számos tényezQ határozza meg, így minden gyász egyéni. A (normál gyász( fogalma ezért csupán a leggyakrabban tapasztalható jelenségek absztrakciójaként értelmezhetQ. Didaktikus céllal a gyász folyamata a következQ szakaszokra osztható:
Anticipációs gyász: a hozzátartozó közelgQ halála által kiváltott érzések, gondolatok.
Sokk: a halál hírének tagadása, érzelmi bénultság, kiüresedettség, a gondolkodásra és a cselekvésre való képtelenség érzése, esetenként kontrolllálatlan viselkedés.
Kontrolllált szakasz (a temetéssel kapcsolatos ügyintézések idQszaka): deperszonalizáció, derealizáció, passzivitás vagy túlzott aktivitás, ingerlékenység, vádaskodás.
Tudatosulás: az érzelmek kontrolllálhatatlannak tqnQ kavalkádja (különösen: depresszió, szorongás, bqntudat, önvád, magányérzet); gyermeki szintq (mágikus, omnipotens, szimplifikációs) gondolkodás; a halott jelenlétének átmeneti érzékelése illúziók vagy hallucinációk formájában; a megbolondulástól való félelem; a társas kapcsolatoktól való visszahúzódás, döntésképtelenség vagy gyors döntések; az elhunyt jelenlétének sóvárgása és a vele kapcsolatos emlékektQl való félelem egyidejq jelenléte; pszichoszomatikus tünetek. Átdolgozás: a gyász tüneteinek erQssége csökken, az elhunyttal kapcsolatos emlékek már kevésbé fájdalmasak, több a szép emlék, s ezek felidézése már tudatos, nem akaratlanul feltörQ.
Adaptáció: fokozódó nyitottság a külvilág iránt, bQvülQ társas kapcsolatok, jövQre irányultság, az új szerepeknek és feladatoknak való megfelelés képessége.
A gyász lefolyása hullámzó: különösen az évfordulók és az ünnepek hozhatnak átmeneti visszaesést.
Szokványostól eltérQ, ún. komplikált gyász általában bizonyos hajlamosító tényezQk jelenlétében alakul ki. Ilyen tényezQ lehet például a váratlan haláleset, gyermek halála, erQszakos halál, az elhunyttal való dependens vagy ambivalens kapcsolat, halmozott vagy feldolgozatlan korábbi veszteségek, hiányos társas kapcsolatok stb. A komplikált gyász fQbb formái a következQk:
Krónikus gyász: fQleg dependens kapcsolatok következménye; éveken át tartó depresszió, szorongás, a társas kapcsolatoktól való elzárkózás, a halott idealizálása jellemzi. Végletes formája az ún. mumifikáció: a halottat a gyászoló éveken át élQnek tekinti, terít neki, beszélget vele, stb.
Késleltetett gyász: a gyászoló átmenetileg mások támogatását helyezi elQtérbe. A gyász jegyei kezdetben hiányozhatnak. Feltörésüket a segítés szükségességének megszqnése vagy újabb veszteség idézi el. A gyász általában elhúzódik.
Bagatellizáció: elsQsorban ambivalens kapcsolatok következménye. Kezdetben megkönnyebbülés, a gyász jeleinek hiánya. A gyász elfojtása többek között pszichoszomatikus tünetek, szenvedélybetegségek alapja lehet.
Hipertrofikus gyász: legtöbbször váratlan haláleseteknél, vagy gyermek halála esetén tapasztalható. A kezdeti gyászreakciók rendkívül erQteljesek, majd a gyászoló igyekszik elnyomni ezeket, de szorongása, a társas kapcsolatoktól való elhúzódása éveken át fennállhat. A gyász elfojtásának káros következményei ebben az esetben is jelentkezhetnek.
Torzult gyász: leggyakrabban több veszélyeztetQ tényezQ egyidejq jelenléte okozza. Testi vagy pszichiátriai betegségek jelennek meg: fQleg ischémiás szívbetegségek, daganatok, major depresszió, alkoholizmus, fóbia, hipochondria. Mindezek  valamint az öngyilkosságok és a gyászolókra jellemzQ fokozott baleseti hajlam  együttesen felelQsek a gyászolók megnövekvQ halálozási arányáért.
A komplikált gyász pszichoterápiás segítségnyújtást igényel, normál gyászfolyamatban hatékonyak az egyéni és a csoportos önsegítés lehetQségei.

Bevezetés
A XX. században a halállal kapcsolatos társadalmi attitqdök jelentQsen megváltoztak. Ennek egyik fQ oka, hogy az urbanizáció, a modernizáció terjedésével fokozatosan megszqntek vagy elsorvadtak a haldoklással és a gyásszal kapcsolatos rítusok, hagyományok. Új értékrendek jelentek meg: a kialakuló fogyasztói társadalom ideálképeivé a múlhatatlan fiatalság és egészség, a gazdagság, a pillanatnyi örömök élvezetei váltak. Ezzel egyidejqleg, s részben ezek következményeként a haldoklók gondozása intézményesült: míg elQzQ korokban a legtöbb ember saját otthonában, szerettei körében töltötte élete utolsó idQszakát, addig a XX. század elejétQl kezdQdQen egyre általánosabbá vált, hogy a haldoklók kórházba kerültek, ahol hozzátartozóik már csak látogatóként találkoztak velük. (Aries, 1987)
Mindez felkészületlenül érte az egészségügyet. A gyógyításra orientált, s ezen a területen egyre látványosabb sikereket elérQ orvoslásnak nem volt stratégiája a haldoklók ellátására. Az orvosi és az ápolói képzések nem foglalkoztak a gyógyíthatatlan betegek ellátásával, a mindennapi gyakorlatban azonban az egészségügyben dolgozók nap mint nap szembesültek ennek a nehézségeivel: az ellátás hiányosságaival, a betegek szenvedéseivel, a haldoklók, a hozzátartozók, s velük együtt az Qket ellátók lelki terheivel. Nem véletlen tehát, hogy miközben a társadalom nagy része a halál kérdéseit elhárítani igyekezett, addig az egészségügyben dolgozók körébQl egyre többen kezdtek el foglalkozni a halállal kapcsolatos problémákkal. A negatív társadalmi folyamatok azonban más tudományterületek képviselQinek a figyelmét is ráirányították ezekre a jelenségekre.
Ez vezetett el a XX. század derekán egy új, interdiszciplináris tudományág, a halál, haldoklás és gyász elméleti és gyakorlati kérdéseivel foglalkozó tanatológia kialakulásához. (Elnevezése az ókori görög mitológia halál istenének, Thanatos-nak a nevébQl származik). Az elmúlt évtizedekben egyre nagyobb számban jelentek meg tanatológiai tanulmányok, könyvek, kialakultak az együttmqködés szervezeti keretei: nemzeti, majd nemzetközi szervezetek jöttek létre, amelyek tanatológiai folyóiratokat alapítottak, konferenciákat szerveztek. Mindezek egyre nagyobb hatást gyakoroltak a társadalmi folyamatokra és a halállal, gyásszal kapcsolatos szemléletmódra is. Látványos példája ennek a haldokló betegek humánus, sokrétq gondozását és hozzátartozóik segítését ingyenesen végzQ hospice rendszer kialakulása, fejlQdése, majd elterjedése  gyakran politikai és vallási határokat is átlépve  a világ szinte minden országában.
A tanatológia tárgykörébQl ebben a fejezetben a tanatopszichológia két igen fontos területét, a haldoklás és a gyász lélektani vonatkozásait tekintjük át.


XI.1. A haldoklás lélektana

Gyógyíthatatlan betegekkel folytatott strukturált interjúinak eredményeként Elisabeth Kübler-Ross (1988) a haldoklásnak öt pszichés szakaszát különítette el: tagadás, düh, alku, depresszió és belenyugvás. KésQbb még megkülönböztették a tagadás fázisa elQtt a tudatlanság és a bizonytalanság szakaszait is (Sporken, 1989). A stádiumok fQbb jellemzQi a következQk:
Tudatlanság. A kezdeti panaszok, tünetek idQszakában a betegség gyógyíthatatlansága még nem nyilvánvaló, bár az erre utaló információk gyarapodnak. Amíg azonban a vizsgálatok folyamatban vannak, a betegek gyakran nem kapnak elegendQ információt. Az orvosok ebben az idQszakban általában még további, a korábbiakat megerQsítQ vizsgálati eredményekre várnak, a hozzátartozók pedig még maguk sem szembesülnek a problémákkal, vagy sokszor igyekeznek titkolózni. A beteg körül így egyre nagyobbra nQ a hallgatás fala.
Bizonytalanság. IdQvel azonban a legtöbb beteg gyanakodni kezd arra, hogy betegsége súlyos, illetve kételkedni kezdhet környezetének Qszinteségében. Számos jel árulkodhat számára: állapotának romlása, non-verbális jelek (hozzátartozói és az egészségügyi dolgozók részérQl egyaránt), az elrendelt vizsgálatok, orvosi könyvek olvasása, a betegtársakkal való beszélgetések stb. Ez ambivalenciát kelt: a beteg kutatni kezd a betegséggel kapcsolatos információk után, de ezzel egyidejqleg fél gyanújának beigazolódásától is.
Tagadás. Akár a fenti jegyek összességébQl, akár nyílt beszélgetésbQl válik elQször nyilvánvalóvá a betegség gyógyíthatatlansága, a legtöbb beteg elQször tagadni próbálja ezt. Ennek nyílt formája annak a hangoztatása, hogy tévedésrQl van szó (például a vizsgálati eredmények összecserélésérQl), burkolt formája a fokozott aktivitás, ami a betegséggel kapcsolatos érzések, gondolatok elQli menekülést jelentheti.
Düh. A tagadás tarthatatlanságának nyilvánvalóvá válása, annak a felismerése, hogy valóban súlyos betegségrQl van szó, felveti a miért pont én? kérdését. A legtöbben igazságtalannak tartják, hogy mindez velük történik, s dühösek azért, mert a világ közben tovább megy . Számos beteg agresszívvé, elutasítóvá, környezetével szemben fokozottan kritikussá válik. Ennek hátterében azonban nem csupán a sors igazságtalansága miatti lázadás, hanem a figyelem felkeltésének, önmagára irányításának a (gyakran tudattalan) vágya is áll. A súlyos betegség tudatával való konfrontáció ugyanis szorongások, félelmek sokaságát ébreszti fel  a figyelemfelkeltQ viselkedés egyfajta segélykiáltásként is értelmezhetQ.
Alkudozás. A korábban kifelé (a sorsra, Istenre, a többi emberre) irányuló düh az idQ elQrehaladtával befelé fordulhat, bqntudattá, önvádlássá alakulhat. A beteg ilyenkor azt érezheti, hogy nem megfelelQ magatartásával, szokásaival, esetleg bqneivel maga is hozzájárult a betegségéhez. Ez az idQszak az életút áttekintésének periódusa: a beteg azt kutatja emlékeiben, hogy hol hibázott, mit rontott el. Gyógyulása, vagy legalább állapotának javulása érdekében (gyakran titkos, ki nem mondott) felajánlásokat tesz a környezetében élQknek és Istennek. Mindez a viselkedésben látványos változásokat eredményez: együttmqködQvé, segítQkésszé, a vele kapcsolatban állókhoz figyelmessé válhat, korábbi, rossznak ítélt szokásain változtathat.
Depresszió. Az alkudozás eredménytelensége, állapotának fokozatos romlása miatt azonban a betegek egyre lehangoltabbá válhatnak. Ez a depresszió kétirányú: egyrészt a jelenlegi helyzetével, másrészt a jövQjével kapcsolatos. A jelen idQ nehézségei fQleg elveszített, vagy korlátozott lehetQségeire vonatkoznak. Mindennapos, megszokott tevékenységét egyre kevésbé tudja ellátni, számos olyan panasza van, amelyekben nem érez javulást, s egyre jobban rászorul a környezetében lévQk gondoskodására. A depresszió másik oka a halállal való szembenézés nehézsége. Ez az elsQ idQszak, amikor már bizonyosságnak tqnik a beteg számára a halál közelsége. Mindez felerQsíti a félelmeket a közeljövQ gyötrelmeitQl, s egyre inkább a halállal, túlvilággal, Istennel kapcsolatos kérdések felé terelik a gondolkodást. Mindez a külvilág iránti érdeklQdés csökkenését, fokozatos befelé fordulást alakíthat ki.
Belenyugvás. Az életének végességével szembenézQ beteg fokozatosan dolgozza fel a halállal kapcsolatos érzéseit, gondolatait. Az elfogadás idQszakában a félelmek, szorongások már csökkennek, a depresszió oldódik. A beteg egyre inkább csak egy-két közeli hozzátartozójának jelenlétét igényli. Sokan érezhetQen búcsúznak az élettQl: elköszönnek, végrendelkeznek. Gyakori, hogy a beteg valamilyen eseményre, vagy egy találkozásra vár, s ez akár az orvosi prognózisokat is meghazudtolóan élteti  ennek bekövetkezte, vagy véglegesnek tqnQ elmaradása azonban gyors állapotromlást okoz. Az utolsó idQszakban egyre inkább elQtérbe kerül a non-verbális kommunikáció  különösen felértékelQdik az érintések szerepe. A halál beálltát egyeseknél egy látszólagos, jelentQsnek tqnQ állapotjavulás elQzi meg. Másoknál a halált megelQzQen a tudatállapot alterálóvá válik, az aluszékonyságot egyre ritkábban váltja fel az éberség. Ebben az idQszakban halálos ágyi víziók jelentkezhetnek: a betegek elhunyt rokonaik jelenlétét érzékelik, beszélnek hozzájuk.

A gyakorlatban nem feltétlenül éli át minden haldokló ezeket a szakaszokat. Egyes stádiumok kimaradhatnak, máskor a beteg visszajut egy korábban már átélt szakaszba  esetleg tartósan (akár haláláig is) egy korai fázisban marad. A hozzátartozók gyakran ugyanezeken a stádiumokon jutnak át, de gyakori, hogy a haldoklóhoz képest fáziseltolódásban vannak. A családtagok között gyakrabban tapasztalhatjuk a fixálódást a tagadás és az alkudozás szakaszában, amely gyakran a beteg haláláig tart, s egyrészt kommunikációs nehézségeket kelthet a beteg és hozzátartozói között, másrészt komplikált gyászfolyamatot alapozhat meg.

XI.1.1. Haldokló betegek és hozzátartozóik pszichés segítése
A haldokló betegek pszichés támogatásának egyik alapja a nyílt, Qszinte, de a beteg teherbíró képességeit is figyelembe vevQ kommunikáció, amely lehetQvé teszi a beteg állapotával kapcsolatos érzések, gondolatok, problémák megbeszélését is. A nyílt kommunikáció egyik eleme a diagnózis közlése. Ezzel kapcsolatban itt csupán néhány fQbb szempontra hívhatjuk fel a figyelmet. Ezek szerint: az információkat fokozatosan, több találkozás alkalmával érdemes megosztani a beteggel. A beszélgetés során a diagnózist közlQnek fel kell mérne a páciens eddigi ismereteit, a jövQre vonatkozó elképzeléseit, aktuális pszichés státusát  ezek szabhatják meg az információk mennyiségét. A betegnek lehetQséget kell kapnia  a fentiek szempontjából is informatív  kérdések feltevésére. A válaszok nyújtsanak reális reményt (ilyen például a további segítség biztosítása, a fájdalmak és az egyéb tünetek hatékony csillapítása, a lehetQ legjobb életminQség biztosítása stb.)
Minden további szakaszban is fontosak azonban az információk: ezek hiánya ugyanis alaptalan félelmeket kelthet, így fokozza a szorongásokat. Minden lehetséges területen érdemes a beteg számára alternatívákat felkínálni, döntési lehetQséget biztosítani. A gyógyíthatatlan betegek pszichés segítését végzQk fQbb feladatai ezek mellett a következQk: támogatni az érzések kifejezését és feldolgozását, az életút és a kapcsolatok áttekintését, megerQsíteni a pozitív tulajdonságokat, elQsegíteni a konfliktusok rendezését és a kapcsolatok lezárását, a befejezetlen tennivalók elvégzését. A haldoklókat gondozók gyakori feladata lehet a beteg és a hozzátartozók között kialakuló kommunikációs zárlat oldása, az egymás közötti nyílt kommunikáció támogatása, a közös emlékek, az egymással kapcsolatos érzések feldolgozásának, a szeretet kifejezésének, az esetleges korábbi nézeteltérések megbeszélésének elQsegítése. (Míg elQzQ korok hagyományai ere mintát nyújtottak, ma már a hozzátartozók sajnos gyakran csak a gyász idQszakában élik át mindezek fontosságát, általában az elmulasztás fájdalmaként, ezért a fentiek fontosságára az orvosnak érdemes felhívni a hozzátartozók figyelmét.) Fontos feladat a családtagok egyéni támogatása, nehézségeik, félelmeik megbeszélése is.

XI.2. A gyász lélektana
XI.2.1. A normál gyász

A normál gyász fogalma
A gyász a veszteség által kiváltott reakció. Életünk során mindnyájan átélünk kisebb-nagyobb veszteségeket (partnerkapcsolat megszakadása, költözködés, munkanélküliség, nyugdíjba vonulás stb.), amelyek gyászreakciót válthatnak ki. (Ezeket a veszteségeket közös néven tárgyvesztésnek nevezzük  az elnevezés arra utal, hogy ilyenkor szeretetünk, ragaszkodásunk tárgyát veszítjük el.) A legtöbb ember számára azonban szeretteinek halála jelenti a legfájóbb veszteséget. Ebben a fejezetben a veszteségeknek csak ezzel a típusával  a közeli hozzátartozó halála által kiváltott reakciókkal  foglalkozunk.
Mindennapos tapasztalat, hogy különbözQ emberek rendkívül eltérQen reagálhatnak hozzátartozójuk halálára. Ennek az az oka, hogy a gyász jellegét számos tényezQ alakíthatja. A legfontosabbak a következQk:
az elhunyttal való kapcsolat jellege (természetes, hogy másként reagálunk egy hozzánk közel álló ember halálára, mint egy távolabbi ismerQs elvesztésére; de fontos az is, hogy például mennyire volt szeretetteli, vagy éppen meg nem beszélt sértQdésekkel teli a kapcsolat stb.)
a halál módja (a betegségek miatt bekövetkezQ halál által kiváltott reakcióktól jelentQsen különbözhetnek az öngyilkosokat, a balesetben meghaltakat vagy a meggyilkoltakat gyászolók érzései)
a gyászoló életkora (nyilvánvalóan másként gyászol egy kisgyermek, egy kamasz, egy felnQtt s egy idQs ember)
a nem (gyakran eltérnek a nQk és a férfiak reakciói)
az alapszemélyiség (másként reagálnak például az introvertáltak és másként az extrovertáltak)
az elQzetes életesemények (ezek közül is kiemelendQk a korábbi veszteségek: ezek feldolgozásának eredményessége vagy sikertelensége jelentQsen befolyásolhat egy késQbbi gyászt),
a gyászoló elQzetes betegségei (nagyobb valószínqséggel reagálnak például súlyos depresszióval a veszteségekre azok, akiknek az anamnézisében szerepel pszichiátriai depresszió),
a gyászoló aktuális pszichés statusa (jelentQsen megváltoztathatják a gyászt például az egyidejq egyéb krízishelyzetek, például a válás, munkanélküliség stb.),
a kulturális környezet (a gyász kifejezésének azon jegyei, amelyek egyes kultúrákban elterjedtek, más kultúrákban szokatlannak, vagy akár bizarrnak is tqnhetnek  törzsi kultúrákban például nem ritka a gyászt kifejezQ öncsonkítás)
a vallásosság (részben a hit megélésnek jellege, részben a vallási közösség által)
a gyászoló szociális kapcsolatrendszere (ennek hiánya vagy gyengesége jelentQsen nehezítheti a gyász feldolgozását) (Parkes, 1972).
E számos befolyásoló tényezQ következményeként nem adható meg olyan leírás, amely minden gyászolóra maradéktalanul érvényes lehet. A gyász folyamatát leíró pszichológia modellek  s velük együtt a normál gyász fogalma is  így a statisztikai átlagot képviselQ, didaktikus célú absztrakciónak tekinthetQk. Ismeretük megkönnyíti a gyászolók segítését, de nem pótolhatja az egyéni jellegzetességek figyelembevételét. Általánosságban fogalmazva, azokat a gyászreakciókat tekinthetjük normálisnak , amelyek a gyászoló kulturális környezetében elterjedtek, amelyeket mind a gyászoló, mind a környezete a veszteség által kiváltott reakciónak tulajdonít, s amelyek nem vezetnek beavatkozást szükségessé tevQ testi vagy pszichés tünetekhez illetve betegségekhez.

XI.2.2. A gyász pszichés folyamata
A gyász egyénileg változó lefolyása miatt egy általános modell megalkotása nehéz feladat. Jelzi ezt az is, hogy a szakirodalomban többféle beosztás terjedt el a gyász szakaszainak megjelölésére. A kezdeti modellek a gyásznak általában három fázisát különböztették meg: 1; érzelmi sokk, 2; a veszteség tudatosulása 3; felépülés (pl.: Engel, 1964, Averill, 1968). Kétségtelen elQnye ezeknek a modelleknek a didaktikusság, hiszen a gyásznak valóban ezek a szakaszai különülnek el a legélesebben. Ugyanakkor viszont a háromszakaszos modellek a gyász leghosszabb, általában hónapokon át húzódó középsQ szakaszának a változásait nem tudják érzékeltetni. Ezért születtek késQbb négy-, öt-, vagy akár ennél is több szakaszt megkülönböztetQ modellek. Ezekben azonban már olyan szakaszok is szerepelnek, amelyeknek a határai egymástól szinte elkülöníthetetlenek.
Ezeket az ellentmondásosokat nem csupán szemlélteti, de egyúttal fel is oldja Brown és Stoudemire (1983) összefoglaló táblázata, amelynek háromfázisos modelljében az egyes jellemzQk intenzitásváltozásának jelölése kifejezi a gyász folyamatjellegét, az érzések, a gondolkodás és a magatartás állandó átalakulását is. (ld. XI/1. táblázat)

XI/1. táblázat ide





Az egységesen elfogadott modell hiánya, valamint a modellek fentebb említett hiányosságai miatt a normál gyász jellemzQinek leírásában nem követjük az említett stádiumbeosztásokat, hanem azok elemeit felhasználva egy didaktikus, ám a folyamatos változásokat is figyelembe vevQ leírást alkalmazunk. Ez a gyász következQ szakaszait különíti el: anticipációs gyász, sokk, kontrolllált szakasz, tudatosulás, átdolgozás, adaptáció.
Anticipációs gyász
Pszichológiai szempontból a gyász átélése már a hozzátartozó halála elQtt megkezdQdhet  ezt nevezzük anticipációs (megelQlegzQ) gyásznak. Hosszabb idQn keresztül elhúzódó gyógyíthatatlan betegségek esetén a hozzátartozók természetesen már a betegség elQrehaladottabb szakaszában is elgondolkodhatnak azon, hogy mi lesz akkor, ha a betegség halálhoz vezet. Ilyenkor számos érzést élhetnek át, amelyet szerettük elvesztése váltana ki.
Ha a hozzátartozók elQre felkészülhetnek a halálesetre, ez megkönnyítheti a gyász lezajlását. (Különösen abban az esetben, ha a beteg és a hozzátartozó közötti Qszinte kommunikáció lehetQvé teszi a szeretet nyílt kifejezését, korábbi konfliktusok megbeszélését, s az elköszönést.) Az anticipációs gyásznak azonban lehetnek veszélyei is. Egyes esetekben a halálra való készülés olyan erQs érzéseket válthat ki, s olyan mély kapcsolatot alakíthat ki a beteg és a hozzátartozó között, amelyek megnehezíthetik az elszakadás elfogadását. (Zisook, 1995)
Sokk
A halál hírének megtudása (akár váratlan, akár elQre látható volt a haláleset) erQteljes reakciókat válthat ki. Váratlan haláleseteknél igen gyakori a tagadás: annak a hite, hogy valami félreértés történt. Egyesek az Qket elárasztó erQs érzések miatt esetleg kontrolllálatlannak tqnQ módon viselkedhetnek. Gyakoribb azonban ennek az ellenkezQje: az érzelmi bénultság, kiüresedettség érzése, ami a környezet számára akár  tévesen  a közömbösség érzetét is keltheti.
A sokk idQszaka általában néhány perctQl 1-2 napig tart  annál hosszabb lehet, minél váratlanabb a veszteség. (Hézser, 1991; Knight, 1993; Kast, 1995)

Kontrolllált szakasz
A sokk idQszakának az vet véget, hogy a halálhír következményei cselekvést  másokkal való találkozásokat, ügyintézéseket stb.  követelnek a gyászolótól. Ezek a feladatok azonban nagy megpróbáltatást jelentenek a hozzátartozóknak. Szinte automatikusan cselekednek  de a legtöbben úgy érzik, mintha mással történnének az események, s a külvilág valószerqtlennek, álomszerqnek tqnhet számukra. (Bár ezek a jelenségek deperszonalizációként, derealizációként írhatók le, amelyek más helyzetekben pszichiátriai betegségek tüneteiként lennének értékelhetQk, de ebben az idQszakban ezek a gyász normál megnyilvánulásainak számítanak). Ebben az idQszakban egyesek túlságosan passzívvá válhatnak, mások felfokozott tevékenységgel próbálják elterelni figyelmüket érzéseikrQl. Esetenként elQtérbe kerülhet a haláleset miatt érzett düh, amely ebben az idQszakban jellemzQen a külvilágra irányuló vádakhoz vezethet.
A kontrolllált szakasz általában a temetésig tart, de ha ennek idQpontja valamilyen okból elhúzódik, már korábban is megjelenhetnek a következQ szakaszra jellemzQ jegyek. (Hézser 1991; Ribár, 1990)

Tudatosulás
Sokan azt gondolják, hogy a temetés után már könnyebb lesz a gyász. Ez azonban tévedés  valójában a gyász legnehezebb szakasza éppen a temetést követQ idQszak. Míg korábban a gyászolót lefoglalták a tennivalók, immár ezek nélkül szembesül a veszteséggel, a korábban háttérbe szorult gondolatokkal, emlékekkel, érzésekkel. Tovább nehezítheti ezt a szakaszt, hogy míg korábban esetleg többen is igyekeztek vigaszt nyújtani, a temetést követQen általában jelentQsen ritkulnak a segítséget jelentQ találkozások, beszélgetések. A szeretett hozzátartozó hiányával egyre több területen, s egyre mélyebben konfrontálódó gyászoló ekkor éli át a gyász legösszetettebb szakaszát. Ennek a jegyei a következQk:
Érzelmek: Az érzések szinte elárasztják a gyászolót, erQteljesen, gyakran váratlanul, eleinte kontrolllálhatatlannak tqnQ módon törhetnek fel. A kezdeti érzések (kiüresedettség, magány, szomorúság, boldogtalanság, tehetetlenség) rövidesen haraggal, bqntudattal és önvádlással társulnak. Míg a kezdeti idQszakban a harag leginkább a külvilágra irányul (például a kezelQszemélyzetre: nem ismerték fel idejében a betegséget, nem tettek meg mindent a betegért, hibáztak stb.), késQbb ez kiterjedhet a sorsra, Istenre (miért tette ezt, vagy miért engedi meg?), majd irányulhat az elhunytra (amiért elhagyta Qt, nem vigyázott az egészségére stb.). A múlt felidézése azonban általában együtt jár a közös kapcsolat újragondolásával is, ami önvizsgálathoz, s ennek nyomán igen gyakran bqntudathoz is vezet. Az ilyenkor felerQsödQ önvádlások elsQsorban a gyászoló vélt vagy valós mulasztásaival kapcsolatosak. Forrásuk azonban lehet ettQl eltérQ is. Ha az elhunyt hosszan elhúzódó, gyötrelmes, esetleg a testet eltorzító betegség után halt meg, a gyászoló kezdetben megkönnyebbülést is átélhet, ami késQbb a bqntudat újabb forrásává válhat. Ebben az idQszakban átmenetileg csökken az örömre való képesség, gyakran az örömteli élmények is fájdalmat és dühöt keltenek ( Q már ezt nem láthatja, nem élhette meg , a többi ember tudomást sem vesz a haláláról, örülnek, szórakoznak ). FelerQsödhet a félelem és a szorongás, amely részben az elhagyatottság, a magány érzésébQl, az új élethelyzethez való alkalmazkodás nehézségeibQl, a perspektívátlanságból, részben a haláleset által csökkent biztonságérzetbQl, az egyedülléttQl, a betegségektQl és a haláltól való (általában kevésbé tudatosított) szorongásból eredhet.
Kogníció: az elhunyttal kapcsolatos gondolatok, emlékek intruzív jellegqek (váratlanul jelentkeznek, kontrolllálhatatlannak tqnQ módon szinte betöltik a tudatot) ElQtérbe kerülnek a halállal, túlvilággal kapcsolatos gondolatok, csökkenhet az életvágy. A gondolkodásban regresszív, a gyermekekre jellemzQ elemek jelennek meg Ilyen például a gondolkodás mágikussága (pl.: berepült a szobámba egy lepke, s éreztem, hogy Q jött vissza hozzám lepke formájában ), a halál okának omnipotens megközelítése (pl.: én vagyok a felelQs a haláláért, mert kívántam azt ), valamint a szimplifikációs gondolkodásmód (pl.: a kezelQorvosa tehet mindenrQl ). A regresszív jegyek, az érzések és a gondolatok kontrolllálhatatlanságának érzete és az átmeneti percepciós zavarok (ld. alább) miatt a gyászolóban felerQsödhet a megQrüléstQl való félelem.
Percepciós zavarok: számos gyászoló számol be az elhunyt jelenlétének érzékelésérQl, amely jelentkezhet illúziók ill. átmeneti akusztikus vagy vizuális hallucinációk formájában. (Pl.: hallja maga mellett a légzését, mintha besüppedne mellette az ágy, a járókelQk között felfedezni véli az elhunytat, mintha hallaná a hangját stb.) Fontos tudnunk, hogy a gyász kezdeti idQszakában ezek a jelenségek természetesek, s nem tekinthetQek pszichotikus jegynek, amennyiben alkalmiak, rövid ideig tartóak, kizárólag az elhunytra vonatkoznak, s nem társulnak a pszichózis egyéb tüneteivel.
Magatartás: Ebben az idQszakban jellemzQ a szociális kapcsolatoktól való visszahúzódás, a szórakozottság, a döntésképtelenség vagy ellenkezQleg: a gyors, átgondolatlan döntések. A társas interakciókban gyakran jelenik meg feszültség, ingerlékenység. A teljesítmény jelentQsen csökkenhet. Gyakran észlelhetQ ambivalencia, amely például a keresQ és az elkerülQ magatartás egyidejqségében nyilvánul meg. (KeresQ magatartás: vágyakozás az elhunyttal való együttlétre, például a halottal való belsQ párbeszéd, az álomban megjelenQ halott valóságosnak érzékelése, az elhunytra jellemzQ magatartásformák és életstílus részleges átvétele; elkerülQ magatartás: az elhunyttól ill. annak emlékétQl való félelem, pl.: az elhunyttal kapcsolatos helyek ill. a temetQ látogatásának kerülése).
Testi tünetek: ElsQsorban a gyász kezdeti idQszakára jellemzQ az ún. szomatikus distressz állapota: néhány perctQl akár egy óráig tartó idQtartamú testi rosszullétek, amelyek a torokszorítás érzésével, fulladással és légszomjjal, gyakori sóhajtozással, a gyomor összeszqkültségének érzésével, az izomerQ hiányával járnak, s ezekhez intenzív distressz, feszültség, pszichikai fájdalom társul. Ezt az állapotot általában az elhunytra emlékeztetQ helyek és helyzetek váltják ki, így ezektQl eleinte sok gyászoló igyekszik távol tartani magát. A gyász késQbbi idQszakában is felléphetnek a következQ testi tünetek: mellkasi szorítás, palpitáció, szédülés, fejfájás, alvászavarok, zajérzékenység, gyengeség, energiátlanság, a libidó csökkenése vagy hiánya, izomfájdalmak, szájszárazság, étvágytalanság, puffadás, teltségérzés, émelygés, hasmenés vagy székrekedés, pseudoparkinsonos tünetek: kifejezési készség lelassulása, mimika csökkenése, mozgások lelassulása. Gyakori az elhunyt életének utolsó idQszakára jellemzQ tünetek vélt vagy valós megjelenése is.
A tudatosulás idQszaka általában heteken-hónapokon át tart  váltakozó, hullámzó intenzitással. (Parkes, 1972; Hézser, 1991; Ribár, 1990; Kast, 1995; Knight, 1993; Zisook, 1995)

Átdolgozás
A veszteséggel való konfrontálódás erQteljes hatásait követQen idQvel megjelennek kisebb, de a gyász folyamatának elQrehaladását jelzQ változások. A tolakodó emlékképek és gondolatok helyét egyre inkább a tudatos emlékezés veszi át. A fájdalmas emlékek mellett egyre több lesz a szép emlék (s a gyászoló egyre inkább képes lesz ezeket újra örömteli emlékként átélni). Bár a gyászoló gondolatainak középpontjában még mindig az elhunyt áll, de a tünetek intenzitása már csökken, az elkerülQ magatartás oldódik, a racionális elfogadás nQ. Míg az elQzQ szakaszban a legtöbb gyászoló még úgy érezte, hogy Q sohasem lesz képes elfogadni ezt a veszteséget, ebben az idQszakban már megerQsödik benne az az érzés, hogy tudni fog tovább élni.
A tudatosulás és az átdolgozás idQszaka általában hónapokig tart  egymástól és az ezt követQ adaptációtól nem különülnek el élesen. (Ebben a leírásban a gyászmunka folyamatának illusztrálására használjuk az alkalmazásukat.) Ezek a hónapok jellegzetesen hullámzó lefolyásúak: évfordulók (például az elhunyt névnapja, születésnapja), ünnepek (például a karácsony) újra felerQsíthetik a már csökkent intenzitású tüneteket. (Horowitz, 1993; Worthington, 1994)

Adaptáció
A gyász feldolgozása olyan szakkifejezés, amely félreérthetQ lehet a gyászolók számára: sokan azt hiszik, hogy ezáltal el kell felejteniük szerettüket. Ez természetesen téves elképzelés: a veszteség feldolgozása valójában azt jelenti, hogy a gyászoló érzéseiben és emlékeiben az elhunyttal kapcsolatos múlt úgy él tovább, hogy emellett képes a megfelelQ életvitelre. Ennek fQbb jegyei a következQk:
A gyászoló az elhunytra már nem mint külsQ (létezQ), hanem mint belsQ alakra gondol. Elveszített hozzátartozójáról már anélkül tud beszélni, hogy ez reménytelenséget, kilátástalanságot ébresztene benne. Újra bqntudat nélkül tud örülni az élet szépségeinek, anélkül, hogy ezt az elhunyt elárulásának tekintené. Megszilárdul a self-integráció érzése: a gyászoló már tudja, hogy képes életének folytatására, céljainak megvalósítására. Gondolkodásában és magatartásában a kifelé fordulás, a jövQre irányultság dominál. Korábbi szociális kapcsolatai megújulhatnak, s a gyászoló képessé válik arra, hogy  bqntudat nélkül  új, örömteli kapcsolatokat is kialakítson. Megszqnnek a gyásszal összefüggQ testi tünetek. A gyászoló képessé válik arra, hogy a veszteséggel összefüggQ új szerepeket adaptívan betöltse.
Az új egyensúlyi állapot funkcionalitásában megfelelhet a réginek, de egyesek a gyászfolyamat végén pszichésen gyengébbnek, sebezhetQbbnek érezhetik magukat, míg mások a gyász során olyan tapasztalatokra tettek szert, amelyek növelték én-erejüket, fejlesztették coping-mechanizmusaikat. (Worthington, 1994; Kast, 1995)

XI.2.3. A komplikált gyász

XI.2.3.1. Komplikált gyászra hajlamosító tényezQk
A normál gyászfolyamattól eltérQ reakciókat régebben patológiás , kóros , morbid , abnormális , diszfunkcionális , stb. kifejezésekkel írták le. Ezek helyett ma már egyre általánosabbá válik a komplikált gyász megnevezés, mert ez nem stigmatizálja a gyászolót, és több reményt nyújt számára a feldolgozáshoz is. (Wolfelt, 1991)
A komplikált gyásznak a szakirodalomban nincs egységes definíciója. Egyes szerzQk a gyászreakció elmaradását, késlekedését vagy elhúzódását, mások intenzitásának szokatlan mélységét vagy a szokványostól eltérQ pszichés vagy szomatikus tünetek megjelenését sorolják ide.
Egységesebbek az álláspontok a komplikált gyászra hajlamosító tényezQk megítélésében. Ezek a következQk:
 váratlan veszteség
 túlságosan erQs kötQdés a halotthoz (dependencia)
 ambivalens érzések az elhunyttal kapcsolatban
 gyermek ill. fiatal halála
 halmozott ill. feldolgozatlan korábbi veszteségek
 a gyásszal egyidejqleg fellépQ egyéb stresszhelyzetek
 hiányos szociális kapcsolatok
 a halál erQszakos úton következett be (például öngyilkosság vagy gyilkosság)
 a túlélQ olyan baleset következtében veszít el valakit, amelynek okozója volt
 rossz testi vagy lelki egészség
 a gyászoló anamnézisében depresszió szerepel (Nunn, 1988-; Knight, 1993; Zisook, 1995)
Munkahipotézis felhasználásával a komplikált gyász gyakoriságát különbözQ csoportokban 10-25% közöttinek találták. (Zisook, 1995)

XI.2.3.2. A komplikált gyász típusai
A komplikált gyász típusait a szakirodalmi leírások szintéziseként a következQ csoportosításban tekintjük át:
I. A gyász idQtartamát tekintve: krónikus gyász , késleltetett gyász
II. A gyász intenzitását tekintve: bagatellizáció , ill. hipertrofikus gyász
III. A gyász megnyilvánulási formáját tekintve: torzult gyász

Az egyes típusok fQbb jellemzQi a következQk:
I/A. Krónikus gyász
Kialakulásának hátterében általában rendkívül szoros, dependens vagy ambivalens kapcsolatok, illetve a társas támogatás hiánya vagy diszfunkcionalitása áll (a gyászoló érzéseit nem tudja megosztani barátaival, rokonaival, ill. azok nem tudnak kellQ támogatást nyújtani).
A veszteséget követQ kezdeti reakciók természetesnek tqnnek, ám a tünetek intenzitása az idQ elQrehaladtával nem csökken. Akár éveken át elhúzódó szorongás, dysthimia, a szociális kapcsolatok beszqkülése, a halott idealizálása jellemzi. A gyászolóban erQs félelmet kelt a továbblépés , a feldolgozás , az elhunyt elfelejtésének gondolata. Gyakori a segítQ magatartásforma ill. ilyen foglalkozás választása. Hátterében valamilyen elQny elérésére, pl.: mások tiszteletének kivívására, kapcsolati problémák elfedésére, stb. való tudattalan törekvés is állhat. Veszélye a gyász torzulása: a morbiditás, mortalitás növekedése, öngyilkosság. Végletes formája az ún. mumifikáció: a gyászoló az elhunyt szobáját sohasem rendezi át, valamennyi használati tárgyát megQrzi, étkezéseknél teríthet neki, éveken át belsQ párbeszédet folytathat vele. (Hézser 1991; Ribár, 1990, Devan, 1993, Zisook, 1995, )

I/B Késleltetett gyász
Általában akkor jelentkezik, ha a gyászoló a halálesetet követQen mások támogatását helyezi elQtérbe, de lehet ambivalens kapcsolat következménye is.
Az akut gyász jegyei kezdetben teljesen hiányoznak, vagy gátoltak. ElQtérben az elhúzódó tagadás áll, amely erQs haraggal és bqntudattal szövQdhet. Gyakoriak a pszichoszomatikus betegségek. A gyász egyéb tüneteinek megjelenését a támogatás szükségességének megszqnte, vagy egy újabb veszteség (további haláleset, párkapcsolat megszakadása, munkahely elvesztése, stb.) válthatja ki. Ezt követQen a gyász lefolyása szokványos (normál) jellegq is lehet, de lefolyása általában elhúzódóbb. (Lindemann, 1944; Zisook, 1995)

II/A. Bagatellizáció
FQleg akkor fordul elQ, ha a gyászolót az elhunythoz ambivalens kapcsolat fqzi. Kezdetben a hozzátartozó megkönnyebbülést érezhet, a szorongás és a lehangoltság hiányozhat. A gyászoló igyekszik úgy élni tovább, mintha semmi sem történt volna. Gyakori az aktivitás fokozódása. ( most már az Q feladatait is nekem kell ellátnom. ) Hárítja a halottról való beszélgetést, legfeljebb arról beszél, hogy milyen erQs volt, milyen jól dolgozta fel a veszteséget. A tagadás hátterében sokszor harag és bqntudat áll. A késQbbiekben gyakran pszichoszomatikus tünetek jelentkeznek, gyakori az alkoholizmus. (Devan, 1993, Kast, 1995, Zisook, 1995)
II/B. Hipertrofikus gyász
Általában hirtelen bekövetkezQ halálesetnél (balesetnél, öngyilkosságnál, gyilkosságnál) vagy gyermek halála esetén fordul elQ. A gyászreakciók eleinte szokatlanul erQteljesek lehetnek. A továbbiakban a gyászoló az erQs érzések elnyomására törekszik, így az elQtérben sokszor csak a nagyfokú szorongás, szociális visszahúzódottság áll. Egy családtag hipertofikus gyásza veszélyeztetheti a család stabilitását is. A gyász lefolyása elhúzódó. (Zisook, 1995)
III. Torzult gyász
Általában több veszélyeztetQ tényezQ kölcsönhatásaként jelenik meg. Formái:
(1) Szomatikus betegségek reaktiválása vagy kiváltása (elsQsorban ischemiás szívbetegségek és egyéb cardiovasculáris betegségek, pszichoszomatikus kórképek), fertQzQ betegségekre való fokozott fogékonyság. Mindezek  a balesetek és az öngyilkosság megnövekvQ kockázatával és a fokozott alkoholfogyasztás káros hatásaival együtt  felelQsek lehetnek a gyászolók magasabb mortalitásáért.
(2) Pszichiátriai kórképek reaktiválása vagy kiváltása: addiktív magatartásformák (alkohol, cigaretta, kábítószer vagy drog abúzus, promiszkuitás), major depresszió, disszociatív reakciók, hipochondria, fóbia, pánik- vagy kényszerbetegség (Devan, 1993, Zisook, 1995)
Testi vagy pszichés betegségek természetesen nem csupán a gyászreakciók helyett, hanem (gyakrabban) ezek mellett jelennek meg. Így például a veszteséget követQ hónapokban a komplikált gyász bármely formájának kialakulása prediktora a késQbb tapasztalható rosszabb egészségi állapotnak, beleértve ebbe a rosszindulatú daganatokat, a szívbetegségeket, a magas vérnyomást, az öngyilkossági fantáziákat. (Prigerson, 1997)
A morbiditás növekedése hatással lehet a mortalitási adatokra is. Az erre vonatkozó adatok eltérQek ugyan, annak a függvényében, hogy a mortalitást például milyen életkori csoportokban, milyen nemqeknél vizsgálták, illetve hogy a veszteség óta mennyi idQ telt el, ám a felmérések többsége a mortalitás növekedését jelzi. A veszteség óta eltelt idQ vonatkozásában: a gyászolók természetes halálokokkal magyarázható halálozási aránya már a halálesetet követQ elsQ héten több mint kétszeresére nQ. (Kaprio, 1987) A mortalitás növekedése az elsQ hat hónapban közel négyszeres is lehet (Mendes, 1993). A 7-12. hónapban a mortalitás özvegyek körében nQknél 1,9-szerese, férfiaknál 2,12-szerese a kontrolllcsoportoknak. A halálozási arány növekedése tehát az elsQ évben különösen jelentQs, de még a második évet követQen is meghaladja a nem gyászolók halálozási arányát (Schaefer, 1995). Hasonló arányokat találtak munkanélküliek körében is, ahol mortalitás szintén duplája a foglalkoztatottak halálozási arányának  a mortalitás munkanélküli férfiaknál jelentQsebb, nQknél kisebb mértékben növekszik. (Martikanen, 1996)
A halálozások számának növekedéséért elsQsorban a balesetek, az öngyilkosság és az alkohollal kapcsolatos halálozások felelQsek, jelentQsnek nevezhetQ a krónikus ischemiás szívbetegségek és tüdQrák miatti halálozás növekedése, ezeknél kisebb mértékq az egyéb okokból bekövetkezQ halálozások számának növekedése. (Martikainen, 1996). Az ischémiás szívbetegségek által okozott halálozás relatív rizikója gyászoló férfiaknál 2,3-szorosára, nQknél 3,5-szeresére nQ (Kaprio, 1987). (Egyes vizsgálatok szerint a munkanélküliség a koronária-betegségnek hasonlóan erQs prediktora, mint például a dohányzást, a vérnyomás nagysága, vagy a plazma koleszterin szint [Lown, 1990]). Özvegy férfiak öngyilkossági aránya 3,3-szerese a kontrolll csoportnak (nQk esetében az öngyilkosság relatív rizikója nem változik). (Li, 1995)
A mortalitás növekedése szempontjából különösen veszélyeztetettek a gyász kezdeti idQszakában lévQk, a férfiak és az alacsony szocioökonómiai státuszúak. A férfiak magasabb halálozási arányát általában a hiányosabb társas támogatásnak és a rosszabb stressz-feldolgozási képességnek tulajdonítják. (Martikainen, 1996) Különösen magas az idQs özvegy férfiak öngyilkossági arányának növekedése, ezért ebben a csoportban igen nagy szükség lenne prevenciós programokra. Ezekben fontos szerepet kaphatna a kognitív megközelítés, mivel egyes vizsgálati adatok szerint kisebb a mortalitás aránya azoknál a gyászoló férfiaknál, akik a halálesetnek valamilyen jelentést tudtak tulajdonítani. (Bower, 1998)

XI.2.3.3. A komplikált gyász általános jegyei
A mindennapi gyakorlat szempontjából hasznos lehet, ha összefoglaljuk azokat a jegyeket, amelyek felhívhatják a hozzátartozók vagy a szakemberek figyelmét a komplikált gyászra, s ezáltal a segítségnyújtás szükségességére. Ezek a jegyek a következQk:
a gyász, a fájdalom kifejezésének tartósan fennálló képtelensége illetve elhárítása,
a halál tagadása, például az állandó kapcsolat fennállásának tartós érzése, a haláleset évfordulójának elfelejtése,
a halálról, gyászról szóló beszélgetések túlzott és állandó elkerülése,
a külsQ segítségtQl való ingerült elfordulás,
alkohol vagy más élvezeti szerek (cigaretta, kábítószer), vagy gyógyszerek (szorongásoldók, nyugtatók, altatók) mértéktelen használata,
az örömforrások  például szerencsejátékok, szex stb.  eltúlzott mértékq keresése és gyakorlása,
az elhunyt tartós és szélsQséges idealizálása (csodálatos ember, akinek nem voltak hibái, akivel sohasem volt semmiféle nézeteltérés, semmilyen konfliktus),
nagyfokú izoláció,
hosszan tartó depresszió,
apátia, a napi szükségletekrQl való gondoskodás hiánya,
ismétlQdQ, tartósan fennálló öngyilkossági fantáziák,
pszichoszomatikus vagy pszichiátriai betegségek,
az elhunyt halálát okozó betegség tüneteinek diagnosztizálható megjelenése,
erQteljes félelem a haláltól, balesetektQl, utazástól, alvástól,
elhúzódó, túlzott félelem a betegségektQl,
tartós valóságérzékelési zavarok: hallucináció, deperszonalizáció, derealizáció,
tartós alvászavarok,
a gyász tüneteinek tartósan fennálló, túlzott mélysége,
túlzott és tartós aktivitás,
hirtelen karakterváltozás,
gyorsan feltámadó, vad ellenségesség egyes személyekkel kapcsolatban (ha ez tartósan fennáll, racionális érvekkel nehezen befolyásolható, s a gyásznak más jele nem tapasztalható)
testileg: izomfeszültség, merev nyak, feszült testtartás, feszült, rideg mosoly, maszkszerq, kifejezéstelen arc, a feszültség jelei: például szemkontaktus kerülése, le-fel járkálás, ujjakkal való dobolás stb. (Knight, 1993, Ribár, 1990; Cassem és Hyman, 1997)


XI.2.4. Gyászolók segítésének lehetQségei

A komplikált gyász indokolttá teszi a professzionális segítségnyújtást. Bár a gyász pszichoterápiás feldolgozásának számos (egyéni- és csoportterápiás) módszere ismert, ezek fQbb céljai közösek: az érzelmek kifejezésének támogatása, a haláleset miatt megszakadt kapcsolat áttekintése, az elhunythoz fQzQdQ új viszony kialakításának elQsegítése, valamint az új identitás kialakításának, az élet újjászervezésének támogatása.
A komplikációmentes gyász azonban természetesen nem igényel professzionális beavatkozást (bár természetesen a gyászoló kérésére a szakmai segítségadás lehetséges). A komplikált gyásszal ellentétben normál gyászfolyamatban hatékonyak lehetnek az önsegítQ módszerek is. Számos egyéni önsegítQ módszer ismert  ezek közé tartozik például az érzelmek, gondolatok kifejezését és strukturálását elQsegítQ napló vezetése, a gyász lefolyásáról információkat nyújtó könyvek olvasása stb. Igen hatékony segítséget nyújthatnak az önsegítQ csoportok. A hasonló helyzetben lévQ emberek a közösség kohéziós ereje, az érzések és a gondolatok megosztásának lehetQsége, a coping stratégiák átvétele révén képesek segítséget nyújtani egymásnak.

EllenQrzQ kérdések

Melyek a haldoklás lélektani szakaszai?
Melyek a haldoklók és családtagjaik pszichés támogatásának fQbb lehetQségei?
Melyek a normál gyász lélektani szakaszai?
Milyen tényezQk hajlamosítanak komplikált gyászra?
Melyek a komplikált gyász jegyei?
Melyek a gyászolók segítésének fQbb módszerei?






XII. fejezet
Pszichoterápia
Túry Ferenc, Hajnal Ágnes, Kopp Mária, Berghammer Rita, Szendi Gábor

Összefoglalás
A pszichoterápiák meghatározott keretek között folytatott, pszichológiai elveken nyugvó eljárások, amelyek alkalmazásakor az adott módszer specifikus tényezQi mellett általános pszichoterápiás tényezQk is hozzájárulnak az eredményességhez. A pszichoterápia alkalmazásának áttekintésekor tárgyaljuk a segítQ kapcsolatok különbözQ egyéb formáit is (például tanácsadás, betegvezetés). A fQbb pszichoterápiás módszerek összefoglalásakor a klasszikus, elméletalkotási szempontból is kiemelkedQ eljárásokat tárgyaljuk elQször, leginkább az általános orvos számára szemléletformáló vonatkozások kiemelésével. A pszichoterápiák egészségpszichológiai kapcsolatának hangsúlyozása az edukációs módszerek és az önsegítés bemutatását is igényli. Az egyes módszerek integrációjának lehetQségeit és elvi alapjait is érinti a fejezet. Lényeges, hogy a gyógyítás egyes fQbb formái (biológiai és pszichológiai gyógymódok) egy tQrQl fakadnak, s ez a pszichoszomatikus gyógyítás integrálhatóságának jó példája lehet a farmako- és pszichoterápiák közös pontjainak bemutatásával.



XII.1. A gyógyítás pszichológiai vetülete
A gyógyítás történeti-kulturális szempontból nézve általában komplex és teljességre (gyógyulásra) törekvQ tevékenység: az egész-ség elQsegítését az ember egészének figyelembe vételével próbálja elérni. Ezt az egységet igyekszünk szem elQtt tartani e fejezetben is a pszichoszomatikus gondolkodás jegyében, melynek illusztrálására Platón klasszikus elvét idézhetjük: ép testben ép lélek .
Ha a természeti népek sámánjainak (=medicine man, orvosságos ember) gyógyító tevékenységét nézzük, Qk a biológiai anyagok (füvek és szerek) mellett pszichológiai hatásokkal (például módosult tudatállapotot, transzállapotot keltQ praktikákkal, szuggesztív, rituális elemekkel) egyaránt éltek  mégpedig meglepQen hatásosan. A lelki segítségnyújtás más kultúrákban szoros párhuzamot mutatott a különbözQ vallásokkal is; a lelki és a szellemi-spirituális emberi dimenziók közeli voltából ez érthetQ is. Sok testi és lelki betegségre vallásos magyarázatot adtak és a hit erejének igénybe vételével próbáltak segítséget nyújtani (megszállottság, boszorkányság, ördögqzés, megvilágosodás, csodatévQ helyek, stb.).
A pszichológiai megalapozottságú segítségnyújtás tudományos korszakának elsQ csírái a hipnózis elterjedésének idQszakára, a 18-19. század nagy gyógyító egyéniségeinek (Mesmer, Charcot, stb.) mqködésére tehetQk. Elképzeléseikben még sok volt az irracionális elem (Mesmer például a magnetizmust, delejt vélte fQ hatótényezQnek). A pszichoterápia kifejezés a 19. század végén került az orvoslás köztudatába: Tukes 1872-ben megjelent mqvében még az állati magnetizmussal összefüggésben használta elQször, majd van Elden 1889-es közlésétQl terjedt el igazán (Peters, 1977). Az elsQ tudományos alapokon nyugvó pszichoterápiának a Sigmund Freud által kidolgozott pszichoanalízist tekintik. Freud Tanulmányok a hisztériáról címq könyve 1895-ben, Álomfejtés címq mqve 1900-ban jelent meg  könnyq e kerek évszámhoz kötni a pszichoanalízis kezdetét.
A pszichoterápia hazai fejlQdését tekintve feltétlenül említenünk kell a pszichoanalízis világszerte ismert hazai mqhelyét, a Budapesti iskola néven ismert kiváló szakembereket (Ferenczi Sándor, Bálint Mihály, Herman Imre, Róheim Géza, Radó Sándor és mások). A második világháború utáni évtizedekben a pszichoterápiák fejlQdése erQsen megtorpant hazánkban, majd az 1980-as évektQl jelentQs fellendülést tapasztalunk.

XII.2. A pszichoterápia definíciója
Általánosságban megfogalmazva a pszichoterápia pszichológiai elveken nyugvó gyógyító tevékenységet jelent. A definíció természete más azonban, mint a jól körülhatárolt biológiai terápiáké, mert a pszichoterápia közelebb van a társadalomtudományokhoz, a társas befolyás fogalmaihoz, mint a természettudományos gondolkodásmódhoz (SzQnyi, 2000). A pszichoterápiák gyakorlásakor tehát paradigmaváltásra, alapszemléletünk megváltoztatására van szükség. Ismeretelméleti különbség ragadható meg a biológiai és pszichológiai gyógymódok között, s a pszichoterápiák hatékonyságának megítélésekor ezt figyelembe kell venni.
A különbözQ definíciók a következQ ismérveket tartalmazzák:
a pszichoterápia pszichológiai elveken, tudományos alapokon nyugvó gyógyító gyakorlat;
célja a (testi és lelki) tünetek kezelése, a magatartás korrekciója és a személyiség fejlQdésnek elQsegítése;
a beteggel közösen meghatározott célokat tartalmazó, tervezett, ún. pszichoterápiás szerzQdésen alapuló tevékenység;
alkalmazásában kulcsfontosságú az orvos-beteg kapcsolat felhasználása; a terápia vivQanyaga tehát az interakció és a kommunikáció.
Mindehhez még hozzátehetjük, hogy a pszichoterápiát megfelelQ képzettséggel rendelkezQ szakember alkalmazhatja. E fejezet célja azonban nem a szakismeretek átfogó taglalása, hanem a pszichoterápiás szemlélet serkentése, a komplex gyógyító folyamat felé törekvés. Az egyes módszerek ismertetése pedig reményeink szerint segítheti pszichoterápiás jellegq elemek alkalmazását az általános gyakorlatban is, orvosi szakágaktól függetlenül.
A pozitív meghatározás után érthetjük meg azt is, miben különbözik a pszichoterápia a hétköznapi beszélgetéstQl vagy más segítQ kapcsolattól (ilyen lehet például a lelkészi vagy tanári tanácsadás, segítségnyújtás). Ezek nem tudatosan alkalmazott pszichológiai elveken nyugszanak. A pszichoterápia vulgarizálása, ha a szokványos orvos-beteg beszélgetéseket pszichoterápiának nevezzük. Három szintet kell elkülönítenünk a pszichoterápia alkalmazásakor:
pszichoterápiás szemlélet;
pszichoterápiás intervenció;
pszichoterápia szakszerq, tervezett alkalmazása.
A pszichoterápiás szemlélet az a gondolkodási keret, amelyet a pszichoterápia meghatároz, amelynek szellemében értékeljük a beteget, gondolkodunk a segítségnyújtásról. Ezzel szembeállítható az a mechanikus, biológiai terápiás szemlélet, amely nem vesz tudomást a lelki tényezQk gyakran életfontos befolyásáról. A pszichoterápiás intervenció olyan célzott, rövid beavatkozás, tkp. technikai elem, amelyet segítségül használunk, de nem rendszeresített, a tervezett pszichoterápiát kimerítQ módon, hanem inkább alkalmi megoldásként. Ha például fogászati hipnózist alkalmazunk a megfelelQ hipnoterápiás technikák alkalmazásával, errQl van szó. A pszichoterápia maga pedig a definícióban részletezett elveket tartalmazó tervezett folyamat.
A terápiás kapcsolat kiemelt volta azt jelenti a pszichoterápiában, hogy a terapeuta (orvos vagy pszichológus) a saját személyiségét használja eszközül  ez a Bálint Mihály által megfogalmazott orvos-gyógyszer fogalma. Mindezek alapján az is lényeges, hogy a terapeutának ismernie kell munkaeszközét, saját személyiségét  ezt szolgálja a pszichoterápiás képzéseken kötelezQ sajátélmény megszerzése (a terapeutának a tanult pszichoterápiás módszert elQször saját magán kell testközelbQl megismernie). Továbbá: a munkaeszközre, a személyiségére vigyáznia kell a terapeutának, nagy a veszélye ugyanis a kiégési szindrómának (burn-out).

XII.3. A pszichoterápia keretei
A pszichoterápia tervezett folyamat, azaz legtöbbször nem egyszeri alkalom, hanem terápiás találkozások (ún. ülések ) sorozata. Az ülések száma és idQtartama az alkalmazott módszer függvénye. A klasszikus pszichoanalízis például éveken át folytatott, heti több egyórás találkozást magába foglaló eljárás volt, míg a családterápia átlagos ülésszáma 4-8, s ezekre általában két-háromhetente kerül sor. Lényeges, hogy a terápia hosszát elQre rögzítse a kezelQ a betegével. Az orvos-beteg kapcsolat (a továbbiakban az orvossal egyenrangú pszichológust is beleértve) terápiás szerzQdésen alapul, amely rendszerint szóbeli kölcsönös megállapodás a terápia kereteirQl: mikor kell jönnie a betegnek, meddig tart egy találkozás, milyen hosszú folyamatra lehet számítani, és így tovább. Ha nem fejezQdik be a terápia, újabb szerzQdést is lehet kötni. A terápiás kapcsolat kérdéseit a beteggel meg kell beszélni, a tájékoztatott beleegyezésre itt is ugyanúgy szükség van, mint a gyógyszeres terápiák alkalmazása esetén. A pszichoterápia folyamán visszaesések elQfordulhatnak, mert az elfedett érzelmek felszínre kerülése átmeneti érzelmi zavarokkal, s ennek megfelelQ tüneti reakciókkal járhat.
A pszichoterápia elkezdése elQtt meg kell ítélni a beteg motivációját. Ha nincs kellQ szenvedésnyomás , akkor nem lehet érdemi terápiás kapcsolatot kialakítani, a passzivitás megakadályozza a közös munkát. AlapvetQen szükséges az is, hogy a terápia tervezett legyen, meghatározott céllal, ennek megfelelQ stratégia szolgálja a változást.
A terápia intim találkozás egy segítséget kérQ és egy professzionális segítséget nyújtó személy között. A kapcsolat speciális voltánál fogva az orvosnak biztosítania kell annak bizalmas jellegét (a személyes határok tiszteletben tartását, a titoktartást), bármilyen visszaélés súlyos etikai vétséget jelent. Egy beteggel pszichoterápia elkezdése azt jelenti, hogy másfajta kapcsolat etikai okokból nem alakulhat ki késQbb sem az orvos és a beteg között (például baráti, üzleti, szerelmi).

XII.4. A pszichoterápia nemspecifikus tényezQi
A pszichoterápiában sok olyan tényezQ van, amely általános, nemspecifikus jellemzQje ennek a speciális gyógyító kapcsolatnak. Élénk vita folyik arról, hogy a számos pszichoterápiás módszer hatékonyságában vajon nem ezek a faktorok játszanak-e döntQ szerepet? Leginkább úgy foglalhatunk állást, hogy a nemspecifikus tényezQk a kapcsolat szövetének, vivQanyagának felelhetnek meg, s ebbe a mátrixba ágyazódnak a specifikus, az adott módszerre jellemzQ technikai elemek. Tehát: a bizalomteli, nyitott légkörq, egymás elfogadásán alapuló kapcsolatban nyílik meg a beteg annyira, hogy fel tudja idézni régi traumatikus élményét, amelyet aztán a terapeuta értelmezésének segítségével fel tud dolgozni.
A pszichoanalízis és a viselkedéslélektan után harmadik erQnek (más néven humanisztikus pszichológiának) nevezett személyiséglélektani irányzat egyik fQ képviselQje a Carl Rogers által leírt személyközpontú (vagy klienscentrikus) pszichoterápia. Bár ez ma már önálló pszichoterápiás eljárásnak számít, a pszichoterápiák általános tényezQinek megfogalmazásával sokan a nemspecifikus tényezQk keretén belül értékelik (Tringer, 1991).
Rogers a segítQ kapcsolatok alapvetQ mozgatójának a rogersi triásznak nevezett három tényezQt tartotta:
empátia
feltétel nélküli elfogadás
kongruencia, hitelesség.
E faktorok a pszichoterápiákban rendszeresen fellelhetQ szükséges és igen fontos jellemzQk, ennélfogva egyfajta módszeren túli, azaz metaszerepbe helyezhetjük ezt az irányzatot  mely alkalmas is lehet arra, hogy hidat képezzen a különbözQ pszichoterápiás iskolák között.
A terapeuta tükrözQ szerepe és nondirektivitása is a személyközpontú pszichoterápia sajátja, ezek azonban már az irányzat specifikusabb tartozékai, mint a fenti triász. A terapeutai viselkedés meghatározóinak kutatása nyomán fejlQdött ki a terapeuta-változók és a beteg- (kliens-) változók kutatása.
A terapeuta részérQl az énbevonás (a saját érzések, élmények említése a terápia során), a konkrétság, az aktív fáradozás, az értelmezQ tendencia és a konfrontáció, a fókuszálás, a beteg oldaláról pedig az önfeltárás, az itt-és-mostra fókuszálás képessége, a szenvedésnyomás, a kellQ motiváltság és az intelligencia számít fontos változónak (Tringer, 1991; Pintér, 2000). Arra vonatkozóan, hogy kik reagálnak jól pszichoterápiára, egy népszerq angol betqszót idézünk, mely szerint a pszichoterápiát igénylQ ideális beteg a YAVIS-betegtípusba tartozik: fiatal (young), vonzó (attractive), verbálisan jó képességq, intelligens és sikeres (successful).
A megfogalmazás humorán túllépve: a pszichoterápia sok olyan esetben is segít, amikor az ideális feltételek korántsem teljesülnek. Egy analfabéta fiú féléve tartó pszichogén féloldali teljes bénulása banális hipnózisokra két nap alatt elmúlt  Q például egyáltalán nem a YAVIS-kategóriába tartozott.


XII.5. Pszichoterápiás megalapozottságú segítQ eljárások
A pszichoterápia elQfázisához soroljuk azokat a pszichológiai elveken nyugvó kapcsolatkezelési formákat, amelyek nem merítik ki a szakpszichoterápia fogalmát, de a betegellátásban alapvetQ szerepet töltenek be. Ilyenek a betegvezetés, a tanácsadás, a krízisintervenció és a szupportív (támogató) terápia. Ezek kevésbé intenzív kapcsolatok, inkább a segítQ szerep dominál bennük, nem a gyógyulás teljességének a célkitqzése, nem szükséges hozzá pszichoterápiás szakképzettség. Természetesen nem várható el például egy háziorvostól, hogy avatott legyen szakpszichoterápiák folytatásában, az viszont feltétlenül, hogy képes legyen tudatosan alkalmazni a támogató kapcsolat elemeit és elsajátítson bizonyos kapcsolatkezelési skill -eket, ügyességeket. A következQkben ezen alapvetQ kezelési formákat tekintjük át, majd inkább szemléletformálási igénnyel röviden tárgyaljuk a késQbbi tanulmányok során részletesebben is sorra kerülQ fontosabb pszichoterápiás eljárásokat.
A betegvezetés esetében olyan kapcsolatról van szó, amely más terápiák (pszicho- vagy egyéb terápiák) kiegészítQi, s amely támogatást nyújt a betegnek exploratív beszélgetések segítségével. Alkalmi jellegq, változó idQkeretekkel, szabályos szerzQdés nincs. E formát alkalmazzuk például egy kórházi osztályon, ha a beteg ezt igényli.
A tanácsadás általában a betegség-egészség határán lévQ esetekben jön szóba, s ekkor a beteggel és az Qt küldQ intézménnyel is kapcsolatban kerülünk. Ennek során is elérhetQ a probléma megértése, olyan fokú enyhülés a feszültségekben, ami további javuláshoz vezet. Ilyen tevékenység folyik például a nevelési tanácsadókban. Bár eszköze a megértQ beszélgetés, jellegénél fogva közvetlenebb javaslatokat, tanácsokat is értünk alatta.
A krízisintervenció önálló szubdiszciplínává fejlQdött. Pszichológiai természetq krízisrQl van szó, ha a szokványos problémamegoldó megoldások elégtelenekké váltak, a rendelkezésre álló megoldási kapacitás beszqkül, a magatartásirányítás átmenetileg zavarttá válik, s az idQtényezQ elQtérbe kerül. SürgQsségi beavatkozásról van szó, amelyet általában terápiás csoport (team) végez, s ennek során a beteg környezetének bevonása is szükségessé válik.
A szupportív (támogató) terápia esetében a közvetlen cél a beteg személyiségének erQsítése. Lényegében minden pszichoterápia támogató; e forma szorosabb értelemben azt jelenti, hogy a beteggel való beszélgetés, kapcsolattartás nem céloz mélyebb személyiségváltozást, hanem pszichoterápiás indikáció híján lévQ esetekben nyújt akár hosszú ideig tartó támaszt. Gyakran valamilyen kezelés (például farmakoterápia) mellé társuló kiegészítQ eljárást jelent.

XII.6. FQbb pszichoterápiás módszerek
Ma már több mint 400 pszichoterápiás eljárást különböztetnek meg, ezek több csoportba sorolhatók. A fQbb módszereket fQleg olyan szempontból tekintjük át, hogy a gyakorló orvos megismerkedjen az adott eljárás szemléletével, egy-egy intervenciót tudatosan alkalmazni tudjon és a terápiás lehetQségek ismeretében zökkenQmentesebb legyen a betegek szaksegítséghez való irányítása.

XII.6.1. Pszichoanalitikus terápiák
A pszichoanalitikus betegségfelfogás és pszichoterápiás technika párhuzamosan fejlQdött az évtizedek során. A pszichoanalitikus elmélet szerint az elhárítások útján a tudatból kiszorított késztetések, konfliktusok kerülQ úton, tünetek formájában térnek vissza. A tünetek e felfogás szerint kompromisszumképzQdmények , amelyek egyfelQl megjelenítik a problémát, sokszor szimbolikus formában, másfelQl a személy számára elkendQzhetQvé, elkerülhetQvé teszik az elfogadhatatlan késztetések, vágyak, emlékek felismerését és tudatosulását.
Egy depressziós nQbeteg feltqnQen, kérdések nélkül állandóan hangsúlyozza, hogy milyen nagyszerq a házassága, milyen kiváló apa és szakember a férje. Az egyetemi végzettségq beteg explorációjából kiderül, hogy három gyermekével hét éve van gyermekgondozási segélyen, szakmájából kiesett, holott nagy szakmai ambíciói voltak. Az azonos szakmában dolgozó férjét lefoglalja karrierje, és a hétvégeket is többnyire üzletfeleivel tölti, hétköznap rendszeresen este 10 felé ér haza. Tökéletes családi élete és gyönyörq, egészséges gyermekei miatt nem érti, hogy miért lehangolt, miért érzi tehernek a gyerekek és a háztartás ellátását. A pszichoanalitikus felfogás alapján értelmezve tüneteit: férjével szemben érzett ellenséges érzéseit, irigységét és féltékenységét elhárítja, tudattalanjába számqzi , mert szembesülés esetén át kellene élnie életének házassági és szakmai csQdjét, irigységét és féltékenységét. Ehelyett tünetek keletkeznek, amelyek kifejezik kedvetlenségét, elkeseredését, elégedetlenségét  és ezek az érzések mintegy helyzetétQl és személyiségétQl független betegségként jelenítQdnek meg a beteg számára.
A másik beteg csak férje kíséretében volt képes utcára menni súlyos agorafóbiája ( tériszony , közlekedési félelem) miatt. Fény derült arra, hogy a tünetek keletkezésével szinte egyidQben jutottak túl sikeresen egy két éven át tartó házassági krízisen, amely férje külsQ partnerkapcsolatából eredt. A tünet, a betegség által a beteg segítségre szorult, örökös kísérgetése révén férjét kontrolll alatt tarthatta. Az önmaga bizalmatlanságával, féltékenységével való konfrontációt elkerülte, helyette egy tünet által valósította meg tudattalan célját.

E felfogásban tehát a tünet, betegség egyfelQl szenvedés a beteg számára, ugyanakkor lehetQvé teszi a tényleges problémával történQ szembesülés elkerülését.
A Sigmund Freud által kidolgozott pszichoanalízis kezdeti technikája a hipnózis volt, amely a traumatikus élmény katarzisszerq feltárását segítette. A hipnózis helyett Freud késQbb más eljárásokat dolgozott ki. A tudattalan konfliktusok tudatosítását például a szuggesztív hatásoktól mentes szabad asszociációs módszer szolgálta, amelynek fontos részét képezte az álmok elemzése is. A klasszikus analitikus helyzetben a díványon fekvQ páciens a mögötte ülQ pszichoterapeutától azt az instrukciót kapja, hogy minden felbukkanó gondolatát, fantáziáját szabadon és válogatás nélkül mondja ki a terápiás üléseken. Ez az ún. alapszabály. A pszichoterapeuta állandó figyelme, elfogadó, de semleges magatartása teszi lehetQvé a páciens számára a megnyilvánulások szabadságát, kötetlenségét a szabad asszociációk sorozatában, egyben elQsegítve azt, hogy a felbukkanó gondolatok, késztetések és emlékek tudatosíthatóak és elmondhatóak legyenek, és ne kerüljenek elfojtásra  de tényleges kiélésre sem. A terápiás cél az, hogy a páciens a tudattalan belsQ konfliktusainak, traumatikus emlékeinek tudatosulása, újraélése által olyan felismerésekhez jusson, amelyeket integrálni képes személyiségébe, és ennek révén jobb és hatékonyabb megoldási módokat találjon, s ezáltal a tünet mint megoldási kompromisszum fölöslegessé válik.
A pszichoanalitikus terápia fontos fogalma az áttétel (korábban: indulatáttétel): a páciensben a terapeuta személye iránt olyan pozitív és negatív indulatok, érzelmek jelennek meg, amelyek a terapeuta viselkedésétQl függetlenek, és amelyet a páciens gyermekkorának kulcsszemélyei (például anyja, apja) iránt érzett. Így a korábbi kapcsolati zavarok a terápiás folyamatban megjelennek, s a védett és elfogadó helyzet lehetQvé teszi ezek megismerését, a fájdalmas felismeréseket, azok megbeszélését, átdolgozását. A helyzet megengedi új megoldások, viszonyulások kipróbálását is. Az áttétel elemzése során tehát a múltbeli viszonyulások a jelenlegi terapeuta-páciens kapcsolatban megérthetQvé, átdolgozhatóvá válnak.
A terápiás folyamat központi része a terapeuta által adott értelmezés. Ez a már-már tudatosult összefüggések megértését, új összefüggésekbe helyezését, és ezzel a belsQ változásokat segíti elQ, ha a páciens egy problémát illetQen már a tudatosulás határán áll. A feltáró kezelés ugyanakkor mindig ellenállást is szül a páciensben az elhárított problémákhoz való közeledéskor, mert kiújul az az eredeti szorongás, ami kiváltotta az elhárítást. Ez számos módon jelenhet meg: például a páciens hallgatásba burkolózik, hirtelen témát vált, mellébeszél , dühbe jön, stb. Az ellenállás megjelenésének megfigyelése fontos támpontokat nyújthat a páciens problémáit illetQen. A túl korai értelmezés fokozza az ellenállást. Akkor tartják az értelmezést helyesnek, ha utána olyan élményanyag kerül felszínre, ami az értelmezés irányába esik.
A pszichoanalitikus terápiák alapformája a freudi standard vagy klasszikus analízis, amelyben a páciens és a terapeuta heti 3-5 alkalommal találkozik elQre meghatározott napokon és idQpontban. A terápia idQtartama meghatározatlan, így évekig is elnyúlhat. A standard technikákat idQvel módosították, és így alakultak ki az analitikus rövidterápiák. Általában csökkentették a heti ülésgyakoriságot, bevezették a páciens ülQ helyzetét, valamint az elQre meghatározott terápiás idQtartamot. AlapvetQ személyiség- és betegségfelfogásukban, terápiás elméletükben a rövid dinamikus terápiák lényegileg követik a pszichoanalitikus felfogást, jóllehet több szempontból attól el is térnek. Az ülQ helyzet növeli a pszichoterapeuta aktivitását, visszajelzéseinek számát, csökkenti a páciensnél a regressziót, érzelmi függQséget. A rövidebb terápiás idQtartam (10-40 ülés) szükségessé teszi a páciens tüneteinek hátterében álló központi problémának, a fókusznak a kijelölését. (Ezért e terápiákat a rövid fokális terápiák megnevezéssel is illetik.) A fókusz mindig tartalmaz tudattalan pszichodinamikai összefüggést.
A határidQ mind a páciensre, mind a terapeutára nagyobb érzelmi nyomást gyakorol, és a terápiás folyamat felétQl, utolsó harmadától központi problémává válik a leválási konfliktus átdolgozása. A terapeutától történQ közelgQ és nyomasztó elválás, önállósulás a páciens korábbi érzelmi veszteségeinek újraátélését, átdolgozását serkenti.
A rövid terápiák nagyobb hangsúlyt fektetnek az itt és most -ra, mint a távoli múltbeli emlékek feltárására, és hangsúlyozottan foglalkoznak a terápiás helyzetben megjelenQ áttétel elemzésével.

XII.6.2. Viselkedés- és kognitív terápiák
A viselkedéslélektan alaptétele, hogy az emberi viselkedés a különféle tanulási folyamatokban alakul, így az irányzat betegségfelfogása szerint a kóros viselkedésformák hibás tanulás (például kondicionálás, modelltanulás) útján jönnek létre. Az alkalmazkodási problémát, kóros reakcióformát továbbá a hiányzó, meg nem tanult készségek, deficitek is okozhatják. A viselkedésterápiák lényege ezért bizonyos fennálló kóros reakciómódok újratanulása, áttanulása , új készségek, reakcióformák elsajátítása, vagy a tanultak korrekciója, kioltása.
A kognitív folyamatok is erQsen belejátszanak a viselkedés alakításába, és fQleg az önmegerQsítés tartós hiányosságai képezik az önértékelés, passzivitás, depresszív hangulat, szorongás kiindulását.
A viselkedésterápiás módszerek megválasztását megelQzQ fázisban fontos a részletes magatartáselemzés, a tünetviselkedés elemeinek, történetének, összetevQinek analízise. Ezt követi a terápiás célkitqzések pontos körvonalazása.
A következQkben elQször a fQbb viselkedésterápiás módszereket, majd a kognitív terápiák alapjait tekintjük át.

XII.6.2.1. A klasszikus kondicionáláson alapuló módszerek
A szisztematikus deszenzitizálás (ellenkondicionálás) módszerét 1958-ban Wolpe dolgozta ki. Ennek elsQ lépcsQje a relaxációs tréning, amelynek révén a páciens ellazult, feszültségmentes állapotba hozható, illetve önállóan is képessé válik a relaxált, szorongást gátló állapot létrehozására. A terápia kezdetén a páciens és a terapeuta együttesen összeállítja a szorongáshierarchiát: a szorongást kiváltó helyzeteket a szorongás mértéke szerint rangsorolják egy 0-tól 100-ig terjedQ skálán. Relaxált állapotban kerül sor a szorongást kiváltó helyzetek fokozatos expozíciójára: elQször fantáziában a hierarchiának megfelelQ sorrendben, az enyhébbtQl a súlyosabb szorongást kiváltó helyzetek felé haladva. Ebben a helyzetben a szorongást kiváltó ingerek ereje fokozatosan csökken, majd megszqnik a kondicionált gátlás révén. Amikor egy ingerre a szorongás már csökkent, akkor léphet tovább a terápia egy magasabb szorongásértéket képviselQ helyzet irányába, és apró fokozatokban jut el a szorongáshierarchia csúcsán levQ helyzet szorongásmentesítéséig. Ezzel párhuzamosan azonban a páciensnek nem csak fantáziában, képzeleti síkon (in sensu), hanem a valóságban (in vivo) is fokozatosan találkoznia kell a szorongást kiváltó helyzetekkel, például a szociális fóbiás személynek a valóságban is kapcsolatba kell lépnie a gondosan megtervezett gyakorlatok során idegen emberekkel, a közlekedési fóbiában szenvedQ betegnek idQvel utaznia kell közlekedési eszközökön, a fertQzésektQl rettegQ páciensnek érintkeznie kell piszkos tárgyakkal. A javulást nem pusztán az ellenkondicionálás és reciprok gátlás eredményezi, hanem ennél jelentQsebb mértékben az a tény is, hogy a beteg korábbi viselkedésével szemben, amelyre éppen a szorongást kiváltó helyzetek elkerülése jellemzQ, kiteszi magát a szorongáskeltQ ingereknek. Az 1970-es évektQl sqrqsödQ tapasztalatok azt igazolják, hogy a valóságos élethelyzetekben történQ deszenzitizálás nagymértékben fokozza a terápia hatékonyságát.
Az ingerelárasztás esetében a terápia fordítva halad: a pácienst a számára legintenzívebb szorongást jelentQ helyzetnek teszik ki hosszantartóan, amelyben a menekülést feltétlenül el kell kerülni. Ezért döntQ a beteggel történQ elQzetes részletes megbeszélés, motivációjának kellQ ereje ahhoz, hogy menekülQ reakció ne léphessen fel. A terápiás eredmény a szorongás kioltódásától és a tartósan magas aktivációt követQ reaktív gátlástól várható. Leggyakrabban akkor alkalmazzák ezt a módszert, ha a beteg gyors változásra erQsen motivált, például a repülési fóbiában szenvedQ személynek feltétlenül repülnie kell, vagy a vértQl, orvosi beavatkozástól rettegQ betegnél elkerülhetetlen valamely beavatkozás.

XII.6.2.2. Operáns kondicionáláson alapuló módszerek
E módszerek a pozitív és negatív megerQsítés szerepének viselkedéslélektani felfogásából erednek: a jutalom, illetve egy cselekvés pozitív következménye növeli, a büntetés vagy a jutalom elmaradása csökkenti egy viselkedés jövQbeli gyakoriságát. A cél lehet egy viselkedés kifejlesztése (például a kommunikációs készség fejlesztése), egy viselkedés gyakoriságának a növelése (például az evés gyakoriságának növelése az anorexia nervosában szenvedQ betegnél), vagy éppen a fennálló, problémát jelentQ viselkedés megszüntetése vagy gyakoriságának, intenzitásának csökkentése (például alkoholfogyasztás, agresszió, szexuális deviancia, bulimia, stb. esetében).
Az operáns kondicionálás egyik jutalmazási formája az ún. zsetonmódszer, amelyet kórházi körülmények között kezelt betegek terápiás közösségében alkalmaznak. Ilyenkor a páciens a kívánatos viselkedés megjelenésekor, késQbben annak elQrehaladásakor zsetont kap, amelyet szükségletei, igényei fedezésére válthat be: például moziba vagy sétálni mehet, csokoládét kaphat, stb. Az egyénre szabott jutalmazás, vagy a korlátozások csökkentése szokásos terápiás módszer anorexiás betegeknél, ahol a súlynövekedést biztosító táplálkozási szokások megerQsítése történik ilyen módon. A büntetési módszer testsúlycsökkenés esetében a korlátozások visszaállítása, jutalmak megvonása. Hasonló módszerrel csökkenthetQ sokszor a téveszmék nyílt hangoztatása a pszichotikus betegnél, vagy az agresszív típusú magatartásformák megjelenése. Fontos pozitív megerQsítés a verbális megerQsítés: a páciensnek adott elismerés, dicséret a terapeuta, családtagok vagy más fontos személyek részérQl.
A viselkedésterápiákban az averzív (büntetésen alapuló) kondicionálás is alkalmazható az operáns és klasszikus kondicionálás keretében. Lényege a reciprok gátlás, amely motoros vagy kognitív folyamatok dekondicionálására irányul. A terapeuták szívesebben alkalmazzák a jutalommegvonást. Az averzív kondicionálást (például a nemkívánatos viselkedés csökkentését kellemetlen ingerekkel) korábban alkoholistáknál alkalmazták, akiknél rosszullétet, hányást váltottak ki az alkoholdehidrogenáz-gátló disulfiram melletti alkoholfogyasztással. Az etikai problémák mellett számos szakmai problémát is felvet az averzív kondicionálás: ha a nemkívánatos viselkedés a büntetés folytán el is elmarad, kérdéses, hogy milyen fajta viselkedés jelenik meg helyette. Ezért a viselkedésterápiás alapelvek alapján nem kívánt viselkedés büntetését össze kell kapcsolni a terápia második fázisában a megkívánt alternatív viselkedés jutalmazásával.

Negatív gyakorlás
Bizonyos kóros viselkedésformák csökkenéséhez vezethet, ha a megjelenés gyakoriságát tudatosan fokozzák a betegnél, extrém mértékig. Az erQltetett gyakorlás a késztetési szint csökkenéséhez vezet. E módszert például tic esetében alkalmazzák: az automatikus mozgásokat a beteg meghatározott rendszer szerint akaratlagosan utánozza, mindaddig, amíg a kimerülés létre nem jön. Mórotz fejlesztette ki e technikát (habituációs tréning) kényszeres betegeknél, akiknek a spontán ceremóniáikat, kényszergondolatokat kell a spontán megjelenésüknél jóval gyakrabban és eltúlozva ismételniük.

Rejtett (kognitív) kondicionáláson alapuló módszerek
Rejtett negatív megerQsítés esetében a problémát jelentQ tüneti viselkedéshez relaxáció vagy hipnózis során fantáziában negatív testi vagy lelki élményt társítanak: például az alkoholfogyasztáshoz vagy önhánytatáshoz rosszullétet, szégyent, bqntudatot. A rejtett pozitív megerQsítés során a fantáziában végrehajtott adaptív viselkedést kellemes ingerek fantáziaképével erQsíti meg a terapeuta (például a szociális fóbiás beteg fantáziában nyilvánosság elQtt elmond egy verset, és ezért sokan ünneplik; vagy az alkoholista beteg a fantáziaképek során nem megy be a kocsma ajtaján, hanem hazatér, felesége, gyermekei boldogan fogadják stb.).

Önkontrolll módszerek
Az említett terápiás formák is végezhetQek önkontrolll módszer formájában. Az ingerkontrolll módszer általában elkerülQ technikákat erQsít meg. FQleg olyan pácienseknél alkalmazható, akiknek bizonyos kísértést jelentQ helyzeteket kell elkerülniük: például az alkoholistának a késztetés elsQ észlelésekor el kell kerülnie az olyan helyeket és ismerQsöket, akikkel alkoholt szokott fogyasztani, és helyette ezzel összeegyeztethetetlen tevékenységeket, helyzeteket kell keresnie. A bulimiásnak az evés iránti heves vágy észlelésekor kirándulni, úszni kell mennie, takarításba kell kezdenie stb.
Az önverbalizációs tréning során a terapeuta és páciens együttesen dolgoznak ki pozitív tartalmú verbális formulákat, és ezeket a beteg házifeladat-szerqen gyakorolja, ismétli, elQbb hangosan, majd gondolatban.
A magatartástréning alkalmazható a szükséges magatartásformák hiánya és zavara esetében is, önállóan vagy más eljárások kiegészítéseként. A hiányzó vagy problematikus magatartásformák kis egységekre bontását követQen építi fel a páciens és terapeuta közösen és fokozatosan az új viselkedésmódot. Az ahhoz vezetQ viselkedési egységeket a páciens részben fantáziában, részben a terapeutával folytatott szerepjátékok formájában begyakorolja, majd a valóságban is alkalmazza. A kontrolllt, visszajelzést a gyakorlási folyamatban a terapeuta adja, de jól alkalmazható eszköz a videó-visszajátszás és az élmény megbeszélése. A valóságban elvégzett házi feladatok sikere önmegerQsítQ hatású.
A magatartástréning egyik formája a magabiztossági tréning vagy asszertív tréning, amelyet társas, szociális helyzetben jelentkezQ félénkség, önérvényesítési képtelenség esetén alkalmaznak. Kezdetben rizikómentes helyzetben (a terapeutával, vagy csoportos terápia esetében a csoporttagokkal) gyakorolják a páciensek a kívánt viselkedést, és ezt követik a valóságban végrehajtott, fokozódó nehézségq feladatok. Például az utcán idegenektQl meg kell kérdezni, hogy hány óra; cipQvásárlási szándékot színlelve az eladótól sokféle cipQt kell kérni, majd vásárlás nélkül távozni; emberek kérését udvariasan el kell utasítani; öndicséretet kell megfogalmazni, stb. A gyakorlatokat megelQzik a magabiztosságra vonatkozó kognitív önkijelentések, az önelismerést kifejezQ formulák begyakorlása, és mindezt kíséri a terapeuta bátorítása, verbális elismerése.

XII.6.2.3. Kognitív terápiák
A hetvenes évektQl a viselkedésterápiák alkalmazása mellett egyre inkább elQtérbe került a kognitív nézQpont. Ennek lényege, hogy az emberi viselkedést egyre inkább belsQ motivációk, célok, attitqdök, értékek, információfeldolgozás, szubjektív jelentésadás által meghatározott rendszernek tekinti, amely nem érthetQ meg pusztán az ingerhelyzet sajátosságai alapján. Az ember az ingerekre mint szubjektív jelentést hordozó hatásokra reagál, és a jelentésadási folyamatok alapján alkot egyéni képet önmagáról és a világról. Beck és mtsai dolgozták ki a viselkedésterápiás elemeket is hordozó, elQször depressziós betegek terápiájára vonatkozó kognitív terápiát.
Beck megfigyelésének kiindulópontja, hogy a depresszív betegeknél feltqnQ jelenség, hogy mind önmagukat, mind az eseményeket negatívan értékelik, kudarcaikat felnagyítják, sikereiket lekicsinylik, a körülmények helyett önmagukat hibáztatják. Emellett megfigyelései szerint e betegeknél a negatív gondolatok a legkisebb környezeti hatásra automatikusan, szinte reflexszerqen jelennek meg ismétlQdQ módon, alacsony tudatossági szint mellett. E gondolatok természetszerqen kellemetlen érzelmeket hívnak életre (kétségbeesés, szomorúság), miközben a negatív érzéseket kiváltó automatikus gondolatoknak nincsenek igazán tudatában. Ezek bár tudatközeliek, de spontán módon lépnek fel, és döntQ szerepet kapnak az aktuális események értelmezésében, az ezekhez kapcsolódó negatív érzelmek kialakításában. A páciens ezeket irányított rákérdezés, figyelemfelhívás nélkül ritkán fogalmazza meg.
Az új ingerek, információk a már korábban, az élettörténeti elQzmények során kialakult, meglevQ kognitív sémák szerint rendezQdnek el. A személy rejtett kognitív sémái meghatározzák érzelmi állapotait és viselkedését. A negatív érzelmek további negatív sémákat mozgósítanak.
A depressziós betegek negatív gondolatainak három kategóriáját Beck kognitív triádnak nevezte el:
önmagára (negatív énséma),
a pillanatnyi élményekre és a
jövQre vonatkozó negatív gondolatok mintázatát különítette el.
A negatív önkijelentések lényege, hogy a személy önmagát értéktelennek, mindenre alkalmatlannak véli, még tQle független helyzetek kedvezQtlen kimenetelét is saját hiányosságaival magyarázza, ezért jövQképét is a reménytelenség hatja át. A depressziós betegek az Qket jellemzQ szisztematikus gondolkodási hibák, kognitív torzítások miatt úgy észlelik a világot, hogy az negatív énsémájukat erQsítse.
A konkrét élethelyzetekhez, személyekhez, eseményekhez kötQdQ gondolkodási automatizmusok létrejöttét tehát a gondolkodási hibák, kognitív torzítások teszik lehetQvé. Ezek több fajtáját különítik el, néhányat ismertetünk. Bizonyos elemeiket bárki fölismerheti önmagánál, környezetében, betegeinek gondolkodásában is.
A túláltalánosítás azt jelenti, hogy a személy egyetlen esemény alapján messzemenQ következtetést von le: megbuktam a vizsgán, alkalmatlan vagyok arra, hogy orvos legyek.
A felnagyítás és lekicsinylés során a személy a személy még a kis kudarcait is felnagyítja, miközben jó teljesítményeit lekicsinyli: csak a szerencsének köszönhetem a jeles vizsgámat .
Szelektív absztrakció: a személy egy aktuális helyzet lényegtelen mozzanatát ragadja ki, a helyzet lényegesebb mozzanatainak figyelmen kívül hagyása mellett: rossz anya vagyok, mert nem vettem észre, hogy lyukas a gyerek zoknija , vagy: az elQadásomat megtartottam, de egyszer bakiztam .
Perszonalizációnak nevezi Beck azt a jelenséget, hogy a személy felelQsséget vállal tQle függetlenül bekövetkezQ kedvezQtlen eseményekért: csak magamat hibáztathatom azért, hogy ilyen gyenge film megnézését javasoltam barátaimnak  figyelmen kívül hagyva, hogy a többiek ezzel egyetértettek. Már megint rosszul döntöttem, amiért egy esQs napon rendeztem meg a kerti ünnepséget .
Az önkényes következtetés során önmagára nézve hátrányos következtetéseket von le a személy, anélkül, hogy következtetése realitásértékét ellenQrizte volna: fQnököm azért néz mérgesen, mert haragszik rám.
A dichotómiás gondolkodás jellemzQje a fekete-fehér, a jó-rossz kategóriák szélsQségeiben történQ gondolkodás, az árnyalatok nélküli minQsítésre való hajlam: az embertársak vagy kiválóak, vagy gonoszak; az étel csak nagyszerq, vagy ehetetlen lehet.
A negatív énséma a depressziós betegeknél gyermek- és serdülQkorban alakul ki, a szülQk, tanárok önbecsülést csökkentQ, erQsen bíráló bánásmódja, szülQk elvesztése, a társak kiközösítése, veszteségek sorozata útján. A múltban kialakult negatív vélekedések mindannyiszor aktiválódnak, amikor egy új helyzet vonásai emlékeztetik a személyt a múltban kialakult vélekedéseire, és ennek következménye a depresszió. E múltban kialakult, Beck által diszfunkcionális attitqdöknek nevezett, döntQen veszélyeztetettségre, elhagyatottságra, szeretethiányra vonatkozó, mélyen beágyazódott hibás beállítódások, meggyQzQdések eredményezik a kognitív torzításokat, automatikus gondolatokat. A diszfunkcionális attitqdök az automatikus gondolatoknál mélyebb szinten húzódnak meg, ezek a személy életének tulajdonképpeni vezérelvei. Az automatikus gondolatok inkább a konkrét szituációtól függenek, az attitqdök a helyzetektQl függetlenebbek, általánosabbak, áthatva a személy alapvetQ beállítódásait. A még mélyebben fekvQ másodlagos hiedelmek és negatív alapsémák gyerekkortól alakulnak ki Beck felfogásában, korai traumatikus vagy negatív élmények hatására. Ezek alapvetQen a tehetetlenség és szerethetQség kategóriáival állnak kapcsolatban. Rejtve maradhatnak mindaddig, amíg valamilyen kritikus életesemény nem aktiválja Qket. A diszfunkcionális attitqdöket Burns tartalmilag hét fQ csoportba osztotta: az elismerés, szeretet, perfekcionizmus, teljesítmény, elvárások, omnipotencia, külsQ-belsQ kontrolll dimenzióira.
Beck és Emery (1999) a szorongásos kórképekben szenvedQ személyeknél is a kognitív sémákkal és automatikus gondolatokkal magyarázzák a tünet kialakulását. Ebben az esetben a betegre a katasztrófa-elképzelések, a veszélyek nagyságának és valószínqségének túlbecsülése jellemzQ. Ez a beállítódás a szorongó embert túlságosan éberré teszi, és állandóan, vagy csak bizonyos szituációkban a potenciális veszélyforrások után kutat. Emiatt például a padló reccsenését automatikusan a betörQknek tulajdonítja; az utcáról felhallatszó szirénáról az jut eszébe, hogy gyermekét elütötte egy autó; a fóbiás beteg izgalmi állapota, vészreakciója a rosszullétig fokozódhat már csak annak gondolatától is, hogy buszra szálljon, mert ez balesethez, halálhoz vezethet.
A kognitív elméletekre épülnek a kognitív terápiák, melyeknek módszere a kognitív keretek átstrukturálása, átértékelése, átformálása. A kognitív terápiák többnyire ötvözik, magukba foglalják a viselkedésterápiák kondicionáláson, modellkövetésen alapuló elveit és eljárásait is. Ezért ezeket kognitív-viselkedésterápiák megnevezéssel illetik. E terápiákat egyre kiterjedtebben alkalmazzák a legkülönfélébb betegségcsoportokban, és bármely gyakorló orvos is eredményesen használhatja föl egyes elemeit például akkor, amikor betegének a betegséghez való beállítódásán szeretne változtatni.
A kognitív terápiák idQhatárosak (kb. 15-20 alkalom). Célkitqzéseikben erQsen problémaorientáltak. A terápia során a múlttal csak annyiban foglalkoznak, amennyiben ez a problémák kialakulásának megértését szolgálja, de a terápia alapvetQen a jelenre és jövQre koncentrál. A terápia a pácienstQl nagy aktivitást, a házi feladatok közös kijelölését és a kognitív modell megértetését követQen azok végrehajtását kívánja meg. A terápiás cél a tüneteket meghatározó kognitív torzítások, negatív automatikus gondolatok és diszfunkcionális attitqdök felismertetése, azonosítása és módosítása. A terápiás ülések strukturáltak: az ülés napirendjének összeállításával kezdQdnek. Ezt követi ez elQzQ találkozás óta eltelt idQszak eseményeinek rövid megbeszélése. A páciens minden ülés során házi feladatot kap, ennek megbeszélése, a végrehajtással kapcsolatos esetleges nehézségek megértése az ülés következQ napirendi pontja. Az ülés a páciens újabb házi feladatainak megbeszélésével zárul. DöntQ, hogy ezek célját, okát a páciens megértse és elfogadja.
A spontán automatikus gondolatok tudatos felismerését segíti a terápia például az ún. ötoszlopos technikával, ami lényegében önmegfigyelésen alapuló, a páciens által vezetett napló. A mindennapok során a páciens az elsQ oszlopban az önmagánál észlelt negatív érzéseket jegyzi fel. A második oszlop tartalmazza az ezeket kiváltó helyzeteket, elQzményeket. A harmadik oszlopban jegyzi föl a helyzetben megjelent összes gondolatait, tehát azonosítja az automatikus gondolatait, és megbecsüli, hogy mennyire hitt ezekben. A negyedik oszlop tartalmazza azt, hogy adott helyzetre milyen egyéb, ésszerq és alternatív magyarázatokat gondolt ki, és jelöli azt is, hogy ezek számára mennyire elfogadhatóak. Az ötödik oszlopban azt jegyzi fel, hogy az alternatívák átgondolását követQen milyen eredményre jutott, mennyire hisz eredeti gondolatainak, illetve hogyan érzi magát az alternatívák átgondolását követQen.

Például:
Érzés: Szerdán este letört voltam, egész este sírtam, semmit se tudtam csinálni.
Helyzet: Vártam egész este a fiam telefonhívását, de hiába.
Automatikus gondolat: Nem szeret. Mindenki fontosabb neki nálam. Olyan, mint a többi emberek, csak akkor gondol rám, ha bajban van, ha segítségre szorul. Mindenkire van ideje, csak rám nincs.
Alternatív gondolatok: Sok volt a munkája, és nagyon fáradtan ért haza. Említette, hogy ma színházba mennek, rohantak, és nem tudott telefonálni. Miután két nappal ezelQtt találkoztunk, arra gondolt, hogy biztosan felhívnám, ha valami fontos problémám lenne.
Jelenlegi állapotom: Jobban érzem magam, 80%-ban hiszek utóbbi gondolataimnak (0-100%-ig terjedQ skála).

A terápia során a terapeuta az aktív kérdezQ szerepét tölti be, nyitott és célzott kérdéseivel segíti a pácienst a kognitív torzítások, automatikus gondolatok, a gondolatok és érzelmek, viselkedés, testi mqködések közötti kapcsolatok felismerésében, a környezeti eseményekre, emberi kapcsolatokra vonatkozó alternatív magyarázatok és gondolatok keresésében. A páciens azonban önmaga keresi meg a diszfunkcionális gondolatai ellen ható alternatív magyarázatokat.
A szorongásos zavarok esetében sokszor nem elegendQ a kognitív átstrukturálás, szükséges az expozíciós technika, deszenzitizálás alkalmazása is, vagy hiányos szociális készségek esetében fontos lehet az új viselkedésrepertoár kifejlesztése, tréningje (kognitív-viselkedésterápia). Egy nemkívánatos magatartásforma elmaradása sem lehet tartós akkor, ha új és kedvezQbb, megelégedést és örömöket nyújtó alternatívák nem állnak a személy rendelkezésére.
A kognitív-viselkedésterápiák javallatai között elsQsorban a különbözQ szorongásos és hangulatzavarok, pszichoszomatikus zavarok említhetQk, de a személyiségzavarokban is hatékonyak. Ellenjavallat a pszichotikus állapot, súlyos depresszió vagy öngyilkossági veszély.

XII.6.2.3.1. A pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiás modellje és kezelése
Kopp Mária, Fóris Nóra, Berghammer Rita

Agorafóbiás pánikbeteg esete


ElsQéves fQiskolai hallgató leány, a tanév második félévében kerül magatartásorvoslási kezelésre. Gyermekkorában mindig is félénk, visszahúzódó volt, nehezen barátkozott. Azt mondja, anyja mindig meséli, hogy milyen nehezen illeszkedett be az óvodába is és az elsQ osztályban az iskolába is, sokat sírt és nem akart menni. Nagyon kötQdött anyai nagyapjához, akivel együtt laktak. Nyolcéves volt, amikor a nagypapája szívinfarktusban hirtelen meghalt  ezt követQen a betegnél asztmatikus köhögés fejlQdött ki, ami miatt hónapokig nem tudott iskolába járni, végül a második osztályt meg kellett ismételnie.
Családja a tünetek kialakulását megelQzQ nyáron költözött egy vidéki kisvárosból Budapestre, mert egyrészt az édesapja itt kapott munkát, másrészt Q sikeresen felvételizett egy fQvárosi fQiskolára. NQvére  akivel a beteg addig egy szobában lakott és bizalmas viszonyban voltak - ugyanazon a nyáron ment férjhez egy másik kisvárosba, igy most már csak ritkán tudnak találkozni. A beteg szeptemberben elkezdett fQiskolára járni. Az új lakóhely, új feladatok és új társak, és legfQbb bizalmasának  nQvérének  elköltözése nagyon sok feszültséggel töltötte el, éjszakákat alig aludt.
Az elsQ pánikroham novemberben tört rá, amikor egy zárthelyi dolgozatra készülve a metrón utazott a fQiskolára és még közlekedés közben is tanult. Heves szívdobogást érzett, légszomja volt és úgy érezte, rögtön elájul. Leszállt és leült a peronon, percekig csak kapkodta a levegQt, aztán jobban lett és tovább ment. Másnap már akkor rosszullétet érzett, amikor a metró területére lépett és indult volna lefelé a mozgólépcsQn. Visszafordult és kerülQ úton ment a fQiskolára. A rosszullét nagyon hamarkiterjedt, generalizálódott minden közlekedési eszközre. Három héten belül már semmilyen tömegközlekedési eszközre nem mert felszállni. A legkevésbé autóban érezte rosszul magát, mert az autóval bármikor meg lehet állni és ki lehet szállni belQle. Igy  hacsak apja rá nem ért és be nem vitte kocsival  egy óra hosszat gyalogolt a fQiskola épületéig. Nagyapja szívhalála miatt az organikus szívbetegség lehetQsége is rémképként lebegett elQtte. A kardiológiai kivizsgálás azonban negatív eredményt hozott. Amikor a beteg pszichoterápiás kezelésbe került, a rosszulléttQl való félelem és elkerülQ magatartás már hónapok óta tartott, és Q enyhe öniróniával gyalogkakukknak nevezte magát. A fQiskolán kívül már sehová nem járt. Közölte, hogy nem szívesen szedne gyógyszert, mert fél a rászokástól.
Összefoglalva:
1. Pszichés tényezQk: a beteg gyermekkora óta szorongó ember volt, a nagyapja elvesztése utáni dekompenzált állapot is mutatja szomatizációra való hajlamát. A fQiskolára való bekerüléskor egyszerre kellett új lakóhelyhez, új feladatokhoz és új társakhoz alkalmazkodnia, miközben nélkülöznie kellett legfQbb bizalmasát és pszichés támaszát, a testvérét. Az érzelmi talajvesztés helyzetében lépett fel elsQ pánikrohama. A rohamtól való félelmében azután elkerülte a közlekedési eszközökön való utazást.
2. A terápia összetevQi:
- relaxációs és légzéskontrolll gyakorlatok elsajátítása a tünetek legyQzésére,
- a közlekedési helyzetekhez való fokozatos hozzászoktatás a fenti gyakorlatok segítségével (ld. a pszichoterápiás fejezetben a szisztematikus deszenzitizáció módszerét), a beteg mozgásterének visszaszerzése és a beszqkült életmód megszüntetésre érdekében,
- a pánik-tünetekhez kapcsolódó szorongás megszüntetése kognitív feldolgozás révén: a tünetek szorongásos tünetekként való értelmezése,
- az alapvetQ szorongásszint csökkentése a kognitív torzítások (perfekcionista attitqd) és a veszteségélmények feldolgozása révén.
A terápia ennek megfelelQen kezdettQl fogva több szálon fut. Végül is a beteg három hónap múlva úgy távozik a pszichoterápiából, hogy kapott egy hatékony eszközt a kezébe, amellyel le tudja küzdeni a tüneteket, újra tud közlekedni enyhe, elviselhetQ tünetek árán, rájött az összefüggésre érzelmi állapotai és tünetei között, lazult a merev, perfekcionista attitqdje és az új helyzetet szorongáskeltQértelmezés helyett inkább izgalmas, új lehetQségként fogja fel.



A beteg példája is jelzi, hogy a szorongásos roham, a pánikroham a legkülönbözQbb vegetatív, testi tünetekkel jelentkezhet, és így a betegek leggyakrabban a családorvoshoz, kardiológushoz, gasztroenterológushoz fordulnak, vagy a mentQket hívják. Bár a mentQs hívások 7-20 %-a történik szorongásos roham, pánikroham miatt, a betegek gyakran teljes belgyógyászati kivizsgálás után és negatív leletekkel sem kapnak adekvát kezelést. Ez igen nagy terhet jelent az orvosi ellátás számára is, de különösen súlyos a betegek és hozzátartozók számára, és nem megfelelQ kezelés esetében a rokkanttá nyilvánítás egyik igen gyakori oka.

A pánikroham kialakulásának kognitív viselkedésterápiás szemlélete a pszichológiai tényezQt tekinti elsQdlegesnek, amennyiben a fiziológiás testi tünetek katasztrófa elQjeleként való értékelése váltja ki azt az önrontó kört, amely a testi tünetek kialakulásában alapvetQ (Raskin és mtsi. 1982, Clark és Salkovskis 1988, Kopp és mtsai,1986). Emellett egyre többen emelik ki a pánik szindróma sikeres kezelésében szerepet játszó egyik döntQ pszichológiai szempontot, a tünetek feletti kontrolll megszerzésének képességét (Borden és mtsi. 1991, Fóris, Kopp,1997).

A terápiás hatásvizsgálatok alátámasztják a kognitív-viselkedésterápiás pszichoterápia jelentQségét, sok esetben más pszichoterápiás kezelési formákkal, illetve a farmakológiai kezeléssel szembeni elQnyeit (Beck és mtsi. 1992., Margraf és Schneider 1991).

A terápia legfQbb célja a katasztrófa minQsítés megváltoztatása, annak a belátásnak az elQsegítése, hogy a veszélyesnek, katasztrofálisnak vélt testi tünetek valójában a szervezet veszélyre adott vegetatív válaszainak eredményei, és nem azok a súlyos betegségek, vagy állapotok, melyeknek a tüneteket tulajdonítják. A betegnek tudnia kell, hogy a tünetek feletti kontrolll megtanulható, ehhez aktív együttmqködésére, kitartó gyakorlásra van szükség.(Kopp, Fóris, 1993, Fóris, Kopp,1997)

Nagyon fontos, hogy a kezelés elején felvilágosítást adjunk a páciens számára a szorongás természetérQl, a lehetséges tünetekrQl, a szorongás funkciójáról és azokról a fiziológiai folyamatokról, melyeket a szorongás beindít. Elmagyarázzuk a szorongás kognítív modelljét úgy, hogy a páciens által adott információkat használjuk példaként. Vissza kell kérdeznünk, hogy a páciens érti-e, ill. egyetért-e a hallottakkal, meg kell tudnunk ellenérveit, amelyek további lehetQséget adnak számunkra, hogy még világosabbá tegyük magyarázatunkat. Nem várhatjuk azonban, hogy a páciens ezek alapján teljes belátásra jusson rosszullétei eredetére vonatkozóan, hiszen a korábbi negatív orvosi vizsgálati eredmények is legtöbbször csak átmeneti megkönnyebbülést eredményeznek, és a tünetek legenyhébb jelentkezésekor hamar viszatérnek a kételyek, a katasztrófa gondolatok, a szorongás. További módszerekre van tehát szükségünk ahhoz, hogy a páciens belássa, hogy meggyQzQdései tévesek.

A kezelés kognitiv összetevQi:

1. a rosszullétek idején észlelt testi érzetek (vagy ezek együttesének) és az ezzel kapcsolatos katasztrófa minQsítésnek, értékelésnek feltárása,
2. katasztrófa minQsítés módosítása olyan módon, hogy alternatív minQsítést ajánlunk és viselkedési teszt szituációk sorozatával bizonyítjuk az alternatív minQsítés megbízhatóságát.

A kezelés viselkedésterápiás és fiziológiai szabályozási összetevQi: relaxációs, légzéskontrolll, és biofeedback módszerek együttes alkalmazása.

A légzési kontrolllkezelés a légzési alkalózis megelQzésére, illetve az egyensúly helyreállítására szolgál. Pánikbetegeknél a vér CO2 szintjének szabályozása központi jelentQségq a szorongásos tünetek megelQzésében. Ez nem csupán tüneti kezelés, hanem oki terápia, amennyiben az igen összetett pszichés háttértényezQk végsQ közös közös mechanizmusának kontrolllját tanulja meg a beteg. A légzési kontrolll a szimpatikus túlsúly, az alarm reakció megelQzésére, illetve az egyensúly helyreállítására szolgál.
Igen érdekes tudománytörténeti adat, hogy Meduna László, a skizofrén betegek görcs-terápiájának felfedezQje és a Nemzetközi Biológiai Pszichiátriai Társaság megalapítója az 1950-es években az Egyesült Államokban Széndioxid Terápiás Társaságot alapított a neurotikus betegek kezelésére. Ez a kezdeményezése visszhangtalan maradt, hiszen akkoriban még nem ismerték azokat a pszichofiziológiai vizsgálati módszereket, amelyekkel a terápia hatásait ma már követni tudjuk.

A pszichés háttértényezQk közül feltétlenül szükséges a pánik, a testi tünetek által kiváltott fokozott alarmkészség, kialakulásában alapvetQ kulcsélmény feltárása, mivel ez olyan súlyos katasztrófaélményként kapcsolódhat a betegeknél bizonyos testi érzetekhez, hogy a kulcsélmény feldolgozása nélkül nem mindig képesek a pánikállapot kontrollljára. A pánik szindróma kialakulásában alapvetQ kulcsélmény szinte minden betegnél feltárható, legtöbb esetben egy hozzátartozó halála, vagy közvetlen közelben átélt haláleset, baleset, ami az testi érzetek katasztrófa minQsítésében meghatározó. Ennek az élménynek a feltárása alapvetQ a terápia eredményessége érdekében. A fenti kulcsélmények mellett a pánikbetegség kialakulását gyakran az intenzív sportolás ill. alkoholfogyasztás abbahagyása elQzi meg.

A pánikállapothoz igen gyakran kapcsolódik agorafóbia, elkerülQ magatartás, amikor a beteg attól fél, hogy zsufolt jármqvön, üzletben rosszul lesz. A korai szakaszban a pánikrohamok kezelése az elkerülQ magatartás megszüntetésére is alkalmas. Hosszabb ideje fennálló elkerülQ magatartás esetén a pánikrohamok megszünése után az elkerülQ magatartást, az agorafóbiát külön is kezelni kell viselkedésterápiás módszerekkel. (Tringer, Morotz, 1985) lásd agorafóbiás beteg példája a fejezet elején, pszichoterápia fejezet)

XII.6.3. Interperszonális pszichoterápia
Az interperszonális pszichoterápia (IPT) rövidtávú (15-20 üléses) fokális pszichoterápia, melynek célja az, hogy segítse a beteget fennálló interperszonális problémáinak azonosításában és módosításában. Az 1960-as évek végén fejlesztették ki depresszió kezelésére azon az elven, hogy az interperszonális problémák hozzájárulhatnak a depresszió kialakulásához és fenn-tartásához, majd más zavarok kezelésére is alkalmazni kezdték a módszert. Az IPT mára bevonult a bizonyítékokon alapuló orvoslás tudományos pontossággal ellenQrizhetQ és hatékony pszichoterápiás eljárásai közé (áttekintés: Lajtai, 2002). Hazánkban még kevéssé ismert, de elterjedése várható.
A terápiás folyamat három fázisú, 4-5 hónapot vesz igénybe. Az elsQ fázis 3-4 ülést tartalmaz. Céljai:
Az IPT céljának és természetének leírása.
A fennálló interperszonális problémák azonosítása.
Annak kiválasztása, hogy melyik interperszonális probléma álljon a további kezelés fókuszában.
Az IPT céljának és természetének leírása során hangsúlyozzák, hogy ez a kezelés a betegséget fenntartó tényezQket célozza meg. Az interperszonális nehézségek  különféle mechanizmusok révén  fontos szerepet játszanak a betegség fenntartásában, például a hirtelen jelentkezQ tünetek kiváltásában a kapcsolati feszültségek, konfliktusok alapvetQ jelentQségqek lehetnek.
A fennálló interperszonális problémák azonosítása három információforrás felhasználásával történik. Az elsQ forrás: az interperszonális kapcsolatok elQzményi adatait rögzítik, azokat tehát, amelyek a tünetek kifejlQdésének körülményeire vonatkoznak. Az életutat papírra is vetik évszámokkal ellátott táblázatos formában. A beteget aktív szerepre bátorítják, fényképek és régi naplók is segíthetik az élettáblázat összeállítását. A második forrás: a beteg aktuális interperszonális mqködésének minQségét értékelik. A beteg szociális hálóját, a kapcsolatok pozitív és negatív aspektusát, a találkozások gyakoriságát, a kölcsönös elvárásokat, az intimitást és a reciprocitást térképezik fel. A harmadik forrás: a tünetek kiváltásában szerepet játszó precipitáló tényezQket azonosítják. Gyakori, hogy a panaszokat interperszonális események váltják ki, amelyek így a kapcsolati problémák jelzQi lehetnek.
A fókuszba állítandó problématerületek kiválasztása annak nyomán történik, hogy az elsQ ülések során a beteg interperszonális nehézségei kirajzolódnak. Ezek általában a következQ négy gyakori probléma-területhez tartoznak:
Bánat és veszteségélmény: depresszióban gyakori.
Interperszonális szerepviták: a beteg életében szerepet játszó bármelyik fontos személlyel kapcsolatban elQfordulhatnak (például házastárssal).
Szerepátmenetek: például a szülQktQl való függetlenedés kérdései. A feladat a régi szerepek elhagyása és újak felvétele.
Inter-perszonális deficitek: ilyen a szociális izoláció.
A következQ lépés annak közös eldöntése, hogy melyik probléma legyen a további kezelés középpontjában. A legkönnyebben megoldható probléma leküzdése megkönnyítheti a további problémák megoldását. Néhány esetben az azonosított inter-perszonális problémáknak nincs világos közük az alapbetegséghez, de ekkor is hasznos a terápia. Valószínqleg általánosabb mechanizmusokon keresztül hat, nem egyszerqen a tüneteket kiváltó trigger -tényezQk legyQzésével.
A második fázis mintegy nyolc, hetenként folytatott ülést jelent. Az ülések stílusa megváltozik: a beteg veszi át a vezetQ szerepet. Feladata az, hogy minden szemszögbQl értékelje az adott problémát, jobban megértse azt, és változtatási módokat találjon. A terapeuta aktív, de nem direktív. Megvilágíthat egyes területeket, amelyeket a beteg figyelmen kívül hagyott, következetlenségekre utalhat. Az ülések végén a terapeuta rövid összefoglalást ad, továbbá szakaszonként értékelést nyújt arról, hogy mit értek el, és mi lesz még a teendQ. A változás szükségét hangsúlyozza, ami általános bátorítást jelent, nem pedig konkrét tanácsokat.
A harmadik fázis az utolsó néhány ülést foglalja magába. Az ülések kéthetente vannak. E szakasz két célja az elért eredmények megerQsítése és a relapszus kockázatának csökkentése. Áttekintik, hogy mit értek el és mivel nem foglalkoztak. Reális elvárások kialakítására kell törekedni. Fel kell készíteni a betegeket, hogy a javulás hónapokkal a terápia után is folytatódik. A betegeknek nem esik nehezükre befejezni a terápiát, mert minden ülés alkalmával emlékeztetik Qket, hogy hány ülés van még hátra.
A terápia hatására a betegek kapcsolataiban jelentQs pozitív változások következnek be. A hatást legalább négy tényezQre lehet visszavezetni.
A beteg realizálja, hogy képes a változásra kapcsolataiban.
A hangulat és az önértékelés javul, ez csökkenti a tünetekkel szembeni sérülékenységet.
A beteg szociális aktivitása nQ, strukturálatlan ideje csökken, ami tovább csökkenti a sérülékenységét.
Az interperszonális stressztényezQk gyakorisága és súlyossága csökken.
A terápiás hatások nem kizárólag az interperszonális mqködés termékei, mert néhány változás szinte azonnali. Hatékony pszichoterápiás formáról van tehát szó, mely átmenetet jelent a családterápiák, a kognitív terápiák és a rövid dinamikus terápiák között.

XII.6.4. A testedzés a stress csökkentésében
Egészségpszichológiai szempontból meg kell említeni a testedzés kiemelkedQ fontosságát, bár nem pszichoterápiás eljárásról van szó, hanem életmódbeli szokásról. Ennek prevenciós ereje igen nagy. A stress kezelésében lényeges kérdés a testedzés. A stresscsökkentés (stress management) fogalma azokat a pszichológiai módszereket fogja össze, amelyek potenciálisan stressteli események behatásának csökkentését célozzák (Straub, 2002). Ebben a körben említik a testgyakorlást, a relaxációs módszereket, a biofeedback-et, a hipnózist és a kognitív technikákat.
A testedzés prevenciós hasznát sok vizsgálat igazolja. Az ülQ életmód kapcsolatban van a kardiovaszkuláris megbetegedések, az obesitas, az osteoporosis és a gerincpanaszok kockázatával, továbbá a stress-szel való megbirkózás készségeinek (ún. coping mechanizmusok) csökkent voltával, a depresszió, az alacsony munkateljesítmény és munkából való hiányzás nagyobb mértékének kockázatával. A testedzés szerteágazó élettani és pszichológiai elQnyökkel jár: a testi betegségek kockázatának csökkentése mellett a szorongás és depresszió tüneteinek kezelésében kitqnQ módszer.

XII.6.5. Relaxációs és szimbólumterápiák
A relaxációs módszerek ellazuláson alapulnak, tehát test-központúak (áttekintés: Bagdy, 1988; SzQnyi, 2000; Straub, 2002). Ennek alapvetQ formája az autogén tréning, amelyet a hipnózis és a jóga gyakorlatából Johannes Heinrich Schultz (1884-1970) dolgozott ki a 20. század elsQ évtizedeiben. Arra figyelt fel, hogy a hipnózis ellazulással és nyugodt állapottal jár, míg a feszültség izomfeszülés is kíséri. Ha tehát az izmokat ellazítjuk, ez következményes nyugodt állapotot idéz elQ: a relaxált állapot és a pszichés feszültség nem fér össze.
Az autogén tréning során a beteg szisztematikus ellazítja magát (elQször a jobb kezét és karját, majd a bal karját, a jobb lábát és bal lábát, ezután a törzsét, majd nyakát és fejét is). Közben bizonyos relaxációs formulákat ismétel magában (például: bal karomat nehéznek érzem ). A gyakorlat megtanulható, naponként gyakorlás szükséges, alkalmanként 15-20 percnyi idQtartamban. A tréningnek meghatározott felépítése van, az ellazulás megtanulását az izmok melegségérzésének, majd a légzés szabályozásának elsajátítása követi. Ezután különbözQ testi érzések tudatosítása és változatása folyik.
A relaxációs módszerek egyik kedvelt formája az Edmond Jacobson féle progresszív relaxáció. Ennek során a beteg egyes izmait elQször összehúzza, megfeszíti, majd a feszülést mintegy tíz másodpercre fenntartja, ezt követQen pedig lassan oldja a feszülést és ellazul. Néhány hét gyakorlás után a beteg megtanulja, hogy testük mely tájékán jelentkezik általában stressteli helyzetekben a feszülés-feszültség.
A relaxációs terápiák indikációs köre tágas: a stress-szel kapcsolatos testi problémák (például: hipertónia, tenziós fejfájás, stb.) kezelésétQl kezdve a szorongás és depresszió tüneteinek terápiájában alkalmazzák leginkább.
A szimbólumterápiák klasszikus formája a Hanscarl Leuner (1918-1996) által az 1950-es években kidolgozott katatím képélmény módszere (újabb nevén katatím imaginatív pszichoterápia, KIP). Ez standard hívóképek (például rét, ház, hegy, patak) elképzeltetésével, imaginációjával dolgozik. A képek szimbolikus értelmezési tartománya eléggé meghatározott, a képek jól körülírható tematika megközelítését teszik lehetQvé. A nehezen verbalizálható tudattartalmak (élmények, konfliktusok) megközelítése és feldolgozása így jóval könnyebb. Az elképzelt képrQl a kliens a relaxált helyzetben, behunyt szemmel történQ imagináció során beszámol, a terapeutával párbeszédet folytat. A terapeuta javaslatai segítik a képzelet mezején való haladást, az adott konfliktussal való megküzdést.
Egy pánikzavarban szenvedQ 26 éves nQ (egy gyermekes családanya) a KIP során kopár mezQt látott, ahol juhnyáj állott mogorvának tqnQ juhásszal. A beteg félt attól, hogy a juhász közelébe kerüljön. A következQ ülésen folytatódott a mezQ imaginációja. A terapeuta javaslatára közelebb merészkedett a juhászhoz, segíteni kezdett a juhok itatásában, amit az akkor még arctalannak tqnQ juhász elfogadott. Aztán a beteg meglepve észlelte, hogy a juhászon farmernadrág van. Kicsit késQbb megdöbbenve ismerte fel a juhász arcát: hajdani fQiskolai tanára volt, aki udvarolt neki, de a beteg végül is egy fQiskolás fiút választott, aki a férje lett. A beteg pánikrohamai akkor kezdQdtek, amikor volt tanára házasságot kötött.
A szimbolikus úton kiderülQ kulcsfontosságú élmény nem volt megközelíthetQ 15 egyéni dinamikus terápiás ülés során, annyira a tudattalanába számqzte a beteg volt tanárával való kapcsolatát. A terápia fordulatát e konfliktusnak a feldolgozása jelentette.

XII.6.5.1. Biofeedback
A pszichoszomatikus gyógyítás élettani alapokon nyugvó, tudományos bizonyítékokkal alátámasztott terápiás formájaként említhetQ a biofeedback. Ennek lényege az, hogy akaratlan élettani (vegetatív) válaszokat  mint például a bQrhQmérséklet, izomaktivitás, szívritmus, vérnyomás  elektromos jelekké alakíthatunk megfelelQ egyszerq készülékek segítségével és e jeleket látható vagy hallható formában visszajelezzük a kliensnek. A módszer azon az elven alapul, hogy specifikus válaszokat tanulunk meg kialakítani akkor, ha információt (feedback-et) kapunk a következményekrQl. Több ilyen elektromos monitorozó készülék ismert, ezek különbözQ vegetatív funkciókat tesznek akusztikusan vagy vizuálisan észlelhetQvé. A kliens gyakorlással el tudja sajátítani a kívánt vegetatív választ a maladaptív válasz helyett. Így az élettani állapot kontrolllját tanulja meg a kliens, s ezt a kontrolllt a laboratóriumi körülmények után a mindennapos életben is használni tudja.
A kívánt hatáshoz más tényezQk is hozzájárulnak: placebohatás, szuggesztív hatások. Az eszközhasználat nehézkesebbé teszi a módszer alkalmazását, ennek tudható be, hogy annak igazi értékeit kevéssé aknázzák ki (Straub, 2002).

X.6.6. Családterápia
A pszichoterápiák a tudományos gondolkodás szokványos sémáinak, mintáinak változását jelentették a gyógyítás történetében. A családterápia megjelenése hasonló paradigmaváltásnak felel meg, mert a hagyományos biomedicinális szemlélet, vagy a klasszikus pszichoanalízis lineáris oksági modelljét a rendszerszemlélet váltotta fel. Terápiás eredmény(telenség)ek tanúsítják, hogy a családi rendszer figyelmen kívül hagyása gyakran elakadást jelent a terápia folyamatában. Az egyénre koncentrálás sokszor vakfoltot jelent a családi diszfunkciók megfelelQ értékelésében. A családszemlélet megismerését alapvetQnek tartjuk nemcsak a pszichoterápiával foglalkozók körében, hanem az általános orvoslásban is, leginkább a családokat közvetlenül megismerQ szakemberek (például családorvosok) szemszögébQl.
A családterápia fejlQdésében az anorexia kórképének megismerése döntQ szerepet játszott, hasonlóan a hisztéria és a pszichoanalízis, illetve a fóbiák és a viselkedésterápia viszonyához. E kórképben klasszikus családi diszfunkciókat lehet látni.
A családterápia az 1950-es évektQl eredeztethetQ, korábban egyénileg (esetleg csoportban) kezelték a betegeket. Létrejöttében szerepe volt
a pszichoanalízisnek,
a csoportelméleteknek és
a kommunikációelméletnek.
Az elméleti gyökerek mellett lényeges volt az a társadalmi igény, amely a családi problémák megoldásának terén keletkezett: a házassági tanácsadás, a szexuálterápia terjedését kell megemlítenünk.
A családterápiában a terapeuta személye és viselkedése igen fontos: aktív, pozitívumokra, változásra törekvQ, nem hibáztató, jövQorientált. Gyakran két terapeuta dolgozik együtt ún. koterápiás helyzetben, valamint külsQ megfigyelQk is segíthetnek a terápia folyamatáról adott visszajelzéseikkel (detektívtükrön vagy videóátjászással követik a terápiát  természetesen a család beleegyezésével).
KülönbözQ családterápiás irányzatokat dolgoztak ki az elmúlt három évtizedben. A pszichodinamikus irányzat szerint a származási családból eredQ megoldatlan konfliktusok következményei a jelenlegi problémák (az irányzat logikája egybevág a pszichoanalízisével). Ide sorolhatók az intergenerációs elméletek is, amelyek a generációkon átöröklQdQ minták szerepére utalnak. A generációkat etikai fogalmakon (hqségen, lojalitáson) alapuló kötelékek tartják össze. A strukturális irányzat a család struktúrájában (hierarchia, határok, alrendszerek, szerepek, szabályok terén) céloz változást, újrastrukturálást. A stratégiai irányzat a kommunikációelméleten alapulva úgy véli, hogy a tünetnek kommunikációs jelentése van. A terapeuták stratégiát dolgoznak ki a kommunikáció megváltoztatására (ilyenek: paradoxonok, metaforák, pozitív újrafogalmazás, humor, stb.). Ide tartozik a jellegzetes milánói iskola is, melynek alapelvei a hipotéziskészítés, a cirkularitás (tkp. rendszerszemlélet) és a neutralitás (a terapeuta semleges, mindenkit egyaránt támogató viselkedése). A problémacentrikus rendszerszemléletq irányzat a kanadai McMaster Egyetemen született (ezért McMaster modellnek is hívják). A tünetet megoldandó problémának tartják és problémamegoldó sémákkal törekszenek a változtatásra.
Milyen jellegzetes családi diszfunkciókra koncentrál a családterápia? Példának a strukturális iskola által leírt, a pszichoszomatikus zavarokban szerepet játszó családi eltéréseket hozzuk fel (Minuchin, 1974):
a. Összemosottság: a generációs és az egyének közötti határok diffúzak, az egyén autonómiája jelentQsen csökken. Együtt végeznek szinte minden tevékenységet, a kettQs, diádikus interakciók ritkák, az elkülönülést gátolják. Gyakran többes szám elsQ személyben beszélnek (humoros példa: egy anorexiás beteg apja a már javuló lány állapotáról szólva azt mondta, hogy a menzeszünk még nem jött meg & ).
b. Hiperprotektivitás, túlvédQ magatartás: intenzív interakciók jellemzik; az egyik családtag fokozottan törekszik egy másik családtag viselkedésének és érzéseinek befolyásolására, irányítására (például a szülQ folyton kontrolllálni akarja a gyermeket, öltözködését, viselkedését, evését, stb.). Ezzel a család egyúttal megakadályozza a kívülrQl érkezQ hatások szerepét, s az egyén önállósodási kísérleteit is.
c. Rigiditás: a család életét szabályozó törvények merevek, a külvilággal való kapcsolat is szegényes. Ezért az adaptáció, azaz új megoldás bevitele lehetetlen.
d. A konfliktusmegoldás hiánya: alacsony konfliktustqrési küszöbbel rendelkeznek, nem tudnak egymással tárgyalni és megoldani valamit. A két családtag közötti, azaz diádokban jelentkezQ konfliktusok kifejezQdését megakadályozzák (a veszekedést veszélyesnek tartják a család stabilitását tekintve).
e. A gyermek bevonása a szülQi konfliktusba. Ez a triangulációnak (háromszögezés) nevezett folyamat, amelyet más elméletek említenek elQször. Lényege, hogy két családtag konfliktusába egy harmadik beleavatkozik vagy bevonnak valakit (például a szülQk a vita kapcsán a gyermeket hívják oda álláspontjuk igazolására). Hosszú távon mindhárman rosszul járnak, mert nem tanulják meg a konfliktuskezelést.
A strukturális családterápia technikai elemeit áttekintve: a terapeuta kezdetben elfogadja a családi hierarchiát, de alternatívákat is nyújt. MegkérdQjelezi a családi hiedelmeket, segíti az önállósodás folyamatát, a családot a változás felé igyekszik terelni. Az összemosottság jellemzQ interakciós mintája a gondolatolvasás , mindenki mindenkirQl tud, nincs magánügy. Ezt úgy csökkentik, hogy minden családtag csak saját nevében beszélhet, a különbözQ alrendszereket külön kezelik, s ez egyben a hiperprotektivitást is csökkenti. Ugyanezt célozza az egyén önmagáért vállalt felelQsségének tudatosítása. A rigiditás leküzdésében a terapeutának nagyon aktívnak és kreatívnak kell lennie. A konfliktuskerülés kezelésére a terápia során adódó konfliktusok esetén kivédik a beteg bevonását a szülQk vitájába.
A milánói iskola szerint a beteg családtag (a tünethordozó ) homeosztatikus, stabilizáló funkciót tölt be a családban, és a tünet a problémamegoldás téves kísérlete. Selvini-Palazzoli és mtsai (1974; 1980) fQként a családok kommunikációját vizsgálták és a következQ fQbb jellemzQket találták lényegesnek:
A családtagok rendszerint visszautasítják vagy érvénytelenítik egymás üzeneteit.
A szülQk vonakodnak a személyes vezetQ szerep nyílt vállalásától.
A két tag közötti nyílt koalíció egy harmadik személlyel szemben tiltott, bár a titkos koalíciók gyakoriak.
A családtagok nem tudnak személyes felelQsséget vállalni hibáikért.
Az eklektikus családterápiás elképzelés különbözQ (pszicho-dinamikus, viselkedés-terápiás, strukturális, stratégiai) modelleket ötvöz. E szemlélet szerint az élettani és pszichológiai folyamatok kölcsönhatásban vannak a családdinamikai folyamatokkal, a szociális viszonyok és közösségi-kulturális befolyások hálózatával. EbbQl a mátrixból választja ki a terapeuta a fontos elemeket, hogy megfelelQ intervenciót alkalmazzon.
A családterápia széles körq indikációs területtel rendelkezik; vannak, akik szerint csak a képzett terapeuta hiánya jelent akadályt. A legfontosabb zavarok, amelyekben a rendszerszemléleten alapuló családterápia különösen hasznos lehet:
Gyermek- és serdülQkori zavarok (szorongásos és pszichoszomatikus zavarok, evészavar, enuresis, stb.)
Szenvedélybetegségek
Szkizofrénia (pszichoedukatív módszerekkel kombinálva)
Szorongásos zavarok
Szexuális zavarok
Krízis-állapotok.

X.6.7. Csoportterápiák
A csoportterápiák a különbözQ ambuláns vagy intézeti kezelési programokban hasznos eszközt jelentenek. Különféle elméleti iskolák elveit alkalmazzák: léteznek analitikusan orientált, klienscentrikus, asszertív tréningcsoportok, viselkedés- és kognitív terápiás, pszicho-edukációs, intenzív, rövid tartamú, téma-centrikus, nonverbális vagy direktív-eklektikus csoportok, továbbá önsegítQ csoportok (a késQbb tárgyalandó testorientált terápiákat is csoportos formában végzik).
A csoporthelyzet együttes értékelést, interperszonális visszajelzést, coping-modelleket, információt, az önértékelés növekedését, valamint kompetenciaérzést biztosít a betegek számára (Polivy és Federoff, 1997).
Speciális csoportjelenségek a következQk (Bokor és Ormay, 2000):
TükrözQdés: az egyén saját magát mások viselkedése által tükrözve láthatja.
FelerQsödés: egyes interakciós jelenségek felnagyítódnak a csoport érzelmi erQterében.
Fordítás: a tudattalan tudatosítását jelenti, ami leginkább a kommunikáció és a belsQ élmények csoporttal történQ megosztása révén történik.
Rezonancia: a csoporttagok tudattalan szinten történQ összekapcsolódása párhuzamos azonosulási, a másikra tagra rezonálási folyamatként jelenik meg.
Polarizáció: élesen elkülönülQ ellentétes álláspontok alakulhatnak ki bizonyos esetekben.
Lokalizáció: bizonyos jelenségek helyhez kötöttsége, például a csoport egy adott helyhez köthetQ része vitatkozni kezd.
A csoportterápia folyamán a hatás kialakulásáért felelQs tényezQk (hatótényezQk) a következQképpen foglalhatók össze (MacKenzie és Harper-Giuffre, 1992):
Támogató tényezQk: reménykeltés, elfogadás, univerzalitás, altruizmus.
Önismereti tényezQk: önfeltárás és katarzis.
Tanulási tényezQk: modelltanulás, vikariáló tanulás, tanácsadás, nevelés.
A pszichológiai munka tényezQi: a visszajelzések elfogadása, új viselkedésminták kipróbálása, belátás, korrektív emocionális tapasztalat.
A csoportterápiás folyamat az alábbi fázisokra bontható:
BevezetQ fázis: a betegség tagadásának áttörése, a csoportidentitás kialakulása, a csoportkohézió fokozódása, önexploráció.
A differenciáció fázisa: megjelennek a különbözQségek és az indulatok.
Munkafázis, melynek szakaszai: individuáció (mélyebb önfeltárás), intimitás (kölcsönös érzelmi bevonódás), kölcsönösség (egyenlQ kapcsolatok mellett kölcsönös felelQsség).
BefejezQ fázis: a leválás elQkészítése, az autonómia fokozása.
A terapeuta számára jó lehetQségeket nyújt a csoport arra, hogy valóságos interperszonális helyzetben, in vivo tapasztalja meg a maladaptív interakciók és a tüneti viselkedések közötti kapcsolatokat. A kognitív átértékelés az élményeken alapuló, szociális készséget fejlesztQ gyakorlatokkal párhuzamosan halad. Azok az öndestruktív mechanizmusok is természetes körülmények között vizsgálhatók és korrigálhatók, melyek romboló interperszonális visszajelzések forrásai lehetnek.
A csoportülések során gyakori védekezQ manQver a betegek részérQl az, hogy koterapeutaként próbálnak viselkedni. Ezzel saját nárcisztikus igényeiknek és perfekcionista attitqdjüknek tesznek eleget. A csoportterapeutának ezt észlelnie kell, s vigyáznia kell arra, hogy a csoporttagok és a vezetQ közötti határ világos maradjon. A terápia elején sok beteg olyan helyzetet foglal el a csoportban, mely kórházba kerülése elQtti szociális izolációjára emlékeztet. A strukturális és stratégiai technikák hasznosak lehetnek: ilyen a panaszok újradefiniálása, a problémák átfordítása az aktuális helyzetre, a krízishelyzetekkel való konfrontáció a biztonság és támasz légkörén belül. A csoportdinamika elemzése, értékelése folyamatos kell legyen különbözQ szempontokra vonatkozóan, a támogatástól a stressorokon és coping-stratégiákon át a kommunikációs mintákig, a csoporttagok érzékenységéig, a betegség megértéséig és az egészség iránti vágyig.
A csoport vezetésében a legjobb megoldás az, ha a két vezetQ ellenkezQ nemq, mintegy a szülQi pár modelljét is nyújtva. Ha a terapeuta neme valamilyen szempontból különös jelentQségq (például szexuális abusust szenvedett betegek esetében), az egyéni terapeuta nemének szabad választását ajánlott biztosítani. Ezeknek a traumáknak a feldolgozása általában az egyéni terápia területére tartozik.
Az élménycentrikus csoportterápiás formák között több lényeges terápiás módszer érdemel említést. A pszichodráma több szinten mqködik egyszerre, különbözQ elméleti keretekbe illeszthetQ. Szolgálhat viselkedés- és kognitív terápiás, vagy pszichoanalitikus célokat  e kettQt gyakran kombinálják. Sokat segíthet a betegeknek az emocionális gátak áttörésében, vagy a betegségi folyamat fenntartásában szerepet játszó belsQ konfliktusok átdolgozásában. A zene- és táncterápia is hasonló célokat szolgál: az érzések és viselkedések tudatosságát javíthatják az aktuális helyzetben. A testorientált terápiák (mozgás-, táncterápia) is csoportban zajlanak. A testtel való kommunikáció megtanulása sok testi tünettel járó zavarban igen elQnyös lehet. A mqvészetterápiák (kreatív terápiák) is különös értékkel bírhatnak. Mivel sok beteg rosszul kommunikál verbálisan, ez az eszköz lehet az elsQ, melynek igénybevételével kifejezhetik magukat, alapvetQ élményeket átélhetnek, megérthetnek: gyakran a biztonság és a fájdalom elsQ kifejezésének élményét nyújtja ez a módszer. A kivetített képek gyakran kikerülik a belsQ cenzúrát, a szokásos verbális védekezéseket. A mqvészet egyenes utat biztosít a belsQ érzések és élmények felé. A sikeres tevékenység pedig növeli az önbecsülést. A kreativitás teremti meg a lehetQségét a szorongás kezelésének, annak, hogy az elfogadhatatlan érzések tolerálhatók legyenek.
A csoportterápiák integrálása más módszerekkel terjedQben van.

X.6.8. Hipnoterápia
A hipnózis általánosan elfogadott definíciója szerint olyan társas interakcióként határozható meg, amelyben az egyik személy egy másik személy szuggesztióira megváltozott érzékeléssel, emlékezettel és akarati cselekvéssel reagál. Klasszikus esetben ez az élmény és azt kísérQ viselkedés érzékcsalódással határos szubjektív meggyQzQdéssel és kényszerrel határos akaratvesztéssel társul (Kihlstrom, 1985).
A hipnoterápia (hipnózisban, módosult tudatállapotban végzett pszichoterápia) különbözQ terápiás helyzetekben használható. A hipnózis megkönnyíti egyéb terápiás módszerek (például kognitív viselkedésterápiák) alkalmazását.
A terápia elején a betegek ellenállásának a kezelése az egyik legfontosabb szempont. Ez a direkt hipnózisindukciók alkalmazásakor gyakori probléma. M. H. Erickson munkássága során terjedtek el az indirekt hipnózisindukciók, melyek segítségével a betegek ellenállása jól csökkenthetQ (például paradoxonok, metaforák stb.).
A hipnoterápia során felhasználható módszereket két alapvetQ csoportra oszthatjuk: a feltáró, dinamikusan orientált (hipnoanalízis, exploráció, álom, korregresszió, imaginációk), valamint a viselkedés- és kognitív terápiás, tünetorientált technikákra. Ez utóbbiak relaxációs gyakorlatokat, tréningelemeket, a belsQ testi jelzések jobb percepciójának kialakítását, az önértékelés javítását, valamint különbözQ, a tünetekkel kapcsolatos imaginatív helyzetgyakorlatokat jelentenek.
A feltáró, exploratív technikák akkor lényegesek, ha a tünetek mögött nehezen megközelíthetQ kulcsélmény (például szexuális trauma) rejlik. Ha a magatartásbeli tünetek befolyásolása az elsQdleges cél, akkor a hagyományos viselkedésterápiás módszerekre van szükség. Ha a hibás kognitív sémák korrigálása indokolt, kognitív terápiás megoldásokra érdemes koncentrálni. A módszereket természetesen integrálva is alkalmazhatjuk.
A disszociált énállapotokkal (például multiplex személyiség-zavarral, újabb nevén disszociatív identitászavarral) rendelkezQ betegek számára az énállapot (ego-state) terápia lehet a legelQnyösebb módszer (Watkins, 1979-80). A rejtett énállapotok aktiválhatók hipnózis segítségével.
Új indukciós módszerként ajánlható a Bányai által leírt aktív-éber hipnózisindukció (Bányai és Hilgard, 1976), melynek során aktív mozgás (kerékpárergométer hajtása) közben, nyitott szemmel alakul ki a hipnotikus állapot. A relaxációs indukcióval összevetve aktív-éber hipnózisra jellemzQ az éberség és a pozitív érzelmi állapot fokozódása, továbbá az aktívabb részvétel percepciója. A módszer hasznos a motiváció növelésére, vagy például a beteg traumás élményeinek átdolgozására is (Bányai és mtsai, 1993).
Az önhipnózis szorongáscsökkentésre ajánlható, a gyakorlatok otthon is folytathatók hangkazetta segítségével.
A hipnózis ma még alulértékelt terápiás eszköz, pedig gyors és hatékony lévén sok problémában igen jelentQs elQnyökkel alkalmazható. Segíti a testi élmények hozzáférhetQségét, a képzeleti tevékenységet fokozza, az érzelmek könnyebben mobilizálhatók, a tudattalan tartalmak könnyebben felszínre kerülnek. A hipnózis jól kombinálható más módszerekkel is. Indikációs köre széles: szülészeti, fogászati analgézia, pszichoszomatikus zavarok (például bulimia), addikciók és szokásproblémák (dohányzás), a különbözQ szorongásos zavarok (a poszttraumás stress zavar is), depresszió, disszociatív zavarok (például többszörös személyiség), továbbá személyiségzavarok. Ellenjavallatnak csak az akut pszichotikus állapot, organikus agyi károsodás és a motiváció hiánya számít (Bányai és Túry, 1998; Vértes, 2000).

X.6.9. Neurolingvisztikus programozás (NLP)
Szendi Gábor
Minden pszichoterápia célja az, hogy végsQ soron viselkedésváltozást érjen el. A viselkedés nem azonos a látható viselkedéssel, hanem magába foglalja például a belsQ viselkedést, vagyis a gondolkodást és érzelmeket, attitqdöket, de ide sorolhatjuk a különféle érzelmi állapotokkal járó vegetatív jelenségeket is. Az NLP célja az, hogy a viselkedésváltozásban sikeres pszichoterápiás beavatkozások modelljeit alkossa meg, mintegy receptet adva a kiemelkedQen sikeres terapeuták által alkalmazott egyéni és megismételhetetlennek hitt beavatkozások tetszés szerinti megismétléséhez. Richard Bandler és John Grinder az 1970-es években kezdte tanulmányozni Virginia Satir, Fritz Perls, Milton H. Erickson és mások technikáit. E terapeuták mind rendkívül sikeresek és hatékonyak voltak a maguk területén, így Satir a családterápiában, vagy Perls az ún. Gestalt terápia megalkotója volt, míg Erickson a hipnózis és a paradox technikák megújítójaként ismert.
Az NLP elnevezésben a neuro arra utal, hogy minden mentális dolog neuronális folyamatokon keresztül történik, a lingvisztikus jelzQ arra, hogy az intra- és interperszonális kommunikáció nyelvi eszközökkel történik, a programozás pedig azt jelzi, hogy minket is programoztak (például szüleink) és hogy a terápia tulajdonképpen újraprogramozást jelent.
Az NLP szerint életünk során mindannyiunk fejében kialakul egy térkép a világról, s benne a mi helyünkrQl. Ez a térkép soha nem azonos a valósággal, az emberek mégis valóságként élik meg, és ennek alapján értelmezik mások viselkedését, saját képességeiket, múltjukat, jelenüket és jövQjüket. Az elraktározott emlékekben, melyek késQbb meghatározzák viselkedésüket, nemcsak képek, gondolatok, hanem érzelmek és vegetatív történések is tárolódnak.

Egy nQ páciens elmondja, hogy nagyon rossz emlék számára egy baleset, melyben árokba fordultak, neki eltörött a karja, s férje pedig, bár sértetlenül, de teljesen zavarodottan, tehetetlenül álldogált a kocsi mellett, miközben Q törött karral húzta ki kisfiúkat a kocsiból. A terapeuta megkérte, hogy idézze fel, élje át újra a helyzetet, s fogalmazza meg, mi a legrosszabb benne. A legrosszabb a tehetetlenség és a félelem volt, hogy mi van a kisfiával. Megfogalmazásában ráismerhetünk arra a jelenségre, ami a traumatikus emlékek gyakori sajátja: csQdöt mondtam egy életveszélyes helyzetben. Minden esetben természetesen egyedi a megoldás, de mindig az a kérdés, nincsenek-e olyan rejtett erQforrások, kiaknázatlan tényezQk a történésekben, amelyeket a páciens szelektíve kihagyott, de amelyek mássá alakíthatnák az élményt. Jelen esetben például az asszony hQsiesen és bátran viselkedett, csak az élménye nem ez. Mondhatni, ha akkor úgy tudta volna átélni az élményt, hogy a lehetQségekhez képest ura a helyzetnek, ma nem volna ez szörnyq emlék. Ha pusztán felhívnánk erre a figyelmét, akkor csak kognitíve minQsítenénk át az emléket. Az NLP élménykorrekcióra törekszik, vagyis magát az emléket kell átírni. Ennek lényege röviden, hogy ismét átéletjük a traumatikus helyzetet, de arra törekszünk, hogy az átélés közben érezze át azt is, milyen bátor, ügyes, hQsies. Ennek megfelelQen az emlékben a testi történések, vegetatív reakciók is átíródnak, s az emlék minden érzékleti modalitásban átalakul. Az élménykorrekció során a terapeuta javasolta, hogy álljon ott egy rendQr, és mondja neki azt, hogy asszonyom, fantasztikus, milyen bátran viselkedett . Utólag elmesélte, hogy a valóságban is volt ott egy rendQr, s majdnem szó szerint ezt mondta akkor neki. Csupán a szelektív emlékezet elhalványította ezt a részt, mert nem illett bele az asszony önmagáról alkotott képébe.
A múlt nem más, mint emléknyom, de az emléknyom nem azonos azzal, ami történt a múltban, hanem a múlt értelmezése is egyben. Ez az értelmezés azonban beépül az emléknyomba. Az értelmezés az események szelekciójában, hangsúlyozásában és a szereplQknek tulajdonított gondolatokban, érzésekben, képességekben rejtQzik. Természetesen ugyanez érvényes akkor is, amikor a jelenrQl, vagy éppen a jövQrQl gondolkodunk. Az emléknyomok, vagy az észlelés-gondolkodás szqrQi módosíthatók, ezáltal optimalizálható a személy viszonya önmagához, múltbeli eseményekhez, vagy a jelen realitásához. Fontos a hiteles korrekció: egy emléket átírni csak annyira lehet, amennyiben az valóban hiteles a személy számára. Ha valaki megbukott egy vizsgán, akkor nem hiteles azt ötösre "átírni", de esetleg hiteles a vizsgán átélt vélt megaláztatást korrigálni. Az NLP mindig a személyben már meglévQ emlékekkel, érzésekkel, élményekkel dolgozik.
Ami az NLP-t igazán elkülöníti más módszerektQl, az a viselkedésváltoztatás módjában rejlik. Szakít azzal a tradicionális felfogással, miszerint a problémákat tudatosítani, megérteni kell, és akkor azok attól megváltoznak. Ehelyett az átélést és az élmény korrekcióját tartja fontosabbnak. Ehhez a korrekcióhoz mind a testi, mind a lelki állapotokat feltérképezi és használja.
Mi van a térképen, s hogyan lehet módosítani azt: mindig ez az alapkérdés, amikor szembetaláljuk magunkat azzal, hogy valaki ismételten rosszul szerepel egy vizsgán, vagy szörnyq emlékként tárol emlékezetében egy életeseményt. Azt is mondhatnánk, hogy az illetQnek van egy sajátos szqrQje, korábbi tapasztalatai, melynek alapján egy adott helyzetben szelektíven észleli az eseményeket és saját szerepét benne, s az így, szelektíve észlelt helyzet s az általa keltett emóciók és testi állapotok együtt tárolódnak el emlékezetében.

A fenti balesetes példában a tehetetlenség kapcsán megkérdezte a terapeuta: mit érez a testében, amikor itt a kocsi mellett állva tehetetlennek érzi magát. Az asszony azt mondta, erQtlen a keze lába, homályosan lát, mellkasában szorító érzést érez. Hogy a bátorság testi érzését építsük bele az emlékbe, felülírva a gyengeség testi élményeit, a terapeuta megkérte az asszonyt, keressen életében egy eseményt, amikor igazán bátornak érezte magát. Amikor átélte ezt az emléket, elmondta, hogy most hihetetlen erQt érez testében, úgy érzi, mindent meg tudna csinálni, testét könnyqnek érzi.

Az élménykorrekciót általában ún. hétköznapi transzban végezzük, vagyis enyhén módosult tudatállapotban. Ilyenkor az élményvilág, az érzelmek és az emlékek hozzáférhetQbbek, a gondolkodás átvált képi-szimbolikusba, csökken a realitáskontrolll, s könnyebbé válik az emlékek módosítása szuggesztiók révén. A hétköznapi transz gyakorlatilag annyi, hogy a személy intenzíven bevonódik egy számára fontos élménybe, s ilyenkor a külvilággal kapcsolata kicsit meglazul.
Az NLP-ben fontos a konkrétság is: egy konkrét esemény felidézése és átélése olyan rejtett információkat tár fel a terapeuta számára, amikrQl a páciens maga sem tudott, de lényeges elemei voltak az emlék negatív hatásának. A módszer gyakran használja az ún. szubmodalitásokat is az élménykorrekció létrehozására. Szubmodalitásnak nevezzük egy érzékszervi modalitás, például a vizualitás részelemeit, mint színek, világosság, a fények iránya, látószög, stb. A kiszolgáltatott, fenyegetQ helyzeteket gyakran úgy képzelik el az emberek, hogy alulról fölfelé néznek, vagy a kép sötét, fenyegetQ tónusú. Ha megkérjük az illetQt, hogy módosítsa a nézQpontját, vagy világosítsa ki a képet, máris módosul az elképzelt, vagy átélt jelenet jelentése. Gyakran használnak filmes elemeket is, melyek szimbolikusan módosítják az egész jelentést.
Ha felidézünk egy kellemetlen, kicsit feszélyezQ jelenetet, melyben mondjuk barátunk/barátnQnk szüleinél tett elsQ látogatásunk alkalmából feldöntöttük a poharat, esetleg enyhe szorongást érzünk. De ha most újra elképzeljük a jelenetet úgy, hogy mindenki burleszk figuraként mozog, a jelenet alatt mókás filmzene hallatszik, majd az ominózus baklövésünk elQtt még megjelenik egy némafilmhez illQ felirat: HQsünk bemutatja, hogyan kell enni az asztalnál , akkor átalakítottuk a jelenetet, amelyet többé nehéz komolyan venni.
Az NLP-t használó terapeuták az évtizedek során több száz, a terápiában visszatérQen megjelenQ problémára lépésekbQl álló technikákat dolgozott ki, melyek alkalmazása támpontokat nyújt az élménykorrekció menetére nézve. A technikák természetesen nem alkalmazhatóak gépiesen. A terapeuta folyamatosan visszakérdez és ellenQrzi, nem lépett-e fel valamilyen akadály a folyamatban. Az akadályok, gátlások mindig fontos, rejtett mozzanatokra utalnak.
Egy példa: az ún. érzelmi híd technika ezt jelenti, hogy a valamilyen testi-érzelmi állapotot átélQ személytQl azt kérdezzük, mikor érezte ezt már ugyanígy. Az érzelmi-fiziológiai mintázat azonossága ugyanis sokkal biztosabban utal a tudattalan síkon azonos helyzetekre, mint a tudatos keresgélés az emlékek közt. Ilyenkor váratlan, olykor traumatikus emlékek is felszínre szoktak kerülni. Az NLP technikákat rugalmasan használjuk, sosem tudható, egy ártatlan dolog milyen régi sebeket, hiedelmeket mozgósít.
Egy nQbeteg kemoterápia kapcsán rettegett a hányingertQl. Ezzel kapcsolatos élményein, mint egy láncolaton haladtunk végig visszafelé (érzelmi híd!), és számára is megdöbbentQ volt, hogy egy rég elfeledett emlék jött elQ: 5 éves lehetett, amikor kórházban volt, és egy üvegfalon át látta, hogy egy kisfiú hány, rosszul van, majd orvosok sietnek be, s késQbb megtudta, hogy a kisfiú meghalt. Ekkor alakult ki benne az a tudattalan meggyQzQdés, hogy a hányinger és hányás életveszélyes dolog. ErrQl az eseményrQl soha senkivel nem beszélt. Az élménykorrekció lényeges eleme volt, hogy elképzelt egy barátságos doktor bácsit, aki végig vele volt, mint felnQtt, és csökkentette a félelmeit, majd kedvesen elmagyarázta neki, hogy a kisfiú nem a hányástól halt meg, hanem nagyon súlyos, gyógyíthatatlan betegsége volt. A hányás jó dolog, hiszen mérgezQ anyagokat távolít el!
Az NLP technikák egyike az úgynevezett elhorgonyzás, vagy rögzítés. Ez olyasmi, mint a kondicionálás, vagyis két inger társítása, összetanulása . Ha általában délben ebédelünk, pusztán attól éhesnek kezdjük érezni magunkat, hogy az óramutató a tizenketteshez közeledik. A délidQ elQhívja az éhség testi-lelki állapotát. Sok negatív érzés tanulódik hozzá számunkra rejtett ingerekhez, ingerkonstellációkhoz.
Egy hallgatólány arról panaszkodott, hogy amikor az anatómiagyakorlaton kimegy felelni, az oktató elé lépve hirtelen hQhullám önti el, úgy érzi, elhomályosul elQtte minden, és nem jön ki egy hang sem a torkán. Itt egy negatív elhorgonyzást kellett felülírnunk egy pozitívval. Némi gyakorlás árán el tudtuk érni, hogy a hQhullám legelsQ tünete általános ellazulás és megnyugvás jelévé vált, vagyis az induló hQhullámhoz egy vágyott és kívánatos fiziológiai állapotot rögzítettünk. A hallgatólány legközelebb arról számolt be, hogy számára is meglepQ módon a kritikus pillanatban a várt hQhullám helyett nyugalom öntötte el, s még viccelni is tudott a gyakorlatvezetQvel. ("Nana, ez most nagyon ravasz kérdés volt!", mondta.)

Az NLP egyik fontos felismerése, hogy az érzelmek, élmények szoros kapcsolatban állnak a test fiziológiai állapotával, s az élmények módosítása ezeken keresztül igen hatásos lehet. Mint a fenti példa is mutatja, nem elemeztük, hogy a hallgatólánynak milyen gyermekkora és iskolai élményei voltak (természetesen ez is járható út!), hanem ellenkondicionáltunk egy fiziológiai választ. A fiziológiai állapotok egyik fontos jellemzQje egyfajta tehetetlenség, vagyis ha valaki például boldog lelkiállapotban van, nem tud egy pillanat alatt szorongásos állapotba kerülni. Amikor bizonyos helyzetekhez tanult negatív fiziológiai állapotokat akarunk módosítani, gyakran élünk ezzel a mqködési sajátossággal.
Az NLP gondolkodásmódja, szemlélete és technikái valójában az emberi elme mqködési, tanulási törvényszerqségeire épített eljárások. Az NLP technikák nemcsak tünetek kezelésére alkalmasak, hanem sok technika a hiedelmeket, vagy éppen az identitást célozza meg. Sokan önálló pszichoterápiás eljárásként alkalmazzák, mások az NLP-s szemléletmódot és technikákat ötvözik más terápiás eljárásokkal. Mivel az NLP jelentQs mértékben képes fokozni a személyes hatékonyságot és kommunikációt, különféle képességfejlesztQ tréningek is elQszeretettel alkalmazzák technikáit.



X.6.10. Pszichoedukáció és önsegítés
Az egészség-edukáció azokat a tervezett intervenciókat jelent, amelyek az egészséges életmód és viselkedés elsajátítását elQsegítQ kommunikációkat foglalják magukba. A pszichoedukáció némileg ezen túlmenQen a pszichiátriai zavarok természetének megismertetését, ennél fogva a betegség fölötti nagyobb kontrolllt célozza mind a betegek, mind pedig hozzátartozóik részére.
A pszichoedukáció növekvQ szerepe mellett az önsegítés is terjed (Polivy és Federoff, 1997). Enyhe tünetekkel rendelkezQ betegekben önmagában is elegendQ javulást vagy teljes tünetmentességet képes elQidézni. Az önsegítQ mozgalmak egyre szaporodnak, sok országban komoly szervezeti háttér áll mögöttük, telefonos segélyszolgálatot is fenntartanak, rendszeres programokat szerveznek (ezek lényegében az Anonim Alkoholisták önsegítQ csoportjainak megfelelQ szervezetek). A tiszta önsegítés mellett a vezetett önsegítés is elQnyös, ami azt jelenti, hogy szakmai felügyelQ, szupervizor segíti a beteget vagy a csoportot.
Az önsegítQ csoportok hidat jelentenek a laikusok és a kezelést nehezen vállalók felé. Akkor lehet e csoportoknak nagyobb szerepük, ha mögöttük egészségügyi szervezeti háttér is áll. A tömegtájékoztatás szerepe e tekintetben is igen nagy. Sok beteg rejtQzködik  e betegek felkutatása, jelentkezésre serkentése fontos cél. Másrészt nagy a betegek információéhsége betegségükkel kapcsolatban. Természetesen ez sokszor csupán hárítása a belsQ emocionális változások vállalásának.
Az utóbbi idQben egyre több önsegítQkönyv látott napvilágot, és kiderült, hogy sok értékük van (összefoglalás: Fairburn és Carter, 1997). Az önsegítés elQnyei:
ErQt ad a betegnek, ami az alacsony önértékelés miatt elQnyös. Nincs kétség, hogy a változás kinek köszönhetQ. A fordítottja is elQfordul: ha nem javult eleget, magát okolja a beteg, nem az önsegítQ programot.
Gazdaságossági okokból az önsegítés vonzó alternatíva lehet a kezelés hagyományos formáival szemben. A költség-haszon értékelés egyre nagyobb szerepet kap az egészségügyi ellátásban. Ez a forma gyakorlatilag költség-mentes.
Az önsegítés csökkentheti a kezelés keresésének nehézségeit. Nem világos, hogy miért nem kap kezelést sok beteg. A titkolózás az egyik tényezQ. Ennek feladását el tudja érni a beteg az önsegítQkönyv használatával. A pszichiátriai kezelések stigmatizáló hatása is lényeges. Szempont lehet továbbá a kezelés megszervezése, költsége, stb.
Az önsegítést könnyq terjeszteni. Sok országban kevéssé érhetQ el szaksegítség, és a szakemberek egyenlQtlenül oszlanak meg.
Az önsegítQkötetek használhatók egyedül, ez a tiszta önsegítés. Felhasználható egy egészségügyi szakember segítsége is (nem feltétlenül orvos vagy pszichológus, lehet például asszisztens vagy ápolónQ), ez a vezetett önsegítés. Alkalmazhatók továbbá pszichoterápia kiegészítéseként is, s ez csökkenti a professzionális ráfordítást. Leginkább a viselkedés- -és kognitív terápiás munkát, vagy az interperszonális terápiát könnyítik meg. Ez utóbbi esetben a tüneti viselkedés befolyásolását a betegre bízzuk, míg az interperszonális tematikára több figyelem juthat.
Mindezek alapján megállapítható, hogy az edukáció és az önsegítés hasznos kiegészítQje lehet a különbözQ kezelési programoknak. Enyhe tünetekkel rendelkezQ betegek költségesebb kezelése elQtt érdemes megfontolni alkalmazásukat.

XII.7. Integratív modellek
A különbözQ terápiás irányzatok, módszerek egyidejq vagy egymást követQ alkalmazása egy terápiás folyamatban ma már egyre gyakoribb terápiás stratégia. Lényeges, hogy az integráció tervezetten, a kölcsönhatások figyelembe vételével történjék.
A kezelések integrációját a lépcsQzetes ellátás, a döntésfák, valamint az egyes kórformák esetében kidolgozott különféle integratív programok modelljeiben írják le, ezek a pszichoterápiák multidimenzionális megközelítésén alapulnak (Garner és Needleman, 1997).
A lépcsQzetes ellátás modellje az intervenciókat fokozatosan emelkedQ szinteken javasolja. Ezek az intenzitástól, a költségektQl és a siker valószínqségétQl függenek. Kezdetben a beteg a legalacsonyabb fokú ellátást kapja, mely a legkevésbé intenzív és költséges, még ha nem is jár a legmagasabb valószínqségq sikerrel. Ha ez nem vezet eredményre, a kezelési hierarchia második lépcsQje következik. A szekvencia addig folytatódik, amíg a beteg reakciója kedvezQ lesz.
A döntésfák modellje számos választási pontot nyújt, így különbözQ kezelési utak alakulnak ki a beteg klinikai jellemzQi és az alkalmazott kezelésre adott reakció függvényében. A döntések az elágazási pontokon felmerülQ kulcskérdésekre adott válaszok alapján születnek. Ez a megközelítés a kezelések klinikai alkalmazását szorosabban követi.
Az integratív programok, modellek a pszichoterápiák terén növekvQ szerepet játszanak. A fogalom részben fedi az eklekticizmust. Általánosan elfogadott, hogy az integráció két vagy több elméleti orientáció kombinációját jelenti, míg az eklekticizmus a technikák kiválasztására vonatkozik, függetlenül elméleti eredetüktQl.
Lényeges, hogy a kezelésben egy központi személy legyen a beteg számára, aki a különbözQ terápiás módszereket összefogja. Az, hogy a kezelésben egyetlen központi terapeuta van, eltér a teendQk megosztásának általános szokásától. Bár a különbözQ funkciók összefogása tudást és terápiás ügyességet kíván, ennek specifikus elQnyei vannak:
elkerüli a betegek rendszeres játszmáját, hogy kijátsszák a terapeutákat egymás ellen (ez a team hasítása);
növeli a rendszeres tevékenységet és elkerüli a vég nélküli vitákat a terapeuták között;
különbözQ oldalról érkeznek információk (egyéni terápia, család- vagy csoportterápia), ezek integrálása is könnyebb és hatékonyabb, ez pedig segíti a kezelési terv realizálását;
a beteg rokonaival való kapcsolattartás egy személyen keresztül könnyebb.

XII.8. A pszicho- és farmakoterápiák közös pontjai
A hagyományos dichotómia, melynek alapján különválasztják a pszicho- és farmakoterápiát, feloldható a gyógyszerek és a pszichoterápiák interakcióit célzó klinikai vizsgálatok alapján (Beitman, 1996). A tágabb rendszerelméleti modellben a pszichoszomatika tulajdonképpen kulcs a test-lélek között, ennek megfelelQen a terápia sem választható el élesen.
Ismert jelenség, hogy pszichés hatásra erQteljes testi reakció következhet be. Banális példával illusztrálva: ha elképzeljük, hogy citromba harapunk, intenzív nyálelválasztás következik be a legtöbb személyen, s ehhez mindössze némi szuggesztibilitás és képzeleti képesség szükséges. Ha pedig néhány másodperces szuggesztióval ilyen élénk mirigyreakciót válthatunk ki, akkor ez komoly terápiás lehetQségeket is rejt magában. Egy másik példa: családterápiás helyzetben igazolták, hogy a családtagok közötti feszültségek jól korrelálnak biokémiai paraméterekkel, például a szabad zsírsav szintjének változásával (Minuchin, 1975). További példa: PET vizsgálattal igazolták, hogy a nucleus caudatusban a glukóz-anyagcsere szignifikánsan csökkent gyógyszerre és viselkedésterápiás eljárásra is (Baxter és mtsai, 1992). Számtalan hasonló példa van, amely a pszichoterápiák biológiai (élettani, pszichofiziológiai, biokémiai, stb.) változásokat elQidézQ hatására utal. Egy szellemes megfogalmazás szerint a pszichoterápia preszinaptikusan hat. Már nem utópia, hogy a mai biokémiai-pszichofarmakológiai fQáramba tartozó neurotranszmitter- és neuromodulátor kutatás pszichoterápiás eljárásokkal összefüggésbe hozható receptorváltozásokat fog igazolni (Császár, 1992). A fejlQdés iránya az, hogy a modern pszichoterápia elméletei nem nélkülözhetik az agyi funkciók ismeretét. Érdekes párhuzamot jelent a gyógyítás történetében, hogy a farmakoterápiás eljárások egyre pontosabb célzást, izolált funkcióváltozásokat értek el, s hasonló fejlQdési vonulat észlelhetQ a pszichoterápiák tekintetében is. Vannak pontosan célzott, izolált viselkedésválaszt elQidézQ módszerek (például fogászati hipnózisban analgézia, fóbiákban deszenzitizálás, stb.).
Mennyiben tekinthetQ pszichoterápiának a farmakoterápia? A gyógyszer közvetít, bizalmat kelt, átmeneti tárgy (Winnicott), sqrített tudást tartalmaz. A gyógyszer adása terápiás szövetséget jelent, amely felbátorítja a beteget, hogy beszámoljon érzelmi állapotáról. A szakértQi farmakoterápia nemcsak a diagnózis ismeretét jelenti, hanem információt is nyújt a gyógyszer bevételét, fenntartását gátló interperszonális stílusokról is, azaz a compliance tényezQirQl. A gyógyszerrel járó instrukciók kifejezett pszichoterápiás hatással járhatnak. A placebo-effektus is ilyen, a pszicho- és farmakoterápiák közötti elméleti és gyakorlati kapcsolódási pontot jelenti. A placebo aspecifikus pszichoterápiás és farmakoterápiás tényezQ. Pánikzavarban például, kontrolllált klinikai vizsgálatok alapján a placebo-reaktorok aránya elérheti a 35-45%-ot. Lényeges továbbá, hogy az adekvátan alkalmazott és hatásos gyógyszer, amely valóban célzottan mqködik, igen erQs bizalmat és pozitív megerQsítést jelent a terápiás kapcsolatban: így kis túlzással a farmakoterápia kitqnQ pszichoterápiás módszer.
A tabletták a pszichoanalitikus értelemben vett áttétel és viszontáttétel eszközei lehetnek, például akkor, ha a hatékony kezelés miatt a beteg mindent idealizál, amit orvosa tesz. Gyakori az orvos pozitív jellemzQinek és a gyógyszer érzékszervi sajátosságainak összekapcsolása. A tabletta szimbolikusan helyettesítheti az orvost, és az autonómiát korlátozó hatása is van. Így összemosódik a test és lélek külön befolyásolása.
Ha a betegségek biopszichoszociális modelljére gondolunk, akkor kialakulásukban többféle tényezQnek van szerepe. EbbQl következik, hogy a terápiában is érdemes integrációra törekedni. Például a szorongásos zavarok többszempontú kezelési modelljei hangsúlyozzák a pszichodinamikai, a kognitív viselkedésterápiás elméletek és a pszichofarmakológia szükségességét. A különbözQ tünetek (pánikroham, anticipációs szorongás, elkerülQ, fóbiás viselkedés) különbözQ támadáspontú technikák komplex alkalmazását igénylik.
Kérdésként merül fel a többféle megközelítés alkalmazásakor, hogy van-e értelme a kombinációnak, nem polypragmasiáról, feleslegesen alkalmazott orvosi beavatkozásokról van-e szó? Elméletileg a következQ lehetQségei vannak a gyógyszeres terápia és a pszichoterápia kölcsönhatásának (SzQnyi, 2000):
véletlenszerq;
ellentétes;
összegzQdQ;
egymást erQsítQ.
Több kórképben végzett kontrolllált vizsgálatok szólnak a pszicho- és farmakoterápiák kombinációjának hatékony voltáról, egymás hatását felerQsíthetik  a terápia azonban pontos tervezést igényel, nem géppuska-terápia a cél. Egyes megfigyelések szerint a kognitív terápia csökkenti a farmakoterápia elhagyása utáni visszaesés veszélyét. A pszichoterápia a saját viselkedés, illetve a gyógyszerszedés nagyobb felelQsségének, a jobb compliance-nek a kialakításában is segít. A farmakoterápia és pszichoterápia szinergizmusa tehát klinikailag általában igaz.
A farmakoterápia csökkenti a tünetek intenzitását és több energiát biztosít a pszichoterápiás változáshoz. A hatékony kezelés felgyorsítja a bizalom kiépülését a terapeuta és beteg között. A gyógyszeradás pszichológiai tesztként is mqködik, hogy a változás kulcsfontosságú tényezQit megismerjük.
A két alapvetQ terápiás megközelítés integrálása azonban nehézségekkel is jár. A pszichoterápia interferálhat a farmakoterápiával. A gyógyszeres kezelés esetleges hátrányai (SzQnyi, 2000):
a pszichés feldolgozó kapacitás csökkenése;
a pszichés szférába bevonható és jól kezelhetQ folyamatok szomatikus tünetekben való kifejezQdése;
a gyógyszer megoldási eszközként való használata;
egyes szereknél függQség kialakulása;
a betegszerep erQsítése;
autonómia-problémák elQtérbe kerülése.
Ha különbözQ szakemberek végzik a kétféle kezelést, az egyik leminQsítheti a másikat, vetélkedés alakulhat ki. Ezt terápiás háromszögnek hívják. A betegek is idealizálhatják az egyiket, a másik pedig rossz lesz  a hasítás szorongáselhárító mechanizmusának megfelelQ módon. A felelQsség tisztázatlansága is nehézségeket okoz. Fontos szempont, hogyan kommunikál a két terapeuta és hogyan tartják fenn a beteg bizalmát. A fenti hasítási mechanizmus miatt a két terapeuta között nyílt vagy rejtett konfliktusok alakulhatnak ki, s akár a farmako-, akár a pszichoterápia korábban fejezQdhet be a kelleténél. A pozitív terápiás kimenetel valószínqségét növelQ kollaboratív megközelítés a következQ tényezQkön alapul: kölcsönös tisztelet, bizalom, nyíltság, a tipikus áttételi és viszontáttételi jelenségek tudatosítása.
A farmakoterápia is számos módon akadályozhatja a pszichoterápiát. Az antidepresszívumok például néha szorongásos rohamot váltanak ki és csökkentik a pszichiáterbe vetett hitet. Az anxiolitikumok hirtelen kihagyása megvonásos szorongásokhoz vezethet.
ElQtérbe kerülQ szempontot jelent a költség-haszon elemzés. A pszicho- és farmakoterápiák kombinálása költségesebb, de hatékonyabb, és hosszú távon költségkímélQbb, mert az életminQséget javítja. A félórás kombinált terápia olcsóbb az elemzések szerint, mint a terápiás háromszög.
A kutatási implikációkat értékelve: a bizonyítékokon alapuló orvoslás korában meggyQzQ kutatási érvekre kell alapoznunk terápiás döntéseinket. A gyógyszervizsgálatok terén általánosan elfogadott randomizált, kontrolllált kettQs vak stratégiának azonban vannak korlátai (Treasure és Kordy, 1998). Nézzünk egy gyakorlati, egyszerqsített példát. Ha a kezelés változói a következQk: elméleti megközelítés (például 2 csoport: kognitív terápia  családterápia), a terápia intenzitása, dózisa (3 csoport: kis  közepes  nagy dózis), a terápia elrendezése (2 csoport: bentfekvQ  járóbeteg), a kezelési idQtartam (3 csoport: rövid - közepes - hosszú), akkor összesen 54 kezelési módról van szó. Ha a vizsgált betegeknek három alcsoportjuk van betegségi altípus szerint, továbbá a súlyosság szerint is osztályozzuk Qket (enyhe - közepes - súlyos), akkor összesen 9 betegcsoportot kell vizsgálnunk. Így 1431 kettQs kezelési összehasonlítást kellene végeznünk a 9 alcsoport mindegyikére. Jobb stratégia, ha vannak plauzibilis feltevéseink, amelyeket empirikus bizonyítékok támasztanak alá, és így csökkenteni lehet a randomizált kontrolllált vizsgálatok számát. A klinikai gyakorlat tehát sokkal heterogénebb annál, mint amit kutatási terveink kezelni tudnának. A kettQs-vak randomizált vizsgálatok korlátai továbbá az is, hogy sok pszichoterápiás hatás van bennük. Helyette longitudinális megfigyeléseket javasolnak alternatív stratégiaként, amelyeket kifinomult matematikai módszerekkel lehet modellezni.
A pszicho- és farmakoterápia éles kettéválasztása a test-lélek dualizmust erQsíti a pszichoszomatikus egység holisztikus felfogása helyett. Az integráció a terápiákban alapvetQ szemléleti igény  a pszichoterápiák és a farmakoterápiák szembeállítása ma már túlhaladott.


X.9. Összefoglalás a pszichoterápiás módszerekrQl


XII/1. táblázat
A különbözQ pszichoterápiás irányzatok technikái

Terápiás irányzat Technikák Relaxációs az izomfeszültség szabályozása,
a vegetatív mqködések szabályozása,
esetleg biofeedback*,
esetleg imaginációs vagy hipnotikus elemek Viselkedésterápiás szorongáskeltQ helyzetek társítása a szorongással ellentétes reakciókkal,
deszenzitizáció,
asszertív tréning Kognitív automatikus gondolatok feltárása és cáfolata,
kognitív torzítások korrekciója,
kognitív átértékelés Kognitív viselkedésterápiás relaxációs és légzéskontrolll gyakoroltatása,
a tünetek átminQsítése,
a traumatikus élmény átértékelése Dinamikus szabad asszociáció,
álomelemzés,
a terapeutára vonatkozó érzelmek feldolgozása Személyközpontú empátia Egzisztencialista életcélok elemzése,
választási lehetQségek feltárása NLP multiszenzoros modalitásban végzett élmény- és emlékkorrekció, téves hiedelmek megváltoztatása


XII/2. táblázat
A páciens élménye a különbözQ terápiákban

Terápiás irányzat A páciens élménye Relaxációs a vegetatív mqködések feletti kontrolll,
a különbözQ feszültségi állapotok tudatosítása Viselkedésterápiás saját reakciói feletti kontrolll,
tudatosabb viselkedés Kognitív saját gondolatai pontosabb megismerése,
másképp látja ugyanazokat a helyzeteket Kognitív viselkedésterápiás önismeret és önkontrolll fejlQdése mind a vegetatív mqködések, mind a gondolatok terén Dinamikus szabad önkifejezés,
saját érzelmei és azok gyökerei pontosabb megismerése Személyközpontú teljes elfogadás Egzisztencialista tudatosság az élet minden területével kapcsolatban NLP a fejünkben lévQ "térkép" nem azonos a világgal
a "térkép" átrajzolható



XII/3. táblázat
A páciens feladatai a különbözQ terápiákban

Terápiás irányzat A páciens feladatai Relaxációs rendszeres gyakorlás,
esetleg naplóvezetés Viselkedésterápiás szorongás-hierarchia írása,
terápiás terv felállítása,
rendszeres gyakorlás,
esetleg naplóvezetés Kognitív kérdQívek kitöltése,
gondolatai rendszeres figyelése,
esetleg írásban való rögzítése,
torta-diagramok készítése Kognitív viselkedésterápiás kérdQívek kitöltése,
rendszeres gyakorlás,
naplóvezetés Dinamikus mindent kimondani válogatás nélkül,
álomnaplót vezetni Személyközpontú mindent Qszintén elmondani Egzisztencialista az élet célján, értelmén gondolkodni,
a helyzetek céljáról és rendeltetésérQl gondolkodni NLP a hiedelmek felismerése és átdolgozása az átélés és élménykorrekciók útján





XII/4. táblázat
A különbözQ terápiákban részt vevQ páciens nyeresége

Terápiás irányzat A páciens nyeresége Relaxációs tünetei csökkenése vagy megszqnése,
eszköz a tünetek enyhítésére,
a szorongás enyhülése Viselkedésterápiás lehetQségeinek kiszélesedése,
régi mqködési területek visszahódítása,
a szorongás enyhülése Kognitív nagyobb mértékq önismeret,
reakcióinak tudatosabb irányítása,
kedélyállapotának javulása,
a szorongás enyhülése Kognitív viselkedésterápiás tünetek feletti kontrolll,
lehetQségek kiszélesedése,
a szorongás enyhülése Dinamikus nagyobb mértékq önismeret,
a szorongás enyhülése Személyközpontú a világba és önmagába vetett bizalom érzése,
a szorongás enyhülése Egzisztencialista életének tudatosabb irányítása,
a szorongás enyhülése NLP realistább viszony önmagához és a világhoz, megszabadulás a téves hiedelmek okozta érzelmi/gondolkodási/viselkedési gátlásoktól


(A XII/1-4. táblázatok alapja részben: Corey, 2000)


XII.10. Egy modell eset pszichoterápiás lehetQségei
Vegyünk egy tipikus pánikzavarban szenvedQ beteget és kövessük végig, hogyan kezelnék a különbözQ irányzatot követQ pszichoterapeuták! A modell harminc éves nQ, nevezzük Júliának. Három testvér közül Q a legfiatalabb, bátyjával jó a kapcsolata, de öt évvel idQsebb nQvérével egész életén végighúzódik az ellenségeskedésbe forduló rivalizáció, amelybQl Q érzése szerint mindig vesztesként kerül ki. Édesanyja az Q gyermekkorában végig depressziós beteg volt, sokszor kezelték idegosztályon. Apja az Q ötéves korában elvált a családtól és újra nQsült, velük nemigen törQdött. Pánikrohamai vannak agorafóbiával, amelyek fokozatosan rosszabbodnak. Az utóbbi idQben már az is nagy erQfeszítésébe kerül, hogy eljusson a munkahelyére, sokszor taxizik. Önmagát gyengének, életképtelennek érzi. Szidja magát, hogy kisfia helyett oly sokat foglalkozik önmagával, közérzetével és rossz kedélyével, riadozik súlyos betegségek gondolata miatt. A rosszullétek azután kezdQdtek, hogy férje elköltözött egy idQsebb nQhöz, Q pedig egyedül maradt négyéves kisfiával. Mire a terápiába kerül, már lezajlott a válóper is.
Hogyan folytatnának pszichoterápiát ezzel a beteggel a különbözQ beállítódású terapeuták?
1. A relaxációs és relaxációra épülQ irányzat híve azt tekinti a legfontosabbnak, hogy a vegetatív tünetek feletti kontrolllra tanítsa betegét. Ennek érdekében hetente kétszer rendeli be terápiás órára, ahol megtanítja a relaxációs gyakorlatokra és kikérdezi a beteget az otthoni gyakorlás során szerzett élményeirQl. Esetleg arra is kéri páciensét, hogy vezessen naplót a gyakorlásról és azt rendszeresen mutassa meg neki. Amikor a hölgy már bizonyos szintre eljutott a relaxáció gyakorlatában és érzi is annak megnyugtató hatását, akkor a terapeuta megkéri, hogy a gyakorlatoknak azokat az elemeit, amelyek közlekedés helyzetében is alkalmazhatók (például az arc és az állkapocs ellazítása, légzQgyakorlat), kezdje el alkalmazni közlekedés közben. Miután Júliának ez nehezen megy, mert elvonják a figyelmét a kezdQdQ rosszullét tünetei, a terapeuta az órán relaxált állapotban elképzelteti vele, hogy például bemegy a metróba, szívdobogást kap és légszomja van, de nem menekül ki a helyzetbQl, hanem a gyakorlatok alkalmazásával legyQzi a tüneteket és tovább utazik. Néhány ilyen képzeletbeli gyakorlat után Júlia könnyebben megvalósítja ugyanezt a való életben.
Ha az adott intézményben van erre lehetQség, akkor a terápiás órákon a terapeuta mqszerekkel megméri a beteg pulzusszámát, légzésszámát, bQrének elektromos ellenállását és a vér széndioxid-szintjét bQrön keresztül. A mqszerek által kiírt számadatokat együtt értelmezi a beteggel és ezek alapján megbeszélik a szorongásszint változásait.
Végül Júlia azzal az érzéssel távozik a terápiából, hogy ezután ha enyhe mértékben rátör a rosszullét, nincs kiszolgáltatva annak, hatékonyan tud ellene tenni, mer közlekedni, és általában minden élethelyzetben kevesebb szorongással vesz részt.

2. A viselkedésterapeuta azt tqzi ki célul, hogy páciense hódítsa vissza az elvesztett területeket: tudjon közlekedni és járjon el szabadon és bátran otthonról, ezenkívül az élethelyzetekben érvényesítse jobban jogait.
ElQször Júliával együtt felállítják a szorongás-hierarchiát. Ez a következQképpen alakul:
utazás a metrón,
utazás a kéregvasúton,
utazás autóbuszon,
utazás villamoson,
utazás taxival,
gyalogos közlekedés tömegben,
gyalogos közlekedés csekély forgalom mellett.
Az elsQ lépés, hogy a terapeuta megtanítja Júliát relaxálni. Amikor ez már valamennyire megy, elkezdik annak alkalmazását a szorongás-hierarchia alján levQ helyzetben, és úgy haladnak felfelé, hogy amikor egy helyzetet már elviselhetQ szorongásszint mellett átél a beteg, akkor lépnek eggyel feljebb. Az elsQ alkalommal a terapeuta mindig elkíséri Júliát és együtt közlekedik vele. Amikor a közlekedési helyzetekben Júlia már önállóan elboldogul, a terapeuta rátér az asszertivitás fejlesztésére.
Júlia végül olyan érzéssel távozik a terápiából, hogy lehetQségei kitágultak. Egyrészt meg tud küzdeni a közlekedés helyzeteivel, azok nem akadályozzák mindennapi alkalmazkodását. Másrészt az emberekkel való kommunikációjában hatékonyabb, jobban el tudja fogadtatni önmagát és jobban képes érvényesíteni jogait.
(A viselkedésterápiás módszerek gyakorlati bemutatását ld. bQvebben: Berghammer 1996b).

3. A kognitív terapeuta a gondolatokkal való foglalkozást célozza meg és ezen keresztül törekszik Júlia panaszainak és rossz kedélyének enyhítésére. ElsQ lépésben elmagyarázza Júliának könyvünk 4. ábrájának tartalmát és megkéri néhány kérdQív - többek között a diszfunkcionális attitqdskála (ld. XI. fejezet) - kitöltésére.
Majd megkéri Júliát, hogy figyelje saját gondolatait, hogy mit szokott mondani magában , és ezeket jegyezze fel azzal együtt, hogy milyen helyzetben fordultak elQ.
Az elsQ alkalommal kitöltött diszfunkcionális attitqdskála tartalmára minden terápiás órán visszatérnek. Júlia diszfunkcionális attitqdskálájában kiemelkedett a szeretettség-igény és az omnipotencia igénye. Tehát irreális módon elvárja, hogy mindenki szeresse és ugyancsak irreális módon minden eseményért, ami vele és környezetével történik, felelQsnek érzi magát. A hét során történt események felidézésekor mindig azonosítják az alkalmazkodást nehezítQ attitqdöket, tehát Júlia a terapeutával együtt jön rá fokozatosan, hogy a helyzeteket azért okoznak a számára feszültségeket, mert ezeken a területeken túl sok az elvárása.
Gondolati téren feldolgozzák a pánik zavar kialakulását megelQzQ életeseményt, a válást is. Mérlegre teszik a házasság jó és rossz oldalait. Kiderül, hogy a házasság maga legalább annyira megviselte Júliát érzelmileg, mint annak felbomlása. Annak idején elhamarkodottan döntöttek férjével a házasság mellett. A válás tulajdonképpen már kezdettQl fogva érlelQdött. Mindennek megbeszélése lehetQséget ad Júliának a probléma átértékelésére: ennek a házasságnak a felbomlása nem egyértelmqen veszteség, megnyitja a lehetQséget egy jobb, érettebb partnerkapcsolat kialakítására.
Júlia végül azzal az érzéssel távozik a terápiából, hogy jobban ismeri önmagát, gondolatait jobban tudja uralni, nem öntik el a negatív gondolatok és ennek következtében a negatív érzelmek, és a helyzeteket és bennük önmagát is árnyaltabban tudja értékelni.

4. A kognitív viselkedésterápia követQje az elsQ alkalommal kérdQívek kitöltésére kéri Júliát, majd a kezében ad egy naponta kitöltendQ naplót, amelynek a következQ rovatai vannak: a helyzet, amelyben a szorongás fellépett, a szorongás szintje százalékosan, tünetek. Ezt a páciensnek mindennap vezetnie kell. Az elsQ órán a terapeuta elvégzi Júliával a hiperventilációs próbát. Ennek során Júlia szédül, szeme káprázik és enyhe mellkasi nyomásérzése támad. Megbeszélik, hogy ez az erQltetett légzés következménye. Júliára felszabadítóan hat, hogy Q maga idézte elQ a közérzeti panaszokat, amelyek tehát máskor is a hibás légzéstechnikáéból következnek, így nem kell szívbetegségtQl tartania. Az elsQ alkalommal megismerkedik a progresszív relaxációs gyakorlatokkal és a légzéskontrolll gyakorlattal is. Ezeket mindennap gyakorolnia kell otthon is és a terápiás órán beszámolni élményeirQl. Minden terápiás órán gyakorol a terapeutával is. Néhány alkalom után a közlekedés helyzeteiben is elkezdi a gyakorlatok alkalmazását.
Ahogyan a terápia halad, sor kerül a kognitív torzítások feldolgozására is. Ez elsQsorban a páciens által elvégzett írásbeli feladatok alapján történik: az elsQ alkalommal kitöltött diszfunkcionális attitqdskála (ld. 2. fejezet) alapján, a feljegyzett automatikus gondolatok (ld. a kognitív terápiáról szóló fenti szakaszban) és a házi feladatként megírt érzelmi önéletrajz alapján.
A pánikrohamok fellépését megelQzQ életeseményt, férje elköltözését is megbeszélik és megpróbálják több oldalról megközelíteni. A terapeutával közösen bontják ki, hogy Q azért reagált pánikrohamokkal férje elköltözésére, mert az rímelt a nQvérével kapcsolatos, már gyermekkora óta húzódó konfliktusra. Most is vesztesként került ki egy idQsebb nQvel való rivális helyzetbQl (férje egy idQsebb nQhöz, munkahelyi fQnöknQjéhez költözött, akit késQbb feleségül is vett).
Júlia azzal az érzéssel távozik a terápiából, hogy tüneteit a relaxációs és légzéskontrolll gyakorlatok segítségével uralni tudja; ha azok enyhe mértékben jelentkeznek, nem ijed meg, mert tudja, hogy ezek szorongásos tünetek; önmagával és másokkal kapcsolatos elvárásai reálisabbak, az életet már nem olyan mereven fogja fel; a válást már nem egyértelmqen saját kudarcaként éli meg.

5. A dinamikus irányzatot követQ terapeuta az élettörténet feldolgozására törekszik. Júlia a terápiás órákon szabadon asszociál, mindent kimond, ami éppen eszébe jut. Ezeknek a láncolatoknak az alapján a terapeuta idQnként értelmezéseket mond, amelyek arra vonatkoznak, hogy Júlia érzelmeiben mi mivel függhet össze, és hogy érzelmei hogyan következnek elQéletébQl. A sok asszociációból kibontakozik a páciens kisebbértékqség-érzése. Ezt a terapeuta így értelmezi: anyja, aki depressziós beteg volt, nem tudott rá elég figyelmet szentelni, apja pedig elhagyta Qket, így a betegnek soha nem volt olyan érzése, hogy Q igazán fontos valakinek, hogy Q egy érték. NQvére pedig basáskodó magatartásával és lekicsinylQ megjegyzéseivel gondoskodott arról, hogy ez az érzés állandósuljon. A válás is azt sugallta a számára, hogy Q a férje számára kevesebbet ér egy másik nQnél. Mindezek alapján Júliában megerQsödik az az érzés, hogy Q nem önmagában ér keveset, hanem a kisebbértékqség-érzés olyan érzelmi beállítódás, amely az élettörténete alapján alakult ki benne, és nem a valóságot tükrözi.
A harag feldolgozására is sor kerül, amikor ez az áttételi kapcsolatban (a terapeutával való kapcsolatban) megjelenik.
A terápia végén Júlia érzelmileg önállóbbá és erQsebbé válva távozik. Érzelmeit visszatudja vezetni élete fontos mozzanataira, haragját jobban ki tudja fejezni és kezelni tudja. Szorongásai nagymértékben csökkentek, felszabadultabbnak érzi magát.

6. A személyközpontú terápia híve nem ad feladatokat, hanem kezdettQl fogva arra kéri Júliát, hogy mondjon el mindent, akár a múltból, akár a jelenbQl, ami a szívét nyomja. MegértQen hallgatja és kérdésekkel tereli a beszélgetést. Júliában ezenközben kibontakozik egy olyan érzés, hogy végre valaki csak rá figyel, csak vele foglalkozik, hogy az Q dolgai valakinek fontosak és érthetQk, azokat nem kérdQjelezi meg, mindenben igazat ad neki és szolidáris vele. Úgy megy a terápiás órára, mint a sivatagi utazó az oázisra. Lassanként meg tudja fogalmazni, hogy élete során lényegében senkire nem támaszkodhatott érzelmileg, a terapeuta végre elfogadja, és ettQl egyre értékesebbnek kezdi magát érezni. A terapeuta minden olyan változást visszajelez, ami Júlia fejlQdésére utal.
Júliában kialakul a bizalom és szeretet a terapeuta iránt, mint egy olyan barát iránt, akitQl bármikor lehet segítséget és tanácsot kérni. Ez nagy biztonságérzetet jelent a számára.
Azzal az érzéssel távozik a terápiából, hogy már nincs egyedül a problémáival. Az egész életet optimistábban szemléli, szorongásai nagymértékben csökkentek.

EllenQrzQ kérdések

Mi a pszichoterápia?
Milyen keretek között végzik a pszichoterápiákat?
Mik azok a nemspecifikus tényezQk, amelyek közösek minden pszichoterápiás eljárásban?
A segítQ kapcsolatok milyen formái ismertek a pszichoterápián kívül?
A pszichoanalitikus irányzat szerint a pszichés zavarok forrása miben található meg?
A viselkedéslélektani irányzat talaján milyen pszichoterápiás eljárások születtek?
A relaxációs terápia fQ formái melyek?
A szimbólumterápiák fQ elQnye mi?
A családterápia indikációs köre?
Milyen csoportjelenségek hatnak a csoportterápiák folyamán?
Mi az egészség-edukáció és a pszichoedukáció?
Milyen közös pontokat lehet találni a farmako- és pszichoterápiák között?




Munka, egészség-betegség
Harrach Andor, Kopp Mária

XIII.1. Emberi tevékenység és teljesitmény

Azért élünk, hogy dolgozzunk, vagy azért dolgozunk, hogy éljünk? Ez az antropológiai szintü dilemma minden embert kisér egy életen keresztül. A kérdés felmerül mindennapi életünk mikropszichológiájában éppugy, mint a társadalmi együttélés összefüggéseiben. Emberi alapszükségletként valószinüleg a tevékenység fogható fel, ennek további lebontásaként jutunk el a teljesitmény fogalmához, ezt követöen a munkateljesitmény jelenségéhez, majd pedig a kereseti tevékenység társadalmi kategóriájához.

Klasszikus szociológiai statisztikai adatok szerint az emberek három fö motivumtól vezéreltetve dolgoznak:
megélhetés biztositása
személyes fejlödés szükséglete
szociális beilleszkedés elérése.

Itt tulajdonképpen az emberi egzisztencia három nagy mezejéröl van szó, az egyéni és társadalmi szempontok bonyolult szövevényében. Ez azt is jelenti, hogy a munkára vonatkozó elégedettségi faktor lényeges része az élettel való általános elégedettségnek, s ezúton egészséget védö-biztositó szerepe éppúgy nyilvánvaló, mint ahogyan megbetegedési rizikófaktor szubjektiv elégedetlenség esetében. A szubjektiv tényezö ebben valószinüleg döntö jelentöségü, hisz jól tudjuk, mennyire különbözö munkaviszonyok ill. személyes munkakörülmények és foglalkozási biográfiák azok, amelyek az embereket boldoggá ill. boldogtalanná tudják tenni. Ez jó példa az ún. elégedettségi paradoxon -ra. Az elégedettség a külsö körülmények mellett az alkalmazkodási képesség mutatója is, ami természetesen önmagában is bonyolult jelenség ill folyamat.

A munka modern ( postmodern ) világában az egyik fö megbetegedési rizikófaktor valószinüleg éppen a bio-pszicho-szociális alkalmazkodási kapacitás túlterhelése ill. kimerülése.
A túlterheléshez hasonló kockázati tényezQ ennek ellentéte, a veszélyeztetetQ munkanélküliség, illetve maga a munkanélküliség, ami krónikus stresszállapotnak tekinthetQ. (Léder, Kopp, 2002, Lázár, 1998) A munka elvesztése igen sok esetben súlyos gyászreakciót von maga után, különösen akkor, ha korábban a munka, a munkahely a három fQ motívum szempontjából kielégítQ volt. Lennart Levi, aki ma a munka és egészség összefüggéseinek vizsgálata terén a legelismertebb nemzetközi szaktekintély, az Európai Unió felkérésére írt könyvének címében szellemesen határozza meg ezt az ellentmondást: Guidance of Work-related Stress, spice of Life or Kiss of Death? (Levi,2000) A munka értelmet adhat az életnek, de tönkre is teheti azt.


XIII.2. Munka és személyiség


A dolgozó ember permanens módon a munka kettös világában létezik. A külsö világ struktúrájával párhuzamosan hatékony a belsö világ.

Ilyen értelemben hivatkozik például számos szerzö ( a munkapszichológia, személyiségpszichológia és a foglalkozáspedagógia szakterületeiröl) a munka személyiségformáló szerepéröl. Igy született a foglalkozási személyiség fogalma. Leirtak foglalkozásra vonatkozó személyiségtipusokat, lényegében az alapszemélyiségböl kiindulva. Egy ilyen kategorizálás (Holland, cit. Ulich, 1998) példaképpen a következö tipusokat különbözteti meg:
Realisztikus tipus
Kutató tipus
Müvész tipus
Szociális tipus: céja a másokob való segités
Vállalkozó tipus
Konvencionalis tipus


Egy másik megközelitési lehetöség a munkára vonatkozó biográfia-életmód-èletstilus leirása. Igy található a szakirodalomban például a következö tipusjellemzés:
Vezérfonal önállóság: fönök nélkül dolgozik vagy elhagyja a szervezetet, önmaga fönöke, szabadúszó , aktiv.
Vezérfonal emberi kapcsolatok: család, otthon, kollégák mint barátok, a munkahelyen alkalmazkodó, az ottani munkaviszonyok nem fontosak.
Vezérfonal karrier: csak az elörehaladás fontos, teljesitményorientált, mindent a munkának rendel alá.
Vezérfonal  társadalmi célok megvalósitása, ezeknek a céloknak rendeli alá a karriert, az anyagi lehetQségeket is (az orvosok többsége ebbe a csoportba tartozik).
5. Kevert-ellentmondásos tipus: részben passziv, részben küzdö, részben rezignativ, kitérö, bizonytalan.
A modern vállalati személyzetfejlesztési stratégia egyik fontos mozzanatává vált a munkakör és a kiválasztandó munkatárs személyiségének (az àltalános és a munkára vonatkozó személyiségtulajdonságoknak) az összeegyeztetettsége. Ez azt jelenti, hogy a szaktudáson túl az egyéb kompetenciamutatók a kiválasztást lényegesen meghatározzák.

Különbözö koncepciók születtek ezen kérdések feltérképezésére. Igy emlitendö például az. ún. kulcskompetenciák leirása, ami alatt azon személyiségmutatók megnevezését ill értékelését értjük amelyek a munka világában többé kevésbé általános követelményt jelentenek. Ennek egy strukturáltabb továbbfejlesztése (KODE) a következö kategoriákat fogja össze tesztelés és tréning céljaira:
Személyi kompetenciák (például motiváció, értékrendszer, önkép stb)
Szociális kompetenciák (pl.kommunikáció, kooperáció, konfliktmegoldás)
Szakmai kompetenciák (például szaktudás, szakképességek)
Metodikai kompetenciák (pl.munkatechnika, tanulástechnika, szervezés, kreativitás)


A személyiségpszichológia, mint az akadémiai pszichológia önálló nagy területe, a munkára vonatkozó aspektusokat inkább periférikus módon kezeli. Az ide vonalkozó személyiségkoncepciókat ill. teszteket a munkapszichológia területén fejlesztik.

Igy széles körben elterjedt a California Psychological Inventory (CPI), mely a következö dimenziókat vizsgálja:
Személyközi kapcsolatok: dominancia-eredményesség-társaságkedvelö-fellépés-önérték-önállóság-empátia
Intrapszichés tulajdonságok: felelösségérzés-szociális alkalmazkodás-önalkalmazkodás-jó benyomás-konvencionalitás-jó közérzet-tolerancia.
Teljesitménypotenciál és effektivitás: teljesitmény alkalmazkodás segitségével-teljesitmény függetlenség révén-személyes források bevetése
Személyes orientáció és életbeállítódás: jó pszichológiai érzék-flexibilitás-racionalitás és intuició
Managementpotenciál és etika: hatékonyság-célorientáltság-munkatárskiválsztás teljesitményi és etikai szempontok szerint.

Inkább vezetö személyek kiválasztásában alkalmazhato a BIP (Bochumer Inventar zur berufsbezogenen Persönlichkeitsbeschreibung) mely a következö faktorokat különbözteti meg:
Foglalkozási orientáció: teljesitménymotiváció-alakitási motiváció-vezetési motiváció.
Munkamagatartás: lelkiismeretesség  flexibilitás - cselekvésorientáltság.
Szociális kompetenciák: szenzitivitás-kontaktusképesség-szociabilitás-teamorientáltság-megvalósitási képesség
Pszichés alkat: emocionális stabilitás-megterhelhetöség-öntudatosság.


A munka belsö világának egy másik mutatója a munka szubjektiv élménye. Ezen élmény multidimenzionális eredetü: személyiségi, biológiai, munkaköri, biográfiai, családi és kulturális-társadalmi befolyások alatt áll. Ezt az élménydimenziót jól reprezentálja az AVEM nevü teszt, mely a munkára vonatkozó élményi és magatartási mintákat vizsgálja s egyszerü alkalmazási tulajdonságai miatt a mindennapi pszichoterápiás gyakorlatban is jól bevethetö mind diagnosztikai céllal, mind pedig a terápiás folyamat támogatására.(Schaarschmidt, 2001). A tesztben a következö dimenziókról van szó:
- a munka szubjektiv fontossága
-törekvés
-hajlam a túlhajszoltságra
-perfekcióra törekvés
-disztanciaképesség
-rezignációs hajlam sikertelenség esetén
-offenziv problemamegoldás
-belsö nyugalom és kiegyensúlyozottság
-eredményretörés
-életelégedettség
-szociális integráltság és
segitségkeresés lehetösége.

A vezetéselmélet egyik alapelve, hogy a különbözQ gondolkozási típusok együttmqködése biztosíthatja leginkább a hatékony és megelégedést szolgáló munkavégzést. Gustav Jung (1923) szerint a négy alapvetQ gondolkozási típus a racionális, az empirikus, az érzelmi és az intuitív típus. Míg a racionális típus elsQsorban az igaz-hamis kategóriákban, az érzelmi típus jó-rossz kategóriákban gondolkozik. Bár minden emberben megtatálhatóak mind a négy gondolkozási típus jellemzQi, bizonyos tulajdonságok hangsúlyozottabbak. Akár az orvosi csoportok esetében is a különbözQ típusok igen jól egészítik ki egymást, gazdagítják a team együttmqködését. (Jung, )

A munka világa tehát egyrészt követelményeket állit a személyiséggel szemben, másrészt maga a munka, a foglalkozási biográfia lényegesen befolyásolja-formálja a személyiség fejlödését.

A munka személyiségformáló funkciója következöképpen foglalható össze:
Az élet értelméhez tartozik, hiszen munkával tudjuk céljainkat mnegvalósitani
Biztositja az egzisztenciát
A mindennapi élet idQstrukturáját meghatározó tényezö
Biztositja a realitáshoz való kapcsolatunkat
Az öntudat és önértékelés része
Hozzájárul a szociális integrációhoz és elismeréshez
A biográfia szervezö faktora


XIII.3. Történelmi emberképek a munkáról


A történelem folyamán a munka megitélése, az ember munkához való viszonya, a tényleges munkakörülmények és feladatok állandóan változáson mennek át. A történelem ezen lényeges vonulata föbb vonásaiban következöképpen ábrázolható.

Az antropológiai-emberszempontú szemléletben egy interdisziplináris panoráma kerül elénk, amelyben a munkakörülmények, elégedettség, motiváció, társadalmi összetevök, egészségi -és pszichológiai, humánus szempontok játszák a fö szerepet.

A világnézet-vezéreltetésü szemlélethez sorolhatóak a vallási, politikai vagy ideológiai képek. A keresztény szociális tanokban a munka lényeges szerepet játszik, humanitárius szinezettel, vagy (föleg protestáns vallásban) a kötelesség hangsúlyozásával. A Max Weber által megfogalmazott protestáns etika alapvetQ jellemzQje a kemény munka, ugyanakkor a javak felélése helyett ezek befektetése, adományozása. A protestáns etikát tekintik a mai nyugati civilizációs fejlQdés fQ mozgatórugójának.

A totalitáris államideológiákra például jellemzö, hogy a munka szerepét a saját ideológia értelmében instrumentalizálják.

Az ökonómiai elméletek a teljesítményt hangsúloyzzák testi-lelki-szellemi vonatkozásban, az ember itt az ökonómiai szisztéma része, értékfaktor.

A szociáltechnikai elméletek a munkát a társadalmi struktúra dimenziójaként kezelik, az üzem itt mint szociális struktúra-képzödmény jelenik meg, a szerepeket vizsgálják, s nem utólsósorban a humánus munkakörülményeket.

A technológiai szemléletben az embernek egy célirányos funkciója van, ennek fö mutatói a megbizhatóság, minöség, a magtartás szabályozása.

Rendszerelméleti megközelitésben az ember a fizikai és társadalmi rendszer része, amelyben szabályozási törvények müködnek, az információáramlás a rendszer lelke, okok és okozatok pontos elemzésére kerül sor, lényeges cél a hibák kiküszöbölése.
Bármennyire elvontnak is tünnek a fenti szemléletek, valamennyinek hús-vér tartalma is van. A konkrét dolgozó ember realitása tartalmazza ezen faktorokat.

XIII.4. Teljesitménymotiváció és munkahelyi elégedettség.
A munkatevékenység és egészség összefüggésében egy hagyományos és központi téma a motiváció és az elégedettség kérdése. Számos klasszikus vizsgálat ill. elmélet foglalkozik ezzel úgy a munkatudományban mint például a fejlödéslélektanban. Sajnálatos módon az orvostudományban a mai napig uralkodik egy naiv-tudománytalan felfogás, miszerint az egészséges ember automatikusan motivált a produktiv munkatevékenységre. Mi motivál a munkára és mi tesz elégedetté a munkában? Ez egy komplikált és ellentmondásos problémakör (Bakacsi, 2001, Klein, 2001, Plette, 2002).

A munkasiker talán legfontosabb motorja a motiváció...Megfelelö motiváció esetén gyengébb képességekkel is megfelelö eredményt lehet elérni; nem elegendö motiváció esetén a legtehetségesebb emberek is csupán kevés értéket produkálnak (Klein, 2001).

Egy a telejesitménymotivációt vizsgaló teszt (Motiváció Kérdöiv, Klein, 2001) következö faktorokat különbözteti meg:
Energia és dinamizmus: aktivitásszint, teljesitmény, versengés, félelem a kudarctól, hatalom, elmélyülés, üzleti szempont.
Beilleszkedés:emberi kapcsolatok, elismerés, erkölcs, biztonság, személyiségfejlödés.
Belsö ösztönzök: érdeklödés, flexibilitás, autonomia.
Külsö ösztönzök: anyagi javak, karrier, státus.

Lényegében a teljesitménymotiváció a humánus munkakörülmények hátteréböl vizsgálható. Igy született Hackmann és Oldham (1976) komplex modellje, mely az összefüggéseket a személyes fejlödés alapmotivumára épitve ebben a következö tényzöket különiti el:
A munka fontossága: feladat fontossága, a feladattal való identifikálódás, változatosság.
Megélt felelösség és autonomia.
Az eredmények ismertsége visszajenetés eredményeképpen.
A fentiekböl adódóan az eredmény: általános elégedettség a munkában, belsö munkamotiváció, elégedettség a saját fejlödési lehetöségekkel, hiányzás és felmondás minimálódik, jó munkaminöség.

A motivációs strukturák feltérképezésében természetesen lényeges szerepet játszanak az ún. általános motivációselméletek (Bakacsi, 2001; Klein, 2001; Plette, 2002). Ezen elméletek a bio-pszicho-szociális fejlödés és magatartás hátterében müködö eröket vizsgálják. A sokféle elképzelés tárlatából itt csak néhányra tudunk utalni, hivatkozva az éppen idézett müvekre, melyek a témát részletesen tárgyalják.

A mélylélektan közismerten a magatartás hátterében szexuális-fajfenntartó ösztönöket posztulál.

Mc Clelland szerint az emberi magatartásnak három fö mozgató ereje van: teljesitményszükséglet  társadalmi odatartozás igénye  hatalomigény.

Maslow (ld. III. fejezet) általános motivációselméletét az humánus pszichológia elméleti alapjaként emlegetik. Az elmélet a következö motivációs erök hierarchikus felépítését posztulálja: fiziológiai szükgségletek  épség és biztonság  szeretet és kapcsolatok  önbecsülés  önmegvalósitás.

Ezen általános motivációs elméletek alapján a több elmélet született a munkamotiváció leirására. Alderfer un ERG-elmélete szerint az emberek három fö motívumtól vezéreltetve dolgoznak: exisztenciabiztosítás  emberi kapcsolatok és társasalmi integráció  személyes fejlödés (Existence-Relatedness-Growth). Herzberg (1966) a motivációs faktorok két csoportját különbözteti meg; szükebb értelemben vett motivátorokként nevezi a tényezöket mint elismerés, érdekes munka, felelösség, személyes fejlödés, személyes támogatottság; másrészt beszél higienefaktorokról, melyek nem direkt módan motiválnak, de a motivaláltság feltételeiként szerepelnek, mint munkakörülmények, emberi kapcsolatok, elöirások, szervezés, fizetés, biztonság, status, üzempolitika.

A teljesitménymotiváció életrajzi fejlödés eredménye is. Ez kisgyermekkorban kezdQdik az ún. fejlödési feladatokkal, ami folytatódik a játékban és a tanulásban, a pályaválasztásban, a foglalkozási képzés folyamatában, a munkavállalás és a munkahelyi tapasztalatok arzenáljában. Mindez összegezödik az ún. foglalkozási biográfia jelenségében, amely természetesen az összbiográfia lényeges vonulata.

Az ember munkamotivációja lényeges vonásaiban egy kulturális-társadalmi és történemi jelenség ill. folyamat is. Összegezésként megállapithato, hogy az embernek a munkateljesitményhez való viszony sokrétü, talán alapvetöen ellentmondásos ill. ambivalens. A betegségekhez társuló motivációcsökkenés gyakori jelenség. Ennek foka sokszor korántsem párhuzamos a (munka)képességek objektiven megállapitható csökkenésével. A pszichés regresszió, a családi és szociális-társadalmi problémák itt éppúgy szerepet játszhatnak mint a betegségböl származó esetleges lelki és anyagi elönyök, tudattalan vagy tudatos szinten. A munkatevékenységnek másrészt nem ritkán lelki stabilizátor szerepe van. A munkát szeretni vagy gyülölni  ez a dilemma minden emberi exisztencia része. Igy vált az utóbbi években divatos témává a privátélet és a munka egyensúlyának kérdése (Work Life Balance).

Sok beteg esetében a táppénzes állomány ill. a korai rokkantositás a kinzó belsö ellentmondásoktól szabadit meg: anyagi biztonságot nyujt, megszabadit a büntudattól, esetleg lehetövé teszi a büntudat projekcióját más személyekre vagy intézményekre, regressiv értelemben felold az önfelelösség alól, satabilizálja az önképet, lehetövé teszi a harmonizáló visszavonulást, adott esetben stabilizálja a családi szisztémát, s nem ritkán mint fegyver szerepel családi és munkahelyi konfliktusok esetén.


XIII.5. A munkavégzö individuum: igénybevétel.
A munka szisztémájában az ember tehát kettös arculattal vesz részt, egyrészt mint a szisztéma gépies része, másrészt mint számos egyedi sajátossággal rendelkezö individuum. Orvosi pszichológiai szempontbó lényeges, hogy az orvos mindkét oldalt jól ismerje, ez elengedhetetlen az egészségi ill. betegségi kérdésfeltevések esetében.

A megterhelés leggyakoribb és normális igénybevételi következménye a kifáradás, melynek két fö dimenziója a testi-fizikai ill. a pszichés-mentális fáradtság. Hangsúlyozni kell, hogy minden munkatevékenységnek van testi és szellemi oldala, természetesen különbözö relációkban. Ilyen értelemben nehéz testi munkánál a testi fáradtsághoz lényeges szellemi fáradtság társul, ha például veszélyes munkáról van szó ( például épitési állvány). Különösen nagy a fáradtsági reakció monoton munkakörülmények esetében. A fárdtság testi (izomzati és vegetativ) tünetei együtt járnak a pszichés tünetekkel (figyelem, emlékezet, felfogás, tevékenységi magatartás, konzentráció). Mindezen tünetek fokozottan jelentkeznek, ha az objektiv munkakörülmények megnehezítettek és amennyiben a szubjektiv-belsö körülmények problematikusak:hiányzó pihenés, negativ érzelmi feszültségek, testi vegy lelki betegség, elégedetlenség, motivációs konfliktusok. Itt a személyes és munkahelyi problémák komplikált összefonódásáról lehet szó. A privát élet hosszú karja beleér a munkaszituációba es forditva, a munka hosszú karja lényegesen befolyásolhatja a személyes szférát. Ez a konfliktus szintén a munka modern világának egyik kritikus pontja: a munka és a privátszféra fokozódó öszzegubancolódása .

A megterhelés-igénybevétel értelmezésében alapvetQ mindaz, amit a stressz szerepérQl korábban megismertünk. A kihívás, az akut stressz nemhogy nem káros, hanem ha képesek vagyunk a kihívásnak megfelelni, ez a fejlQdés alapvetQ mozgatórugója. Ugyanakkor a tartós kontrolllvesztés, a krónikus stressz igen súlyos lelki és fizikai egészségkárosító tényezQ.

A munkával kapcsolato stressz konzervatív becslés szerint 20 milliárd Euro veszteséget jelent évente a jelenlegi 15 Európai Uniós tagállamban. (Levi,2000) Ezért 2001-ben olyan szabályozást vezettek be, ami kimondja a munkahelyi vezetés felelQsségét a dolgozók testi és lelki egészségééért. Az Európai Unióban a vállalatok és szervezeti egységek küldetésnyilatkozatának, a vezetQk munkaköri leírásának része kell legyen ennek a felelQsségnek a kinyilvánítása. Egy ilyen adminisztratív lépés a Corporate responsibility kimondására ugyan nem jelent azonnali eredményt, azonban elindítója lehet annak a folyamatnak, amely a munkahelyek humanizálást erQsítheti. Ez a szemlélet az egészségügyben nyilvánvalóan alapvetQ, hiszen az orvosok, egészségügyi dolgozók kiégettségének legfontosabb háttértényezQje a rossz munkahelyi légkör, a demokratizmus hiánya.


A munkapszichológiai irodalom a legföbb stresszorokat a munka világában következöképpen sorolja fel:
Minöségi és/vagy mennyiségi túlterhelés (például ügyeletek utáni munka),
Minöségi és/vagy mennyiségi alúlterhelés
Belsö szerepkonfliktus vagy tisztázatlan külsö szerep, nem egyértelmq szerepelvárások, nem egyértelmq feladatok. Például az, ha nem egyértelmq, hogy az orvos feladata elsQsorban a magasabb kezelési pontszám gyüjtése és adminisztrálása, vagy a minQségi munka.  Szerencsés esetben a kettQ összeegyeztethetQ.-
Az elismerés hiánya, igazságtalan büntetés aránytalansága, megalázás
Ha nincs lehetQség a panaszra
Sok felelQsség, kevés döntési lehetQség
Együttmqködés hiánya
Kevés kontrolll élmény, bizonytalanság, például folyamatos átszervezések miatt
Képességek kihasználatlansága
A munkafolyamat lefolyásának zavarai
Munkakörnyezet zavaró mozzanatai (lárma, hömérséklet,szennyezés)
Tartós többmüszakos tevékenység
Szociális környezeti megterhelések: elöljárók, kollégák, ügyfelek.

A munkahelyi stresszel kapcsolatban a ma leginkább elfogadott két elmélet a Karasek, Theorell(1990) féle és a Johannes Siegrist(1996) féle modell.
A Karasek-Theorell féle modell szerint három fQ összetevQje van a munkahelyi elégedettségnek
1. Az igénybevétel, terhelés optimális mértéke
2. A kontrolll, a helyzet befolyásolásának mértéke
3.A társas támogatás

Johannes Siegrist kiegészítette ezt a modellt azzal, hogy az erQfeszítés- jutalom egyensúlya az alapvetQ. A jutalom természetesen a legtöbb esetben belQ elégedettséget, sikerélményt jelent, és nem külsQ jutalmat, bár ez is fontos lehet.ebbQl a modellbQl négyféle alaphelyzet következik: a kis erQfeszítés-kis jutalom, nagy erQfeszítés-kis jutalom, kis erQfeszítés-nagy jutalom és a nagy erQfeszítés- nagy jutalom tipusú munkahelyi környezet.

Saját, a magyar népesség körében végzett vizsgálataink szerint a munkahelyi kontrolll érzés mind a lelki, mind a testi egészség egyik legfontosabb elQrejelzQje. (Kopp és mtsai,2000)

Humánus munkakörülményekröl akkor beszélhetünk, ha a munka:
kivitelezhetö
nem kárositó
megkövetelheö
átláthatóan egészjellegü
sokoldalú
szociális-interaktiv
autonómiát támogató
tanulást és fejlödést támogató
megterhelés és pihenés egyensúlyos
értelmes és.értékteremtö

Az egészséget támogató munkahely jellemzQi:
a dolgozók tisztelete,
a különbözQség, mint erQforrás elismerése, lsd gondolkozási típusok különbözQsége,
autonómia és részvétel biztosítása,
a változások megfelelQ menedzselése
folyamatos tanulás és kríziskezelés, mint fejlQdés,
megfelelQ terhelés,
az egészség mint érték figyelembevétele,
egyensúly a különbözQ életfeladatok között- pl gyermekes anyák helyzetének maximális figyelembevétele (Levi,2000)


Humánus mukakörülményeket követelnek a primer prevenció értelmében a Nemzetközi Munkaszervezet (ILO) philadelphiai nyilatkozata (1944); a WHO ottawai nyilatkozata (1986) és az EU luxemburgi nyilatkozata (1997) az üzemi egészségvédelemrQl.

A munkával okozatilag összefüggQ kórképeket három csoportba lehet osztani:

Az elsö csoportba a legkülönbözöbb pszichoszomatikus kórképek tartoznak, amelyek multikondicionális módon tartós megterhelés réven mind munka-eredetüek is lehetnek.
A szindrómák egy csoportja, amelyben a munkaszituáció szociális karaktere különösen megnyilvánul. Ide tartozik mobbing-szindróma, a belsö felmondás és kiégettség (burn out) állapota, a munka-függöség (workaholic) tünetegyüttese.
Harmadszor az ismert kórképeknek a munkateljesitményre és munkahelyi magatartásra vonatkozó következményeiröl ill. komplikációiról van szó. Hogyan dolgozik a pszichotikus beteg? Hogyan tud a társadalom számára védett munkahelyet biztositani? Milyen a szorongó ember munkastilusa, munkahelyi magatartása, foglalkozási biográfiája, képességeinek bevetése ill alkalmazhatósága? Hasonlóan kell kérdeznünk a személyiségzavarok munkahelyi és foglalkozásbiográfiai következményei után. Viszonylag önálló és lényeges problematika az alkohol a munkahelyen , de éppugy az alkohol a munka után .

A németországi pszichoszomatikus rehabilitációs klinikák betegeire jellemzö statisztikai adat, hogy minden második beteg panaszait részben vagy kizárólag munkahelyi ill. foglalkozási szituációjára vezeti vissza. A betegek tipikus szubjektiv világa következöképpen adható vissza:depresszió, félelmek, düh, csalódások, sértettség, reménytelenség, bosszútendenciák, rezignáció, passzivitás, visszahúzódás, társadalmi szolgáltatások regressziv igénybevétele.


XIII.6. A munkatudományi pszichoszomatika elméleti koncepciói.
Ez a tárgy keresi még helyét a szakterületek kórusában.Korábbi évtizedekben pl.az ipari pszichopatológia vagy munka és pszichopatológia elnevezést használták a vázolt problematika megjelölésére. A munkapszichológia egyedül nem tudja az egész problémakört átfogni, mert itt egyértelmüen sok biológiai-orvosi tényezöröl is szó van. A munkaorvosi szakterület ezideig nem foglalkozik kellö intenzitással a pszichés faktorokkal. Igy egy multidiszciplináris terület interdiszciplináris súlypontjaként definiálhatjuk témánkat.Miután a munkára vonatkozó multidiszciplináris tudományterületet munkatudományoknak nevezték el, igy csak logikus, hogy az erre vonatkozó pszichoszomatikát munkatudományi pszichoszomatika néven lehet nevezni (németül arbeitswissenschaftliche Psychosomatik ).


Az egyének megbetegedésére, a patogenezisre vonatkozóan különbözö szerzök elméletei kölönbözö megterhelö-megbetegitö faktorokat hangsúlyoznak, az elméletek komplexitása és absztrakciós szintje különbözö.Ezen elméletek közül néhányat a következökben kiemelünk.

Stressz-modell (Lazarus és Folkman), amelyröl az egészséglélektan fejezetben részletesen volt szó
Humánus munkakörülményeknek (l. fentebb) egyuttal egészséget vedö szerepet is tulajdonítunk.
Felelösség és döntések kontrolllálhatósága és befolyásolhatósága (Karasek, 1990), mely az aktivációs és feszültségi szintet lénygesen moderálja. Ez az elmélet vezetett föleg az ún. részautonóm munkacsoportok elkülönitéséhez az üzemen belül, ez az elmélet a legutóbbi idöben is ismert és alkalmazott.
A munka egész-jellege (Hacker- vollständige Tätigket , 1986) nevü elmélet szerint a mukafolyamat kevéssé megterhelö, ha cselekvés  kooperáció  visszajelentés  motiváló célok  elöreláthatóság  befolyásolhatóság  nem algoritmizálható kreativ mozzanatok  más tevékenységre való átvihetöség egyensúlyban vannak.
A saját foglalkozási szerep jelentöségét hangsúlyozza a szerepstressz (Kahn,1970) nevü modell, melyben intraperszonális és szervezeti szerepkonfliktosok egyaránt a figyelem elöterében állnak.
A személyi és környezeti szükségletek összeegyeztethetöségének fontosságát hangsulyozza a person-environment fit model (Harrison, 1985).
Munka és érzelmek, munkahelyi érzelmek, ez a téma elhanyagolt terület volt hosszú ideig (Golemann, 2002 Zapf,1999). Az alapállás az volt, hogy a munkahelyen érzelmeknek tulajdonképpen semmi keresnivalója sincs. Ez nyilvávalóan egy elháritó-kontraproduktiv szervezeti konfliktusmegoldás. Ma tudjuk viszonylag pontosan, hogy a munkahely, a munkaszituáció éppúgy érzelemteli mint például a családi szituáció. Az érzelemfeldolgozás a munka vonatkozásásában azonban más törvények alapján történik, mint a privát szférában. Ez a probléma nagyon sok egyéni és szervezeti konfliktus gyökere, lényeges egészségügyi faktor.
Kompetencia Modell: a munka modern világának egyik centralis problémája, hogy a személyi kompetenciák összeegyztethetök  e a munkahely elvárásaival, motivált-e a munkatárs kompetenciáinak kibövítésére, szükség van-e meglevö kompetenciáira ill. megbescüli-e az üzem azokat? Ezek e problémák igen gyakran konfliktusok és megterhelö stressz forrásai.
Change-Management  ez a modern üzemszervezés egyik központi fogalma. Hogyan szervezi meg az üzem a szükséges, vagy szükségesnek vélt változásokat, mennyi és milyen változás marad a munkatársak türö-és teljesitöképességén belül, motiválhatók-e a dolgozók a változtatásokra? Megannyi kérdés, ami mögött megterhelö szituációk zöme áll. Statisztikai adatok szerint az üzmekben a tervezett változtatásoknak 8o %-a kudarcba fullad, nem utólsó sorban a személyzet ellenállása miatt.
A foglalkozási biográfia modellje: Sok ember nem tudja megvalósitani foglalkozási céljait, aminek legkülönbözöbb okai lehetnek. Csalódás, idegenség érzése a foglalkozásban, kompenzáló mechanizmusok mobilizálása, motiválatlanság, s az ezekböl adódó fokozott szubjektiv igénybevétel az erdmény.
Hiányzó foglalkozási identitás: a ki vagyok  mi vagyok egyszerü és mindennapi kérdése mögött egy központi személyiségi dimenzió lappang: önérték, önkép, önbecsülés. Ennek részletesebb személyiségi összetevöit fentebb már tárgyaltuk. A hiányzó identitás részlegesen bizonyosan kompenzálható, de ezen személyek bizonyosan egy személyes megbetegedési kockázattal élnek.
Ide kapcsolódik a gratifikációs modell (Siegrist, 2000), amely szerint a megterhelés-jutalom egyensúly felbomlása például a szivinfarktus jelentQs kockázati tényezQje.
Munkahelyi félelmi szindroma: Részletes statisztikai adatok (Panse, 1998) szerint a munkahelyi félelem a hierarchia minden szintjén hihetetlen népazdasági károk hátterében lapul, s ez a félelem pszichikai szinten is igen megterhelö és sok vonatkozású lehet: elöljárók  teljestmény  kollégák  munkahely elveszitése 

Összefoglalóan a modellekröl megállapithatjuk, hogy a heterogen metodika sokféle szempont hangsúlyozásához vezet. Ez nyilvánvalóan egyrészt a kutatás saját problémája, másrészt a tényleges realitás sokrétüségét is kifejezi. Az egyes dolgozó ember szituációját szemelött tartva ahhoz a következtetéshez kell ismét jutnunk, hogy a konkrét dolgozó tényleges szituációja csak egyedi vizsgálattal, kikérdezéssel, esetleg teszteléssel, a szociokulturalis körülmények kiértékelésével, a biográfiai analizis bevonásával irható le. Ilyen értelemben átfogó diagnózis csak terápiás keretek között állitható fel. Sem munkapszichológiai, sem munkaorvosi keretek között nem adottak a teljes személyes szfera feltérképezésenek a lehetöségei. Ebböl viszont az a feladat fogalmazható meg, hogy az orvosképzésben, a továbbképzésben és a pszichoterapeuták kiképzésében a munka világa nagyobb helyet kell hogy kapjon. Mindennapi tudás, laikus-tudás, tapasztalati tudás nem elégséges s az nem helyettesitheti a tudományos tudást .

XIII.7. Terápiás vonatkozások
Pszichoszociális behatások a munkavégzést mind testi, mind pszichés betegségek esetében befolyásolják. Testi betegségek esetében ezek a körülmények többnyire rejtettek maradnak, a terápiás folyamatot ill. eredményeket ennek ellenére lényegesen befolyásolják. Maguk a testi betegségek a szomato-pszichés irányban problémákat okozhatnak, amely a munkaszituációra is kihat.
A munkaszituáció megjavitására vonatkozó terápiás törekvésekben a biomedikális és a pszichszociális szituációt mindig párhuzamos módon figyelembe kell venni.
Krónikus testi és pszichés betegségek esetében a pszichoszociális faktorok különösen fokozott figyelemre szorulnak.
A pszichoterápiás segitség különbözö szinteken lehetséges, ez nem utólsósorban a beteg alapállásától is függ. A gondos szaktanácsadás lehet egy elsQ lépcsQfok. A belsö pszichés szituáció megváltoztatása pszichoterápia célja. Ide lehet sorolni a pszichopedagógiai jellegq tréningformákat. A szorosabb értelemben vett pszichoterápia ezen tul egy mélyebb személyes kapcsolatot jelent, ehhez e beteg kifejezett hozzájárulása, kivánsága és aktivitása a feltétel. Ez azt is jelenti, hogy a terápia szociális értelemben elhagyja a nyilvános szférát és kizárólag az individuális- és intimszférában történik.
A belsö pszichés szituáció megjavítása mellett a szociális-külsö életszituáció megváltoztatása is cél kell, hogy legyen. Ez a fajta aktiviás orvosok számára sokszor idegen, nem ritkán hiányzik a megfelelö professzionalitás is. Itt kezdödik az ún. szociálterapeuta aktivitása. Ez a terület tulajdonképpen csak részben kidolgozott, igy például a nagy pszichiátriai kórképek  például szkizofrénia - esetében.
A munka világára vonatkozó elmélyült tudás, a tudományos tudás valamennyi orvosi területen elvárható és elvárandó, ilyen értelemben született a munkatudományi pszichszomatika elnevezés ill. annak körülvonalazása.

Kérdések:
Melyek a munkavágzás fQ motivumai?
Melyek a munkahelyi stressz fQ elméletei?
Melyek a leggyakoribb munkahelyi stresszorok?
Melyek az egészséget támogató munkahely jellemzQi?
Melyek a munkával kapcsolatos fQ személyiségbeli és életmódbeli tipusok?
Melyek a munkával kapcsolatos kulcskompetenciák?
Melyek a munkával okozatilag összefüggQ kórképek?


Ajánlott olvasmány:
Goleman D: Érzelmi intelligencia a munkahelyen (Edge, 2000)
Levi L: Guidance on Work related Stress: Spice of Life or Kiss of Death? EU Comission, 2000, Luxemburg



XIV. fejezet
Vizsgálati módszerek. A viselkedés megfigyelése, interjú, teszt- és kérdQíves módszerek
Berghammer Rita, Szumska Irena

Összefoglalás
Az orvos különbözQ csatornákon szerez információkat betegérQl, s ezek összegzése teszi lehetQvé a beteg alapos megismerését. A beteg viselkedését többféle helyzetben megfigyelheti és rendelkezésére áll a beteg és a hozzátartozók beszámolója is. Az interjú diagnosztikai része során mind a kórfolyamatról, mind a beteg állapotról adatokat szerez. Szükség esetén részletes pszichológiai explorációt is végez, a pszichoszociális háttér feltárására. Pszichoterápia tervezése céljából viselkedésdiagnosztikát is végezhet. Ha a beteg mentális teljesítményérQl vagy személyiségérQl ill. pszichiátriai zavarairól bQvebb információkra van szüksége, a beteget pszichodiagnosztikára küldheti.
A pszichodiagnosztikában teszteket és kérdQíveket is alkalmazunk. Egy teszt akkor mqködik jól, ha valid (érvényes), tehát pontosan azt a dimenziót méri, amelynek mérésére szerkesztették és ha reliábilis (megbízható), tehát különbözQ idQpontokban vagy különbözQ felvevQ személyek által alkalmazva nagymértékben megegyezQ eredmények születnek. Az átfogó személyiségtesztek között vannak projektív eljárások és kérdQíves módszerek. A tünetbecslQ skálák egy bizonyos problémakörre, az egy-egy személyiségvonást vizsgáló skálák egy adott dimenzióra vonatkoznak. A teljesítménytesztek egy vagy több kognitív funkciót mérnek fel.


XIV.1. A viselkedés megfigyelése

Az orvos többféle módon is megfigyelheti a beteg viselkedését:
a/ észlelés az orvosi interjú helyzetében
Ahhoz, hogy ebben a helyzetben a beteg viselkedését megfelelQen értelmezzük, egyrészt az szükséges, hogy a lehetQ legnagyobb mértékben koncentráljunk betegünkre, ne engedjünk teret figyelmünk elterelésének, másrészt bizonyos empátiás készséggel kell rendelkeznünk, hogy a nonverbális jeleket jól értsük. Az empátia korszerq meghatározása szerint az a személyiség olyan képessége, amelynek segítségével a másik emberrel való közvetlen kommunikációs kapcsolat során bele tudja élni magát a másik lelkiállapotába. Ennek a beleélésnek a nyomán meg tud érezni és érteni a másikban olyan emóciókat, indítékokat és törekvéseket, amelyeket az szavakban direkt módon nem fejez ki& (Buda, 1993., 45. o.) Tartózkodnunk kell továbbá az elQítéletes és sematikus gondolkodástól, hiszen ugyanannak a nonverbális megnyilvánulásnak különbözQ egyéneknél különbözQ jelentése lehet. Ha például a beteg az interjú legnagyobb részében nem néz szembe, ennek több oka lehet, például:
1. pszichiátriai zavarok:
- autisztikus (ez esetben szegényes mimikával tekint el mellettünk és verbális kommunikációja is korlátozott),
- idQnként hallucinál és arra figyel (ez esetben a beszélhetéshez nem illQ mimikával kíséri hallucinációit),
- szociális fóbiás (ez esetben hosszabb idQ alatt feloldódhat),
- depresszív (ez esetben nonverbális érzelemkifejezése általában színtelen vagy negatív érzelmeket közvetít, verbális megnyilvánulásai pedig negatív gondolkodást tükröznek);
2. szituatív zavarok:
- valamit titkol elQlünk (ez esetben bizonyos témáknál különösen feltqnQen nem néz szembe, így ezekre a témákra késQbb ajánlatos visszatérni),
- panaszai között olyan is van, amit szégyell (ez esetben csak több részletben tudja elmondani panaszait),
- haragszik ránk, s ezt nehezen önti szavakba (ez esetben kommunikációja általában gátolt és távolságtartó).
Ha például a beteg a legkisebb panaszt is jajveszékelve és nagy gesztusokkal kísérve prezentálja, ebbQl még nem biztos, hogy hypochondriára vagy extrém mértékq szorongásra kell következtetnünk - lehet, hogy szubkultúrájában ilyen a kommunikációs stílus.
ElQnyös, ha azt, amit empátiával megsejtünk, ellenQrizzük a beteggel ( Jól gondolom, hogy nagyon nehezére esik elmondani valamit? vagy Jól látom, hogy zavarban van? ).
b/ közvetlen észlelés természetes helyzetben
Erre a különbözQ kórházi vagy rendelQi helyzetek akkor adnak módot, amikor a beteget hozzátartozói vagy betegtársai körében figyelhetjük meg, amikor tehát nem a velünk szemben tanúsított betegszerepet veszi fel. Megfigyelhetjük, hogy viselkedési repertoárja mennyire változatos, továbbá azt, hogy mikrokörnyezete (családja) mennyire provokálja vagy tartja fenn tüneteit (például látogatás alatt mindig szédül, vagy ha feleségét kíséri ki, jobban húzza a lábát, mint máskor).
c/ észlelés kísérleti helyzetben vagy szerepjáték helyzetében
Erre elsQsorban akkor van lehetQség, ha pszichológiai kísérletek során speciálisan megrendezett helyzetekben vagy csoportpszichoterápiás üléseken videóra rögzítik a beteg viselkedését, késQbbi elemzés céljából.
d/ az egyén önmegfigyelése, beszámolója konkrét helyzetekre vonatkozóan
Ennek akkor van nagy értéke, ha a beteg problémáiban erQteljesek a pszichoszociális tényezQk. Például ha megkérdezzük a beteget, hogy rosszulléte esetén pontosan mit szokott csinálni és mondani, és hogyan viselkedik olyankor a környezete, információt nyerünk a család kommunikációs sémáiról, esetleges játszmákról és kognitív torzításokról. Vagy ha megkérdezzük a beteget, hogyan változott a viselkedése a betegség fellépése óta (például régebben mindennap elment sétálni, most nem megy, vagy a hétvégén társaságba járt, most nem jár, szeretett kézimunkázni, de abbahagyta), akkor életminQségének változásáról kapunk információt.
e/ az egyén környezetéhez tartozó személyek beszámolója
Ez különösen akkor fontos, ha az egyén kommunikációja nagyon korlátozott (például kiskorú, értelmi fogyatékos, demens, afáziás), vagy ha viselkedése és közlései nagyon ellentmondásosak, vagy ha az ügynek forenzikus vonatkozásai is vannak.
(E megfigyelési módok pszichoterápiás szempontú tárgyalását ld.: Tringer és Mórotz, 1985., 49-53. o.)

XIV.2. Az orvosi interjú diagnosztikai része és a pszichológiai exploráció

Az orvosi kommunikáció és a betegségmagatartás legújabb irodalmában következetesen különbséget tesznek a kórfolyamat és a beteg állapot között (disease/illness model), amelynek értelmében a kórfolyamat a fizikális vizsgálattal és mqszerekkel megállapítható jelenségekre utal, a beteg állapot pedig arra, ahogyan a beteg a maga kogníciójában leképezi a betegséget (a tünetek szubjektív jelentése, minQsítés, aggodalmak). Az orvosnak mindkettQrQl elegendQ információt kell gyqjtenie. Az utóbbiról akkor tudhat meg viszonylag rövid idQ alatt sokat, ha - legalább is az interjú kezdetén - fQként nyitott, azaz széles spektrumban megválaszolható kérdéseket alkalmaz és megfelelQen háttérbe tud szorulni, csak figyelmesen hallgatja betegét. Példa nyitott kérdésre: Mondana egy kicsit többet is errQl a fájdalomról? , szemben a zárt kérdéssel: Állandóan fáj? A nyitott kérdések nyomán a beteg a maga tempójában és asszociációs láncolatai szerint mondhatja el problémáit, és azok szubjektív jelentQsége is jobban kiderül, mint zárt kérdések nyomán. Az interjú elején korán alkalmazott zárt kérdések sokszor elvágják a közlés fonalát, nem világítanak rá minden lényeges részletre és még vakvágányra is vihetik a diagnosztikai gondolkodást. A zárt kérdéseknek az interjú késQbbi szakaszában van jelentQségük, amikor az orvos elindul egy gondolkodási sínen és valamely hipotézisét teszteli.
Az elsQ interjú során fontos tisztázni, hogy miért éppen most jelentkezik a beteg, mert ez a tünetek minQsítésére és a beteg motivációjára világít rá (például elfoglalt ember és most van szabadságon; vagy két napja fellépett egy újabb tünete, amitQl megijedt; vagy felesége nem bírja már a köhögését). (Az interjúvezetés kommunikációs fogásait bQvebben ld.: Silverman, Kurtz és Draper, 1998.)

A pszichológiai exploráció lényege a betegség pszichoszociális hátterének, a beteg pszichés alterációinak (elsQsorban szorongás és depresszió), valamint erQtartalékainak és motivációinak feltárása. A pszichiátriai diagnosztika kézikönyve (DSM-IV) szerint a pszichiátriában a zavarok komplex feltárását öt tengely mentén végzik. Az I. tengely (pszichiátriai tünetek) és a II. tengely (személyiségzavarra utaló jelek) elsQsorban a pszichiáterek diagnosztikai munkájában jut szerephez. A III., IV. és V. tengelyrQl azonban a nem pszichiáter orvosnak is adatokat kell szereznie. Ezek a következQk:
III. fizikai betegségek. Ha teljes képet akarunk kapni betegünkrQl, akkor a beteg állapot fogalomkörébe tartozó jelenségeket is fel kell tárni: a tünetek életminoséget rontó, szorongáskeltQ vagy depressziót indukáló, ill. másodlagos betegségelQnyt jelentQ szerepe;
IV. pszichoszociális stresszorok: a betegség alakulását esetleg befolyásoló életesemények, kapcsolatrendszer, társas támogatottság vagy annak hiánya. Vannak általános érvényq stresszorok (például hozzátartozó halála, a családi állapot bármilyen változása, munkahely elvesztése, krónikus fájdalom, zajos környezet), és vannak az adott egyén számára fokozott jelentQségq, speciálisan az Q számára stresszorként fellépQ tényezQk (például közlekedés a metrón, családi összejövetel, valamely tantárgy az iskolában);
V. az adaptív mqködés legmagasabb szintje az elmúlt egy év során: foglalkozás, családi élet, hobbitevékenység terén teljes értéku (100%-os) mqködés jellemzi-e a beteget vagy tevékenysége hogyan becsülhetQ meg százalékosan. Fontos megtudnunk, hogy a fenntartott adaptív mqködés mennyi erQfeszítéssel jár a beteg számára, ill. milyen pótolható vagy pótolhatatlan veszteségei és hiányai vannak e téren.

Egyes konkrét viselkedési mintázatok feltárására strukturált interjúkat is szerkesztettek. Létezik például egy 12 kérdésbQl álló strukturált interjú az A-típusú viselkedésminta felmérésére. Kérdései között ilyenek szerepelnek: Nagy felelQsséggel jár a munkája?, Keményebben dolgozik-e ön, mint a legtöbb ismerQse?, VersengQ-e ön a munkán kívül is, szabadidQs tevékenységeiben?, Hogyan fejezi ki haragját? (bQvebben ld. Gatchel, Baum és Krantz, 1989. 211. o.)

Pszichoterápia - különösen viselkedésterápia - megtervezése céljából végzett viselkedésdiagnosztika esetén a terapeuta feltárja a tünet kialakulásának történetét, a tüneteket precipitáló ill. megszüntetQ, súlyosbító ill. enyhítQ tényezQket, ill. a beteg által kialakított önkontrolll-viselkedéseket, amelyekkel tüneteit befolyásolni igyekszik. (Az alapelveket bQvebben ld.: Tringer és Mórotz, 1985., 36-40. o.)

Esettanulmány
Egy szociális fóbiás (azaz szereplési, kontaktusteremtési helyzetekben extrém fokú szorongást átélQ) nQbeteg viselkedésdiagnosztikája a következQ adatokat szolgáltatta:
a tünetek kialakulásának története: tünetei válása után váltak patológiás mértékqvé, bár kismértékben már gyermekkorában is fennálltak;
precipitáló tényezQk: szorongásait a teljesítményhelyzetek váltják ki;
a tüneteket fokozó ill. enyhítQ tényezQk: tekintélyszemélyek jelenléte fokozza, partnerének (egyben kollégájának) jelenléte enyhíti;
önkontrolll-viselkedés: ennek értékelheto az, hogy az aktivitást választja, mert megfigyelte, hogy ha önként vállal egy feladatot vagy kezdettQl fogva aktívan vesz részt egy helyzetben, lényegesen kevésbé szorong.
A terapeuta felállíttatta a beteggel az ún. szorongáshierarchiát, azaz a szorongáskeltQ helyzetek rangsorolását a szorongás súlyossága szerinmt. Ez az étkezés helyzeteire - a leginkább szorongáskeltQtQl lefelé haladva - így alakult:
étkezés nyilvános helyen, idegenek között,
étkezés nyilvános helyen, ismerQsök jelenlétében,
étkezés munkahelyi ebédlQben, közvetlen kollégái nélkül,
étkezés munkahelyi ebédlQben, közvetlen kollégákkal,
étkezés otthon, vendégekkel,
étkezés otthon, szqk családi körben.
Ezek az információk a terápia felépítését alapozzák meg. Imaginatív úton (a módszert ld. a pszichoterápiáról szóló fejezetben) fel lehet idézni a szorongást provokáló ill. enyhítQ tényezQket, és ezzel a szorongás mértékét befolyásolni. Szisztematikus deszenzitizálási eljárás (ld. a pszichoterápiáról szóló fejezetben) alkalmával pedig a feldolgozás a szorongáshierarchia alsó szintjein kezdQdik és fokozatosan halad felfelé.
(Az eset tárgyalását ld. bQvebben: Berghammer, 1996b.)


XIV.3. Tesztek
A tesztek olyan mérQeszközei a pszichés állapotnak, mint például a vérkép mutatói szomatikus téren. A vérkép alapján nem lehet pontos diagnózist felállítani és kezelési módszert elQírni, ehhez sok egyéb adatra szükség van - fizikális vizsgálatra, beszélgetésre a beteggel, az orvosi tudásra, tapasztalatra, az adatok mérlegelésének képességére, az ellentmondások észrevételére. Ugyanígy a tesztek is olyan eszközök, amelyek támpontokat adnak az ember személyiségére, vagy például pszichopatológiai jellemzQire vonatkozóan, de nem helyettesítik sem a pszichológusi véleményt, sem a pszichiátriai diagnózist. A tesztek (kérdQívek, skálák) lehetQséget nyújtanak arra, hogy gyorsabban jussunk el bizonyos információkhoz, precízebb, pontosabb kép alakuljon ki egy adott emberrQl, jellemzQirQl, problémáiról hogy kövessük az állapotváltozását stb.
A teszteket tartalmuk, céljuk szerint, és szerkezetük, felvételi módjuk szerint szokták kategorizálni. Ha azt nézzük, hogy mire irányul egy teszt, nagyon széles skálát kapunk: ez lehet globálisan a személyiség (Cattel 16 faktoros Személyiség KérdQív) vagy meghatározott személyiségjellemzQk (például Impulzivitás-Kockázatvállalás-Empátia KérdQív, James külsQ-belsQ kontrolll kérdQíve), az intelligencia (MAWI, Raven ), a mentális állapot általánosan (Általános Egészség KérdQív) vagy specifikusan, amikor különbözQ mentális zavarok fennállásának és/vagy súlyosságának becslése áll a középpontban (pld Beck Depresszió Skála, Marks és Mathews- félelmi KérdQív ), a neuropszichológiai kérdések (Luria-Nebraska Teszt), pályaválasztás, érdeklQdés, életminQség, életesemények stb.

A tesztek többféleképpen osztályozhatók. Az itt felvázolt osztályzás hazai gyakorlatot követi (Szakács 2001)
személyiségtesztek
teljesítménytesztek,
tünetbecslQ kérdQívek és skálák.

XIV.3.1. A tesztek általános jellemzQi

Egy tesztnek megbízhatónak és érvényesnek kell lennie.

Egy teszt megbízhatóságáról (reliabilitás) akkor beszélünk, ha a hasonló körülmények között megismételt vizsgálat eredményei magas korrelációt mutatnak az elQzQ vizsgálat eredményeivel (idQbeli stabilitás), vagy ha két független megfigyelQ ugyanazt a jelenséget, viselkedést stb. például skálával értékeli és a két eredmény magas egyezést mutat.

A másik fontos problémakör az érvényesség (validitás), tehát annak megállapítása, hogy agy adott kérdQív, skála valójában azt méri-e, amit vizsgálni szeretnénk. Ennek is több típusa van.: az egyik fajta (face validity) azt a folyamatot tükrözi, amikor vagy a szakértQk csoportja megállapítja, hogy a mérésbQl származó adatok mennyire kapcsolódnak az adott fogalom elfogadott jelentéséhez. Hamilton Depressziós Skála példája egy olyan mérési eszköznek, amelynél ezt a fajta érvényesség meghatározást alkalmazták. Az elQrejelzQ érvényesség egy mérQeszköznek azt az adottságát fejezi ki, hogy elQre jelezze a csoportok közötti jövQbeli különbséget például különbözQ alkalmassági vizsgálatokban használt kérdQívek, skálák mennyire jelzik elQre a jövendQ beválást. A depresszió mérésére kifejlesztett új eszköz érvényességének tesztelése úgy is történhet, hogy egybevetjük a mérQeszköz eredményeit a szakemberek véleményével, önbeszámolóval, más, depressziót mérQ skála eredményeivel.

Személyiségtesztek. Mindegyik személyiségelmélet a saját elméleti kereteihez szabott személyiség-eljárásokat igyekezett kidolgozni, így például a projektív tesztek kidolgozása a pszichoanalitikus elméleten, a különbözQ személyiségvonásokat mérQ tesztek többsége a vonáselméleten alapul. A gyakorlatban viszont ezeket a módszereket eklektikusan használjuk, gyakorlati szempontok határozzák meg, melyiket részesítjük elQnyben. Így például az epidemiológiai vizsgálatok során a rövid, jó adottságokkal rendelkezQ kérdQíveket, skálákat részesítik elQnyben, míg egy beteg pszichodiagnosztikájához akár több különbözQ személyiségvizsgáló eljárást alkalmazunk egyidQben, hogy minél teljesebb, átfogóbb képet kaphassunk.
A személyiségtesztek két csoportba oszthatók:
kérdQíves
projektív tesztek.
A kérdQíves tesztek nyílt viselkedés szintjén vizsgálják a személyiséget, pontosabban azt, amit a személy önmagáról állít, míg a projektív tesztek a személyiség mélyebb rétegeinek vizsgálatára is alkalmasak. Utóbbiak kiértékelése sokkal bonyolultabb, idQigényesebb.

A kérdQíves eljárások egy része a személyiség átfogó képet igyekszik tükrözni: ilyen például az MMPI-próba , vagy Cattel-16 faktoros Személyiség KérdQív, a másik része viszont csak bizonyos jellemzQket, személyiségtulajdonságokat vizsgál: például a Diszfunkcionális attitqd skála.


XIV.3.2. Személyiségvizsgáló kérdQíves eljárások

MMPI-próba (Minnesota Multiphasic Personality Inventory). Az egyik legelterjedtebb személyiségdiagnosztikai kérdQíves módszer. A kérdQív létrejötte alapvetQen különbözik más személyiségvizsgáló kérdQívektQl, amelyek többsége egy elméleti alapból indult ki, bizonyos személyiségvonásokat tételezett fel és azokhoz statisztikai módszerek segítségével választott ki megfelelQ megállapításokat.

Az MMPI esetében különbözQ forrásokat felhasználva (klinikai beszámolók, esetleírások, pszichiátriai kézikönyvek, személyiség- és attitqdskálák stb.) a szerzQk több mint 1000 olyan állítást gyqjtöttek, amelyek a személyes attitqdök, állapotjellemzQk és viselkedés széles skáláját ölelte fel. Majd csak azokat az állításokat hagyták a kérdQívben, amelyek szignifikánsan megkülönböztették egy adott betegcsoport tagjait az egészséges kontrolll személyektQl.(Bagdy et al. 1986). Az évek során a kérdQív számos változáson ment keresztül. A jelenlegi változat 566 állítást tartalmaz, melyek 14 alapskálát alkotnak. Az elsQ négy azt ellenQrzi, hogy a vizsgált személy mennyire gondosan, Qszintén válaszolt a kérdésekre. A következQ 10 skála többségét a pszichiátriai kategóriák szerint nevezték el: de egyrészt a skálák értékei nem mértékei a nevükben szereplQ pszichés zavarnak, másrészt eme kategóriák nagy része a jelenlegi terminológiában már nem is használatosak.

H-hipochondria: testi panaszok hangsúlyázása akár hipochondriás jellegq, akár valódi szomatikus betegség következtében kialakult betegségtudat hatására,
D-depresszió: nemcsak a depresszív kórképekben emelkednek az értékek, hanem gyakran más betegségek hatására megjelenQ depresszív élményt jeleznek,
H-hisztéria: az érzelmi túlfqtöttség, szociális szorongás hiánya, szomatikus és pszichovegetatív panaszok fokozott megjelenése, elfojtás, mint védekezQ mechanizmus jellemzQ,
Pd- pszichopátia: beilleszkedési zavar, antiszociális, deviáns magatartás,
Mf-maszkulinitás-feminitás: nem klinikai skála, a magas értékek férfiak esetén nQies, nQk esetén férfias attitqdQk, magatartásformák felerQsödését jelzik,
P-paranoia: magas értéke a gyanakvó, bizalmatlan, ellenséges, szenzitív személyiségre utal,
Pt-pszichaszténia: fokozott szorongásélményt és szorogásos tüneteket jelez,
Sc-szkizofrénia: magas értékei nem a szkizofréniát, hanem a realitással való kapcsolat fellazulását, a személyiségben jelen levQ szkizoid vonásokat jelzik,
Ma-hipomania: magas értéke hyperaktivitást, impulzivitást, érzelmi túlfqtöttséget jelez,
Si-szociális introverzió: nem klinikai skála. Magas értékei, kapcsolathiányt, zárkózottságot, társas helyzetekben passzivitást jeleznek)

Az MMPI-próba értékelése nem mechanikusan egyes skálák mentén zajlik, hanem a különbözQ skálákon elért eredmények egymáshoz való viszonya alapján.

Az MMPI-t fQleg a klinikai pszichológiában alkalmazzák, de egészségesek vizsgálatánál is például pályaalkamasság, pályaválasztás területén. (Pressing et al 1990)

CPI-Kaliforniai 16 faktoros személyiség kérdQív. 187 tételból álló önkitöltQ kérdQív, amelyet egészséges populáció vizsgálatára fejlesztettek ki. A kérdQív 16 faktor mentén vizsgálja a személyiséget pl.: dominancia- dependencia, szociábilitás- visszahúzódottság, érzelmi stabilitás-labilitás, konkrét-elvont gondolkodás, csoportfüggQség-önállóság stb.

Diszfunkcionális attitqdskála. Az egészséglélektannal foglalkozó fejezetben részletesen ismertetett hét diszfunkcionális attitqdöt méri fel. A vizsgált személynek az állításokkal való egyetértésének fokát ötfokú skálán kell megjelölnie.
(A teljes skálát ld. függelékben).

XIV.3.3. Projektív tesztek

Az elnevezés L.K. Franktól (1939) származik. A projekció ebben az értelemben, ahogyan ezt a projektív teszteknél használjuk, azt jelenti, hogy a többértelmq, vagy meghatározatlan ingerek strukturálásába, értelmezésébe beleszQjuk saját vágyainkat, gondolatainkat, indulatainkat. a saját belsQ világunkat. A legismertebb projektív tesztek: Rorschach-próba, TAT (Thematic Apperception Test), Rosenzweig-féle Frusztrációs Teszt.

Rorschach próba. Tíz, Hermann Rorschach, svájci pszichiáter által kialakított,
szürkés és színes foltból áll. A vizsgált személyt arra kérik, hogy, mondja meg, mit lát a képeken, mire emlékeztetik Qt, mire hasonlítanak.

A válaszokat számos mutató mentén értelmezik (a válaszok leírásához közel 300 jelet használnak), melyeket a következQ csoportokba sorolhatjuk:
a folt milyen területére vonatkozik a jelentésadás?
mi határozza meg a jelentésadást: a folt formája, színe, árnyékolása,?
mi a tartalma (például ember, állat stb.) és milyen gazdag vagy szqk a tartalmi kör?
milyen gyakran fordul elQ egy adott válasz magyar átlaghoz viszonyítva?
milyen különleges reakciók, sajátosságok fordulnak elQ a jelentésadás folyamatában?

A Rorschach- próbát fQleg a klinikai pszichológia területén alkalmazzák. A teszt amellett, hogy átfogó személyiségképet ad, támpontokat nyújt a tünetek jellegérQl, mélységérQl, a beteg pszichoterápiás megközelíthetQségérQl. Gyakran alkalmazzák a szomatikus betegségek pszichés komponenseinek feltárásában, a megbetegedés gondolkodásbeli, érzelmi következményeinek vizsgálatában (Mérei 2002)

TAT. Tematikus képek értelmezése. Azon a felismerésen alapul, hogy a spontán történetszövés mindig tartalmaz tudattalan vágyakat, feszültségeket. A vizsgált személyt arra kérik, hogy a látott képekre találjon ki történeteket, mondja meg, mi történik a képen, mik lehettek az elQzmények, és mi fog történni ezután. A teszt a személyiségképen túl pszichodiagnosztikai támpontokat is ad, bevált a pszichoterápiás alkalmasság megítélésnél.

Rosenzweig-féle Képes Frusztrációs Teszt. A teszt 24 sematikusan ábrázolt képbQl áll. Mindegyik kép egy hétköznapi frusztrációs helyzetet ábrázol. A vizsgált személy arra kérik, hogy mondja meg, mit válaszolna a képen hozzá beszélQ embernek. A válaszok összesítése arra enged következtetni, hogy milyen viselkedés várható a vizsgált személytQl frusztrációs helyzetben, milyen a frusztráció-toleranciája és a frusztráció következtében várható-e a pszichés egyensúly felbomlása. A tesztet nemcsak a klinikai pszichológia területén alkalmazzák, hanem például széles körben használják olyan szakmákra való pályaalkalmassági vizsgálatoknál, ahol gyakoriak a frusztrációs helyzetek.

Szondi-teszt. Szondi Lipót a II világháború elQtt a legelismertebb endokrinológus belgyógyászok egyike volt Budapesten. Az endokrin betegek vizsgálata során fordult érdeklQdése egyre inkább a testi- hormonális folyamatok és a pszichés jelenségek összefüggései felé. Számos felismerésével messze megelQzte korát, a genetika különösen érdekelte, családfakutatással foglalkozott, ennek során alkalmazta közismert ösztöndiagnosztikai tesztjét. A teszt során különbözQ pszichiátriai megbetegedésben szenvedQk képei közül kell szimpatikus és antipatikus arcképeket választani. A többszöri választásokból készített összegzés alapján következtetni lehet az érvényre juttatott, kiélt - úgynevezett manifeszt - és a lappangó, elfojtott - úgynevezett latens - ösztönkomponensekre. Szondi elméletében az emberre nem a manifeszt, hanem a latens ösztönkomponensek jellemzQek inkább. Ezek a nagy és hosszútávú lelki energiák forrásai. Munkásságát Svájcban, a Szondi Intézetben folytatta .


XIV.3.4. Teljesítménytesztek

Azokat a vizsgálati eljárásokat nevezzük teljesítményteszteknek, amelyek esetében a vizsgált személy teljesítményének mennyisége mutatja a mérni kívánt jelenség mértékét (Szakács 2001). A teljesítménytesztek közé tartoznak az intelligenciatesztek (ld. III.3. fejezet), memória vizsgálatok, a neuropszichológiai vizsgálatok. A teljesítményteszteket klinikai pszichológia, munkapszichológia, iskolai pszichológia területen alkalmazzák. A klinikai pszichológia területén fQleg akkor használják, ha felmerül valamelyik pszichés funkció (figyelem, memória, gondolkodás stb.) zavara, deficitje, az iskolai pszichológiában különbözQ tanulási zavarok hátterének vizsgálatánál, beiskolázási kérdéseknél, a munkapszichológiában fQleg olyan szakmákra való pályaalkalmassági vizsgálatoknál, amelyek gyakorlásához meghatározott kognitív funkciók magas szintje szükséges (például tartós figyelem, magas monotoniatqrés, rövid reakcióidQ: például mentQkocsi vezetQknél).

XIV.3.5. TünetbecslQ kérdQívek és skálák.

A tünetbecslQ skálák, kérdQívek lehetQséget nyújtanak a beteg állapotának gyors felmérésére, ezért szqrésnél, epidemiológiai vizsgálatokban és egyéni terápiás munkában egyaránt szélesen elterjedtek. Az azonos skálák használata a betegség különbözQ szakaszaiban alkalmas a terápiás hatékonyság felmérésére. A nemzetközileg elfogadott skálák, kérdQívek használata összehasonlíthatóvá teszi a nemzetközi kutatások eredményeit.

Beck Depresszió Skála. Több vizsgálat szerint a Beck Depresszió Skála legalkalmasabb a depressziós tünetegyüttes lakossági szqrésére, és ez a mérQeszköz a legalkalmasabb a depresszió, mint szomatikus kockázati tényezQ (e szempont kifejtését ld. a VIII. fejezetben) mérésére is. (Lasa et al, 2000, Musselman et al, 1998, Glassman, Shapiro,1998) A Depressziós tünetegyüttes összetevQi: szociális visszahúzódás, döntésképtelenség, alvászavar, fáradékonyság, túlzott aggódás testi tünetek miatt, munkaképtelenség, pesszimizmus, örömképesség hiánya, önvádlás. A skálának két változatát alkalmazzák: teljes (21 tétel) és röviditett (magyar rövidített változata 9 tételból áll). A rövidített kérdQív pontszámait megbízhatóan átszámíthatjuk az eredeti pontszám értékekre (Kopp és mtsai,1995):
0-9 pontszám nem depressziós
10-18 enyhe depressziós tünetegyüttes
19-24 közepesen súlyos depressziós tünetegyüttes
25 fölött súlyos depressziós állapot.
Rózsa és mtsai (2001) elvégezték a rövidített Beck Depresszió skála klinikai validálását, eszerint a 18 pontnál magasabb depresszió pontszám felel meg a major depressziónak, amelyet a diagnosztikai kritériumok szerint határoztak meg.
(A teljes skálát ld. függelékben).

Spielberger-féle szorongásskála. A többi, használatban levQ szorongás-kérdQívnél azért teljesebb, mert külön felméri a személyiségre jellemzQ általános, és a pillanatnyi állapotára jellemzQ aktuális szorongás-szintet.
(A teljes skálát ld. függelékben).


EllenQrzQ kérdések
1. Milyen csatornákon keresztül szerezhet az orvos információt a beteg viselkedésérQl?
2. Milyen kommunikációs stratégia a legelQnyösebb az elsQ interjú kezdetén és miért?
3. Mi a pszichológiai exploráció célja?
4. MibQl áll a viselkedésdiagnosztika?
5. Mit jelent egy teszt validitása (érvényesség)?
6. Mi a reliabilitás (megbízhatóság) fogalma?
7. Mit jelent a projekció a tesztdiagnosztikában?

Ajánlott irodalom
Szakács F.: Pszichológiai vizsgálatok. In: A pszichiátriai magyar kézikönyve (Szerk. Füredi J., Németh A., Tariska P.) Budapest, 2001.






Függelék:

1. Életesemény kérdQív- Életének változásai a közelmúltban

Karikázza be azt a számot, amelyhez tartozó esemény megtörtént Önnel az elmúlt év során, illetve az elmúlt 5 év során és 1-100-ig súlyozza, hogy ez mennyire viselte meg Önt érzelmileg ( A legsúlyosabb trauma 100)

Egészség
Betegség vagy sérülés, amely
Nagyon súlyos volt ( három hónapnál tovább volt munkaképtelen)
Közepesen súlyos volt ( egy hónapnál tovább volt munkaképtelen)
A fentieknél enyhébb betegség

Munka

Változás történt munkakörében
Változás történt a munkakörülményeiben
Változás történt munkájához kapcsolódó kötelezettségeiben
Nagyobb jelentõségq változásra kényszerült munkája kapcsán
Elveszítette munkáját
Nyugdíjba vonult

Otthon és család

Elköltözött
Családtagjának egészségében vagy viselkedésében jelentõs változás történt
Megházasodott

Spontán vetélése vagy abortusza volt
Gyermeke született, vagy örökbefogadott gyermeket
Házas(élet)társa munkába állt
Változás következett be a házas(élet)társával való kapcsolatában
Gondjai voltak rokonaival vagy házas(élet)társának rokonaival
Szülei elváltak
Egyik vagy mindkét szülõje újraházasodott
Különélt házas(élet)társától munkája miatt vagy párkapcsolatának problémái miatt
Gyermeke elköltözött otthonról
Rokona Önhöz költözött
Elvált
Unokája született
Házas(élet)társa meghalt
Gyermeke meghalt
Szülõje vagy testvére meghalt

Személyes és szociális


Befejezte vagy elkezdte iskolai tanulmányát
Iskolát változtatott
Politikai nézetében változás történt
Vallási nézeteiben változás történt
Új, közeli, személyes kapcsolata alakult ki
Személyes kapcsolataiban problémái voltak
Balesete volt
Kis horderejq törvénysértést követett el
Nagyjelentõségq döntést hozott jövõjére vonatkozóan
Nagy dolgot ért el életében
Közeli barátja meghalt

Gazdasági

Bevétele nagymértékben csökkent
Jövedelme nagymértékben nõtt
Személyes tulajdonának elvesztése vagy károsodása történt
Nagyjelentõségq dolgot vásárolt
Hitel (törlesztési) gondjai voltak

2. Ways of coping, megbirkózási kérdQív rövidített változata (Folkman, Lazarus, 1989)

Élje bele magát élete egyik nehéz helyzetébe! Az eseményt követõ hetekben mennyire jellemezték Önt az alábbi állítások?
0. egyáltalán nem jellemzõ 1. alig jellemzõ 2. jellemzõ 3. teljesen jellemzõ
1. Próbáltam elemezni a problémát, hogy jobban megértsem
2. Engedtem, vagy egyezkedtem, hogy valamilyen jó is származzon a dologból
3. Gondoltam, minden rosszban van valami jó is, próbáltam derqsen felfogni a dolgokat
4. A helyzet valamilyen kreatív, alkotó tevékenységre ösztönzött
5. Más emberként kerültem ki a helyzetbõl  jó értelemben véve
6. Igyekeztem megszabadulni a problémától egy idõre, megpróbáltam pihenni, szabadságra menni
7. Evéssel, ivással, dohányzással vezettem le a feszültségemet
8. Nyugtatók vagy gyógyszerek szedésével próbálkoztam
9. Egy lapra tettem fel mindent, valami nagyon kockázatosba fogtam
10. Egy általam nagyra tartott baráttól vagy rokontól kértem tanácsot
11. Nem akartam, hogy mások megtudják, milyen nehéz helyzetben vagyok
12. Másokon vezettem le a feszültséget
13 Több különbözõ megoldást találtam a problémára
14 .Imádkoztam
15. Igyekeztem a dolgot a másik személy szempontjából nézni
16. Próbáltam humorosan felfogni helyzetet

3. Ellenségesség kérdQív rövíd változat (Cook-Medley, 1954)
1 A legtöbb ember azért becsületes, mert fél a leleplezéstõl
2. Minden hozzátartozóm jóindulatú velem
3 Senki sem törõdik azzal, hogy mi történik a másikkal
4 A legbiztosabb senkiben sem bízni
5 Ha egy jó ismerõsöm sikereirõl hallok, úgy érzem, mintha magam kudarcot vallottam volna
6 Az emberek általában aljasak, önzõek és ki akarják használni a másikat


4. Társas támogatás kérdQív (Caldwell és mtsai, 1987)
Nehéz élethelyzetben kinek a segítségére számíthat?
0. semmit 1. keveset 2. átlagosan 3. nagyon

szülõ 1KK szülõ, amíg élt 1KK házastárs 1KK házastárs, amíg élt 1KK
élettárs iskolatárs szomszéd munkatárs barát
gyermek rokon segítõ foglalkozású egyházi csoport egyesület, polgári csoport


5. Vitális kimerültség kérdQív(Falger, appels, 1983, Kopp és mtsai, 1998):

A betegségek okai között magatartási tényezQk is szerepelhetnek. Erre vonatkoznak alábbi kérdéseink.
Kérjük válaszoljon lehetQleg igennel vagy nemmel.
0. nem
1. nem tudja
2. igen

Gyakran érzi fáradtnak magát?
Gyakran fordul elQ, hogy nehezen alszik el?
Sokszor ébred fel éjszaka?
Gyengének érzi a testét?
Kedvtelenebbnek érzi ma-gát, mint régebben volt?
Jobban irritálják apróbb dolgok, mint régen?
Érzi-e úgy néha, hogy a teste olyan mint egy kimerülQ elem?
Csüggedtnek érzi magát?
Szokott úgy felébredni, hogy kimerültnek vagy fáradtnak érzi magát?
Könnyen felkapja-e a vizet idQnként?

6. Diszfunkcionális attitqdskála



Kérem írjon +2-tQl -2-ig egy számjegyet minden állítás mellé a kódnégyzetbe: 2-t, ha teljesen egyetért, 1-t, ha kisé egyetért, 0-t, ha bizonytalan -1-t ha kissé nem ért egyet, -2-t, ha egyáltalán nem ért egyet.

Teljesen egyetértek Kissé egyetértek Semleges Kissé nem értek egyet Egyáltalán nem értek egyet 2 1 0 -1 -2

1. Ha valakit megkritizálnak nyilvánvaló, hogy elkeseredik 11. Ha értékes ember lennék, legalább egy fontos szempontból kiváló lennék 2. Legjobb, ha feladom saját érdeklQdésemet, hogy elnyerjem mások tetszését 12. Hasznos, alkotó, kreatív embernek kell lennem, különben nincs célja az életemnek 3. Mások elismerésére van szükségem, hogy boldognak érezzem magam 13. Azok az emberek, akiknek jó ötleteik vannak, értékesebbek, mint akiknek nincsenek 4. Ha valaki, aki nekem fontos, vár tQlem valamit, biztos megteszem. 14. Ha nem dolgozom olyan jól, mint mások, kevesebbet érek 5. Személyes értékem nagyrészt attól függ, hogy mások mit gondolnak rólam 15. Ha sikertelen vagyok a munkámban , sikertelen ember vagyok 6. Nem lehetek boldog, ha nem szeret valaki. 16. Ha valamit nem tudok jól megcsinálni egyáltalán nincs értelme belekezdeni 7. Ha mások nem szeretnek, kevésbé vagyok boldog 17. Szégyenletes, ha az ember gyengeségét látják mások. 8. Ha azok az emberek, akikkel törQdöm, visszautasítanak, valamit rosszul csinálok 18. Bármiben, amibe belefog az ember, meg kell próbálni a legjobbnak lenni. 9. Ha valaki, akit szeretek, nem szeret, ez azt jelenti, hogy nem vagyok szeretetre méltó 19. Elkeseredem, ha hibát követek el. 10. Másoktól elkülönülten élni boldogtalansághoz vezet. 20. Ha nem állítom maga elé a legmagasabb mércét, másodrendq ember leszek.




21.




Ha meg vagyok gyözQdve arról, hogy jár nekem valami, jogosan várhatom el, hogy meg is kapjam.




29.




Ha egy gyereknek érzelmi vagy viselkedési zavarai vannak, ez arra mutat, hogy szülei valamilyen fontos szempontból hibáztak. 22. Természetes, hogy az ember csalódottnak érzi magát, ha akadályokba ütközik, hogy elérje, amit akar. 30. Képesnek kell lennem arra, hogy mindenki elégedett legyen velem. 23. Ha mások igényeit a magamé elé helyezem, nekik is segíteniük kell, ha nekem van szükségem valamire. 31. Nem tudok uralkodni az érzelmeimen, ha valami rossz történik velem. 24. Ha jó férj/feleség vagyok, házastársamnak szeretnie kell engem. 32. Hiába is próbálnánk elkerülni az elkeseredettség érzését, hiszen ez a mindennapi élet szükséges és elkerülhetetlen tartozéka. 25. Ha valakinek jót teszek, remélhetem, hogy tekintettel lesz rám, és éppen olyan jól fog bánni velem, mint én vele. 33. Hangulatom elsQsorban olyan rajtam kivül álló tényezQktQl függ, mint a múltam, hormonciklusok, bioritmusok, véletlen vagy a szerencse. 26. FelelQs vagyok azért, hogy a hozzám közel állók hogyan érzik magukat és hogyan viselkednek. 34. Boldogságom nagyrészt attól függ, hogy mi történik velem. 27. Ha megkritizálok valakit, és Q haragos vagy elkeseredett lesz, én vagyok az oka. 35. Azok az emberek, akikben a szerencse jegyei látszanak (jó megjelenés, jó szociális helyzet, gazdagság, hírnév) boldogabbak mint mások. 28. Ha jó, értékes, erkölcsös ember akarok lenni, mindenkinek segítenem kell, akinek szüksége van rá.
Összpontszám: Ezt ne töltse ki!

E ( ( (
Sz ( ( (
T ( ( (
P ( ( (
J ( ( (
O ( ( (
EC ( ( (


7. Beck-féle depresszió kérdQiv

A kérdQív csoportosított állításokat tartalmaz. Kérjük, gondosan olvasson át minden egyes állításcsoportot. Válassza ki a csoport többi tagja közül azt az egy állítást, amely a legjobban leírja az Ön érzéseit az elmúlt héttQl egészen a mai napig. Kiválasztott állítás számjelét írja be a megfelelQ kódnégyzetbe.
Ha az adott csoportból több állítást is választana, akkor valamennyit jelölje be. Kérjük olvassa el valamennyi állítást az adott csoporton belül, mielQtt válaszol.

1. 0 Nem vagyok szomorú
1 Szomorú vagy nyomott vagyok
2 Mindig szomorú vagyok, és nem tudok kikeveredni belQle
3 Annyira szomorú vagyok, hogy nem bírom tovább
(
2. 0 Nem félek különösebben a jövQt illetQen
1 Félek a jövQtQl
2 Ugy érzem, semmit sem várhatok a jövQtQl
3 Ugy látom, hogy a jövQm reménytelen, és a helyzetem nem fog
javulni
(
3. 0 Nem érzem, hogy kudarcot vallottam
1 Ugy érzem, több kudarc ér, mint másokat
2 Visszatekintve életemre kudarcok sorát látom
3 Ugy érzem, mint ember teljesen kudarcot vallottam
(

4. 0 A dolgok ugyanolyan megelégedettséggel töltenek el, mint máskor
1 A dolgokkal nem vagyok úgy megelégedve, mint máskor
2 Valójában többé semmi sem okoz elégedettséget nekem
3 Mindennel elégedetlen, vagy közömbös vagyok
(
5. 0 Nem hibáztatom különösebben magam
1 Gyakran hibáztatom magam
2 Majdnem mindig hibáztatom magam valami miatt
3 Állandóan hibáztatom magam
(
6. 0 Nem érzem magam különösebben hibásnak
1 Ugy érzem lehet, hogy rászolgáltam valami büntetésre
2 Ugy érzem, hogy rászolgáltam a büntetésre
3 Azt akarom, hogy megbüntessenek
(
7. 0 Nem csalódtam magamban
1 Csalódtam magamban
2 Nem szeretem magamat
3 Gyülölöm magamat
(
8. 0 Nem érzem, hogy rosszabb lennék, mint bárki más
1 Gyengeségeim és hibáim miatt nagyon bírálom magam
2 Mindig vádolom magam a hibáim miatt
3 Minden rosszért, ami bekövetkezik, vádolom magam
(
9. 0 Eszembe sem jut, hogy magamnak ártsak, vagy magam
ellen tegyek valamit
1 Van öngyilkossággal kapcsolatos gondolatom, de nem
tudnám megtenni
2 Szeretném megölni magam
3 Megölném magam, ha tudnám
(
10. 0 Nem sírok többet, mint szoktam
1 Mostanában többet sirok, mint korábban
2 Mostanában mindig sirok
3 Valaha tudtam sirni, most nem tudok, még akkor sem, ha akarnám
(
11. 0 Nem vagyok ingerlékenyebb, mint máskor
1 Könnyebben leszek ingerült vagy haragos, mint korábban
2 Mostanában állandóan ingerült vagyok
3 Már nem izgatnak fel olyan dolgok, amik korábban ingerültté tettek
(
12. 0 Az emberek iránti érdkelQdésem nem csökkent
1 Kevésbé érdekelnek az emberek most, mint azelQtt
2 JelentQsen csökkent mások iránti érdeklQdésem
3 Minden érdeklQdésemet elvesztettem mások iránt
(
13. 0 Éppen olyan jól döntök, mint korábban
1 Mostanában elhalasztom a döntésemet
2 A korábbiakhoz képest igen nehezen döntök
3 Semmiben sem tudok dönteni többé
(
14. 0 Nem érzem, hogy rosszabbul nézek ki, mint azelQtt
1 Félek, hogy öregnek és csúnyának látszom
2 Ugy érzem, hogy hátrányomra változtam, és kevésbé
vagyok vonzó
3 Azt hiszem csúnya vagyok (
15. 0 Éppen olyan jól tudok dolgozni, mint máskor
1 Külön erQfeszítésbe kerül, hogy valami munkába belefogjak
2 Nagy erQfeszítésre van szükségem ahhoz, hogy megcsináljak valamit is
3 Semmi munkát nem vagyok képes ellátni.
(
16. 0 Ugyanolyan jól tudok aludni, mint általában
1 Nem alszom olyan jól, mint azelQtt
2 A szokottnál 2-3 órával korábban ébredek és nehezen tudok
újra elaludni
3 Több órával korábban ébredek, mint szoktam, nem tudok
újra elaludni.
(
17. 0 Nem fáradok el jobban, mint azelQtt
1 Hamarabb elfáradok, mint azelQtt
2 Majdnem minden elfáraszt, amit csinálok
3 Túlságosan fáradt vagyok, hogy bármit is csináljak
(
18. 0 Az étvágyam nem rosszabb, mint azelQtt
1 Az étvágyam nem olyan jó, mint azelQtt
2 Mostanában az étvágyam sokkal rosszabb
3 Egyáltalán nincs már étvágyam
(
19. 0 Semmivel sem vesztettem többet a súlyomból, mint máskor
1 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 2 kg
2 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 5 kg
3 Az utóbbi két hónapban többet vesztettem, mint 8 kg
(

Kevesebb evéssel tudatosan igyekszem
lefogyni igen - nem
(Jelölje a megfelelQ választ X-szel)
Testsúlyom ((( kg. Testmagasságom ((( cm

20. 0 Nem foglalkozom többet egészségi állapotommal, mint azelQtt
1 Aggódom olyan testi-fizikai problémák miatt, mint fájdalmak,
vagy gyomorpanaszok
2 Nagyon aggódom testi-fizikai panaszaim miatt, és nehéz valami
másra is gondolnom
3 Annyira aggódom a testi-fizikai panaszok miatt, hogy másra nem
tudok gondolni
(
21. 0 Nem vettem észre lényeges változást szexuális érdeklQdésemben
1 A szokottnál kevésbé érdeklQdöm a szex iránt
2 Mostanában jóval kevésbé érdeklQdöm a szex iránt
3 Teljesen elvesztettem a szex iránti érdeklQdésemet
(
...............................................................................................................................
Összpontszám: Ezt ne töltse ki ((




8. Spielberger-féle szorongás kérdQiv


STAI-S
Név:& & & & & & & & & & & & & & ..
Dátum& & & & & & & & & & & & & ..

Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvassa el valamennyit, és jelölje meg x-el a bekeretezett számok közül a megfelelQt attól függQen, hogy ebben a pillanatban
ÉPPEN MOST HOGYAN ÉRZI MAGÁT
Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkodjon túl sokat, hanem a jelenlegi érzéseit a legjobban kifejezQ választ jelölje meg.

egyáltalán valameny- eléggé nagyon nem nyire teljesen

1. Nyugodtnak érzi magát 1 2 3 4
2. Biztonságban érzem magam 1 2 3 4
3. Feszültnek érzem magam 1 2 3 4
4. Valami bánt 1 2 3 4
5. Gondtalannak érzem magam 1 2 3 4
6. Zaklatott vagyok 1 2 3 4
7. Aggódom, hogy bajba keveredem 1 2 3 4
8. Kipihentnek érzem magam 1 2 3 4
9. Szorongok 1 2 3 4
10. Kellemesen érzem magam 1 2 3 4
11. Elég önbizalmat érzek magamban 1 2 3 4
12. Ideges vagyok 1 2 3 4
13. Nyugtalannak érzem magam 1 2 3 4
14. Fel vagyok húzva 1 2 3 4
15. Minden feszültségtQl mentes vagyok 1 2 3 4
16. Elégedett vagyok 1 2 3 4
17. Aggódom 1 2 3 4
18. Túlzottan izgatott és feldúlt vagyok 1 2 3 4
19. Vidám vagyok 1 2 3 4
20. Jól érzem magam 1 2 3 4

Összpontszám: Ezt ne
töltse ki!

STAI-T
Név& & & & & & & & & & & & &
Dátum& & & & & & & & & & & & Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvassa el valamennyit, és jelölje meg x-el a bekeretezett számok közül a megfelelQt attól függQen hogy
ÁLTALÁBAN HOGYAN ÉRZI MAGÁT
Nincsenek helyes vagy helytelen válaszok. Ne gondolkodjon túl sokat, hanem a jelenlegi érzéseit a legjobban kifejezQ választ jelölje meg.

egyáltalán valameny- eléggé nagyon
nem nyire teljesen

21. Jól érzem magam 1 2 3 4
22. Gyorsan elfáradok 1 2 3 4
23. A sírás ellen küszködnöm kell 1 2 3 4
24. A szerencse engem elkerül 1 2 3 4
25. Sokszor hátrányos helyzetbe
kerülök, mert nem tudom elég
gyorsan elhatározni magam 1 2 3 4
26. Kipihentnek érzem magam 1 2 3 4
27. Nyugodt, megfontolt és tettrekész
vagyok 1 2 3 4
28. Úgy érzem, hogy annyi megoldatlan
problémám van, hogy nem tudok
úrrá lenni rajtuk 1 2 3 4
29. A semmiségeket is túlzottan a
szívemre veszem 1 2 3 4
30. Boldog vagyok 1 2 3 4
31. Hajlamos vagyok túlságosan komolyan
venni a dolgokat 1 2 3 4
32. Kevés az önbizalmam 1 2 3 4
33. Biztonságban érzem magam 1 2 3 4
34. A kritikus helyzeteket szívesen
elkerülöm 1 2 3 4
35. Csüggedtnek érzem magam 1 2 3 4
36. Elégedett vagyok 1 2 3 4
37. Lényegtelen dolgok is sokáig
foglalkoztatnak és nem hagynak
nyugodni 1 2 3 4
38. A csalódások annyira megviselnek,
hogy nem tudom a fejembQl kiverni
Qket 1 2 3 4
39. Kiegyensúlyozott vagyok 1 2 3 4
40. Feszült lelki állapotba jutok és
izgatott leszek, ha az utóbbi idQszak
gondjaira, bajaira gondolok 1 2 3 4


Összpontszám: Ezt ne
töltse ki!




9. A progresszív relaxáció és légzési kontrolll



Helyezkedjék el a székben kényelmesen, keresse meg a hátának, derekának, végtagjainak is a legmegfelelQbb testhelyzetet. Csukja be a szemét, és figyelmét fordítsa most a testére; most csak az a fontos, hogy olyan kényelmesen és elengedetten érezze magát, amennyire csak lehetséges.
Kezdjük el a gyakorlást a bal kezéve. Kérem, szorítsa ökölbe a bal kezét; jól, de ne túl erQsen feszítse meg& és most figyelje meg a feszítést az ujjaiban, a kézfejében és az alkarjában& most lassan kezdje kiengedni a feszítést& hagyja, hogy a keze lassan, fokozatosan ellazuljon& és figyelje meg, hogy miként zajlik az ellazulás az egyes ujjakban sorban& kisujj, gyqrqsujj, középsQ ujj, mutatóujj, hüvelykujj& ellazul a tenyér& a csukló& az alkar& Ismét feszítse meg a bal kezét& és engedje el& , a keze kényelmesen ránehezedik a karfára, megpihen& Jól van.
Szorítsa ökölbe most a jobb kezét& figyelje meg a feszülés érzését a kezében& és most lassan kezdje ellazítani& Figyelje meg, ahogy a feszítés lassan átadja a helyét az ellazulásnak& kövesse végig a lazulás folyamatát& Lazítsa el egyenként az ujjait, a kisujját, gyqrqujját, középsQ ujját, mutatóujját, hüvelykujját& lazítsa el a kézfejét& a csuklóját& az alkart. Ismét feszítse meg a jöbb kezét& majd hagyja ellazulni& Jól van. A keze kényelmesen, elengedetten megpihen, ránehezedik a karfára.
Most kérem, hogy feszítse meg a felkar izmait. Hajlítsa be könyökben a bal kezét, hogy érezze, amint a felkar izmai megfeszülnek& Figyelje meg a feszülést& és most lazítsa el& , engedje lassan vissza a karját a kiinduló helyzetbe& Kövesse a lazulás folyamatát. Ismét feszítse meg a felkart& és most engedje el& , hagyja, hogy ellazuljon& Jól van.
Kérem, ismételje meg most mindezt a jobb karjával is, feszítse meg a jobb felkar izmait& és ahogy kezdi ellazítani, figyelje meg a feszítés oldódásának folyamatát& Feszítse meg még egyszer& és lazítsa el& Jól van.
Ismét helyezkedjék el kényelmesen, és kérem, hogy figyelmét fordítsa most az arcizmaira.
Húzza fel erQsen a szemöldökét, hogy ráncolódjon a homloka, és tartsa így& , közben figyelje a feszítés érzését a homlokán& és most engedje el a szorítást hagyja, hogy a homloka kisimuljon& figyelje meg, hogy a homlok ellazításával az egész fejtetQ is ellazul& Ismételje meg a feszítést& és a lazítást&
Szorítsa most jól össze a szem körüli ismokat, mintha a szemét bántaná a fény& és most lazítsa ki, engedje, hogy a szem körüli izmok kisimuljanak& Figyelje meg az átmenetet a feszítés és lazítás között& figyelje meg, hogy hogyan lazulnak el egyidejüleg a homlok izmai& és az orr körüli izmok is.
Most szorítsa jó erQsen össze az állkapcsát, a fogaival harapjon erQteljesen össze& figyelje meg ezt az érzést& és most lazítsa el az állkapcsát& hagyja, hogy az ajkak is& és az egész arc izomzata ellazuljon. Engedje, hogy az ajkai kicsit elnyíljanak& Jól van, most ismételje meg újra a feszítést& és a lazítást& , törekedjen arra, hogy az egész arca minél teljesebben ellazuljon.
A nyakizmok ellazításával folytatjuk a gyakorlatot. Kérem, hogy feszítse meg a nyakizmait oly módon, hogy a fejét lassan fordítsa el az egyik irányba, mintha a válla fölött akarna átnézni& és közben figyelje meg, hogy hogyan feszülnek meg a nyakizmai& és most lassan engedje vissza a fejét a kiinduló helyzetbe& figyelje meg a nyakizmok lazulását& Ismételje meg ezt az ellenkezQ irányba is& Jó erQsen feszítse meg a nyakizmokat& és most engedje vissza& Ahogy visszaér a fej a kiinduló helyzetbe, a nyakizmok ellazulnak. Lassú fejkörzéssel lazítsa el még jobban a nyakizmait& könnyedén a fejével mindkét irányba, engedje, hogy a fej irányítsa a mozgást& Jól van, most keresse meg a fejének a legkényelmesebb helyzetet, és helyezkedjék el kényelmesen.
Most a törzsét kicsit elQredöntve a két vállát feszítse jó erQsen hátra, mintha a lapockáit akarná összeérinteni& , majd a vállak elQre- és hátramozgatásával lazítsa ki a vállízületeket és a hátizmokat& Ismételje meg a feszítést& és a lazítást& , figyelje meg, hogyan sugárzik szét az ellazulás a hátizmokban&
DQljön vissza kényelmesen a karosszékbe, és húzza fel a két vállát& figyelje meg eközben az izmok feszülését& , majd hagyja leesni a vállát& és élje át az ellazulás élményét&
A figyelmét fordítsa most a mellkasára. Kérem, hogy vegyen egy mély lélegzetet, tartsa benn a levegQt egy darabig& és figyelje meg a bordaközi ismok és a mellkas feszülését& majd lassan engedje ki a levegQt az orrán és a száját keresztül& és figyelje meg az ellazulást& Ismét vegyen egy mély lélegzetet, koncentráljon az ismok feszülésére& és most a lassú kilélegzésnél a még teljesebb ellazulásra& Folytassa lassú, kényelmes ritmusban a légzést, és figyelje meg, hogy a mellkas izmai egyre lazábban és lazábbak&
Most arra kérem, hogy jó erQsen húzza be a hasát& figyelje meg a létrejött feszülés érzését& és most engedje ki az izmokat, és lazuljon el& Most dugja ki a hasát& és engedje vissza& lazítsa el az izmokat& Jól van, kérem ismételje meg a hasizmok feszítését és lazítását& Lassan az egész törzs ellazul, engedje, hogy egész testét kellemes melegség és nehézségérzés járja át&
Figyeljen most a lábaira. Kérem, nyújtsa ki egyenesen a lábait& feszítse jól meg& a lábfejeket visszafelé, hogy az arca felé nézzenek& feszül a lábfej, a boka, a lábszár; térd, a com... és most lassan kezdje ellazítani a lábait& figyelje meg, hogyan lazulnak el fokozatosan az ismok& egyre jobban éa jobban& Ismét feszítse meg a lábait, de most a lábfejeket feszítse lefelé& megfeszül a lábfej& végig az egész lát& és most engedje el& , engedje, hogy a lazulás szétterjedjen a lábaiban& , hogy szétsugározzon az egész testében& Lassan ellazul az egész teste&
És most gondolataiban járja végig még egyszer az egész testét& most már nem kell megfeszítenie az egyes testrészeket, arra koncentráljon, hogy a feszítés helyett kellemes melegséget és nehézséget érezzen a tagjaiban& Kezdjük az ujjaival& engedje, hogy ujjai tovább lazuljanak& , egyre jobban ellazul a kéz is& az alkar& a felkar& kellemes melegségérzés járja át a karjait& Ellazul a váll& és a feszítés helyett mindenütt kellemes nehézséget érez& tovább lazulnak az arcizmok& a fejtetQ& egyre jobban és jobban& ellazulnak a szem körüli izmok& az ajkak& a nyelv& az állkapocs& Egyre lazábbak a nyakizmok is& , a mellkas is& a hát& , a hasizmok és a csípQtáji izmok& Egyre lazábbak a lábizmok& , a comb, a lábszár, a lábfej& Kellemes nehézségérzés és melegség járja át az egész testet. Jó így ellazultan pihenni&
És most kérem, hogy a figyelmét ismét fordítsa a légzésre: kövesse, ahogy a levegQ szabadon beáramlik az orrán keresztül a tüdejébe, majd onnan ki& Lélegezzen lassan, egyenletesen& és most néhány percig diktálni fogom a lassú légzésritmust, próbálja meg követni&
Be-kett-három-ki-kettQ-három-négy-szün stb. (4-5 percen át, majd kis szünet, majd ismét néhány percig),
Két ismétlés között:
Számolja most egy ideig saját maga a ritmust& és figyelje meg, ahogy minden egyes kilélegzésnél egyre jobban és jobban ellazul&
És most befejezésül arra kérem, hogy szorítsa ökölbe a kezét, jó erQsen feszítse meg az egész testét& , engedje el magát, nyissa ki a szemét, nyújtózzon egy nagyot& és kérem, mondja el, hogy hogyan érezte magát, mi mindent élt át.




10. Alkalmazott relaxáció

Az alkalmazott relaxáció célja kétféle; egyrészt megtanítani a pácienst, hogy felismerje a szorongás legkorábbi jeleit, másrészt hogy megtanuljon megbírkózni szorongásával, ahelyett, hogy a szorongás legyen úrrá rajta.
A szorongásos eredetq rosszullétek kezelésének céja és módszere (a beteg részére készített leírás)
Az Ön rosszullétének átalában három fQ összetevQje van: az elsQ az élettani, vegetatív (például gyorsabb szívdobogás, verejtékezés), a második a magatartási (például el szeretne menekülni a kellemetlen helyzetbQl, remeg), és egy szubjektív harmadik (negatív gondolatok, olyanok, mint el fogok ájulni, elvesztem az önkonrollomat). Ez a három összetevQ különbözQ betegekél más és más erQsségú, de az eddigi viszgálatok kimutatták, hogy a legtöbb embernek vannak élettani, vegetatív tünetei, amelyeket negatív gondolatok követnek, eze fokozzák a negatív reakciókat, és így ördögi, önmagát erQsítQ kör alakul ki.
Jó lehetQség arra, hogy ebbQl az ördögi körbQl kitörjünk, ha a vegetatív tüneteket középpontba állítva tanuljuk meg azt, hogy ne reagáljunk ilyen fokozott mértékben. A módszert, amelyet ennek érdekében fogunk tanulni, alkalmazott relaxációnak nevezik.
Az alkalmazott relaxáció célja az ellazulás készségének kialakítása, amelyet azután nagyon gyorsan lehet bármely élethelyzetben alkalmazni. Ez ugyanolyan készség, mint az úszás, kerékpározás, autóvezetés, tehát sok idQ és gyakorlás kell a tanuláshoz, de ha egyszer elsajátította, bárhol tudja alkalmazni. Nem csupán itt, a rendelQben, vagy otthon, nyugodt körülmények között.
A kezelés célja, hogy végül képes legyen 20-30 másodperc alatt ellazulnia, amelyet azzal kezdünk, hogy különbözQ izomcsoportjait megfeszíti és ellazítja. Ez körülbelül 15 percig tart, ami Ön otthon naponta kétszer gyakorolhat. Ezután csökkentjük a relaxáció idejét úgy, hogy az izomfeszítést elhagyjuk, csak az ellazulás marad, amely így 5-7 percig fog tartani. A következQ lépésben azt tanulja majd meg, hogy az ellazul önmagának adott utasítást összekapcsolja az ellazulás fizikai átélésével. Ezután arra tanítjuk meg, hogy különbözQ tevékenységeket végezzen (telefonálás, fQzés), miközben testének többi része ellazult állapotban marad, és relaxálni tud majd állva és járás közben is. Ezután következik a gyors relaxáció, amelyet naponta többször gyakorol majd nem kellemetlen, közömbös helyzetekben is. Végül eljut arra a fokozatra, ahol a már elsajátított készségét szorongáskeltQ szituációkban is alkalmazni tudja. KülönbözQ szorongáskeltQ helyzeteknek fogjuk kitenni, és megtanítjuk, hogyan alkalmazza az ellazulást ezekben a helyzetekben a szorongás legelsQ jeleire. Az alkalmazott relaxáció tehát olyan készség, amelyet a legtöbb ember képes elsajátítani megfelelQ vezetéssel és sok gyakorlással ÁtvihetQ készség, amelyet szinte minden helyzetben alkalmazhatunk, így például elalvási problémák esetén is.

11. Megküzdés a depresszióval: csoportos pszichoedukációs program
Elméleti alapok: Depresszió és szociális tanulás

1. A depressziót a kognitiv folyamatok indukálják. A szociális tanulás elmélete szerint az egypólusú depresszió elQfordulását annak alapján magyarázhatjuk, ha megvizsgáljuk a környezettel való interakciók pozitív és negatív kimenetelének mérlegét. A pozitív kimenetelq interakciók jó lelkiállapothoz, míg a negatívak rossz lelkiállapothoz vezetnek. Ha a kettQ közötti mérleg egyre inkább a negatív felé billen el, az rossz irányba befolyásolja hangulatunkat és közérzetünket. A depresszió kognitiv felfogásán alapuló pszichoterápiás megközelités azt célozza, hogy szisztematikusan dolgozzunk a környezettel való interakcióinkon, annak érdekében, hogy egyre több pozitív kimenetelq legyen. Ennek a felfogásnak az értelmében az embereknek arra van szükségük, hogy elQnyösen alakuljon a pozitív kimenetelq, ill. a semleges vagy negatív kimenetelq interakcióik aránya. A depresszió többféle úton is kifejlQdhet:
- A pozitív kimenetelq interakciók már nem állnak rendelkezésre (például egy közeli hozzátartozó meghal vagy messzire távozik).
- Az egyén nem rendelkezik azokkal a készségekkel, amelyek az interakciók pozitív alakításához szükségesek.
- Az interakciók mennyiségének és minQségének megváltoztatásához bizonyos készségek szükségesek.
2. Viselkedés, gondolkodás, érzelmek: ugyanazon rendszer három oldala, amelyek egymással kölcsönhatásban állnak.
3. A kognitiv elmélet alapfeltevése, hogy aki depressziós, az megtanult depressziós módon viselkedni, gondolkodni és érezni.
A terápia célja új készségek elsajátítása. A hangulat feletti kontrolll megtanulása komoly munka, gyakorláson és feladatok megoldásán alapul.
A konkrét terápiás feladatok a következQk:
1. Elvárásainkat reális keretek között kell tartani. Ha túl magas mércét tqzünk ki önmagunk számára, könnyen elkedvetlenedhetünk. Tehát tudatosítsuk, hogy tudunk változni, de a változást kis, fokozatos lépésekben képzeljük el. Alakitsunk ki személyre szabott változtatási tervet. Lényeges a napi hangulat önpontozó értékelése, grafikon készitése a hangulati élet alakulásáról és a naplóirás.
2. Elsajátitandó speciális készségek:
a/ Relaxáció (Jacobson-féle progressziv izomrelaxáció). A Jacobson-féle módszer az izmok megfeszítését, majd ellazítását foglalja magában. Ez azért hasznos, mert megteremti a relaxáció alapjait azzal, hogy segít a feszült és laza állapotok közötti különbség felismerésében.
b/ Kellemes tevékenységek beiktatása a napirendbe. Az A és B típusú tevékenység definíciója: A = semleges vagy kellemetlen. Amit meg kell csinálnunk (például házimunka, megbízatások). Ez mindenkinél más. Ami az egyik ember számára A típusú, a másiknak B típusú is lehet.
B = azok a dolgok, amelyeket szívesen csinálunk, akár munka az, akár szórakozás. A kettQ közötti egyensúly felállítása és stratégia kialakitása igen fontos.
c/ Konstruktív gondolkodás. A gondolkodás kontrolllálásának ABC módszere (A = kiváltó esemény, B = hiedelmek vagy gondolatok, C = érzelmi következmények). A pozitív gondolatok növelésének és a negatívak csökkentésének módszere. Kognitiv hibák felismerése gondolkodásunkban: túlzottan értékelQ beállítódás (kell, muszáj), katasztrofizálás (szörnyq, borzalmas), túlzott általánosítás (mindig, soha). Pozitív önjutalmazó gondolatok. IdQkivetítés. (Gondoljon elQre egy könnyebb idQszakra!) Modellkövetés (Képzelje el, hogy gondolkodna egy nem depresszív ember!). Kritikus helyzetek konstruktiv megoldása (Ha elutasítanak, leértékelnek vagy kritizálnak minket, ha nem becsülnek meg, ha többet teszünk, mint ami a ránk esQ rész lenne, és nem ismerik el, ill kudarc, hiba, gyenge teljesítmény herlyzetei).
d/ Szociális készségek: elsQsorban az asszertivitás fokozása.
Az asszertivitás annak képessége, hogy nyíltan fejezzük ki gondolatainkat és érzéseinket (például panaszt vagy érzelmet). Az asszertivitás számos ok miatt fontos:
- Segíthet a baráti kapcsolatok kialakulásában.
- Segíthet abban, hogy elkerüljük a kellemetlen interakciókat.
- Olyan eszközt ad a kezünkbe, amelynek segítségével pozitívabb válaszokat kaphatunk másoktól.
- LehetQvé teszi, hogy mások jobban megértsenek minket.

Viselkedésterápiás alapelveknek megfelelQen ki kell választani jó közérzetet és hangulatot kiváltó, elérhetQ és a személy által kontrolllálható megerQsitQket (ezek egyénileg változnak), és ezeket a megfelelQ alkalmakkor használni. A konstruktiv gondolkodás jellegzetességeit is ezekkel a megerQsitQkkel szilárditjuk meg.
Az eredmény a csoporttagok aktivitásán múlik és abban mutatkozik meg, hogy a tanult készségeket a mindennapi életben tudják alkalmazni.



Meghatározások

A típusú személyiség, A típusú viselkedésmintázat: Személyiségtípus illetve viselkedésmód, melyet a versengQ beállítódás, nemritkán ellenségesség, hajszoltság, idQzavar, elégedetlenség jellemez. Az A típusú magatartás a szív és keringési betegségek nagyobb kockázatával jár együtt, azonban elsQsorban az ellenségesség, hosztilitás a kockázati tényezQ.
Agorafóbia: irreális félelem rosszulléttQl tömegben, jármqveken, zsúfolt nyilvános helyeken, ennek következtében otthonhoz kötöttség vagy közlekedési nehézségek az emberek nyilvános helyeken és eseményeken való megjelenését akadályozó fóbia.
Agresszió: egy személy (vagy tárgy) fizikai vagy lelki megsértésére irányuló viselkedés
Allostázis: az ember esetében nem egyszerqen alkalmazkodásról van szó, hanem arról, hogy céljaink megvalósítása során hogyan tudunk megküzdeni a nehézségekkel, ezt nevezzük allostázisnak.
Általános rendszerelmélet: tudományos metaelmélet, amely a különbözQ, biológiai és nem-biológiai jelenségek általános sajátosságait a rendszer fogalmával írta le.
Ambivalencia: egymással ellentétes érzések egyidejq átélése
Anaklitikus szeparáció: Az anya vagy a gondozó elvesztése az elsQ életévben, mely fejlQdési zavarhoz és a depresszió tüneteihez vezet.
Anticipációs gyász: a jövQben bekövetkezQ veszteség hatásainak elképzelése, átélése
Anya-gyermek közötti szimbiotikus, emocionális kapcsolat: Az egészséges személyiségfejlQdésben az elsQ 6 hónap idQszaka, amikor a csecsemQ még nem választja szét önmagát az anyától, az anya a csecsemQ jelzéseire adekvátan empátiája révén adekvátan reagál, s a csecsemQ is átveszi az anya érzelmi állapotát, jelzéseit.
Arousal, aktiváltság: éberség, izgatottság, gerjesztettség. Az élettani arousal a központi idegrendszer aktiváltság az idegi és hormonális rendszer izgalmi szintjére utal, a túl magas és a túl alacsony arousal is a helyzet megváltoztatására késztet. Egyéni az optimális arousal szint a teljesítmény szempontjából.
Asszertivitás: a saját szükségletek hatékony, de nem ellenséges érvényesítése.
Áttétel (indulatáttétel): A pszichoanalitikus elméletben az a folyamat mely során a személy az analizáló felé irányítja a gyermekkori konfiktusok során képzQdött indulatokat. A terápia sikeréhez szükséges az áttétel során képzQdQ érzelmek feldolgozása.
Attitqdök: beállítottság, válaszkészség, kognitív, affektív-érzelmi- és viselkedési összetevQkbQl áll. Vonatkozhat személyre, tárgyra, magatartásmódra vagy eseményre.
Averzív kondicionálás: A kondicionálásnak az a formája, amikor a nem kívánt viselkedést kellemetlen inger, büntetés hozzákapcsolásával oltják ki.
BelsQ kontroll attitqd: A személyiség saját magát teszi felelQssé sorsalakulásáért, intrinsic /önindította / belsQ motivációból tevékenykedik, felelQsséget vállal önmagáért Magas önkontroll és autonóm szabályozás jellemzi.
Biomedicinális modell: az orvoslás klasszikus modellje, amely a betegségek okát biológiai-élettani tényezQkre redukálja.
Biopszichoszociális modell: az orvoslásnak a rendszerelméleten alapuló modellje, amely a betegségek kialakulásában nem csupán a biológiai, hanem a pszichológiai és társadalmi tényezQknek egyaránt szerepet tulajdonít. A modell szerint a természet hierarchikus rendben szervezett, amelyben a komplexebb, nagyobb egységek az alacsonyabb szervezQdésq szintre épülnek.
Cirkularitás: körkörös okság, amelyben az elQre- és visszacsatolások lényegesek, a következmény visszahat az okra, ugyanaz a jelenség egyszer ok, másszor következmény.
Demencia: elbutulás, a megjegyzQ és megQrzQ memória, absztrakt gondolkodás és esetleg az ítélQképesség károsodása.
Demokratikus vezetQi stílus: a közösségben élQk igényeihez igazítja a feladatokat, a racionális érvelés, az együttmqködés biztosítása a legfQbb cél. Laissez-faire vezetQi stílus: teljesen szabadjára engedQ, irányítás nélküli vezetQi mód, abszolút liberalizmussal, a követelmények minimalizációjával, a közösségben élQk igényeihez igazítja a feladatokat, a racionális érvelés, az együttmqködés biztosítása a legfQbb cél.
Deperszonalizáció: az egyén önmagát vagy egyes testrészeit idegennek éli meg
Depresszió pszichotikus tünetekkel: a típusos depressziós tünetek súlyos formában jelentkeznek, hallucinációk (becsmérlQ vagy vádló hanghallások), a hangulatnak megfelelQ téveszmék (bqnösségi, elszegényedési, hipochodriás, üldöztetéses stb.), katasztrófagondolatok, önvádlások kíséretében.
Derealizáció: a környezQ ismert világ ismeretlennek, idegennek történQ megélése.
Deviancia: az adott társadalomban, kultúrában az átlagostól, normáktól eltérQ viselkedés.
Diszkrimináció: az észlelésben két inger közötti különbség észrevevése. Kondicionálásban: eltérQ reakciók kialakulása a megerQsített és meg nem erQsített ingerre.
Effektus törvénye: a viselkedési lehetQségek széles körébQl az a viselkedés szilárdul meg, ismétlQdik, amelyet megerQsítenek, miközben a többi válaszok kioltódnak.
Egészséglélektan: a testi- lelki egészség lélektani törvényszerqségeinek megismerése és alkalmazása, ezen belül az orvosképzésben a segítQ foglalkozásúak testi-lelki egészsége, ennek szerepe a segítQ kapcsolatban. A stressz és azzal való adaptív megbirkózás, a krónikus stressz és az élettani folyamatok összefüggései. Pszichofiziológiai összefüggések elemzése.
Ego: A freudi elmélet szerint az elmének azon része, mely az Id-bQl fejlQdik és az Id késztetéseinek biztonságos és szociálisan elfogadható kielégítését biztosítja.
Ekvifinalitás: ugyanazt a végeredményt különbözQ folyamatok is létrehozhatják, illetve azonos folyamatok különbözQ kimenetelqek lehetnek.
Elemi kognitív feladatok: olyan feladatok, amelyek az agy információfeldolgozási gyorsaságát hivatottak mérni. Ilyenek például az egyszerq reakcióidQ és a megfigyelési idQ vizsgálatai.
ÉletminQség (quality of life): saját testi és lelki állapotunk szubjektív minQsítése, dimenziói: a testi egészség, a fájdalommentesség, a lelki kiegyensúlyozottság és a szociális, társas jól-lét. Beszélünk általános, egészséggel kapcsolatos életminQségrQl és az egyes krónikus betegségekre jellemzQ életminQségrQl. A szubjektív, egészséggel kapcsolatos rossz életminQség a halálozási kockázat fontos elQrejelzQje. Krónikus betegségekben a kezelési modalitások megválasztásában van fontos szerepe. Az un. QUALY a minQségi életéveket jelenti.
Ellenségesség (hosztilitás): azt jelenti, hogy az embereket általában aljasnak, önzQnek minQsítjük, akik csak ki akarják használni a többieket és úgy gondoljuk, hogy legbiztosabb nem bízni senkiben.
ElQítélet: Az elQítélet egy kulturális csoport tagjaival kapcsolatos negatív attitqd, amely gyakran semmilyen, vagy igen kevés tapasztalaton alapszik. Az elQítélet alapja az a személyes igény, hogy saját csoportunkat pozitívabbnak érezhessük, ez mindig a gyenge, nem valódi azonosságtudat talaján alakul ki. Aki önmagában elég erQsnek érzi sajátmagát, nincs szüksége arra, hogy saját önértékelését mások lebecsülésével erQsítse. Negatív, elkerülQ érzelmi beállítottság esetében nagyobb valószínqséggel alakul ki.
Empátia: beleélés, képesség a másik ember érzéseinek megértésére és megfelelQ visszajelzésére
Énideál: az a személy, aki lenni szeretnék, amelyhez minden éber pillanatban hasonlítom saját magatartásomat. Az énideál és az énkép, önkép közötti jelentQs eltérés negatív érzelmi állapotot eredményez. Meg lehet különböztetni a környezet által elvárt énideált és a belsQvé vált, önmagunktól elvárt ideális ént.
Epizodikus memória: Tények és események rögzítésére és tárolására szakosodott emlékezeti rendszer, amely az információt a téri és idQi kontextussal együtt, azzal integráltan alakítja emléknyomokká. (pl: Emlékeim vannak arról, hogy tavaly szilveszterkor kikkel és hol mulattam vagy hogy XY személy mit csinált és mondott. Ezek téri és idQi támpontokat is tartalmazó és azok alapján szervezQdQ emlékek. Ezzel szemben az a tudás, hogy az év melyik napján van szilveszter, általában nem tartalmazza e tudás megszerzésének téri és idQi viszonyait. Utóbbi emlék nem az epizódikus memória része.)
Érés (maturáció): BelsQleg szabályozott folyamat, mely nagyobbrészt genetiksan programozott, és mely számos fejlQdési jellemzQ és készség megjelenésére hat.
Érzelmek: Érzelmek alatt meghatározott reakciómintázatot értünk, amely neurofiziológiai-vegetatív, motoros-magatartási és az embernél szubjektív-pszichológiai összetevQkbQl állnak. Az érzelmeknek alapvetQ evolúciós szerepük van, és a túlélést szolgálják. Az érzelmek általánosságban az állandóan változó környezet és az egyén viselkedése közötti mediátor szerepet játszanak, motivációs és kommunikatív funkciót töltenek be, így a mai rendkívül gyorsan változó világban különösen fontos szerepük van az eredményes megbirkózás biztosításában.
Észlelés (percepció): Általános kifejezés annak a folyamatnak a leírására, hogy miképpen jut tudomásunkra, mi folyik körülöttünk és szervezetünkben, a fizikai ingertQl az élményig tartó események összessége. Az észlelés számos alfolyamatból áll, többszintq, kölcsönös kapcsolatok rendszere, amelyet az érzelmek erQsen befolyásolnak. Az érzékszervekhez szorosan kapcsolódó szintjét nevezzük érzékelésnek.
Explicit memória: az emléknyom tartalmát felidézhetQ formában tároló emlékezeti rendszer (expliciten felidézhetQ), ami epizodikus és szemantikus lehet (ld. Epizodikus memória és szemantikus memória).
Extrapunitív reakció: a környezetre vetíti ki az agressziót, Intropunitív reakcióval: önbüntetQ jelleggel a feszültég önmaga felé irányul, Impunitív reakcióval: a személyiség igyekszik a frusztrációt nem létezQnek nyilvánítani és a feszültséget semlegesíteni.
Faktoranalízis: olyan statisztika eljárás, amely lehetQvé teszi számos változó egymással való összes korrelációinak (korrelációs mátrix) elemzését. A faktoranalízis során a bemenetként szolgáló korrelációs mátrix alapján kimenetként olyan faktorokat kapunk, amelyek a közös változatosságot mutató változók csoportját egyetlen közös változóként értelmezik. A faktoranalízis tehát úgynevezett adatredukciós eljárás, amelyben a teljes változatosságot a lehetQ legkevesebb mögöttes számú tényezQre csökkentjük.
FejlQdéslélektan: A személy morális, személyiségi, intellektuális és érzelmi fejlQdésével foglalkozó tudományterület. A vizsgálódás kiterjed az egész életciklusra a fötális fejlQdéstQl az öreg korig.
Fenotipus: Az egyénnél megnyilvánuló genetikus jellemzQk, szemben azokkal a vonásokkal, amelyeket örökletesen hordoz, de nem nyilvánulnak meg.
Figyelem: Az észlelés összpontosítása, amelynek következtében az ingerek egy köre hangsúlyosabban tudatosul. Nyílt viselkedéses és belsQ(rejtett) összetevQkbQl áll.
Fixáció: A gondolkodás és cselekvés éretlenebb szintjein való megrekedtség a folyamatos fejlQdés helyett.
Fóbia: jelentQs veszély hiányában átélt erQs félelem
Formális oprecionális szakasz: A Piaget-i kognitív fejlQdéselmélet utolsó szakasza, melyben az absztrakt gondolkodás kiteljesedik, hipotézisalkotás és tesztelés, illetve a mentális problémák szekvenciális lépésekben való megoldása jellemzQ.
Frusztráció: valamely tevékenység kivitelezése akadályba ütközik. Ennek nyomán a személy feszültséget, agressziót él át, melynek elviselési képessége a frusztrációs tolerancia. Ennek mértéke nagy egyedi eltéréseket mutat, a személyiség jellemzQje, mint ahogyan az is, ahogyan reagál a frusztrációs helyzetekre.
g faktor: a különbözQ mentális képességeket mérQ tesztek korrelációjából, faktoranalízissel nyerhetQ általános faktor. A mentális képességekben található teljes változatosság körülbelül 50%-át magyarázza.
Generalizáció: a kondicionálás során: a kondicionálásnak az a következménye, hogy egy ingerre kialakult feltételes választ a hasonló ingerek is kiválthatják.
Generalizált szorongás: tartós, tárgy nélküli aggodalmaskodás
Genotipus: Az egyén által örökölt, és az utódoknak továbbadott jellemzQk, függetlenül attól, hogy az egyénben megnyilvánulnak-e vagy sem.
Gyász: a veszteség által kiváltott érzelmi, kognitív, kapcsolati és szomatikus reakciók, változások összessége
Hippocampo-neocorticális párbeszéd: az emlékezés két lépcsQs modelljének kulcsfogalma, amely szerint ébrenlétben az ingerület a neocortexbQl a hippocampus irányába terjed, ahol megteremtQdik a tartós rögzítésre alkalmas emléknyom neurális kódja. Utóbbi nyugodt periódusokban és NREM alvásban, vagyis a rögzítés második szakaszában a hippocampusból a neocortex irányába terjedQ ingerületek révén válik tartós neocorticális hálózatokban tárolt emléknyommá.
Homeosztázis: állandóságra törekvés, amelyben a normáktól való eltérés negatív visszacsatolást, az eltérések csökkentését indítja be.
Hosszú távú potencírozás: az emlékezés alapjának tekintett sejtszintq folyamat, melynek lényege a szinapszis hatékonyságának tartós fokozódása egyszeri tetánuszos kisüléssorozatból álló input hatására.
Id: A freudi elméletben a személyiség tudattalan, nagy erejq, veleszületett biológiai késztetései a táplálék megszerzése, és szexuális kielégülés iránt.
Identitás: önazonosság, társadalmi-kulturális identitástudat: önmagunk helye a társadalomban, kulturális gyökereink, valahova tartozásunk
Identitáskrízis: A személyes, valamint szociális identitásban bekövetkezQ felgyorsult fejlQdési folyamat kritikus megjelenése, amelynek során problémákat vet fel a régi identitáselemek helyébe újak beépítése. A serdülQkorban az identitás átalakulása szükségszerq fejlQdési folyamata, ám ez nemegyszer krízishez és átmeneti pszichés anomáliákhoz, problémaviselkedéshez vezet.
Implicit memória: az emlékezés a viselkedés módosulásában és nem felidézésben jut kifejezésre (motoros és kognitív automatizmusok, feltételes reflexek, stb.).
Interakcionizmus: az a felfogás, amely szerint a viselkedés leginkább a helyzet, környezet és személyiségvonás együttes figyelembevétele mellett jósolható be.
Iskolaérettség: a személyiség testi-fizikai, intellectuális, emotionalis és szociális érettsége, mely a rendszeres kiegyensúlyozott tanulást, foglalkozást, beilleszkedést lehetQvé teszi. Nem csupán az értelmi funkciók épségét, hanem a személyiség érzelmi - és társas jellemzQit is magában foglalja
James-Lange elmélet: Az érzelmek egyik klasszikus elmélete, amely szerint az inger elQször élettani válaszokat eredményez, és ezután ezen válaszok tudatosulása vezet érzelmekhez.
Kartéziánus felfogás: René Descartesnak - latinosan Cartesiusnak (1596-1650) tulajdonított felfogás, amely a test és lélek különválasztását hangsúlyozza
Katarzis: egy felfokozott érzelmi-indulati állapotban bekövetkezQ feszültségcsökkenés a kiváltó probléma megfogalmazása, egy cselekvés végrehajtása vagy fantáziában történQ kifejezése által.
Kioltás: ha a klasszikus vagy operáns kondicionálást követQen a feltételes ingert a megszokott megerQsítések nélkül mutatják be következetesen, válaszcsökkenés következik be, vagy a kondicionált válasz elmarad.
Kognició: Megismerés, a személy gondolatai, tudása, világnézete, a világ, ahogyan azt a személy értelmileg megismeri, értékeli.
Kognitív disszonancia: Olyan helyzet, amikor a személy attitqdjei, hiedelmei, világképe ellentmondanak az adott helyzetnek, késztetéseknek, vagy ezek között belsQ ellentmondás alakul ki. Kognitív disszonancia esetén a személy arra motivált, hogy viselkedésének vagy attitqdjeinek megváltoztatásával csökkentse a disszonanciát.
Kognitív értékelés: az érzelmek egyik elmélete, amely szerint az érzelmi állapot minQsége és intenzitása a kiváltó helyzet egyéni értékelésének függvénye.
Kognitív minQsítés: a szubjektív érzelmi állapot az érzelemkiváltó helyzet egyéni értékelésének, minQsítésének függvénye. Az élettani arousal állapot különbözQ- akár ellenkezQ elQjelq- érzelmi állapotot hozhat létre attól függQen, hogy hogyan értékeli a személy az adott helyzetet. A kognitív viselkedésterápiák alapja a téves kognitív minQsítés, értékelés realitáshoz közelítése, a z un. kognitív átstrukturálás
Kompetencia: a sikeres, eredményes célirányos magatartás élménye és igénye, a magatartás szabályozás alapvetQ eleme- ugyanakkor a kompetencia igény egyéni jellemzQi igen különbözQek lehetnek.
Komplikált gyász: a veszteség által kiváltott maladaptív reakciók összefoglaló neve
Kondicionálás: A feltételes válasz tanulásának folyamata.
Kondicionált érzelem: Olyan kondicionálás útján elsajátított válasz, amelyet egy olyan inger kelt, amely eredetileg azt nem váltotta ki.
Konfliktusmegoldás: Olyan kognitív és magatartási stratégiákat magában foglaló folyamat, amelynek módszerei segítenek azonosítani és felmérni egy problémát, valamint eliminálni a vele járó negatív érzéseket. Lényegében az egyén és a környezet között zajló sajátos tranzakció, amely az egyén képességeit igénybe vevQ, adaptációs kapacitását megterhelQ konfliktus esetében merül fel.
Konkrét operacionális szakasz: A Piaget féle fejlQdésmodell azon szakasza, mely során a gyermek a számokkal már tud bánni, a gondolkodásmód mind konkrétabbá válik, de az elvonatkoztatás képessége még hiányzik vagy korlátozott.
Kontinuitás (a személyiség kontinuitása): a személyiségvonásokban megjelenQ folytonosság bizonyos vonások tartósságát jelenti; amelyek hosszú idQn át nagyjából azonos mértékqek a az egyénnél
Konzisztencia (a személyiség konzisztenciája): bizonyos viselkedésminták következetes érvényesülés az egyénnél helyzetek széles körében.
Korreláció: két változó együttjárásának a mértéke. A korrelációs együttható olyan, - 1 és 1 közötti szám, ahol az abszolút érték fejezi ki az együttjárás mértékét, az elQjel pedig az irányát. A 0 tökéletes függetlenséget, a -1 és 1 pedig tökéletes együttjárást mutat.
Korrelációs együttható: összetartozó minták közötti megfelelés mértékét jellemzQ számérték.
KötQdési stílus: az anya-gyermek kapcsolat minden késQbbi kapcsolat biológiailag is megalapozott modellje. A kapcsolat jellegétQl függQen beszélünk biztonságos, ambivalens vagy elkerülQ kötQdési stílusról.
Kritikus feladat: A személyiségfejlQdés "mérföldköve", mely magába foglalja új specifikus viselkedések és készségek kialakulását és uralását.
Krízis: A személyiség sérülékenységének vagy dezorganizációjának állapota, mely egyben a növekedés és érés lehetQségét hordozza magában.
Kultúra: tanult, csoport által meghatározott észlelési minták - amely magában foglalja a verbális és nem verbális nyelvi beállítottságot, az értékeket, a hiedelemvilágot, a tévesnek minQsített hiedelmeket és a magatartást.
KülsQ kontroll attitqd: A személy külsQ irányítás alatt áll, nem érzi saját akcióinak hatékonyságát és élete alakulásáért másokat tesz felelQssé. KülsQ hatások által determinált, kisebb önszabályozással. "Parancsra tettem" személyiség.
Libido: A szexuális késztetésbQl származó pszichés energia.
Magatartásorvoslás: a tudományos kutatás és klinikai gyakorlat azon széles, interdiszciplináris területe, amely a megbetegedésekkel kapcsolatban a lélektani tényezQk szerepét, befolyásolásának lehetQségeit vizsgálja. Lélektani kockázati tényezQk szerepe nagy népegészségügyi jelentQségq megbetegedések kialakulásában, lefolyásában, megelQzésében.
Maladaptív - adaptív: A szociális környezethez, normákhoz hibásan ill. megfelelQen alkalmazkodó viselkedés.
Mánia: indokolatlanul emelkedett hangulat, amely többnyire felfokozott önértékeléssel, fokozott beszédkésztetéssel, gondolatrohanással, a pszichomotorium felgyorsulásával, csökkent alvásigénnyel, a kritikai érzék csökkenésével jár. Mániás pszichózis: mánia pszichotikus tünetekkel.
Megbirkózás, coping: a nehéz élethelyzetekben alkalmazott magatartásmódok, konfliktusmegoldási, megküzdési stratégiák, amelyekkel a helyzet megoldására törekszünk. Lehet adaptív és nem adaptív. Problémamegoldó, érzelmi és segítségkérQ formáját írták le.
Mentális sebesség: az agy információfeldolgozási sebessége.
Morfogenezis: a rendszer szerkezetének változása, azaz alakváltás, az adaptáció lényegi mechanizmusa.
Motiváció, drive: a szükségletek kielégítésére és a célirányos viselkedés szabályozására irányuló késztetések, drive alatt elsQsorban az élettani hiány által kiváltott késztetéseket értjük. A drive redukció elmélet szerint a kellemetlen késztetés megszüntetése a motivált viselkedés alapvetQ célja.
Munkamemória: a kogníció és az emlékezés közötti kapcsolatot biztosító láncszem, ami az aktuális feladat végrehajtása közben szükséges információk megjegyzését vagy fokozottabb hozzáférhetQségét biztosítja (pl. egy telefonszám megjegyzése a tárcsázás ideje alatt vagy a mondat elsQ felének megjegyzése az egész mondat megértése céljából).
Nonszummativitás: az egész több, mint a részek összessége ("össze nem adhatóság").
Oidipus komplexus: A pszichoanalitikus elmélet szerint az ellenkezQ nemq szülQ iránti kötQdés, melyet az azonos nemq szülQ iránti ellenségesség kísér.
Over-protective nevelQi attitqd: A szülQ meleg emocionális nevelQi légkörben, de túlkorlátozó, a gyermek önállóságát és ön-indította akcióit gátló, a gyermek természetes kiváncsiságát gátló nevelést biztosít. Mind a gyermek érzelmi fejlQdésére, mind a szociális érettségre károsan hathat, mert gátolja a kortárs kapcsolatok kibontakozását és a gyermek önállóságának kifejlQdését.
Örökletességi együttható: arányszám, amely megadja, hogy az adott populációban egy adott jellegzetességben található teljes fenotípusos változatosságból mekkora hányad magyarázható a populáció tagjai közötti genetikus különbségekkel.
Örömelv: Az Id késztetése, hogy jutalmazásra, kielégülésre találjon és a kellemetlen érzéseket elkerülje, az örömelvet fokozatosan felváltja a realitáselv, mely a kielégülés és jutalmazás halasztódását elfogadhatóvá teszi.
Pánikroham: szorongásos roham, irreális félelem katasztrofális testi veszély bekövetkezésétQl, intenzív halálfélelem, fulladásérzés és vegetatív tünetekkel járó roham.
Parafiliák: a szexuális preferencia zavarai. A szexuális izgalom és kielégülés útjai: fetisizmus (tárgy, ruházat), exhibicionizmus (nemi szerv megmutatása idegennek), voyeurizmus (mások meglesése szexuális aktus közben), pedofilia (gyermekek iránti szexuális érdeklQdés), szado-mazochizmus (fájdalom okozása vagy elszenvedése), frotteurizmus.
Parataxis: A tapasztalás azon egyéni és idioszinkráziás módja, melyet az egyezményes nyelvi és szimbolikus keretek csak korlátozott mértékben fejezhetnek ki.
Preoperacionális szakasz: A Piaget-féle kognitív személyiségfejlQdés második szakasza, amikor a gyermek gondolkodása egocentrikus és rugalmatlan,. Ebben a szakaszban alakul ki a tárgyállandóság illetve annak a felismerése, hogy a személyek és a tárgyak a gyermektQl független létezQk. Ebben a szakaszban alakul ki a gyermek gondolkodásában a szimbolizáció és a nyelv.
Problémaviselkedés szindróma: A problémaviselkedés olyan tünetegyüttes, amely a serdülQkor sajátos jelenségeit foglalja magában, leggyakrabban halmozott formában. Ide tartozik a dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás, antiszociális és agresszív viselkedés, a depressziós tünetegyüttes és más pszichés zavar, valamint a korai és kockázatos szexuális aktivitás. Mint szindróma, a serdülQkori identitásproblémák diagnosztikus jelzéseit tartalmazza.
Projekció (személyiségdiagnosztikai értelemben): az a folyamat, amelynek során többértelmq vagy meghatározatlan ingeranyag értelmezésébe belevetítjük saját belsQ tendenciáinkat.
Protektív tényezQk: Olyan védelmet kifejtQ tényezQk, amelyek csökkentik a problémaviselkedés kialakulásának valószínqségét, illetve hozzájárulnak a rizikótényezQk hatásának semlegesítéséhez még abban az esetben is, ha ezeket nem lehetséges teljes mértékben kiiktatni.
Prototaxis: A csecsemQkori elsQ hónapok sajátos tapasztalásmódja, melyet folyamatosság, határtalanság, differenciálatlanság, fogalmi, szóbeli tagolatlanság jellemez.
Pszichogén tünetképzQdés: organikus károsodás nem alakul a szervezetben, de a tünetképzQdésben a folyamatosan ható, károsító lelki, környezeti ártalmak szerepe kimutatható
Pszichoneuroimmunológia: Interdiszciplináris tudományterület, mely a neuroendokrin és immunrendszer közötti kétirányú, szabályozáselvq befolyásokat tárja fel, és vizsgálja, hogy a pszichoszociális tényezQk miként befolyásolják az idegrendszer és az immunrendszer mqködését, az egyén fertQzQ, daganatos, allergiás és autoimmun betegségek iránti sérülékenységét.
Pszichoszomatikus orvoslás: A pszichoszomatikus orvoslás és magatartásorvoslás kifejezéseket szinonimának tekinthetjük, azonban a pszichoszomatikus orvoslás korábban alakult ki, pszichoanalitikus indíttatású volt. A "pszichoszomatika atyjának" tekintik Franz Alexandert. A klasszikus hét pszichoszomatikus betegség az esszenciális magas vérnyomás, nyombélfekély, colitis ulcerosa, asthma bronchiale, rheumatoid arthritis, neurodermatitis, anorexia nervosa. A pszichoszomatikából származó igen fontos fogalom a "locus minoris resistentiae", tehát az, hogy mind pszichológiai, mind biológiai sérülékenység magyarázza, hogy különbözQ emberek milyen betegségekre fogékonyabbak nagyobb valószínqséggel.
Pszichózis: súlyos érzelmi, gondolkodási és viselkedéses zavarok összefoglaló neve: abnormális élmény-és viselkedésmódokkal jellemezhetQ kórképek, érzékcsalódásokkal, téveszmékkel, a valóságvizsgálat elégtelenségével, az objektív és szubjektív világ megkülönböztetésére való részleges vagy teljes képtelenséggel.
Regresszió: korábbi életkori szakaszra jellemzQ érzelmi, gondolkodási és magatartási formák megjelenése egy késQbbi életkorban
Reliabilitás (megbízhatóság): egy teszt akkor megbízható, ha különbözQ idQpontokban vagy különbözQ felvevQ személyek által alkalmazva nagymértékben megegyezQ eredmények születnek.
Rendszer: részeknek egésszé váló bármilyen rendezQdése vagy kombinációja.
Rizikó- és protektív elmélet: Jessor (1993) rizikó- és protektív modellje olyan elméleti keret, amely segítséget nyújt mind a kutatásokhoz, mind pedig a gyakorlati munkához. Interdiszciplináris modell, amely a problémaviselkedéshez vezetQ rizikó- és protektív tényezQket foglalja magában, mind egyéni, mind kontextuális, környezeti szinten.
Rizikófaktorok: Olyan tényezQk, amelyek a problémaviselkedés megjelenésének valószínqségét növelik. Feltérképezésükkel lehetQvé válik a kockázat jellegzetességeinek megismerése, és amennyiben lehetséges, kiiktatása.
Rövid távú memória: a munkamemória helyett használt régebbi kifejezés, ami a megQrzés idQtartamát és nem a folyamat célját vagy mibenlétét látta kritikusnak a hosszú távú memóriától való megkülönböztetés szempontjából (ld. munkamemória).
SerdülQkor: A serdülQkor az életciklus kritikus, átmeneti idQszaka, amelyre jellemzQek a biológiai-hormonális folyamatokban bekövetkezQ változások, valamint jelentQs pszichoszociális kihívások, mint pl. a nemi szerepek elsajátítása, a társas kapcsolati hálók súlyponti eltolódása a család és a szülQk irányából a kortársak felé, az identitás intrapszichés és interperszonális szegmenseinek átalakulása. Mindez fokozott érzékenységgel, labilitással, introverzióval, gyakran identitáskrízissel jár együtt.
Stressz: Az az állapot, amely válasz a fizikai vagy pszichológiai fenyegetettségre. Stresszor vagy stresszkeltQ esemény: Az olyan esemény, amelyet a személy fizikai vagy pszichikai jóllétét illetQen fenyegetQnek észlel.
Stresszreakciók: A fenyegetQ eseményre adott válaszok, amelyek részben a harcra vagy menekülésre felkészítQ fiziológiai válaszok, részben pszichológiai reakciók (például szorongás, harag, agresszió, fásultság, depresszió stb.)
Superego: A freudi elméletben az elme azon része, mely a szülQk és a társadalom erkölcsi sztenderjeit és az erkölcsi jót és rosszat illetQ ítélQerQt közvetíti.
Szelf-rendszer: Sullivan fogalma, mellyel a Self "jó én", "rossz én" és a "nem-én" aspektusainak integrációját írja le.
Szemantikus memória: Általános ismeretanyagból felépülQ, hierarchikus fogalmak és a közöttük levQ összefüggések alapján szervezett emlékezeti rendszer, amely (már) nem tartalmazza a tudás megszerzésének téri és idQi feltételeit. (pl: Tudom, hogy a veréb madár, és hogy a madarak állatok, de nem tudom, hogy ennek a tudásnak, mikor és hogyan jutottam a birtokába).
Személyiség: A viselkedésnek, gondolkodásnak, érzelmeknek jellegzetes, tartós mintázata, amely meghatározza a személy környezethez történQ alkalmazkodását.
Szintaxis: A tapasztalás érett módja, melyben a közmegegyezéses alapzatú nyelv, jelentésvilág és az elvont gondolkodás képessége határozza meg a tapasztalatot.
Szituacionizmus: az olyan felfogás, amely szerint egy személy cselekedeteit a helyzetben vagy a környezetben rejlQ tényezQk határozzák meg, és nem a belsQ motivációkból, személyiségvonásokból származik.
Szkizofrén pszichózis: a pszichózisok olyan csoportja, amelyben a személyiség alapvetQ zavara, a gondolkodás jellegzetes torzulása, néha bizarr téveszmék, észlelési zavar, abnormis indulati állapot, a realitással való zavart kapcsolat jellemzQ.
Szociális szorongás: irreális félelem szociális helyzetektQl, mint a szereplés, beszéd, evés nyilvános helyen, mások elQtt.
Szocializáció: A társadalomba való beilleszkedés folyamata, amelynek során az egyén megtanulja megismerni önmagát és környezetét, elsajátítja az együttélés szabályait, a lehetséges és elvárt viselkedésmódokat.
Szorongás: kontrollvesztés élménye érzelmileg negatív helyzetben. A szorongás fQ típusai a generalizált szorongás, fóbiák, szociális szorongás, poszt traumás stressz zavar és a szorongásos roham, pánikroham. Bizonyos élethelyzetekben a szorongásos reakció természetes, a szorongás akkor válik kórossá, ha mások számára megoldható helyzeteket minQsítünk megoldhatatlannak, ha mindennapi életvezetésünket akadályozza és ha tartósan fennmarad.
Szorongásos kötQdQ gyermek: A gyermek láthatóan bizonytalan a szülQ vagy a szignifikáns másik hozzáférhetQségét illetQen ha biztonságra és megnyugtatásra vágyik.
Sztereotípia: Emberek egy csoportjának vagy osztályának személyiségjegyeirQl vagy testi megjelenésérQl alkotott séma, absztrakt kognitív reprezentáció. A séma általában túláltalánosított, így olyan feltételezésekhez vezethet minket, hogy a csoport minden tagja sajátos jellemzQkkel bír. A sztereotípiák segítségével kategorizáljuk az eseményeket és az embereket, így kritikus helyzetekben gyorsabban tudunk dönteni. Önmagukban lehetnek pozitívak és negatívak. Igen veszélyessé válnak, ha negatívak és merevek- ilyenkor minden új információt úgy dolgozunk fel, hogy a sztereotípiáinkat erQsítse, az ezzel ellentétes információt igyekszünk kiszorítani a tudatunkból.
Szubliminális ingerlés: az észlelési küszöb alatti intenzitású inger, amely észlelésre kerül, hat a pszichikus mqködésekre, de nem tudatosul
Szükségletek: ösztönös késztetések: önfenntartás, éhség, szomjúság, szexuális késztetés, fajfenntartás, biztonságigény, explorációs igény. Maslow szükséglet hierarchiája- emberi szükségletek- társas igény, önmegvalósítás, kompetencia igény, az élet értelmének keresése
Tanatológia: a halál, a haldoklás és a gyász elméleti és gyakorlati kérdéseivel foglalkozó interdiszciplináris tudományág
Tanult tehetetlenség: Tanult tendencia arra, hogy a múltbeli kudarcok miatt az egyén a helyzetet kontrollálhatatlannak ítélje meg és az egyébként leküzdhetQ akadályok elQtt megtorpanva feladja a küzdelmet..
Tévely-hangulat vagy révület: a beteg úgy érzi, hogy valamilyen nagyon fontos, beláthatatlan következményekkel járó esemény következett be vagy következik majd be, amely megérthetetlen (avilágmegváltozottság-érzés). Ezt szorongás vagy eksztatikus boldogságérzés kísérheti.
Validitás (érvényesség): egy teszt akkor valid, ha pontosan azt a dimenziót méri, amelynek mérésére szerkesztették.
VédekezQ mechanizmusok: A szorongás és az érzemi konfiktusok csökkentésére irányuló tudattalan intrapszichés folyamatok.
VezetQi stílusok: Autoriter vezetQi stílus: a drill, a vakfegyelem légköre, a legfontosabb jellemzQje, hogy a vezetQ hatalmi poziciójából irányít. A maximális teljesítményorientáltság jellemzi, úgy hogy, nincs tekintettel a közösségben ható interperszonális kapcsolatokra és dinamikára, és az igényekre.
Viselkedésmódosítás: A stimulus-válasz kondicionálás terápiás lehetQségét alkalmazó módszer, mely segít a diszfunkcionális magatartásformák befolyásolásában.
Viszontáttétel: Az induatáttétel célját képezQ személyben viszontválaszként jelentkezQ, és az áttételt megerQsítQ érzések és indulatok.




Irodalomjegyzék

AACVPR Outcomes Committee (1995) Outcome measurement in cardiac and pulmonary rehabilitation. J Cardiopulmonary Rehab,15, 394-405.
Abbott, D.H.; Wendy Saltzman, W.; Schultz-Darken, N.J. ;Tannenbaum, P.L. :Adaptations to subordinate status in female marmoset monkeys. Comparative Biochemistry and Physiology - Part C: Pharmacology, Toxicology and Endocrinology, 1998, 119(3):261-274
Abel G. - BeckerJV.-RathnerJ.: Multiple paraphilic diagnoses among sex offenders.Bull.Am. Acad.Psychiat.Law, 1988:16, 153-168.
Ádám Gy (2002) A tudattalan reneszánsza, In:Agy és tudat, (Szerk: Vizi E sz, Altrichter F, Nyíri K, Pléh Cs) BIP Budapest
Ader,R, Felten DL, Cohen N (2001) Psychoneuroimmunology, Acad.Press, San Diego
Ahima, RS; Dushay, J; Flier, SN; Prabakaran, D; Flier, JS:Leptin Accelerates the Onset of Puberty in Normal Female Mice. J. Clin. Investig. 1997, 99(3):391-395
Alexander, F.(1950)(1987) Psychosomatic Medicine, Norton, New York
Allport GW. (1985): A személyiség alakulása. Budapest, Gondolat.
Alperina E.L. Idova G.V. Pavina T.A. Devoino L.V. (1997) Cellular mechanisms of the
immune response changes in C57BL mice with aggressive and submissive behavior patterns http://www.urmc.rochester.edu/PNIRS/P2.html
Alpert, Haber (1960) Anxiety in academic situations Journal of Abnormal Soc. Psychology, 61, 207-212.
Anderson, M. (1992/1998) Intelligencia és fejlQdés. Kulturtrade, Budapest
Andorka, R. Social changes and social problems in Hungary since 1930s: economic, social and political causes of demise of state socialism, Comparative Social Research 1994;14:49-96.
Andreas, C.; Andreas, t.: Mély, belsQ átalakulás. Budapest, Nemzetközi NLP alapítvány és Agykontroll Kft. 1996
Aneshensel, C.S., & Gore, S. (1991). Development, stress and role restructuring. Social transitions in adolescence. In: Eckenrode, J. (ed.): The social context of coping. Plenum Press, New York and London, pp. 55-77.
Appelbaum, S.A. (1977): The refusal to take one's medicine. Bulletin of Menninger Clinic 41, 511-521.
Appels A, Mulder P (1988) Excess fatigue as a precursor of myocardial infarction. Eur Heart J 9:758-764.
Appels A. (1983) The year before myocardial infarction. In: Biobehavioural bases of coronary heart disease (Eds. Dembroski TM, Smidt H, Blumchen G) Karger, Basel.
Areskog NH: Multiprofessional education at the undergraduate level- the Linköping model. J Interprofessional Care, 8,3, 1994, 279-282.
Aries, Philippe (1987): Gyermek, család, halál (ford.: Csákó Mihály és Szapor Judit). Gondolat Könyvkiadó, Budapest.
Aronson, S. (1995): Five girls in search of a group: a group experience fo adolescents of parents with AIDS. International Journal of Group Psychoth., 45 (2): 223-235
Ary, D.V., Duncan, T.E., Biglan, A., Metzler, C.W., Noell, J.W., & Smolkowski, K. (1999). Development of adolescent problem behavior. Journal of Abnormal Child Psychology, 27, 141-150.
Asberg, M. - M(rtensson, B. - W(gner, A.: Biochemical indicators of serotonine function in affektive illness. Adv.Pharmacother., 1986:2, 192-217.
Asher R.(1951): Münchausen syndrome. Lancet I. 339-341..in: Hirsch M. (hg.) (1999): Der eigene Körper als Objekt. Giessen. Psychosozial-Verlag.

Assenmacher I.Barbanel G., Gaillet S., Givalois L., Ixart G., Malaval F., Mekauche M. Siaud Ph. Szafarczyk A. (1995) Central regulation of ACTH release in stress in Stress Basic mechanism and clinical implications Ann. of the New York Ac. of Sci. Vol. 771: 41-54.
Atkinson R.L.Atkinson E.E.Smith,Daryl J.B.:Bp.1994
Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nolen-Hoeksema S. (1999): Pszichológia. Osiris Kiadó, Budapest.
Atkinson, R.C. & Shiffrin, R.M. (1968). Human memory: A proposed system and its control processes. In: Spence, K.W. (Ed.): The Psychology of Learning and Motivation: Advances in Research and Theory, vol. 2. New York: Academic Press. 89-195.
Aubin, HJ, Tilikete S, Barrucand,D (1996) Depression et tabagisme, Encephale,22,1,17-22.
Averill, JR. (1968): Grief: its nature and significance. Psychol-Bull. Dec; 70(6): 721-48
Baddeley, A. (1992). Working memory: The interface between memory and cognition. J Cogn Neurosci, 4(3):281-8.
Baddeley, A. (1996). The fractionation of working memory. Proc Natl Acad Sci USA, 93: 13468-72.
Baddeley, A.D. & Warrington, E.K. (1970). Amnesia and the distinction between long- and short-term memory. J Verb Learn Verb Behav, 9:176-89.
Baddeley, A.D. & Warrington, E.K. (1970). Amnesia and the distinction between long- and short-term memory. J Verb Learn Verb Behav, 9:176-89.
Bagdy E. (1989): Határmezsgyén. A halál és a gyász. In: Jelenits I. - Tomcsányi T. (szerk): Lelki jelenségek és zavarok. Római Katolikus Kiadó, Budapest, pp: 202-227
Bagdy E., Koronkai B. (1988): Relaxációs módszerek. Medicina, Budapest.
Bagdy E.,Pressing L.,Bugán A.,Zétényi T.:Az MMPI-próba: elmélet és alkalmazás, Bp. 1986
Baird, D.D.; Wilcox, A.J.; Kramer, M.S.: Why might infertile couples have problem pregnancies ? Lancet 1999 353:1724-1725.
Bakan, P.: Hypnotisability, laterality of eye movement and functional brain asymmetry. Percept. Mot. Skill. 1969, 28:927-932.
Bakó T. (1995): Gyászban foganva. Thalassa, 6 (1-2), pp: 179-203
Bálint, M.: Az orvos, a beteg, a betegség. Akadémia, Budapest. 1961, 1990
Bandura A. (1986): Social foundations of thought and action: A social cognitive theory. Englewood Cliffs, NJ, Prentice-Hall.
Bandura, A. - Ross, SA. - Ross, D.: Vicarious reinforcement and imitative learning. J.abnorm. Soc.Psychol.1963:67, 601-607.
Bandura, A. - Walters, RH.: Social learning and personality development. New York, 1963.
Bandura, A. (1988) Self efficacy conception of anxiety. Anxiety research. An International Journal, 1,77-98.
Bandura,A. - Ross,SA. - Ross,D.: Vicarious reinforcement and imitative learning. J.abnorm. Soc.Psychol.1963:67,601-607.
Bandura,A. - Walters, RH.: Social learning and personality development. New York,1963.
Bánki MCs. - Arató M. - Papp Zs. -Kurcz M.:Biochemical markers in suicidal patients..J.Affect.Disord., 1984:6, 341-350.
Bánki, C.M., Molnár, G. (1981) Cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid as an index of central serotonergic processes. Psychiatry Research, 5, pp.23-32.
Bannister, D. (1972) Egy új személyiségelmélet. uj távlatok a pszichológiában, Gondolat (Ford.: Pléh Csaba)
Bányai É., Túry F. (1998): Quo vadis hypnosis? Psychiatria Hungarica 13:611-620.
Bányai É.I., Hilgard, E.R. (1976): A comparison of active-alert hypnotic induction with traditional relaxation induction. J. Abnorm. Psychol. 85:218-224.
Bányai É.I., Zseni A., Túry F. (1993): Active-alert hypnosis in psychotherapy. In: Handbook of clinical hypnosis (eds.: Rhue, J.W., Lynn, S.J., Kirsch, I.). Washington, D.C., American Psychological Association, pp. 271-290.
Barash, D.P.: Szociobiológia és viselkedés. Natúra, Budapest, 1980.
Barefoot JC, Brumett BH, Helms MJ, Mark DB, Siegler IC, Williams RB (2000) Depressive symptoms and survival of patients with coronary artery disease, Psychosom Med, 62, 790-795.
Barefoot JC. - Williams RB. - Dahlstrom WG.: Hostility, CHD incidence and total mortality: a 25-year follow-up study of 255 physicians. Psychosomatic Medicine, 1983: 45, 59- 62
Barlow, D. H. (1988) Future Directions. In C. G. Last & M. Hersen (Eds) Handbook of anxiety disorders, Pergamon Press, New Yord, pp. 587-598.
BARLOW, D.H.: Anxiety and its disorders, New York: Guilford Press, 1989.
Barrett ES. - Patton JH..:Impulsivity:Cognitive, bahavioral, and psychophysiological correlates. In: HollanderE. - SteinD. (eds.): Impulsivity and Aggression, Wiley, New York, 1995, 1-22.

Bartz, R. (1999): Beyond the biopsychosocial model. New approaches to doctor-patient interactions. J Family Practice 48:601-607.
Bassetti C, Vella S, Donati F, Wielepp P, Weder B. (2000). SPECT during sleepwalking. Lancet, 356(9228):484-5.
Baumeister RF., Tice DM. (1988): Metatrait. Journal of Personality, 56, 571-598.
Beck AT (2001) A gyqlölet fogságában, Háttér Kiadó, Budapest
Beck AT, Emery G. (1999): A szorongásos zavarok és fóbiák kognitiv szemlélete. Budapest, Animula.
Beck AT. (1985): Cognitive therapy, behavior therapy, psychoanalysis and pharmacotherapy. A cognitive continuum. In: Mahoney MJ, Freeman A. (eds) Cognition and psychotherapy. New York, Plenum. (325-347).
Beck AT., Rush AJ, Shaw BF, Emery G. (1979): Cognitive therapy of depression. New York. Wiles.
Beck és mtsai (1974) Ideational components of anxiety neurosis Arch. Gen. Psychiatry, 31, 319-325.
Beck, A. T. (1976) Cognitive Therapy and the Emotional Desorders, International Universities Press, New York.
Beck, A. T. and Beck, R. W. (1972) Shortened Version of BDI Post. Grad. Med. 52, 81-85.
Beck, A. T., Ward, C. H., Mendelsohn, M., Mosk, J. & Erbaugh, J. (1961) An inventory for measuring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 561-571.
Beck, A.T., Emery, G., Greenberg, R.L. (1985) Anxiety disorders and phobias. New York: Guilford Press.
Becker, AE; Grinspoon, SK; Klibanski, A; Herzog, DB: Current Concepts: Eating Disorders. N. Engl. J. Med. 1999, 340(14):1092-1098
Becker, M.H. (1985): Patient adherence to prescribed therapies. Medical Care 23, 539-555.
Beitman BD (1989) Panic disorder in patients with chest pain and angiographically normal coronary arteries, Am. J. Cardiology, 63, 1399-1403.
Beitman, B. D. és mtsai (1988) Panic disorder, cardiology patients and atypical chest pain, Psychiatric Clinics of North America, 11, 2, 387-395.
Bereczkey, T; Csanaky, A: A szocializáció evolúciós pályái: az apa nélkül felnövQ kamaszok és felnQttek viselkedésének fejlQdése. in: Pléh, CS; Csányi, V; Bereczkey, T: Lélek és evolúció. Osiris, Budapest, 2001 pp:211-228
Berga, SL; Daniels, TL; Giles, DE: Women with functional hypothalamic amenorrhea but not other forms of anovulation display amplified cortisol concentrations. Fertility and Sterility 1997, 67(6):1024-1030
Berger SM.: Conditioning through vicarious instigation. Psychol.Rev.1962: 69. 450-466.
Bergh, T.; Ericson, A.; Hillensjö,T.; Nygren, K-G.; Wennerholm, U-B.: Deliveries and children born after in-vitro fertilisation in Sweden 1982-95: a retrospective cohort study. Lancet 1999; 354:1579 - 1585
Berghammer, R.: Egy szociális fóbiás beteg kezelése viselkedésterápiás és szuggesztív módszerekkel. Pszichoterápia, V. évf. 5. sz. 1996b. 325-328.
Berghammer, R.: KülönbözQ tipusú krónikus fejfájásban (migrén, tenziós és cluster tipusú fejfájás) szenvedQ betegek pszichoterápiája. Pszichoterápia, V. évf. 4. sz. 1996a. 249-259.
Berkowitz L. - Le Page A. : Waffen als aggressionsauslösende Reize. in: Schmidt-Mummendey Schmidt:Aggressives Verhalten, Juventa, München, 1972:131-145.
Berkowitz, DA (1977): On the reclaiming of denied affects in family therapy. Fam-Process. 16(4): 495-501
Berman, M.E., Tracy, J.I., Coccaro, E.F. (1997) The serotonin hypothesis of aggression revisited. Clinical Psychology Review, Vol.17, No.6, pp. 651-665.
Berman, M.E., Tracy, J.I., Coccaro, E.F. (1997) The serotonin hypothesis of aggression revisited. Clinical Psychology Review, Vol.17, No.6, pp. 651-665.
Bernáth L., Révész Gy. (1998, szerk.): A pszichológia alapjai. 3. átdolgozott kiadás. Budapest: Tertia
Berne, E. (1997): Emberi játszmák. Háttér Kiadó, Budapest.
Biller, BM; Federoff, HJ; Koenig, JI; Klibanski, A: Abnormal cortisol secretion and responses to corticotropin-releasing hormone in women with hypothalamic amenorrhea. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1990, 70(2):311-7
Billings AG, Moos RH. (1984): Coping, stress, and social resources among adults with unipolar depression. J of Personality and Social Psychology, 46, 887-889.
Blanchard DC. - Blanchard RJ.: in:HollanderE.-SteinD.(eds.):Impulsivity and Aggression. Wiley, New York, 1995, 6-24.

Blanchard, E.B., Greene, B., Scharff, L. et al. (1993): Relaxation training as a treatment for irritable bowel syndrome. Biofeedback and Self-Regulation 18:125-132.
Blaser D. (1982) Social Support and mortality in an elderly community population. American Jorunal of Epidemiology 115. 684-94.
Blazer, D., Swartz, M., Woodbury, M., Manton, K.G., Hughes, D., George, L.K. (1988) Depressive symptoms and depressive diagnoses in a community population,Arch Gen Psychiatry, 45, 1078.
Blechman, E.A., Brownell, KD.: Behavioral medicine and women. The Guilford Pr., New York, London. 1997. -
Bliss, T.V.P. & Lomo, T. (1973). Long-lasting potentiation of synaptic transmission in the dentate area of the anaesthetized rabbit following stimulation of the perforant path. J Physiol (Lond), 232:331-56.
Bobak, M, Marmot, M. (1996) East-West mortality divide: Proposed research agenda.. British Medical Journal; 312:421-425.
Bódizs R. (2000a). Alvás, álom, bioritmusok. Medicina, Budapest.
Bódizs R. (2000b). Az alvás és az álmodás pszichobiológiája. In: Novák M. (szerk.): Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker, Budapest, 67-86.
Bódizs R., Kántor S., Szabó G., Szqcs A., ErQss L., Halász P. (2001). Rhythmic hippocampal slow oscillation characterizes REM sleep in humans. Hippocampus 11(6): 747-53.
Bódizs, R., Békésy, M., Szqcs, A., Barsi, P. & Halász, P. (2002). Sleep-dependent hippocampal slow activity correlates with waking memory performance in humans. Neurobiol Learn Mem, 78(2):441-57.
Bokor L., Ormay T. (2000): Analitikus csoportpszichoterápiák. In: SzQnyi G., Füredi J. szerk.: A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest, 376-391. old.
Bond, M. R. (1981) Pain and personality. In M. J. Christie and P. G. Mellett (Eds.), Foundation of Psychosomatics, Wiley, New York.
BORDEN, J.W., CLUM, G.A., SALMON, P.G.: Mechanism of change in the treatment of panic. Cognitive Therapy and Research 15 (4), 257-272, 1991.
Bouton ME.(1994):Context, ambiguity and classical conditioning.Current Directions in Psychological Science, 3, 49-53.
Bower JE. Kemeny ME. Taylor SE. Fahey JL. (1998): Cognitive processing, discovery of meaning, CD4 decline, and AIDS-related mortality among bereaved HIV-seropositive men. Journal of Consulting & Clinical Psychology. 66 (6): 979-986
Bowers KS. (1973): Situationism in psychology: an analysos and critique. Psychological Review 80, 307-336.
Bowlby J (1969) Attachment and loss, Vol 1. Attachment Basic Books, New York
Bowlby, J (1978): Attachment theory and its therapeutic implications. Adolesc-Psychiatry. 6: 5-33
Bowlby, J. (1960): Grief and mourning in infancy and early childhood. Psychoanalytic Study of the Child. 15. pp: 9-52
Boyd, J. H. és mtsai (1984) Exclusion criteria of DSM-III (A study of co-occurence of hierarchyfree syndromes) Arch. Gen. Psychiatry, 41, 983-989.
Böker W.-H(fner H.:Gewalttaten Geistesgestörter.Eine psychiatrisch-epidemiologische Untersuchung in der BDR. Springer, Berlin,1973

Böszörményi Z., Moussong Kovács E., (1967) Orvosi pszichológia, Tankönyvkiadó, Budapest
Bracken, P., Thomas, P. (2002): Time to move beyond the mind-body split. BMJ 325:1433.
Bradford JM- McLean D.:Sexual offenders, violence and testosterone. Can.J.Psychiat.,1992:29,335-343.
Bradley LA (2001) Chronic benign pain, In: Behavior and Medicine, (Ed: D. Wedding), Hogrefe and Huber, Seattle,Toronto, Göttingen,Bern,pp.321-336.
Braun AR, Balkin TJ, Wesensten NJ, Gwadry F, Carson RE, Varga M, Baldwin P, Belenky G, Herscovitch P. (1998). Dissociated pattern of activity in visual cortices and their projections during human rapid eye movement sleep. Science, 279(5347):91-5.
Breier, A., Charney, D. S. and Heninger, G. r. (1985) The diagnostic validity of anxiety disorders and their relationship to depressive illness. Am. J. Psychiatr., 142, 7: 787-797.
Bremner, J.D. (1999). Does stress damage the brain? Biol Psychiatry, 45(7):797-805.
Brener,J. (1983) Factors influencing the covariation of heart rate and oxygen consumption. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology (Eds:
Breslau N és mtsai (1995) Sex differences in depression: a role for preexisting anxiety, Psychiatry Res, 58, 1-12., Grossman,P., Janssen, K. H. L., Vaitl, D.) Plenum Press, New York, pp.173-19o.
Brody, H., Squier, H.A. (2001): The physician-patient relationship. In: Wedding, D. szerk.: Behavior and medicine. Hogrefe, Toronto, 3-12. old.
Brook DW, Gordon C, Meadow H, Cohen MC: Education in behavioral medicine, Medical Teacher, 20,3, 1998, 241-246.
Broughton RJ. (1986). Human Consiousness and Sleep/Waking Rhythms. In: Wolman, BB, Ullman M (eds). Handbook of States of Consciousness. Van Nostrand Reinhold, New-York, 461-484.
Brown JT., Stoudemire GA. (1983): Normal and pathological grief. JAMA. 250 (3): 378-382
Brown, G.L., Goodwin, F.K., Ballenger, J.C., Goyer, P.F., Major, L.F. (1979) Aggression in humans correlates with cerebrospinal fluid amine metabolites. Psychiatry Research, 1, 131-139.

Brown, J., Mowbray, R. (2002): Visionary deep personal growth. In: Feltham, C. szerk.: What s the good of counselling and psychotherapy? Sage, London, 131-142. old.
Bryant E.T.-Scott ML - Golden CJ.-Tori CD.,:Neuropsychological deficits, learning disability and violent behavior. J. Consult.Clin.Psychol.,1984: 52,323-324.
Buda B. (1988): A közvetlen emberi kommunikáció szabályszerqségei. Tömegkommunikációs Kutatóközpont, Budapest.
Buda B., Kopp M. (Szerk.): Magatartástudományok, Medicina. 2001.
Buda L.: Integratív betegségmodellek és szerepük a medicina gyógyításában. Végeken, 1996, 7, 26-34.
Buda, B. Az empátia... A beleélés - lélektana. Ego school BT., Budapest, 1993.
Buda, B., Füredi, J. (1990) Pszichoterápiás módszerek, Animula
Burns, D. D. (1980) Feeling good. The Mood Therapy. Signet and Mentor, New York.
Buser K.- Kaul-Hecker U. ( 1998): Orvovosi pszichológia. Medicina, 81.o.
Buss AH., Plomin R. (1975): A temperament theory of personality development. New york, Wiley-Interscience.
Buzsáki, G. & Solt, V. (1995). Slow wave sleep contribution to memory consolidation. SRS Bulletin 1(2):34-9.
Buzsáki, G. (1989). Two-stage model of memory trace formation: A role for "noisy" brain states. Neuroscience, 31(3):551-70.
Buzsáki, G. (1996). The hippocampo-neocortical dialogue. Cereb Cortex, 6:81-92.
Cacioppo, JT, Gardner WL, (1999) Emotion, Annual Review of Psychology, 50, 215-241
Caldwell, R. A. Pearson, J. L. Chin, R. J. (1987) Stress-moderating effects: social support in the context of gender and locus of control. Personality and Social Psychology Bulletin, 13, 1, 5-17.
Camacho, A, Dimsdale JE (2000) Platelets and psychiatry: lessons learned from old and new studies, Psychosom Med, 62, 326-336.
Cannon WB. (1927): The James-Lange theory of emotions: A critical examination and an alternative theory. American J of Psychology, 39, 106-124. In: Atkinson RL, Atkinson RC, Smith EE, Bem DJ, Nolen-Hoeksema S. (1999): Pszichológia. Osiris Kiadó, Budapest, 330.o.)
Cannon, W.B. (1942) Voodoo death. Am. Anthropology, 44,169-181.
Caplan, G. (1964): Principles of Preventive Psychiatry. New York, Basic Book
Cappo, B.M., Holmes, D.S. (1984) The utility of prolonged respiratory exhalation for reducing physiological and psychological arousal in non-thereatening and treatening situations. J. Phychosom. Res. 28, 4, 265-273.
Caro, JF; Sinha, MK; Kolaczynski, JW; Zhang, PL; Considine, RV: Leptin: The Tale of an Obesity Gene. Diabetes 1996, 45(11):1455-1462.
Carpenter LM. -Swerdlow AJ.-Fear NT.: Mortality of doctors in different specialties: findings from a cohort of 20000 NHS hospital consultants. Occupational and Environmental Medicine. 54 (6): 388-395, 1997
Carr JE (2001) Stress and Illness, In: Behavior and Medicine, (Ed: D. Wedding), Hogrefe and Huber, Seattle,Toronto, Göttingen,Bern, pp.231-245.
Carroll, J. B. (1992): Human Cognitive Abilities: a survey of factor-analytic studies.
Cambridge: Cambridge University Press
Carter, S: Neuroendocrine perspectives on social attachment and love. Psychoneuroendocrinology 1998, 23(8):779-818
Cartwright R. (2000). Sleep-related violence: Does the polysomnogram help establish the diagnosis? Sleep Med 1: 331-5.
Carver CS, Scheier MF.(1998): Személyiségpszichológia. Osiris Kiadó, Budapest.
Caserta, M. - Lund, D. (1993): Intrapersonal resources and the effectiveness of self-help groups for bereaved older adults. Gerontologist, 33 (5): 619-629
Cassem, Ned H - Hyman, Steven E. (1997): A bánat és a súlyos betegek psychologiai kezelése. In: Orvostudomány. A Scientific American Medcine magyar kiadása. Tudomány Kiadó, Budapest

Castle S Wilkins S Heck E Tanzy K Fahey J (1995) Depression in caregiversof demented patients is associated with altered immunity, impaired proliferative capacity, increased CD 8 and a decline in lymhocytes with surface signal transduction molceules (CD 38) and a cytotoxicity marker (CD 56, CD8) Clinical and Experimental Immunology 101, 487-493
Cave, C.B. & Squire, L.R. (1992). Intact verbal and nonverbal short-term memory following damage to the human hippocampus. Hippocampus, 2(2):151-64.
Cembrowicz SP. - Shepherd JP.:Violence in the accident and emergency department.Med.Sci.Law., 1992:32, 118-122.

Charney DS, Deutch A (1996) A functional neuroanatomy of anxiety
Chelune, G.J. (1995). Hippocampal adequacy versus functional reserve: Predicting memory functions following temporal lobectomy. Arch Clin Neuropsychol, 10(5):413-32.

Chikanza IC, Petrou P, Kingsley G, Chrousos GP and Panayi GS: Defective hypothalamic
response to immune and inflammatory stimuli in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum. 35:1281-1288, 1992.
Chrousos GP. The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated inflammation. N Engl J Med. 1995;332:1351-62.
Chrousos, GP; Torpy, DJ; Gold, PW: Interactions between the Hypothalamic-Pituitary-Adrenal Axis and the Female Reproductive System: Clinical Implications. Ann. Intern. Med. 1998, 129(3):229-240
Cipolli C., Poli D. (1992). Story structure in verbal reports of mental experience after awakening in REM sleep. Sleep 15(2):133-42.
Clark S. - Goldney, R. (1995): Grief reactions and recovering in a support group for people bereaved by suicide. Crisis, 16 (1): 27-33
Clark, D. & Salkovskis, P. (1988) Cognitive treatment for panic attacks: Therapists Manual. Oxford Univ. Press.
CLARK, D.M., SALKOVSKIS P.M., CHALKLEY, A.J.: Respiratory control as a treatment for panic attacks. Journal of behaviour Therapy and Experimental Psychiatry, 16, 23-30, 1985.
Clayton, PJ(1990): Bereavement and depression. J. Clin. Psychiatry, Jul; 51 Suppl: 34-40
Cleare, A.J., Bond, A.J., (1995) The effect of tryptophan depletion and enhancement on subjective and behavioral aggression in normal male subjects. Psychopharmacology, 118, 72-81.
Cloninger CR. (1987). A systematic method for clinical description and classification of
Coccaro, E.F., Kavoussi, R.J., (1996) Neurotransmitter correlates of impulsive aggression. In: Stoff, D.M., Cairns, R.B., (eds.): Aggression and Violence: Genetic, Neurobiological and Biosocial Perspectives. Lawrence Erlabaum Associates, Hillsdale NJ., pp.67-85.
Coco, P (1990): Bereavement--my home-bound diabetic patient has recently lost her husband. Adv-Clin-Care. Mar-Apr; 5(2): 44
Cogswell, ME; Perry, GS; Schieve, LA; Dietz, WH: Obesity in women of childbearing age: risks, prevention, and treatment. Primary Care Update for OB/GYNS. 2001, 8(3):89-105.

Cohen J.J. (1999) Individual variability and immunity Brain, Behavor and Immunity 13, 76-79
Collins, Randall (1986) Weberian Sociological Theory, Cambridge University Press
Comer RJ. (2000): A lélek betegségei. Pszichopatológia. Osiris Kiadó, Budapest.
Conduit R, Bruck D, Coleman G. (1997). Induction of visual imagery during NREM sleep. Sleep 20(11):948-56.
Coni, N. - Davison W. - Webster S. (1994): A gyász. In: Öregedés. Tények az öregedés biológiájáról, az idQskori tartalmas életrQl. Petit Kiadó, Bp.
Cook,W., Medley,D. (1954) Proposed hostility and pharisaic- virtue scales for MMPI.Journal of Applied psychology,38,414-418.
Coppleson, L.W., Factor, R.M., Strum, S.B., Graff, P.W., Rapaport, H.L. (1970): Observer disagreement in the classification and histology of Hodgkin's disease. J National Cancer Institute 45, 731-740.
Cornia, GA, Panicia, R. (Eds) (2000) The Mortality Crisis in Transitional Economies, Oxford.
Coryell,W. (1988) Panic disorder and mortality, Psychiatric Clinics of North America, 11, 2, 433-440.

Cosmides, L. M. és Tooby, J. (2001): Evolúciós pszichológia: alapozó kurzus. In: Pl
Cs., Csányi V. és Bereczkei T. (szerk.): Lélek és evolúció. Budapest: Osiris
Coughlin, P.C.: Premenstrual syndrome: how marital satisfaction and role choice affect symptom severity. Social Work, 1990, 35:351-355.
Crawford, H.J. Gruzelier, J.H.: A midstream view of the neuropsychophysiology of hypnosis: recent research and future directions. in: Fromm, E., Nash, M.R. (eds.): Contemporary hypnosis research. The Guilford Press, New York, London 1992, pp. 227-266.
Crawford, H.J.; Barabasz, A.F.: Phobias and intense fears: facilitating their treatment with hypnosis. in: Rhue, J.W.; Lynn. S.J.; Kirsch, I.: Handbook of clinical hypnosis. APA, Washington DC., 1994 pp:311-338.
Croyell, W., Noyes, R., Hanse, J.D. (1986) Mortality among outpatients with anxiety disorders. Am. J. Psychiatry 143, 508-515.
Crumbaugh, J.C. and Maholick, L.T. (1964) An experimental study in existentialism: the psychosomatic approach to Frankl's concept of noogenic neurosis. J. of Clin. Psychology, 20, 200-207.
Culbertson FM. (1997): Depression and Gender. American Psychologist, 1: 25-31.
Csabai M, Molnár P (1999) Egészség, betegség, gyógyítás, Springer Budapest,
Csányi V. (1999) Az emberi természet. Budapest: Vince
Császár, Gy. (1980, 1989) Pszichoszomatikus orvoslás, Medicina, Budapest.
Csikszentmihályi Mihály (1997) Flow: Az áramlat. A tökéletes élmény pszichológiája. Budapest Akadémiai Kiadó. p.399.
Da Costa, D.; Dritsa, M.; Larouche, J.; Brender, W. J.: Psychosocial predictors of labor/delivery complications and infant birth weight: a prospective multivariate study. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 2000, 21:137-48.
Daeppen JB, Smith -tl, Danko GP, Gordon L, Landi NA, Nurnberger JI, Bucholz KK, Raimo E, Schuckit MA, Begleiter H, Reich T, Li TK, Coneally PM, Edenberg H, Crowe R, Kuperman S, Bloom F, Hesselbrock V, Begleiter H, Porjesz B, Cloninger CR, Rice J (2000) Clinical correlates of cigarette smoking and nicotine dependence in alcohol dependent men and women, Alchol and Alcoholism, 35,2,171-175.
Dallos, R., Procter, H. (2001): A családi folyamatok interakcionális szemlélete. In: Családterápiás olvasókönyv I. Animula, Budapest, 7-52. old.

Dancey, C.P., Taghavi, M., Fox, R.J. (1998): The relationship between daily stress and symptoms of irritable bowel: a time-series approach. J. Psychosom. Res. 44:537-545.

Dancey, C.P., Taghavi, M., Fox, R.J. (1998): The relationship between daily stress and symptoms of irritable bowel: a time-series approach. J. Psychosom. Res. 44:537-545.
Daum, I., Schugens, M.M., Channon, S., Polkey, C.E. & Gray, J.A. (1991). T-maze discrimination and reversal learning after unilateral temporal or frontal lesions in man. Cortex, 27:613-22.

Davidson, L., Strauss, J.S. (1995): Beyond the biopsychosical model: integrating disorder, health, and recovery. Psychiatry 58:44-55.
Davidson, R.J.: Asymmetric brain function, affective style, and psychopathology: The role of early experience and plasticity. Developmental Psychopathology 6:741-758, 1994.
Davis, CB (1989): The use of art therapy and group process with grieving children. Issues-Compr-Pediatr-Nurs. 12 (4): 269-80

Deary, I. J. (2001, szerk.) Inspection time. Special issue of the journal Intelligence, 2
441-541.

Deary, I. J., Caryl, P. G. (1993) Intelligence, EEG and evoked potentials. In P. A. Vernon
(szerk.) Biological approaches to the study of human intelligence, 259-315.
Dekovi , M. (1999). Risk and protective factors in the development of problem behavior during adolescence. Journal of Youth and Adolescence, 28, 667-685.
Delgado,J.M.R.: Aggression and defense under cerebral radio control.In: Steinert, T.,: Aggression bei psychisch Kranken,Enke, Stuttgart,1995,45.
Demográfiai Évkönyv (2001) KSH, Budapest.
Demyttenaere, K; Bonte, L; Gheldof, M; Vervaeke, M; Meuleman, C; Vanderschuerem, D; D'Hooghe, T: Coping style and depression level influence outcome in in vitro fertilization. Fertility and Sterility 1998, 69(6):1026-1033.
Demyttenaere, K; Nijs, P; Evers-Kiebooms, G; Koninckx, PR; Personality characteristics, psychoendocrinological stress and outcome of IVF depend upon the etiology of infertility. Gynecological. Endocrinology 1994, 8:233-240.
Demyttenaere, K; Nijs, P; Steeno, O; Koninckx, PR; Evers-Kiebooms, G: Anxiety and conception rates in donor insemination. J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1988, 8:175-81.
Demyttenaere, K; Nijs, P;Evers-Kiebooms, G; Koninckx, PR: Coping and the ineffectiveness of coping influence the outcome of in vitro fertilization through stress responses. Psychoneuroendocrinology 1992, 17: 655-665.

Detterman, D. K, Daniel, M. H. (1989) Correlations of mental tests with each other an
with cognitive variables are highest for low IQ groups. Intelligence, 13, 349-359.

Detterman, D. K., Thompson, L. A. és Plomin, R. (1990) Differences in heritability accross
groups differing in ability. Behavior Genetics, 20, 369-384.
Devan, G.S. (1993): Management of grief. Singapore Med. J., 34 (5): 445-448

Dewsnap, P., Gomborone, J., Libby, G. et al. (1996): The prevalence of symptoms of irritable bowel syndrome among acute psychiatric inpatients with an affective diagnosis. Psychosomatics 37:385-389.

Di Gennaro S, Fehder W, Nuamah JF, Campbell DE, Douglas SD (1997) Caregiving to very low birthweight infants, a model of stress and immune response Brain, Behavior and Immunity,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders - DSM-IV Text Revision (2000) Ed: First MB, Task Force on DSM-IV
Diagnostic Criteria From DSM-III-R. (1987) American Psychiatric Association.
DiMatteo, M.R., DiNicola, D.D. (1982): Achieving patient compliance. Pergamon, New York.
Dinan TG (1999) A depresszió fizikális következményei, BMJ Magyar kiadás,4,196-197.
Dixit AR,Crum RM (2000) Prospective study of depression and the risk of heavy alcohol use in women, Am J Psychiatry,157,5,751-758.
Dixon AK (1998) Ethological strategies for defence in animals and humans: their role in some psychiatric disorders, Br J Med Psychology 71, 417-445.
Dixon NF (1972) Az érzékelés kezdetei, In: Új távlatok a pszichológiában, Gondolat, Budapest
Dollard,J.,Doob,L.,Miller,N.,Mowrer,O.,Sears,R.,:Frustration and aggression.New Haven,1939
DollardJ.-Doob L.- MillerN.- MowrerO.- Sears, R.:Frustration and aggression.New Haven, 1939
Domar, AD; Broome, A; Zuttermeister, PC; Seibel, M; Friedman, R: The prevalence and predictability of depression in infertile women Fertil. Steril. 1992, 58(6):1158-1163
Domar, AD; Clapp, D; Slawsby, EA; Dusek, J; Kessel, B; Freizinger, M: Impact of group psychological interventions on pregnancy rates in infertile women. Fertil. Steril. 2000, 73(4):805-811
Domar, AD; Zuttermeister, PC; Friedman, R: The relationship between distress and conception in infertile women. J. Am. Med. Womens. Assoc. 1999, 54:196-198.
Döme L. (1996): Személyiségzavarok. Cserépfalvi Könyvkiadó, Budapest

Drossman, D.A. (1994): Irritable bowel syndrome: The role of psychosocial factors. Stress Medicine 10:49-55.

Drossman, D.A. (1996): Psychosocial aspects of the functional gastrointestinal disorders. In: Corazziari, E.: Neurogastroenterology. Walter de Gruyter, Berlin, 33-40. old.

Drossman, D.A. (1997): Irritable bowel syndrome and sexual/physical abuse history. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 9:327-330.
Dunbar, J.M., Marshall, G.D., Hovell, M.F. (1979): Behavioral strategies for improving compliance. In: Haynes, D.W., Sackett, D.L. szerk.: Compliance in health care. Johns Hopkins University Press, Baltimore.
Dworkin,B.R. (1987) Hypertension as learned response: the baroreceptor reinforcement hypothesis. In: Behavioural Medicine in Cardiovascular Disorders (Eds: Langosch, W.,Steptoe, A.,Vaitl, H.,Elbert,,T.) Springer, London
Ehrenfels, Ch. von (1890) Über "Gestaltqualitäten". Vierteljahrschrift für Wissenschaftliche Philosophie.
Eichenbaum, H.B. (2000). A cortical-hippocampal system for declarative memory. Nat Rev Neurosci, 1:41-50.
Eisenberg, J. (1979): Sociologic influences on decision making by clinicians. Ann Int Medicine 90, 957-964.
Ekman P, Levenson RW, Frieson Wv (1983) Autonomic nervous system activity distinguishes among emotions, Science 221,1208-1210.
Elbert,T. és mtsai (1988) Baroreceptor stimulation alters pain sensation depending on tonic blood pressure. Psychophysiology,25,1,25-29.
Elliott, D.S., Huizinga, D., & Menard, S. (1989) Multiple problem youth: Delinquency, substance use, and mental health problems. Springer-Verlag, New York.
Endrôczi, E. (1989) Stress és az immunrendszer. Psychiatria Hungarica, 4,2,107-118.

Engel, G.L. (1977): The need for a new medical model : a challenge for biomedicine. Science 196:129-136.
Enyedi Gy.: A társadalomtudományok százada. Magyar Tud., 2001, 46, 170-174.
Erag, H.,: Social dysfunction and aggression scale in generalized aggression and aggressive attacks. Int.J.Menth.Psychiatr.Res.,1992:59,42o-43o
Eraker, S.A., Kirscht, J.P., Becker, M. (1984): Understanding and improving patient compliance. Ann Int Medicine 100, 258.
Erikson, E.H. (1968) Identity: youth and crisis. W.W. Norton, New York.
Erikson, EH (2002) Gyermekkor és társadalom, Osiris, Budapest
EU Comission (2000) Guidance on work related stress, Luxemburg
Everson SA, Goldberg DE, Kaplan GA, Cohen RD, Pukkala E, Tuomilehto, J, Salonen JT (1996) Hopelessness and Risk of Mortality and Incidence of Myocardial Infarction and Cancer, Psychosom.Med.58, 113-121.
Eysenck HJ. (1970): The structure of human personality. London, Methuen.
Eysenck HJ. (1975): The inequality of man. San Diego, EdiTS.
Eysenck, H. J. (1967) The Biological Basis of Personality, Thomas Springfield, IL.
Eysenck, H. J. (1975) The Measurment of Emotion: Psychological Parameters and Methoods. Emotions-Theier Parameters and Measurment, edited by L. Levi. Raven Press, New York, 1975.

Eysenck, H. J. (1998) Intelligence. A new look. Transaction Publishers, New Brunswick,
NJ

Eysenck, H. J., Eysenck, M. (2001) Elmevadászat. Budapest: Kairosz
Eysenck, S. B. and Matolcsi, A (1984) Az EPQ magyar változata. Pszichologia, 2:231-240
Fabrega, H.: Culture, spirituality and psychiatry. Curr. Op. Psych. 2000, 13, 525-530.
Fadem, B.: Behavioral Science. Harwal Publ., Philadelphia. 1994. -
Falger, P., Appels, A. (1982) Psychological risk factors over the life course of myocardial infarction patients Advances in Cardiology, 29, 132-139.
Falger,PRJ, Schouten,EGW (1992) Exhaustion, psychological stressors in the work environment,and acute myocardial infarction among active men, J Psychosom Res, 36,777-786.

Fava, G.A. (1996): Behavioral treatment of altered brain-gut mechanisms. In: Corazziari E.: NeUroGastroenterology. Walter de Gruyter, Berlin, 109-113. old.

Fava, G.A., Freyberger, H.J., Bech, P. et al. (1995): Diagnostic criteria for use in psychosomatic research. Psychother. Psychosom. 63:1-8.
Favazza, A.-Conterio, K.: Female habitual self-mutilators. Acta Psychiat. Scand., 1989:79, 283-289.
Feeney, JA.: Adult romantic attachment and couple relationship. in: Cassidy, J.; Shaver, P.R.(eds.): Handbook of attachment. Theory, research, and clinical applications. The Guilford Press, 1999, New York, London pp.355-377
Fejéregyházi, I, Kopp, M., Szedmák, S (1996) Szorongó, depressziós és pánikbetegek száma és aránya egy háziorvos betegforgalmában, Med.Univ. 9-1o, 347-352
Feldman, M.D., Christensen, J.F.: Behavioral medicine in primary care, A practical guide. Appleton, Stamford. 1997.
Fenster, L; Waller, K; Chen, J; Hubbard, AE; Windham, GC; Elkin, E; Swan S: Psychological stress in the workplace and menstrual function. Am. J. Epidemiol. 1999, 15;149(2):127-34

Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger ML (2000) Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES I Study, Arch Intern ,

Fernandez, C., Perez, M., Amigo, I. et al. (1998): Stress and contingency management in the treatment of irritable bowel syndrome. Stress Medicine 14:31-42.
Field, T., Diego, M., & Sanders, C. (2002) Adolescents' parent and peer relationships. Adolescence, 37, 121-130.
Fioroni, L; Fava, M; Genazzani, AD; Facchinetti, F; Genazzani, AR: Life events impact in patients with secondary amenorrhoea. J. Psychosom. Res. 1994, 38(6):617-22

Fishbain DA, Cutler R, Rosomoff HL, Rosomoff RS: Chronic pain-associated depression: antecedent or consequence of chronic pain? A review. Clinical Journal of Pain 1997; 13:116-137.
FitzGerald, CM.: Nausea and vomiting in pregnancy. Br. J. Med. Psychol. 1984, 57 (Pt 2):159-65.
Flannery, RB Jr (1974): Behavior modification of geriatric grief: a transactional perspective. Int-J-Aging-Hum-Dev. 5 (2): 197-203
Flaxman SM, Sherman PW.: Morning sickness: a mechanism for protecting mother and embryo. Q. Rev. Biol. 2000, 75(2):113-48.
Flynn HA (2000) Comparison of cross sectional and daily reports in studying the relationship between depression and use of alcohol in response to stress in college students, Alcoholism: Clinical and Experimental Research 24,1,48-52.

Flynn, J. R. (1984) The mean IQ of Americans: massive gains. Psychological Bulletin, 95,
29-51.

Flynn, J. R. (1987) Massive IQ gains in 14 nations: what IQ tests really measure.
Psychological Bulletin, 101, 171-191.
FOA, E.B.: What cognitions differentiate panic disorder from other anxiety disorders; In.: I. Hand and H. Wittchen Panic and Phobias II. New york: Springer-Verlag, 1988.
Folkman, S., (Lazarus, R.S. (1980) An analysis of coping in a middle-aged community sample. Journal of Health and Social Behavior, 21, 219-239.
Fonagy P (1996) Patterns of attachment, interpersonal relationships and health, In:Health and Social Organization, (Eds: Blane D, Brunner E, Wilkinson R) Routledge, New York
Forgács I.: A preventív egészségügy kihívásai az ezredfordulón. LAM, 1998, 8, 854-858. - Friedman, R., Sobel, D., Myers, P. és mtsai: Behavioral medicine, clinical health psychology and cost offset. Hlth Psyhol., 1995, 14, 509-518.
Fóris N, Kopp M.(1997) A pánik szindróma kognitív-viselkedésterápiája, Psychiatria Hungarica 12,3,387-395,1997.
Fosse R., Stickgold R., Hobson JA. (2001). Brain-mind states: reciprocal variation in thoughts and hallucinations. Psychol Sci, 12(1): 30-36.
Foster, DP, Józan P (1990) Health in Eastern Europe, Lancet 335,458-460.
Foulkes D. (1985). Dreaming: a cognitive psychological analysis. Hillsdale NJ: Lawrence Erlbaum.

Fowlie, S., Eastwood, M.A., Ford, M.J. (1992): Irritable bowel syndrome: the influence of psychological factors on the symptom complex. J. Psychosom. Res. 36:169-173.

Francis D. Diorio J. (1996) The role of early environmental events in regulating neuroendocrine development Moms, pups, stress and glucocorticoid receptors Ann.of New York Acad. Sciences 794:136-52
Frankhauser, M. P., German, M. L. (1987) Understanding the use of behavioural rating scales in studies evaluating the efficacy of antianxiety and antidepressant drugs. American Journal of Hospital Pharmacy. 44, 2087-2100.
Frankl V (1996) Az ember az értelemre irányuló kérdéssel szemben, Kötet Kiadó, Budapest
Frankl, V. (1997): Orvosi lélekgondozás. UR, Budapest.
Frasure-Smith,N, Lesperance,F, Talajic,M (1995) Depression and 18 month prognosis after myocardial infarction,Circulation,91,999-1005.

Freedman, A.M. (1995): The biopsychosocial paradigm and the future of psychiatry. Compr. Psychiatry 36:397-406.
Freeman, L.J. (1986) Hyperventilation and ischemic heart disease. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology (eds: Grossman. P., Janssen, K., Vaitl, D.) Plenum Press, New York, London, pp. 319-326.
Freeman, W.H.: Development and Death, San Francisco.
Freud S. (1900/1986). Álomfejtés. Helikon, Budapest.
Freud S.: A halálösztön és az életösztönök. Bp., Világirodalom, 1923
Freud, S. (1917): Mourning and melancholia. In: Standard Edition of the Complete Psychological Works of Sigmund Freud, vol. 14 p 237. Hogart Press, London, 1957 (magyar nyelven: Gyász és melankólia. (ford.: Berényi Gábor) In: Freud, Sigmund: Ösztönök és ösztönsorsok Filum Kiadó, Budapest, 1997, pp.: 129-143
Freund.K.,Sher,H.,Hucker,S.:The courtship disorders. Arch.Sex.Behav.,1983:12,369-379.
Frey, U. & Morris, R.G.M. (1997). Synaptic tagging and long-term potentiation. Nature, 385:533-6.
Friedman, H.S., Booth-Kewley, S. (1987): Personality, type A behaviour and coronary heart disease: the role of emotional expression. J. Personality, Soc, Psychol. 53, 4, 783-792.
Frisch, RE; McArthur, JW: Menstrual cycles: fatness as a determinant of minimum weight for height necessary for their maintance or onset. Science 1974, 185:949-951..
Frisk, V. & Milner, B. (1990). The role of left hippocampal region in the aquisition and retention of story content. Neuropsychologia, 28(4):349-59.

Frisk, V. & Milner, B. (1991). Does left temporal lobectomy adversely affect the rate at which verbal material can be processed? Neuropsychologia, 29(2):113-23.
Fromm E.: A rombolás anatómiája. Háttér Kiadó, 2001
Fromm, E; Eisen, M (1982): Selfhypnosis as a therapeutic aid in the mourning process. Am-J-Clin-Hypn. 25(1): 3-14
Frumkin, L.R.; Ripley, H.S.; Cox, G.B.: Changes in cerebral lateralization with hypnosis. J. Biology Psychiatr. 1978, 13(6):741-750.
Furneaux EC, Langley-Evans, AJ, Langley-Evans, SC.: Nausea and vomiting of pregnancy: endocrine basis and contribution to pregnancy outcome. Obstet. Gynecol. Surv. 2001, 56(12):775-82
Fuster, J. (1997). Network memory. Trends Neurosci, 20(10):451-60.
Futterman, A; Gallagher, D; Thompson, LW; et al. (1990): Retrospective assessment of marital adjustment and depression during the first 2 years of spousal bereavement. Psychol-Aging. 5(2): 277-283
Gadboury,A.,Landouceur,R.:Erroneous perceptions and gambling.J.Soc.Behav.Pers.,1989:4,411-43o
Galletly, C; Clark, A;Tomlison, L; Blaney, F: Improved pregnancy rates for obese, infertile women following a group treatment program. Gen. Hosp. Psych. 1996, 18:192-195

Gardner, H. (1983): Frames of mind. The theory of multiple intelligences. New York, NY: Basic Books

Gardner, H. (1993): Multiple intelligences: The theory in practice. New York, NY: Basic
Books

Gardner, H. (1999): Intelligence reframed. Multiple intelligences for the 21st century. New
York, NY: Basic Books

Garner, D.M. (1993): Pathogenesis of anorexia nervosa. Lancet 341:1631-1635.
Garofalo, J.P., Baum, A.: Behavioral medicine: treating disease and mental health. Curr. Op. Psych., 1998, 11, 597-599. -
Gatchel, R.J., Baum, A., Krantz, D.S.: Health Psychology. McGraw-Hill Inc., New York, 1989.

Gatti G. és mtsai (1992) Psychoemotional, Cognitive, Chronoendocrine and Immune Responses to

Genazzani, AR; Genazzani, AD; Gastaldi, M; Petraglia, F.: Neuroendocrine aspects of stress-related amenorrhea.. in: Sheppard, KE; Boublik, JH; Funder, JW (eds.): Stress and Reproduction, 1992, New York pp. 267-274
George Freeman Solomon
Gervai J. és Lakatos K. (2002) Új, molekuláris genetikai megközelítés az IQ
öröklQdésének vizsgálatában. In: Vajda Zsuzsa (szerk.) Az intelligencia és az IQ-vita.
Budapest: Akadémiai Kiadó, 155-170.

Gick, M.L., Thompson, W.G. (1997): Negative affect and the seeking of medical care in university students with irritable bowel syndrome: a preliminary study. J. Psychosom. Res. 43:535-540.
Gilbert, P.: Evolutionary psychopathology: why isn't the mind designed better than it is? Brit. J. Medical Psychol. 1998, 71:353-373.
Giles, DE; Berga, SL: Cognitive and psychiatric correlates of functional hypothalamic amenorrhea: A controlled comparison. Fertility & Sterility 1993, 60(3):486-492.

Glaser R. Rice J Speicher C.E. Stout JC Kiecolt-Glaser JK (1987) Stress-related immune suppression Health implications Brain, Behavior and Immunity 1, 7-20
Glassman AH, Shapiro PA (1998) Depression and the Course of Coronary Artery Disease, Am J Psychiatry, 155,1,4- 11.
Glezerman M. Two hundred and seventy cases of artificial donor insemination: management and results. Fertil Steril 1981, 35:180-7.
Gold PW, Goodwin FK, Chroussos GP (1988) Clinical and biochemical manifestations of depression- Relation to neurobiology of stress, The new England J Med, 319, 6, 348-353., 7, 413-420.

Goldberg, J., Davidson, P. (1997): A biopsychosocial understanding of the irritable bowel syndrome: a review. Can. J. Psychiatry 42:835-840.
Goldman-Rakic, P.S. (1994). The issue of memory in the study of prefrontal function. In: Thierry, A.-M. et al. (Eds.): Motor and Cognitive Functions of the Prefrontal Cortex. Berlin Heidelberg: Springer Verlag. 112-21.
Goldstein, L. (1991). Neuropsychological investigation of temporal lobe epilepsy. J Roy Soc Med, 84:460-5.

Goleman, D. (1997) Érzelmi intelligencia. Háttér, Budapest
Goleman, D. (2002) Érzelmi intelligencia a munkahelyen. SHL, Budapest

Gomborone, J., Dewsnap, P., Libby, G. et al. (1995): Abnormal illness attitudes in patients with irritable bowel syndrome. J. Psychosom. Res. 39:227-230.



Gomborone, J.E., Dewsnap, P.A., Libby, G.W. et al. (1993): Selective affective biasing in recognition memory in the irritable bowel syndrome. Gut 34:1230-1233.


Gonsalkorale, W.M., Houghton, L.A., Whorwell, P.J. (1998): Physiological and psychological aspects of irritable bowel syndrome and the role of hypnosis. Gastroenterol. Int. 11:36-44.

Goodman, A. (1991): Organic unity theory: the mind-body problem revisited. Am J Psychiatry 148:553-563.
Gorenstein,E.E.,:Frontal lobe functions in psychopaths.J.Abn.Psychol.,1982:91,368-379
Gorman, J. M., Fyer, M. R., Goetz, R., Askanazi, J., Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Kinney, J. & Klein, D. F. (1988) Ventilatory Physiology of patients with panic disorder. Archives of General Psychiatry, 45, 31-39.
Gorman, J.M. és mtsai (1986) Blood gas changes and hypophosphataemia in lactat-induced panic Arch. Gen. Phychiatry, 43, 1067-1071.
Gottesmann C. (1999). Neurophysiological support of consciousness during waking and sleep. Prog Neurobiol, 59: 469-508.

Gottfredson, L. S. (1986, szerk.) The g factor in employment. Special issue of the Journal
of Vocational Behavior, 29, 293-450.

Gottfredson, L. S. (1997) Why g matters: The complexity of everyday life. Intelligence, 24,
79-132.

Gould, S. J. (1996) The mismeasure of man. W. W. Norton, New York
Grastyán, E., Czopf, J., Ángyán, L., Szabó, J. (1965) The significance of subcortical motivational mechanisms in the organization of conditional connections. Acta Physiologica Acad. Sci. Hung. 26, 9-46.
Gray, J. (1981) The Psychophysiology of Anxiety In: Dimensions of Personality (Ed:R.Lynn) Pergamon Pr.pp.233-252.
Gray, J.A. (1972) The psychophysiological nature of introversion- extraversion: modification of Eysenck s theory. In: Biological Bases of Individual Behavior, (Eds:V. D. Nebilitsyn, J.A. Gray) Acad Pr.New York, pp.182-206.
Gray, R. H.: Stres and reproduction. An epidemiological perspective. in: Sheppard, KE; Boublik, JH; Funder, JW (eds.): Stress and Reproduction, 1992, New York pp.219-228
Green, C.A., & Pope, C.R. (2000). Depressive symptoms, health promotion, and health risk behaviors. American Journal of Health Promotion, 15, 29-34.
Greenberger, E., Chen, C., Tally, S.R., & Dong, Q. (2000). Family, peer, and individual correlates of depressive symptomatology among U.S. and Chinese adolescents. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, 209-219.
Grossman, P. (1983) Respiration, stress and cardiovascular function. Psychophysiology, 20, 3, 284-300.

Gruber, A.J., Hudson, J.I., Pope, Jr. H.G. (1996): The management of treatment-resistant depression in disorders on the interface of psychiatry and medicine: fibromyalgia, chronic fatigue syndrome, migraine, irritable bowel syndrome, atypical facial pain, and premenstrual dysphoric disorder. Psychiatr. Clin. North Am. 19:351-369.
Gruzelier, J.: A working model of the neurophysiology of hypnosis: a review of evidence. Contemp. Hypnosis, 1998 15(1): 3-21
Gruzelier, J.H. (1989) Lateralization and central mechanisms in clinical psychophysiology In G. Turpin (Ed.) Handbook of Clinical Psychophysiology, Wiley, Chichester, New York pp. 135-174.
Gruzelier, J.H.; Brown, T.; Perry, A.; Rhonder, J.; Thomas, M.: Hypnotic susceptibility a lateral predisposition and altered cerebral asymmetry under hypnosis. Int. J. Psychophysiology 1984, 2:131-139.
Gruzelier, J.H.; Brown, T.D.: Psychophysiological evidence for a state theory of hypnosis and susceptibility. J. Psychosom. Res. 1985, 29:287-302.
Guilford, J. P.(1959):The three faces of intellect. In:American Psychologyst,14,469-479.
Guilford, J. P. (1967): The nature of human intelligence. New York, NY: McGraw Hill

Gupta, S., Masand, P.S., Kaplan, D. et al. (1997): The relationship between schizophrenia and irritable bowel syndrome (IBS). Schizophr. Res. 23:265-268.
Gur, R.E.; Gur, R.C.: Cerebral activation as measured by subjects' lateral eye movements, influenced by experimenter location. Neuropsychologica 1975, 13:34-35.
Gusnard D.A. & Raichle M.E. (2001). Searching for a baseline: functional imaging and the resting human brain. Nat Rev Neurosci, 2: 685-94.

Guthrie, E., Creed, F., Dawson, D., et al. (1993): A randomised controlled trial of psychotherapy in patients with refractory irritable bowel syndrome. Br. J. Psychiatry 163:315-321.
Guttman, H.A. (1991): Systems theory, cybernetics, and epistemology. In: Handbook of family therapy II. Brunner/Mazel, New York, 41-62. old.
Hafferty, F.W.: Cadaver stories and the emotional socialization of medical students. J. Hlth Soc. Behav., 1988, 29, 344-356.
Hafferty, F.W.: Professional dynamics and the changing nature of medical work. J. Hlth Soc. Behav., 1995, Extra Issue, 132-153. -
Hagman, G (1995): Mourning: a review and reconsideration. Int-J-Psychoanal. 76 (Pt 5): 909-925
Hagnell, O., Lanke, J., Rorsman, B., Ojesjo, L. (1982) Are we entering an age of melancholy? Depressive illnesses in a prospective epidemiological study over 25 years: the Landby study, Sweden, Psychol. Med. 12. 279-289.

Haier, R. J. (1993) Celebral glucose metabolism and intelligence In P. A. Vernon (szerk.)
Biological approaches to the study of human intelligence,317-332.
Hakola,H.P.,Laulumma,V.A.,: Carbamazepine in the treatment of violent schizophrenics. The Lancet,1982:1,1358
Halász P. (1982). Alvás és alvászavarok. Medicina, Budapest.
Halász P. (2000). Az alvás élettana. In: Novák M. (szerk.) Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker, Budapest, 42-66.
Halász P., Bódizs R. (2001). Az alvás és álmodás idegélettana. Hippocrates 3(3): 169-74.
Hall CS., Lindzey G. (1957): Theories of Personality. New York, Wiley.
Haller J. (2001) Az agresszió neuroendokrinológiája. In: Buda B., Kopp M. (eds.): Magatartástudományok. Medicina, Budapest, pp. 375-383.
Hamilton, J.A.; Gallant, S.: Prementstrual syndromes: A health psychology critique of biomedically oriented research. in: In: Blanchard, E.B. és Gatchel, R.J. (eds.): Psychophysiological Disorders. American Psychological Association, Washington DC, 1994.
Hamilton, J.A.; Parry, B.L.; Alagna, S.W.; Blumenthal, S.; Herz, E.: Premenstrual mood changes: a guide to evaluation and treatment. Psychiatric. Annals. 1984, 14:426-435.
Hárdi I. (2000): Az agresszió világa. Az agresszió fogalma, jelenségtana, elméletei.
Hardie, L; Trayhurn, P; Abramovich, D; Fowler, P: Circulating Leptin in Women: A Longitudinal Study in the Menstrual Cycle and During Pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv.1998, 53(2): 87-89
Harlow, SD; Matanoski, GM: The association between weight, physical activity, and stress and variation in the length of the menstrual cycle. Am. J. Epidemiol. 1991 133(1):38-49
Harris,M.,1974: Mediators Between Frustration and Aggression in a Field Experiment. J.Exp.Soc.Psychol.,1o,561-571
Hasselmo, M.E. & McClelland, J.L. (1999). Neural models of memory. Curr Opin Neurobiol, 9:184-8.
Hawkins, J.D., Catalano, R.F., & Miller, J.Y. (1992). Risk and protective factors for alcohol and other drug problems in adolescence and early adulthood: Implications for substance abuse prevention. Psychological Bulletin, 112, 64-105.
Hayman, C.A.G., MacDonald, C.A. & Tulving, E. (1993). The role of repetition and associative interference in new semantic learning in amnesia: A case experiment. J Cogn Neurosci, 5(4):375-89.
Haynal A: Viták a pszichoanalizisben, Freud - Ferenczi - Bálint. Cserépfalvi, Budapest. 1987. -
Haynes, R.B., Taylor, D.W., Sackett, D.L. szerk. (1979): Compliance in health care. Johns Hopkins University Press, Baltimore.
Hebb, D. O. (1995) A pszichológia alapkérdései. Budapest: Gondolat-Trivium
Hedegaard, M.; Henriksen, T.B.; Secher, N.J.; Hatch, M.C.; Sabroe, S.: Do stressful life events affect duration of gestation and risk of preterm delivery?, Epidemiology 1996, 7:339-45
Hedegaard, M.; Henriksen, T.B.; Secher, N.J.; Hatch, M.C.; Sabroe, S.: Do stressful life events affect duration of gestation and risk of preterm delivery?, Epidemiology 1996, 7:339-45
Heim, C; Ehlert, U; Hellhammer, DH: The potential role of hypocortisolism in the pathophysiology of stress-related bodily disorders. Psychoneuroendocrinology 2000, 25:1-35.
Heim, E. (1991): Psychother. Psychosom. 55:90-99.
Heim, E. (1992): Psychosom. Med. 38:207-226.
Heiney, S. - Ruffin, J. - Goon-Johnson, K. (1995): The effects of a support group on selected psychosocial outcomes of bereaved parents whose child died from cancer. Journal Pediatr. Oncol. Nurs. 12 (2) pp: 51-58
Heiney, S; Dunaway, N; Webster, J. (1995a): Good grieving - an intervention program for grieving children. Oncol. Nurs. Forum, 22 (4): 649-655
Helman, C.G.: Limits of biomedical explanation. Lancet, 1991, 337, 1080-1083.
Hemingway, H, Marmot, M (1999) Evidence based Cardiology: Psychosocial factors in the aetiology and prognosis of coronary heart disease: systematic review of prospective cohort studies, Br. Med. J. 318, 29.May, 1460- 1467.

Herbert T.B, Cohen S, Marsland A.L, Bachen E:A: Rabin B.S. Muldoon M.F. Manuck S.B.(1994) Cardiovascular reactivity and the course of immune response to an acute psychological stressor Psychosom.Med. 56(4):337-44

Herrnstein, R. J. (1973) IQ in the meritocracy. Boston, MA: Atlantic-Little
Herrnstein, R. J., Murray, C. (1994) The bell curve:Intelligence and class structure in
American life. Free Press, New York
Hertroijs, A. (1974): A study of some factors affecting the attendance of patients in a leprosy control scheme. Int J Leprosy 42, 419-427.
Hézser G. (1991): A gyászoló ember. In: uQ: A pásztori pszichológia gyakorlati kézikönyve. Református Zsinati Iroda Sajtóosztály, Bp., pp: 233-253
Higley, J.D., Suomi, S.J., Linnoila, M. (1990) Developmental influences on the serotonergic system and timidity in the nonhuman primate. In: Coccaro, E.F., Murphy, D.L. (eds.): Serotonin in Major Psychiatric Disorders. American Psychiatric Press, Washington DC.
Higley, J.D., Suomi, S.-J., Linnoila, M. (1991) CSF monoamine metabolite concentrations vary according to age, rearing, and sex, and are influenced by the stressor of social separation in rhesus monkeys. Psychopharmacology, 103, 551-556.
Hilgard, E.R.; Morgan, A.H.; Lange, A.F.; Lenox, J.R, MacDonald, H.; Marshall,G.D.; Sachs, L.B.: Heart rate changes in pain and hypnosis. Psychophysiology, 1974 11:692-702.
Hobson JA, Pace-Schott EF, Stickgold R. (2000). Dreaming and the brain: toward a cognitive neuroscience of conscious states. Behav Brain Sci, 23(6):793-842.
Hofbauer, K. G.; Huppertz, C.: Pharmacotherapy and evolution. Trends in Ecology & Evolution 2002, 17:328-334
Hofbauer, R.K.; Rainville, P.; Duncan, G.H.; Bushnell, M.C.: Cortical representation of the sensory dimension of pain. J Neurophysiol. 2001 86(1):402-411.
Holmlund, U.: The experience of dysmenorrhea and its relationship to personality variables. Acta Psychiatr. Scand. 1990, 82:182-7
Horan, D; Hill, LD; Schulkin, J: childhood sexual abuse and preterm labor in adulthood: and endocrinological hypothesis. Women's Health Issues 2000, 10(1):27-34
Horowitz, M. (1993): Pathological grief: diagnosis and explanation. Psychosomatic Medicine, 55 pp: 260-273
Horowitz, MJ; Wilner,N; Marmar, C; Krupnick, J (1980): Pathological grief and the activation of latent self-images. Am-J-Psychiatry. 137 (10): 1157-1162
Horrobin DF és Bennett CN (1999) Depression and bipolar disorder: relationships to impaired fatty acid and phospholipid metabolism and to diabetes, cardiovascular disease, immunological abnormalities, cancer, ageing and osteoporosis. Prostaglandins, Leukotrienes and Essential Fatty Acids 60,4,217-234,
Horváth Gy. (1991) Az érelem mérése. Budapest: Tankönyvkiadó
Huether, G (1996) The central adapatation syndrome: psychosocial stress as a trigger for adaptive modifications of brain structure and brain function, Progress in Neurobiology, 48, 569-612.
Huff E.B.: A multidiszciplináris tudományról és fiannszírozásról. Magyar Tud., 1999, 44, 1508-1511. -
Huszár I. (2000): Az agresszió megjelenése pszichiátriai kórképekben. in: (szerk.Hárdi I.) Az agresszió világa. Budapest, Medicina, 97-122.
Huszár I. (2000): Az agresszió megjelenése pszichiátriai kórképekben. in: (szerk.Hárdi I.) Az agresszió világa. Budapest, Medicina, 97-122.
Hyland ME (1987) Control theory interpretation of psychological mechanisms of depression: comparison and integration of several theories, Psychol Bulletin 102, 1, 109-121.
Idler,EL, Benyamini Y (1997) Self-rated health and mortality: a review of twenty-seven community studies,J Health and Soc Beh,38,21-37.
Hárdi I. szerk. Az agresszió világa. Budapest, Medicina. 17-77.
Insel, TR: Oxytocin - a neuropeptide for affiliation: evidence ffrom behavioral, receptor autoradiographic, and comparative studies. Psychoneuroendoc. 1992, 17(1):3-35.

Irwin, C., Falsetti, S.A., Lydiard, R.B. et al. (1996): Comorbidity of posttraumatic stress disorder and irritable bowel syndrome. J. Clin. Psychiatry 57:576-578.
Jacobs SC, Nelson JC, Zisook S (1987): Treating depression of bereavement with antidepressants: a pilot study. Psychiatr. Clin. Nort Am. 10:501-510
James W (1890) The principals of psychology, Holt, New York
James W(1884) What is emotion? Mind,188-205.
Jasiukaitis, P.; Nouriani, B.; Spiegel, D.: Left hemisphere superiority for event-related potential effects of hypnotic obstruction.Neuropsychologia. 1996 34(7):661-8.
Jaspers K (1973) Allgemeine Psychopathologie, Springer, Heidelberg 1913

Jensen, A. R. (1998) The g factor. The science of mental ability. Praeger, Westport, CT
Jerison, H. J. (2000) The evolution of intelligence. In: Sternberg, R. J. (szerk.) Handbook
of intelligence. Cambridge: Cambridge University Press
Jessor, R. (1993). Successful adolescent development among youth in high-risk settings. American Psychologist, 48, 117-26.
Jonas BS, Mussolino ME (2000) Symptoms of depression as a prospective risk factor for stroke, Psychosom Med, 62, 463-471.
Jones, A.K.P: Pain and its perception. In: Butler, R.; Edward, J.C.W.; McKenna, F.; Scott, D.G.I. (Eds): Reports on rheumatoid diseases. The Arthritis and Rheumatism Council, 1997.
Jouvet M. (1998/2001). Alvás és álom. Typotex, Budapest.
Józan P (2000) Személyes közlés
Jucovy, ME (1992): Psychoanalytic contributions to Holocaust studies. Int-J-Psychoanal. 73 (Pt 2): 267-282
Judd, SJ: Pathophysiological mechanism of stress-induced chronic anovulation. in: Sheppard, KE; Boublik, JH; Funder, JW (eds.): Stress and Reproduction, 1992, New York pp. 253-265
Juel K.-Mosbech J.-Hansen ES.:Mortality and causes of death among Danish medical doctors 1973-1992.International Journal of Epidemiology. 28 (3):456-460,1999
Juhász, Kopp, Veér (1978) Módszer a neurózis szqrQvizsgálatához, Ideggy.Szmle,31,292-299.
Juhász, P. (1972) A szociálpszichiátria aktuális problémái, Ideggy. Szmle, 25, 375-384.
Juhász,P. (1978) Orvosi pszichológia, Semmelweis Egyetem, Budapest
Juhász, P. (1973) A neurózis morbiditásának alakulása egy magyar faluban, lakói gazdasági megerôsödésének és az urbanizáció kezdetének fázisában, In: A deviáns viselkedés szociológiája, Szerk: Andorka R., Buda B., Cseh-szombathy L., Gondolat, Budapest
Juhász, P. (1974) Über den Wandel in der Neurosemorbidität in einem ungarischen Dorf während der Phase des wirtschaftlicen Auf-stiegs und der Urbanisation. Psychiatria Fennica, 101-109.
Jung, C.G. (1921) Psychologische Typen, 9. Revidierende Aufl., Walter Verl. 1971.
Jung, C.G. (1978) Man and His Symbols, Picador.

Jung. C.G. (1923): Psychological Types. Rutledge, London.
Justo, J.M.R.M.; Maia, C.B.;Ferreria-Diniz, F. Santos, C.L. and Moreira, J.M.: Adult attachment style among women with infertility of unknown biological cause. Int. Network on Personal Relationship conference. Miami University, Oxford, OH. (idézi: Hazan és Zeifman, 1999)
Kagan, J., Phillips, W., 1964:Measurement of identification J.Abnorm. Soc.Psychol., 69, 442-44.
Kahn, J.P. és mtsai (1987) Idiopathic cardiomyopathy and panic disorder: Clinical association in cardiac transplant candidates, Am. J. Psychiatr.144,1327-1330.
Kaplan GA, Keil JE. (1993) Socioeconomic factors and cardiovascular disease: a review of the literature. Circulation. 88:1973-1998.
Kaplan GA. (1995) Where do shared pathways lead? Psychosom.Med. 57, 208.
Kaplan, HI (1990): Bereavement and Death. In: Pocket Handbook of Clinical Psychiatry, Lippincott, Williams & Wilkins; 220-222
Kaplan, R.M., Sallis, J.F, Patterson, T.L.: Health and human behavior. McGraw Hill Internat., New York. 1993.
Kaprio, J; Koskenvuo, M; Rita, H. (1987): Mortality after bereavement: a prospective study of 95647 widowed persons. Am. J. Public Health. 77 (3): 283-287
Kaptein, A.A., Van der Ploeg, H.M., Gerssen, B. (1986): Behavioural Medicine Psychological Treatment of Somatic Disorders, Wiley, Chichester, New York
Karasek, R., Theorell T (1999) Healthy work: stress, productivity and the reconstruction of working life, New York, Basic Books
Kast, V. (1995): A gyász. Egy lelki folyamat stádiumai és esélyei. (Ford.: Mérei Vera) T-Twins Kiadó, Bp.
Kast, V. (2000): Kötés és oldás. (Ford.: Liska Endre. Európa Könyvkiadó, Budapest
Kaufmann, H.: Definitions and methodology in the study of aggression. Psychol.Bull.,1965:64,351-364
Kawachi, I, Berkman, LF. (2000) Social cohesion, social capital, and health. In: Berkman LF and Kawachi I (eds). Social Epidemiology. New York, Oxford University.
Kawachi, I., Kennedy, B.P. (1997) Health and social cohesion: Why care about income inequality, Br.Med.J. 314, 1037-1040.
Kawachi, I., Kennedy, B.P., Lochner, K., Prothrow-Stith, D. (1997) Social Capital, Income Inequality, and Mortality, American Journal of Public Health 87, 9, 1491-1498.
Kelly SJ, Day N, Stressguth AP (2000) Effects of parental alcohol exposure on social behaviour in humans and other species, Neurotoxicology and Teratology, 22,2,143-149.
Kelly, G. (1955) The Psychology of Personal Constructs. Vols 1-2. Norton, New York.
Kennedy, B.P., Kawachi, I., Brainerd, E. (1998) The role of social capital in the Russian mortality crisis. World Development. 26:2029-2043.
Kihlstrom, J.F. (1985): Hypnosis. Ann. Rev. Psychol. 36:385-418.
Kimura, D. (1992) Nemi különbségek az agy mûködésében. Tudomány, 11, 64-80.
Kirsch, I.; Council, J.R.: Situational and personality correlates of hypnotic responsiveness.. in: Fromm, E., Nash, M.R. (eds.): Contemporary hypnosis research. The Guilford Press, New York, London 1992, pp. 267-291.
Kjaer TW, Nowak M, Lou HC. (2002). Reflective self-awareness and conscious states: PET evidence for a common midline parietofrontal core. Neuroimage 17(2): 1080-6.
KLEIN D.F,. False suffocation alarms, spontaneous panics, and related conditions, an integrative hypothesis,Arch.Gen. Psychiatry,5o,3o6-317.1993.
Klein, D. F., Gorman, J. M. (1987) A model of panic and agoraphobic development. Acta Psychiatr. Scand. 76 (suppl. 335) 87-96.
Klodziej ME, Weiss RD (2000) Comorbid alcohol dpendence and depression, Current Opinions in Psychiatry, 13,1,87-91.
Knight, C. - Barthel, H. (1993): Quality hospice care. A hospice staff training manual. EMBI Inc., Texas
Knox, M., King, C., Hanna, G.L., Logan, D., & Ghaziuddin, N. (2000). Aggressive behavior in clinically depressed adolescents. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 39, 611-618.
Kollai, M., Koizumi, K. (1981) Crdiovascular reflexes and interrelationship between sympatheteic and parasympatheteic activity. Journal of the Autonomic Nervous System,4,135-148.
Koltai M. - Kelemen G. - Magasi I. (1995): Az élQk bqntudata - a gyász és az identitás megrendülésének összekapcsolódása a családban. Pszichoterápia, 4 (1): 33-38
Komaroff, A.K. (1979): The variability and inaccuracy of medical data. Proceedings of the IEEE 67, 1196.
Komlósi A., Móricz É., Horváth D., Groenland EAG., Bloem JG. (2000): Alkalmazott pszichológia, 2. 4. 59-72.
Kopp M (1999) A mentálhigiénés megelQzés alapelvei, Népegészségügy,80, 2, 4-21.
Kopp M (2001) Az egészségi állapottal összefüggQ életminQség, In:ÉletminQség és vizsgálata a gasztroenterológiában (szerk: Újszászy L, Udvardy M, Kupcsulik P) MEDISZTER, Budapest, pp. 31-43.
Kopp M, Csoboth Cs. (2001) Önkárosító magatartásformák és egészségi állapot, Magyar Onkológia, 45,2,139-142.
Kopp M, Pikó B:(2001) A magatartástudományok szerepe a nemzetközi és a hazai orvosképzésben: helyzetkép és lehetQségek, Orvosi Hetilap (felkért tanulmány), 142,49,2715-2722.
Kopp M, Skrabski Á. (2000) Pszichoszociális tényezQk és egészségi állapot, Demográfia, XLIII. 2-3, 252-278.
KOPP M., MIHÁLY K., TRINGER K., VADÁSY P.: Agorafóbiás és pánikneurotikus betegek légzési kontroll kezelése, Ideggyógyászati Szemle, 39, 185-196, 1986.
KOPP M., MIHÁLY K., TRINGER K.: A kardiális szorongás szindróma kognitív viselkedésterápiás kezelése, Cardiologica Hungarica,16,1,57-66,1987.
Kopp M., Skrabski Á. (2000) A magyar lelkiállapot és a társadalmi tQke szerepe a népegészségügyi mutatók alakulásában, In: Törések és kötések a magyar társadalomban (Szerk:Elekes Zs., Spéder Zs.) Századvég Kiadó, Budapest,254-267.
Kopp M.; Gruzelier, J. (1991): Szorongó betegek és kontroll személyek pszichofiziológiai jellemzQk alapján azonositható alcsoportjai. II. Az inger- és fájdalomküszöb, az agorafóbia, depresszió és agyi lateralitás összefüggései. Pszichológia 1991; 11(3):347-363
Kopp MS (2000) A megelQzés pszichofiziológiai szemlélete, Acta Physiologica Hungarica
Kopp MS (2000) Cultural transition, In: Encyclopedia of Stress, Volume 1. (Ed G.Fink), Academic Press, San Diego, pp. 611- 615.
Kopp MS (interjú) (2000) Stress: The invisible Hand in Eastern Europe s Death Rates, Science, 288, 9.June 2000, 1732-1733.
Kopp MS, Skrabski Á, LQke J, Szedmák S (1999) The Hungarian state of Mind in a Transforming society, (In: Hungary in Flux, Society, Politics and Transformation, (Ed: Spéder Zs) Verlag Dr. Reinhold Kramer, Hamburg, pp.117-134.
Kopp MS, Skrabski Á, Szedmák S (2000) Psychosocial risk factors, inequality and self-rated morbidity in a changing society, Social Sciences and Medicine 51, 1350-1361.
Kopp, M. (1990) Anxiety, Freedom and Democracy, Behavioural Psychotherapy, 18, 193-206.
Kopp, M. S. (1980) A vegetatív tünetképzôdés mechanizmusa a fiatalkori magas vérnyomás és nyombélfekély korai szakaszában. Kandidátusi értekezés, MTA, Budapest.
Kopp, M. S., Gruzelier, I. (1991) Szorongó betegek és kontrollszemélyek pszichofiziológiai jellemzôik alapján azonosítható alcsoportjai. II. Az inger és fájdalomküszöb, az agorafóbia, depresszió és az agyi lateralitás összefüggései, Pszichológia, 11,
Kopp, M., Fóris, N. (1993) A szorongás kognitív- viselkedésterápiája. Végeken, Budapest
Kopp, M., Skrabski, Á. (1989) What does the legacy of Hans Selye and Franz Alexander mean today? (The Psychophysiological approach in medical practice) Internat J Psychophisiology, 8: 99-105.
Kopp, M., Skrabski, Á. (1992) Magyar Lelkiállapot, Végeken Alapítvány, Budapest
Kopp, M., Szedmák, S. Lôke J., Skrabski, Á. (1997) A depressziós tünetegyüttes gyakorisága és egészségügyi jelentôsége a magyar lakosság körében, Lege Artis Med. 7(3): 136-144.
Kopp, M.S, Skrabski, Á. (1996) Behavioural Sciences Applied to a Changing Society, Bibl. Septem Artium Liberalium, Budapest
Kopp, M.S., Skrabski, Á., Magyar, I. (1987) Neurotics at risk and suicidal behaviour in the Hungarian population. Acta Psychiatr. Scand. 76, 406-413.
Kopp, M.S., Skrabski, Á., Szedmák, S. (1995) Socioeconomic factors, severity of depressive symptomatology and sickness absence rate in the Hungarian population, J. Psychosom. Res. 39, 8,1019-1029.
Kopp, M.S., Skrabski, Á., Szedmák, S. (1998) Depressive symptomatology and vital exhaustion are differentially related to behavioural risk factors for coronary artery disease, Psychosomatic Medicine, 60,752-758.
Kopp, M.S., Szedmák, S., Skrabski, Á. (1998) Socioeconomic differences and psychosocial aspects of stress in a changing society. In:Stress of Life from Molecules to Man (Ed: P.Csermely) Ann.New York Acad. Sci.,Vol 851,538-543.
Kopp,M(1997) A reménytelenség szerepe a betegségek létrejöttében, Kórház, IV,3, 4-9.
Kopp,M, Skrabski Á, Szedmák S (1998) A szociális kohézió jelentôsége a magyarországi morbiditás és mortalitás alakulásában, (In: Magyarország az ezredfordulón, Szerk: Glatz F.) MTA Stratégiai Kutatások, Népegészség, orvos, társadalom, Budapest,pp.15- 37.
Kopp,M., Skrabski,Á (1995) Alkalmazott magatartástudomány, A megbirkózás egyéni és társadalmi stratégiái, Corvinus Kiadó, Budapest
Kosslyn, S.M.; Thompson, W.L.; Costantini-Ferrando, M.F.; Alpert, N.M.; Spiegel, D.: Hypnotic visual illusion alters color processing in the brain.Am. J. Psychiatry. 2000 157(8):1279-84.

Kovács K. (2001) Az intelligencia társadalmi és politikai jelentQsége. Tudomány és Lélek,
4, 74-79.

Kovács K. (2002) Arthur Jensen és az IQ-vita 30 éve. Magyar Pszichológiai Szemle, 57,
5-38.
Kovács, J. (1993) A mqvészetek jelentôsége az orvos életében. Az orvosi személyiség karbantartása mint morális kötelesség? Lege Artis Medicinae, 3. 12.
Kovácsné T. Zs. - Szeverényi P. - Forgács A. (1994): Perinatális gyászreakció. Orvosi Hetilap, 135 (34) pp: 1863-1867
Magyar Pszichológiai Szemle, 35 (3-4): 243-249
Kovácsné Török Zs. (1996): Hol van a Kisherceg: a csillagokban vagy a szívünkben? Perinatális halált követQ késleltetett, gátolt gyász pszichoterápiás feldolgozása. Pszichoterápia, november, pp: 393-397.
Kovácsné Török Zsuzsa - Szeverényi Péter (1998): A vetélés és a szülés körüli gyermekelvesztés a pszichológus szemével. Kharón, 2 (1): 33-43
Körner-Armbruster, Angela (1998): Halva született, leány. (Fordította: Hajnal Krisztina). Európa Könyvkiadó, Budapest
Krieger,M. J.,McAnninch, J.W.,Weimer,S.R.: Self-performed bilateral orchiectomy in transsexuals. J. Clin. Psychiat.,1982:43,292-293.
Kringlen, E. (1986) Psychosocial aspects of coronary heart disease. Acta Psychiatrica Scand. 74:225-237.
Kristenson, M, Kucinskiene Z, Bergdahl B, Calkauskas H, Urmonas V, Orth-Gomer K (1998) Increased psychosocial strain in Lithuanian versus Swedish men: the LiVicordia study, Psychosom Med, 60,3,277-282.
Kristenson, M, Zieden B, Kucinskiene Z, Elinder LS, Bergdahl B, Elwing B, Abravicius A, Razinkoviene L, Calkauskas H, Olsson AG (1997) Antioxidant state and mortality from coronary heart disease in Lithuanian and Swedish men: concomittant cross sectional study of men aged 50. British Med Journal,314 (7081) 629-633.
Kroetsch, P. (1983) Pain and depression. J. Psychiatr. Treatment and Evaluation, 5: 417-419.
Kruesi, M.J., Rapoport, J.L:, Hamburger, S., Hibbs, E., Potter, W.Z. (1990) Cerebrospinal fluid monoamine metabolites, aggression and impulsivity in disruptive behavior disorders of children and adolescents. Archives of General Psychiatry, 47, 419-426.
Krug, R.S., Cass, A.R.: Behavioral sciences, 4th ed. Springer, New York. 1995.
KRYSTAL,JH (1992) Effects of age and alcoholism on the prevalence of panic disorder,Acta Psychiatr.Scand.85,77-82.
Kubzansky LD, Kawachi I (2000) Going to the heart of the matter: do negative emotions cause coronary heart disease? Journal of Psyhosomatic Research 48,323-337.

Kuhn, T.S. (1962): The structure os scientific revolutions. University of Chicago Press, Chicago.
Kulcsár Zsuzsa (1975) Személyiség - Pszichológia. Tankönyvkiadó.
Kulik,J. - Brown,R.: 1979:Frustration,Attribution of Blame and Aggression. J.Exp.Soc.Psychol.,15.183-194.

Kun M., Szegedi, M. (1971) Az intelligencia mérése. Budapest: Akadémiai
Kunt ErnQ (1987): Az utolsó átváltozás. A magyar parasztság halálképe. Gondolat Kiadó, Budapest
Kupier, N. A. (1985) Self-schema processing of depressed and non-depressed patients: the effects of vulnerability to depression, Soc. Cognition, 3, 1: 77-93.
Kübler-Ross, E. (1988): A halál és a hozzá vezetQ út. (ford.: Blasszauer Béla), Gondolat, Bp.
Kübler-Ross, Elisabeth (1988): A halál és a hozzá vezetQ út. (ford.: Blasszauer Béla) Gondolat Kiadó, Budapest
Lager, C; Ellison, PT: Effects of moderate weight loss on ovulatory frequency and luteal function in adult women (abstract). Am. J. Phys. Anthropol. 1987, 73:221-222.
Lahelma E, Valkonen T. (1990) Health and social inequities in Finland and elsewhere. Soc Sci Med 31:257-265.
Lajtai L. (2002): Az interperszonális pszichoterápia bemutatása. Pszichoterápia 11:199-207.
Lange CG (1887) Über Gemütsbewegungen, Leipzig.
Langer, A. W., Stoney,C.M., Obrist, P.A., Sutterer, J. R..(1983) The integration and differentiation of cardiovascular and metabolic responses to stress. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology, (Eds: Grossman, P.,Janssen,K. H.L., Vaitl,D.) Plenum Press, New York, pp.191-206.
Langhorst, P., Schulz, G., Lambertz, M. (1983) Integrative control mechanisms for cardiorespiratory and somatomotor functions in the reticular formation of the lower brain stem. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology, (Eds: Grossman, P., Janssen, K.H. L., Vaitl, D.) Plenum Press, New York pp.9-40.
Langle, A (1990): Methode der Existenzanalytischen Psychotherapie. Z-Klin-Psychol-Psychopathol-Psychother. 38(3): 253-62
Lantz, P.M.,House, J.S., Lepkowsky, J.M.,Williams, D.R.,Mero, R.P., Chen, J. (1998) Socioeconomic factors, health behaviors, and mortality, JAMA 279 1703-1708.
Lapane, KL; Zierler, S; Lasater, TM; Stein, M; Barbour, MM; Hume, AL: Is a History of Depressive Symptoms Associated With an Increased Risk of Infertility in Women? Psychosom. Med. 1995, 57(6):509-513
Lasa L, Ayuso-Mateos, JL, Vazquez-Barquero JL,et al. (2000) The use of Bbeck Depression Inventory to screen for depression in the general population, J Affective Disorders, 57, 261-265.
Launiere, MG; Boudreault, A (1995): Devant un deuil perinatal. Can-Nurse. 91(2): 41-46
Laws, S.: The sexual-politics of pre-menstrual tension. Women's Studies International forum, 1983, 6:19-31.
Lázár I. (1991) Pszichoneuroimmunológia, Végeken Alapitvány, Budapest
Lazarus, R.S., Folkman, S. (1984) Stress, appraisal and coping. Springer, New York.
Lee, RV.: Nausea and vomiting of pregnancy: an evolutionary hypothesis. Rev Med Chil 2002 May;130(5):580-4
Legewie H., Ehlers W. (1972). Knaurs moderne Psychologie. München/Zürich: Droemer Knaur.

Levy, R.L., Cain, K.C., Jarrett, M. et al. (1997): The relationship between daily life stress and gastrointestinal symptoms in women with irritable bowel syndrome. J. Behav. Med. 20:177-193.
Lewinsohn, P.M., Roberts, R.E., Seeley, J.R., Rohde, P., Gotlib, I.H., & Hops, H. (1994) Adolescent psychopathology: II. Psychosocial risk factors for depression. Journal of Abnormal Psychology, 103, 302-315.
Ley, P. (1979): The psychology of compliance. In: Osborne, D. szerk.: Research in psychology and medicine. Academic Press, London.
Li G. (1995): The interaction effect of bereavement and sex on the risk of suicide in the elderly: an historical cohort study. Social Science & Medicine. 40(6):825-828
Lieberman MA, Videka-Sherman L (1986): The impact of self-help groups on the mental health of widows and widowers. Am J Orthopsychiatry; 56:435-449
Liebowitz, M. R., Fyer, A. J., Gorman, J. M., Dillon, D., Applegy, I. L., Lery, G., Anderson, S., Levitt, M., Palij, M., Davies, S. O. and Klein, D. F. (1984) Lactat provocation of panic attacks: I. Clinical and behavioral findings. Arch. of Gen. Psych. 41. 764-770.
Limson, R., Goldman, D., Roy, A., Lamparski, D., Ravitz, B., Adinoff, B., Linnoila, M. (1991) Personality and cerebrospinal fluid monoamine metabolites in alcoholics and controls. Archives of General Psychiatry, 48, 437-441.
Lindegard, B. (1982) Physical illness in severe depressives and psychiatric alcoholics in Gothenburg, Sweden. J. Affective Disorders, 4, 383-393.
Lindeman S.-Laara E.-Hirvonen J.-Lonnqvist J.: Suicide mortality among medical doctors in Finland: are females more prone to suicide than their male colleagues? Psychological Medicine, 27 (5): 1219-1222, 1997.
Lindemann, E. (1944): Symptomatology and management of acute grief. Am. J. Psychiatry, 101, pp: 141-148 (magyar nyelven: Az akut gyász tünettana és kezelése (ford.: Révész Renáta) Kharón, 2 (4): 13-26)
Linnoila, M., Virkkunen, M., Roy, A., Potter, W.Z.:Monoamines, glucose metabolism and impulse control. In: Steinert, T., : Aggression bei psychisch Kranken.Enke, Stuttgart, 1955, 68.
Linnoila, M., Virkkunen, M., Schwannian, M., Nuutila, A., Rimon, R., Goodwin, F.K. (1983) Low cerebrospinal fluid 5-hydroxyindoleacetic acid concentration differentiates impulsive from non-impulsive behavior. Life Sciences, 33, 2609-2614.
Linnoila, V.M.L., Virkkunen, M. (1992) Aggression, suicidality, and serotonin. Journal of Clinical Psychiatry, 53 (Suppl.10), 46-51.
Linnoila, V.M.L., Virkkunen, M. (1992) Aggression, suicidality, and serotonin. Journal of Clinical Psychiatry, 53 (Suppl.10), 46-51.
Linnoila,M.,Virkkunen,M.,Roy,A.,Potter,W.Z.:Monoamines, glucose metabolism and impulse control. In: Steinert, T.,: Aggression bei psychisch Kranken.Enke, Stuttgart,1955,68.
Litavszky, Zs (1991) A mentQs ellátás pszichoszomatikus aspektusai, különös tekintettel a pánikbetegségre, Végeken, 2, 4, 14-22.
Llinás R., Ribary U. (1993). Coherent 40-Hz oscillation characterizes dream state in humans. Proc Natl Acad Sci USA, 90: 2078-81.
Lorenz, K.: Das sogenannte Böse, Wien, 1963
Lorr, M., Wunderlich, R.A., : A measure of impulsiveness and its relation to extroversion. Educ.Psychol.Meas., 1985:45, 251-257.
Losonczi, Á. (1986) A kiszolgáltatottság autonómiája az egészségügyben. MagvetQ, Gyorsuló idQ sorozat, Budapest.
Lotze RH (1966) Medizinische Psychologie. Bonset, Amsterdam (Original 1852)
Lown B. (1990): The Mikamo lecture. Role of higher nervous activity in sudden cardiac death. Japanese Circulation Journal. 54(6):581-602
Luban-Plozza, B., Dickhaut, H.H.: A Bálint csoportok elméleti és gyakorlati kérdései. Animula, Budapest. 1998.

Luban-Plozza, B., Pöldinger, W., Kröger F. (1994): Pszichoszomatikus betegek az orvosi gyakorlatban. Animula, Budapest.
Lukse, MP; Vacc, NA: Grief, depression, and coping in women undergoing infertility treatment Obst. Gynecol. 1999, 93(2):245-251
Lupien, S.J., de Leon, M., de Santi, S., Convit, A., Tarshish, C., Nair, N.P., Thakur, M., McEwen, B.S., Hauger, R.L. & Meaney, M.J. (1998). Cortisol levels during human aging predict hippocampal atrophy and memory deficits. Nat Neurosci, 1(1):69-73.
Lynch, G. & Granger, R. (1992). Variations in synaptic plasticity and types of memory in corticohippocampal networks. J Cogn Neurosci, 4(3):189-99.
Maccoby EE., Wilson WC. (1957): Identification and observational learning from films. J of Abnormal and Social Psychology, 55, 76-87.
Mackenbach JP, Kunst AE, Groenhof F, Borgan JK, Costa G, Faggiano F, Józan P, Leinsalu M, Martikainen P, Rychtarikova J, Valkonen T. (1999) Socioeconomic inequalities in Mortality among Women and among Men:an International study, Am J Public Health, 89,12,1800-1806.
Mackey, MC; Boyle, JS: An explanatory model of preterm labor. J. Transcult. Nurs. 2000, 11(4):254-263
Maffulli, N; Arena, B: Endocrinologic Changes in Exercising Women. Sports Med. Arthroscopy Rev. 2002, 10(1): 10-14
Maffulli, N; Lebrun, C; Rumball, J: Female Athlete Triad. Sports Med. Arthroscopy Rev. 2002, 10(1): 23-32
Maffulli, N; Lebrun, C; Rumball, J: Female Athlete Triad. Sports Med. Arthroscopy Rev. 2002, 10(1): 23-32
Maffulli, N; Pfeifer, S; Patrizio, P: The Female Athlete: Some Gynecologic Considerations. Sports Med. Arthroscopy Rev. 2002, 10(1): 2-9
Magoun H.W. (1963). The Waking Brain. Second Edition, Springfield: Charles C Thomas Publisher.
Maguire, A., Gadian, D.G., Johnstrude, I.S., Good, C.D., Ashburner, J., Frackowiak, R.S. & Frith, C.D. (2000). Navigation-related structural change in the hippocampi of taxi drivers. Proc Natl Acad Sci USA, 97, 4398-4403.
Mahowald M.W., Schenck C.H. (2001). Evolving concepts of human state dissociation. Arch Ital Biol, 139: 269-300.
Majess RB, Barden H, Ettinger M, Schultz F (1988) Bone density of the radius, spine and proximal femurin osteoporosis, J Bone Miner Res,3,13-18.
Majzoub JA; McGregor JA; Lockwood CJ; Smith R; Taggart MS; Schulkin J: A central theory of preterm and term labor: Putative role for corticotropin-releasing hormone. Am. J. Obst. Gynecol. 1999, 180(1):S232-S241
Maletsky, B.M. (1974): Behavior recording at treatment: a brief note. Behavior Therapy 5, 107.
Mandel,A.,Mandel,K.H.,Stadter,E.,Zimmer,D.,: Einübung in Partnerschaft durch Kommunikationstherapie und Verhaltenstherapie.Pfiffer,München,1971
Mansdorf, IJ; Ben-David, N (1986): Operant and cognitive intervention to restore effective functioning following a death in a family. J-Behav-Ther-Exp-Psychiatry. 17(3): 193-196

Manuck SB, Cohen S, Rabin BS, Muldoon MF, Bachen EA (1991) Individual differences in cellular immune responses to stress Psychol. Sci. 2:111-15
Maquet P. (2000). Functional neuroimaging of normal human sleep by positron emission tomography, J Sleep Res, 9(3): 207-31.
Maquet, P.; Faymonville, M.E.; Degueldre, C.; Delfiore, G.; Franck, G.; Luxen, A.; Lamy, M.: Functional neuroanatomy of hypnotic state. Biol. Psychiatry. 1999 1;45(3):327-33.
Marcia, J.E. (1966) Development and validation of ego identity status. Journal of Personality and Social Psychology, 3, 551-558.
Marcus, MD; Loucks, TL; Berga, S: Psychological correlates of functional hypothalamic amenorrhea. Fertility and Sterility 2001, 76(2):310-316
Marks, I. M. & Mathews, A. (1979) Brief standard self-rating for phobic patients. Behavioral Research and Therapy, 17, 263-267.
Marmot M, Wilkinson R. (1999) Social Determinants of Health, Oxford Univ Press.
Marmot M.G., Kogevinas M., Elston M.A. (1987) Social/economic status and disease. Annual Rev Public Health; 8: 111- 135.
Marmot M.G., Smith, G.D., Stansfeld, S., Patel, C., North, F., Head J., White I., Brunner, E., Feeney, A. (1991) Health inequalities among British servants: the Whitehall II study. Lancet; 337: 1387- 1393.
Marmot MG,Davey-Smith,G (1989) Why are the Japanese living longer? BMJ 299,1547-51.
Marmot MG,Syme SL (1976) Acculturation and coronary heart disease in Japanese-Americans.Am J Epidemiology,1o4,225-247.
Marmot MG. (1996) The Social Pattern of Health and disease. In: Blane D, Brunner E, Wilkinson R, eds. Health and Social Organization Rutledge, 42-70.
Marmot, M. G., Booth, M., Beral, V. (1981) Changes in heart disease mortality in England and Wales and other countries. Health Trends, 13, 33-42.
Martikainen, P.T., Valkonen, T. (1996): Excess mortality of unemployed men and women during a period of rapidly increasing unemployment. Lancet, 348, 909-912
Marton, M. (1972) The theory of individual differences in neobehaviorism and in the typology of higher nervous activity. In: Biological Bases of Individual Behavior (Eds. V.D.Nebilitsyn, J. A. Gray) Acad. Press, New York

Masand, P.S., Kaplan, D.S., Gupta, S. et al. (1995): Major depression and irritable bowel syndrome: is there a relationship? J. Clin. Psychiatry 56:363-367.

Masand, P.S., Kaplan, D.S., Gupta, S. et al. (1997): Irritable bowel syndrome and dysthymia: is there a relationship? Psychosomatics 38:63-69.
Maslow A. (1970) Motivation and Personality, (2nd ed) Harper and Row, New York
Matarazzo, J.D., Leckliter, I.N. (1988) Behavioural health: the role of good and bad habits in health and illness.In:Topics in Health Psychology (Eds: Maes, Spielberger, Defares, Sarason), Wiley, Chichester

Matsumoto, K., Mine, K., Kanazawa, F. et al. (1994): A study on relation between subtypes of irritable bowel syndrome and psychological assessment. Jpn. J. Psychosom. Med. 34:307-317.
Matthews, K (2000) Depression models, Encyclopedia of Stress, Vol 1, 675-682,Academic Press, New York
Mayou RA, Gill D, Tompson DR, Day A, Hick N, Volmink J, Neil A (2000) Depression and anxiety as predictors of outcome after myocardial infarction, Psychosom Med 62, 212-219.
Mayou, R. (1989) Invited review: atypical chest pain. J. Psychosom. Res. 33, 4, 393-4o6.
Mazur A, Booth A. (1998) Testosterone and dominance in men. Beh Brain Sci.; 21:353-397.
McCallum, M; Piper, WE; Morin, H (1993): Affect and outcome in short-term group therapy for loss. Int-J-Group-Psychother. 43 (3): 303-19
McCarthy, G; Taylor, A: Avoidant/ambivalent attachment style as a mediator between abusive childhood experiences and adult relationship difficulties. J. Child. Psychol. Psychiatry 1999, 40(3):465-477
McClintock, M.K. : Menstrual synchrony and suppression. Nature, 1971, 229:244-245.
McElroy, S.L., Hudson, J.I., Harrison, G.P., Keck, P.E.:The DSM III-R impulse control disorders not elsewhere classified. Am.J. Psychiat., 1992:149, 318-327.
McGee HM, Hevey D, Horgan JH (1999) Psychosocial outcome assessments for use in cardiac rehabilitation service evaluation: a 10 year systematic review, Soc Sci Med 48, 1373-1393.
McGuire, W.J. (1991) Using guiding-idea theories of the person to develop educational campaigns against drug abuse and other health-threatening behavior. Health Education Research, 6, 173-184.
McIntyre, BB (1990): Art therapy with bereaved youth. J-Palliat-Care. 6 (1): 16-25
Meaney MJ, Diorio J. (1996) Eary environmental regulation of forebrain
Meczekalski, B; Tonetti, A; Monteleone, P; Bernardi, F; Luisi, S; Stomati, M; Luisi, M; Petraglia, F; Genazzani, AR: Hypothalamic amenorrhea with normal body weight: ACTH, allopregnanolone and cortisol responses to corticotropin-releasing hormone test. Eur J Endocrinol 2000, 142(3):280-5

Meier, R., Meyer, M., Degen, L. (1997): Colon irritabile (Reizdarm). Therapeutische Umschau 54:654-660.
Melczak R, Wall PD: Pain mechanism: a new theory. Science 1965; 150: 971-979.
Mendes de Leon CF. Kasl SV. Jacobs S.: Widowhood and mortality risk in a community sample of the elderly: a prospective study. Journal of Clinical Epidemiology. 46 (6): 519-527, 1993
Merari, D.; Feldberg, D.; Shitrit, A.; Elizur, A.; Modan, B.: Psychosocial characteristics of women undergoing in vitro fertilization: a study of treatment outcome. Israel J. Obst. Gynec. 1996, 7:65-72
Mérei F.: A Rorschach- Próba, Medicina Bp.2002
Metz JCM, Stoelinga GBA, Pels Rijcken EH, van den Brand BWM : Blueprint 1994: training of doctors in The Netherlands, objectives of undergraduate education, Univ Publ Office, Univ of Nijmegen, The Netherlands, 1994.
Metzger, W. (1974) Az alaklélektan alapfogalmai. Alaklélektan. Gondolat (Ford.: Várkonyi Zsuzsa)

Meyer RJ, Haggerty RJ (1962) Streptococcal infections in families Pediatrics 29, 539-549
Michelson D, Stratakis C, Hill I, Reynolds J, Gallivan E,Choroussos G. (1996) Bone mineral density in women with depression,New Engl J Med,335, 1176-1181.
Mikulincer, M.; Horesh, N.; Levy-Shiff, R.; Manovich, R.; Shalev, J.: The contribution of adult attachment style to the adjustment to infertility. Br. J. Med. Psychol. 1998, 71 (Pt 3):265-80.
Milgram, S. (1963): Behavioral study of obedience. J. Abn. Soc. Psychol. 67: 371-178.
Miller, G. (2000) The mating mind. London: Vintage
Milner, B., Squire, L.R. & Kandel, E.R. (1998). Cognitive neuroscience and the study of memory. Neuron, 20:445-68.
Milner, B., Squire, L.R. & Kandel, E.R. (1998). Cognitive neuroscience and the study of memory. Neuron, 20:445-68.

Minuchin, S. (1974): Families and family therapy. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts.
Mischel W. (1968): Personality and assessment. New York, Wiley.
Mischel W. (1973): Toward a cognitive social learning reconceptualization of personality. Psychological Review, 80, 252-283.
Mizoguchi K, Kunishita T, Chui DH, Tabira T (1992) Stress induced neuronal death in the hippocampus of castrated rats, Neurosci. Lett 138, 157-160.

Modulation of human natural killer cell activity by exposure to uncontrollable stress
Moesler, T.A., Weidenhammer, W., Lungershausen, E., :Vergleich soziodemographischer Daten von selbstaggressiven mit fremdaggressiven Personen im Nünberger Stadtgebiet. Nervenheilkunde, 1991:1o, 193-197.
Molnár P(1985) What the human ethologists face tells the human ethologists mind? In: The meaning of face, Cardiff Univ Press, Cardiff, UK
Molnár P., Csabai M. (1994): A gyógyitás pszichológiája. Springer Verlag, Budapest.
Molnár P., Csabai M. (1994): A gyógyítás pszichológiája. Springer, Budapest.
Moos R. (1988): Coping Responses Inventory Manual, Palo Alto. CA.
Morris, R.G.M. & Morris, R.J. (1997). Memory floxed. Nature, 385:680-1.
Mortensen, A.A., Nielsen, H., Grossman, P. (1986) Hyperventillation as diagnostic stress test for variant angina and cardiomyopathy. In: Cardiorespiratory and cardiosomatic psychophysiology (Eds. P. Grossman, K H J Janssen, D. Vaithl) Plenum Press, pp. 303-318@Çp
Moskowitz, D.S., Pinard, G., Zuroff, D.C:, Annable, L., Young, S.N. (2001) The effect of tryptophan on social interaction in every day life: a placebo controlled study. Neuropsychopharmacology, 25, pp.277-289.
Moskowitz, D.S., Pinard, G., Zuroff, D.C:, Annable, L., Young, S.N. (2001) The effect of tryptophan on social interaction in every day life: a placebo controlled study. Neuropsychopharmacology, 25, pp.277-289.
Mostofsky, DI, Barlow DH, (Eds) (2000) The management of stress and anxiety in medical disorders, Allyn and Bacon, Boston, London
Mullahy, P. (1971) Az interperszonális kapcsolatok és a személyiségfejlQdés elmélete. A pszichoanalízis modern irányzatai, Gondolat (Ford.: Buda Béla)
Murphy JM, Olivier DC, Monson PR, Sobol AM, Federman EB, Leighton AH (1991) Depression and anxiety in relation to social status. Arch Gen Psychiatry, 48,223-229.
Murray CJL, LopezAD (1996) The Global Burden of Diease,: A comprehensive assesment of mortality and disability from diseases, injuries and risk factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge: Harvard Univ Press.
Murray, H..:Explorations in Personality.Oxford Univ.Press, New York, 1938
Murray,H..:Explorations in Personality.Oxford Univ.Press,New York, 1938
Musselmann, D. L. Evans DL, Ch. B. Nemeroff (1998) The relationship of depression to cardiovascular disease, Arch Gen Psychiatr. 55, 580-592.
Muzur A, Pace-Schott, EF, Hobson JA. (2002). The prefrontal cortex in sleep. Trends Cogn Sci, 6, 475-81.
Narren HC, Carmichael L. (1930): Elements of human psychology. Boston.
National Heart, Lung and Blood Institute Report of the Task Force on Behavioral Research in Cardiovascular, Lung and Blood Health and Disease (February 1998)
National Institutes of Health: Basic Behavioral Science Research for Mental Health. N.I.H. Publ. No 95-3682. 1995.
Neisser, U. (1998) The rising curve. Washington: American Psychological Association
Németh A., Vandlik E.,, Csorba Cs.: Kóros szokások és impulzuskontroll-zavarok. In: (szerk.: Füredi J., Németh A., Tariska P.) A pszichiátria magyar kézikönyve. Medicina Kiadó, Budapest, 2001
Németh, A., Lukács, E., Mórotz, K., Treuer, T., Vandlik, E., Boncz, I.:Kóros játékszenvedély 12 beteg adatainak feldolgozása alapján. Psychiat.Hung. 1996: 11/5, 528-537.
Newman, S.C., Bland, R.C. és Orn, H. (1988) Morbidity risk of psychiatric disorders Acta Psychiatrica. Scandinavica 77 (suppl. 338) 50-56.
Nezu AM, Nezu CM, Perri MG. (1989): Problem-solving Therapy for Depression: Theory, Research, and Clinical Guideniles. New York, Wiley.
Nicolau MC, Akaarir M, Gamundi A, Gonzalez J, Rial RV. (2000). Why we sleep: the evolutionary pathway to the mammalian sleep. Prog Neurobiol, 62(4):379-406.
Nielsen T. (2000). A review of mentation in REM and NREM sleep: "Covert" REM sleep as possible reconciliation of two opposing models. Behav Brain Sci, 23(6): 851-66.
Niemi PM: Medical students professional identity: self-reflection during preclinical years, Medical Education 1997, 31, 408-415.
Nolen-Hoeksema S., Parker L., Larson J. (1994): Ruminative coping with depressed mood following loss. Journal of Personality and social Psychology, 67 (1), 92-104.
Norman, RJ; Clark, AM: Obesity and reproductive disorders: a review. Reproduction, Fertility, & Development. 10(1):55-63, 1998.
North CS.- Ryall JE. : Psychiatric illness in female physicians. Are high rates of depression an occupational hazard? Postgraduate Medicine, 101(5): 233-236, 1997.
North, F., Syme, S.L., Feeney, A., Head, J., Shipley, M.J., Marmot, M.G. (1993) Explaining socioeconomic differences in sickness absence: the Whitehall II Study, Br. Med. J. 306: 361-366.
Nunn, K. (1988): Counselling the bereaved. Journal of Social Issues, 44 (3):191-206
O Neil EH: Education as part of the health care solution, strategies from the Pew Health Professions Comission, JAMA 1992, 268,9, 1146- 1148.
Obrist,P.A. (1981) Cardiovascular Psychophysiology: a Perspective.Plenum Press, New York
O'Connor, J.; Seymour, J.: NLP. Budapest, Bioenergetic Kft 1996.
Ohl, F. & Fuchs, E. (1999). Differential effects of chronic stress on memory processes in the tree shrew. Brain Res Cogn Brain Res, 7(3):379-87.
Ohl, F., Michaelis, T., Vollmann-Honsdorf, G.K., Kirschbaum, C. & Fuchs, E. (2000). Effect of chronic psychosocial stress and long-term cortisol treatment on hippocampus-mediated memory and hippocampal volume: a pilot-study in tree shrews. Psychoneuroendocrinology, 25(4):357-63.
O'Keane, V., Moloney, E., O'Neill, H., O'Connor, A., Smith, C., Dinan, T.G., (1992) Blunted prolactin responses to d-Fenfluramine in sociopathy: Evidence for subsensivity of central serotonergic function. British Journal of Psychiatry, 160, pp.643-646.
Omer, H; Everly, GS Jr.: Psychological factors in preterm labor: critical review and theoretical synthesis. Am. J. Psychiatry1988, 145(12):1507-1513
Ornstein, R.: The psychology of consciousness. Viking, New York 1973
Ozsváth, K., : Az öngyilkos magatartás. In: A pszichiátria alapjai. Egyetemi jegyzet, 1989: 15o-166.
Ozsváth, K. (1984) Orvosi pszichológiai és pszichiátriai alapismeretek, Pécsi Orvostudományi Egyetem, Pécs
Pagano, R.R..; Akots, N.J..; Wall,Thomas, W. : Hypnosis, cerebral laterality and relaxation. Int. J. Clin. Exp. Hypnosis, 1988, 36(4):350-358
Palmisano, D.J. (1995): Risk management in a capsula. The Big A and the 25 Cs
Parkes, (1972): Bereavement: Studies of grief in adult life. International Universities Press, New York
Parkes, C. M. (1994): Bereavement. In: Oxford Textbook of Palliative Medicine (editors: Doyle, D. - Hanks, G. W. - Macdonald, N.) Oxford University Press
Pasternak RE, Reynolds CF, Schlernitzauer M, Hoch CC, Buysse DJ, Houck PR, Perel JM (1991): Acute open-trial nortriptyline therapy of bereavement-related depression in late life. J. Clin. Psychiatry, 52:307-310
Pataki F. (1982) Az én és a társadalmi azonosságtudat. Kossuth, Budapest
Patel, Ch., Marmot, M. (1988) Can general practicioners use training in relaxation and management of stress to reduce mild hypertension? Br. Med. Journal, 296, 21-24.
Pavlov IP. (1927): Conditioned reflexis. Oxford, England, Oxford University Press.
Peacock, NR: Comparative and cross-cultural approaches to the study of human female reproductive failure. in: DeRousseau, CJ (ed.): Primate Life History and Evolution Willey-Liss Inc, New York, etc. 1990, pp:195-220.
Pearce, S., Wardle, J. (1989) The Practice of Behavioural Medicine, Oxford Science Publications, Oxford University Press.
Peck D,Whitlow D.:Személyiségelméletek,Gondolat 1983
Pelmar TC, Brandt EN, Baird MA (2002) Health and Behavior: The interplay of biological, behavioral and social influences, Am J Health Promotion, 16,4,206-219.
Penninx BWJ, Beekman ATF, Honig A, Deeg DJH, Schoevers RA, van Eijk JTM, van Tilburg,W (2001) Depression and cardiac mortality, Arch Gen Psychiatry, 58, 221-227.
personality variants. Archives of General Psychiatry, 44, 573-588.

Pert C. B (1985) Journal of Immunology Vol. 135. 2. 820.
Peters, U.H. (1977): Wörterbuch der Psychiatrie und medizinischen Psychologie. Urban & Schwarzenberg, München.

Petrill, S. A. és Thompson, L. A. (1994) The effect of gender upon heritability and common
environmental estimates in measures of scholastic achievement. Personality and
Individual Differences, 16, 631-641.
Petty F, Kramer G, Wilson L, Chae YL (1993) Learned helplessness and in vivo hippocampal noepinephrine release, Pharmacology Biochemistry and Behavior, 46, 231-235.
Phares, V., & Compas, B.E. (1992) The role of fathers in child and adolescent psychopathology: Make room for daddy. Psychological Bulletin, 111, 387-412.
Physicians for the Twenty-First Century, Assoc of American Medical Colleges, 1983.
Piaget, J. (1972) A pszichológiai struktúrák. Strukturalizmus, Európa, 1972. (Ford.: Miklós Pál)
Piaget, J. (1974) Mi maradt meg az alakelméletbôl a mai szemléletet- és érzékeléslélektanban? Alaklélektan, Gondolat (Ford.: Binét Ágnes)
Piccione, C.;Hilgard, E.R.; Zimbardo. P.G.: On the degree of stability of measured hypnotizability over a 25-year period. J. Pers. Soc. Psych., 1989 56:289-295.
Pickard M.,Bates L,Dorian M, Greig H, Saint D (2000) Alcohol and drug use in second year medical students at the University of Leeds, Medical Education, 34,2,148-150.
Pikó B. (2002). Egészségszociológia (Sociology of health). Új Mandátum, Budapest.
Pikó B. (2002). Egészségtudatosság serdülQkorban (Health consciousness in youth). Akadémiai Kiadó, Budapest.
Pikó B. (2002). Fiatalok pszichoszociális egészségének és rizikómagatartásának vizsgálata (Study of youth's psychosocial health and health risk behaviors). Osiris, Budapest.
Pikó B. (editor)(2002): A deviáns magatartás szociológiai alapjai és megjelenési formái a modern társadalomban (Sociological principles and forms of deviant behaviors in modern society). JATEPress, Szeged.
Piko B., Stempsey, W.E. (2002): Physicians of the future: Renaissance of polymaths? Journal of the Royal Society of Health.122,4,233-237.
Pikó B.: A társadalomtudományok illetékessége a biomedicina számára. Valóság, 1999, 42, 22-30.
Pikó B.: Az egészségi állapot komplexitása és mérési lehetQségei. LAM, 1996, 6, 474-477.
Pikó B.: Teaching the mental and social aspects of medicine in Eastern Europe: Role of the WHO definition of health. Adm. Pol. Ment. Hlth, 1999, 26, 435-438.
Pikó B.F., & Fitzpatrick, K.M. (2002) Without protection: Substance use among Hungarian adolescents in high-risk settings. Journal of Adolescent Health, 30, 463-466.
Piko BF, Kopp MS (2002) Behavioral Medicine in Hungary:Past, Present and Future,,Behavioral Medicine, 28,2,72-78.
Pikó, B. (1999) A szex(edukáció) csapdái. Egészségnevelés, 40, 149-150.
Pikó, B. (1999) Pszichoszomatikus tünetek és a szubjektív egészségértékelés epidemiológiája középiskolások körében. Orvosi Hetilap, 140, 1297-1304.
Pikó, B. (2000) A rizikó- és protektív elméleti megközelítés alkalmazása a serdülQ lányok kockázati magatartásának vizsgálatában. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 11, 24-30.
Pikó, B. (2000) Perceived social support from parents and peers: which is the stronger predictor of adolescent substance use? Substance Use and Misuse, 35, 617-630.
Pikó, B. (2001) Gender differences and similarities in adolescents' ways of coping. The Psychological Record, 51, 223-235.
Pikó, B., & Fitzpatrick, K. (2001) A rizikó és protektív elmélet alkalmazása a serdülQkori depressziós tünetegyüttes magatartás-epidemiológiai vizsgálatában. Mentálhigiéné és Pszichoszomatika, 12, 41-47.
Pikó, B.F., & Fitzpatrick, K.M. (2002) Depressive symptomatology among Hungarian youth: A risk and protective factors approach. American Journal of Orthopsychiatry.
Pilh, R.O., Young, S., Harden, P., Plotnick, S., Chamberlain, B., Ervin, F.R. (1995) Acute effect of altered tryptophan levels and alcohol on aggression in normal human males. Psychopharmacology, 119, 353-360.
Pilling J; Kiss Gy. Á (1999): Az élet megy tovább? Gyászolók pszichodráma csoportjainak tapasztalatai. Magyar Pszichiátriai Társaság VII. Vándorgyulése, Debrecen, január 27-30. Abstract kötet: 201. o.
Pines, D (1986): Working with women survivors of the Holocaust: affective experiences in transference and countertransference. Int-J-Psychoanal. 67 (Pt 3): 295-307
Pinker, S.: Hogyan mqködik az elme. Budapest, Osiris, 2002.
Pintér G. (2000): Személyközpontú pszichoterápia. In: SzQnyi G., Füredi J. szerk.: A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest, 407-419. old.
Pléh Cs (1992) Pszichológiatörténet, Gondolat, Budapest

Pléh Cs. (1998) A különbségek kultusza avagy a szelekció. ÉrtékelQ szempontok a
klasszikus személyiséglélektanban. In: Pléh Cs.: Hagyomány és újítás a pszichológiában.
Budapest: Balassi

Pléh Cs. (2000) A lélektan története. Budapest: Osiris
Plomin, R. (1997): Identifying genes for cognitive abilities and disabilities. In: Sternberg, R.
J. és Grigorenko, E. (1997)

Plomin, R., Petrill, S. A. (1997) Genetics and intelligence: What s new? Intelligence, 2
53-77.
Plutchik, R., Praag, H., : Psychosocial correlates of suicide and violence risk. In: Violence and Suicidality. Mazel, New York, 199o.
Plutchik,R., Praag,H.,: Psychosocial correlates of suicide and violence risk. In: Violence and Suicidality. Mazel,New York,199o.
Polcz A. (1989): Gyászban lenni. In: uQ: A halál iskolája. MagvetQ, Bp. pp: 270-322
Porges, S.W. (1983) Respiratory sinus arrythmia: physiological basis, quantitative methods and clinical implications. In: Cardiorespiratory and Cardiosomatic Psychophysiology, (Eds: Grossman, P., Janssen, K.H.L., Vaitl, D.) Plenum Press, New York, pp.101-116.
Porges, SW: Love: an emergent property of the mammalian autonomic nervous system. Psychoneuroendocrinology 1998, 23:837-861
Posner, M.I.: Attention as a cognitive and neural system. cur. Directions in Psychol. Sci., 1992 1:11-14. (id.: Hugdah, K.: Psychophysiology. The mind-body perspective. Harvard University Press, Cambridge, Massachusetts, 1995.)
Powers, S.I., Hauser, S-T., & Kilner, L.A. (1989) Adolescent mental health. American Psychologist, 44, 200-208.
Pratt,LA, Ford,DE, Crum,RM, Armenian,HK, Gallo,JJ, EatonWW (1996) Depression, psychotropic medication and risk of myocardial infarction,Prospective data from the Baltimore ECA follow-up,Circulation,94,3123-3129.
pregnancies ? LANCET 1999 353:1724-1725.
Pressing L, Szakács F.:Az MMPI próba új standardja. TBZ Programiroda 1990
Price J (1998) The adaptive function of mood change, Br J Med Psychology, 71, 465-477.
Price J, Leaver L (2002) ABC of Psychological Medicine, Beginning Treatment, British Medical Journal, 325, 33-35, (6 July)
Price J, Sloman L, Gardner R, Gilbert P, Rohde P (1994) The social competition hypothesis of depression, Br. J Psychiatry, 164, 309-315.
Prigerson HG. Bierhals AJ. Kasl SV. et al. (1997): Traumatic grief as a risk factor for mental and physical morbidity. American Journal of Psychiatry. 154 (5): 616-623
Prigerson, HG; Frank, E. Kasl, SV et al (1995): Complicated Grief and bereavement
Priorities for Public Health (1999) EU Comission, Paris.
Profet, M.: Pregnancy sickness as adaptation: a deterrent to maternal ingestion of teratogens. in: Barkow, J.H.; Cosmides, L.; Tooby, J.(eds.): The adapted mind: evolutionary psychology and the generation of culture.. New York, Oxford University Press. (id: Pinker, 2002)
Raber, J. (1998). Detrimental effects of chronic hypothalamic-pituitary-adrenal axis activation. From obesity to memory deficits. Mol Neurobiol, 18(1):1-22.
Rachman, S., Moser, J. D. (1988) Panic: Psychological Perspectives, Erlbaum Ass. Publ.
Rahe RH (1990) Life change, stress,responsivity and captivity research, Psychosom Med 52,373-396.
Rainey, D.Y.; Stevens-Simon, C.; Kaplan, D.W.: Are adolescent who report prior sexual abuse at higher risk for pregnancy? Child Abuse & Neglect 1995, 19(10):1283-1288.
Rainville, P.; Duncan, G.H.; Price, D.D.; Carrrier, B.; Bushnell, M.C.: Pain affect encoded in human anterior cingulate but not somatosensory cortex. Science, 1997 277:968-971.
Rainville, P.; Hofbauer, R.K.; Bushnell, M.C.; Duncan, G.H.; Price, D.D.: Hypnosis Modulates Activity in Brain Structures Involved in the Regulation of consciousness. J. Cogn. Neurosci. 2002 14(6): 887-901
Raleigh, M.J., McGuire, M.T., Brammer, G.L., Yuwiler, A. (1984) Social and environmental influences on blood serotonin concentrations in monkeys. Archives of General Psychiatry, Vol. 41., pp. 405-410.
Raleigh, M.J., McGuire, M.T., Brammer, G.L., Yuwiler, A. (1991) Serotonergic mechanisms promote dominance acquisition in adult male vervet monkeys. Brain Research, 559, pp.181-190.
Rand, C.S. (1990): Issues in the measurement of adherence. In: Shumaker, S.A., Schron, E.B., Ockene, J.K. szerk.: The handbook of health behavior. Springer, New York, 102-110. old.
Rapee, R. (1986) Differential response to hyperventilation in panic disorder and generalized anxiety disorder. Journal of Abnormal Psychology, 95, 1, 24-28.
RASKIN, M., PEEKE, H.V., DICKMAN, W., PINSKER, H.: Panic and generalised anxiety disorders: Developmental antecedents and precipitants. Archives of General Psychiatry, 39, 687-689, 1982.
Rechtschaffen A. (1978). The single-mindedness and isolation of dreams. Sleep, 1: 97-109.
Rechtschaffen A., Kales A. (eds) (1968) A Manual of Standardized Terminology, Techniques and Scoring System for Sleep Stages of Human Subjects. UCLA, Brain Information Service, Los Angeles.
Regier, D.A. és munkatársai (1984) The NIMH Epidemiologic catchment area program. (Historical context, major objectives and study population characteristics). Arch. Gen. Psychiatry, 41. 934-941.
Resnick, R.J., Rozensky, R.H.: Health psychology through the life span. Am. Psychol. Assoc.,Washington DC. 1997.
Réthelyi J., Berghammer R., Kopp MS. (2001) Comorbidity of pain-associated disability and depressive symptoms in connection with sociodemographic variables: results from a cross-sectional epidemiological survey in Hungary, Pain, 93,2,115-121.
Révész Zs.: Hipnózis: lateralizáció vagy flexibilitás? Act. Psych. Debrecina, 1991, 17:19-38.
Ribár János (1990): Gyászolók lelkigondozása. In: Jelenits I. - Tomcsányi T. (szerk.): Egymás között egymásért. Híd CsaládsegítQ Központ, Szeged, 194-229
Rich-Edwards, JW; Goldman, MB; Willett, WC; Hunter, DJ; Stampfer, M; Colditz, GA; Manson, JE :Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorder. Am. J. Obstet. Gynecol. 171 (1994), pp. 171-177.
Richter,H.E.,: Patient Familie.Entstehung,Struktur und Therapie von Konflikten in Ehe,München, 197o

Riley V: Mouse mammary tumors: Alteration of incidence as apparent function of stress. Science, 189:465-467, 1975.
Riley, V. (1981) Psychoneuroendocrine influences on immunocompetence and neoplasia. Science, 212- 1100-1109.
Rodgers B, Korten AE, Jorm AF, Jacomb PA, Christensen H, Henderson AS (2000) Non-linear relationship in associations of depression and anxiety with alcohol use, Psychol Med 30,2,421-432.
Rogers CR. (1959): A theory of therapy, personality and interpersonal relationships, as developed in the client-centered framework.In: Carver CS, Scheier MF. (1998): Személyiségpszichológia. Osiris Kiadó, Budapest, 377.o.
Rogers, J; Mitchell, GW: The relation of obesity to menstrual disturbances. N. Engl. J. Med. 247 (1952), pp. 53-55.
Ronan PJ, Steiciuk M, Kramer GL, Kram M, Petty F (2000) Increased septal 5-HIAA efflux in rats that do not develop learned helplessness after inescapable stress, J Neurosci Res 61, 101-106.
Rosenbaum, M; Leibel, RL: The Role of Leptin in Human Physiology. N. Engl. J. Med. 1999, 341(12): 913-915
Rosenman, R.H., Swan, G.E., Carmelli, D. (1988) Some recent findings relative to the relationship of Type A behaviour pattern to coronary heart disease. In: Topics in Health psychology (Eds Maes, Spielberger, Defares, Sarason) Wiley.
Rosenthal, PA (1980): Short-term family therapy and pathological grief resolution with children and adolescents. Fam-Process. 19 (2): 151-159
Rothblum, ED; Sholomskas, AJ; Berry, C; Prusoff, BA (1982): Issues in clinical trials with the depressed elderly. J-Am-Geriatr-Soc. 30(11): 694-699
Roy, A., :Family history of suicide. Arch.Gen. Psychiat., 1983: 4o, 971-974
Roy, A.:Self-mutilation. Br.J.Med.Psychol., 1978:51, 2o1-2o3.

Roy, J.L. (1995): Hypnothérapie et syndrome de l intestin irritabile réfractaire. Rev. Fr. Gastro-Enterol. 31:863-867.
Rózsa S, Szádóczky E, Füredi J (2001) A rövidített Beck Depresszió skála pszichometriai jellemzQi, Psychiatr Hung, 16,4, 384-402.
Rucinski J., Cybulska E. (1993): Az orvosok mentális zavarai. Psychiatria Hungarica 8:49-60.

Sadler, J.Z., Hulgus, Y.F. (1992): Clinical problem solving and the biopsychosocial model. Am J Psychiatry 149:1315-1323.

Sakakura, N; Takebe, K; Nakagawa, S: Inhibition of luteinizing hormone secretion induced by synthetic LRH by long-term treatment with glucocorticoids in human subjects. J. Clin. Endocrinol. Metab. 1975, 40:774-779.
Salkovskis, P. M. and Clark, D. M. (1987) A Cognitive -Behavioural Approach to the Treatment of Panic Attacks, Oxford University Press
Salkovskis, P. M., Jones, D. R. O. & Clark, D. M. (1986) Respiratory control in the treatment of panic attacks: replication and extension with concurrent measurement of behaviour and pCO2. British Journal of Psychiatry, 148, 526-532.
SALKOVSKIS, P.M., CLARK D.M., Cognitive therapy for panic attacks: Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, v 5. No 3., 1991.
Salovey, P., Mayer, J. D. (1990) Emotional intelligence. Imagination, Cognition, and
Personality, 9, 185-211.

Salthouse, T. A. (1996) The processing-speed theory of adult age differences in cognition.
Psychological Review, 103, 403-428.
Salvatore, P; Gariboldi, S; Offidani, A; Coppola, F; Amore, M; Maggini, C: Psychopathology, personality, and marital relationship in patients undergoing in vitro fertilization procedures. Fertil. Steril. 2001, 75(6):1119-1125
Sanders, KA; Bruce, NW: A prospective study of psychosocial stress and fertility in women. Human Reproduction. 1997, 12(10):2324-9,
SANDERSON, W.C., RAPEE, R.M., BARLOW, D.H.: The influence of an illusion of control on panic attacks induced via inhalation of 5.5% carbon dioxide enriched air. Archives of General Psychiatry 46, 157-162, 1990.
Sans M., Batalla C, Villagrasa D., Ezpeleta A.,Escorza S., Comin E (2000) Health Center Report on short term off work due to psychiaric pathology, Atencion Primaria 2000, 15,25,6,412-416.
Sapolsky R.M. (1990) Adrenocortical function, social rank, and personality among wild baboons,Biol Psychiatry, 28, 862-878.
Sapolsky, RM: Neuroendocrinology of stress-response. in: Becker, J.B., Breedlove, S.M. and Crews, D. (eds.): Behavioural endocrinology. The MIT Press, Cambridge, Massachusetts, etc. 1993, pp.287-324.

Sarafino, E.P. (1997): Health psychology. Biopsychosocial interactions. Wiley, New York.

Sarason, B.R., Sarason, I.G., Pierce, G.R. (Eds) (1990) Social Support: An interactional view. New York: Wiley.
Sarrel, PM, DeCherney, AH: Psychotherapeutic intervention for treatment of couples with secondary infertility. Fertil. Steril. 1985, 43(6):897-900.
Sartorius, H., Bohecek, N. (1987) A mentális megbetegedések patomorfózisának változásai. Psychiatria Hungarica 2, 1, 3-6.
Saver, J.L., Salloway, S.P:, Devinsky, O., Bear, D.M. (1996) Neuropsychiatry of aggression. In: Fogel, B.S., Schiffer, R.B., Rao, S.M. (eds.): Neuropsychiatry, Williams & Wilkins, Baltimore,1996.
Schachter DL, Singer JE. (1962) Cognitive, social and physiological determinants of emotional state, Psychological Review, 69,379-399.
Schacter, D.L. & Buckner, R.L. (1998). Priming and the brain. Neuron, 20:185-95.
Schacter, D.L., Chiou, C.-Y.P. & Ochsner, K.N. (1993). Implicit memory: A selective review. Annu Rev Neurosci, 16:159-82.
Schaefer C. Quesenberry CP Jr. Wi S. (1995): Mortality following conjugal bereavement and the effects of a shared environment. American Journal of Epidemiology. 141(12):1142-1152

Schaie, K. W. (1996) Intellectual development in adulthood. Cambridge: Cambridge
University Press
Schaufeli, W. (1999): Burnout. In: Firth-Cozens, J, Payne, R. szerk.: Stress in health professionals. Wiley, New York, 17-32. old.
Schepanck, H. (1987) Epidemiology of Psychogenic Disorders, Springer Verlag.
Scherwitz, L., Perkins, L., Chesney, M., Hughes, G. (1991) Cook-Medley Hostility Scale and Subsets: Relationship to Demographic and Psychosocial Characteristics in young adults in the CARDIA study. Psychosomatic Medicine; 53: 36-49.

Schleifer SJ Keller SE Camerino M Thornton JC, Stein M (1983) Suppression of lymphocyte stimulation following bereavement JAMA 250, 31-37.
Schlosser,S.,Black,D.W.,Repertinger,S.:Compulsive buying: demography,phenomenology, comorbidity in 46 subjects.
Gen.Hosp.Psychiat.,1994:16,2o5-212.

Schmidt, F. L., Hunter, J. E. (1998) The validity and utility of selection methods in
personnel psychology: practical and theoretical implications of 85 years of research
findings. Psychological Bulletin, 124, 262-274.



Schmidt, F. L., Ones, D. S., Hunter, J. E. (1992) Personnel selection. Annual Review of
Psychology, 43, 627-671.
Schwartz S, Maquet P. (2002). Sleep-imaging and the neuropsychological assessment of dreams. Trends Cogn Sci, 6, 23-30.
Schwarz MR, Wojtzak A (2002) Global minimum essential requirements: a road towards competence -oriented medical education, Medical Teacher, 24,2,125-129.

Schwarz, S.P., Blanchard, E.B., Berreman, C.F. et al. (1993): Psychological aspects of irritable bowel syndrome: comparisons with inflammatory bowel disease and nonpatient controls. Behav. Res. Ther. 31:297-304.
Schwarzer R., Leppin,A. (1989) Social support and health: A meta analysis. Psychology and Health: An International Journal,3,1-15
Schwarzer,R. (Ed) (1992) Self-efficacy: Though control of action.Washington DC: Hemisphere.
Schweiger U,Deuschle M, Korner A,Lammers CH,Schmider J,Gotthard U (1994) Low lumbar bone mineeral density in patients with major depression,Am J Psychiatry 151,1691-1693.
Scoville, W.B. & Milner, B. (1957). Loss of recent memory after bilateral hippocampal lesions. J Neurol Neurosurg Psychiat, 20:11-21.
Sebald, H. (1992). Adolescence: A social psychological approach. Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ.
Segall, H.N. (1966): The electrcardiogram and its interpretation: a study of reports by 20 physicians one set of 100 electrocardiograms. Can Med Assoc J 82, 2-6.
Segerstrale U, Molnár P (1997) Nonverbal communication: Where natur meets culture, Erlbaum
Seligman M.E.P. (1975) Helplessness: On depression, development and death, Freeman, W.H., San Francisco
Seligman MEP, Isaacowitz DM (2000) Learned helplessness, Encyclopedia of Stress, Academic Press, pp. 599-603.
Selye, H. (1936) A syndrome produced by diverse noxious agent. Nature, 138, 32-45.
Selye, H. (1976) Stress in Health and Disease, Betterworth, Boston.
Shapiro, DL; Levendosky, AA: Adolescent survivors of childhood sexual abuse: the mediating role of attachment style and coping in psychological and interpersonal functioning. Child Abuse Neglect 1999, 23(11):1175-1191.
Shaw, D.L., Wedding, D., Zeldow, P.B., Diehl, N. (2001): Special problems of medical students. In: Wedding, D. szerk.: Behavior and medicine. Hogrefe and Huber, Göttingen, 67-84. old.
SHEEHAN, D.V.: Panic attacks and phobias. New England Journal of Medicine, 307, 156-158, 1982.
Shewry, M.C., Smith, W.C., Woodward, M., Tunstall-Pedoe, H. (1992) Variation in coronary risk factors by social status: results from the Scottish Heart Health Study. British J. General Pract.; 42: 406-410.
Shors, T.J., Miesegaes, G., Beylin, A., Zhao, M., Rydel, T. & Gou-, E. (2001). Neurogenesis in the adult is involved in the formation of trace memories. Nature, 410:372-5.

Sieber WJ, Rodin J.Larson L.Ortega S Cummings Levy S. Whiteside T. Herberman R (1992)
Siegrist J., Peter R., Junge A., Cremer P., Seidel D. (1990) Low status control, high effort at work and ischemic heart disease: prospective evidence from blue colar men, Soc Sci Med, 31, 1127-1134.
Sierles, F.S. (Szerk.): Behavioral science for medical students. Williams Wilkins, Baltimore. 1992.
Sifneos, PE (1981): Short-term dynamic psychotherapy: its history, its impact and its future. Psychother-Psychosom. 35(4): 224-229
Sifneos,P. E. (1983) Psychotherapies for psychosomatic and alexithymic patients. Psychother. Psychosom. 4o, 66-73.
Silverman, J., Kurtz, S., Draper, J.: Skills for Communicating with Patients. Radcliffe Medical Press Ltd., Abingdon, 1998.
Simeon, D., Stanley,Frances,A.,Mann,J.: Self-mutilation in personality disorders.Am.J.Psychiat.149,221-226.....
Simon, H. (1980) Psychosomatic cardiovascular disorders-when and how to treat (Eds. Kielholz, P L., Siegenthaler, W.) H. Huber Publishers, pp. 156-165.
Sims, A. (1984) Neurosis and mortality: Investigating and associations. J. Psychosom. Res. 28, 353- 360.
Sipos, K., Sipos, M. (1978) The Development and Validation of the Hungarian Form of the STAI. In C. D. Spielberger and R. DiazGuerrero (eds.) Cross-Cultural Anxiety, 2, Hemisphere Publishing Corporation, Washington-London, 51-61.

Sklar LS, Anisman H (1981) Stress and cancer Psychol. Bull. 89:369-406.
Sklar, L., Anisman, H. (1979) Stress and coping factors influence tumour growth. Science 205: 513-515.
Skrabski Á, Kopp M (1999) Társadalmi beállítottság, társadalmi tQke, Századvég,12, 128 - 146.
Skrabski, Á. (1991) A munkaképesség csökkenés pszichés és szociális háttértényezôi a magyar lakosságban, reprezentativ felvétel alapján, Kandidátusi disszertáció, MTA,.Budapest
Skrabski, Á., Kopp, M.S. (1989) Needs, decrease of ability to work and disorders of social adaptation. Res. Rev. Hungarian Soc. Sci.; 71-88.
Skrabski, Á., Kopp, M.S. (1994) Health behaviour, psychiatric symptoms and psychosocial background factors. Dauwalder (ed.), Swiss Monographs in Psychology, 2: 21-27.
Skrabski,Á, Kopp MS, Kawachi i (2003) Social capital in a changing society:cross sectional associations with middle aged female and male mortality rates, J Epidemiology and Community Health,57,2,114-119.
Slater CH, Lorimer RJ, Larison DR. (1985) The independent contribution of socioeconomic status and health practices to health status. Prev Med. 14, 372-373.
Sloman, L; Gilbert, P; Hasey, G: Evolved mechanisms in depression: the role and interaction of attachment and social rank in depression. J. Affect. Dis. 2002

Snyder-BK; Roghmann-KJ; Sigal-LH (1993) Stress and psychosocial factors: effects on primary cellular immune response. J-Behav-Med. Apr; 16(2): 143-61
Sobel, D.S.: Rethinking medicine: Improving health outcomes with cost-effective psychosocial interventions. Psychosom. Med., 1995, 57, 234-244.

Spearman, C. (1904): General intelligence objectively determined and measured.

American Journal of Psychology, 15, 201-293.

Spearman, C. (1923): The nature of intelligence and the principles of cognition. London:
Macmillan

Spearman, C. (1927): The abilities of man. London: Macmillan

Spiegel D, Bloom J, Kraemer H and Gotthel E: Effect of psychosocial treatment on survival of patients with metastatic breast cancer. Lancet, 2:901, 1989.
Spiegel, D.:Neuropsychological correlates of hypnosis and dissociation. Neuropsychiatric Practice and Ipinion, 1991 3(4):440-445.
Spiegel, D.; King, R.: Hypnotizability and CSF HVA levels among psychiatric patients.Biol. Psychiatry. 1992 31(1):95-8. (idézi: Spiegel, 1991)
Spiegel, Y. (1981): Der Prozess des Trauerns, Analyse und Beratung, Kaiser- Grünewald, München 4. Auflage
Spielberger, C.D, Gorsuch, R.L., Lushene, R.E. (1970). Manual forthe State-Trait Anxiety, Invertory. Palo Alto, Calif.: Consulting Psychologist Press.
Spoont, M.R. (1992) Modulatory role of serotonin in neural information processing: implications for human psychopathology. Psychological Bulletin, 112, 330-350.
Sporken, P.: Haldoklókkal való bánásmód. In: (szerk.: Dr. SzQnyi Magda - Dr. Túry Ferenc): Orvosi pszichológiai szöveggyqjtemény II. DOTE, Debrecen, 1989, 218-296
Squire, L.R. & Zola-Morgan, S. (1991). The medial temporal lobe memory system. Science, 253:1380-6.
Stansfeld S, Marmot M (2002) Stress and the Heart, BMJ Books, London
Statisztikai Évkönyv (2001) KSH, Budapest
Stein, M. (1986) A reconsideration of specificity in psychosomatic medicine: from olfaction to the lymphocyte. Psychosom. Med. 48, 1,2,3-22.
Steinert, T., : Aggression bei psychisch Kranken.Enke, Stuttgart, 1995
Steinert, T., Beck, M., Vogel, W.D., Wohlfahrt, A., : Gewaltt(tige Patienten.Nervenarzt, 1995: 66, 2o7-211
Steinert, T., Fröscher, W.: Aggression bei Epilepsie.Nervenheilkunde, 1994:13, 199-205.
Steinert, T., Wolfersdorf, M. : Aggression und Autoaggression.Psychiat.Prax.1993:2o, 1-7
Steinert, T.,: Aggression bei psychisch Kranken.Enke, Stuttgart,1995
Steinert,T.,Beck,M.,Vogel,W.D.,Wohlfahrt,A.,: Gewaltt(tige Patienten.Nervenarzt, 1995: 66,2o7-211
Steinert,T.,Fröscher,W.: Aggression bei Epilepsie.Nervenheilkunde,1994:13,199-205.
Steinert,T.,Wolfersdorf,M. : Aggression und Autoaggression.Psychiat.Prax.1993:2o,1-7
Stempsey, W.E.: The quarantine of philosophy in medical education: Why teaching the humanities may not produce humane physicians. Med. Health Care Philos., 1999, 2, 3-9.
Stephenson W. (1953): The Study of behavior. Chicago, University Press
Steptoe, A., Appels, A. (1989) Stress, Personal Control and Health. Wiley, Chichester, New York
Steptoe, A., Doherty, S., Rink, E. és mtsai: Behavioural counselling in general practice for the promotion of healthy behavior among adults adults at increased risk of coronary heart disease: randomised trial. BMJ, 1999, 319, 943-948.
Steriade M. (2000). Corticothalamic resonance, states of vigilance and mentation, Neuroscience 101(2): 243-76.
Steriade M. (2000). Corticothalamic resonance, states of vigilance and mentation, Neuroscience 101(2): 243-76.

Sternberg, R. J. (1990): Metaphors of mind. Conceptions of the nature of intelligence
Cambridge: Cambridge University Press

Sternberg, R. J. és Detterman, D. K. (1986, szerk.): What is intelligence? Norwood, NJ:
Ablex Publishing

Sternberg, R. J., Forsythe, G. B., Hedlund, J., Horvath, J. A., Wagner, R.K, Williams, W
M., Snook, S. A., Grigorenko, E. L. (2000) Practical intelligence in everyday life
Cambridge University Press, New York

Sternberg, R. J., Wagner, R. (1986) Practical intelligence: Nature and origins of
competence in the everyday world. Cambridge University Press, Cambridge
Stickgold R., Malia A., Maguire D., Roddenberry D., O'Connor M. (2000). Replaying the game: hypnagogic images in normals and amnesics. Science 290(5490):350-3.
Stoleru, S; Cornet, D; Vaugeois, P; Fermanian, J; Magnin, F; Zerah, S; Spira, A: The influence of psychological factors on the outcome of the fertilization step of in vitro fertilization.J. Psychosom. Obstet. Gynaecol. 1997, 18(3):189-202
Stoll, B.A. (1986) Psychosomatic aspects of cancer. In: The Psychosomatic Approach Contemporary Practice of Whole-Person Care. (Eds. Christie, M.J., Mellett, P. G.) Willey, pp. 395-423.
Stone A. Cox D Valdimarsdottir H, Neale JM (1987) Secretory IgA
Stone, A.A., Neale, J.M. (1984). New measure of daily coping: development and preliminary results. Journal of Personality and Social Psychology, 46, 892-906.
Stone, G.C. (1979): Patient compliance and the role of the expert J Social Issues 35(1), 34-59.
Stone, H., :Psychotherapy in Patient with Impulsive Aggression, in: Hollander, E., Stein, D. (eds.) Impulsivity and Aggression.Wiley, New York, 1995
Stoudemire, A. (Szerk.): Human behavior, An introduction for medical students. Lippincott Comp., Philadelphia. 1990.
Straub RO (2002) Health Psychology, New York:Worth Publ Corp.
Straub, R.O. (2002): Health psychology. Worth Publishers, New York, 2002.
Stroud, L.R.; Salovey, P.; Epel, E.S.: Sex differences in stress responses: social rejection versus achievement stress. Biological Psychiatry, 2002 52(4): 318-327
Sturt, E., Kumakura, N., Der, G. (1984) How depressing life is. -Life-long morbidity risk for depressive disorder in the general population. J. Affective Disorders 7, 279-289.
Suarez EC., Williams RB. (1989): Situational determinants of cardiovascular and emotional reactivity in high and low hostile men. Psychosomatic Medicine, 51, 404-418.
Suh, BY; Liu, JH; Berga, SL; Quigley, ME; Laughlin, GA; Yen, SS: Hypercortisolism in patients with functional hypothalamic-amenorrhea. J. Clin. Endocrin. Met. 1988, 66(4):733-9

Sullivan, G., Jenkins, P.L., Blewett, A.E. (1995): Irritable bowel syndrome and family history of psychiatric disorder: a preliminary study. Gen. Hosp. Psychiatry 17:43-46.
Surbey, M.K. Anorexia nervosa, amenorrhea and adaption. Ethology and Sociobiology 1987, 8(Suppl.): 479-619,

Survival Performance in an African Desert Annals of the New York Academy of Sciences vol.650: 251-257
Sutherland, G.R. & McNaughton, B. (2000). Memory trace reactivation in hippocampal and neocortical neural ensembles. Curr Opin Neurobiol, 10:180-6.
Swedo,S.E.,Rapoport,J.L.:Annotation:Trichotillomania.J.Child Psychol.Psychiat.1991:32,4o1-4o9.
Syme, S.L., Berkman, L.F. (1976) Social class, susceptibility and sickness. Am. J. Epidemiology; 104: 1-8.
Szádóczky E (2000) Kedélybetegségek és szorongásos zavarok prevalenciája Magyarországon, Print-Tech,Budapest.
Szádóczky E, Fazekas I, Füredi J, Papp Zs. (1996) Kedélybetegségek és szorongásos zavarok elQfordulása a családorvosi gyakorlatban, Psychiat. Hung;11,5:495-503.
Szádóczky E, Füredi J (1996) A szorongásos állapotok és kedélyzavarok elQfordulása a családorvosi gyakorlatban Praxis;5,8:17-21.
Szádóczky E, Papp Zs, Vitrai J et al. (2000) A hangulat és szorongásos zavarok elQfordulása a felnQtt magyar lakosság körében. Orvosi Hetilap; 141,1:17-22.
Szádóczky E, Rihmer Z, Papp Zs. et al. (2000) Öngyilkos magatartás a felnQtt lakosság körében struktúrált kérdQív adatai alapján, Psychiat Hung;15,2: 127-133.
Szádóczky,E, Rihmer Z, Papp Zs, Füredi J (1997) The prevalence of affective and anxiety disorders in primary care practice in Hungary.J Affective Disorders. 43:239-244.
Szakács F. (1987) Intelligenciadeficit-típusok. Budapest: Medicina
Szakács F.Pszichológiai vizsgálatok. in A pszichiátria Magyar kézikönyve (szerk.Füredi J.Németh A. Tariska P.)Bp. 2001
Szasz, T.S., Hollender, M.H. (1956): A contribution to the philosophy of medicine. The basic models of doctor-patient relationship. Arch Int Medicine 97, 585-592.
Szechtman, H.; Woody, E.; Bowers, K.S.; Nahmias, C.:Where the imaginal appears real: a positron emission tomography study of auditory hallucinations.Proc. Natl. Acad. Sci., 1998 95(4):1956-1960.

Szendi G. (2001) A magatartás pszichobiológiai alapjai, in Magatartástudományok (szerk.
Kopp Mária, Buda Béla) 99-124.
Szendi G.: A humán pszichopatológiák pszichobiológiája in: Buda B.; Kopp M. (szerk): Magatartástudományok. Medicina Budapest, 2001a 844-938. old.
Szendi Gábor: Három, immunológiai kórképnek diagnosztizált eset pszichoterápiája. Pszichoterápia. 2000, 9(3): 218-230.
Szenes László (1986): Nincs már szívem félelmére. Megnyugvást keresQknek, gyász idején. Református Zsinati Iroda Sajtóosztálya, Budapest
Szondi, Lipót (1942) Módszertan és ösztöntan, Budapest.
SzQnyi G. (2000): A kezelési kombináció kérdései. In: A pszichoterápia tankönyve. Szerk.: SzQnyi G., Füredi J. Medicina, Budapest, 180-193. old.
SzQnyi G. (2000): A pszichoterápiák specifikuma: a (pszicho)terápiás kapcsolat. A pszichoterápiák osztályozása. In: A pszichoterápia tankönyve. Szerk.: SzQnyi G., Füredi J. Medicina, Budapest, 3-52. old.
SzQnyi M. (2000): Relaxációs és imaginatív terápiák. In: SzQnyi G., Füredi J. szerk.: A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest, 341-353. old.

Talley, N.J., Boyce, P., Owen, B.K. (1995): Psychological distress and seasonal symptom changes in irritable bowel syndrome. Am. J. Gastroenterol. 90:2115-2119.

Talley, N.J., Boyce, P.M., Jones, M. (1998): Is the association between irritable bowel syndrome and abuse explained by neuroticism? A population based study. Gut 42:47-53.

Tang, T.N., Toner, B.B., Stuckless, N. et al. (1998): Features of eating disorders in patients with irritable bowel syndrome. J. Psychosom. Res. 45:171-178.
Tassi P., Muzet A. (2001). Defining the states of consciousness. Neurosci Biobehav Rev, 25: 175-91.
Tatelbaum, Judy (1998): Bátorság a gyászhoz. (ford.: Jámbor Katalin) Pont Kiadó, Budapest
Taylor, G. J. (1984) Alexithymia: Concept, Measurement and Implications for Treatment.Am. J. Psychiatry, 141, 6, 725- 732.
Taylor, J. A. (1953) A personality scale of manifest anxiety. J. Abnorm. Soc. Psychol., 48:285-290.
Temesváry B., Szilárd J. (2000): Az agresszió szerepe a pszichoszomatikus kórképek keletkezésében. in: (szerk. Hárdi I.) Az agresszió világa. Budapest, Medicina. 161.o.
Tentoni, SC (1995): A therapeutic approach to reduce postabortion grief in university women. J-Am-Coll-Health. 44(1): 35-37
The Executive Council,The World Feseration for Medical Education: International standards in medical education: assessment and accreditation og medical schools -educational programmes.A WFME position paper, Medical Education, 1998, 32, 549-558.
Thomas,M.H.,Horton,R.,Lippincott,E.,Drabman,R.: 1977:Desensitization to Portrayals of real-life aggression as a function of exposure to television violence. J.Pers.Soc.Psychol.,35.45o-458
Thompson, R.F. & Kim, J.J. (1996). Memory systems in the brain and localization of memory. Proc Natl Acad Sci USA, 93:13438-44.

Thomson, G. H. (1938/1951): The factorial analysis of human ability. London: University of
London Press, 5. kiadás
Thorndike EL.: (1905):The elements of psychology. New York, AG Seiler. In Carver CS, Scheier MF. (1998): Személyiségpszichológia. Osiris Kiadó, Budapest, 322. o.)
Thurstone, L. L. (1938): Primary mental abilities. Chicago: University of Chicago Press
Tiller, S.G.; Persinger, M.A.: Enhanced hipnotizability by cerebrally applied magnetic fields depends upon the order of hemispheric presentation: an anistropic effect. Int. J. Neurosci. 1994 79:157-163.

Tomasello, M. (2001) Gondolkodás és kultúra. Budapest: Osiris

Toner, B.B., Koyama, E., Garfinkel, P.E. et al. (1992): Social desirability and irritable bowel syndrome. Int. J. Psychiatry in Medicine 22:99-103.
Treasure, J. Kordy, H. (1998):
Treiman, D.N.:Epilepsy and violence:Medical and legal issues. Epilepsia, 1986:27, 77-1o4
Tresolini CP, Shugars DA,: An integrated health care model in medical education: interviews with faculty and administartion, Academic Medicine, 69,3,1994, 231-236.
Tringer L. (1991): A gyógyító beszélgetés. VIKOTE, Budapest.
Tringer L., Mórotz K. (1985): Klinikai viselkedésterápiák. Magyar Pszichiátriai Társaság, Budapest.
Tulving, E. (1972). Episodic and semantic memory. In: Tulving, E. & Dona-son, W. (Eds.): Organization of memory. London: Academic Press.
Tuntiseranee, P; Olsen, J: Geater, A; Kor-anantakul, O: Are long working hours and shiftwork risk factors for subfecundity? A study among couples from southern Thailand. Occupational & Environ. Med. 1998, 55(2):99-105


Újszászy L., Túry F. (1998): Irritábilis bél vagy irritábilis személyiség. MGT MPT Medicom, Budapest.
Ungerleider, L.G. (1995). Functional brain imaging studies of cortical mechanisms for memory. Science, 270:769-75.
Uno H, Tarara R, Else J, Suleman M, Sapolsky R, (1989) Hippocampal damage associated with prolonged and fatal stress in primates, J Neurosci 9, 1705-1711.
Üstün, Sartorius (1995) Mental illness in general health care: an international study. Chichester, John Wiley and Sons
Vachon MLS, Lyall WAL, Rogers J, et al (1980): A controlled study of self-help intervention for widows. Am J Psychiatry; 137:1380-1384
Vajda M. (1991) A depresszió kognitív viselkedésterápiája, Végeken Alapítvány, Budapest
Van der Molen, G. M., Merckelbach, H., Jansen, A. & van den Hout, M. A. (1989) Panic, phobia and hypocapnia: an inerwoven tirad. In: P. M. G. Emmelkamp, W. T. A. M. Everaerd, F. W. Kraaimaat, M. J. M. van Son (Eds) Fresh Perspectives on Anxiety Disorders, Swets & Zeitlinger, Amsterdam, pp.45-58.
Van der Spuy, ZM: Nutrition and reproduction. Clin. Obst. & Gynaecol. 1985, 12(3):579-604
Van Riezen, H., Segal, M. (1988) Comparative Evaluation of Rating Scales for Clinical Psychopharmacology, Elsevier, Amsterdam, New York.
Varga Miklós (1984) Orvosi pszichológia, SZOTE Szeged
Vargha-Khadem, F., Gadian, D.G., Watkins, K.E., Connelly, A., Van Paesschen, W. & Miskhin, M. (1997). Differential effects of early hippocampal pathology on episodic and semantic memory. Science, 277:376-80.

Vedhara K, Cox NK, Wilcock GK, Perks P, Hunt M, Anderson S Lightman S Shanks NM (1999) Chronic stress in elderly carers of dementia patients and antibody response to influenza vaccination The Lancet 353, 627-631
Veitia MC, McGahee CL (2001) Nicotine and Alcohol Addictions, In: Behavior and Medicine, (Ed: D. Wedding), Hogrefe and Huber, Seattle,Toronto, Göttingen,Bern,pp.247-261.

Vernon, P. A., Wickett, J. C., Bazana, P. G., Stelmack, R. M. (2000) The neurppsychology
and psychophysiology of human intelligence. In Sternberg, R. J. (szerk.) Handbook of
intelligence. Cambridge University Press, Cambridge, 245-264.
Vértes G.: Hipnózis. In: SzQnyi G., Füredi J. szerk.: A pszichoterápia tankönyve. Medicina, Budapest, 329-340. old.
Vertes, R.P. & Eastman, K.E. (2000). The case against memory consolidation in REM sleep. Behav Brain Sci, 23(6):867-76.
Vertes, R.P. (1995). Memory Consolidation in REM Sleep: Dream On. SRS Bulletin, 1(2), 27-32.
Vetró Á.: Agresszió a képernyQn, a képernyQ agresszivitása. In: Hárdi I. (2000): Az agresszió világa. Az agresszió fogalma, jelenségtana, elméletei. 315-339. in: (szerk.Hárdi I.) Az agresszió világa. Budapest, Medicina.
Viedermann, M. (1995): Grief: normal and pathological variants. Am. J. Psychiatry, 152 (1): 1-4
Virág T. (1995): A holocaust szindróma megjelenése a pszichoterápiás gyakorlatban. In.: Magyar emlékmécsesek. (Szerk.: László Klári) SOTE Magatartástudományi Intézet - MAPET - Végeken Alapítvány
Virkkunen, M., Nuutila, A., Ghoodwin, F.K., Linnoila, M. (1987) Cerebrospinal fluid monoamine metabolite levels in male arsonist.
Virkkunen,M.,:Insulin secretion during glucose tolerance test among habitually violent and impulsive offenders. Aggres.Behav.,1982:12,3o3-31o
Vizi E.Sz (2002) Az agy és tudat kapcsolata, digitális és analóg ingerületátvivQ rendszerek, In: Agy és tudat, Szerk: Vizi E.Sz., Altrichter F., Nyiri K, Pléh Cs) BIP Budapest
Volavka,J.,:Aggression,electroencephalography and evoked potentials.Neuropsychiatr.Neuropsychol.Behav.Neurol.,199o:3,249-259

Vollmer, A., Blanchard, E.B. (1998): Controlled comparison of individual versus group cognitive therapy for irritable bowel syndrome. Behav. Ther. 29:19-33.
Von Kanel, R, Mills PJ, Fainman C, Dimsdale JE (2001) Effects of psychological stress and psychiatric disorders on blood coagulation and fibrinolysis: a biobehavioral pathway to coronary artery disease? Psychosom Med 63, 531-544.
Von Korff M, Simon G: The relationship between pain and depression. British Journal of Psychiatry 1996; 168: 101-108.

Wagner, R. (2000) Practical intelligence. In Sternberg, R. J. (szerk.) Handbook of
intelligence. Cambridge University Press, Cambridge, 380-395.
Walker EA (2001) Behavior and Cancer, In: Behavior and Medicine (Ed: D. Wedding), Hogrefe and Huber, Seattle, Toronto, Göttingen,Bern,pp.355-365.
Walker, D.L. & Gold, P.E. (1991). Effects of the novel NMDA antagonist NPC 12626 on long term potentiation, learning and memory. Brain Res, 549:213-21.

Walker, E.A., Gelfand, A.N., Gelfand, M.D. et al. (1995): Psychiatric diagnoses, sexual
and physical victimization, and disability in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Psychol. Med. 25:1259-1267.
Walker, E.A., Katon, W.J., Roy-Byrne, P.P. et al. (1993): Histories of sexual victimization in patients with irritable bowel syndrome or inflammatory bowel disease. Am. J. Psychiatry 150:1502-1506.
Walsh JW, Hasler WL, Nugent CE, Owyang C.:Progesterone and estrogen are potential mediators of gastric slow-wave dysrhythmias in nausea of pregnancy. Am. J. Physiol.. 1996, 270(3 Pt 1):G506-14.
Walsh, M.T., Dinan, T.G. (2001) Selective serotonin reuptake inhibitors and violence: a review of the available evidence. Acta Psychiatrica Scandinavica, 104, pp. 84-91.
Wannamethee, G., Shaper, A.G. (1991) Self-assessment of health status and mortality in middle aged British men. Int. J. Epidemiol. 20: 239-245.
Ward, N. G., Bloom, V. L., Dworkin, S., Fawcett, J., Narasinhchari, N. and Friedel, R. O. (1982) Psychobiological markers in coexisting pain and depression, toward a unified theory. J. Clin. Psychiatry, 43, 32-29.
Warrington, E.K. & Weiskrantz, L. (1968). New method of testing long-term REM-Toention with special reference to amnesic patients. Nature, 217:972-74.
Warrington, E.K. & Weiskrantz, L. (1974). The effect of prior learning on subsequent REM-Toention in amnesic patients. Neuropsychologia, 12:4419-28.
Wasser, SK: Stress and reproductive failure: an evolutionary approach with application to premature labor. Am. J. Obstet.Gynecol. 1999, 180(1):S272-S274
Wasser, SK: Stress and reproductive failure: an evolutionary approach with application to premature labor. Am. J. Obstet.Gynecol. 1999, 180(1):S272-S274
Wasser, SK; Sewal, G; Soules, MR: Psychosocial stress as a cause of infertility. Fertility and Sterility 1993, 59(3): 685-689
Watkins, J.G., Watkins, H.H. (1979-80): Ego-states and hidden observers. J. Alt. States of Consciousness 5:3-18.
Watson JB. - Raynor R. (1920): Conditioned emotional reactions. J of Experimental Psychology, 3, 1-14.

Wechsler, D. (1958). The measurement and appraisal of adult intelligence. 4. kiadás.Baltimore: Williams & Wilkins.
Weich S, Lewis G, Jenkins SP (2001) Income inequality and the prevalence of common mental disorders in Britain, Br J Psychiatry, 178, 222-227.
Weidner, G, M. Kopp & M. Kristenson (Eds.)(2002) Heart Disease: Environment, Stress, and Gender In: IOS Press.
Weidner, G. (1998) Gender gap in health decline in East Europe. Nature 395, 835.
Weiger, W.E., Bear, D.M.:An approach to the neurology of aggression.J.Psychiat.Res., 1988:22, 85-98.

Weiner, H. (1994): Das biopsychosoziale Modell ein hilfreiches Konstrukt? Psychother Psychosom med Psychol 44:73-83.
Weinman, J. (1987) An outline of psychology as applied to medicine. Wright Bristol. 267 p.
Weissman, A. N. & Beck, A. T. (1979) The Dysfunctional Attitude Scale. Thesis, University of Pennsylvania, Philadelphia.
Whalley, J. L., Deary, I. J. (2001) Longitudinal cohort study of childhood IQ and survival up to age 76. British Medical Journal, 322, 1-5.
Wheaton, B. (1985). Models for the stress-buffering functions of coping resources. Journal of Health and Social Behavior, 26, 352-364.
Whitehead, W.E. (1994): The disturbed psyche and the irritable gut. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 6:483-488.
Whitehead, W.E. (1994): The disturbed psyche and the irritable gut. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 6:483-488.
Whitehead, W.E., Burnett, C.K., Cook, III E. et al. (1996): Impact of irritable bowel syndrome on quality of life. Digestive Diseases and Sciences 41:2248-2253.
Whitehead, W.E., Crowell, M.D., Robinson, J.C. et al. (1992): Effects of stressful life events on bowel symptoms: subjects with irritable bowel syndrome compared with subjects without bowel dysfunction. Gut 33:825-830.
WHO Europe Mental Health, State of the Art paper (2000, 2001) WHO, Geneva
Wichstrom, L. (1999). The emergence of gender difference in depressed mood during adolescence: the role of intensified gender socialization. Developmental Psychology, 35, 232-245.
Wiegosz, A.T. (1988) Connecting the ceruleus and the coronaries. Am. J. Cardiol. 62, 308-309.
Wiener, J.M., Breslin, N.A.: The behavioral sciences in psychiatry. Williams Wilkins, Philadelphia. 1994.
Wiley JA, Comacho TC. (1986) Life-style and future health: Evidence from the Alameda county study. Prev Med 1986; 9:1-21.
Wilhelm K.-Parker G.: Sex differences in depressiogenic risk factors and coping strategies in a socially homogeneos group. (1993): Acta Psychiatr Scand 88: 205-21.
Wilkerson LA, Irby DM : Startegies for improving teaching practices: a comprehensive approach to faculty development, Academic Medicine, 73,4,1998, 387- 396.
Wilkinson RG (1996) How can secular improvements in life expectancy be explained? In:-Health and Social Organization (Eds:Blane D,Brunner E,Wilkinson R) Routledge,New York
Wilkinson, R.G. (1992) National mortality rates: The impact of inequality? Am. J. Publ. Hlth. 82, 1082-1084
Wilkinson, R.G. (1994) The epidemiological transition: from material scarcity to social disadvantage? Daedalus,123,4,61-77.
Wilkinson, R.G. (1996) Health and civic society in Eastern Europe before 1989 (In: C. Hertzman, Environmental and Non-Environmental Determinants of the East-West life expectancy gap), Kluwer, Amsterdam.
Williams j., Merritt J., Rittenhouse C., Hobson JA. (1992). Bizarreness in dreams and fantasies: implication for the activation-synthesis hypothesis. Conscious Cogn, 1, 172-
Williams, NI; Helmreich, DL; Parfitt, DB; Caston-Balderrama, A; Cameron, JL: Evidence for a Causal Role of Low Energy Availability in the Induction of Menstrual Cycle Disturbances during Strenuous Exercise Training. J. Clin Endoc. Metab. 2001 86(11):5184-5193
Willingham, D.B. (1997). Systems of memory in the human brain. Neuron, 18:5-8.
Wilson, R.I., Yanovsky, J., Gödecke, A., Stevens, D.R., Schrader, J. & Haas, H.L. (1997). Endothelial nitric oxide synthase and LTP. Nature, 386:338.

Wittmann T. (1999): Az irritábilis bél szindróma. In: Lonovics J., Simon L., Tulassay Zs., Újszászy L., Wittmann T.: Funkcionális gastroenterologiai kórképek. Medicom, Budapest, 79-91. old.
Wolfelt, A. (1991): Toward an Understanding of Complicated Grief: A Comprehensive Overview. The American Journal of Hospice and Palliative Care. March/April, pp: 28-30
Woody, E.;Szechtman, H.: Hypnotic hallucinations: towards a biology of epistemology. Contemp. Hypnosis, 2000 17(1):4-14.
Woody, R.H. (1968): Interjudge reliability in clinical electroencephaography. J Clin Psychology 24, 251-256.
Worden, JW (1991): Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner, 2nd edition. New York, Springer
World Health Organisation: Behavioural sciences learning modules. Division of Mental Health, Geneva. 1993.
World Health Report 2001, Mental Health: New Understanding, New Hope, WHO
World Summit on Medical Education, Recommendations, Edinburgh,1993.WFME
Worthington, R. (1994): Models of linear and cyclical grief. Clinical Pediatrics, May, pp: 297-300
Wortman CB, Brehm JW (1975) Responses to uncontrollable outcomes: an integration of reactance theory and the learned helplessness model, Advances in Experimental Psychology, (Ed Berkowitz, L) Vol 8, pp. 277-336.Acad Press, New York, San Francisco, London
Wulff, H.: The two cultures of medicine: objective factors versus subjectivity and values. J. Roy. Soc. Med., 1999, 92, 549-552.
Yehuda, R; Resnick, H; Kahana, B; Giller, EL: Long-lasting hormonal alterations to extreme stress in humans: Normative or maladaptive? Psychosom. Med. 1993, 55:287-297.
Yoels, W.C., Clair, J.M., Ritchey, F.J. és mtsa: Role-taking accuracy inmedical encounters: A test of two theories. Soc Focus, 1993, 26, 183-201.
Young, S.N., Leyton, M. (2002) The role of serotonin in human mood and social interaction. Insight from altered tryptophan levels. Pharmacology, Biochemistry and Behavior, 71, pp. 857-865.
Yudofsky, S.C., S ilver, J.M., Hales, R.E.: Pharmacologic Managment of Aggression in the Elderly. J.Clin.Psychiat., 199o:51, 22-28.
Zaadstra, BM; Seidell, JC; Van Noord, PAH és mtsi: Fat and female fecundity: prospective study of effect of body fat distribution on conception rates. BMJ 306 (1993), pp. 484-487. (idézi Cogswell és mtsi., 2001)
Zeig, J.K. (1978): Tympanic temperature, laterality and hypnosis. Dissertatio Abstracts International, 39, 423-24. (id: Révész Zs., 1991)
Zisook, S. (1995): Death, dying and bereavement. in: Comprehensive textbook of psychiatry, sixth edition. (Editors: Kaplan, H. I. - Sadock, B. J.) Williams and Wilkins, Baltimore, pp: 1713-1729
Zola-Morgan, S. & Squire, L.R. (1993). Neuroanatomy of memory. Annu Rev Neurosci, 16:547-63.




PAGE 


PAGE 736
Orvosi Pszichológia tankönyv 2003 március 31

PAGE 


PAGE 736




Személyiség
- Rizikó: korai kötQdés zavarai, fokozott élménykeresés
- Védelem: önbizalom

Biológiai-genetikai - Rizikó: mentális zavarok családi halmozódása
- Védelem: jó intellektuális képességek


Magatartás
- Rizikó: rossz iskolai teljesítmény,
- Védelem: sport, vallási közösségek

Interperszonális
szint
- Rizikó: szülQ-gyerek konfliktus
- Védelem: szülQi kontroll, bizalom, társas támogatás

Társas/társadalmi környezet
- Rizikó: szegénység, bqnözés
- Védelem: családi kohézió

EGÉSZSÉGRE ÁRTALMAS ÉLETMÓD
Problémaviselkedés, egészséget veszélyeztetQ magatartás, alacsony iskolai teljesítmény, dohányzás, alkohol- és drogfogyasztás, antiszociális megnyilvánulások, fizikai aktivitás és más preventív egészségmagatartás hiánya, rossz interperszonális kapcsolatok

KÖVETKEZMÉNYEK AZ EGÉSZSÉGRE ÉS A KÉSPBBI ÉLETRE
Egészségi állapotbeli problémák, depresszió, rossz fizikai állóképesség, iskolai bukás, elidegenedés, szociális izoláció, öngyilkossági gondolat, bqnelkövetés, munkanélküliség, rossz munkavégzQ képesség

RIZIKÓ TÉNYEZPK:

Rossz iskolai teljesítmény, iskolai kudarcok
Negatív hozzáállás az iskola szabályaihoz és az iskolai környezethez
Tanulási nehézségek, képességbeli hiányosságok
Antiszociális magatartás, agresszív viselkedés, bandatagság, deviáns baráti társaság
Alacsony szintq családi kohézió, konfliktusok
Rossz szülQi attitqdök
Szegénység, mqveltség hiánya

PROTEKTÍV TÉNYEZPK:
Önbizalom, helyes önértékelés
Társas támogatás, bizalmas kapcsolatok szülQkkel és barátokkal
Családi kohézió, együtt élQ és egymást szeretQ szülQk
MegfelelQ kommunikáció a családon belül
Elégedettség az iskolai élettel
Jó kapcsolat kialakítása a tanárokkal
SzülQi és tanári kontroll
Kreatív tevékenységek, sportolás, szakkörök, vallási közösségek

1

jklaé

EMBED MSDraw \* MERGEFORMAT 

EMBED MSDraw \* MERGEFORMAT 








 EMBED MS_ClipArt_Gallery 

szociálpszichoimmológia

klinikai pszichoimmunológia

neuroimmunomoduláció

neuroimmun biológia

Hasonló témájú dokumentumok

Egyelőre még egyetlen hasonló témájú file sincs feltöltve a rendszerbe

A mások által feltöltött dokumentumokat értékelheted. Ha úgy ítéled meg, hogy a vizsgára való felkészülés szempontjából hasznos volt egy dokumentum, akkor adj rá sokcsillagos értékelést.
Ha hibákat tartalmaz, vagy egyéb probléma van vele, akkor keveset.
A dokumentumok sorrendje az értékelések alapján adódik. Ami fentebb van a listában, azt hasznosabbnak ítélték társaid. Az új dokumentumok pedig (értékelések hiányában) szintén a lista tetején kezdenek.

Hozzászólások

Ha észrevételed van egy dokumentummal kapcsolatban (például hibát találtál benne), akkor a Hozzászólások részben jelezheted. Az olyan jellegű kérdéseket mint pl.: A 2. feladat 4. sorából milyen átalakítással jutottunk az 5. sorban szereplő képlethez? - szintén ide érdemes írni

Egy tipp az oldalhoz! - Szavazz a feltöltött dokumentumokra az alapján, hogy mennyire volt számodra használható vagy épp használhatatlan (mondjuk azért, mert tele van hibával). A dokumentumok a szavazataitok alapján sorrendeződnek így hosszútávon a legjobb pontokat kapó dokumentumok lesznek a lista elején. Csak a saját szakod dokumentumaira szavazhatsz.